Síndrome Metabólico y sus implicaciones clínicas 1er Congreso Mundial “Sd. Resistencia Insulínica” Nov 2003 Los Angeles USA Dr. Rodrigo Núñez M. Esp. Medicina

Síndrome Metabólico y sus Síndrome Metabólico y sus implicaciones clínicasimplicaciones clínicas

1er Congreso Mundial 1er Congreso Mundial “Sd. Resistencia Insulínica” “Sd. Resistencia Insulínica” Nov 2003 Los Angeles USANov 2003 Los Angeles USA

Dr. Rodrigo Núñez M.Dr. Rodrigo Núñez M.

Esp. Medicina InternaEsp. Medicina Interna

Director MédicoDirector Médico

Gutis FarmacéuticaGutis FarmacéuticaGutisGutisFarmacéuticFarmacéutic

aa

Cortesía de CetonilCortesía de CetonilSibutramina 15mg Sibutramina 15mg

GutisGutis

OrigenOrigen 1988: Dr. Gerald M. Reaven-Stanford California1988: Dr. Gerald M. Reaven-Stanford California

Síndrome X:Síndrome X: Coincidencia de factores de riesgo cardiovascular en Coincidencia de factores de riesgo cardiovascular en

portadores de resistencia insulínicaportadores de resistencia insulínica

Variabilidad de sensibilidad a Insulina:Variabilidad de sensibilidad a Insulina:

50%: genética50%: genética

25%: nutrición25%: nutrición

25%: condición física y adiposidad25%: condición física y adiposidad

Factor Genético: Origen étnico Factor Genético: Origen étnico

Europeos vs Asiático/MexicanoEuropeos vs Asiático/MexicanoGutisGutisFarmacéuticFarmacéutic

aa

Resistencia Resistencia InsulínicaInsulínica ObesidadObesidad

HTAHTA DislipidemiaDislipidemia

Síndrome XSíndrome X

Riesgo Cardiovascular:Riesgo Cardiovascular:

• Infarto Ag MiocardioInfarto Ag Miocardio

• Enf. Arterial CoronariaEnf. Arterial Coronaria

• Accidente Vasc. CerebralAccidente Vasc. Cerebral

Y Y • Trast. CoagulaciónTrast. Coagulación

• Trast. Endocrino Trast. Endocrino

• Trast. InmunológicoTrast. Inmunológico

•Ovarios PoliquísticosOvarios Poliquísticos

• Esteatosis HepáticaEsteatosis Hepática

Z Z • InflamaciónInflamación

• CáncerCáncer

• HepatopatíaHepatopatía

GutisGutisFarmacéuticFarmacéutic

aa

Sinónimos

Sd de la ObesidadSd de la Obesidad Sd de la Resistencia a la InsulinaSd de la Resistencia a la Insulina Sd Dismetabólico Sd Dismetabólico (OMS: ICD-9 código 277.7)(OMS: ICD-9 código 277.7)

Sd MetabólicoSd Metabólico Sd de ReavenSd de Reaven

Gerald M. Reaven Gerald M. Reaven MDMD

Univ. Stanford-Univ. Stanford-CaliforniaCalifornia


aa

Dr. Reaven:

Pruebas clínicas de mayor valor predictivo:Pruebas clínicas de mayor valor predictivo:

Glicemia 2 hrs post-pandrialGlicemia 2 hrs post-pandrial

Triglicéridos >130 mg/dlTriglicéridos >130 mg/dl

Triglicéridos/HDL > 3Triglicéridos/HDL > 3

Insulinemia >15 mlU/mlInsulinemia >15 mlU/ml


aa

Importancia de IMC Dr. Fenster / Sun Kim (colaboradores Dr Reaven)Dr. Fenster / Sun Kim (colaboradores Dr Reaven)

