Prof.ª Hygor Elias

Saúde da Mulher

Síndromes Hipertensivasna Gestação - SHEG

CAI MUUUUITO!

Epidemiologia

• Complicações hipertensivas na gravidez são a maior

causa de morbidade-mortalidade materna e fetal;

• Ocorrem em cerca de 10% de todas as gestações.

Características Definidoras

•Hipertensão

•Proteinúria – retirado pela ACOG em 2012

•Edema – em desuso

DEFINIÇÃO HIPERTENSÃO ARTERIAL

•Pressão arterial igual ou maior que 140/90mmHg

baseada na média de pelo menos duas medidas.

- Deve ser mensurada com a gestante sentada, com o braço no mesmo

nível do coração e com um manguito de tamanho apropriado.

ATENÇÃO!!!

• Um aumento de 30mmHg na pressão sistólica ou 15mmHg na diastólica

quando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg NÃO deve

ser usado como critério diagnóstico. MS,2012.

- Na presença de um aumento de 30mmHg na sistólica ou 15mmHg na

diastólica, deve-se fazer medidas de pressão e consultas mais frequentes, com

observação mais amiúde, especialmente se houver proteinúria e

hiperuricemia (ácido úrico maior ou igual a 6mg/dL).

Classificação de Síndrome Hipertensiva

a. Hipertensão Gestacional

- Transitória ou Crônica

a. Pré-eclâmpsia Leve e Grave

b. Eclâmpsia

c. Hipertensão Crônica de qualquer etiologia

d. Pré-eclâmpsia / Eclâmpsia superposta à Hipertensão Crônica

Hipertensão Gestacional

• Detectada após a 20ª semana de gestação ou no início do

puerpério, em mulheres previamente normotensas.

• Transitória quando desaparece até 12 semanas pós-parto;

• Crônica quando se mantém após este período.

Pré-eclâmpsia

• Detectada após a 20ª semana de gestação (exceto na mola

hidatiforme);

• Acompanhada de proteinúria significante e/ou edema de mãos e face.

(FEBRASGO, 2004);

• Categorizada em leve ou grave.

Classificação da PE

Sinais e Sintomas PE LEVE PE GRAVE

PAD < 110 mmHg ≥ 110 mmHg

Proteinúria Traços a 1+ ≥ 2g/24h ou 2+ em fita

Cefaléia occipital Ausente Presente

Distúrbios visuais Ausente Presente

Epigastralgia Ausente Presente

Oligúria (menor que 500 ml/dia ou 15 ml/hora);

Ausente Presente

Creatinina sérica Normal Elevada (> 0,8mg/dl)

Plaquetopenia Ausente Presente (< 100.000/mm3)

Hiperbilirrubinemia Ausente Presente

Enzimas hepáticas Normal ou aumento mínimo

Elevada (≥ 2x o normal)

CIUR Ausente Presente

Tabela 1. Sinais e sintomas diferenciais entre PE Leve e Grave

Fonte: NEME, 2005

Eclâmpsia

• A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas

generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não

causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer

na gravidez, no parto e no puerpério imediato.

- Geralmente precedida de cefaléia, alterações visuais, dor epigástrica e

hiperreflexia;

TRATAMENTO – PRINCIPAIS DROGAS

• HIDRALAZINA: Droga preferida para o tratamento agudo da

hipertensão arterial grave na gestação.

• NIFEDIPINA

• METILDOPA: droga de manutenção.

• SULFATO DE MAGNÉSIO: previne convulsões.

• GLUCONATO DE CÁLCIO: antídoto do sulfato de magnésio.

Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva

• Encaminhar amostra de sangue e urina

para avaliação laboratorial;

• Controle dos sinais vitais maternos

• Aferir a PA em DLE

• Aferir de 1/1h

• Explicar todos os procedimentos antes

de efetuá-los;

CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO

cm

CORREÇÃO PA SISTÓLICA

mmHg

CORREÇÃO PA DIASTÓLICA

mmHg

20 + 11 + 7

22 + 9 + 6

24 + 7 + 4

26 + 5 + 3

28 + 3 + 2

30 Zero zero

32 - 2 - 1

34 - 4 - 3

36 - 6 - 4

38 - 8 - 6

40 - 10 - 7

42 - 12 - 9

44 - 14 - 10

46 - 16 - 11

48 - 18 - 13

50 - 21 - 14

Tabela de Correção de Maxwell

Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva

• Avaliação fetal também deve ser rigorosa:

• BCF de 1/1h ou conforme necessidade (cardiotocógrafo)

• Gestação pré-termo: Corticoterapia para maturação pulmonar fetal

• Terapêutica com medicações de ação rápida, e que reduzam a PA de forma

controlada (Hidralazina);

• Verificar a PA 20 minutos após a administração;

• Orientar sobre possíveis efeitos colaterais

Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva

• Terapia anticonvulsivante com Sulfato de Magnésio

-

Controle de diurese de 1/1h (! se

inferior a 25ml/h !)

-Antídoto: Gluconato de cálcio a 10%,

preparado na beira do leito

-Avaliação dos SSVV e BCF: ATENÇÃO para a PA e

FR

(! menor que 16 irpm !)

-Avaliação dos reflexos tendíneos profundos

- patelar (! estiverem abolidos !)

Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva

• Manter o ambiente tranqüilo e silencioso;

• Grades de proteção no leito, cabeceira elevada a 30º e DLE;

• Nos casos de Eclâmpsia:

• As vias aéreas precisam estar livres, a cabeceira elevada e a cabeça lateralizada para facilitar a remoção de

secreções nasofaríngeas ( se necessário, aspirar);

• Oxigenoterapia com catéter nasal ou máscara com O2 úmido a 5L/min;

• Cânula de guedel – não forçar introdução!

• 2 acessos venosos;

• SVD

SÍNDROME HELLP

DEFINIÇÃO

• Uma das complicações que agravam o prognóstico da pré-

eclâmpsia/eclâmpsia.

HELLP

• H – Hemólisys (Hemólise)

• EL – Elevated liver (Elevação das enzimas hepáticas)

• LP – Low platelet (Queda do número de plaquetas)

EPIDEMIOLOGIA

• Estima-se sua incidência em 2 a 12% nas mulheres com

DHEG.

• Até 1/3 dos casos ocorrem no período puerperal.

• Mais comum em multíparas brancas.

Classificação da Hellp Síndrome

• HELLP COMPLETA:

- < 100.000 plaquetas/mL

- DHL > 600UI/L e/ou Bilirrubina > 1,2mg/dL

- TGO ≥ 70UI/L

• HELLP INCOMPLETA:

Apenas um ou dois acima presentes

QUADRO CLÍNICO

• Mal-estar geral, inapetência, náuseas e vômitos

• Dor epigástrica ou no quadrante superior direito

• Icterícia

• Ganho de peso excessivo e agravamento do edema

• HA (leve ou ausente em até 20% dos casos)

• Proteinúria (não significativa em 6% dos casos)

• Cefaléia resistente a analgésicos

• Casos graves: hemorragia vítrea, gengivorragia, hematúria

DIAGNÓSTICO

• O DIAGNÓSTICO PRECOCE É LABORATORIAL

• DEVE SER FEITA PESQUISA SISTEMÁTICA NAS MULHERES

COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE E/OU ECLÂMPSIA

MANEJO CLÍNICO E OBSTÉTRICO

• Acompanhamento em Centro Terciário com equipe treinada no manejo de gestação

de alto risco

• Estabilização das condições clínicas

• Punção de veia calibrosa, controle rigoroso da diurese por SVD e monitorização de

sinais vitais.

• Profilaxia da convulsão

• Sulfato de magnésio (MgSO4) endovenoso, evitar IM pelo risco de hematoma de glúteo.

• Terapia anti-hipertensiva

• Preferencialmente hidralazina endovenosa (até 40mg)

• Pesquisa de hematoma hepático (complicação rara mas fatal pelo risco de rotura) por

ecografia abdominal.

• Avaliação contínua da vitalidade fetal

• Controle laboratorial

• Pesquisa de Coagulação Intravascular Disseminada ( ou Coagulopatia de Consumo)

• Presença de sangramentos em locais de punção, petéquias e equimoses

• Correção: plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrado de plaquetas e hemácias

1. Inúmeras complicações podem ocorrer durante o período gestacional. Acerca das síndrome

hipertensivas, julgue os itens.

