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ANEXO I - SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO (X) Produção Cultural (X) Serviços Técnicos – Artísticos (X) Cursos/Workshops/Oficinas/Vivências Integrativas Para prestar serviços na área de Produção Cultural e serviços Técnico-Artísticos, dentro da abrangência: (X)Salvador/RMS (X) Sul Nome/Razão Social Inserir razão social completa, conforme contrato social Endereço Inserir endereço da Pessoa Juridica CEP Inserir CEP da Pessoa Juridica Telefones Inserir telefone da Pessoa Juridica Cidade Inserir cidade domicilio da Pessoa Juridica CNPJ Inserir CNPJ da empresa Registro no Conselho de Classe Inserir registro do conselho de classe da Pessoa Juridica Objeto Social da Empresa Informar o objeto Social da Pessoa Juridica IGUAL como está no contrato social Responsável Legal (1) Nome do sócio responsável legal Responsável Legal (2) Nome do sócio responsável legal Endereço (1) Inserir o endereço do sócio - pessoa física Endereço (2) Inserir o endereço do sócio - pessoa física Cidade (1) Inserir a cidade domicilio do sócio CEP (1) Inserir CEP do sócio Cidade (2) Inserir a cidade domicilio do sócio CEP (2) Inserir CEP do sócio Telefone (1) Inserir Telefone Reg. no Conselho (1) Inserir registro Telefone (2) Inserir Telefone Reg. no Conselho(2) Inserir registro Identidade (1) Inserir RG CPF (1) Inserir CPF Identidade (2) Inserir RG CPF (2) Inserir CPF E-mail Inserir e-mail E-mail Inserir e-mail 1

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ANEXO I - SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO (X) Produção Cultural (X) Serviços Técnicos – Artísticos (X) Cursos/Workshops/Oficinas/Vivências Integrativas

Para prestar serviços na área de Produção Cultural e serviços Técnico-Artísticos, dentro da abrangência:(X)Salvador/RMS (X) Sul

Nome/Razão Social Inserir razão social completa, conforme contrato social

EndereçoInserir endereço da Pessoa Juridica

CEPInserir CEP da Pessoa Juridica

TelefonesInserir telefone da Pessoa Juridica

CidadeInserir cidade domicilio da Pessoa Juridica

CNPJInserir CNPJ da empresa

Registro no Conselho de ClasseInserir registro do conselho de classe da Pessoa Juridica

Objeto Social da EmpresaInformar o objeto Social da Pessoa Juridica IGUAL como está no contrato social

Responsável Legal (1)Nome do sócio responsável legal

Responsável Legal (2) Nome do sócio responsável legal

Endereço (1) Inserir o endereço do sócio - pessoa física

Endereço (2)Inserir o endereço do sócio - pessoa física

Cidade (1) Inserir a cidade domicilio do sócio

CEP (1) Inserir CEP do sócio

Cidade (2) Inserir a cidade domicilio do sócio

CEP (2) Inserir CEP do sócio

Telefone (1)Inserir Telefone

Reg. no Conselho (1) Inserir registro

Telefone (2)Inserir Telefone

Reg. no Conselho(2) Inserir registro

Identidade (1) Inserir RG

CPF (1) Inserir CPF

Identidade (2) Inserir RG

CPF (2) Inserir CPF

E-mail Inserir e-mail E-mail Inserir e-mail

Serviços Credenciados – Informar as especialidades ou serviços conforme tabela de requisitos técnicosInserir todos os serviços/especialidades a serem credenciadosInserir todos os serviços/especialidades a serem credenciadosInserir todos os serviços/especialidades a serem credenciados

Inserir todos os serviços/especialidades a serem credenciados

1

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Inserir todos os serviços/especialidades a serem credenciados

Inserir todos os serviços/especialidades a serem credenciados

Responsável (is) Legal (is):Declaro(amos) ser(em) verdadeiras as declarações que constam neste documento.

