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Classificação de Arquivo RecomendadaCIRURGIA PLÁSTICA

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Bahman Guyuron, MD, FACS

RINOPLASTIAUma obra que apresenta os melhores resultados das técnicas mais recentes de rinoplastia e orienta os residentes e profi ssionais de cirurgia plástica sobre a escolha e aplicação das principais revisões cirúrgicas em pacientes étnicos e com pele grossa.

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RINOPLASTIA

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BahmanGuyuron RINOPLASTIA Bahman Guyuron MD Kiehn-DesPrez Professor and Chairman

Department of Plastic Surgery

Case Western Reserve University School of Medicine

Cleveland, OH, USA

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© 2014 Elsevier Editora Ltda.

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-7312-0

ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-7975-7

ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-7888-0

Copyright © 2012 Bahman Guyuron, MD. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

This edition of Rhinoplasty] by Bahman Guyuron is published by arrangement with Elsevier Inc.

ISBN: 978-1-4160-3751-4

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O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

R441

Rinoplastia / Bahman Guyuron; tradução Alexandre Vianna Aldighieri Soares. - 1. ed. -Rio de Janeiro : Elsevier, 2014. 468 p. : il. ; 27 cm.

Tradução de: Rhinoplasty 1. ed Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-7312-0

1. Rinastia. 2. Rinastia - Estudo de casos. I. Guyuron, Bahman. II. Título.

14-11094 CDD: 617.5230592 CDU: 617.5230592

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Revisão Científi ca e Tradução

Supervisão da Revisão Científi ca

Luis Henrique Ishida

Cirurgião Plástico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Revisão Científi ca

Eduardo Montag ( Caps. 3, 9 a 11, 14, 17, 20 )

Médico Assistente Doutor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)

Luiz Carlos Ishida ( Caps. 2, 6, 13, 16, 19, 21 )

Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

Coordenador do Grupo de Rinoplastia da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da USP

Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina da USP

Luis Henrique Ishida ( Caps. 1, 4, 5, 7, 12, 15, 18 , Índice)

Tradutores

Alexandre Vianna Aldighieri Soares ( Cap. 4 )

Médico Formado pela UFRJ

Residência em Clínica Médica pelo Hospital Naval Marcílio Dias

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Revisão científi ca e tradução

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Residência em Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede-RJ)

Carla Fredrichsen Moya-Araujo ( Cap. 13 )

Professora Doutora do Curso de Medicina Veterinária das Faculdades Integradas de Ourinhos - FIO - SP

Doutora em Medicina Veterinária pela FMVZ/UNESP

Mestre em Medicina Veterinária pela FMVZ/UNESP

Debora Rodrigues Fonseca ( Cap. 17 )

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ

Mestre em Ciências Morfológicas (Área de Atuação Anatomia) pela UFRJ

Equipe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Federal do Andaraí, RJ

Raimundo Rodrigues Santos ( Caps. 1 a 3, 5, 6, 10, 11, 12 )

Mestre em Medicina pela UERJ

Especialista em Neurologista pela Pontífi cia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ)

Especialista em Neurologia Pediátrica pela PUC-RJ

Sandra Barbosa da Silva ( Caps. 7, 8 )

Doutora em Ciências pela Pós-graduação em Biologia Humana e Experimental da UERJ

Pós-doutoranda no Departamento de Anatomia da UERJ

Tatiana Almeida Pádua ( Cap. 20 )

Pesquisadora de Ciências Biológicas (Farmanguinhos/Fiocruz), RJ

Doutoranda da Pós-graduação em Biologia Celular e Molecular (IOC/Fiocruz)

Mestre em Biologia Humana e Experimental pela UERJ

Thadeu Estevam Moreira Maramaldo Costa ( Caps. 14, 15 )

Tecnologista do Departamento de Farmacologia Aplicada (Farmanguinhos - Fio-cruz/RJ)

Meste em Vigilância Sanitária pelo INCQS -Fiocruz/RJ

Victoria Seidler Kohnert Gontijo Teixeira ( Caps. 9, 21 )

Tradutora Técnica

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Conteúdo dos Vídeos Capítulo 4: Rinoplastia Primária

4.1 O pelo do nariz é cortado e as partículas de pelo são removidas usando-se fi ta adesiva.

4.2a Se uma turbinectomia estiver indicada, as conchas nasais são injetadas bilateralmente com xilocaína contendo 1:200.000 e adrenalina, usando-se uma agulha espinal calibre 25.

4.2b O nariz é comprimido com gaze saturada com solução de Afrin ® ou Neo-Synephrine ® . As gazes são colocadas o mais cefálica e posteriormente pos-sível para causar vasoconstrição nas áreas que são difíceis de alcançar com a injeção.

4.2c A parte externa do nariz é injetada copiosamente com xilocaína contendo 1:200.000 de adrenalina com uma agulha calibre 27. Essa injeção é iniciada na raiz e, enquanto o dedo indicador esquerdo protege a área orbital, a porção lateral do nariz é injetada tanto medial quanto lateralmente ao osso nasal de cada lado. Adicionalmente, a columela, bem como o teto do nariz de cada lado, é injetada para se conseguir vasoconstrição nos vasos anteriores.

