SÍNDROME DE BOERHAAVE SÍNDROME DE BOERHAAVE &&

SÍNDROME DE MALLORY-WEISSSÍNDROME DE MALLORY-WEISS

Francisco KozovitsFrancisco Kozovits Leonardo NissenLeonardo Nissen Liana Tozetto da VeigaLiana Tozetto da Veiga Janaina de Mattos Janaina de Mattos MoraesMoraes Roberta Cristine Roberta Cristine SuetugoSuetugo

Disciplina de Clínica Disciplina de Clínica CirúrgicaCirúrgica

Universidade PositivoUniversidade Positivo20102010

SÍNDROME DE SÍNDROME DE BOERHAAVEBOERHAAVE

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Ruptura espontânea do esôfago. Descrito em 1724, por Herman

Boerhaave. Primeiro reparo bem sucedido feito em

1947, por Norman Barret.

MOTA, 2007 SILVA, 2006.

Norman Rupert Barrett (1903-1979)

Herman Boerhaave (1668 - 1738)

RUPTURA DE ESÔFAGORUPTURA DE ESÔFAGO Causas de ruptura de esôfago:

Procedimentos médicos – 70% Traumas Síndrome de Boerhaave – 15%

Outros Fatores: Úlcera de Barret Ingestão de bases fortes

LANA, 2003.MOTA, 2007

SÍNDROME DE SÍNDROME DE BOERHAAVEBOERHAAVE Difícil diagnóstico

Apresentação inespecífica Alta taxa de mortalidade:

39% tratamento precoce 60% tratamento tardio 92% sem tratamento

Mediastinite Sepse

Prognóstico

MOTA, 2007

ETIOLOGIAETIOLOGIA Ruptura associada a:

Vômitos repetidos Aumento da pressão intraluminal

Alcoolismo Excesso de ingesta alimentar

Parede lateral esquerda no terço distal

Up To DateMOTA, 2007 SILVA, 2006.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sinais clínicos:

Odinofagia Dispnéia – 39% Cianose Febre Choque – desenvolvimento rápido – 32%

Sinais clássicos: Vômito – 79% Dor retroesternal/epigastro – 83% Enfisema – 26%

SILVA, 2006.Up To Date

MANIFESTAÇÕES TARDIASMANIFESTAÇÕES TARDIAS Derrame pleural

com resíduos alimentares

Tardiamente: Hidropneumotóra

x Abscessos

MOTA, 2007 LANA, 2003.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Pode ser difícil muitas vezes os sintomas clássicos não

estão presentes. Aproximadamente 1/3 dos casos são clinicamente

atípicos. Dor sintoma mais comum, referida diretamente no

local da perfuração. O diagnóstico:

Sugerido na radiografia simples de tórax Confirmada por tomografia computadorizada (TC) de tórax Também pode ser confirmado por esofagograma com contraste

hidrossolúvel (Gastrografin®) A endoscopia não tem nenhum papel no diagnóstico

endoscópio e insuflação de ar podem estender a perfuração e resultar na introdução de ar no mediastino.

Radiografia de TóraxRadiografia de Tórax Sugestiva em 90% dos

pacientes com a síndrome de Boerhaave.

Manifestação radiológica inicial ar mediastinal ou peritoneal.

Horas ou dias mais tarde derrame pleural com ou sem pneumotórax, mediastino alargado e enfisema subcutâneo.

TC de TóraxTC de Tórax Espessamento da

parede do esôfago Alargamento de

mediastino Líquido e ar

mediastinal Derrame pleural

TC do tórax de um paciente com perfuração esofágica espontânea. Não há

alargamento do mediastino, ar no mediastino (aparecendo como pontos

pretos, setas) e derrame pleural bilateral.

EsofagogramaEsofagograma Revela a localização e a

extensão do extravasamento do contraste.

Gastrografina Bário

Superior para demonstrar pequenas perfurações

Pode provocar uma resposta inflamatória nas cavidades mediastinal ou pleural

Esofagograma com contraste hidrossolúvel, apresenta uma

perfuração do esôfago distal (seta) com extravasamento de contraste no mediastino e no espaço pleural

esquerdo.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Tratamento padrão na maioria dos casos intervenção cirúrgica com reparo primário reforçado com tecido vascular.

