Síndromes neurológicas associadas à infecção pelo vírus Zika e os desafios para a organização dos serviços de

saúde

MARIANA BERTOL LEAL SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

BRASÍLIA, 18 DE NOVEMBRO DE 2016

• Quadro de sinais e sintomas que evidencia as principais ocorrências e serve como apoio na definição dos casos a serem notificados e classificados

• ReneZika está mobilizando Especialistas para qualificar a descrição dos principais sinais e sintomas que devem ser investigados

• Para qualquer nova evidência que surja, haverá revisão das orientações do Ministério da Saúde

PRINCIPAISSINAISESINTOMASRELACIONADOSÀSÍNDROMECONGÊNITAASSOCIADAÀINFECÇÃOPELOVÍRUSZIKA

GESTAÇÃOATÉOPARTO DONASCIMENTOATÉ28DIAS APARTIRDOPRIMEIROMÊSDE

VIDA

A) Alterações do SistemaNervosoCentral:

· Microcefalia (tabelasdefinidorasUSjáexistem,incluindoIntergrowth

· Microencefalia

· Alterações de fossaposterior: dimorfismo devermiscerebelar

· Ventriculomegalia (leve,moderado e grave – exvacum),hidrocefalia

· Calcificações cerebrais -disseminadas

· Disgenesiadecorpocaloso

· Esquizencefalia /porencefalia

· Afilamentodocortex

· OccipitalproeminenteB)Dismorfiasfaciais

· Desproporçãocraniofacial:· Faceplana

· Microftalmia· Retrognatia

· Hipotelorismo· Redundância de pele no

courocabeludoC)Músculo-articulares

· Posiçãoviciosadasmãosedos pés (proxy deartrogripose)

1.

A) AchadosClínicosdismorfologicos:

· Microcefalia· Desproporçãocraniofacial

· Deformidade articulares e demembros

B) Alteraçõesneurossensoriais

· Alteraçõesdotônusmuscular

· Alteraçãodepostura· Exagerodosreflexosprimitivos

· Hiperexcitabilidade· Hiperirritabilidade

· Crisesepilépticas· Dificuldadedesucçãoedeglutição

· Disfagia· AlteraçõesdeFundoscopia(retinae

nervoóptico)

· MovimentosocularesanormaisC) Alteraçõesradiológicas

· Calcificaçõescerebrais· Distúrbio do desenvolvimento

corticalcerebralo Predomínio fronto

parietaisdoespessamentocortical

o Polimicrogiriao Simplificaçãodopadrãode

giração/sulcaçãocerebral

· Ventriculomegalia / Dilataçãoventricular

· Alteração do padrão de fossaposterior

· Hipoplasia de tronco cerebral,cerebelo,corpocaloso

· AlteraçõesOftalmológicas

· Alterações no mapeamento deretina

o Lesãodoepitélioretiniano,pigmentaryfindings

o Lesõescircularesatróficasdaretina

o Alterações de NervoÓptico(hipoplasia,atrofiaparcial ou completa,aumento da escavaçãopapilar)

D) Alteraçõesidentificadasem:

· Avaliaçãodafunçãovisual· AvaliaçãodaFunçãoAuditiva

· EmissõesOtoacústicas· BERA

A)FÍSICASMuitocomum

· Desproporçãocraniofacial· AlteraçãodePC/hidrocefalia

pelaexpansãodafontanelaanterior

· Visuais(desatençãovisual/estrabismo manifestos /nistagmo)

· Hipertonia

· LuxaçãocongênitadequadrilComum

· Alterações auditivas (perdaauditiva sensório-neural unioubilateral)

Nãocomum

· Microftalmia· Alteração em genitália -

criptorquidia/hipospadiaB)FUNCIONAISMuitocomum

· RGE/disfagia· Epilepsia/espasmos· Irritabilidade

· Alteraçõesvisuais· Hipertonia/persistênciados

reflexosarcaicos(RTCA)Comum

· Alterações auditivas (perdaauditiva sensório-neural unioubilateral)