4.3 Depois de esperar alguns minutos para que a vasoconstrição ocorra, a injeção é repetida, dessa vez usando-se ropivacaína a 0,5% contendo 1:100.000 de adrenalina e 150 unidades/mL de hialuronidase. Essa injeção é iniciada na raiz novamente e, enquanto o dedo indicador protege a área orbital, a porção lateral do nariz é injetada tanto medial quanto lateralmente aos ossos nasais de cada lado. Adicionalmente, a columela e o teto do nariz de cada lado são injetados para se conseguir mais vasoconstrição nos vasos anteriores.

4.4 A incisão em degrau é marcada na porção mais estreita da columela enquanto as narinas são retraídas anteriormente. Antes da incisão, permite-se que a ponta se retraia para assegurar que a incisão não seja muito próxima da borda anterior das narinas. A incisão da pele é então iniciada com uma lâmina n° 15.

4.5 Um pequeno gancho duplo de pele é colocado na incisão em degrau enquanto um gancho único retrai a narina. A incisão marginal é feita na columela e estendida para a narina direita enquanto o dedo médio não dominante everte o revestimento vestibular.

4.6 Os ganchos de pele são colocados em posição e uma tesoura de Metzenbaum pequena é usada para separar cuidadosamente as partes moles da columela do ramo medial subjacente com uma técnica gentil de afastamento e de corte.

4.7 As partes moles são separadas dos ramos laterais subjacentes das cartilagens alares maiores, mantendo-se o mais perto possível das cartilagens. Isso é

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continuado até que o ângulo septal anterocaudal seja adequadamente ex-posto.

4.8 Um elevador de periósteo de Obwegeser é usado para elevar o periósteo, tomando-se o cuidado de manter o periósteo conectado a partes moles su-prajacentes.

4.9 Uma broca com proteção é então usada para aprofundar a raiz, usando-se um movimento de lado para lado.

4.10a A giba dorsal é removida com um movimento de puxa-empurra, usando-se um raspador de carbureto. O trajeto da raspagem é oblíquo e os ossos nasais são protegidos com os dedos para minimizar a chance de fratura inadvertida dos ossos nasais e do septo.

4.10 b O objetivo é criar um degrau entre os ossos nasais com contorno ótimo e a elevação cartilaginosa remanescente a ser removida mais tarde com base na avaliação pré-operatória.

4.11 O estabilizador do ramo lateral é então usado para explorar a cartilagem alar maior. Mantendo-se uma largura de cerca de 4-5 mm anteriormente e de 6 mm posteriormente, a porção em excesso da cartilagem é removida.

4.12a A parte mole sobrejacente à parte anterocaudal do septo é então removida para expor a parte anterocaudal do septo.

4.12b Usando a extremidade aguda do elevador de septo, o mucopericôndrio é separado da parte anterocaudal da cartilagem septal. Às vezes é necessário incisar o mucopericôndrio com uma lâmina n° 15 para iniciar a dissecção no plano apropriado. A exposição da cartilagem cinza-brilhante é uma indicação de que o plano correto para dissecção foi penetrado. Nesse ponto, usando-se o rolo do elevador de septo, o mucopericôndrio é separado das cartilagens alares maiores sobrejacentes e do teto do nariz.

4.13ai Os processos laterais da cartilagem septal são separados do septo, usando-se uma tesoura de Joseph.

4.13aii A elevação dorsal cartilaginosa é agora removida, usando-se uma lâmina n° 15.

4.13 bi O mucopericôndrio é dissecado ao longo da borda caudal do septo de ambos os lados.

4.13bii A dissecção é continuada ao longo do lado esquerdo do septo no plano submucopericondrial o mais distante possível posterior e caudalmente.

4.13biii O mucopericôndrio ligado à parte caudal do septo é cuidadosamente se-parado e a dissecção é continuada até que o osso vômer esteja exposto. É frequentemente mais fácil começar a dissecção posteriormente e continuá-la anteriormente.

4.13biv A extremidade aguda do elevador de septo é usada para incisar a cartilagem septal, deixando pelo menos 1,5 cm anterior e caudalmente para manter o apoio dorsal. Em seguida, o mucopericôndrio é elevado do lado direito do septo o mais posterior e caudalmente possível.

4.13bv O elevador de septo é então usado para separar a parte caudal do septo do osso vômer caudalmente com uma grande quantidade de paciência e de cui-dado para evitar a perfuração do mucopericôndrio. A dissecção é avançada posteriormente até que toda a cartilagem quadrangular esteja separada da crista maxilar do osso vômer. A cartilagem é então separada da placa per-pendicular do osso etmoide com a extremidade aguda do elevador. O septo cartilaginoso completamente mobilizado posterior e caudalmente ao suporte em L é então removido.

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4.13bvi A porção mobilizada da cartilagem quadrangular e a porção residual da cartilagem desviada, que frequentemente estão deslocadas para um lado do septo, são removidas.

