Upload
hatuong
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
POLÍCIA MILITAR DO ESTADO DE SÃO PAULO
ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA DA POLÍCIA MILITAR
PROGRAMA PERMANENTE DE VALORIZAÇÃO PROFISSIONAL
FICHA DE ANAMNESE DA CLÍNICA DE CONTROLE DE PESO E BUSCA DO PESO IDEAL
DATA DA INSPEÇÃO: ____/______/___________
Nome completo ______________________________________________________RE____________
P/Grad____________OPM_____________Função____________________Dt. Nasc ____/_____/___
ANTECEDENTES FAMILIARES
Na sua família existe alguém com as doenças abaixo? Qual o parentesco? ( ) sim ( ) não
( ) Hipertensão arterial ( pressão alta ) ( ) pai ( ) mãe ( ) irmão (s)
( ) Infarto do miocárdio ou angina do peito ( ) ( ) ( )
( ) Acidente vascular cerebral ( derrame ) ( ) ( ) ( )
( ) Diabetes mellitus ( açúcar no sangue ) ( ) ( ) ( )
( ) Colesterol / triglicérides altos ( gordura no sangue) ( ) ( ) ( )
( ) Outras/ Nenhuma dessas especifique__________________________________________________________________).
ANTECEDENTES PESSOAIS
SOBRE FUMO: ( ) nunca fumou ( ) ex- fumante ( ) fumante
QUANTIDADE: ( ) menos de 10 cigarros/dia ( ) 11 a 20 cigarros/dia ( ) mais de 20 cigarros/dia
HÁ QUANTOS ANOS? ( ) até 5 anos ( ) 5 a 10 anos ( ) mais de 10 anos
VOCÊ SE JULGA ESTRESSADO? ( ) Sim ( ) Não
QUAIS OS MOTIVOS?
( ) conjugal ( ) econômico ( ) doença em família ( ) filhos ( ) insatisfação no serviço ( ) outro ________
VOCÊ PRATICA ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA ? ( ) sim ( ) não
( ) futebol ( ) corridas ( ) caminhadas ( ) bicicleta ( ) natação ( ) musculação ( ) outros ___________
QUANTAS VEZES POR SEMANA? ( ) 1 a 2 vezes ( ) 3 a 4 vezes ( ) mais de 5 vezes
VOCÊ TEM, ou alguma vez TEVE PRESSÃO ALTA? ( ) Não
( ) Sim, mas nunca fiz tratamento para pressão alta ( ) Sim, e tomo, e/ ou já tomei medicamentos para pressão alta
VOCÊ TEM OU JÁ TEVE DIABETES ? (Açúcar aumentado no sangue ) ( ) Não
( ) Sim, mas nunca fiz tratamento ( ) Sim, e faço dieta e/ou tomo medicamento para diabetes
VOCÊ TEM OU JÁ TEVE COLESTEROL OU TRIGLICÉRIDES ELEVADOS ? ( ) Não
( ) Sim, mas nunca fiz tratamento ( ) Sim, e faço dieta e/ou tomo medicamentos para esse problema
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
INFORMAÇÕES BÁSICAS
IDADE______ anos SEXO ( ) Masc ( ) Fem Peso 1ª _______ kg 2ª _______ kg Altura ________ m
PESO 1ª kg 2ª kg PRESSÃO ARTERIAL ________ mmHg CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL _______ cm
SEXO / DOBRAS CUTÂNEAS AVALIAÇÃO
( ) HOMEM ( ) MULHER 1ª (Data: _____ /_____ / _____) 2ª (Data: _____ /_____ / _____)
TR TR
TX AB
SE SI
RESULTADOS
PORCENTAGEM DE GORDURA IMC Peso adequado
1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª
de ______ a ______ kg de _____ a _____ kg
Observações:
_______________________ _______________________Responsável 1ª avaliação Responsável 2ª avaliação
(carimbo e assinatura) (carimbo e assinatura)