C)LABORATORIAIS/IMAGEMMuitocomum

· AlteraçõesestruturaisdoSNC(calcificação, dismorfia docorpo caloso eventriculomegalia)

· AlteraçõesdoBERA/EOA(tiradalistadealteraçãomuitocomum,necessidadedefazeroBERA)

· Alterações no mapeamentode Retina/ reflexo olhovermelho /Fotodocumentaçãodigitaldaretina(RetCam)

Nãocomum

· Catarata

· Glaucoma· Microftalmia

· Coloboma

Ministério da Saúde reconhece que o vírus Zika pode provocar outras alterações neurológicas além da Microcefalia

• Quadro de sinais e sintomas que evidencia as principais ocorrências e serve como apoio na definição dos casos a serem notificados e classificados

• ReneZika está mobilizando Especialistas para qualificar a descrição dos principais sinais e sintomas que devem ser investigados

• Para qualquer nova evidência que surja, haverá revisão das orientações do Ministério da Saúde

PRINCIPAISSINAISESINTOMASRELACIONADOSÀSÍNDROMECONGÊNITAASSOCIADAÀINFECÇÃOPELOVÍRUSZIKA

GESTAÇÃOATÉOPARTO DONASCIMENTOATÉ28DIAS APARTIRDOPRIMEIROMÊSDE

VIDA

A) Alterações do SistemaNervosoCentral:

· Microcefalia (tabelasdefinidorasUSjáexistem,incluindoIntergrowth

· Microencefalia

· Alterações de fossaposterior: dimorfismo devermiscerebelar

· Ventriculomegalia (leve,moderado e grave – exvacum),hidrocefalia

· Calcificações cerebrais -disseminadas

· Disgenesiadecorpocaloso

· Esquizencefalia /porencefalia

· Afilamentodocortex

· OccipitalproeminenteB)Dismorfiasfaciais

· Desproporçãocraniofacial:· Faceplana

· Microftalmia· Retrognatia

· Hipotelorismo· Redundância de pele no

courocabeludoC)Músculo-articulares

· Posiçãoviciosadasmãosedos pés (proxy deartrogripose)

1.

A) AchadosClínicosdismorfologicos:

· Microcefalia· Desproporçãocraniofacial

· Deformidade articulares e demembros

B) Alteraçõesneurossensoriais

· Alteraçõesdotônusmuscular

· Alteraçãodepostura· Exagerodosreflexosprimitivos

· Hiperexcitabilidade· Hiperirritabilidade

· Crisesepilépticas· Dificuldadedesucçãoedeglutição

· Disfagia· AlteraçõesdeFundoscopia(retinae

nervoóptico)

· MovimentosocularesanormaisC) Alteraçõesradiológicas

· Calcificaçõescerebrais· Distúrbio do desenvolvimento

corticalcerebralo Predomínio fronto

parietaisdoespessamentocortical

o Polimicrogiriao Simplificaçãodopadrãode

giração/sulcaçãocerebral

· Ventriculomegalia / Dilataçãoventricular

· Alteração do padrão de fossaposterior

· Hipoplasia de tronco cerebral,cerebelo,corpocaloso

· AlteraçõesOftalmológicas

· Alterações no mapeamento deretina

o Lesãodoepitélioretiniano,pigmentaryfindings

o Lesõescircularesatróficasdaretina

o Alterações de NervoÓptico(hipoplasia,atrofiaparcial ou completa,aumento da escavaçãopapilar)

D) Alteraçõesidentificadasem:

· Avaliaçãodafunçãovisual· AvaliaçãodaFunçãoAuditiva

· EmissõesOtoacústicas· BERA

A)FÍSICASMuitocomum

· Desproporçãocraniofacial· AlteraçãodePC/hidrocefalia

pelaexpansãodafontanelaanterior

· Visuais(desatençãovisual/estrabismo manifestos /nistagmo)

· Hipertonia

· LuxaçãocongênitadequadrilComum

· Alterações auditivas (perdaauditiva sensório-neural unioubilateral)