Dificuldade do tratamento conservador é saber: Qual perfuração manter-se-á contida e qual

causará contaminação progressiva com conseqüente infecção incontrolável.

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico

Perfuração livre

Cervical: reparo primário e drenagemTorácico: reparo primário, reforço com músculo intercostal ou retalho de pleuraJunção GE: reforço primário com fundoplicatura gástrica

Menos de 72 horas

Mais de 72 horas

Inflamação grave ou mediastinite

Sim

Não

Ressecção ou exclusão e esofagostomia derivativa, gastrostomia, jejunostomia e reconstrução retardada

SÍNDROME DE SÍNDROME DE MALLORY-WEISSMALLORY-WEISS

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Primeiras descrições em 1929. Pacientes

com tentativas forçadas de vômito sucessivas e vômitos decorrentes de consumo excessivo de álcool.

Lacerações longitudinais na mucosa do esôfago distal e do estômago proximal.

Geralmente associadas a tentativas de vômito forçadas.

Frequentemente levam à hemorragia das artérias submucosas.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA 1 a 15% dos casos de hemorragia

digestiva alta. Predominância de casos no sexo

masculino (2-4:1). Pacientes com menos de 40 anos.

FATORESFATORES

Predisponentes Alcoolismo: 40 a 80%

dos pacientes Hipertensão portal e

varizes esofágicas Hérnia de hiato: 40 a

100% dos pacientes Idade avançada *:

aumento na vulnerabilidade da mucosa gástrica

Precipitantes Vômitos Levantamento de peso Tosse Convulsões Soluços RCP Lesão abdominal não-

penetrante Preparação

colonoscópica com polietileno glicol

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA As lacerações são normalmente

secundárias a uma súbita elevação na pressão intra-abdominal;

Prolapso ou intussepção da parte superior do estômago para dentro do esôfago;

Maior gradiente de pressão na hérnia de hiato do que no resto do estômago durante o esforço provocado na tentativa de vômito;

Não relaxamento do EES.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Vômito seguido de hematêmese Melena Hematoquezia Síncope Dor epigástrica ou dorsal Álcool 40-75% dos pacientes Aspirina 30% dos pacientes Sinais de hemorragia/choque

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Boerhaave: transmural x não

transmural

Esofagite

Ulcera gástrica

EXAMESEXAMES

TRATAMENTOTRATAMENTO Sangramento cessa espontaneamente (90%)

10% sangramento persistente Uso de vasopressina sistêmica Aplicação tópica de norepinefrina Eletrocauterização endoscópica e embolização

endoscópica

Sangramento persistente → intervenção cirúrgica para fechar a ruptura

Recidiva pós-operatória é rara

TRATAMENTOTRATAMENTO Pacientes sem fatores de risco para

ressangramento, sangramento severo ou sangramento ativo durante endoscopia → manejo conservador

Hipertensão portal e coagulopatia foram identificados como os principais fatores de risco para ressangramento

Inibidor de bomba de prótons (?) Antiémetico

TRATAMENTOTRATAMENTO A terapia com injeções de vários agentes, incluindo

adrenalina, etanol e outros agentes esclerosantes têm sido usados como monoterapia ou em combinação com dispositivos térmicos.

**Coagulação térmica NÃO deve ser realizado em pacientes com hipertensão portal e varizes de esôfago, uma vez que podem precipitar ou agravar a hemorragia, a escleroterapia ou ligadura de varizes, é preferível, em tais casos.

Outras técnicas: ligadura elástica endoscópica e hemostasia usando hemoclips.

REFERÊNCIASREFERÊNCIAS Mota Henrique José da, Ximenes Netto Manoel, Medeiros Aldo da Cunha. Postemetic rupture of

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SILVA, A. P., CARVALHO, J., PINHO, R. et al. Síndrome de boerhaave: um achado endoscópico inesperado. J Port Gastrenterol. [online]. mar. 2006, vol.13, no.2 [citado 12 Junho 2010], p.113-114. Disponível na World Wide Web: <http://www.scielo.oces.mctes.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0872-81782006000200009&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0872-8178.

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SABISTON tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. David C Sabiston et al. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, c2005. 2v., il. color. Inclui bibliografia e índice. ISBN 9788535215816 (enc.).

SCHWARTZ; Shires, Spencer. Princípios de cirurgia compêndio. 6ed. McGraw-Hill, 1995.

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