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Organizações sociais de saúde: o modelo do Estado de São Paulo

Social health organizations: the São Paulo State model

1 Superintendência doHospital do ServidorPúblico do Estado de São Paulo.Av. Ibirapuera 981,04029-000, São Paulo SP.nibanez@iamspe.saude.sp.gov.br2 Faculdade de SaúdePública, Universidade de São Paulo3 Departamento de Práticade Saúde Pública,Faculdade de SaúdePública da Universidade de São Paulo4 Secretaria de Estado da Saúde5 Departamento deEpidemiologia, Faculdadede Saúde Pública daUniversidade de São Paulo

Nelson Ibañez 1

Olímpio José Nogueira Viana Bittar 2

Evelin Naked de Castro Sá 3

Edison Keiji Yamamoto 4

Márcia Furquim de Almeida 5

Cláudio Gastão Junqueira de Castro 3

Abstract The experience with a new model ofpublic health services management, introducedin the São Paulo State is analyzed in this pa-per based on the characterization of the speci-ficity of the law that referring to the creationof Social Organizations of Health. It has stillas a referential the state management of theSingle Health System given by the antecedentsand actual situation. The data showed werecollected from reports produced by the techni-cal team responsible by the agreement betweenthe Health Secretary of State and the PublicHealth Faculty – São Paulo University. The re-sults achieved showed from the fixed aim inthe management agreement, by the Secretary,for the first year of activity a satisfactory per-formance by the Social Organizations ofHealth. The paper discuss the perspectives of anew model and the actual politics, taking incare the threatens and opportunities. The au-thors distinguish aspects related to a new reg-ulation linked to process, results and systemssince health regional demand.Key words Organizational models, Healthorganizations, Autonomy, Decentralization

Resumo A experiência de um novo modelo degestão dos serviços públicos de saúde implan-tada no Estado de São Paulo é analisada nes-te artigo, a partir da caracterização da especi-ficidade da lei que regulamenta a criação dasOrganizações Sociais de Saúde, tendo como re-ferencial a gestão estadual do Sistema Únicode Saúde, seus antecedentes e a situação atual.Os dados apresentados foram coletados a par-tir de relatórios produzidos pela equipe técni-ca responsável pelo convênio entre a Secreta-ria e a Faculdade de Saúde Pública – USP, pa-ra acompanhamento do projeto. Os resultadosencontrados demonstraram o cumprimento sa-tisfatório por parte das OSS/SUS, a partir dasmetas estabelecidas no contrato de gestão pe-la Secretaria, para o primeiro ano de ativida-de. O trabalho aborda, ainda, as perspectivasdo novo modelo e da atual política. Os auto-res alertam para o fato de que a regulação,através de um novo contrato de gestão, deveconsiderar o desempenho das OSS, enfatizan-do processos, resultados e inserção sistêmica,referenciada pela demanda de saúde regional.Palavras-chave Modelos organizacionais, Or-ganizações de saúde, Contratos de gestão, Au-tonomia, Descentralização

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Introdução

Estimuladas pelo movimento internacional deReforma do Estado, proliferaram, no país, ex-periências na área da administração pública,cujas características básicas visavam conferirmaior flexibilidade gerencial com relação àcompra de insumos e materiais, à contrataçãoe dispensa de recursos humanos, à gestão fi-nanceira dos recursos, além de estimular a im-plantação de uma gestão que priorizasse resul-tados, satisfação dos usuários e qualidade dosserviços prestados.

Ferlie et al. (1999) caracteriza, no contextointernacional das reformas do Estado, quatromodelos da nova administração pública:1) modelo do impulso para a eficiência: apro-ximação entre serviços públicos e serviços pri-vados, preconizando a transformação do setorpúblico através da introdução de padrões deeficiência desenvolvidos pelo setor privado;2) maior controle financeiro: introdução desistemas de custos e auditorias – quanto aos as-pectos financeiros e profissionais, poder outor-gado à administração superior, com estabeleci-mento de objetivos claros, com monitoramentodo desempenho e desregulamentação do mer-cado de trabalho;3) modelo downsizing e descentralizado: se-paração entre o financiamento público e dota-ção do setor autônomo (paramercados), mu-dança da gestão hierárquica para a gestão porcontrato, surgimento de organizações separa-das para compra e para prestação de serviços eredução drástica da folha de pagamento das or-ganizações públicas;4) modelo da busca pela excelência, baseadona Escola de Relações Humanas, com ênfasepara a “cultura organizacional”: modelo deorientação para o serviço público, até hoje estetem sido o padrão menos desenvolvido, frutoda fusão entre os modelos definidos pelos ser-viços público e privado, conferindo, ao primei-ro, aspectos administrativos qualitativos pre-sentes no segundo, incluindo-se a responsabili-dade dos serviços com os usuários e os cida-dãos, não mais considerados como meros con-sumidores ou simples usuários.