Estrecha relación IMC-circunferencia Estrecha relación IMC-circunferencia abdominal y Resistencia Insulínicaabdominal y Resistencia Insulínica


aa

Anterior

Posterior

Grasa Subcutánea Grasa Visceral

>102 cms

Exceso Grasa Visceral (GV) aumenta riesgo cardiovascular

0

50

100

150

200

250

mg

/dl

No Obeso Obeso GVBaja

Obeso GVAlta

Triglicéridos

0102030405060

mg

/dl

NoObeso

ObesoGV Baja

ObesoGV Alta

HDL-colesterol

Pouliot MC et al. Diabetes (1992) 41 Pouliot MC et al. Diabetes (1992) 41 826-831826-831


aa

Exceso Grasa Visceral (GV) aumenta riesgo Diabetes Mellitus

Glicemia

0

2

4

6

8

10

-30 0 30 60 90 120 150 180

min

mm

ol/L

No Obeso Obeso GV Baja Obeso GV Alta

Insulinemia

0

200400

600

8001000

1200

-30 0 30 60 90 120 150 180

min

mm

ol/L

No Obeso Obeso GV Baja Obeso GV Alta

Pouliot MC et al. Diabetes (1992) Pouliot MC et al. Diabetes (1992) 41 826-83141 826-831


aa

Obesidad Visceral asociada con Obesidad Visceral asociada con aglomeración de anomalías metabólicasaglomeración de anomalías metabólicas

Hipertrigliceridemia HDL-c bajo Apo-lipoproteína B

aumentada LDL partículas

pequeñas y densas Fenómeno

Inflamatorio

Resistencia Insulina Hiperinsulinemia Intolerancia Glucosa Fibrinolisis alterada Disfunción Endotelial

HTAHTA DMDM Enf CVEnf CVGutisGutisFarmacéuticFarmacéutic

aa

0

5

10

15

20

25

Pro

babi

lidad

es

EA

C

Tradicional Trig HDL LDL

No TradicionalInsulina ApoBTamañoLDL

Triada Aterogénica

¿Nueva triada Aterogénica?

Hiperinsulinemia

Apo-BLDL partículas

pequeñas-densasLaMarche B et alLaMarche B et al

JAMA (1998) 279 1955-JAMA (1998) 279 1955-19611961


aa

National Cholesterol Education Program (NCEP-1998) ATP III (Adult Treatment Program 3er Panel

Expertos)Síndrome Metabólico

>/= 3 de los siguientes criterios

Circunferencia cintura:

masc. >102 cm fem. >88 cm

Triglicéridos séricos >/= 150 mg/dl

HDL-c: masc <40 mg/dl fem<50 mg/dl

Tensión Arterial >/= 130/85 mmHg

Glicemia ayunas >/= 110 mg/dl


aa

Organización Mundial de la Salud OMSSíndrome Metabólico

Diabetes, Intolerancia a Glucosa o criterios Resistencia Insulina y >/= 2 de los siguientes

criterios

Relación Cadera-cintura:

masc. >0,9 fem. >0,85

Triglicéridos séricos >/= 150 mg/dl

HDL-c: masc <35 mg/dl fem<39 mg/dl

Tensión Arterial >/= 140/90 mmHg

Aclaramiento Albúmina Urinaria >/= 20

mcg/min


aa

American College of Endocrinology ACESíndrome Metabólico

Presencia de >/= 1 de los siguientes factores: Dx de HTA, Enf. CV, Sd. Ovario Poliquístico, Esteatosis Hepática No-OH o Acantosis Nigricans Historia familiar de DM2, HTA, Enf. CV Historia de Diabetes Gestacional o Intolerancia a Glucosa Etnia No-Caucásica Estilo de vida sedentario IMC >25kg/m2 y/o circunferencia cintura masc: 40 pulg fem: 35 pulg Edad: >40 años

y >/= 2 de los siguientes criterios: Triglicéridos: >/= 150 mg/dl HDL-c: masc <40 mg/dl fem <50 mg/dl Tensión Arterial: >130/85 mm Hg Glucosa ayunas: 110-125 mg/dl o 2 hrs post-pandrial 140-200 mg/dl (DM excluido de Sd Resistencia Insulina)


aa

Sd. MetabólicoCausas

ObesidaObesidadd

Estilo de Estilo de

Vida Vida SedentarioSedentario

Trastorno Trastorno AlimentaciónAlimentación

GenéticaGenética


aa

Estilo de Vida Sedentario

Inactividad Física y Obesidad en Reino Unido (1999)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1940 1950 1960 1970 1980 1985 1995 2000