4.13bvii A crista do vômer é também removida, se desviada. Frequentemente, essa parte do septo faz protrusão para um lado como uma ponta. A ressecção é continuada até que todas as irregularidades sejam eliminadas. Às vezes, é necessário cauterizar os vasos ao longo da base do osso vômer para minimi-zar o potencial de sangramento pós-operatório.

4.13c Um dos aspectos críticos da septoplastia é a remoção da porção superposta da parte caudal do septo, que está frequentemente deslocada para um dos lados do septo. Isso permitirá o movimento do septo tipo porta basculante.

4.13d A parte caudal do septo mobilizada é então reaproximada da parte anterior da espinha nasal e fi xada na posição, usando-se uma sutura PDS ® 5-0. En-tretanto, é crucial certifi car-se de que a espinha nasal esteja na posição correta antes de fi xar a cartilagem septal a ela.

4.14a As conchas nasais são então cortadas conservadoramente, usando-se uma tesoura de concha nasal, removendo-se apenas a porção redundante e dei-xando-se no lugar as conchas nasais de tamanho normal.

4. 14b O cautério com sucção é então usado para cauterizar gentilmente a superfície cruenta das conchas nasais para minimizar o sangramento pós-operatório.

4.15 Stents de Doyle recobertos com pomada de bacitracina são então introdu-zidos de cada lado da cavidade nasal e fi xados na posição usando-se uma sutura com polipropileno 4-0 passada através do septo membranoso. As extremidades da sutura são deixadas longas para que possam ser facilmente identifi cadas e colocadas dentro de um tubo para evitar a irritação do reves-timento nasal.

4.16 A osteotomia medial é iniciada com um osteótomo de 4 mm colocado medialmente ao osso nasal e a osteotomia é completada com uma percussão gentil no osteótomo.

4.17 A osteotomia percutânea anteroposterior lateral é feita usando-se um os-teótomo de carbureto de 2 mm. Ela começa anteriormente e é estendida posteriormente no plano subperiósteo.

4.18ai A osteotomia lateral começa com uma incisão no revestimento vestibular próxima da abertura piriforme. Um elevador de Joseph é então usado para criar um túnel no plano subperiósteo sobre os ossos nasais.

4.18aii A osteotomia lateral é então iniciada, usando-se um osteótomo protegido, que é avançado gentilmente no plano subperiósteo, enquanto sua posição é monitorada com o dedo indicador da mão não dominante. Depois de com-pleta a osteotomia, o osso nasal pode ser movido medialmente com uma pressão gentil.

4.18b Os processos laterais da cartilagem septal são cortados depois de completar a osteotomia.

4.19a Enxertos expansores são preparados usando-se um pedaço reto de cartilagem septal e as extremidades são biseladas para minimizar a visibilidade.

4.19b Os enxertos expansores são então colocados na posição, estendendo-se desde a parte inferior dos ossos nasais até a extremidade caudal dos proces-sos laterais da cartilagem septal, e são fi xados na posição usando-se uma sutura de poligactina 5-0 com dupla armação. Depois que uma das agulhas é passada, a posição dos enxertos expansores é ajustada e, em seguida, a segunda agulha é passada e a sutura é amarrada para alinhar as cartilagens

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com o dorso. Pelo menos duas suturas são utilizadas para evitar a rotação do enxerto. Novamente, a posição do enxerto é monitorada durante todo o processo para assegurar alinhamento e simetria apropriados.

4.20a Processos laterais da cartilagem septal são então aproximados do septo, usan-do-se PDS ® 5-0. Uma vez que a intenção é rodar a parte anterior do septo para o lado esquerdo, o ponto é colocado mais cefalicamente do lado esquerdo e mais caudalmente do lado direito. Dessa maneira, usando o processo lateral da cartilagem septal esquerda como uma âncora, o septo pode ser rodado para esse lado. À medida que a sutura é apertada, o septo roda para o lado esquerdo do paciente para ser alinhado com o resto das estruturas faciais. Uma segunda sutura é frequentemente necessária para evitar o abaulamento dos processos laterais da cartilagem septal. Esses pontos devem ser colocados o mais anteriormente possível para evitar a constrição das válvulas internas.

4.20bi A estaca columelar é preparada, usando-se a porção mais longa e mais reta de cartilagem disponível. De fato, esse é o primeiro pedaço a ser obtido. O comprimento do enxerto é, em grande parte, dependente de seu propósito.

4.20bii A parte mole entre os ramos mediais é removida usando-se o poder de coagulação do cautério.

4.20biii A estaca columelar é colocada na posição enquanto os domos são alinhados e retraídos com um gancho duplo de pele. Usando-se azul de metileno e verde-brilhante, a columela é tatuada com uma agulha calibre 25.

4.20biv Guiado pelas marcas da tatuagem e usando-se PDS ® 5-0, dois pontos são colocados através do ramo medial de um lado, passados através da estaca columelar e do ramo medial oposto e amarrados na posição para assegurar o alinhamento apropriado das cartilagens. O segundo ponto é colocado de maneira similar, alinhando o ramo medial e a estaca columelar. Antes da tatuagem dos ramos mediais e da estaca columelar evite a recolocação repetida e desnecessária das suturas. A porção em excesso da estaca columelar é então reduzida, se necessário.

