Embed Size (px)
Citation preview
INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO (IMIP)
PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
SÍNDROME DA RESPIRAÇÃO BUCAL EM
ADOLESCENTES: ESTUDO SÉRIE DE CASOS.
CONCIANA DUARTE MONTE
RECIFE - 2004
SÍNDROME DA RESPIRAÇÃO BUCAL EM
ADOLESCENTES: ESTUDO SÉRIE DE CASOS.
DISSERTAÇÃO APRESENTADA BANCA EXAMINADORA DO CURSO DE
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL DO INSTITUTO MATERNO-
INFANTIL DE PERNAMBUCO COMO PARTE DOS REQUISITOS PARA A
OBTENÇÃO DE GRAU DE MESTRE EM SAÚDE MATERNO INFANTIL.
ORIENTADOR: Prof. Dr. JOSÉ EULÁLIO CABRAL FILHO
CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. CARLOS MURILO AMORIM DE BRITTO
RECIFE – 2004
DEDICATÓRIA
Esta dissertação é dedicada a:
A essência da minha família, meus pais Fausto Duarte Cabral e Mireile
de O Guedes Cabral, minhas irmãs Ceres Almeida e Cecile Cabral, meu marido
Bruno Monte, meu cunhado Brivaldo Almeida e meu filho Bruno. Cada um
deles com sua contribuição valiosa:
Meus pais, meus ídolos e grandes amigos, procurando incentivar a busca do
conhecimento através do aperfeiçoamento da profissão.
Minha irmã, Ceres minha grande amiga, por fazer despertar a importância do
mestrado na minha carreira acadêmica. E pela contribuição através dos seus
conhecimentos como mestra e apoio incondicional em tudo da minha vida.
Minha irmã, Cecile, pelos conhecimentos na área de fisioterapia e por estar
presente em minha vida.
Meu marido, Bruno, por ter contribuído para mais esta etapa de minha vida e
entender a minha ausência em alguns momentos.
Meu cunhado, Brivaldo, pelo seu temperamento prestativo e amigo.
Meu querido, Bruno Filho, que esteve presente no período mais importante da
minha vida, proporcionando alegrias na conclusão desta pesquisa.
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ser um espírito de luz na minha vida.
Ao IMIP pela viabilidade da realização deste sonho profissional ser alcançado.
Ao meu Orientador, Prof. José Eulálio Cabral Filho, por acreditar nesse estudo e
com seus sábios conhecimentos ter contribuído para sua finalização.
Ao meu co-Orientador, Prof. Murilo Amorim Britto, por contribuir com grandes
sugestões na metodologia.
Aos pacientes e responsáveis, pois a sua participação foi imprescindível.
A Dra. Tânia Moísa Marinho, por ter contribuído de forma substancial,
encaminhado os indivíduos com SRB para o ambulatório de fonoaudiologia.
A minha amiga Lúcia Salerno pela alegria e atuação especialmente recebidas, o
que me fez sentir uma profunda admiração revertida em amizade verdadeira.
A minha amiga e colega de trabalho Cleide Teixeira pelo incentivo e apoio na
realização deste curso.
As estagiárias Taciana, Mirella, Bábara e Márcia por suprir a minha ausência
nas avaliações auditivas.
A funcionária do Ambulatório Especializado Marlene Rosendo pela
colaboração na marcação dos adolescentes.
A secretária do mestrado Odimeres Oliveira da Silva, pela paciência e
compreensão nos momentos difíceis.
Ao Prof. Manoel Costa, por permitir a realização deste estudo no laboratório de
ed.física da UPE.
A Profa. Terezinha Lima, por contribuir com seus conhecimentos.
Aos secretários do Laboratório de Educação Física da UPE, Nídia e Eduardo,
pela paciência com os adolescentes ao realizarem os exames.
A Dra. Dione do Valle, pelas discussões durante a elaboração dos primórdios
objetivos deste estudo.
A Dra. Niedje Fiqueira de Lima, pelo esforço para servir, nos momentos
difíceis, comprovando o grande valor do seu caráter.
Aos estatísticos Prof. Natal Figuerôa e Prof Edimilson Mazza pelas análises
estatísticas.
Aos colegas de turma e ao corpo docente do Mestrado em Saúde Materno
Infantil do IMIP, pelo companheirismo e conhecimentos transmitidos.
SUMÁRIO
Página
LISTA DE TABELAS
LISTA DAS ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
RESUMO
ABSTRACT
I. INTRODUÇÃO 02
II. OBJETIVOS 14
2.1. Geral 14
2.2. Específicos 14
III. MÉTODOS 16
3.1. Local do estudo 16
3.2. Desenho do estudo 16
3.3. População do estudo 17
3.4. Período do estudo 17
3.5. Critérios e procedimentos para a seleção de sujeitos 17
3.6. Variáveis estudadas 18
3.7. Definição dos termos e variáveis 19
3.8. Técnicas, testes, exames e procedimentos 22
3.9. Processamento e análise de dados 25
3.10. Revisão bibliográfica 26
3.11. Aspectos éticos 27
IV. RESULTADOS 29
V. DISCUSSÃO 37
VI. RECOMENDAÇÕES 45
VII. CONCLUSÕES 47
VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49
ANEXOS 60
viii
LISTA DE TABELAS Página Tabela 1. Distribuição de adolescentes com SRB de acordo com
avaliações espirométricas, telerradiográficas e postural.
29
Tabela 2. Distribuição de adolescentes com SRB segundo discrepância
do padrão facial avaliado pela altura facial ântero-inferior.
30
Tabela 3. Distribuição dos adolescentes com SRB conforme alterações
posturais.
31
Tabela 4. Valores percentuais médios em relação ao padrão das medidas
espirométricas e telerradiográficas dos adolescentes com SRB.
32
Tabela 5. Valores percentuais médios com relação ao padrão da
Capacidade Vital Forçada e Volume Expiratório Forçado conforme
altura facial ântero-inferior (leve/moderada e acentuada).
32
Tabela 6. Valores percentuais médios em relação ao padrão da
Capacidade Vital Forçada e Volume Expiratório Forçado dos
adolescentes com SRB conforme alterações posturais.
33
ix
Tabela 7. Valores percentuais médios em relação ao padrão da
Capacidade Vital Forçada e do Volume Expiratório Forçado dos
adolescentes com SRB conforme a presença de uma ou mais alterações
posturais.
34
Tabela 8. Coeficiente de correlação de Pearson entre comprimento
efetivo da maxila (Co-A), comprimento efetivo da mandíbula (Co-Gn) e
altura facial ântero-inferior (AFAI) com Capacidade Vital Forçada e
Volume Expiratório Forçado.
35
x
ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
xi
ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS SRB Síndrome da Respiração Bucal
CVF Capacidade Vital Forçada
VEF Volume Expiratório Forçado
AFAI Altura da face ântero-inferior
Co-A Distância entre os pontos Côndilo (Co) e o ponto mais profundo da
concavidade da maxila (A)
Co-Gn Distância entre o côndilo (Co) e o gnátio (Gn)
xii
RESUMO
xiii
RESUMO
OBJETIVOS: Investigar as alterações faciais, posturais e a Capacidade Vital
Forçada e Volume Expiratório Forçado em adolescentes com Síndrome da
Respiração Bucal (SRB).
SUJEITOS E MÉTODOS: foi realizado um estudo descritivo do tipo série de
casos com 31 adolescentes apresentando Síndrome da Respiração Bucal (SRB)
na faixa etária de 13 a 18 anos. Realizaram avaliação telerradiográficas e
espirométrica para a obtenção dos valores das seguintes variáveis Altura da face
ântero-inferior (AFAI), Comprimento efetivo da maxila (Co-A) e Comprimento
efetivo da mandíbula (Co-Gn), Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume
Expiratório Forçado (VEF), bem como a avaliação postural por computador.
RESULTADOS: Dos 31 adolescentes iniciais, 24 realizaram a avaliação
telerradiográfica, 26 a avaliação espirométrica e 20 a avaliação postural. Na
telerradiografia 16 apresentaram alteração da AFAI de grau acentuado, sete de
grau leve/moderado e um foi normal. Todos os pacientes tinham alteração
postural (hipercifose, hiperlordose, escoliose e protusão abdominal). A maior
incidência foi de protusão abdominal. Não foi observada diferença nos dados
espirométricos (CVF e VEF) entre os padrões de AFAI nem em relação à
postura.
xiv
CONCLUSÕES: 1. Adolescentes com SRB apresentam alterações posturais,
tipo protusão abdominal, escoliose, hipercifose e hiperlordose, em geral
múltiplas; 2. A função respiratória não está comprometida no respirador bucal
em esforço leve; 3. Não há relação entre alteração do padrão facial com a
capacidade vital forçada ou com o volume expiratório forçado; 4. Não há
relação entre alterações posturais com a capacidade vital forçada ou com o
volume expiratório forçado.