década

Autos/Familia Tiempo TV % ObesidadGutisGutisFarmacéuticFarmacéutic

aa

Sd. Metabólico - Fisiopatología

Intolerancia Glucosa

Diabetes Mellitus

Triglicéridos

HDL-colesterol

Dislipidemia

Tensión Arterial

HTAAlbuminuria

Actividad Actividad FísicaFísica

EnvejecimieEnvejecimientonto

Stress Psico-Stress Psico-SocialSocial

Hormona Hormona CrecimientoCrecimiento

CortisolCortisol Sist Sist Nervioso Nervioso SimpáticoSimpático

Ingesta Ingesta AlimentariaAlimentaria

Obesidad Obesidad VisceralVisceral

Ac Grasos Ac Grasos LibresLibres

Resistencia Resistencia InsulínicaInsulínica

Disfunción Disfunción Pancreática Pancreática

Cel BCel B

GenétiGenéticoco

AdquiriAdquiridodo

Sistema Sistema Renina-Renina-

Angiotensina-Angiotensina-AldosteronaAldosterona

AngiotensiAngiotensina IIna II


aa

Resistencia Insulínica Periférica

Dr. Gerald Shulman PhD Yale: Elevaciones Ac. Grasos libres Dr. Gerald Shulman PhD Yale: Elevaciones Ac. Grasos libres estimulan resistencia a insulina en tejido muscularestimulan resistencia a insulina en tejido muscular

Respuesta Fisiológica: PPAR Respuesta Fisiológica: PPAR estimula adipogénesis periférica para estimula adipogénesis periférica para evitar acúmulo metabolitos de ac grasos en músculo e hígadoevitar acúmulo metabolitos de ac grasos en músculo e hígado

Memb celular Núcleo

PPAR Agonistas:Lípidos oxidadosProstanoidesTiazolidinediones

PPAR Agonistas:Acidos GrasosFibratos

PPAR Metabolismo Ac. Grasos-HDL

PPAR Adipogénesis, Sensibilidad Insulina

Libby Circulation (2001) 104: 365-372


aa

Disfunción Endotelial y Resistencia Insulínica Dr. Cooke PhD Stanford: Dr. Cooke PhD Stanford:

Oxido NítricoOxido Nítrico permite adecuado balance entre flujo permite adecuado balance entre flujo sanguíneo y vasoconstricción tisular (vasodilatación)sanguíneo y vasoconstricción tisular (vasodilatación)

Disfunción Endotelial: individuo con resistencia a Disfunción Endotelial: individuo con resistencia a insulina predomina:insulina predomina:

Factores vasoconstrictores (catecolaminas)Factores vasoconstrictores (catecolaminas) Factor de crecimiento endotelialFactor de crecimiento endotelial Déficit de Oxido Nítrico Déficit de Oxido Nítrico

Otras patologías de riesgo CV con déficit Oxido Nítrico:Otras patologías de riesgo CV con déficit Oxido Nítrico: HTA , Hiperglicemia, niveles elevados de colesterol, triglicéridos HTA , Hiperglicemia, niveles elevados de colesterol, triglicéridos y homocisteínay homocisteína

Obesidad + Sedentarismo

Déficit Oxido Nítrico

Disfunción Endotelial


aa

Resistencia Insulínica e HTA Frammingham 1970’s: HTA factor riesgo CVFrammingham 1970’s: HTA factor riesgo CV Desde entonces HTA relacionada con Hiperinsulinismo y Desde entonces HTA relacionada con Hiperinsulinismo y

Sd Resistencia InsulínicaSd Resistencia Insulínica Dr. Reaven: Dr. Reaven:

Resistencia Insulínica

Hiperinsulinemia

Retención Na+ corporal total

EKG Isquémico mayor grado:EKG Isquémico mayor grado:

• Resistencia a InsulinaResistencia a Insulina

• HiperinsulinemiaHiperinsulinemia

• HDL-c bajoHDL-c bajo

HTA

EKG normal

EKG Isquémico

Prueba Tolerancia

Glucosa

Jhs 2006Jhs 2006

Esteatosis Hepática No Alcohólica

Dr. Diego Ardigo - Parma Italia:Dr. Diego Ardigo - Parma Italia: Esteatosis Hepática No OH manifestación común:Esteatosis Hepática No OH manifestación común:

HTA, Diabetes, Obesidad, DislipidemiaHTA, Diabetes, Obesidad, Dislipidemia

Esteatosis Hepática No OHEsteatosis Hepática No OH• 40% DM tipo 240% DM tipo 2

• 20% Intol CHO20% Intol CHOCirrosis Cirrosis

20%20%

Correlación directa Resistencia Insulina-Grasa HepáticaCorrelación directa Resistencia Insulina-Grasa Hepática

Insulinemia correlaciona proporcionalmente directo con: Insulinemia correlaciona proporcionalmente directo con:

IMCIMC Triglicéridos ayunasTriglicéridos ayunas

Circumferencia abdominalCircumferencia abdominal HDL-c bajoHDL-c bajo

Tensión ArterialTensión Arterial Transaminasas (ALT)Transaminasas (ALT)

Glicemia ayunasGlicemia ayunasGutisGutisFarmacéuticFarmacéutic

aa

Además disminución de:

• Glicemia

• Triglicéridos

• Insulinemia

• Proteína C reactiva

Obesidad y Resistencia Insulínica Dra. Tracey McLaughlin – Stanford:Dra. Tracey McLaughlin – Stanford:

Relación lineal IMC-Resistencia InsulinaRelación lineal IMC-Resistencia Insulina Insulino-resistente vs. Insulino-sensible: Insulino-resistente vs. Insulino-sensible:

14 % más probable evento cardiovascular (5años)14 % más probable evento cardiovascular (5años)

Insulino-Resistente

Insulino-Sensible

Perdida Peso Con Dieta

+ Sibutramina

Mejoría sensibilidad

a Insulina

No cambios


aa

Adipocito y Resistencia a Insulina

Adipocito:Adipocito: Homeostasis energética global del cuerpo:Homeostasis energética global del cuerpo:

Almacenamiento-liberación de energía celAlmacenamiento-liberación de energía cel Adipocito libera 2 hormonas con relación Adipocito libera 2 hormonas con relación

indirecta con Insulina:indirecta con Insulina:

LeptinaLeptina

AdiponectinaAdiponectinaGutisGutisFarmacéuticFarmacéutic

aa

Farmacéutica

Gutis

Sensación de Saciedad Sensación de Saciedad

S.R.I.-Obesidad: S.R.I.-Obesidad:

Déficit Déficit

Leptina: Leptina:

Hiperfagia + Hiperfagia +

AdipogénesisAdipogénesis

Leptina


aa

Más Adiponecti

na

Menos Adiponecti

na

Efecto Protector

Músculo estriado

Mayor sensibilidad a Insulina

Hígado

Menor producción Glucosa

Endotelio

• Efecto Antiinflamatorio• HDL-c elevado

Adiponectina

TZDTZD


aa

Resistencia Insulínica e Inflamación Obesidad y SRI: mayor producción Proteína C Reactiva Obesidad y SRI: mayor producción Proteína C Reactiva

Hígado

PCR

IL-6

Adipocito

Fenómeno Inflamatorio sobre endotelio vascular: AterogénesisFenómeno Inflamatorio sobre endotelio vascular: Aterogénesis

Activa Complemento Activa Complemento Estimula liberación CitokinasEstimula liberación Citokinas

Aumenta adhesión tisular endotelioAumenta adhesión tisular endotelio Disminuye Oxido NítricoDisminuye Oxido Nítrico

Aumenta PAI-1 (factor activador Aumenta PAI-1 (factor activador de inflamación)de inflamación)

mayor captura LDL por mayor captura LDL por macrófago endotelialmacrófago endotelial

Aumenta quimo-atracción linfosAumenta quimo-atracción linfos Aumenta expresión receptores 1 Aumenta expresión receptores 1 para Angiotensina IIpara Angiotensina IIGutisGutis

FarmacéuticFarmacéuticaa

Proteína C Reactiva PCR estadísticamente relacionada con futuros PCR estadísticamente relacionada con futuros

eventos Cardiovasculares:eventos Cardiovasculares:

Estudio “Colesterol y eventos recurrentes” :Estudio “Colesterol y eventos recurrentes” :

50% menos riesgo de IAM en pac. PCR baja50% menos riesgo de IAM en pac. PCR baja

Estudios Angor Inestable:Estudios Angor Inestable: PCR mayor valor predictivo que EKG esfuerzoPCR mayor valor predictivo que EKG esfuerzo

Similar valor que Troponina TSimilar valor que Troponina T

PCR:PCR: Aumenta con edadAumenta con edad

Mayor en mujeresMayor en mujeres

Relación directa Enf. Arterial Coronaria y DM 2Relación directa Enf. Arterial Coronaria y DM 2GutisGutisFarmacéuticFarmacéutic

aa

Proteína C Reactiva PCR elevada (causas modificables):PCR elevada (causas modificables):

ObesidadObesidad TabaquismoTabaquismo EstrógenosEstrógenos Enf inflamatoria bronquialEnf inflamatoria bronquial Enf inflamatoria periodontalEnf inflamatoria periodontal

PCR disminuye con:PCR disminuye con: EstatinasEstatinas FibratosFibratos AntibióticosAntibióticos MetforminaMetformina TZD (glitazonas)TZD (glitazonas)GutisGutis


Resistencia Insulínica y Sd. Ovario Poliquístico

S.O.P. = Sd. Anovulación Cronica S.O.P. = Sd. Anovulación Cronica e Hiperandrogenismoe Hiperandrogenismo

6-10% mujeres edad reproductiva6-10% mujeres edad reproductiva Gran mayoría presenta Sd. Resistencia a InsulinaGran mayoría presenta Sd. Resistencia a Insulina 50-60% infertilidad por Anovulación50-60% infertilidad por Anovulación Mujeres que logran embarazo: 50% mayor riesgo Mujeres que logran embarazo: 50% mayor riesgo

abortoaborto Riesgos de salud secundarios a resistencia insulínica:Riesgos de salud secundarios a resistencia insulínica:

30% Intolerancia a CHO (doble riesgo DM2)30% Intolerancia a CHO (doble riesgo DM2) 10% DM210% DM2 7,4 veces más probabilidades de IAM7,4 veces más probabilidades de IAMGutisGutis


Mujeres SOP sometidas angiografía coronaria:Mujeres SOP sometidas angiografía coronaria: Cambios US ovárico correlaciona grado de obstrucción Cambios US ovárico correlaciona grado de obstrucción

coronariacoronaria Terapia Estrógenos:Terapia Estrógenos:

Empeora sensibilidad a insulinaEmpeora sensibilidad a insulina Provoca Intolerancia a CHOProvoca Intolerancia a CHO Aumenta Triglicéridos séricos (empeora riesgo CV)Aumenta Triglicéridos séricos (empeora riesgo CV)

Tratamiento reciente:Tratamiento reciente: Medicamentos “sensibilizadores” para insulina Medicamentos “sensibilizadores” para insulina

(Metformina):(Metformina): Disminuye riesgo CVDisminuye riesgo CV 3,9 veces mayor posibilidad de ovulación3,9 veces mayor posibilidad de ovulación 4,4 veces mayor posibilidad de embarazo4,4 veces mayor posibilidad de embarazo

Resistencia Insulínica y Sd. Ovario Poliquístico


aa

Resistencia Insulínica y Malignidad

Ca de Mama:Ca de Mama: Obesas: 1,56 veces mayor probabilidad Ca mamaObesas: 1,56 veces mayor probabilidad Ca mama Peor Pronóstico:Peor Pronóstico:

1,9 veces más probabilidades de recurrencia1,9 veces más probabilidades de recurrencia 1,6 veces más probabilidades de Muerte1,6 veces más probabilidades de Muerte

Factores que influyen:Factores que influyen: Obesidad (visceral)Obesidad (visceral) HiperinsulinemiaHiperinsulinemia HiperglicemiaHiperglicemia HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia Sd Ovario PoliquísticoSd Ovario Poliquístico


aa

Resistencia Insulínica y Malignidad

Ca de Colon:Ca de Colon: Similar riesgo DM-Ca colon Similar riesgo DM-Ca colon

y SRI-Ca Colon (1,5 veces)y SRI-Ca Colon (1,5 veces) >50 estudios: individuos >50 estudios: individuos

físicamente activos delgados físicamente activos delgados 50% menos riesgo que 50% menos riesgo que obesosobesos