Data Assinatura Data Assinatura

Espaço Reservado ao SESI/DR/BA

Responsável Técnico Gerente da UnidadeData Assinatura Data Assinatura

2

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ANEXO IIEDITAL DE CREDENCIAMENTO No 01/2020

REGISTRO DE PROFISSIONAIS – Produção Cultural e Serviços Técnico Artísticos

UNIDADE ÁREA EMPRESA CREDENCIADAInserir unidade Inserir área solicitante Inserir razão social

PROFISSIONAL AUTORIZADO (1) CPF REGISTROLOCAL DA

PRESTAÇÃO SERVIÇOS (2)

TIPO DE VÍNCULO (3) SERVIÇOS / PROCEDIMENTOS (4)

Inserir nome do profissional CPF Registro Local Vínculo Inserir procedimento/ serviçoInserir nome do profissional CPF Registro Local Vínculo Inserir procedimento/ serviçoInserir nome do profissional CPF Registro Local Vínculo Inserir procedimento/ serviçoInserir nome do profissional CPF Registro Local Vínculo Inserir procedimento/ serviçoInserir nome do profissional CPF Registro Local Vínculo Inserir procedimento/ serviçoInserir nome do profissional CPF Registro Local Vínculo Inserir procedimento/ serviçoInserir nome do profissional CPF Registro Local Vínculo Inserir procedimento/ serviçoInserir nome do profissional CPF Registro Local Vínculo Inserir procedimento/ serviçoInserir nome do profissional CPF Registro Local Vínculo Inserir procedimento/ serviçoInserir nome do profissional CPF Registro Local Vínculo Inserir procedimento/ serviçoInserir nome do profissional CPF Registro Local Vínculo Inserir procedimento/ serviço(1) Para cada profissional registrado, anexar curriculum vitae, cópia da inscrição e do comprovante de pagamento da anuidade do Conselho respectivo, quando houver.(2) Instalações do credenciado, do SESI/DR/BA ou do Cliente.(3) Comprovação do vínculo do profissional.(4) Os serviços ou procedimentos deverão ser discriminados exatamente como consta nas Tabelas de Requisitos dos Serviços.

ANEXO III

3

SESI DR-BADATA: ____/____/________ ASSINATURA: _________________________

EMPRESA CREDENCIADADATA: ____/____/________ ASSINATURA: _________________________

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ANEXO IIIEDITAL DE CREDENCIAMENTO No 01/2020

TERMO DE CONFIDENCIALIDADE

O Serviço Social da Indústria, Departamento Regional da Bahia – SESI/DR/BA, visando a fiel execução dos serviços e o sigilo sobre todas as informações técnicas e outras relacionadas às atividades desenvolvidas informa que fica vedado aos prestadores de serviço, fornecer, divulgar ou utilizar as informações confidenciais a que tiver acesso. É vedado, também, aceitar incentivos com a finalidade de ajudar, favorecer, retardar ou atrapalhar as relações mantidas entre o SESI/DR/BA e seus clientes.

É responsabilidade dos Consultores e/ou prestadores de serviço do SESI/DR/BA manter sigilo em relação a toda e qualquer informação inerente aos produtos e serviços desenvolvidos e comercializados pelo SESI/DR/BA, ficando vedada sua divulgação sem prévia autorização deste. O descumprimento das normas constantes deste Termo ensejará a adoção de medidas judiciais visando à responsabilização do agente infrator, tanto civil quanto penalmente.

Declaração:

Ciente dos termos constantes do presente instrumento, os aceito em sua totalidade, comprometendo-me a tratar como estritamente confidencial toda e qualquer documentação e informação fornecida pelo SESI/DR/BA ou por qualquer dos seus clientes, assegurando que não copiarei nem divulgarei documento ou informação a terceiros sem previa e expressa autorização por escrito do SESI/DR/BA ou de seu cliente.