PALAVRAS-CHAVES: respiração bucal, postura, adolescentes, espirometria,
face.
xv
ABSTRACT
xvi
ABSTRACT
OBJECTIVE: The investigate alterations in the face, posture, forced vital
capacity and forced expiratory volume of adolescents.
SUBJECTS AND METHODS: This is a case series study including 31
adolescents suffering Breathing Mouth Syndrome (BMS) aged 13 to 18 years.
Telerradiography, spirometric, lower anterior facial height and posture
evaluation by computer were performed.
RESULTS: Although 31 patients have been included at begin of the study, only
24 were submitted to teleradiographic examination, 26 to spirometric evaluation
and 20 to posture evaluation. Twenty-three patients presented lower anterior
facial height alterations (16 intense, 7 light/moderate degree). Twenty patients
presented posture alterations (abdomen protusion, scoliosis, hipercyphosis and
hiperlordosis), abdomen protusion being the more frequent. There was no
difference in spirometric values between upper anterior facial height degrees
(light and light/moderate). There was no difference in spirometric values of
forced vital capacity or forced breathing volume among postures as well.
CONCLUSIONS: 1. Adolescents suffering mouth-breathing syndrome have
posture alteration such as abdomen protusion, scoliosis, hipercyphosis and
xvii
hiperlordosis. As a rule they are multiple. 2. In mouth breathing individuals,
respiratory function is not disturbed. 3. There is no a relationship between face
alterations and forced vital capacity or forced breathing volume. 4. There is no
relationship among posture alterations and forced vital capacity or forced
breathing volume.
Key words: mouth breathing; posture; adolescents; spirometry; face.
1
INTRODUÇÃO
2
I. INTRODUÇÃO
Considera-se atualmente, que a normalidade da função naso-
respiratória é um importante estímulo, entre outros, do crescimento e
desenvolvimento facial normal. Caso esta função seja prejudicada, poderão
acontecer desequilíbrios entre vários componentes morfo-funcionais e
neuro-musculares provocando conseqüentemente alterações faciais e
posturais. Uma das situações nas quais a função respiratória é prejudicada é
Síndrome da Respiração Bucal.
Pode-se afirmar que, dentre as patologias respiratórias, a Síndrome
da Respiração Bucal (SRB) figura como de grande importância não só pelas
perturbações funcionais do sistema respiratório que causam ao indivíduo,
como pelas conseqüências deletérias para outros sistemas orgânicos
(estruturas ósseas da face e do tronco) (Freitas et al., 2001).
Trata-se de uma condição patológica crônica na qual o indivíduo
respira predominantemente pela boca e que provoca alterações
morfofuncionais no organismo (Petrelli, 1992; Carvalho, 1996). Ainda que
importante devido à natureza dos sintomas que provocam no indivíduo não
existem ao nosso conhecimento, informações sobre prevalência desta
síndrome em populações de adolescentes conforme revisão em várias bases
de dados.
3
Normalmente, esta síndrome ocorre devido a processos obstrutivos
na região das vias aéreas superiores que pode instalar-se por vários motivos
como, edema da mucosa nasal, pólipos nasais, hipertrofia de cornetos,
rinite alérgica, hipertrofia de adenóide, aumento das amígdalas palatinas e
desvio de septo (Marchesan, 1998; Prates, 1997 e Freitas et al., 2001). No
entanto, considera-se que a hipertrofia de adenóide é a principal causa da
respiração bucal (Freitas et al., 2001; Prates et al., 1997). Evidências de
muitos estudos, indicam que pessoas com este modo respiratório
inadequado apresentam características estruturais e funcionais específicas,
tais como: lábios entreabertos, protusão da arcada dentária superior,
mordida cruzada, mordida aberta anterior, respiração oral crônica,
deglutição atípica, infecções repetitivas das vias aéreas superiores, olhos
inclinados para baixo e olheiras (dando-lhes um aspecto facial de tristeza)
(Carvalho, 1996; Ricketts, 1968; Prates et al., 1997; Petrelli, 1992 e Faria et
al., 2002). Além destas, podemos citar alterações de comportamento como
irritação, desatenção, ansiedade, impaciência, medo de realizar tarefas,
depressão, sono agitado e claustrofóbico (Queluz, 2000). Vários autores
concordam que a respiração bucal isolada é muito rara sendo mais
freqüentemente encontrada a respiração mista: bucal e nasal (Carvalho,
1996 e Segóvia, 1979).
4
Para que se possa entender como estas alterações da respiração
podem comprometer outros órgãos e estruturas, é importante rever
sucintamente a anatomia e a fisiologia do sistema respiratório. Este sistema
é um conjunto de órgãos tubulares e alveolares situado na cabeça, pescoço
e cavidade torácica. Durante a inspiração o ar entra por sucção, circula pela
cavidade nasal, seios paranasais, faringe, laringe, traquéia e brônquios antes
de chegar aos pulmões. Um adulto inspira em média 7 litros de ar por
minuto e, quando em exercícios físicos intensos, pode inspirar até 100 litros
por minuto. O recém-nascido faz 40 inspirações por minuto, a criança de
um ano, 24 e o adulto apenas 14. Enquanto a inspiração é um processo
ativo, sendo o efeito da ação muscular voluntária e reflexa, a expiração é
um processo passivo.
A respiração predominantemente nasal além do seu papel fisiológico
em relação às trocas gasosas, permite a olfação, condiciona o
direcionamento e filtra o ar, auxilia a fala e tem extrema importância no
adequado crescimento e desenvolvimento crânio-facial (Queluz, 2000). Em
contrapartida, a respiração predominantemente bucal perturba o
desenvolvimento normal, não somente da face como também do tronco
(Prates et al., 1997).
Para o bom funcionamento da respiração nasal é necessário que a
boca se feche em algum ponto, anteriormente pelo selamento dos lábios, na
5
porção média com o dorso da língua em contato com o palato duro e,
posteriormente, pela base da língua com o palato mole. Quando não há o
selamento de pelo menos um destes pontos, ocorre flacidez dos músculos
da face, o que pode levar a boca a se abrir durante o ato inspiratório,
originando assim a respiração bucal (Marchesan, 1998). O hábito deste tipo
de respiração, impede que a língua pressione o palato, ocasionando
compressão externa da maxila pelo desenvolvimento dos sistemas ósseo e
muscular da face. Nesta situação o palato duro apresenta-se ogival e a
arcada dentária superior tende a deslocar-se para frente e para dentro,
provocando mordida cruzada e outras alterações oclusivas, o que leva à
modificação da altura da face ântero-inferior (AFAI) (Cintra et al., 2000).
Esta medida corresponde a região que vai do ponto referente a concavidade
máxima da maxila até o ponto anterior do mento (McNamara Jr, 1984).
Weider et al. (2003), Faria et al. (2002), Bresolin et al. (1983) e Yang et al.
(2002) mostraram que a persistência da respiração bucal interfere no padrão
de oclusão dentária, por causa do posicionamento errôneo da língua e da
mandíbula. Alterações estruturais foram também encontradas por Faria et
al. (2002) que em estudo realizado com crianças na faixa etária de sete a 10
anos apresentando respiração bucal verificaram retrusão maxilo-mandibular
em relação à base do crânio.
6
Em conseqüência da falta de aeração nasal, as pressões e distensões
das estruturas que asseguram a correção dos seios maxilares deixam de
ocorrer, isto é, o vedamento labial é executado de forma inadequada. Com
isso são utilizadas intensamente as partes laterais do músculo orbicular dos
lábios, dando a estes uma curvatura para baixo que compromete os grupos
musculares do mento, e acarreta constantemente dores no pescoço ou na
nuca, bem como alterações osteomusculares da região (Aragão, 1988).
Quando há obstrução das vias aéreas superiores por longo período, agrava-
se a mecânica ventilatória e ocorre um desequilíbrio das forças de distensão
e contração dos músculos da porção inferior da face (principalmente o
orbicular e o bucinador), provocando disfunções temporomandibulares.
Para que o padrão respiratório aconteça de modo funcionalmente
apropriado, é imprescindível que durante a infância sejam eliminados
hábitos errôneos, adquiridos, os quais estão diretamente relacionados com
sucção de chupeta, de mamadeira, do dedo polegar e da falta de aleitamento
materno e, contribuem para deformações do palato, com o conseqüente
desencadeamento da respiração bucal (Prates et al., 1997). Devido à forma
anatômica do bico da mamadeira, a criança apresenta dificuldade para
respirar pelo nariz, o que difere do ato da amamentação, pois nesta a sucção
do leite ocorre quando o mamilo encontra-se entre os rebordos gengivais.
De fato, ao realizar a sucção no peito, a mandíbula é posicionada para
7
frente, função esta auxiliada pelos músculos pterigóideos externos,
exercendo estimulação dos côndilos mandibulares e levando à estimulação
da musculatura da face. Isto proporciona o desenvolvimento adequado das
estruturas do sistema estomatognático e favorece a respiração nasal
(Aragão, 1988).