>20 estudios: relación >20 estudios: relación directa IMC-Ca colondirecta IMC-Ca colon


aa

Sd. Metabólico - Tratamiento Asociación Americana de Cardiología (AHA):Asociación Americana de Cardiología (AHA):

Objetivo principal: reducir riesgo general de Enf CVObjetivo principal: reducir riesgo general de Enf CV

Eliminación/Reducción factores riesgo modificables:Eliminación/Reducción factores riesgo modificables:

TabacoTabaco

HTAHTAObesidadObesidad

Colesterol Colesterol TriglicéridTriglicérid

os os GlicemiaGlicemia

Corrección a niveles Corrección a niveles recomendadosrecomendados

OHOH


aa

Sd. Metabólico - Tratamiento

Estrategia intervención primaria: Cambio estilo vidaEstrategia intervención primaria: Cambio estilo vida Pérdida de peso: IMC<25 kg/m2Pérdida de peso: IMC<25 kg/m2

Control médico estricto (reducción paulatina =/+10%)Control médico estricto (reducción paulatina =/+10%) Apoyo farmacéutico (Sibutramina y/o Orlistat)Apoyo farmacéutico (Sibutramina y/o Orlistat)

Aumento actividad física:Aumento actividad física: Meta: 30-60 min moderada intensidad 4 o 5 días/semMeta: 30-60 min moderada intensidad 4 o 5 días/sem Preferible actividades de tipo aeróbico-cardiovascularPreferible actividades de tipo aeróbico-cardiovascular

Cambios hábitos de alimentación:Cambios hábitos de alimentación: Reducción consumo de grasas saturadas, trans o alto Reducción consumo de grasas saturadas, trans o alto

contenido colesterolcontenido colesterol Incremento consumo grasas monoinsaturadas (aceites Incremento consumo grasas monoinsaturadas (aceites

de oliva o canola, maní, nueces, otras semillas)de oliva o canola, maní, nueces, otras semillas) Sustituir consumo de azúcares simples por alimentos Sustituir consumo de azúcares simples por alimentos

con CHO complejos (camote, ayote, entre otros)con CHO complejos (camote, ayote, entre otros) Eliminar consumo OHEliminar consumo OHGutisGutis


Beneficio Global con tratamiento

ObesidadVisceral

Tej adiposo subcutáneoTej adiposo subcutáneo

DietaActividad FísicaCambio Estilo VidaFarmacoterapiaQx Bariátrica

-10% peso -10% peso corporalcorporal

-30% Grasa -30% Grasa VisceralVisceral

Deteriorado

Perfil Lípidos Mejoría

MejoríaSensibilidad a Insulina

InsulinemiaGlicemia

Alterada

Susceptibilidad a Trombosis

Marcadores Inflamatorios PCR

Alterada Función Endotelial

Mejoría

Riesgo Riesgo CVCV

ElevadElevadoo

DisminuídDisminuídoo

Obesidad Obesidad AbdominAbdomin

alal

ObesidaObesidad d

ReducidReducidaa

Adaptado de Depréss et al BMJ (2001) 322: Adaptado de Depréss et al BMJ (2001) 322: 716-720716-720


aa

Cambio abordaje clínico

Obesidad Obesidad AbdominalAbdominal

HipertensióHipertensiónn

DislipidemiDislipidemiaa

HiperglicemHiperglicemiaia

Factores Factores RiesgoRiesgo

Enf. Arterial Enf. Arterial CoronariaCoronaria

Manejo Manejo clínico clínico EACEAC

¿Tratar las ¿Tratar las complicacionecomplicacione

s?s?

¿Tratar la ¿Tratar la causa?causa?


aa

Véase bien...Siéntase bien


aa

Documents

Síndrome Metabólico y sus implicaciones clínicas 1er Congreso Mundial “Sd. Resistencia Insulínica” Nov 2003 Los Angeles USA Dr. Rodrigo Núñez M. Esp. Medicina