(1) A tríade sintomática da toxemia gravídica é composta por hipertensão, proteinúria e edema. Nesta

doença são diferenciadas suas formas básicas: pré-eclâmpsia e eclâmpsia, pela presença de convulsões na

segunda.

(2) A síndrome Hellp siginifica socorro, pois é uma complicação da pré-eclâmpsia grave ou eclampsia. Esta

patologia tem como quadro clínico a hemólise, a elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia.

(3) O tratamento da covulsão na gestante com eclampsia é realizado por meio de diazepam.

2. A pré-eclâmpsia, doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG), é

definida como a hipertensão arterial associada a proteinúria e edema. A respeito

desse diagnóstico clínico em uma gestante, assinale a alternativa correta.

(A) Na iminência de síndrome Helpp, não há indicação da interrupção da gravidez.

(B) Em raros casos, é percebido crescimento intrauterino retardado (CIUR).

(C) A DHEG não se caracteriza por um desequilíbrio entre a produção de

vasodilatadores e vasoconstritores, ainda que de etiologia desconhecida.

(D) As síndromes hipertensivas da gravidez são somente

divididas em pré-eclâmpsia (leve e grave) e eclâmpsia.

(E) Em caso de pré-eclâmpsia grave, a pressão arterial (PA) é

caracterizada pela aferição de ≥ 160 x 110 mmHg, com

sinais de toxemia

3. Síndrome Hellp é definida pela presença de hemólise, elevação de enzimas hepáticas e

trombocitopenia em gestantes com toxemia. Na iminência desse agravo, é correto que

(A) a síndrome Hellp só se apresenta no período gestacional e nunca somente no puerpério.

(B) os sinais e sintomas envolvidos na síndrome Hellp confundem-se com aqueles da pré-

eclâmpsia grave, tais como cefaléia, distúrbios visuais e dor epigástrica.

(C) os testes laboratoriais, como contagem de plaquetas, dosagem dos níveis de

transaminases e desidrogenase lática pouco contribuem para o diagnóstico.

(D) na conduta das gestantes com síndrome Hellp, não sãolevadas em consideração a idade gestacional, a presença decomplicações maternas, a vitalidade fetal, e as condições docolo uterino, uma vez que a gravidade do caso indicaproceder a interrupção da gravidez em qualquer idadegestacional.

(E) a gestante com suspeita de síndrome hellp deverá serliberada para casa e orientada a retornar após dois dias.

HEMORRAGIAS DO TERCEIRO TRIMESTRE GESTACIONAL

PRINCIPAIS TÓPICOS!

PP x DPP - DEFINIÇÕES

PLACENTA PRÉVIA DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

• É a inserção da placenta

fora do seu local normal.

• A placenta insere-se

geralmente no segmento

inferior do útero, no

centro do colo ou

lateralmente.

• É o desprendimento de parte

ou de toda a placenta de seu

local de implantação.

• A separação ocorre na área

da decídua basal após a 20ª

semana de gestação e antes

do nascimento do bebê.

PP X DPP: ETIOLOGIA

PLACENTA PRÉVIADESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

DESCONHECIDA – MAIORIA DOS CASOS

ANOMALIAS UTERINAS EX: FIBROMAS

FATORES PREDISPONENTES

- IDADE MATERNA AVANÇADA

- MULTIPARIDADE / GESTAÇÕES MÚLTIPLAS

- CURETAGENS REPETIDAS

- CIRURGIAS UTERINAS

- CESÁREAS PRÉVIAS

- TABAGISMO

• HIPERTENSÃO GESTACIONAL

• FATORES MECÂNICOS:

TRAUMAS

• RETRAÇÃO UTERINA ABRUPTA

• TABAGISMO E OUTRAS

DROGAS

• FATORES PLACENTÁRIOS

PP X DPP: TIPOS /CLASSIFICAÇÃO

PLACENTA PRÉVIADESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

• TIPOS:

- CENTRAL, COMPLETA OU

CENTRO TOTAL

- PARCIAL OU CENTRO PARCIAL

- MARGINAL OU LATERAL

• CLASSIFICAÇÃO:

- GRAU 1 OU LEVE: até 20%

- GRAU 2 OU MODERADA: 20 a

50%

- GRAU 3 OU GRAVE: mais de 50%

PP X DPP: Sinais e sintomas

PLACENTA PRÉVIADESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

• Hemorragia de cor vermelho

vivo, sem causa aparente.

• Ausência de dor ou contrações.

• Anemia e fraqueza decorrentes

das hemorragias frequentes.

• Não costuma causar sofrimento

ao feto.

• Sangramento vaginal:

retroplacentário ou exteriorizado, a

depender do grau de DPP.

• Abdome em tábua e doloroso.

• Contrações uterinas

• Hipertonicidade uterina

• Sofrimento fetal agudo

• Sinais de choque materno.

4. Assinale a alternativa CORRETA no que se refere ao diagnóstico diferencial entre

quadros de sangramento de terceiro trimestre.

a) O volume exteriorizado do sangramento é maior no descolamento prematuro de placenta.

b) A dor pélvica com irradiação lombar é mais associada à placenta prévia.

c) A cardiotocografia não apresenta valor no diagnóstico diferencial entre os quadros

hemorrágicos de terceiro trimestre.

d) Algumas intercorrências clínicas associam-se com o quadro de descolamento prematuro

de placenta.

Ano: 2016 Banca: IBFC Órgão: EBSERH Prova: Enfermeiro - Saúde da Mulher Obstetrícia (HUAP-UFF)

5. Entre as urgências e emergências obstétricas, é correto afirmar que, no Descolamento dePlacenta Prévia, ocorre:

a) Sangramento com dor forteb) Hemorragia indolorc) Útero mole, tônus normald) Contorno uterino conservado no trabalho de partoe) Hemorragia externa, cor vermelho-vivo

Ano: 2015 Banca: INSTITUTO AOCP Órgão: EBSERH Prova: Enfermeiro -Saúde da Mulher-Obstetrícia

6. Sobre os diversos fatores de risco que indicam encaminhamento àurgência/emergência obstétrica, assinale a alternativa INCORRETA

a) Síndromes hemorrágicas.b) Suspeita de pré-eclâmpsia.c) Amniorrexe prematura.d) Isoimunização Rh.e) Infecção urinária.

Ano: 2016 Banca: CESGRANRIO Órgão: UNIRIO Prova: Enfermeiro

7. O protocolo de Classificação de Risco em Obstetrícia é uma ferramenta de apoio àdecisão clínica e uma forma de linguagem universal para as urgências obstétricas.Qual situação ou queixa NÃO guarda correspondência com a indicação da cor vermelha?

a) Contrações uterinasb) Queixas urináriasc) Dor de cabeçad) Dor abdominale) Falta de ar

Ano: 2016 Banca: IBFC Órgão: Prefeitura de São Paulo – SPProva: Analista de Saúde – Obstetriz

8. Nas unidades de cuidado ao parto, a mulher deve ser acolhida e o seu atendimento deve serpriorizado de acordo com o grau de risco que apresenta nesse momento. Assinale a alternativacorreta sobre a classificação de risco em obstetrícia, proposta pelo Ministério da Saúde do Brasil

a) É instrumento destinado a favorecer a organização das portas de entradas dos serviços de urgênciaobstétrica, e tem como objetivo principal diminuir as filas tradicionalmente existentes nestes locais.b) É ferramenta de apoio à decisão clínica, que tem como propósito a pronta identificação das

pacientes que precisarão receber analgesia no parto, de forma a viabilizar a presença do anestesista nasala de parto.c) É ferramenta que viabiliza a identificação da paciente crítica ou mais grave permitindo atendimento

rápido e seguro de acordo com o potencial de risco, com base nas evidências científicas existentes.d) Baseia e orienta uma análise profunda, detalhada e sistematizada, que possibilita identificar

situações que ameaçam a vida.e) É ferramenta que permite identificar a paciente crítica ou mais grave, permitindo a internação

precoce dessas parturientes em Unidade de Terapia Intensiva.