Nãocomum

· Microftalmia· Alteração em genitália -

criptorquidia/hipospadiaB)FUNCIONAISMuitocomum

· RGE/disfagia· Epilepsia/espasmos· Irritabilidade

· Alteraçõesvisuais· Hipertonia/persistênciados

reflexosarcaicos(RTCA)Comum

· Alterações auditivas (perdaauditiva sensório-neural unioubilateral)

C)LABORATORIAIS/IMAGEMMuitocomum

· AlteraçõesestruturaisdoSNC(calcificação, dismorfia docorpo caloso eventriculomegalia)

· AlteraçõesdoBERA/EOA(tiradalistadealteraçãomuitocomum,necessidadedefazeroBERA)

· Alterações no mapeamentode Retina/ reflexo olhovermelho /Fotodocumentaçãodigitaldaretina(RetCam)

Nãocomum

· Catarata

· Glaucoma· Microftalmia

· Coloboma

Ministério da Saúde reconhece que o vírus Zika pode provocar outras alterações neurológicas além da Microcefalia

DESAFIOS ENFRENTADOS: • História Natural da Doença ainda desconhecida

• Novas evidências científicas aparecem a todo instante por meio de

novas pesquisas onde o Brasil tem sido pioneiro e berço da maior parte da produção científica sobre o tema

• Organização da Rede Assistencial para resposta as diferentes necessidades evidenciadas a partir da investigação dos casos e diagnóstico detalhado das crianças

RESPOSTA IMEDIATA: organização da rede a partir de um esforço colaborativo entre profissionais, gestores e serviços para melhor atender as crianças e suas famílias

Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia

Ampliação e Qualificação do Diagnóstico

Eixo 2 - Atendimento às Pessoas

• Garantia do acesso de todas as crianças com suspeita de microcefalia à confirmação do diagnóstico e o encaminhamento para as redes SUS e SUAS (Estratégia de Ação Rápida)

• Apoio a estados e municípios, inclusive financeiro, para:

Busca-ativa das crianças suspeitas para identificação e localização

Acesso aos serviços diagnósticos, com transporte e hospedagem quando necessário

Articulação entre a Saúde e a Assistência Social, para viabilizar esse atendimento e o acesso aos serviços socioassistenciais

• Ampliação das ações de Telessaúde para apoio aos profissionais no atendimento das crianças com microcefalia

• 20 mil teleconsultorias realizadas/ano

• 25 mil profissionais e gestores beneficiados/ano com ações de tele-educação

Telessaúde Atividades de Teleconsultorias

realizadas

Telessaúde Participações em ações de

Tele-Educação

Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia

Ampliação e Qualificação do Diagnóstico

Eixo 2 - Atendimento às Pessoas

• Oferta de serviços especializados para confirmação diagnóstica, avaliações complementares e emissão de laudo médico circunstanciado (concessão do Benefício de Prestação Continuada – BPC):

• Organização do acesso na rede SUS para realização de exames de imagem e avaliações pediátrica, oftalmológica, auditiva e neurológica

• Implementação de Centros Confirmadores de Microcefalia nos Hospitais Universitários Federais (HUF) da Rede EBSERH/MEC para confirmar ou descartar os casos suspeitos de microcefalia em um único dia de atendimento

Maio/2016: inicia com 9 hospitais universitários da Rede EBSERH do Nordeste (AL, BA, PB, PE, RN e SE)

Até Dezembro/2016: ampliação para todas as regiões do País com implementação de HUF como Centros Confirmadores

• 4.976 crianças notificadas com suspeita de

microcefalia ou com diagnóstico confirmado

• 745 casos confirmados Março

• Identificar todas as crianças com suspeita de microcefalia • Esclarecer, no mais curto prazo e na forma mais confortável para as crianças e suas famílias, o diagnóstico

de todos os casos suspeitos • Garantir o acesso ao cuidado e a proteção social de todas as crianças com suspeita de microcefalia e suas

famílias • Repasse de R$ 12,6 milhões para apoiar estados e municípios no transporte e hospedagem • 6 estados do NE, 1 do CO, 1 SE e 1 do Norte ampliaram a sua rede de referência para diagnóstico,

reabilitação e estimulação precoce

Busca-ativa das crianças

suspeitas

Acesso aos serviços

diagnósticos, com transporte e hospedagem

quando necessário;

Organização do serviço para

diagnóstico - Centro de Referência

Articulação entre a Saúde e a

Assistência Social, para o acesso aos

serviços socioassistenciais

Estratégia de Ação Rápida

Portaria INTERMINISTERIAL Nº. 405, de 15 de março de 2016.