No caso brasileiro, nas últimas décadas, osmodelos jurídico-administrativos acordes comestas inovações obedeceram às figuras da ad-ministração indireta (autarquias, empresas pú-blicas) ou, até mesmo, às fundações de direitoprivado, de apoio à administração direta e, maisrecentemente, o de Organização Social, formu-

lado pelo Ministério da Administração Federale Reforma do Estado – MARE (1995). Assina-le-se que o Plano Diretor da Reforma do Apa-relho de Estado (PDRAE) foi adotado rápida elegalmente no Executivo Federal e nos Legisla-tivos das Unidades Federadas.

No texto produzido pelo PDRAE, a organi-zação social é caracterizada como entidade deinteresse social e de utilidade pública, associa-ção civil sem fins lucrativos, e surgiria pela qua-lificação de pessoas jurídicas de direito privadonas atividades de ensino, pesquisa científica,desenvolvimento tecnológico, proteção e pre-servação do meio ambiente, cultura e saúde,podendo, ainda, ser criada a partir da substitui-ção de órgão público de qualquer figura jurídi-ca, pela extinção da instituição e dos cargos pú-blicos vagos e em comissão, com inventário dopatrimônio. A continuidade das atividades se-ria supervisionada por órgão da Presidência daRepública, com registro formal da organizaçãosocial após qualificação proposta pelo ministrode Estado da área correspondente e aprovaçãodo presidente da República.

O instrumento básico que garantiria a ad-ministração gerencial diferenciada seria o con-trato de gestão entre o poder público e a orga-nização social, prevendo multas, resultados,prestação de contas, processos de fiscalização,modelo de estrutura e outros itens, a exemplodo Laboratório Nacional Luiz Sincrotón, daFundação Roquette Pinto, do Instituto Nacio-nal do Câncer, entre outros.

Em documento específico – MARE (1995) –sobre contrato de gestão, o ministério traça oscompromissos institucionais e de apoio à mo-dernização da gestão, definindo as seguintesmedidas para o realinhamento estratégico-es-trutural: redefinição de sua missão, identifica-ção precisa de produtos e clientes, objetivos emetas claramente definidos, definição de estru-tura organizacional e tecnologia a serem utili-zadas, além do desenvolvimento de metodolo-gias na área de planejamento, avaliação de de-sempenho, informatização, recursos humanos,custos e regulamentação específica para inves-timentos.

Lima (1996) define o contrato de gestão co-mo instrumento gerencial originado da admi-nistração por objetivos (APO) ou administra-ção sistêmica por objetivos e resultados. Segun-do André (1993), o contrato consiste no esta-belecimento periódico e sistemático de com-promissos negociados e acordados entre o ní-vel local e o central, acerca dos objetivos e me-

tas para um dado período de gestão, com o in-tuito de induzir à participação maior e à co-responsabilização na operacionalização dos re-feridos objetivos e metas. Em contrapartida, aadministração central concede à local maiorautonomia gerencial, liberando-a do controledos meios, que passa a ser realizado sobre osresultados alcançados.

Outra abordagem para este tipo de contra-to no setor da saúde refere-se à sua dimensãosistêmica, a fim de evitar que a desarticulação,desintegração e atomização hoje existentes ve-nham a ser reforçadas. Nesse sentido, afirma Li-ma (1996), é necessário que esse tipo de contra-to esteja associado a políticas e a outros instru-mentos gerenciais de âmbito regional/centralque assegurem a integração, a articulação e oequilíbrio da rede de serviços, bem como o aces-so da população às ações por elas desenvolvidas.

Fleury (1996) aponta um outro aspecto “noproblema ligado à autonomia, regulação e de-sempenho que é a questão da prestação de con-tas, da responsabilização, accountability, do in-teresse público”. Essa dimensão, segundo a au-tora, transcende a realidade institucional, re-metendo ao contexto da reestruturação das re-lações ente Estado e sociedade.

