EXAME CLÍNICO

Exame Clínico

• Engloba:

* Anamnese

* Exame Físico

Anamnese

• Maneiras de condução:

* Anamnese livre

* Anamnese dirigida

Anamnese

• Partes componentes da anamnese:

• Identificação

• Queixa principal

• História da doença atual

• Revisão dos sistemas

• Antecedentes pessoais (fisiológicos e patológicos)

• Antecedentes familiares

• Hábitos de vida

• Condições socioeconômicas e culturais do paciente

Identificação

• Nome

• Idade

• Sexo

• Cor (raça)

• Estado civil

• Profissão ( atual e ocupações anteriores)

• Local de trabalho

• Naturalidade

• Residência

Queixa principal

• Queixa que levou o paciente a procurar o médico,

repetindo se possível as expressões por ele utilizadas

• Procurar não ultrapassar 3 queixas

Sintoma-guia

• O sintoma-guia é o sintoma mais salientado pelo paciente

, e este servirá de base para a fase de construção da

história da doença atual

Esquema para Análise de Um Sintoma

• Os seguintes elementos compõem o esquema para a análise de qualquer sintoma:

1. Início ( súbito, gradativo)

2. Duração

3. Características ( localização, intensidade, relação com funções do organismo)

4. Evolução ( influência de tratamentos )

5. Relação com outras queixas

6. Situação do sintoma no momento atual

História da Doença Atual

• É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico

• Esquematização da HDA:

1. Determine o sintoma –guia

2. Marque a época de seu início

3. Use o sintoma guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele

4. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim

5. Lembrar que todas as informações não devem ser registradas pura e diretamente , essas informações devem ser elaboradas pelo examinador

Revisão de Sistemas

• Constitui um complemento da história da doença atual

PARA REVISAR OS SISTEMAS É PRECISO CONHECER AS REGIÕES ANATÔMICAS DO PACIENTE: divisões da superfície corporal

Cabeça 8 – região frontal 9 – região pariental 10 – região occipital 11 – região temporal 12 – região infratemporal

Face 14 – região nasal 15 – região oral 16 – região mentoniana 17 – região orbital 18 – região infraorbitária 19 – região bucal 20 – região zigomática 21 – região parotideomassetérica

Pescoço 23 – região cervial anterior 24 – trígono submandibular 25 – trígono carotídeo 26 – região esternocleidomastoideia 27 – pequena fossa supraclavicular 28 – região cervical lateral 29 – fossa supraclavicular maior 30 – região cervial posterior

Sistematização do Interrogatório Sintomatológico

1. Sintomas gerais

2. Cabeça e pescoço

3. Mamas

4. Sistema respiratório

5. Sistema cardio-vascular

6. Sistema digestório

7. Sistema genitourinário

8. Sistema hemolinfopoiético

9. Sistema endócrino

10. Sistema músculo-esquelético

11. Sistema nervoso

12. Exame psíquico

Sintomas gerais

• Febre

• Peso e variações

• Fraqueza

• Sudorese

• Calafrios

• Alterações cutâneas

• Prurido

Cabeça e Pescoço

• Dor facial

• Aparelho ocular: alteração de visão, diplopia, secreção , lacrimejamento,, sensação de corpo estranho, dor ocular, fotofobia, história de glaucoma ou catarata

• Aparelho auditivo: deficiência auditiva, vertigem, dor, secreção zumbido

• Nariz e seios paranasais: epistaxe, secreção, prurido, crises de espirro

• Boca e orofaringe: lesões de mucosa, alteração nos dentes, gengivorragia, goteira pós-nasal

• Pescoço : protuberâncias, nódulos, odinofagia (dor na neglutição) , dor ao movimento

Mamas

• Nódulos

• Secreção espontânea , provocada

• Dor

• Relação com ciclo menstrual

• Auto-exame

Sistema Respiratório

• Dor torácica e sua relação com movimentos

respiratórios

• Tosse

• Dispnéia

• Expectoração

• Hemoptise

• Chiado ( sibilância)

• Cornagem (Respiração ruidosa, audível a certa distância)

• Soluço

Sistema Cardiovascular

• Dor torácica

• Palpitações

• Dispnéia e relação com os esforços, com o decúbito

• Síncope

• Cianose de extremidades

• Edema de extremidades

• Varizes

Um pouco mais sobre dispneia...

• 1.Conceito: É a consciência da necessidade de um

esforço respiratório aumentado.

• Na linguagem dos pacientes a dispnéia recebe a

designação de "cansaço", "canseira", "falta de ar", "fôlego

curto", "fadiga" ou "respiração difícil".