Resultado de 70% de esclarecimento de

diagnóstico das crianças a partir da

EAR

Estratégia de Ação Rápida

Buscou diminuir os gargalos no atendimento das crianças facilitando o diagnóstico, exames e reabilitação ampliando e qualificando o cuidado às famílias. 19 Centros Especializados em Reabilitação (CER) foram habilitados (desde dezembro de 2015)

• Ampliação do repasse para Rede da Pessoa com Deficiência em R$ 25,7 milhões/ano (desde dezembro de 2015);

• 13 obras concluídas (desde 2011); • 7 CER, & NASF e 2 CAPS priorizados em regiões com vazios assistenciais e casos confirmados de

microcefalia serão habilitados até o final de 2016.

62 equipes de NASF foram habilitadas em 2016 em 44 municípios prioritários; Ação rápida: repasse para os estados de R$ 2,2 mil por criança com suspeita ou diagnóstico de microcefalia para busca ativa, diagnóstico e encaminhamento para os serviços de saúde.

Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia

Organização da Rede de Atendimento

Eixo 2 - Atendimento às Pessoas

Ampliar o acesso à estimulação precoce a 100% das crianças com microcefalia

• Qualificação da Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência – Viver Sem Limite:

• Apoio aos Estados e municípios na organização de fluxos regulatórios para inserção na Estimulação Precoce

• Fortalecimento dos serviços especializados de reabilitação como referência para o atendimento e o apoio/matriciamento das equipes de Atenção Básica e NASF (19 CER habilitados desde dez/2015)

• Habilitação de 62 novas equipes de NASF - PORTARIA Nº 1.171, DE 16 DE JUNHO DE 2016, credencia Municípios a receberem incentivos referentes aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) – 44 municípios

• Criação do procedimento de Estimulação Precoce na Atenção Básica para registro no sistema de informação - PORTARIA Nº 355, DE 8 DE ABRIL DE 2016: Inclui o procedimento de estimulação precoce para desenvolvimento neuropsicomotorpara atendimento na Atenção Básica na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS.

• Criação dos Padrões de Acesso e Qualidade para compor a pontuação no PMAQ

Implantar o Sistema de Registro de Atendimento de Crianças com Microcefalia – SIRAM • PORTARIA Nº 779, DE 20 DE ABRIL DE 2016: Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o Sistema de Registro de Atendimento às Crianças com Microcefalia.

• RESP versão 2.0: inclusão de novos critérios e trabalho junto aos estados para melhor utilização do sistema e dos dados

• Agenda de integração das duas interfaces num Portal Único Integrado (em construção)

Resultados das Ações de Atenção à Saúde: % de crianças com microcefalia ou alteração SNC acompanhadas

NOTIFICADOS

10.119 (100%)

Confirmados 2.143 21%

Puericultura

79%

Estimulação precoce

71%

Atenção especializada

89%

Assistência Social

45%

Óbitos

7%

Descartados

4.890

48%

Investigação

3.086

30%

Fonte dos Dados Epidemiológicos: Informe Epidemiológico no 51 – SVS/MS. Fonte dos Dados Assistenciais: Estratégia de Ação Rápida – DAPES/SAS/MS. Notas: (1) As informações sobre cuidados não são cumulativas. (2) Dados Assistenciais excluem o estado de São Paulo.