4.21a Uma incisão transfi xante é feita ao longo da borda cefálica dos ramos mediais e a porção redundante do septo membranoso é removida para facilitar a rotação cefálica do ápice.

4.21b A parte caudal do septo é então removida de forma triangular com base anterior para facilitar a rotação cefálica do ápice.

4.21c Uma sutura de rotação da ponta usando-se náilon 5-0 é colocada. A sutura é passada através dos ramos mediais e amarrada, e a agulha é então passada entre o ramo medial de um lado e a estaca columelar. Um pedaço é removido da parte anterocaudal do septo, incluindo uma quantidade mínima de parte mole, e a sutura é então passada entre o ramo medial oposto e a estaca columelar e amarrada com força progressiva para opor a borda cefálica dos ramos mediais à borda caudal do septo. A posição da ponta deve ser cuidadosamente monitorada durante esse processo.

4.22a Os pés dos ramos mediais são expostos através da incisão transfi xante e a porção redundante é removida, se necessário.

4.22b Se os pés dos ramos mediais estiverem deslocados lateralmente, uma sutura PDS ® 5-0 é passada através do pé dos ramos mediais de um lado e então passada para o lado oposto cefalicamente aos pés dos ramos mediais. A sutura é, em seguida, passada através do pé do ramo medial oposto e amarrada com força progressiva.

4.23 Um enxerto está sendo colocado pela criação inicialmente de uma loja abaixo de cada domo. Um pedaço de enxerto de cartilagem com cerca de 10 mm

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de comprimento, 1,5 mm de espessura e 1,5 mm de largura é passado sob o domo de um lado e então passado sob o domo oposto e fi xado em posição usando-se suturas com poliglactina 6-0. Pelo menos duas e frequentemente três suturas são necessárias para evitar o deslocamento do enxerto.

4.24a Em seguida, uma sutura supraponta é colocada, se necessário. Para fazer isso, uma estaca columelar temporária é colocada e o ponto de quebra supraponta é identifi cado e tatuado, usando-se uma agulha calibre 25 e azul de metileno. A pele supraponta é aproximada do ângulo septal anterior subjacente guiada pelas marcas de tatuagem.

4.24b A incisão da columela é então corrigida usando-se suturas com categute 6-0 rapidamente absorvível. Os ângulos da incisão em degrau ajudam a colocação precisa das suturas.

4.25a Um enxerto com 10-12 mm de comprimento e 2-3 mm de largura é preparado com a porção mais fi na do septo ou com a margem cefálica removida da cartilagem alar maior. A extremidade anterior do enxerto de cartilagem é biselada para evitar a visibilidade. Uma tesoura íris é usada para criar uma loja na espessura da rima alar o mais próximo da rima possível. O enxerto é inserido e fi xado na posição, usando-se sutura com categute 6-0 rapidamente absorvível.

4.25b A incisão da base alar é desenhada pela remoção da maior parte do tecido da base da narina, deixando-se o bastante lateralmente para facilitar uma transição graciosa a partir da rima alar. A incisão é feita usando-se uma lâmina n° 15 enquanto as partes moles são retraídas. A base alar é removida usando-se uma combinação de bisturi e agulha de eletrocautério e os mús-culos na base da área removida são liberados e cauterizados gentilmente. A incisão é então corrigida, usando-se categute 6-0 rapidamente absorvível e o retalho lateral é aproximado ao retalho medial de maneira muito precisa usando-se pontos múltiplos.

4.26a O curativo do nariz é uma parte muito importante da rinoplastia para aproximar as partes moles liberadas ao esqueleto subjacente. Mastisol® é usado na pele do nariz para ajudar a aderência das Steri-Strips®, que são então aplicadas com precisão.

4.26b Rotineiramente, uma combinação de tala de metal e Aquaplast® é usada sobre as Steri-Strips®.

4.26c A porção Aquaplast® da tala fornece estabilidade enquanto a porção metálica da tala ajuda a modelagem precisa do Aquaplas®.

Capítulo 6: Suturas da Ponta Nasal

6.1 A sutura interdomal pode ser colocada como um ponto simples ou fazendo uma fi gura de oito. Um ponto simples pode sobrepor às cartilagens dos domos, enquanto a sutura em fi gura de oito não apenas evitará isso como, se os domos estiverem sobrepostos ou desalinhados cefalicamente, vai ali-nhá-los.

6.2 Quando uma sutura transdomal é utilizada, é preferível colocar uma sutura transdomal independente através de cada domo para evitar assimetria. A sutura é iniciada no lado medial de um domo, passada através do domo lateralmente sem violar o revestimento, passada de lateral para medial e, em seguida, trazida de volta através do domo e amarrada do lado medial do domo.

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6.3 Para colocar uma sutura nos ramos mediais, um ponto com PDS ® 5-0 é pas-sado através do ramo medial de um lado, passado através do lado oposto e amarrado com força progressiva enquanto se oberva os domos para assegurar que elas não sejam demasiadamente aproximadas.

6.4 Para colocar uma sutura de Tebbetts aproximando os ramos laterais, essa su-tura horizontal em colchoeiro é iniciada na porção medial de um ramo lateral, passando a sutura de medial para lateral de um lado, passada cefalicamente de lateral para medial, cruzada sobre o dorso. Ela é então passada para a cartilagem alar maior oposta e trazida de volta. A sutura é então amarrada com força progressiva enquanto um assistente segura o nó com uma pinça lisa para evitar o aperto excessivo.

Capítulo 7: Alcançando a Projeção da Ponta Nasal Ideal

7.1 Use um perfurador de ponta para obter um enxerto de ponta.

7.2 O enxerto é removido do perfurador.

7.3 O enxerto de ponta é fi xado na posição usando-se suturas com poliglactina 6-0. Sua posição é monitorada tridimensionalmente para assegurar que seja colocado simetricamente.

Capítulo 9: Correção do Nariz Projetado

9.1 Os domos são separados do revestimento subjacente usando-se uma tesoura íris. A extensão do revestimento dependerá da quantidade de cartilagem que precisa ser removida.

9.2 Os domos são rebaixados além do que é ótimo para o paciente, considerando a espessura da cartilagem que será aplicada sobre os ramos medial e lateral existentes.

9.3 A estaca columelar é colocada em posição e seu tamanho é ajustado.

9.4 Um enxerto de ponta é obtido usando-se o perfurador de ponta. O enxerto é colocado na posição e fi xado usando-se poliglactina 6-0. A primeira sutura fi xará o enxerto ao ramo medial subjacente. Em seguida, o enxerto é suturado no ramo lateral do mesmo lado. À medida que a sutura está sendo amarrada, a posição do enxerto é monitorada tridimensionalmente. O enxerto é então suturado do lado oposto.

9.5 A porção redundante do revestimento sob o domo recentemente construído é removido em uma forma triangular. O defeito resultante é então corrigido usando-se suturas crômicas 5-0 interrompidas.

Capítulo 13: Controle do Tamanho da Narina

13.1 Um pedaço em meia-lua do revestimento redundante do triângulo mole é removido para alongar a narina.

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Apresentação Não há procedimento no campo da cirurgia plástica que exija tanto refi na-mento e tantos anos de prática para dominá-lo quando a rinoplastia. De fato, uma técnica de rinoplastia que forneça resultados impecáveis consistentes tem sido inalcançável pela maioria de nós. Essa cirurgia desafi adora exige um escrutínio rigoroso de cada resultado e uma apreciação das manobras bem-sucedidas para que se experimente um progresso contínuo. Com o pas-sar dos anos, fomos capazes de reduzir algumas ambiguidades que envolvem essa cirurgia, descobrimos a maior parte das razões para o insucesso e de-senvolvemos salvaguardas para levar a resultados mais agradáveis e naturais e a menos revisões. Nesse campo, a paciência é uma virtude, uma vez que muitos resultados não podem ser completamente analisados até pelo menos um ano depois da cirurgia. Isso, naturalmente, aplana a curva de aprendizado e fi ca frequentemente complicado pelo fato de que durante os anos iniciais da prática depois de completar o treinamento em cirurgia plástica, os casos de rinoplastia são raros e a maioria dos pacientes escolhe cirurgiões mais experientes para suas rinoplastias. Como será demonstrado neste livro, a maior parte das alterações no nariz relacionadas à passagem do tempo está diretamente ligada à espessura da pele. À medida que a pele se torna mais fi na, as imperfeições que não eram inicialmente tão discerníveis podem se tornar evidentes. Às vezes isso leva anos. É, portanto, fundamental criar um esqueleto do nariz que ofereça o resultado mais satisfatório, não importa o quanto fi na a pele se torne com o tempo. Na realidade, com a experiência, chega-se a um ponto na prática quando se pode criar o tipo de esqueleto que pode oferecer esse objetivo. Uma das minhas esperanças ao compartilhar essas informações com nossos colegas é ajudá-los a alcançar esse ponto mais cedo e alterar auspiciosamente a curva de aprendizado.

Outro fator poderoso que faz com que essa cirurgia seja muito exigente é a inter-relação que ocorre com cada manobra. À medida que se completa cada passo da rinoplastia, não apenas se alcança os objetivos pretendidos, há múlti-plas alterações não pretendidas que ocorrem que podem ter consequências si-nérgicas, antagônicas ou independentes. Essas foram discutidas elaboradamente no Capítulo 3, uma vez que a compreensão completa da dinâmica da rinoplastia é um dos pontos cardeais essenciais para uma rinoplastia bem-sucedida.