• Diferenciar dispnéia de astenia e de fatigabilidade, pois

algumas expressões usadas pelos pacientes podem

causar confusão.

2. Mecanismos da dispnéia O aparelho ventilatório

normalmente deve ter :

• a) Eficiente comando nervoso pelos centros respiratórios

e quimioreceptores centrais e periféricos.

• b) Adequada resposta dos músculos respiratórios aos

comandos nervosos.

• c) Boa complacência pulmonar.

• d) Ampla permeabilidade das vias aéreas. A

anormalidade de um ou mais destes setores pode levar à

dispnéia.

• A dispnéia constitui um dos sintomas mais importantes dos cardiopatas e significa a sensação consciente e desagradável do ato de respirar.

• Apresenta-se sob duas formas uma subjetiva, que é a dificuldade respiratória sentida pelo paciente objetiva, que se evidencia pelo aprofundamento ou aceleração dos movimentos respiratórios e pela participação ativa da musculatura acessória da respiração (músculos do pescoço na inspiração e músculos abdominais na expiração).

• A dispnéia no cardiopata indica uma congestão pulmonar

decorrente da insuficiência ventricular esquerda,

apresentando características próprias quanto à duração,

evolução, relação com esforço e posição adotada pelo

paciente, que permitem reconhecer os seguintes tipos:

• dispnéia de esforço (insuficiência ventricular

esquerda/grandes, médios e pequenos esforços)

• dispnéia de decúbito (A dispnéia de decúbito é a que surge quando o

paciente se põe na posição deitada. Para aliviá-la, o paciente eleva a cabeça

e o tórax, usando dois ou mais travesseiros, chegando a adotar, consciente

ou inconscientemente, a posição semi-sentada para dormir. Em fase mais

avançada, quando a dispnéia se torna muito intensa, o paciente é forçado a

sentar-se na beira do leito, com as pernas para fora. É o que se chama

ortopnéia)

• A dispnéia paroxística ocorre com mais freqüência à

noite, justificando, por isso, a clássica denominação de

dispnéia paroxística noturna. Sua característica principal

consiste no fato de o paciente poder dormir algumas

horas, acordando de madrugada, com intensa falta de ar,

acompanhada de sufocação, tosse seca e opressão

torácica, que o obriga a sentar-se na beira da cama ou

levantar-se. Durante a crise dispnêica pode haver

broncoespasmo, responsável pelo aparecimento de

chieira cuja causa é a congestão da mucosa brônquica.

Sistema Digestório

• Apetite

• Dor abdominal

• Distensão abdominal

• Hematêmese

• Náuseas e vômitos

• Pirose

• Hábito intestinal

• Melena – Fezes negras

• Hematoquezia – Sangue vivo nas fezes

• Enterorragia – Sangramento anal

• Cor das fezes

• Formato das fezes

• Odinofagia- dor à deglutição

Aparelho Gastrintestinal

• Hematêmese – Vômito com sangue

• Eructação – Arrotar. Ligação com aerofagia

• Dispepsia – Dor ou desconforto epigástrico

• Esteatorréia – Aumento no volume das fezes e fezes gordurosas

• Icterícia – Coloração amarelada da pele e mucosas

• Halitose – Mau hálito

VIAS URINÁRIAS

• Disúria – Dor ou desconforto à micção

• Hematúria – Sangue na urina

• Poliúria – Aumento significativo do volume urinário (>2,5L)

• Polaciúria – Micção extremamente freqüente

• Nictúria – Aumento da freqüência urinária noturna

• Oligúria – Redução do volume urinário (<400ml)

• Anúria – quase ausência de micção (<100ml)

Sistema Genital Feminino:

• Menarca – Primeira menstruação

• Amenorréia – Falta de menstruação por mais de 3 ciclos

• Dismenorréia – Menstruação dolorosa

• Menorragia – Perda excessiva de sangue durante a menstruação

• Dispareunia – Dor durante o coito

Sistema Geniturinário

• Dor lombar , flanco , hipogástrio

• Lesões genitais

• Infertilidade

• No Homem: impotência, massas na bolsa escrotal, , alteração do jato urinário

• Na Mulher: prurido vaginal,corrimento, dispareunia, anticoncepção, metrorragia, amenorréia, gestções e abortamentos, menarca, menopausa

• Sistema vascular Periférico:

Claudicação – Dor muscular por isquemia

• Sistema Musculoesquelético:

Artralgias – Dores articulares

Mialgias – Dores musculares

• Sistema Nervoso:

Parestesias – Alterações da sensibilidade

Disestesias – Sensações distorcidas

Paresias – Alterações da motricidade

• Sistema Endócrino:

Polifagia – Maior consumo dealimentos

Polidipsia – Maior consumo de líquidos