Sífilis na gestação:diagnóstico e tratamento

04/06/2018

Roberto Fontes

Maternidade João Batista Caribé

Hospital Geral de Camaçari

Câmara Técnica de enfrentamento da sífilis congênita e materna, hepatites virais e da transmissão materno-infantil do HIV de Camaçari

Sífilis

• CONCEITO: A sífilis é uma infecção bacteriana decaráter sistêmico, curável e exclusiva do serhumano. É causada pelo Treponema pallidum,uma bactéria do grupo das espiroquetas,descoberta em 1905

• Todos os profissionais de saúde devem estaraptos a reconhecer as manifestações clínicas dasífilis, assim como a interpretar os resultados dosexames laboratoriais que desempenham papelfundamental no controle da infecção e permitema confirmação do diagnóstico e o monitoramentoda resposta ao tratamento

.

Diagrama mostrando a disseminação sistêmica via sanguínea e linfática do Treponema

Sífilis

• Problema importante e grave de saúde pública em todo o mundo

• Magnitude

• Transcendência

• Vulnerabilidade

• Factibilidade

• Sífilis congênita – evento marcador da efetividade do pré–natal

Sífilis congênita

A TV depende da virulência da cepa, do estádio da infecção e da idade gestacional

Pode ocorrer em até 100 % dos casos na fase secundária

• Abortamento

• Natimorto

• Malformações

• Seqüelas

• Interação com HIV e TORCH

• Óbito peri-natal ou sequelas graves 40% das crianças infectadas

“A sífilis congênita, quando não tratada,mata ou aleija”

CASO EMBLEMÁTICO – RMS

ISP, 26 anos, moradora de bairro da periferia de Salvador teve parto natural em Maternidade

em 18/07/2016

Informa que fez pré-natal no Posto de saúde local e em Centro de referência da cidade. Não

fez uso de ARV na gravidez

Na maternidade foi acolhida em período expulsivo, não usou AZT venoso intra-parto. RN fez

uso de AZT, nevirapina e fórmula láctea. Lactação inibida com cabergolina

Comprovou tratamento para sífilis no PN, tratamento inadequado: intervalo longo entre a 2ª

e a 3ª doses. Retratada para Sífilis na maternidade. RN investigado e tratado para sífilis

congênita Parceiro fixo, soro negativo para HIV, portador de Sífilis, tratamento

inadequado, com 2 doses. Retratado no ambulatório da maternidade

Mãe e RN encaminhadas para Serviço de Referência e Egressos de Risco na maternidade.

Nas consultas ambulatoriais na maternidade revelou que o diagnóstico de HIV foi feito desde a

gravidez anterior. Filha, no momento, com 1 a e 7 m, sem nenhum acompanhamento. Foi

solicitado aos pais trazer a criança para consulta, com êxito. TR Sífilis e TR HIV negativos

nesta criança

Sífilis

• Agente etiológico conhecido

• Diagnóstico fácil e barato

• Tratamento estabelecido

Vigilância Epidemiológica da Sífilis

Notificação compulsória

▪ Sífilis congênita – portaria 542, dez/1986

▪ Sífilis em gestante – portaria 33, jul/2005

▪ Sífilis adquirida , adulto ou não especificada – portaria 2.472, ago/2010

Sífilis

• Doença sistêmica, desde o início pode atingir todo o organismo

▪ Contágio venéreo, (sobretudo na infecção recente com lesões ativas) TV, iatrogênico (hemotransfusão)

▪ Invade a pele e / ou mucosa

▪ Se multiplica e se dissemina via sanguínea e linfática

▪ Retorna para a área inicial

▪ Cronologia das lesões

▪ Penicilina 100% eficaz

▪ Não existe cepa de treponema resistente à penicilina

Grave e importante problema de saúde pública

Sífilis

Classificação

• Sífilis adquirida recente (com menos de um ano de evolução)

primária, secundária e latente recente

• Sífilis adquirida tardia (com mais de um ano de evolução)

latente tardia e terciária

A maioria dos diagnósticos ocorre no estágio de latênciaDiante de um indivíduo com diagnóstico confirmado, emque não é possível inferir a duração da infecção (sífilis deduração ignorada), trata-se como sífilis latente tardia

Sífilis - cronologia das lesões

Recente

Latente

0 dia Contágio

21 dias

30 dias

40 dias Adenopatia satélite

50 dias Sorologia positiva (janela imunológica)