Ferlie et al. (1999), pensando na possibili-dade de classificar as mudanças organizacio-nais ocorridas a partir das reestruturações emcurso na nova administração pública, propõeespecificamente para a análise do NHS (Natio-nal Health Service) seis indicadores de exten-são e profundidade deste processo, a saber: ex-tensão da mudança múltipla inter-relacionadaao sistema como um todo; criação de novasformas organizacionais para o setor público;desenvolvimento de mudanças em cascata, afe-tando todo o sistema até ao nível local; intro-dução de mudanças nos serviços prestados eno modo de prestá-los; reconfiguração das re-lações de poder; e formação de cultura, ideolo-gia e significados organizacionais novos.

O objeto do presente artigo é analisar o mo-delo de parceria adotado pelo governo do Esta-do de São Paulo para a gestão de hospitais, fi-nalizados entre 1998 e 2001, previsto no Pro-grama Metropolitano de Saúde, formalizadopela lei complementar no 846/1998, que “dis-põe sobre a qualificação de entidades como or-ganizações sociais e dá outras providências”. Ofio condutor da análise situa a nova políticaadotada para gerência das unidades no contex-to maior da Administração Pública Paulista eda gestão do SUS no Estado de São Paulo, e es-

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pecificamente na região metropolitana. Paratanto, procurou-se inicialmente caracterizar asmudanças da Secretaria de Estado da Saúde deSão Paulo, definindo a especificidade da lei queregulamenta as organizações sociais, seus ante-cedentes, bem como a situação da gestão esta-dual do SUS frente à rede de serviços de saúdena região metropolitana.

Posteriormente, avalia-se, a partir de dadospreliminares e relatórios elaborados pelo con-vênio entre Secretaria e Faculdade de SaúdePública/USP, o desempenho mínimo exigidopelo contrato de gestão firmado entre a SESSPe as OSS, enfocando o grau de autonomia ge-rencial, a eficiência e seus resultados.

Por último, discutem-se as perspectivas des-ta nova política, abordando as oportunidades eameaças que no momento atual apresentam-secom referência à gestão do SUS, além de apontaralgumas sugestões para o seu aprimoramento.

Contexto e avaliação da nova política

São três as dimensões de contexto que infor-mam a avaliação e análise da nova política: a) alegitimidade e potencialidade da regulamenta-ção legal das OSS, como recurso organizacio-nal do SUS; b) antecedente e atual situação dogestor estadual frente à rede de serviços de saú-de na região metropolitana; c) avaliação do de-sempenho das OSS.

A seguir analisaremos cada uma dessas di-mensões separadamente.

a) Especificidade da regulamentação das OSS em São Paulo

O Estado de São Paulo adota a potenciali-dade da nova figura de organização social den-tro das medidas de gestão estratégica e moder-nização do serviço público, compreendendo oprograma de privatizações, o estímulo à demis-são voluntária, a adoção do contrato de gestãonas descentralizadas, o programa de aumentoda produtividade e qualidade, entre outros.1

A proposta de organização social do gover-no do Estado, em 1996-1997, abrangia, inicial-mente, as áreas de saúde, agricultura e cultura,conforme minuta de anteprojeto de lei comple-mentar. Porém, a necessidade premente de in-corporar à rede de serviços de saúde dez hospi-tais gerais em condições de operação restringiua proposta de OSS exclusivamente à área desaúde.

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A opção por essa alternativa justifica-se, en-tre outros motivos, pela impossibilidade de re-crutamento de recursos humanos frente às li-mitações financeiras determinadas pela Lei Ca-mata, pelos modelos de padrões salariais vigen-tes e pelo calendário eleitoral.

As reações na área da Saúde contra tal ini-ciativa foram imediatas, baseadas em dois ar-gumentos centrais: o restabelecimento das ca-racterísticas legais próprias das figuras da Ad-ministração Pública Indireta, como autarquiase fundações, e a realização de parcerias me-diante convênios e contratos entre poder pú-blico e outros órgãos permitiriam adotar todosos aspectos valorizados na gerência da organi-zação social; o segundo argumento alertava pa-ra um grave desvio do modelo SUS, com a en-trega de partes da administração pública para aesfera privada.