Comprometo-me ainda a relatar à Gerência do SESI/DR/BA, todas as situações que porventura descumpram as normas estabelecidas neste instrumento.

Empresa:CNPJ:Nome:Assinatura:Data:

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ANEXO IVEDITAL DE CREDENCIAMENTO No 01/2020

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA USO DOS EQUIPAMENTOS

Informo que estou ciente da necessidade da utilização adequada dos equipamentos do SESI/DR/BA, dentro e fora de suas instalações, assumindo inteira responsabilidade pelos danos, perda ou desaparecimento dos mesmos, desde que estejam sob minha guarda. No caso de danos, responderei por aqueles que caracterizem mau uso ou uso inadequado do bem. Quando houver necessidade de utilização de equipamentos do SESI/DR/BA dentro das empresas clientes, declaro que imediatamente após a execução dos serviços, o mesmo será devolvido ao SESI/DR/BA. Estou ciente da necessidade de ressarcir a empresa pelo prejuízo causado, em quaisquer dos casos, e da previsão de outras sanções no contrato firmado pela empresa Credenciada e o SESI/DR/BA.

Empresa:CNPJ:Nome:Assinatura:

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ANEXO VEDITAL DE CREDENCIAMENTO No 01/2020

DECLARAÇÃO DO PROFISSIONAL

Nome, nacionalidade, estado civil, profissão, portador(a) da Carteira de identidade nº xxxxxxxxxx e do CPF nº xxxxxxxxxx , vinculado à empresa xxxxxxxxxx, para fins de Credenciamento promovido pelo SESI/DR/BA, DECLARA para os devidos fins que:

01 – Está ciente e aceita todos os termos do Edital de Credenciamento, acima referido, e que a contratação dos serviços não gera qualquer tipo de vínculo empregatício com o SESI/DR/BA, razão pela qual assume a responsabilidade do recolhimento de toda e qualquer despesa de natureza fiscal e previdenciária junto à empresa jurídica à qual está legalmente vinculado;

02 – Está ciente de todas as obrigações e compromissos éticos e morais requeridos para a execução dos serviços objeto de credenciamento, inclusive quanto à qualidade dos serviços prestados; disponibilidade para atendimento às demandas; necessidade de manter sigilo sobre as peculiaridades do SESI/DR/BA e dos clientes, bem como de informações e documentos que tiver acesso em razão da execução dos serviços; zelar e preservar o nome e a imagem do SESI/DR/BA; e demais condições estabelecidas no referido Edital; 03 – Está ciente, também, do impedimento de comercializar qualquer produto, divulgar ou promover sua empresa ou serviços junto aos clientes atendidos durante a prestação dos serviços contratados pelo SESI/DR/BA, bem como utilizar qualquer material desenvolvido pelo SESI/DR/BA, sem prévia e expressa autorização, ou, ainda, cobrar qualquer honorário comercial dos clientes, complementar ou não, relativos aos trabalhos executados quando a serviço do SESI/DR/BA;

04 – Declara, sob as penas da lei, que as informações constantes nos documentos por ele apresentados são verídicas, estando à disposição para comprovação, sempre que solicitado.

Local, data

Assinatura e nome do profissional

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ANEXO VIEDITAL DE CREDENCIAMENTO Nº 01/2020

DECLARAÇÕES

Empresa XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, inscrito no CNPJ nº XXXXXXXXXXX por intermédio de seu representante legal o(a) Sr(a) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, portador(a) da Carteira de identidade nº XXXXXXXXXXX e do CPF nº XXXXXXXXXXX , DECLARA:

01 - sob as penas da Lei, inexistir, em relação à Empresa e a seus sócios ou diretores, qualquer fato impeditivo de participação no referido CREDENCIAMENTO.

02 - que não emprega menor de dezoito anos em trabalho noturno, perigoso ou insalubre e não emprega menor de dezesseis anos.