Devido às alterações citadas, a musculatura e as estruturas
esqueléticas faciais apresentam também modificações. É preciso salientar
que, mesmo após tratamento cirúrgico que desobstrua as vias aéreas
superiores, faz-se necessário um tratamento fisioterápico para reeducação
muscular e postural, um tratamento ortodôntico e ortopédico bem como,
paralelamente, terapia fonoaudiológica a fim de estabelecer padrões ideais
do sistema estomatognático, recuperando suas funções e evitando recidiva.
Além das assimetrias faciais citadas, a respiração inadequada
acarreta prejuízos posturais bastante perceptíveis (Marchesan, 1998). É
bem conhecido que na ontogênese a formação inicial da coluna vertebral é
uma cifose a qual dura todo o período embrionário. Por outro lado a
sustentação do corpo surge desde antes do nascimento e continua até os 2
anos de idade, ocorrendo neste período todo um desenvolvimento postural
sendo no recém nascido uma lordose cervical, é uma extensão do pescoço
aos 3 ou 4 meses e uma lordose lombar entre 12 e 18 meses (Lima, 2001).
Durante o desenvolvimento dos indivíduos com respiração normal os
8
movimentos da flexão e extensão do tronco garantem a harmonia e o
equilíbrio das cadeias musculares antero-posterior e ântero-medial do
corpo. Nos casos em que surgem modificações do padrão postural normal,
como nos respiradores bucais, a sinergia entre a primeira cadeia e a
segunda se desfaz, por causa da inversão do ponto de inserção de alguns
músculos, provocando assim uma lordose cervical. Esta desarmonia
propicia uma má postura, pois a respiração bucal determina também uma
anteriorização da cabeça proveniente das modificações no movimento de
flexão que impedem a criação do espaço necessário para articulação entre
as duas primeiras vértebras cervicais (Marins, 2001).
Conhecendo melhor o desenvolvimento corporal é possível entender
as seqüelas possíveis de ocorrer devido à obstrução nasal. Crianças com
respiração bucal permanecem com a postura semelhante a menores de 8
anos enquanto que aquelas com respiração nasal, melhoram sua postura
corporal após esta idade (Krakauer & Guilherme, 2000). Aragão (1988) e
Gomes (1999), mostraram que, os respiradores bucais, a fim de facilitar a
chegada do ar aos pulmões, sofrem distorções na postura tais como, flexão
do pescoço para frente perdendo a sinuosidade natural. É interessante notar
que esta alteração está conjugada a elevação das omoplatas e a depressão
da região anterior do tórax, o que produz um perfil muito típico desta
síndrome.
9
As alterações posturais têm sido fartamente descritas pela literatura,
sendo relacionadas a diversas causas, entre elas a SRB. Segundo Lima
(2001), tais alterações se originam de hipotonias musculares, distúrbios
emocionais e hábitos nocivos adquiridos pela prática de posições corporais
(estáticas e dinâmicas) inadequadas. Vários estudos verificaram que
crianças ou adultos com respiração bucal apresentam, dentre as alterações
posturais mais freqüentes, ombros anteriorizados, escápulas salientes,
assimetria torácica, coluna cervical flexionada, hiperlordose, hipercifose e
compressão do tórax (Köhler et al., 1995 e Felício, 1999). Devido a tais
modificações, o movimento do diafragma se altera, os músculos
abdominais tornam-se flácidos e os membros tanto inferiores como
superiores assumem uma posição não anatômica comprometendo sua
funcionalidade (Krakauer & Guilherme, 2000). Conforme indicam esses
autores a harmonia morfo-funcional entre crânio, coluna cervical e sistema
estomatognático garante a estabilidade da posição ereta do crânio
(ortostática) através de um complexo mecanismo muscular do pescoço e da
escápula. O equilíbrio da cabeça depende da sua porção posterior, dos
músculos cervicais e suboccipitais, que relacionam o crânio com a coluna
vertebral e a cintura escapular (Rahal & Krakauer, 2001). Os demais
sistemas, isto é, o sensorial e o dentário também necessitam de uma relação
sinérgica da anatomia do tronco em relação ao pescoço (Rolf, 1990). No
10
caso de distúrbios do padrão respiratório, esta sinergia é comprometida por
causa das transformações das estruturas envolvidas a fim de o organismo se
adaptar às exigências do padrão respiratório alterado. Assim, Weber et al.
(1981), Bresolin et al. (1983), Kumar et al. (1995) e Wenzel et al. (1983)
indicam que o modo respiratório (nasal e/ou oral), pode influenciar
indiretamente a morfologia crânio-facial, através da mudança da posição da
cabeça, sendo a extensão desta uma das características mais freqüentemente
encontradas.
A possibilidade desta Síndrome não ser detectada durante a infância,
transformando os referidos sintomas em danos permanentes na
adolescência, exige uma investigação melhor desta faixa etária.
Segundo a OMS, a adolescência é definida cronologicamente pela
idade dos 10 aos 20 anos. Nesta faixa etária observa-se que o pico de
velocidade do crescimento segue a desaceleração gradual do ganho
estatural até a parada de crescimento ao redor dos 15 a 16 anos para
meninas e 17 a 18 para os meninos (Marcondes et al., 2002). No presente
trabalho a população estudada foi composta por adolescentes. O motivo de
escolha da faixa etária de 13 a 18 anos deu-se com o intuito de investigar as
alterações posturais já instaladas decorrente da SRB.
Se a respiração bucal não for diagnosticada e tratada precocemente
os prejuízos posturais poderão transformar-se em deformidade esquelética
11
degenerativa provocando graves conseqüências na adolescência (Marins,
2001). Rahal & Krakauer (2001) constataram que a análise de postura
corporal é fundamental para que a avaliação das conseqüências provocadas
pela respiração bucal seja completa e com isso, se obtenha o diagnóstico
preciso. As técnicas usualmente empregadas por fonoaudiólogos e outros
profissionais que atuam com esta patologia, são observacionais através de
exames clínicos, fotografias e filmagens posicionando o indivíduo em pé e
avaliando-o nos planos frontal, sagital e dorsal. Entretanto análise da
postura pode ser feita métodos computacionais (Costa et al., 1998).
Diante desta apreciação verifica-se que em crianças, há abundante
literatura da associação entre problemas estruturais, funcionais e
emocionais com a respiração bucal (Bresolin et al., 1983; Faria et al., 2002;
Weider et al., 2003). Para solução deste modo respiratório inadequado é
necessária não só a remoção dos fatores que a produziram como também a
sua reeducação e readaptação da musculatura envolvida visando uma
melhor qualidade de vida (Araújo, 1988). O tratamento deverá ser iniciado
na infância, pois é nesta fase que a prevenção evitará seqüelas, para os
adolescentes com SRB, quando somente a cirurgia ortognática poderá
recuperar as estruturas ósseas da face (Bresolin et al. 1983).
Embora exista uma vasta literatura abordando separadamente os três
grupos de alterações, isto é, alterações faciais, posturais e respiratórias –
12
produzidas pela respiração bucal, são poucos estudos que investigaram as
relações funcionais entre estes fatores, exceto alguns em crianças. Após
extensa revisão da literatura nos bancos de dados (VIDE Métodos - item
3.10) entretanto não encontramos trabalhos buscando determinar estas
possíveis associações em adolescentes.
Em virtude da carência de dados, a relação da função respiratória
com essas alterações nos adolescentes com a SRB, precisam ser melhor
investigadas. De fato, é possível que nesta população as modificações
faciais e posturais associam-se em variações respiratórias. Esta foi à razão
que nos levou a investigar as modificações faciais, posturais e funcionais
do aparelho respiratório em adolescentes com SRB.
13
OBJETIVOS
14
II. OBJETIVOS
2.1 GERAL
Descrever as alterações faciais, posturais e a expirométricas em
adolescentes com Síndrome da Respiração Bucal (SRB).
2.2 ESPECÍFICOS
Em adolescentes com Síndrome da Respiração Bucal verificar a
associação entre valores espirométricos com:
Altura facial ântero-inferior (AFAI)
Comprimento efetivo da mandíbula (Co-Gn)
Comprimento efetivo da maxila (Co-A)
Alterações posturais
15
MÉTODOS
16
III. MÉTODOS
3.1. LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado no ambulatório de Adolescente do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), localizado na cidade do Recife -
Pernambuco. O IMIP é uma instituição de referência Nacional do
Ministério da Saúde, no que diz respeito à assistência materno-infantil, e
reconhecida pelo Ministério de Educação como Hospital de Ensino. Dispõe
de diversas especialidades, entre elas otorrinolaringologia e fonoaudiologia
(audiologia, motricidade oral, linguagem e voz). No ambulatório de
otorrinolaringologia são realizadas mensalmente cerca de 170 consultas.
Quanto às cirurgias de hipertrofia de adenóide, hipertrofia de tonsilas
palatinas e desvio de septo, no período de 2001 a 2004 foram realizadas
505 adenoidectomias, 215 amigdalectomias e 119 e septoplastias.