60 dias

90 dias

6 meses

Cancro duro

Róseolas – fase exantemáticaSifílides – fase papulosaSifílides de recidiva

2 anos3 anos “Silêncio”

Sífilis - cronologia das lesões

Terciária

Assincronismo no indivíduo HIV+, no doente de aids e no RN

30 anos

Lesões tardias:

•Sífilis latente “scrictu senso”

•Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas e nodosidades justa-articulares

•Extrategumentares: oculares e ósseas

•Viscerais: cardiovascular e sistema nervoso

•Neuroparenquimatosa

SEMAE – ACSS – 526 04/05/2010 –gestante – 5º mês - sifilides em palma demãos e planta de pés VDRL 1:512 Na revisão - relato de parto prematuro – natimorto

Sífilis - diagnóstico laboratorial

• Exames diretos: a pesquisa direta de T.pallidum na sífilis recente primária esecundária pode ser feita pela microscopiade campo escuro (sensibilidade de 74% a86%) imunofluorescência direta, examede material corado e biópsias

• Testes imunológicos: na prática são osmais utilizados: treponêmicos e nãotreponêmicos

Sífilis

testes diagnósticos treponêmicos

▪ HTPA - hemaglutinação e aglutinação passiva (TPHA, do inglês T. pallidum Haemagglutination Test)

▪ FTA-Abs - imunofluorescência indireta (FTA-Abs, do inglês Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption)

▪ Quimioluminescência (EQL, do inglês Electrochemiluminescence)

▪ ELISA ensaio imunoenzimático indireto (ELISA, do inglês Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)

▪ Testes rápidos (imunocromatográficos)

Sífilis

testes diagnósticos treponêmicos

São testes que detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do T. pallidum

São os primeiros a se tornarem reagentes, sendo importantes para a confirmação do diagnóstico

Na maioria das vezes, permanecem positivos mesmo após o tratamento pelo resto da vida do paciente; por isso, não são indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento

Sífilis – testes rápidos

Os testes rápidos são práticos e de fácil execução, com leitura do resultado em, no máximo, 30 minutos

Nas unidades da rede básica de saúde devem ser realizados com amostras de sangue total por punção digital na sala de atendimento na primeira consulta da gestante

Sífilis – testes diagnósticos não treponêmicos

• Esses testes detectam anticorpos não específicos anticardiolipina para os antígenos do T. pallidum, e podem ser qualitativos ou quantitativos. Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro. O teste qualitativo indica a presença ou ausência de anticorpo na amostra. O teste quantitativo permite a titulação de anticorpos

• O resultado deve ser expresso em títulos (1:2, 1:4, 1:64, entre outros), sendo importante para o diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento, porquanto a queda do título é indicação de sucesso terapêutico

• VDRL (do inglês Venereal Disease Research Laboratory)

• RPR (do inglês Rapid Test Reagin)

• TRUST (do inglês Toluidine Red Unheated Serum Test)

• O VDRL baseia-se em uma suspensão antigênica composta por uma solução alcoólica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina purificada e utiliza soro inativado como amostra

• O RPR e o TRUST são modificações do VDRL que visam a aumentar a estabilidade da suspensão antigênica e permitir a leitura do resultado a olho nu

VDRL

Qualitativo

Quantitativo diluição emprogressão geométrica

▪ 1:1; 1:2; 1:4; 1:8; 1:16; 1:32; 1:64;1:128; 1:256; 1:512; 1:1024; 1:2048;1:4096;...

Janela imunológica 40 a 50 dias

Pró-zona treponemia alta e excessode anticorpos (diluir o soro)

VDRL – falsos negativos

CURSO DE SIFILIS NÃO TRATADA

Sífilis - diagnóstico laboratorial

Para o diagnóstico da sífilis, devem ser utilizados:

Um dos testes treponêmicos (ex.: teste rápido ou FTA-Abs ou TPHA ou EQL ou ELISA) ou

Um dos testes não treponêmicos (ex.: VDRL ou RPR ou TRUST) A ordem de realização fica a critério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para realização de um teste não treponêmico.

Em caso de gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, treponêmico ou não treponêmico, sem aguardar o resultado do segundo teste

Importante afastar cicatriz sorológica – comprovação de tratamento anterior . VDRL não regente ou com titulação baixa

Sífilis – tratamento

• Na gestação, tratamentos não penicilínicossão inadequados e só devem serconsiderados como opção nas contraindicações absolutas ao uso da penicilinaPara as gestantes comprovadamentealérgicas à penicilina, recomenda-se adessensibilização, em serviço terciário, deacordo com protocolos existentes

Sífilis – tratamento

Sífilis primária, sífilis secundária e latente recente (até um ano de duração) (1)

• Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, dose única glúteo).

(1) Observação: embora não exista evidência científica de que uma segunda dose de penicilina G benzatina traga benefício adicional ao tratamento em gestantes, alguns manuais a recomendam

Alternativa

▪ Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias (exceto para gestantes)

▪ Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes

Sífilis latente tardia (mais de um ano de duração) ou latente com duração ignorada e sífilis terciária

▪ Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI

Alternativa

▪ Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias (exceto para gestantes)

▪ Ceftriaxona 1 g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes

PORTARIA Nº 3.161, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2011

• Art. 1º Fica determinado que a penicilina seja administrada emtodas as unidades de Atenção Básica à Saúde, no âmbito doSistema Único de Saúde (SUS), nas situações em que seu uso éindicado.

• Art. 2º As indicações para administração da penicilina na AtençãoBásica à Saúde devem estar em conformidade com a avaliaçãoclínica, os protocolos vigentes e o Formulário TerapêuticoNacional/Relação Nacional de Medicamentos Essenciais(RENAME);

• Art. 3º A administração da penicilina deve ser realizada pelaequipe de enfermagem (auxiliar, técnico ou enfermeiro), médicoou farmacêutico.

• Art. 4º Em caso de reações anafiláticas, deve-se proceder deacordo com os protocolos que abordam a atenção às urgências noâmbito da Atenção Básica à Saúde.

• Art. 5º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

• Art. 6º Fica revogada a Portaria nº 156/GM/MS, de 19 de janeirode 2006, publicada no Diário Oficial da União nº 15, de 20 dejaneiro de 2006, Seção 1, página 54.

• ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

Sífilis - controle de cura

Prova específica não diferencia “memória” dedoença em atividade acompanhar com VDRLtitulado

Não solicitar VDRL imediatamente após otratamento

As provas sorológicas detectam anticorpos, e nãotreponema

VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento

Na gestante com sífilis VDRL mensal

A queda dos títulos depende da fase em que adoença foi tratada

O que cada um de nós pode fazer para não entregar crianças ao mundo assim?

Sífilis- rede cegonha - papel filtrodesafios

Triagem pré – natal - Papel filtro naAtenção básica

Necessidade de conscientizar as equipes,incluindo o médico, do valor da triagempré - natal (filtro)

Fragmentação do processo coleta(técnico de enfermagem) - envio daamostra - resultado – vigilância

Necessidade de monitoramento dosresultados das amostras coletadas,sobretudo dos casos reagentes no filtro

Testes rápidos - Utilização na rede cegonha desafios nas UBS Atenção básica, referências e

nas maternidades

• Equívoco das equipes na compreensão da proposta do “teste rápido”

• Processo que não depende de agendamento de retorno para entrega de resultado

• Técnica - Imunocromatografia –validada por critérios rigorosos –sensibilidade, especificidade, valor preditivo e acurácia

NOTA TÉCNICA CONJUNTA CREMEB/COREN-BA/MPBA Nº 001/2016

CREMEB, COREN-BA E MPBA reiteram aos médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem a importância das ações de prevenção, assistência e controle da sífilis congênita, em todo o Estado da Bahia.