Ressalva: emprega menor, a partir de quatorze anos, na condição de aprendiz. (observação: em caso afirmativo, incluir a ressalva acima.)

03 – que tem disponibilidade para prestação dos serviços na(s) localidade(s) indicada(s) na Solicitação de Credenciamento.

04 – que não tem autorização para utilizar qualquer material, metodologia e tecnologia desenvolvidos pelo SESI/DR/BA, sem prévia e expressa autorização, ou, ainda, cobrar qualquer honorário comercial dos clientes, complementar ou não, relativo aos trabalhos executados quando a serviço do SESI/DR/BA;

05 – que tem ciência do impedimento de comercializar qualquer produto, divulgar ou promover sua empresa ou serviços junto aos clientes do SESI/DR/BA, atendidos durante a prestação dos serviços ora contratados;

06 - que tem ciência e aceita todos os termos e condições do Edital de Credenciamento e a elas desde já se submete.

Salvador, XX de mês de 20XX.

_______________________________EMPRESA /CNPJ

(Assinatura do representante legal)LOGOMARCA/TIMBRE

Telefone: XXXXXXXXXFax: XXXXXXXXXE-mail: XXXXXXXXX

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ANEXO VIIEDITAL DE CREDENCIAMENTO No 01/2020

PROTOCOLO DE ENTREGA DO DOSSIÊ DE CREDENCIAMENTO

PROTOCOLO DE ENTREGA DO DOSSIÊ DE CREDENCIAMENTO

EMPRESA Nº

ÁREA DE INTERESSE

RESPONSÁVEL TELEFONE PARA CONTATO

RECEBIDO POR

DATA HORA ASSINATURA

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ANEXO VIII - RELAÇÃO DAS UNIDADES DO SESI/DR/BA EDITAL DE CREDENCIAMENTO No 01/2020UNIDADES DE NEGÓCIO DO SESI/DR/BA

UNIDADE ENDEREÇO TELEFONE HORÁRIO

Rio VermelhoRua Borges dos Reis, nº 09 – Rio Vermelho – Salvador, BA CEP: 41.950-600   71 3616-7080 Das 08h às 12h

e 13h às 17hSul Av. Ferroviária, 315, Iguape, Ilhéus/BA, CEP 45.658-340

73 - 3639-9300

* Os serviços objeto do presente credenciamento serão prestados em Salvador e no interior do estado da Bahia, atendendo às demandas das Unidades do CONTRATANTE, acima referidas.

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ANEXO X - Checklist de documentos entregues para o credenciamento

Empresa:

Data: Hora:Assinatura GEDUC: Nº

Documentação da EmpresaEmpresa

Proponente SESI (GEDUC)

Protocolo de entrega do Dossiê    Anexo I - Solicitação de Credenciamento    Contrato    Anexo II - Registro dos Profissionais    Ato Constitutivo / Registro Empresarial (se empresário)    Cartão do CNPJ    Certificado de Regularidade do FGTS – CRF    Prova de inscrição no cadastro de contribuintes estadual ou municipal relativo ao domicílio da solicitante    Prova de Regularidade Fiscal: Fazenda Federal (PGFN)     Fazenda Estadual     Fazenda Municipal    Consulta Receita Simples Nacional (Situação Tributária)    Cadastro de Empresas Inidôneas e Suspensas - CEIS    Dados bancários (cartão banco, cópia de cheque, extrato bancário)    Anexo - Declarações    Anexo - Termo de Confidencialidade    Anexo - Termo de Responsabilidade    Alvará de Funcionamento    

Documentação dos Profissionais    Anexo - Declaração do Profissional    RG / CPF/ Carteira Profissional    Curriculum vitae, quando aplicável    Diploma /Certificados da Especialidade (quando aplicável)    Atestado de Capacidade Técnica que comprove experiência anterior - PF (quando aplicável)    Comprovação de vínculo    Carimbo de conferência SESI    Rubrica da documentação do credenciado, quando aplicável    

Declaro que apresentei os documentos acima mencionado e que a solicitação de credenciamento será apreciada pelo CONTRATANTE, após regularização de todas as pendências na documentação.