3.2. DESENHO DO ESTUDO
Estudo descritivo do tipo série de casos, indicado para esta pesquisa
pela disponibilidade apenas de um grupo pequeno de indivíduos portadores
de SRB que freqüentaram o ambulatório de pediatria da Instituição.
17
3.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO
Participaram desse estudo 31 adolescentes de ambos os sexos, na
faixa etária de 13 a 18 anos apresentando características da SRB. Deste total
24 avaliação telerradiográfica, 26 realizaram avaliação espirométrica e 20
avaliação postural.
3.4. PERÍODO DO ESTUDO
O estudo desenvolveu-se durante os meses de janeiro a julho de
2003.
3.5. CRITÉRIOS E PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO DOS
SUJEITOS
3.5.1. Critérios de Inclusão
• Síndrome da Respiração Bucal.
• Faixa etária de 13 a 18 anos.
• Sexos masculino e feminino.
3.5.2. Critérios de Exclusão
• Doenças genéticas, endócrinas e cardiovasculares que interfiram no
crescimento e desenvolvimento.
• Fissuras labiais, palatinas, lábio-palatinas.
18
• Doenças neurológicas que afetem o crescimento e desenvolvimento.
• Asma.
• Doenças ortopédicas congênitas ou traumáticas.
3.5.3. Procedimentos para a seleção dos sujeitos:
• Identificação por médico pediatra do indivíduo com SRB, a partir do
diagnóstico de distúrbios de vias aéreas superiores e seu
encaminhamento ao ambulatório de Fonoaudiologia.
• Realização da anamnese e avaliação fonoaudiológica (pela
pesquisadora) a fim de complementar o diagnóstico da SRB.
• Esclarecimento aos responsáveis quanto ao objetivo e procedimentos do
estudo e solicitação da participação do menor mediante assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO III).
• Após concordância os pacientes eram encaminhados para realização dos
exames específicos desta pesquisa.
3.6. VARIÁVEIS ESTUDADAS
• Medidas telerradiográficas (mm): Altura facial ântero-inferior (AFAI),
Comprimento efetivo da maxila (Co-A) e Comprimento efetivo da
mandíbula (Co-Gn).
19
• Medidas Espirométricas (cm3): Capacidade Vital Forçada (CVF) e
Volume Expiratório Forçado (VEF).
• Alterações Posturais: Hiperlordose, Hipercifose, escoliose e protusão
abdominal.
3.7. DEFINIÇÃO DE TERMOS E VARIÁVEIS
1) Síndrome da Respiração Bucal: presença de qualquer obstáculo no
sistema respiratório, especialmente na região nasal e/ou faríngea, que
ocasiona obstrução nasal, obrigando o indivíduo a utilizar a cavidade
bucal como um conduto passivo na respiração caracterizando-se por:
face alongada, base do nariz alargada, olheiras (aspecto cansado),
estreitamento da arcada superior, do palato e das narinas, alteração de
tônus na musculatura dos lábios, aumento das infecções próprias do
aparelho respiratório, músculos abdominais flácidos (Marchesan, 1997).
2) Doenças genéticas: são doenças que ocorrem como conseqüência de
anomalias hereditárias da estrutura genética e que interfiram no
crescimento e desenvolvimento ósseo do indivíduo, tais como, nanismo
e Síndrome de Pierre Rubin.
20
3) Fissuras labiais, palatinas, lábio-palatina: são fendas decorrentes de
malformações congênitas que ocorrem no período embriológico e
provocam diversas seqüelas, podendo ocorrer isoladamente (labiais ou
palatinas) ou associadas (lábio-palatina) (Lofiego, 1992 e Cardim,
1992).
4) Doenças neurológicas: as que atingem o sistema nervoso central
alterando o mecanismo motor ou postural.
5) Asma: condição que se caracteriza por acessos recorrentes de dispnéia,
tosse e sensação de constrição por efeito da contração espasmódica dos
brônquios.
6) Doenças Ortopédicas Congênitas: doenças caracterizadas por defeitos
ósseos ou das articulações adquiridas intra-útero, tais como, pé torto
eqüinovaro congênito; pé plano/pé chato; escoliose congênita; joelho
varo (genu varum); joelho valgo (genu valgum); torcicolo muscular
congênito; luxação congênita do quadril; coxa valga; coxa vara; pé
escavado ou pé cavo.
21
7) Altura Facial Ântero-inferior - AFAI: (relação maxilo-mandibular)
sendo classificada como leve (até 2 mm), moderada (2 – 5 mm) e
acentuada (>5 mm).
8) Comprimento efetivo da maxila - Co-A: distância entre os pontos
côndilo (Co) e o ponto mais profundo da concavidade da maxila (A).
9) Comprimento efetivo da mandíbula - Co-Gn: distância entre o
côndilo (Co) e o gnátio (Gn).
10) Alterações Posturais:
• Hiperlordose: aumento do ângulo de inclinação pélvica entre a
superfície superior do sacro e a horizontal, ultrapassando 550
(Lima, 2001).
• Hipercifose: aumento anormal da concavidade posterior da
região torácica da coluna vertebral. A deformidade pode tomar a
forma de uma curva longa com o eixo em T7-T9, de uma cifose
com o ápice em T11-T12 ou uma angulação posterior aguda
localizada (Lima, 2001).
22
• Escoliose: diminuição do espaço transverso do lado côncavo, um
desvio do espaço espinhoso de sua linha de simetria e uma
projeção lateral e anterior das costas. Do lado convexo, há uma
projeção posterior do quadril costal e um aumento do espaço
intercostal (Lima, 2001).
• Protusão abdominal: aumento anterior do volume abdominal
por flacidez da musculatura.
11) Medidas Espirométricas:
• Capacidade Vital Forçada (CVF): o volume de ar exalado com
esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração. Esta
grandeza é expressa em cm3 (Pereira et al., 1996).
• Volume Expiratório Forçado (VEF): volume de ar exalado no
primeiro segundo da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em
cm3 (Pereira et al., 1996).
3.8.TÉCNICAS, TESTES, EXAMES E PROCEDIMENTOS
As medidas de estatura, peso e avaliação postural bem como, os
laudos foram realizadas no Laboratório de Performace Humana da Escola
Superior de Educação Física da Universidade de Pernambuco pela
23
professora de Educação Física. As medidas antropométricas foram
realizadas com estadiômetro para adultos, com precisão de 1 mm (altura) e
balança tipo Filizola com precisão de 100g (peso). A avaliação postural foi
feita através da técnica de Avaliação da Postura por Computador (Costa et
al., 1996) utilizando uma câmara Panasonic modelo M3000, com uma
placa digitalizadora de vídeo PRO MOVIE STUDIO (fabricação Media
Vision) que permite a captura de imagens em tempo real. As informações
eram processadas em um computador PC compatível 486 DX2/66, com 4
MB de memória. A câmera era posicionada perpendicularmente ao solo,
com a lente posicionada a 105cm deste. O nivelamento da câmera foi
ajustado através do tripé. O processo de análise da imagem iniciava-se com
a calibração do fio de prumo da fotografia com o programa a fim de
corrigir medidas de eventuais desníveis na captura, possibilitando às
imagens uma referência absoluta para a precisão das medidas. A
mensuração do ângulo de cada região foi feita com o auxílio do mouse
posicionando a seta sobre cada um dos pontos, conforme as orientações do
programa. Para obtenção destas medidas os participantes usavam trajes de
banho (ANEXO I). Este método foi validado anteriormente para
adolescente em Pernambuco (Lima, 2001).
A espirometria foi realizada no IMIP por um médico pediatra
pneumologista. Para determinação dos valores foi utilizado o espirômetro
24
pneumotacógrafo de fluxo MULTISPIRO SX/PC, sendo os resultados
registrados em cm3. Para registro deste procedimento o indivíduo mantinha
a boca no aparelho sendo-lhe solicitado que realizasse movimentos
respiratórios (inspiração e expiração) forçados a pequenos intervalos, em
período de três vezes consecutivas. O valor mais alto das três respirações
era considerado como o melhor desempenho respiratório. O volume era
medido em relação ao tempo expirado. Conforme este procedimento o
relatório gerado (expresso como um gráfico) corresponde à tradicional
curva tempo / volume que é chamada de espirograma. A partir desses
procedimentos era calculada a capacidade vital forçada (CVF) e o volume
expiratório forçado (VEF).
A telerradiografia é um tipo de radiografia que no presente estudo foi
realizada à distância de 1,69 m da face do paciente, estando o mesmo em
posição de perfil. A tomada da telerradiografia foi feita por técnicos em
raio-X e seus laudos por dentistas especialistas em radiologia, utilizando o
aparelho ORTHORALIX 9.200 em uma clínica especializada do Recife
(Face Imagem). Através deste exame era traçado um mapa cefalométrico
utilizando a imagem “scaneada” e delimitando-se os pontos faciais através
do software CEF X 2001. Os valores do padrão facial (AFAI, Co-A e Co-
Gn) foram determinados através da análise de McNamara Jr (1984)
(ANEXO II).