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Apresentação

Este livro é um produto de 31 anos de experiência, aprendizado contínuo e transição de resultados que começaram com muitos resultados ótimos e raros agradáveis, características comuns dos resultados das rinoplastias no início da década 1980 para a maioria dos cirurgiões e culminou com passos lógicos com resultado reprodutíveis e menos revisões. Quando revisa os exemplos dos pacientes nos capítulos, você pode concluir que enquanto os narizes podem compartilhar algumas características comuns, eles não são exatamente iguais e eu tentei evitar narizes prototípicos. Devo esse progresso ao meu treinamento craniofacial que me levou a desenhar um planejamento da rinoplastia com base em princípios cefalométricos que leva em consideração toda a face e cria uma congruência entre o nariz e o resto da face. Entretanto, minha busca por resultados perfeitos consistentes para a rinoplastia continuou e, raramente, há um dia em que eu esteja na sala de cirurgia e que não aprenda algo novo que melhore meus resultados.

Até o momento, 54 artigos foram publicados com base nos estudos que foram conduzidos por nosso grupo para emprestar tanto mais apoio científi co às opiniões expressadas neste livro quanto possível. Adicionalmente, testei todas as técnicas sensíveis que foram introduzidas por nossos colegas e, se reprodutíveis com o alcance dos resultados positivos apregoados, eles foram incorporados na minha prática e discutidos neste livro. Estendo minha mais profunda gratidão a nossos colegas por compartilhar seu conhecimento com todos nós e por nos ajudar a avançar no campo da rinoplastia. Por causa dos seus esforços, os resultados da rinoplastia que produzimos hoje são enormemente superiores aos que costumávamos alcançar três décadas atrás. Devemos esse progresso a Jack Sheen, Jack Gunter e outros educadores da rinoplastia que generosamente compartilharam seu conhecimento sobre a rinoplastia conosco.

Nesta publicação, incorporamos animações em 3D, ilustrações e vídeos. Embora os vídeos tenham sido segmentados para facilitar a referência, quando agrupa-dos, eles demonstrarão toda a cirurgia do início ao fi m. Essencialmente todas as fotografi as dos pacientes utilizadas neste livro incluem as quatro visões-pa-drões dos pacientes no mesmo capítulo ou nos subsequentes com a fi nalidade da completude das informações. Os exemplos de pacientes incluídos aqui têm um mínimo de um ano e, comumente, um acompanhamento mais longo.

É minha mais sincera esperança que esse pacote completo de informações forneça aos leitores as ferramentas de que eles precisam para melhorar seus resultados e alcançar resultados mais consistentes, gratifi cantes e naturais.

Bahman Guyuron, MD

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Agradecimentos Eu gostaria de expressar meus profundos agradecimentos a Lisa DiNardo, PhD, por sua ajuda na preparação do manuscrito; a Michele Mauser, BFA, pelo preparo das fotografi as, animações e vídeos; e a Joseph Kanasz, BFA, por sua técnica artística médica soberba.

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Dedicatória Este livro é dedicado a Lora, Glen, Greg, Grant, Sarah e Shaw por compreende-rem minha paixão pelo ensino e pelos compromissos que me fi zeram comparti-lhar meu tempo com meus colegas, estudantes, residentes e associados.

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Apresentação xiii

Agradecimento xv

Dedicatória xvii

Capítulo 1: Anatomia Cirúrgica e Fisiologia do Nariz 1

Capítulo 2: Avaliação do Paciente para a Rinoplastia 27

Capítulo 3: Dinâmica da Rinoplastia 61

• Animação

Capítulo 4: Rinoplastia Primária 103

• Vídeo • Animação

Capítulo 5: Variações na Osteotomia Nasal: Consequências e Nuances Técnicas 133

• Animação

Capítulo 6: Suturas da Ponta Nasal 141

• Vídeo • Animação

Capítulo 7: Alcançando a Projeção da Ponta Nasal Ideal 163

• Vídeo • Animação

Capítulo 8: Alongamento do Nariz Curto 179

• Animação

Capítulo 9: Correção do Nariz Projetado 191

• Vídeo • Animação

Sumário

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Sumário

Capítulo 10: Rinoplastia nos Pacientes Portadores de Fissura Labiopalatina 205

• Animação

Capítulo 11: Correção das Deformidades da Rima Alar 223

• Animação

Capítulo 12: Cirurgia da Base Alar 237

• Animação

Capítulo 13: Controle do Tamanho da Narina 255

• Vídeo • Animação

Capítulo 14: Rinoplastia e o Elemento Tempo 265

• Animação

Capítulo 15: Corrigindo a Deformidade Nasal Resultante da Inalação de Cocaína 277

• Animação

Capítulo 16: Rinoplastia em Pacientes com Pele Espessa 287

• Animação

Capítulo 17: Correção do Nariz Desviado, Septoplastia e Turbinectomia 301

• Animação

Capítulo 18: Rinoplastia e Etnia 349

• Animação

Capítulo 19: Rinoplastia Secundária 371

• Animação

Capítulo 20: Prevenção e Tratamento das Complicações da Rinoplastia 427

Capítulo 21: Cefaleia Enxaquecosa Rinogênica 441

Índice 449

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C A P Í T U L O Anatomia Cirúrgica e Fisiologia do Nariz1