Assinatura representante legal:  Data:

Assinatura SESI:

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ANEXO XIEDITAL DE CREDENCIAMENTO No 01/2020

AUTORIZAÇÃO DE SERVIÇO (AS) – Produção Cultural e Serviços Técnico Artísticos.

UNIDADE ÁREA EMPRESA CREDENCIADA xxxxxxxxxx  xxxxxxxxxx   xxxxxxxxxx

           

SERVIÇO (1) CLIENTE/ CONTRATO (2) DATA/ PERÍODO (3)

MUNICÍPIO DO ATENDIMENTO (4) ADICIONAIS (5)

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

(1) Especificar o serviço a ser executado, incluindo carga horaria, quantidade de trabalhadores e turno de atendimento quando aplicável.(2) Especificar o nome da empresa cliente ou o número do contrato firmado com o SESI/DR/BA para realização do serviço. (3) Especificar a data ou período no qual o serviço será realizado(4) Especificar o município de atendimento, a título de reembolso por deslocamento, hospedagem e/ou alimentação, nos casos previstos no Dossiê de Credenciamento/ Tabela de Remuneração.(5) Conforme previsto na tabela de preços e natureza da execução do serviço prestado.

  

   SESI/DR/BADATA: ____/____/________ ASSINATURA: _________________________

EMPRESA CREDENCIADADATA: ____/____/________ ASSINATURA: _________________________

Observações:

11

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ANEXO XII- RELATÓRIO DE PLANEJAMENTO E AÇÕES REALIZADAS

( ) Produção Teatral ( ) Produção Artística / Cultural / Eventos ( ) Produção Musical ( ) Serviços Técnicos e ArtísticosEmpresa CNPJ Contato da empresa Telefone/e-mail Endereço do atendimento Data/ Dia da semana/Horário

PLANEJAMENTO OBSERVAÇÕES / PENDÊNCIAS

Descrição detalhada do Serviço (  )Palestra Cênica (  ) Esquete Teatral (  ) Espetáculo Teatral (   ) Convite Falado  (   ) Circulando nos Setores   (   ) Receptivo  (   ) Atv. Recreativas (  )Outros:  

Tema/Título    Público alvo (  ) administrativo  (  ) operacional  (  ) comunidade   (  ) dependentes  (  ) outros  Perfil do Público (  )Conservador (  )Bem humorado (  )Participativo (  )Interativo  Estimativa de Público/ Nº    Nº de profissionais envolvidos na atividade  Transporte ( ) SESI  (  ) Empresa (  ) Fornecedor  Alimentação (  ) sim   (  ) não / Responsável:   Hospedagem (  ) sim   (  ) não / Responsável:   

A Empresa disponibilizará para a equipe local de apoio/espera?

(  )Sim (  )Não (  ) NA 

Estacionamento na empresa (  )Sim (  )Não (  ) NA  Adaptações necessárias? (  )Sim  (  )Não  

Briefing encaminhado pela empresa (  )Sim  (  )Não  

AÇÃO REALIZADA

Houve dificuldade na realização da Atividade?(  )Sim, Qual:(  )Não  Nº de Espectadores:

Relato da atividade/sugestão ou crítica:

 

ASSINATURA DO FORNECEDOR   Data:

ASSINATURA DO CLIENTE / RESPONSÁVEL   Data:

ANEXO XIII

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EDITAL DE CREDENCIAMENTO No 01/2020CONTROLE DE ATIVIDADES

EMPRESA ATENDIDA: PERÍODO: ____/___/____ a ____/____/____

EMPRESA CREDENCIADA: xxxxxxxxxx ATIVIDADE: ( ) OFICINA ( ) CURSOS ( ) WORKSHOP ( ) VIVÊNCIAS INTEGRATIVAS

DATA CONTEÚDO QUANTIDADEDE PARTICIPANTES

ASSINATURA DOCLIENTE / RESPONSÁVEL

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

EMPRESA CREDENCIADA DATA ASSINATURA

ANEXO XIVEDITAL DE CREDENCIAMENTO No 01/2020

ESPELHO DE SERVIÇOS PRESTADOS – Produção Cultural e Serviços Técnico Artísticos13

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UNIDADE ÁREA Período   Nº da AS  

 xxxxxxxxxx  xxxxxxxxxx  xx/xx/xx a xx/xx/xx   XX  EMPRESA CREDENCIADA PROFISSIONAL       xxxxxxxxxx  xxxxxxxxxx                         RESERVADO AO CREDENCIADO   RESERVADO AO SESI

SERVIÇO CLIENTE (1) QT.VALOR UNITÁRIO (2)

VALOR TOTAL

ADICIONAL (3) VALOR A PAGAR

 

GLOSA (R$) (4)

VALOR A PAGAR(R$)

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx    xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx    xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx    xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx    TOTAL xxxxxxxxxx   TOTAL(1) Especificar o nome da empresa cliente para realização do serviço. Caso o serviço seja prestado para o próprio SESI, garantir evidências operacionais da realização do mesmo (conforme padrão gerencial do SESI).  

   

(2) Especificar o valor unitário, conforme tabela de 1 a 11.      (3) Conforme previsto na tabela de preços e autorização de serviço previamente emitida.          (4) Glosa aplicada apenas nas situações em que haja penalidades envolvendo o atendimento do credenciado.        

EMPRESA CREDENCIADADATA: ____/____/________ ASSINATURA: _________________________

SESI DR-BADATA: ____/____/________ ASSINATURA: _________________________

14

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ANEXO XXII EDITAL DE CREDENCIAMENTO Nº 01/2020 AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E VOZ

Pelo presente Instrumento Particular, eu, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, RG. Nº XXXXXXXXX e do CPF/MF NºXXX.XXX.XXX-XX, residente e domiciliado no endereço XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, por este e na melhor forma de direito, AUTORIZO, o SERVIÇO SOCIAL DA INDÚSTRIA, DEPARTAMENTO REGIONAL DA BAHIA – SESI/DR/BA, pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, localizado na Rua Edístio Pondé, nº 342, Stiep, Salvador (BA), CEP 41.770-395, inscrito no CNPJ nº 03.795.086/0001-84, a usar minha imagem e minha voz, vinculados à obra XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX produzida no âmbito do Programa Arte na Empresa/ SESI Cultura, em publicações, através de reprodução audiovisual, mídia eletrônica, ou qualquer outro processo análogo, pelo período de 05 (cinco) anos, contados a partir da data de publicação, observado o quanto disposto a seguir:

.A presente autorização não possui condicionantes ou limitações no que se refere à quantidade de exemplares reproduzidos, a sistemas de distribuição, a circulação nacional ou quanto ao tipo de material ou meio utilizado na veiculação ou armazenamento da imagem. O prazo de uso da imagem e voz estabelecidos na presente Autorização poderá ser prorrogado, através da formalização de nova autorização. A existência de impedimentos de qualquer natureza que prejudiquem a efetividade da presente autorização, implicará responsabilização por eventuais prejuízos causados, devendo arcar com todos os custos correlatos, inclusive, lucros cessantes, multas, indenizações, honorários e custas judiciais.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem e voz ou a qualquer outro, em caráter irrevogável, irretratável, pelo prazo de 05 (cinco) anos, obrigando, inclusive, eventuais herdeiros e sucessores outorgantes. E por ser de minha livre e espontânea vontade esta AUTORIZAÇÃO/CESSÃO, assino em 02(duas) vias de igual teor.

Salvador, XX de mês de 20XX.

Empresa:CNPJ:Nome:Assinatura: