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DADOS DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE

IDADE: CPF:

DADOS DO PRODUTO

REGIÕES DE APLICAÇÃO

REGIÕES DE APLICAÇÃO

1.Fazer Anamnese Detalhada junto com o protocolo fotográfico e plano de tratamento2.Fazer limpeza de pele e hidratação (no microagulhamento facial, o tecido é agredido e caso esteja desidratado e desnutrido, não se regenera de bem.3.Suspender o uso de cosmé�cos com ácidos três dias antes do procedimento. HORÁRIO:

DATA:

RETORNO PARA AVALIAÇÃO:CUIDADOS PRÉ-PROCEDIMENTO:

1.Evite passar as mãos na região do procedimento2.Não ir a praia ou piscina nas primeiras 24h3.Não u�lize cosmé�cos sem autorização do profissional4.Não u�lize filtro solar nas primeiras 24h5.Não u�lize maquiagem nas primeiras 24h6.Não se expor ao sol durante todo o tratamento7.Evite contato na região do procedimento8.Não faltar as sessões pós-procedimento, elas fazem parte do planode tratamento e são importantes para o sucesso dele9.É possível ficar com a pele sensível sensações de repuxamentonos primeiros dias, hidrate-a o máximo possível.

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO:

CUIDADOS NO DIA DO PROCEDIMENTO:

1.Não u�lize cosmé�cos na área de execução do procedimento2.Evite compromissos sociais, a pele estará vermelha e edemaciada.

MICROAGULHAMENTO

Pelo presente termo, eu __________________________________________________ declaro estar informado (a)e autorizo o (a) Dr.(a) ____________________________________CRO____________ a realizar tratamento odon-tológico estético ou funcional de Microagulhamento.

Estou ciente de que a técnica consiste na aplicação de um roller estéril de uso único, registrado na ANVISA com comprimento da agulha de __________. O equipamento em mim utilizado possui número de lote e data de validade_____________________.

Estou ciente de que este equipamento provoca microlesões na superfície da pele e como consequencia, o processode reparação libera fatores de crescimento e demais células que estimularão a produção de colágeno que será depositado sob a superfície da pele. O processo de reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após o tratamento dependendo do roller utilizado e entendo que podem ser necessárias algumas sessões para alcançaro resultado desejado.

O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a oportunidade de fazer perguntase tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui informado (a) de que o objeto do procedimento é a melhoria naaparência e não a perfeição. É possível que algumas imperfeições possam persistir e que o resultado possa não cor-responder às minhas expectativas ou metas.

Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer profissional respeitávelnão pode garantir resultados. Eu reconheço que não me foi dada por escrito ou verbalmente nenhuma garantia emrelação ao resultado do procedimento que eu aqui solicito e autorizo. Eu também entendo as limitações deste proce-dimento. Eu entendo as possíveis complicações da terapia de miroagulhamento e que as mesmas dependem do ta-manho da agulha utilizada no procedimento.

ERITEMA: a pele pode ficar vermelha por até quatro dias após o tratamento. A maquiagem só poderá ser utilizadaapós 24h do procedimento. O filtro solar só deve ser aplicado após 24h do procedimento e seu uso deverá ser conti-nuado durante toda a proposta do tratamento.

Entendo que a pele pode permanecer irritada, quente e com sensação de queimadura de sol e que isso é normal eesperado. Entendo que hematomas podem ocorrer como um resultado de tratamento que faz uso de agulhas maiores que 1mm. Entendo que em caso de câncer de pele e ceratose actínica o procedimento é contra-indicado.

HIPERPIGMENTAÇÃO: um pequeno número de pacientes pode experimentar uma hiperpigmentação da superfícieda pele (especialmente se ela não estiver protegida dos raios solares). Esse sintoma desaparecerá em algumas se-manas e poderá ser tratado com um despigmentante que será indicado pelo profissional.

Declaro que recebi um guia de orientações pré e pós procedimento e estou ciente de que as mesmas deverão serrigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre meu estado de saúde, cosmé-ticos e outros tratamentos por mim realizados.

DATA:___de______________de 20____. _________________________________ Assinatura do Paciente