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• Área de “ scroll ” – a junção interposta anelada entre a cruz lateral da cartilagem alar maior e o processo lateral da septal

• Área K (ou Keystone) – a junção da placa perpendicular do etmoide com a cartilagem septal no dorso do nariz

• Área supraponta – a área imediatamente cefálica à ponta do nariz na porção caudal do dorso nasal

• Asa – a parede lateral da narina, que se estende da ponta até o lábio superior e a bochecha

• Base da narina – a borda horizontal entre a base da columela e a base alar

• Cartilagens acessórias – pequenas cartilagens localizadas entre as extremidades laterais dos ramos laterais e abertura piriforme

• Cartilagens alares maiores – as cartilagens nasais caudais pareadas que consistem nos ramos medial, médio e lateral

Dorso

Supraponta

Ponta nasal

Columela

Figura 1.3 Visão em perfi l dos diferentes componentes anatômicos do nariz.

Osso nasal

Ramo lateral

Domo

Ramo médio

Pé do ramomedial

Processo lateralda cartilagem

septal

Cartilagensacessórias

Septo

Crista maxilar

Espinha nasalanterior

Figura 1.4 Visão em perfi l dos esqueletos nasais ósseo e cartilaginoso.

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7. O segmento do molde entre os dois delineamentos do queixo é usado para desenhar o delineamento ótimo da base alar ( Fig. 2.21 ).

A análise da visão frontal revelará qualquer desvio da ponte ou da ponta nasal e, mais importante, a desproporção da base alar.

Visão em Perfi l Um papel fi no é colocado sobre a fotografi a em tamanho real em perfi l.

1. O primeiro passo na análise do perfi l é defi nir o sulco nasofrontal ( Fig. 2.22 ). Se esse sulco for muito raso ou muito profundo, então a raiz é defi nida com profundidade de 4-6 mm no plano horizontal no nível da prega tarsal superior com o olhar neutro.

E

F

D

C

B

A

Figura 2.21 O segmento do molde entre os dois delineamentos do queixo é usado para desenhar o delineamento ótimo da base alar.

R

Figura 2.22 O primeiro passo na análise do perfi l é defi nir o sulco nasofrontal. Se esse sulco for muito raso ou muito profundo, então a raiz é defi nida com profundidade de 4-6 mm no plano horizontal no nível da prega tarsal superior com o olhar neutro.

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superiores ( Fig. 2.27 ; linha c). Isso delineará o guia horizontal para localizar o subnasal.

7. A porção mais projetada do lábio superior é marcada ( Fig. 2.28 ). Uma linha vertical é traçada 1-2 mm atrás desse ponto paralela ao plano vertical da face (linha d).

8. O subnasal é localizado no ponto de inserção dessa linha com a linha horizontal descrita em 6 ( Fig. 2.29 ). Uma linha é projetada do subnasal com um ângulo de 97-100 0 para uma mulher e de 94-97 0 para um homem em relação à linha vertical para construir o ângulo nasolabial (linha e). Temos agora um esqueleto nasal triangular dentro do qual o perfi l do nariz pode ser desenhado com proporções agradáveis.

9. O modelo do nariz pré-fabricado é usado para criar o delineamento nasal de uma maneira segmentar usando diferentes porções do modelo ( Fig. 2.30 ).

b

Figura 2.25 A partir da raiz, o dorso é desenhado em um ângulo de 34 graus para uma mulher e de 36 graus para um homem com relação ao plano vertical da face (linha b).

S

Figura 2.26 A distância entre a raiz ou canto medial e o estômio (junção dos lábios superior e inferior; ponto S) é medida e dividida em três segmentos iguais.

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Figura 2.30 O modelo do nariz pré-fabricado é usado para criar o delineamento nasal de uma maneira segmentar usando diferentes porções do modelo.

e

Figura 2.29 O subnasal é localizado no ponto de inserção dessa linha com a linha horizontal mostrada na Figura 2.27 . Uma linha é projetada do subnasal com um ângulo de 98-108 0 para uma mulher e de 95-98 0 para um homem em relação à linha vertical para construir o ângulo nasolabial (linha e). Temos agora um esqueleto nasal triangular dentro do qual o perfi l do nariz pode ser desenhado com proporções agradáveis.

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Planejando a Rinoplastia

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de outros defeitos faciais que de outra forma poderiam passar despercebidos. Esse tipo de análise também ajuda a desenhar um modelo preciso dos objetivos cirúrgicos e exige que se gaste tempo para que se familiarize com a face e com o nariz do paciente.

Seleção do Paciente e Potenciais Armadilhas A rinoplastia está destinada ao fracasso e ao desapontamento se não se fi zer uma seleção cuidadosa do paciente apropriado e escolher as manobras ci-rúrgicas corretas. Há algumas circunstâncias que podem aumentar a taxa de insucesso e contribuir para resultados desapontadores e às vezes desastrosos se não se tivermos consciência ou não cuidarmos delas. Essas armadilhas da rinoplastia podem ser caracterizadas por elementos psicológicos, funcionais ou conformativos/anatômicos.