1.532 concedidos

em 2016

633 indeferidos

106 agendadas

para primeiro atendimento

administrativo (prazo de 30

dias no máximo)

05 aguardando documentos / realização de

perícia/avaliação social

Norte Nordeste Centro-

Oeste Sudeste Sul

90 1.104 46 237 55

5,9% 72,1% 3% 15,4% 3,6%

% de benefícios concedidos por Região

+ de 2.200 solicitações de

benefício desde 10/2016

Benefícios concedidos

Agenda permanente de

interlocução com MDS, INSS e

Casa Civil para acompanhamento

das agendas intersetoriais,

incluindo o aumento significativo

da concessão do benefício de

Prestação Continuada para as

crianças com Microcefalia

Com base no IE, nº 44: • 66 municípios registraram mais de 4 casos com microcefalia confirmados, compreendendo 1.061 crianças; • Desse total de municípios, houve prevalência nos estado de PE (16), BA (8) e RN (6) • Todas as capitais dos estados abaixo apresentados estavam listados dentre os municípios com mais de 4 casos com

microcefalia confirmados.

Número de municípios com mais de 4 casos de microcefalia confirmados segundo Unidade da Federação. Brasil. IE, nº 44

Fonte: SVS/MS

2 1 1

8

4

1 1 1

4

2 1

5

16

1

3

6

1 1 1

5

1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

38 Regiões de saúde /206 municípios

Regiões prioritárias = Municípios com concentração de crianças confirmadas

Plano Estratégico de Apoio a Estados e Municípios – Regiões Pritoritárias

• Promover ações de Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva que possibilitem maiores conhecimentos dos

cuidados em saúde para mulheres e homens em todos os ciclos de vida, na prevenção de novos casos de

transmissão do vírus Zika, suas consequências e doenças correlatas

• Promover a qualificação do cuidado às crianças e suas famílias

• Ampliar o cuidado psicossocial no território

• Ampliar o acesso ao diagnóstico completo, tratamento e reabilitação das crianças com microcefalia e com

sequelas da síndrome congênita associada ao vírus Zika

• Apoiar os estados/municípios na organização da rede de saúde e proteção social para garantia do acesso

aos serviços socioassistenciais e de saúde

Esse Plano será implementado prioritariamente nas Regiões Prioritárias com ações de apoio a organização da rede de

atenção e assistência social em parceria com MDSA

Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia

Qualificação Profissional

Eixo 2 - Atendimento às Pessoas

Oferta educacional Matriculados

1. Atualização no Combate Vetorial ao Aedes aegypti

29.483

2. Estimulação Precoce 13.990

3. Manejo Clínico Chikungunya 35.182

4. Manejo Clínico da Dengue 34.444

5. Zika Abordagem Clínica na Atenção Básica 43.251

6. Qualificação em triagem ocular neonatal 961

7. A importância do brincar e da participação familiar para o desenvolvimento infantil

1.876

TOTAL 159.187

*Dados recuperados em: setembro/2016

1. Ofertas Educacionais

2.1 Chamada de Relatos: Experiência do trabalhador no combate ao Aedes.

• 188 relatos publicados

2.2 Comunidade Conversando sobre o Aedes

• 2.331 visualizações na Comunidade Online “Conversando sobre o Aedes”.

2. Comunidade de práticas • Plataforma colaborativa que tem como propósito a

participação e diálogo entre trabalhadores do SUS, buscando valorizar a prática e a aprendizagem no trabalho.

1 - Protocolo de Atenção à Saúde (3 versões) 2 - Diretrizes de Estimulação Precoce: Crianças de zero a 3 anos com Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor Decorrente de Alterações Congênitas (2 versões) 3 – Elaboração da Instruções Operacionais Conjunta nº1 e nº 2 com MDS 4 - Publicação da caderneta da gestante atualizada 5 - Guia “A ESTIMULAÇÃO PRECOCE NA ATENÇÃO BÁSICA: Guia para abordagem do desenvolvimento neuropsicomotor pelas equipes de Atenção Básica, Saúde da Família e Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), no contexto da síndrome congênita por Zika” 6 - Cartilha para famílias: O cuidado às crianças em desenvolvimento: orientações para as famílias e cuidadores” 7 - Novo Protocolo: “Orientações Integradas de vigilância e atenção à saúde no âmbito da Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII)” 9 – Série de 9 vídeos sobre estimulação e desenvolvimento infantil

