SISTEMA RH SISTEMA RH ( ISBT – 004)

O Sistema Rh é o mais complexo e polimórfico dos Sistemas de grupos sangüíneos, com 48 antígenos descritos e numerados de RH 1 até RH 51

HISTÓRICO

1939 - Levine e Stetson

Uma mulher após ter dado a luz a uma criança com DHRN apresentou reação transfusional grave após ter sido transfundida com o sangue ABO compatível do marido. O soro desta mulher aglutinava as hemácias de seu marido e de cerca de 80% dos doadores caucasianos ABO-compatíveis.

Soro de coelho imunizados com hemácias do Macaco Rhesus aglutinavam cerca de 85% das hemácias humanas.

Inicialmente pensaram que estes Acs identificavam o mesmo Ag na superfície dos glóbulos vermelhos humanos e do macaco Rhesus ( Ag Rh).

Mais tarde observaram não se tratar do mesmo Ag.Por homenagem a Landsteiner e Wiener a nomenclatura do Sistema foi mantida como Rh. O hetero-anticorpo passou a ser chamado de anti-LWO alo-anticorpo humano foi renomeado anti-D.

1940 - Landsteiner and Wiener

Os antígenos do S. Rh são produtos de 2 pares de genes homólogos RHD e RHCE coletivamente chamado RH30 ou RHCDERHD codifica a produção do Ag D, o mais potente antígeno de grupo sangüíneo descrito

RHCE existe na forma de 4 alelos.

Cada alelo codifica a produção de 2 Ags :

Ce , ce , cE ou CE

Genética

Para que os Ags Rh se expressem é necessário a presença de uma glicoproteína produzida por um outro gene denominado RHAG ou RH50

Alterações no locus RHAG ou RH50 são rarasO locus RHCDE ou Rh30 apresenta diversos diferentes alelos nas diferentes raças

Localização cromossômica

RHD ou RHCDE - braço curto do cromossoma 1 ( 1p34-36 ) RHAG - cromossoma 6 ( 6p11-21 )

PRINCIPAIS TEORIAS GENÉTICAS DO SISTEMA RHPRINCIPAIS TEORIAS GENÉTICAS DO SISTEMA RH

Tippett Fisher-Race Wienner ISBT 2 pares genes 3 pares genes 1 gen/múltiplos fatores NOMENCLATURA 1º loco 2º loco Gen Antígeno Gen Fenótipo Fator

RHD Rhce Dce Dce R0 R0 Rh0, hr’ hr” RH1,-2,-3,4,5 RHD RhCe DCe Dce R1 R1 Rh0, rh’ hr” RH1,2,-3,-4,5

RHD RhcE DcE DcE R2 R2 Rh0, hr’ rh” RH1,-2,3,4,-5

RHD RhCE DCE DCE Rz Rz Rh0, rh’ rh” RH1,2,3-,4,-5 ---- Rhce dce dce r r hr’ hr” RH-1,-2,-3,4,5

---- RhCe dCe dCe r ‘ r’ rh’ hr” RH-1,2,-3,4,5

---- RhcE dcE dcE r” r” hr’ rh” RH-1,-2,3,4,5

Antígenos do Sistema Rh

Complexo Rh-CD47-Rh50-LW-GPB

Current Opinion in Hematology 1997; 4:94-103

A expressão de RHCE , RHD e RHAG é restrita ao tecido eritróide. Os antígenos Rh estão presentes nas hemácias desde a 6a semana de vida intra-uterina

Distribuição tissular

Função

RHD ou RHCDE - Importante papel na integridade da membrana eritrocitária

RHAG - possibilidade de transporte de amônia

Antígenos do Sistema Rh

Antígeno DÉ um mosaico com nove sub-unidadesDifere dos Ags C/c e E/e em 36 aminoácidosÉ altamente imunogênicoCerca de 80% dos indivíduos D negativo formam anti-D após uma única transfusão de 200 ml de sangue D positivoDoadores do HEMORIO: 90% D positivo

Antígeno D fraco

Número reduzido de antígenos RhD por hemácia sem aparente perda de epítopos

Substituições de aminoácidos a nas regiões transmembranares ou intracelulares da proteína

Vários tipos de D fraco já determinados molecularmente

Reage de forma variada com os reagentes comerciais É detectado geralmente por técnica de Coombs ou

enzimática Indivíduos D fraco devem ser considerados como D

positivo e podem determinar alo-imunização materno-fetal.

Tipo 1Tipo 1

Tipo 2Tipo 2

Tipo 3Tipo 3

G370RG370R

W393RW393R

D FracoD Fraco

Tipo 5Tipo 5

Tipo 6Tipo 6

Tipo 7Tipo 7

Tipo 8Tipo 8

Tipo 9Tipo 9

Tipo 10Tipo 10

V270GV270G

G385AG385A

S3CS3C G385AG385A

A149DA149D

R10QR10Q

G339EG339E

A294PA294P

Tipo 11Tipo 11

Tipo 12Tipo 12

Tipo 4Tipo 4

S182T K198N T201RS182T K198N T201R

M295IM295I

Tipo 14Tipo 14

G277EG277E

Tipo 13Tipo 13A276PA276P

T201RT201R F223VF223V

Tipo 15Tipo 15

Tipo 16Tipo 16

G282DG282D

W220RW220R

D FracoD Fraco

Tipo 4.2.2Tipo 4.2.2T201RT201R F223VF223V I1025TI1025T

Rh(D) – Normal Rh(D) – Fraco Rh(D) – parcial Rh(D) – parcial fraco Normal Normal Variante Variante

Normal Reduzido Normal Reduzido

Legenda: Epítopo Antígeno

Proteína Rh (D Parcial e D fraco)

Flegel & Wagner, 2002

Recomendações Transfusionais

Pacientes D Fraco

D fraco tipos 1, 2, 3 (RhD-positivo)

D fraco tipos 4, 7, 15 (RhD-negativo)

D fraco < 2+/AGH (RhD-negativo)

D fraco >2+/AGH (RhD-positivo)

D fraco detectado TA/370C (RhD-positivo)

Antígeno D deprimido por efeito de posiçãoA presença do haplótipo dCe deprime a expressão de D produzido por haplótipos Dce ou DCeIndivíduos Dce/dCe ou DCe/dCe podem apresentar o fenótipo D fraco

Antígenos C / cSão proteínas de 34kDa com 417 aaC difere de c em 1 a 4 aminoácidos

Freqüência dos diferentes fenótipos em doadores do HemoRio: C+ c + - 43,3% C- c + - 44,7% C+ c - - 12%

Antígenos E / eSão proteínas de 34kDa com 417 aminoáidosE difere de e em 1 aminoácido

Freqüência dos diferentes fenótipos em doadores do HemoRio: E+ e + - 22,8% E - e + - 74,7% E+ e - - 2,5%

Antígenos compostos

Antígeno ce ou f ( Rh6 )c / e estão no mesmo complexoAntígeno Ce ( Rh7 )C / e estão no mesmo complexoAntígeno cE ( Rh27 )c / E estão no mesmo complexoAntígeno CE ( Rh22 )C / E estão no mesmo complexo

Haplótipos deprimidos Os antígenos apresentam reatividade diminuída ou nulaRh 33 - (D) c (e)Rh 36 - d ( c ) ( e)Rh 32 - D (C) (e)Rh 35 - D (C) e

Haplótipos silenciososOs antígenos estão ausentes

Haplótipos parcialmente silenciososD-- = Ag C/c , E/e ausentes e reatividade de D e G aumentadaD.. = Ag C/c , E/e ausentes e reatividade de D e G normalD( c) - reatividade de D exacerbada, c diminuído , e ausente

Haplótipos totalmente silenciososRh null ( ---/---) gem amorfoDose dupla do haplótipo silencioso ( ---/---) Rh null ( ---/---) devido a gem reguladorlocus X1r regula os genes DCEgenes LW

ANTICORPOS Praticamente todos os anticorpos do Sistema Rh resultam de alo-imunização feto-materna ou transfusionalQuase sempre são IgG ( IgG1 , IgG3)Há raros anticorpos naturais IgM com especificidade anti-Cw e anti-E

Anti-DAnti-DAnticorpo de maior freqüência no soro humano. Determina casos graves de reação transfusional e doença hemolítica peri-natal.Trata-se de uma potente IgG, ativa a 37o C, demonstrada pelas técnicas de antiglobulina humana e enzimática. Em geral este anticorpo não ativa a cascata do complemento. Em raros casos podemos observar um componente IgM determinando aglutinação direta com hemácias D positivas.30% dos casos de anti-D estão associados a anti-C.Cerca de 10% dos doadores de sangue são D negativos.

ANTICORPOS

Anti-CAnti-CIdentificar anti-C sozinho é raro. Comumente o encontramosassociado ao anti-D.Determina reação transfusional e doença hemolítica peri-natal.Geralmente é uma IgG imune, detectada pela técnica de antiglobulina humana e técnica enzimática, porém podemos observar alguns casos de anti-C IgM de ocorrência natural, determinando aglutinação direta com hemácias C positivas.44% dos doadores de sangue do município do Rio de Janeiro são C negativos.

Anti-CAnti-Cww

Anti- Cw raramente determina reação transfusional ou doença hemolítica peri-natal.Geralmente é uma IgG imune, detectada pela técnica de antiglobulina humana e técnica enzimática, porém podemos observar alguns casos de anti- Cw IgM de ocorrência natural determinando aglutinação direta com hemácias Cw positivas.

Anti-EAnti-EAnti-E geralmente é uma IgG ativa a 37o C demonstrada pela técnica de antiglobulina humana e técnica enzimática. Em geral podemos observar um componente natural IgM determinando aglutinação direta com hemácias E positivas.Este anticorpo determina reação transfusional, mas raramente está associado à doença hemolítica peri-natal.Cerca de 74% dos doadores de sangue do Rio de Janeiro são E negativos.Em indivíduos c negativos é comum a ocorrência da associação do anti-E com anti-c.

Anti-cAnti-c é um anticorpo freqüente em indivíduos c negativos. Está associado a casos de reação transfusional e doença hemolítica peri-natal.Trata-se de uma IgG ativa a 37o C demonstrada pela técnica de antiglobulina humana e técnica enzimática. Cerca de 12% dos doadores de sangue são c negativos.

Anti-eEste é um anticorpo incomum no soro humano. Pode causar reação transfusional e doença hemolítica peri-natal. Trata-se de uma IgG imune, ativa a 37o C, demonstrada pela técnica de antiglobulina humana e técnica enzimática.Podemos observar também como auto-anticorpo IgG. Cerca de 2,5% dos doadores de sangue são e negativos.

Anti-GAnti-G

Anti-G é um anticorpo raro, porém pode determinar reação transfusional e doença hemolítica peri-natal.

Geralmente é uma IgG ativa a 37o C demonstrada pela técnica de antiglobulina humana e técnica enzimática. Cerca de 14% dos doadores de sangue são G negativos, sendo todos também D negativos

Os Anticorpos anti-Rh determinam reação transfusional importante e estão associados a Doença hemolítica Peri-natal.

Existe relato de casos de doença enxerto versus hospedeiro( GVH) relacionada aos Ags Rh.

SISTEMA RH E PATOLOGIAS

HEMOPATIAS

Leucemia Mielóide crônica Metaplasia MielóidePolicitemia , MielofibrosePodem apresentar populações eritrocitárias de 2 tipos de Rh devido a alterações na expressão destes antígenos.

A ausência ou a redução dos polipeptídeos Rh30 e ou de seus Ags associados devido a gem Rh null ou gem Rhmod podem determinar um quadro de ANEMIA HEMOLÍTICA compensada e ESFEROCITOSE

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE (AHAI)Os anticorpos deste Sistema estão associados a casos de anemia hemolítica auto-imune (AHAI).Podemos observar auto-anticorpos com especificidades comuns:anti-e , anti-c, anti-E , anti-C , anti-D.Ou com especificidades mais complexas:

Anti-nl São anticorpos que reagem apenas com hemácias Rh normais, mas, não com deleções. Anti-pdl São anticorpos que reagem com hemácias Rh normais e também com hemácias com deleções porem não reagem com hemácias Rh null Anti-dl São anticorpos que reagem com qualquer hemácia e também com hemácias Rh null

SISTEMA RH E DOENCA HEMOLITICA PERI-NATAL

Os antigenos do Sistema Rh estão presentes na 6a semana de vida intra-uterina.

Percentagem de Anticorpos do Sistema Rh em 602 gestantes

89

7,6 3 0,40

20

40

60

80

100

anticorpos

anti-Danti-Canti-Eanti-c

IFF - Pessoa 2004

DETERMINAÇÃO DO TIPO Rho (D)DETERMINAÇÃO DO TIPO Rho (D) Tipagem rotineira do Rh refere-se somente ao antígeno Rho (D) e, quando esta é negativa, à técnica para detecção do Fator Du (variação do antígeno D, denominado D fraco atualmente). Denomina-se Rh positivo o indivíduo Rho (D) positivo e Rh negativo aquele em que a tipagem para Rho (D) e Du foi negativa. Contrariamente ao sistema ABO, não há prova reversa. Os indivíduos não apresentam naturalmente anticorpos séricos contra o antígeno D.

O soro anti-Rho (D) contém anticorpos imunes, IgG, anti-Rho (D) e potencializadores que provocam aglutinação rápida e visível desses anticorpos com os antígenos D. Em virtude desse meio com alto peso molecular, podem ocorrer reações falso positivas. Por isso a determinação do tipo Rho (D) exige a utilização em paralelo, de um controle negativo, o controle Rh.

DDCtlCtl

DDCtlCtl

Controle Rh: é um reagente que contém o meio macromolecular utilizado na fabricação de soro anti-Rho (D), mas que é imunologicamente inerte (isto é, não contém anticorpos). Os meios macromoleculares contidos no soro anti-D, variam de fabricante a fabricante e portanto o controle de Rh também varia. Como este é um testemunho negativo, ele deve ser do mesmo fabricante do anti-D utilizado.

DETERMINAÇÃO DO TIPO Rho (D)DETERMINAÇÃO DO TIPO Rho (D)

DETERMINAÇÃO DO TIPO Rho (D)DETERMINAÇÃO DO TIPO Rho (D)

1.  Identificar dois tubos de ensaio, como D e CTL.2.  No tubo identificado como D, colocar uma gota de soro anti Rho (D) e no tubo

identificado como CTL, uma gota de Controle Rh;3.  Aos dois tubos adicionar uma gota de suspensão de GV a 5% em solução salina. Essa

suspensão, pode ser feita no próprio plasma ou soro;4.  Misturar bem e centrifugar os dois tubos a 3400 rpm por 15 segundos ou 1000 rpm

por 1 minuto;5. Ressuspender o sedimento, agitando delicadamente os tubos e ler macroscopicamente

a aglutinação;6.  Se o teste for negativo (aglutinação ausente), proceder conforme indicado no teste

para pesquisa de D fraco.

Ctl

D CtlD

Pesquisa de D fracoPesquisa de D fraco 1.  Incubar ambos os tubos (D e CTL) por 15 minutos em banho-Maria a 370C;2.  Lavar os GV de cada tubo por três vezes, em solução salina fisiológica. Decantar completamente por inversão rápida dos tubos, após a última lavagem;3.  A cada tubo, acrescentar duas gotas de soro anti-globulina humana de amplo espectro ou soro de Coombs;4.  Centrifugar 3400 rpm por 15 segundos ou 1000 rpm por 1 minuto;5.  Ressuspender o "botão" de GV, por agitação delicada e examinar para aglutinação macroscópica;6. Anotar os resultados

CtlD

D

D Ctl

D

Ctl

Ctl

DCtl

DD

CtlCtl

DCtl D

Ctl DCtl

DCtl

Interpretação dos resultados

Ausência de aglutinação nos 2 tubos anti-D e CtlRealizar pesquisa de D fraco

Aglutinação com anti-D e ausência de aglutinação no reagente Ctl.

Rh positivo

DCtl

Ausência de aglutinação nos 2 tubos anti-D e Ctl

Rh negativo

Aglutinação com anti-D e ausência de aglutinação no reagente Ctl.

Rh positivo fraco(D fraco)

Aglutinação com o reagente Controle invalida a interpretação dos resultados

Interpretação dos resultadosInterpretação dos resultados

Havendo ausência de aglutinação em ambos os tubos (item 5), classifica-se o sangue como o Rh negativo.

Quando ocorre aglutinação apenas no tubo marcado D (item 5), o sangue deve ser classificado como D positivo (ou variante do D) e portanto Rh positivo.

Se ambos os tubos, D e CTL, aglutinarem, não considerar o indivíduo como Rh positivo. Neste caso, considera-lo como tendo um teste de Coombs direto positivo, provavelmente por sensibilização de seus GV por auto-anticorpos.

Caso não haja tempo de realizar estudos mais aprofundados, na vigência de uma transfusão de urgência, escolher para essa transfusão um sangue Rh negativo.

CLASSIFICAÇÃO SANGUÍNEA Rh (D)

REAGENTE CONTROLE POSITIVO

REAGENTE CONTROLE NEGATIVO

VALIDADE

DOTESTE

HEMÁCIAS SENSIBILIZADAS

“IN VIVO” TESTE DE COOMBS DIRETO POLIESPECÍFICO

MONOESPECÍFICO

ANTI-D SALINO

TRATAMENTO DAS HEMÁCIAS COM REAGENTES ESPECIAIS

COMO CLOROQUINA OU DIGITONINA ÀCIDA

AUTO-ANTICORPOS

ALO-ANTICORPOS