Figura 2.31 A porção mais proeminente do lábio superior é conectada à porção mais proeminente do lábio inferior e continuada. Essa linha (linha de Riedel) usualmente toca a porção mais proeminente do queixo (pogônio). Se o mento é retraído, o modelo do queixo é usado para desenhar um sulco mentolabial e a proeminência do queixo apropriados. Usualmente, o sulco mentolabial tem profundidade de 3-4 mm em uma mulher e de 4-5 mm em um homem.

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O Dorso

A B

C D

Figura 3.6 Nessa fotografi a, o paciente tem ossos nasais longos e sofrerá mais redução na área relacionada com a transposição medial do processo lateral da cartilagem septal. A ilustração demonstra a transposição dos ossos nasais e dos PLCS como resultado de uma osteotomia.

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C A P Í T U L O Dinâmica da Rinoplastia3

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Por outro lado, isso pode alongar o lábio superior. Comumente, esse tipo de reposicionamento posterior da unidade basal resultará em estreitamento da distância entre os domos, que precisa ser observado e incluído no planejamento cirúrgico. Dessa forma, o paciente ideal para essa técnica é aquele com uma ponta nasal ligeiramente larga com projeção excessiva e sorriso gengival.

Quando uma giba dorsal caudal é ressecada, isso resultará em perda da proje-ção da ponta nasal através da perda de suporte dos domos e dos ramos mediais. O septo anterocaudal tem uma infl uência muito poderosa na projeção da ponta nasal e deve ser levado em consideração em um nariz com projeção excessiva quando os domos estão suspensos pela ponta nasal. Nesse cenário, não só é desnecessário reduzir a projeção da ponta nasal como, ocasionalmente, tem-se que adicionar apoio para a ponta nasal por causa da remoção da projeção dorsal ( Fig. 3.16 ).

A projeção da ponta nasal também pode ser reduzida através da redução da espinha nasal ( Fig. 3.17 ; Animação 3.7). Uma redução similar da projeção da ponta nasal deveria ser antecipada sempre que a maxila for retraída.

Animação 3.7 •

A B

Figura 3.16 Nesse paciente, a ponta nasal está pendendo do septo anterocaudal. A remoção da giba dorsal caudal resultará em perda signifi cativa da projeção da ponta nasal. Esse paciente teve que receber uma estaca columelar para evitar uma perda muito grande do apoio da ponta nasal.

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Aumento da Projeção da Ponta Nasal

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A B C

D E

GF

Figura 3.20 A sutura transdomal é usada em uma paciente que tenha a distância entre os domos normal, porém os arcos dos domos são muito largos.

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C A P Í T U L O Dinâmica da Rinoplastia3

Figura 3.22 Um enxerto interdomal está sendo aplicado a uma ponta nasal que tem arcos normais dos domos, porém muito próximos um do outro.

A B

Figura 3.21 As suturas interdomais são usadas para aproximar domos que estejam muito afastados. Essas suturas podem também equalizar os domos.

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Aumento da Projeção da Ponta Nasal

A B

C D

Figura 3.25 Uma paciente com uma columela curta antes (A, C) e depois (B, D) da coloção de uma estaca columelar para alongar a columela e ganhar mais projeção.

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C A P Í T U L O Cirurgia da Base Alar1 2

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( Fig. 12.5 ) ou cefálica ( Fig. 12.6 ). Um excesso horizontal pode ser o resultado de uma base alar larga, de uma base alar espessa ou de uma base da narina larga. Uma combinação dessas imperfeições também pode existir. Frequentemente, uma defi ciência da base alar é mais esteticamente desagradável e pode ser pós-traumática, pós-infecciosa, iatrogênica, pós-cirurgia ablativa ou de origem congênita. Algumas anormalidades horizontais são secundárias à projeção da ponta nasal ou a anormalidades do maxilar como protrusão ou retrusão. A correção dessas anomalias esqueléticas subjacentes melhorará a aparência da base alar sem a necessidade de uma cirurgia direta na própria base.

A má posição cefálica da base alar dá o aspecto de um nariz mais longo e resulta em uma columela mais protrusa. Uma base alar mal posicionada caudalmente causa cobertura da base, uma diminuição na exibição da columela, e o nariz frequentemente parece curto. Cada uma das situações pode ser unilateral ou bilateral.

Figura 12.5 Um paciente com uma base alar deslocada caudalmente.

Figura 12.6 Uma paciente com a base alar direita mal posicionada cefalicamente.

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C A P Í T U L O Rinoplastia e o Elemento Tempo1 4

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I J K L

A B C D

E F G H

Figura 14.3 Desenvolvimento de estreitamento do terço médio nasal e rotação caudal da ponta 18 anos após a cirurgia (I-L) em comparação com seis meses de pós-operatório (E-H). Fotos pré-operatórias do paciente são apresentadas em A-D. As ilustrações demonstram as manobras das partes moles (M) e as alterações de estrutura (N) realizadas durante a cirurgia.

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Classificação de Arquivo RecomendadaCIRURGIA PLÁSTICA

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