Qualificação e Apoio

Parcerias para modernizar e dar mais agilidade ao diagnóstico e atendimento

• Criação de Centros Confirmadores de Microcefalia em nove Hospitais Universitários Federais do Nordeste (AL, BA, PB, PE, RN, e SE)

• Parceria com UNICEF no Projeto Redes de Inclusão que busca qualificar gestores e profissionais de saúde para o cuidado às crianças e

suas famílias. O piloto foi realizado em Recife e Campina Grande. - Resultado: validação do Guia de Atenção Psicossocial às Famílias e

produção de kits para estimulação das crianças no ambiente domiciliar

• 480 profissionais serão capacitados pelo HCOR em reabilitação e estimulação precoce em cursos presenciais em seis regiões de

saúde

• Criação do procedimento de Estimulação Precoce na Atenção Básica para registro no sistema de informação - PORTARIA Nº 355, DE 8

DE ABRIL DE 2016: Inclui o procedimento de estimulação precoce para desenvolvimento neuropsicomotorpara atendimento na Atenção

Básica na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS.

• Criação dos Padrões de Acesso e Qualidade para compor a pontuação no PMAQ - referente as ações do Plano Nacional de

Enfrentamento do Aedes e a Microcefalia.

• Habilitação de 62 novas equipes de NASF - PORTARIA Nº 1.171, DE 16 DE JUNHO DE 2016, credencia Municípios a receberem

incentivos referentes aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) – 44 municípios foram contemplados como prioridade, a partir da

identificação de vazios assistenciais onde existem crianças com microcefalia.

Parcerias para modernizar e dar mais agilidade ao diagnóstico e atendimento

• Foi feito um projeto piloto de telediagnóstico (exame à distância) para ultrassonografia transfontanela em regiões sem oferta do

procedimento em parceria com a equipe do Projeto Círculo do Coração, da Paraíba/PB, realizando projeto com mais de 200 crianças,

ampliando o acesso aos exames de imagem para diagnóstico da microcefalia.

• A partir disso, o Ministério da Saúde elaborou notas técnicas (ANVISA ou conjuntas) referente a: repelentes para grávidas; doação de

sangue, células, tecidos e órgãos; testes laboratoriais prévios à reprodução humana assistida; recomendações técnicas ao SNVS para

colaborar no combate ao Aedes e na fiscalização de repelentes no comércio; transmissão sexual do vírus Zika e medidas de prevenção.

• Ainda, em julho, houve o lançamento da homepage específica e aplicativo (APP - Guardiões da Saúde) com informações sobre

microcefalia e Zika vírus.

• Ampliação das ações junto a RENEZIKA – SIG “Enfrentamento ao Aedes Aegypti e Doenças Causadas pelo Vetor” e em 2 GT: Atenção à

saúde das mulheres e crianças no contexto do vírus Zika e Vigilância integrada das Alterações Congênitas relacionadas à infecção durante a

gestação

Próximas Ações

• Lançamento das Orientações Integradas da Atenção e Vigilância em Saúde referente a Síndrome Congênita do vírus Zika -

Novembro de 2016: atualização e integração dos protocolos de atenção e vigilância no cuidado as doenças correlatas ao vírus

Zika - Modificação dos critérios de notificação de casos a serem acompanhados possibilitando uma vigilância ampliada das

crianças com malformações, qualificando o diagnóstico e cuidado integral, independente da confirmação da relação com o

vírus Zika

• Perímetro Cefálico

• Sinais e Sintomas

• Notificação tardia

• Revisão das orientações relativas ao cuidado com integração dos fluxos e procedimentos de investigação

• Recomendações sobre sistemas de informação, educação, comunicação, aspectos éticos e intersetorialidade

• Recomendação da segunda ultrassonografia obstétrica em torno da 30ª semana gestacional (7º mês de gravidez) para a

detecção de calcificações cerebrais que evidenciam anomalias congênitas, incluindo a possível infecção da gestante pelo vírus

Zika

• Inclusão do teste rápido do vírus Zika para gestantes e bebês, a partir de critérios clínicos definidos e recomendados

Obrigada