25
Os dados da telerradiografia e espirometria foram descritos no
presente trabalho como percentuais dos valores encontrados nos pacientes
em relação aos padrões de normalidade segundo McNamara Jr (1984) e
Pereira et al. (1996), respectivamente. Para a obtenção destes percentuais
utilizou-se a seguinte expressão:
% Obsevado = MD x 100 MP
Onde: MD é a medida da variável determinada no paciente com SRB.
MP é a medida padrão correspondente à mesma variável.
3.9. PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados obtidos foram digitados e armazenados no programa
Microsoft Excel. O banco de dados foi exportado para o SAS (Statistical
Analysis System) versão 8, a fim de serem realizadas as análises
estatísticas.
Para análise quantitativa dos dados foram utilizadas técnicas de
estatística descritiva e inferencial. As técnicas de estatística descritiva
envolveram a obtenção de distribuições freqüência absolutas e percentuais,
bem como média, desvio padrão, coeficiente de variação e o coeficiente de
correlação de Pearson. As técnicas de estatística inferencial envolveram a
26
utilização do teste “t” de Student para variâncias iguais. O erro α adotado
para as decisões estatísticas foi de 5,0% (α ≤0,05).
3.10. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Embora estejam disponíveis pesquisas relacionando alterações
posturais e faciais em crianças com SRB, o mesmo não ocorre com relação
a adolescentes. A presente revisão bibliográfica foi realizada nos seguintes
bancos de dados: MEDLINE (1966-2004), LILACS, OVID, SICENCE
DIRECT, CLINICAL QUEERIES e através dos serviços do COMUT e da
Biblioteca Central e do Centro de Ciências da Saúde da UFPE. Para isto
foram usados os seguintes unitermos do Medical Subject Headings (MeSH)
combinados entre si pelas sintaxes booleanas AND e OR: “mouth
breathing”, “spirometry”, “long-face syndrome”, “spirometry”, “long-face
syndrome”, “capacity thoracic”, “lung”, “face”, “growth”, “development”,
“syndrome mouth breathing”, “dentalfacial alterations”, “craniofacial
growth”, “corporal posture”, “cephalometric”, “mouth breatinhg”,
“respiratory pattern”, “mouth breathing”, “skeletal”, “change breathing
mouth”, “posture”, “mouth breathing”, “pulmonary function”, “mouth
breathers”, “capacity thoracic lung”.
27
3.11. ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo atendeu as normas da Declaração de Helsinque e
da resolução número 196/96 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisa
em seres humanos. O projeto inicial foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do IMIP. A coleta dos dados foi iniciada após a assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo responsável do menor
(ANEXO III). Após a obtenção das medidas os adolescentes eram
encaminhados ao ambulatório de Fonoaudiologia e Otorrinolaringologia
para tratamento da SRB.
28
RESULTADOS
29
IV – RESULTADOS
Os 31 adolescentes que atenderam aos critérios de inclusão e
exclusão se submeteram inicialmente a avaliação otorrinolaringológica
tendo sido constatado, na anamnese, que a grande maioria apresentava
queixas de ronco, pausas respiratória durante o sono (apnéia), sonolência
diurna, alterações comportamentais (irritabilidade, agressividade ou atitude
depressiva) e preferência por alimentos pastosos e líquidos. Ao exame
físico verificou-se, com grande freqüência, hipertrofia de adenóide, desvio
de septo e rinite alérgica. Conforme informações do responsável pelos
pacientes (pai ou mãe) nenhum deles recebeu tratamento clínico ou
cirúrgico anteriormente.
Em virtude de recusa ou problemas técnicos de aparelhagem somente
26 pacientes se submeteram a avaliação espirométrica, 24 à avaliação
telerradiográfica e 20 à avaliação postural (Tabela 1).
TABELA 1. Distribuição de adolescentes com SRB de acordo com
avaliações espirométricas, telerradiográficas e postural.
ESPIROMETRIA TELERRADIOGRAFIA AVALIAÇÃO POSTURAL
Masculino 10 11 09
Feminino 16 13 11
TOTAL 26 24 20
30
Na Tabela 2 pode-se verificar que dos 24 adolescentes selecionados
para os quais foi possível determinar a altura facial ântero-inferior, quase
70% (16 pacientes) tinham discrepância acentuada, três tinham o padrão
facial levemente discrepante,quatro tinham discrepância moderada e apenas
um tinha padrão normal.
TABELA 2. Distribuição de adolescentes com SRB segundo discrepância
do padrão facial avaliado pela altura facial ântero-inferior.
Padrão facial
n %
Normal 1 4,2 Leve 3 12,5 Moderado 4 16,7 Acentuada 16 66,7 Total 24 100,0
Na tabela 3 verifica-se que o problema de postura mais freqüente foi
protusão abdominal, com 12 casos. Ressalta-se ainda que todos estes 20
pacientes tinham pelo menos um problema de postura.
31
TABELA 3. – Distribuição dos adolescentes com SRB conforme alterações
posturais.
* Um mesmo paciente pode apresentar mais de uma alteração postural.
Como se pode observar, na tabela 4, as medidas espirométricas (CVF
e VEF) apresentaram valores próximos aos padrões de normalidade (107,30
e 99,17% respectivamente) enquanto os valores das medidas do
comprimento efetivo da mandíbula (Co-Gn) e da altura da face ântero-
inferior (AFAI) mostraram muito maior afastamento do padrão 78,52 a
125,87% respectivamente. O comprimento efetivo da maxila (Co-A)
entretanto mostrou-se próximo ao padrão. Verificou-se ainda que as
medidas espirométricas apresentaram uma maior variabilidade do que com
as medidas telerradiográficas.
Alterações Posturais*
Hiperlordose Protusão
Abdominal
Hipercifose Escoliose
n % n % n % n % Sim 7 35 12 60 8 40 6 30
Não 13 65 8 40 12 60 14 70
Total 20 100 20 100 20 100 20 100
32
TABELA 4. Valores percentuais médios em relação ao padrão das medidas
espirométricas e telerradiográficas dos adolescentes com SRB.
Variáveis* n ± dp CV (%) CVF 26 107,30 ± 14,71 13,71 VEF 26 99,17 ± 14,75 14,88 Co-A 24 96,40 ± 5,50 5,71 Co-Gn 24 125,87 ± 8,01 6,37 AFAI 24 78,52 ± 7,72 9,83 * Os dados correspondem ao percentual do valor determinado no paciente com SRB em relação ao valor de um adolescente normal de mesma idade (padrão): CVF (Capacidade Vital Forçada) e VEF (Volume Expiratório Forçado), Co-A (comprimento efetivo da maxila), Co-Gn (Comprimento efetivo da mandíbula), AFAI (Altura facial ântero-inferior), CV (Coeficiente de Variação).
Comparando-se os valores espirométricos (tanto o CVF como o
VEF) do grupo AFAI leve/moderada com os do grupo AFAI acentuada
(Tabela 5), não foram observadas diferenças estatísticas (p>0,05).
TABELA 5. Valores percentuais médios com relação ao padrão da
Capacidade Vital Forçada e Volume Expiratório Forçado conforme altura
facial ântero-inferior (leve/moderada e acentuada).
Altura da face ântero-inferior Leve/Moderada Acentuada
Espirometria* n ± dp n ± dp p
CVF 7 109,00 ± 9,97 16 107,71 ±14,91 0,874
VEF 7 99,80 ± 15,52 16 99,96 ± 14,15 0,984 *Os dados correspondem ao percentual do valor determinado no paciente com SRB em relação ao valor de um adolescente normal de mesma idade (padrão).
X
XX
33
As medidas de espirometria conforme as alterações posturais podem
ser observados na tabela 6. Verificamos que os valores da Capacidade Vital
Forçada variaram de 99,43 a 109,85%, enquanto os do Volume Expiratório
Forçado variaram de 91,07 a 105,66% com relação aos padrões de
normalidade. Por outro lado, analisando-os para cada postura não se
observou diferença significante das medidas espirométricos entre os
indivíduos com alteração postural e os indivíduos sem alteração postural.
TABELA 6. Valores percentuais médios em relação ao padrão da
Capacidade Vital Forçada e Volume Expiratório Forçado dos adolescentes
com SRB conforme alterações posturais.
ESPIROMETRIA
Alteração Postural
Presença de Alteração
CVF ± dp
p VEF ± dp
P
Sim 99,43 ± 15,43 91,07 ± 16,20 Hiperlordose 0,489 0,350 Não 103,54 ± 8,74 97,83 ± 12,39 Sim 101,29 ± 9,06 93,75 ± 13,86 Protusão Abdominal
0,738 0,561
Não 103,23 ± 14,53 97,86 ± 14,31 Sim 97,73 ± 7,43 97,73 ± 7,43 Hipercifose 0,317 0,662 Não 103,91 ± 12,30 103,91 ± 12,30 Sim 109,85 ± 9,92 105,66 ± 9,48 Escoliose 0,117 0,089 Não 99,70 ± 10,84 92,30 ± 13,57
X X
34
Comparando-se os valores médios da Capacidade Vital Forçada e do
Volume Expiratório Forçado entre o grupo de adolescentes com apenas
uma alteração postural e os do grupo com mais de uma, não se encontrou
diferença estatística (Tabela 7).
TABELA 7. Valores percentuais médios em relação ao padrão da
Capacidade Vital Forçada e do Volume Expiratório Forçado dos
adolescentes com SRB conforme a presença de uma ou mais alterações
posturais.
ESPIROMETRIA Presença de Alteração Postural
CVF ± dp
p VEF ± dp
P
Uma 104,3 ± 11,6 96,7 ± 13,2
0,41 0,51
Mais de uma 99,8 ± 10,2 92,2 ± 13,2
O coeficiente de correlação de altura facial ântero-inferior com
Capacidade Vital Forçada foi 0,136 (p=0,575) com Volume Expiratório
Forçado foi de 0,111 (p=0,651), resultados estes que indicam não haver
correlação entre estas variáveis (Tabela 8).
X X
35
TABELA 8. Coeficiente de correlação de Pearson entre comprimento
efetivo da maxila (Co-A), comprimento efetivo da mandíbula (Co-Gn) e
altura facial ântero-inferior (AFAI) com Capacidade Vital Forçada e
Volume Expiratório Forçado.
Espirometria
CVF VEF Telerradiografia r* p r* p
Co-A 0,035 0,885 -0,063 0,797
Co-Gn 0,256 0,289 0,154 0,527
AFAI 0,136 0,575 0,111 0,651 * A correlação foi calculada considerando os valores das variáveis em percentual dos padrões de normalidade.
36
DISCUSSÃO
37
V – DISCUSSÃO
Com base nos resultados do presente estudo verificou-se que na
população investigada a maioria apresentou a altura da face ântero-inferior
(AFAI) com discrepância acentuada. Embora este seja um achado
interessante, não encontramos na literatura pesquisada (VIDE Métodos –
item 3.10) informações sobre este aspecto especificamente, ou seja,
alteração de dimensões faciais em adolescentes com a Síndrome da
Respiração Bucal. Existem entretanto trabalhos investigando pacientes com
SRB no início da adolescência ou crianças em idades próximas a esta fase.
Assim Woodside et al. (1994) estudando, mediante análise cefalométricas,
indivíduos de seis a 12 anos com respiração bucal, verificaram alteração do
crescimento facial. Embora não caracterizando quais as dimensões ou eixos
da face modificaram o grau de discrepância com relação a indivíduos
normais, os autores citaram que houve mudança do padrão facial de
crescimento. Faria et al. (2002) empregando também uma análise
cefalométrica para avaliar a relação maxilo-mandibular em crianças de sete
a 10 anos portadoras da SRB verificaram que tanto a maxila como a
mandíbula estavam retraídas, o que provocava uma modificação daquela
relação. Trask et al. (1987), também estudando crianças com SRB
observaram que a mandíbula foi retrognática em relação à base do crânio,
indicando que a respiração bucal pode predispor a outros problemas como
38
má oclusão dentária. É interessante notar que no presente estudo foi
detectada uma importante mudança no padrão facial pois os indivíduos
apresentaram uma grande protusão mandibular, isto é, um comprimento
efetivo da mandíbula (Co-Gn) 25% acima do respectivo padrão e que uma
redução de cerca de 22% da altura facial ântero-inferior, ao passo que a
maxila apresentava um valor muito próximo ao normal. Assim sendo, a
relação de crescimento maxila-mandibular estava profundamente alterada.
Dessas observações é plausível sugerir que indivíduos com respiração
bucal (ou predominantemente bucal), podem desenvolver distorções na
configuração da face que lhes confere aspectos característicos. Vale
salientar ainda que esta associação entre respiração bucal e estrutura facial
tem sido suportada por estudo com modelos animais (Klein, 1986).
Investigando relações anatomofuncionais este autor demonstrou que
respiração bucal experimentalmente provocada em macacos, resulta
também em modificação da altura da face anterior. A partir dos seus
resultados ele sugeriu que a obstrução nasal crônica pode contribuir para a
protusão da mandíbula. Estas evidências foram apoiadas por outros autores
em estudo realizado com crianças apresentando respiração bucal e
avaliadas durante um ano, antes de realizar cirurgia adenoidectomia e
tonsiloctomia (Weider et al., 2003) verificando que a obstrução nasal
realmente modifica a oclusão dentária. Esta hipótese é ainda mais reforçada
39
porque crianças com problemas respiratórios, tipo respiração bucal nas
quais são desobstruídas as vias aéreas superiores e posteriormente
recebendo acompanhamento para readaptação da musculatura e reeducação
da função respiratória, com melhora do fluxo nasal, não desenvolvem
alterações faciais. Assim Klein (1986) através de estudo longitudinal
verificou que crianças que realizaram cirurgia de adenóide e tonsilas
palatinas apresentaram desenvolvimento crânio facial adequado enquanto
as que não realizaram estes procedimentos cirúrgicos não apresentaram
nenhuma adequação, desenvolvendo alterações pronunciadas. De maneira
semelhante Fujiki & Rossato (1999), Bresolin (1984), Krakauer &
Guilherme (2000), Behlfet et al, (1989) e Tourne (1990) encontraram que
respiradores bucais com aumento de tecido linfoideano (adenóide),
provocando obstrução nasal podem em longo prazo, ter num padrão de
exagerado crescimento vertical da face. Em vista das evidências
mencionadas e de que nos adolescentes avaliados na presente pesquisa, era
freqüente a ocorrência de hipertrofia de adenóide, rinite alérgica e desvio
de septo podemos supor que a persistência desses fatores provocam de fato
o quadro de alterações faciais encontrado. Isto é ainda corroborado pelos
achados de outros autores como Smith & Gonzalez (1989) e Klein (1986).
Além disso, é provável que a não realização de tratamento
desobstrutivo (cirúrgico) na infância, como foi registrado na anamnese,
40
poderia ter induzido modificações no padrão facial não apenas de grau leve
mas de grau acentuado, fato que ocorreu na maioria dos casos. Merecem
atenção as informações da literatura de que as modificações na estrutura
facial terminam por comprometer processos mastigatórios e funções
digestivas. Quanto a estes aspectos Marchesam (1998) e Tomé et al. (2000)
verificaram que as alterações faciais provocam dificuldade não só de
oclusão dentária como também no vedamento labial favorecendo, uma
disfunção mastigatória e levando os indivíduos preferirem a ingestão dos
alimentos líquidos e pastosos o que aliás ocorreu com os nossos pacientes.
Quanto à avaliação da postura corporal as alterações mais
encontradas neste estudo, foi protusão abdominal, hipercifose, escoliose e
hiperlordose. Em crianças os distúrbios posturais freqüentemente
encontrados com a SRB são escápulas salientes, assimetria torácica, coluna
cervical flexionada, hiperlordose, hipercifose e flacidez da musculatura
abdominal (Aragão, 1988, Lima, 2001 e Marchesan, 1998), embora a
literatura consultada não comente sobre escoliose. Marins (2001) e Pereira
et al. (2001), observaram que a flacidez abdominal e a leve distensão da
musculatura abdominal em crianças com SRB pode ser justificada devido a
uma deglutição excessiva de ar, a posição protusa da mandíbula e a língua
que se encontra na porção inferior da cavidade oral, facilitando com isso, a
passagem do ar. Isso pode também ser explicado por Akerman (1997) que
41
estudando crianças até sete ou oito anos identificou que a musculatura
abdominal não estava plenamente desenvolvida, o que viria a ocorrer a
partir desta idade, sendo este desenvolvimento importante para estabilidade
do esterno, costelas e coluna, contribuindo para a respiração adequada.
Vale salientar que em vários trabalhos (Rahal & Krakauer, 2001; Marins,
2001) a população estudada é de crianças, as quais estão portanto no
período de maior velocidade de crescimento e desenvolvimento. É possível
que um aumento da nossa casuística permitisse detectar outros tipos de
alterações posturais como nas crianças. Não as encontramos, mas
certamente as alterações aqui observadas representam seqüelas
conseqüentes a falta de correção do distúrbio respiratório em um período da
vida no qual o organismo tem grande plasticidade e poderia ser recuperado.
Por outro lado, na adolescência as alterações posturais decorrentes do mau
hábito respiratório, já estão instaladas, com pouca possibilidade de
modificação caso não se realize o tratamento específico (Rahal &
Krakauer, 2001; Marins, 2001). Portanto isso nos leva a admitir que a
respiração bucal desde a infância, quando não tratada devidamente, como
em nosso estudo, poderá determinar protusão abdominal e escoliose além
da hiperlordose e hipercifose.
Apesar de todos esses comprometimentos, merece atenção nos
nossos resultados o fato de que os valores da capacidade vital forçada e do
42
volume expiratório forçado apresentaram-se dentro dos padrões de
normalidade. Isto é, mesmo com o modo respiratório do tipo bucal, grande
variação das dimensões da mandíbula (Co-Gn) e da face (AFAI) e a postura
corpórea em desequilíbrio a função pulmonar parece não ser atingida.
Resultados em grande parte similares foram observados por Moreira (1993)
que também não encontrou relação entre as alterações da maxila com as
variáveis que avaliam a capacidade respiratória em crianças com respiração
atípica de sete a 12 anos. Isto poderia ser explicado porque na adolescência
a postura corporal apresenta uma compensação já instalada para facilitar a
respiração (Aragão, 1988 e Gomes, 1999). De maneira semelhante Fujiki et
al. (1999) relatam que o espaço nasofaringeo adequado à respiração, se
mantém através de uma alteração compensatória na postura cefálica, que é
causada pelo aumento da angulação craniocervical. Dessa forma na SRB
desenvolve-se uma protusão de cabeça com a finalidade de manutenção da
via respiratória, sendo essas mudanças acompanhadas de movimentos
adaptativos do corpo em busca de uma posição mais confortável e de
equilíbrio ainda que em posturas alteradas (Aragão, 1988 e Krakauer &
Guilherme, 1998). Além disso, a coluna vertebral passa a funcionar
utilizando mecanismos compensatórios à ação da gravidade (Lima, 2001).
Neste estudo verificou-se também que não houve diferença da
capacidade vital forçada ou do volume expiratório forçado entre os graus
43
leve/moderado e acentuado da AFAI. Igualmente não se verificou
diferenças dessas variáveis respiratórias quando se comparou indivíduos
com comportamento postural mais ou menos graves (mais de uma alteração
ou uma só, respectivamente). Avaliando as alterações morfológicas
resultantes da respiração bucal Woodside et al. (1994) observaram que o
grau das alterações morfológicas não depende da quantidade de ar que
passa pela boca ou do nariz, mas das características funcionais musculares
e da adaptação dos tecidos moles. Fields et al. (1991) estudando indivíduos
na faixa etária entre 11 e 17 anos de idade mostraram que nem sempre o
modo respiratório está relacionado à capacidade das vias aéreas. Estes
achados apóiam os nossos resultados quanto às análises espirométricas as
quais estavam normais mesmo naqueles adolescentes que apresentavam
alteração facial de grau acentuado.
Apesar dos resultados espirométricos terem-se mostrado
praticamente invariáveis em relação aos padrões de normalidade, não
podemos excluir a possibilidade de que haja algum grau de limitações da
função pulmonar. Na realidade os testes espirométricos aqui realizados não
mediram a função respiratória após atividades físicas intensa. É possível
então que no caso de maiores exigências musculares (e portanto de
oxigênio) possam ser detectadas profundas alterações respiratórias. Em
apoio a esta hipótese podemos citar Jabur et al. (1997) e Marchesan (1998)
44
que relatam em seus estudos que crianças apresentam rejeição para realizar
atividades físicas comuns na infância (futebol e natação).
No presente estudo algumas limitações podem ser apontadas tais
como:
O reduzido número de casos e a inclusão apenas de indivíduos com a
doença sem o controle com indivíduos normais. A análise realizada tem
apenas validade interna. Assim sendo as conclusões do estudo não podem
ser extrapoladas para populações.
Em suma, sendo este é um estudo preliminar as suas conclusões são
ainda limitadas. Por isso mesmo, é importante o seu desdobramento através
de outras investigações sobre o tema.
45
RECOMENDAÇÕES
A partir desse estudo preliminar temos como sugestão:
1. Promover a prevenção das alterações faciais e posturais em
adolescentes com SRB através do incentivo ao aleitamento materno
exclusivo e à eliminação dos hábitos nocivos tais como uso da
mamadeira e chupeta.
2. O diagnóstico e o tratamento da SRB em crianças devem ser
realizados precocemente evitando o agravamento e a permanência de
problemas faciais e posturais no indivíduo.
3. A execução de estudos analíticos e mais profundos, baseados em
uma amostra maior, e incluindo não só adolescentes com SRB, como
também adolescentes sem a Síndrome.
4. A realização de novos estudos em adolescentes com SRB através de
outros equipamentos que sejam capazes de avaliar medidas
espirométricas com esforço físico intenso e/ou prolongado.
5. A realização de estudos quanto a prevalência da SRB em crianças e
adolescentes, afim de notificar a magnitude do problema.
46
CONCLUSÕES
47
VI – CONCLUSÕES
1. Adolescentes com SRB apresentam alterações posturais, tipo
protusão abdominal, escoliose, hipercifose e hiperlordose, em geral
múltiplas;
2. A função respiratória não está comprometida no respirador bucal em
esforço leve;
3. Não há relação entre alteração do padrão facial com a capacidade
vital forçada ou com o volume expiratório forçado;
4. Não há relação entre alterações posturais com a capacidade vital
forçada ou com o volume expiratório forçado;
5. Apesar de existência de grandes alterações em dimensões faciais
estas, não se refletem na resposta respiratória.
48
REFERÊNCIAS BIBLOGRÁFICAS
49
VII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AKERMAN, A. Ombro em hemiplegia. São Paulo: (s.n.), 1997.
ARAGÃO, W. Respirador bucal. J Pediatria. 64(8): 349-352, 1988.
ARAÚJO, M. C. M. Ortodontia para clínicos. Santos: Ed. São Paulo,
1988. p.262-263. v. 4.
BEHLFELT, K.; LINDER-ARONSON, S.; McILLIAM, J.; NEANDER,
P.; LAAGE-HELLMAN, J. Dentition in children with enlarged tonsils
compared to control children. Eur J Orthod. 11(4):416-429, 1989.
BRESOLIN, D.; SHAPIRO, G. G.; SHAPIRO, P. A.; DASSEL, S. W.;
FURUKAWA, C. T.; PIERSON, W. E., CHAPKO, M.; BIERMAN, C.W.
Facial characteristics of children who breathe trough the mouth. Pediatrics,
73(5):622-625, 1984.
BLOOM, R. S. e CATHERINE, C. Manual de Reanimação Neonatal -
Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo, 1997.
50
BRESOLIN, D.; SHAPIRO, P. A.; SHAPIRO, G. G.; CHAPKO, M. K. e
DASSEL, S. Mouth brething in allergic children: Its relationship to
dentofacial development. Am. J. Orthod. 83(40):334-340, 1983.
CARDIM, V. L. N. Crescimento Crânio Facial. In ALTMAN, E. B. C.
Fissuras Palatinas. São Paulo, Divisão Editoral Pró-fono,1992.
CARVALHO, F. M. Padrões posturais em um paciente respirador bucal.
Disponível em: http:\\www.respiremelhor.com.br/fiso/fisio02.html. Acesso
em: 20 dez 2001.
CARVALHO, G. D. A síndrome do respirador bucal ou insuficiente
respirador nasal. Rev. Secretários de Saúde. 2(18): 22-24, 1996.
CINTRA, C. F. S. C.; CASTRO, F. F. M.; CINTRA, P. P. V. C. As
alterações oro-faciais apresentadas em pacientes respiradores bucais. Rev.
Bras. Alerg. Imunopatol. 23(2):78-83, 2000.
COSTA, M. C., TACSHIMIRO T. e DUTRA, R. F. Protocolo "LESEFE"
de avaliação da postura por computador. Revista Corporis, 1 (1): 55-59,
1996.
51
______. Validação do Sistema Automático de Avaliação da Postura por
Computador. Anais...In: SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIA
DO ESPORTE. São Paulo, 1998.
FARIA, P. T. M.; RUELLAS, A. C. de O.; MATSUMOTO, M. A. N.;
ANSELMO-LIMA, W. T. e PEREIRA, F. C. Dentalfacial morphology of
mouth breathing children. Bras. Dent. J. 13(2):129-132, 2002.
FELÍCIO, C. M. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos:
motricidade oral e audiologia. São Paulo: Pancast, 1999. 243p.
FÊO, M. T. O.; ALMEIDA, R. R. de; FÊO, P. S.; MARTINS, D. R. Estudo
esquelético da área nasal e nasofaringeana em respiradores bucais e
respiradores normais pela cefalometria radiográfica. Estomatol. Cult.,
6:163-171, 1972.
FIELDS, H. W., WARREN, D. W., BLACK, K., PHILLIPS, C. L.
Relationship between vertical dentofacial morphology and respiration in
adolescents. Am. J. Orthodontics. 99(2):147-154, 1991.
52
FREITAS, F. C. N. de; BASTOS, E. P.; PRIMO, L. S. G. & FREITAS, V.
L. N. Evaluation of the plate dimensions of patientes with perenial allergic
rhinitis. Int J Pediatr Dent. 11(5): 365-371, 2001.
FUJIKI, P. D. T. & ROSSATO, C. Influência da hipertrofia adenoideana
no crescimento e desenvolvimento craniodentofacial. Ortodontia.
32(1):70-79, 1999.
GOMES, R. C. G. Relações entre postura e sistema estomatognático. J.
Bras. Fonoaudol. 1:36-49, 1999.
JABUR, L. B., MACEDO, A. M., CRAVERO, L. H. e NUNES, M. M.
Estudo clínico da correlação entre padrão respiratório e alterações
ortodônticas e miofuncionais. Rev. Ondontol. 9(2): 105-117, 1997.
KÖHLER, N. R. W.; KÖHLER, G. I.; KÖHLER, J. F. W. Anomalias
morfuncionais da face: uma introdução à visão etiológica e terapêutica
multidisciplinar. In: MARCHESAN, I. Q. et al. Tópicos em
Fonoaudiologia II. São Paulo: Lovise, 1995. p.93-128.
53
KRAUKAUER, L. H. e GUILHERME, A. Relação entre respiração bucal e
alterações posturais em crianças: uma análise descritiva. R Dental Press
Ortodon Ortop Facial, 5(5): 85-92, 2000.
KUMAR, R.; SHIDHU, S. S.; KHARBANDA, O. P.; TANDON, D. A.
Hyoid bone and atlas vertebra in estabileshed mouth breathers: a
cephalometric study. J. Clin. Ped. Dent. 19(3):191-194, 1995
LIMA, T. de J. S. Padrão de referência de postural para técnica de
avaliação computadorizada: um estudo preliminar. Lisboa. 2001.
(Dissertação – Mestrado – Universidade do Porto).
LOFIEGO, J. L. Incidência. In: LOFIEGO, J. L. Fissura lábio-palatina:
avaliação, diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. Rio de Janeiro:
Revinter, 1992, p.17-19.
LOPES FILHO, O. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo, Roca, 1997.
McNAMARA Jr, J. A. Um método de avaliação cefalométrica.
Ortodontia. 23(3): 79-92, 1990.
54
MARCHESAN, I. Q. Fundamentos em Fonoaudiologia - Aspectos
Clínicos da Motricidade Oral. Rio de Janeiro, Guanabara, 1998.
MARCHESAN, I. Q. Respiração Bucal: Princípios Básicos. São Paulo,
Pró-fono, 1997.
MARCONDES, E., VAZ, F. A. C., RAMOS, J. L. A. e OKAY, Y.
Pediatria básica – Tomo I. São Paulo, Sartier, 2002.
MARINS, R. S. Síndrome do respirador bucal e modificação posturais em
crianças e adolescentes: a importância da fisioterápica na equipe
interdisciplinar. Fisioterapia em movimento, 14(1): 45-52, 2001.
MONTE, C. D. PESSOA, M., BIASE NETO F. M. de, OLIVEIRA, A. K.
C. V. de, AMORIM, M. B. e CABRAL FILHO, J. E. Estudo descritivo das
principais causas da respiração predominantemente bucal em adolescentes.
In: CONGRESSO NORTE NORDESTE, 7, Anais...Teresina, PI, 2003.
MOREIRA, M. Avaliação espirométrica, e dimensional do arco
dentário superior, das alterações provocadas pela expansão da maxila,
55
em indivíduos respiradores bucais, na fase de dentição mista. São
Paulo. 1993. (Dissertação – Mestrado – Universidade de São Paulo).
PEREIRA, C. A. de C.; LEMLE, A., ALGRANTI, E.; JANSEN, J. M.;
VALENÇA, L. M.; NERY, L.E.; MALLOZI, M.; GERBASE, M.; DIAS,
R. M. e ZIN, W. A. I Consenso Brasileiro sobre espirometria. J Pneumol.
22(3):105-164, 1996.
PEREIRA, F. C.; MOTONAGA, S. M.; FARIA, P. M., MATSUMOTO,
M. A. N., TRAWITTZKI, L. V. V., LIMA, S. A., ANSELMO-LIMA, W.
T. Avaliação cefalométrica e miofuncional em respiradores bucais. Rev
Bras. Otorrinolaring, 67(1):43-49, 2001.
PETRELLI, E. Ortodontia para fonoaudiologia. Curitiba: Lovise, 1992.
p.139-151.
PRATES, N. S., MAGNANI, M. B. B. .A. e VALDRIGHI, H. C.
Respiração bucal e problemas ortodônticos – causas e efeitos. Rev.
Paulista de Odontologia. jul/ago, 4:14-19, 1997.
56
PRINCIPATO, J. J. Upper airway obstruction and craniofacial
morphology. Otolary – Head Neck Sugery. 104(6): 881-890. 1991.
QUELUZ, D. de P. & GIMENES, C. M. M. Síndrome do respirador bucal.
Rev. CRO-MG. 6(1):4-9, 2000.
RAHAL, A e KRAUKAUER, L. H. Avaliação e Terapia Fonoaudiológica
com Respiradores Bucais. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, 6(1):
83-86, 2001.
ROLF, I. P. R. A integração das estruturas humanas. São Paulo: Martins
Fontes, 1990.
RICKETTS, R. M. Respitarory obstruction syndrome. Am. J. Orthod.,
54(7):495-514, 1968.
SEGÓVIA, M. L. Respiración Bucal. In: Interralaciones entre la
Odontoesttomatologia y la Fonoaudiologia: la deglutición atípica.
Buenos Aires: Panamericana, 1979.
57
SMITH, R.M. e GONZALEZ, C. The relationship between nasal
obstruction and craniofacial growth. Pediatrics Cl North Am. 36(6):1423-
1434, 1989.
TOURNE, L. P. The long face syndrome and impairment of the
nasopharyngeal airway. Angle Orthod. 60(30): 167-176, 1990.
TRASK, G. M., SHAPIRO, G. G., SHAPIRO, P. A. The effects of
perennial allergic rihnits on dental and skeletal development: a comparision
of sibling pairs. Am J orthod Dentofac Orthop. 92:286-293, 1987.
VALERA, F. C. P., TRAVITZKI, L. V. V., MATTAR, S. E. M.,
MATSUMOTO, M. A. N., ELIAS, A. M. e ANSELMO-LIMA, W. T.
Muscular, functional and orthodontic changes in pre school with enlarged
adenoids and tonsils. Int. J. Pediatric Otorhinol. p.1-10, 2003.
WEBER, Z. J.; PRESTON, C. B.; WRIGHT, P. G. Resistance to nasal
airflow related to changes in head posture. Am. J. Orthod. 80(5): 256-545,
1981.
58
WEIDER, D. J.; BAKER, G. L.; SALVATORIELLO, F. W. Dental
malocclusion and upper airway obstruction, an otolaryngologist’s
perspective. Int. J. Ped. Otorhinolaryn. 67: 323-331, 2003.
WENZEL, A.; HENRIKSEN, J. e MELSEN, B. Nasal respiratory
resistance and head posture: effect of intranasal corticosteroid (Budesonide)
in children with asthma and perennial rhinits. Am J. Orthod. 84(5): 422-
426, 1983.
WOODSIDE, D. G.; ARONSON, S. L.; LUNDSTROM, A. e
McWILLIAM, J. Crescimento maxilar após alteração do modo respiratório.
Am. J. Orthodon Dentofacial Orthop. 100:1-18, 1994.
YANG, K.; ZENG, X., e YU, M. A study on the difference of craniofacial
morphology between oral and nasal breathing children. Zhonghua Kuo
Qiang Yi Xue Za Zhi. 37(5): 385-387, 2002.
59
ANEXO
60
ANEXO III CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(De acordo com os critérios da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa)
Eu, __________________________________________, responsável pelo menor ________________________________________________paciente matriculado no IMIP com o registro , declaro que fui devidamente informada pela Dra. ________________________________ sobre as finalidades da pesquisa "SÍNDROME DA RESPIRAÇÃO BUCAL EM ADOLESCENTES: ESTUDO SÉRIE DE CASOS." e estou perfeitamente consciente de que: 1. Continuarei sendo atendida no IMIP/UFPE e dispondo de toda a atenção
devida no ambulatório especializado, independente de minha participação na pesquisa.
2. Para a prática clínica, terá grande importância a minha participação neste estudo a fim de identificar possíveis alterações em portadores da Síndrome do Respirador Bucal.
3. As informações aqui presentes podem ser utilizadas para a referida pesquisa e publicação de artigos científicos.
4. Poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem que isto traga prejuízo a continuação do tratamento do adolescente.
5. O adolescente está participando deste estudo, com a finalidade de estimar medidas da AFAI, espirométricas e avaliação postural no Laboratório de Educação Física da Universidade de Pernambuco, coordenado pelo Profo Manoel Costa.
6. Não existem relatos que esta técnica que será utilizada tenha causado algum tipo de dano físico ou reações tóxicas.
7. Receberei resposta a perguntas ou esclarecimentos a qualquer dúvida acerco dos procedimentos relacionados a pesquisa;
Declaro finalmente, que concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhum tipo de pressão. PESQUISADORA: Nome: Dra. Conciana Duarte Monte CRFa. 6686-PE Fone: 9968.9078.
Recife,_____ de _________ de ________.
________________________ ___________________________ Assinatura do responsável Assinatura da pesquisadora