O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DA BAHIA (CREMEB), o CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DA BAHIA (COREN-BA) e o MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DA BAHIA (MPBA), através do Centro de Apoio Operacional de Defesa da Saúde, enfatizando a importância das ações de prevenção, assistência e controle destinadas à redução da transmissão vertical da sífilis congênita e à promoção de uma melhor qualidade de atenção à saúde da mulher, de suas parcerias sexuais e do seu filho, no período de gestação, no parto, pós-parto e no acompanhamento de puericultura, e CONSIDERANDO: a) que os dados oficiais mostram que, entre os anos de 2007 e 2015, foram notificados 5970 casos de sífilis congênita no Estado da Bahia; b) que o coeficiente de detecção de 1,1/1000 nascidos vivos, no ano de 2007, elevouse para 7,1/1000 nascidos vivos, no ano de 2015; c) que a Organização Mundial da Saúde considera a sífilis congênita eliminada quando a ocorrência é de até 0,5 caso/1000 nascidos vivos; d) que o coeficiente de mortalidade por sífilis congênita no Estado, que, no ano de 2007, era 1,8/100.000 nascidos vivos elevou-se para 7,3/100.000 nascidos vivos, no ano de 2015; e) que a sífilis congênita é uma doença de importante magnitude e transcendência, podendo causar óbitos fetais, deixar sequelas neonatais graves e consequências sociais nefastas; f) que, nestes casos, o aumento da taxa de permanência hospitalar eleva o custo para o Sistema de Saúde; g) que o arsenal diagnóstico e terapêutico disponível na atualidade torna este agravo vulnerável às ações de prevenção, assistência e controle; h) o disposto no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Ministério da Saúde, 2015 (PCDT TV 2015 / MS); a Nota Informativa Conjunta nº 68/2016 DDAHV/SVS/MS e DAPES/ SAS/ Ministério da Saúde; a Portaria GM/MS nº 2.472, de 31 de agosto de 2010; a Portaria GM/MS nº 3.161, de 27 de dezembro de 2011; a Portaria SESAB nº 125, 24 de janeiro de 2011; o Ofício Circular Divep/Sesab nº 82/2016; a Nota Conjunta COREN-BA/CREMEB, de 2013, através da qual reiteram a importância do uso da penicilina no combate à sífilis congênita em todas as unidades básicas de saúde; e o disposto no art. 269 do Código Penal Brasileiro,

Vem reafirmar o seu apoio às atividades desenvolvidas pela Regional Bahia da Sociedade Brasileira de DST e pelo Fórum da Rede Cegonha da Região Metropolitana de Salvador, e reiteram aos médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem a necessidade de estrita observância das seguintes diretrizes: 1. oferecimento e realização de coleta de triagem pré-natal, papel (filtro) e monitoramento dos casos positivos no âmbito da atenção básica de saúde; 2. oferecimento e realização em consultório de teste rápido treponêmico nas unidades de atenção básica e nos centros de referência, e em laboratório no caso de internamento em maternidades, e posterior tratamento e seguimento das gestantes, e das puérperas infectadas; 3. convocação das parcerias sexuais das gestantes, parturientes e puérperas infectadas e, quando necessário, posterior tratamento e seguimento das parcerias, nas unidades de atenção básica, ou nos centros de referência ou nas maternidades; 4. realização de avaliação clínica e laboratorial dos recém-nascidos expostos a risco de infecção por sífilis, incluindo, dentre outros exames, o hemograma, VDRL, Raios X de ossos longos e estudo do líquor; 5. tratamento dos recém-nascidos expostos a risco infeccioso por sífilis conforme protocolos estabelecidos; 6. acompanhamento dos RN expostos a risco infeccioso, que deverá ser realizado nos centros de referência ou nos ambulatórios de egresso de risco nas maternidades ou com pediatra e equipe de saúde da família na atenção básica; 7. notificação e investigação epidemiológica compulsória dos casos de sífilis adquirida, de sífilis em gestantes e de sífilis congênita de acordo com os dispositivos técnicos, éticos, e legais; 8. administração de penicilina benzatina em gestantes, parturientes, puérperas e suas parcerias infectadas em todas as unidades de saúde, incluindo as unidades da rede básica. O CREMEB, o COREN–BA e o MPBA reafirmam a sua confiança na capacidade técnica e no compromisso ético dos profissionais de saúde, acreditando no seu imenso potencial transformador do perfil epidemiológico da sífilis congênita e da saúde pública no Estado da Bahia. Salvador – BA, 14 de outubro de 2016

Teresa Cristina Santos Maltez Presidente do CREMEB

Rogério Luis Gomes de Queiroz Promotor de Justiça Coordenador do CESAU

Maria Luisa de Castro Almeida Presidente

Sífilis - Desafios • Prevenção primaria – diminuição do temor da população em relação as

DST/ HIV / aids

• Realização imediata ao invés de solicitação de TR treponêmico – a ser executado por outro profissional ou vinculado a punção venosa e bancada de laboratório – Longo tempo de espera de resultado

• Necessidade de interlocução das maternidades da rede com as unidadesda ABS sobre o desfecho desfavorável dos casos de acordo com omatriciamento

• Garantia de testagem e de tratamento das parcerias sexuais na ABS, nasreferências e nas maternidades

• Prevenção secundária – diagnóstico e tratamento imediato – Prontoatendimento

• Ampliar o elenco das populações assistidas – além das gestantes : Hiperdiajovens, terceira idade e outras populações em contextos devulnerabilidade – LGBT, privados de liberdade, população de rua,dependentes químicos , índios e quilombolas