Às críticas que se faziam ao Plano de Aten-dimento à Saúde (PAS) do município de SãoPaulo, em contexto totalmente diferente, vi-nha-se somar a organização social, como res-ponsabilidade do Estado com a Saúde. A Orga-nização Social/Saúde/São Paulo é uma formade parceria, explicitada em hierarquia legal (leicomplementar), adequada para garantir os me-canismos de controle social e os princípios quedevem reger a administração pública.2

Seguem-se os comentários de Sá (1998) so-bre o texto final da lei, quanto aos aspectos quelhe dão legitimidade como recurso organiza-cional SUS: é exclusivo para atendimento SUS,na complementaridade prevista na ConstituiçãoFederal, e na lei complementar no 791/95 – queestabelece o Código de Saúde do Estado, devida-mente incorporados à lei complementar 846/98(artigo 22); não altera o modelo SUS; utilizarátabela SUS e receberá mais 50% (cinqüenta porcento), com dotação no orçamento estadual; in-clui contrato de gestão como instrumento de ad-ministração da parceria e, finalmente, prevê con-vocação pública para escolha, embora não licita-da na forma convencional. Como veremos maisadiante, as instituições qualificadas pela Secre-taria já são, em grande parte, as responsáveispelo atendimento SUS na região metropolitanade São Paulo.

Do ponto de vista da potencialidade orga-nizacional do SUS, o escopo da lei propicia osefeitos desejados por uma nova política da ad-ministração pública, ou seja: extensão progres-siva do modelo aos hospitais de administraçãodireta, visto que o atendimento restringe-se ex-clusivamente à clientela SUS; revisão das rela-

ções do sistema gestor da Secretaria com as en-tidades que atualmente obedecem ao modelofederal de compra de serviços; aprimoramentoda eficiência e do controle social dos serviços,afetando todo o sistema até ao nível local.

b) Antecedentes e situação da gestão estadual de serviços de saúde na região metropolitana

As unidades hospitalares – que constituíamo objeto do contrato das Organizações Sociais(OSS/SUS) – fizeram parte do Programa Me-tropolitano de Saúde (PMS), cuja origem foi oProjeto de Expansão da Rede de Serviços Bási-cos de Saúde para a Região Metropolitana deSão Paulo – SES (1981), documento-base docontrato assinado em julho de 1984 com o Ban-co Mundial, para financiamento da construçãode unidades hospitalares e básicas de saúde,bem como para a implementação de um novomodelo gerencial e assistencial.

O período de redemocratização cujo marcoforam as eleições de 1982 para os governos esta-duais, aliado às transformações implantadas noâmbito federal pelas AIS (Ações Integradas deSaúde), precursoras do SUDS e do SUS, são fato-res que influenciaram a assinatura desse acordo.

O projeto inicial da SES (1975) diagnosti-cava, além das péssimas condições de saúde(insuficiência de habitação e saneamento e altaconcentração demográfica), uma rede de servi-ços públicos insuficiente, concentrada na re-gião central do município, com baixo poder deresolução e de coordenação.

Por essa razão, o Projeto de Expansão de1981 concebeu uma nova estrutura para os ser-viços de saúde. Segundo o documento, os obje-tivos eram: estabelecer um Sistema Estadual deSaúde, envolvendo a regionalização e hierar-quização dos serviços de saúde; estender a co-bertura das unidades básicas de saúde e de lei-tos hospitalares a toda a população da região,mediante a ampliação da rede física, visando,em primeiro lugar, eliminar as deficiências qua-litativas e quantitativas da rede de serviços desaúde; implantar uma política estadual de saú-de, capaz de assumir a coordenação para cons-trução ou melhoria de unidades sanitárias ehospitalares em áreas consideradas carentes,mudança na forma de sua atuação e adoção deuma política de recursos humanos adequadaaos objetivos propostos.

As estratégias de mudança na gestão esta-dual a partir do PMS, foram vinculadas à capa-

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cidade de a administração pública responderde maneira eficiente ao modelo de gestão inte-grada de centros de saúde e hospitais, sob dire-ção única, tendo como base as demandas desaúde da população, prevendo já à época a pos-sibilidade de uma gestão privada (exemplo omódulo de Cotia), como se verifica em Ibañezet al. (1986).

De acordo com Viana (1994), a análise doPMS evidencia, portanto, a inter-relação exis-tente entre a implantação de um novo modeloassistencial, a rede física de serviços e a políticade recursos humanos: é impossível mudar omodelo de atendimento sem introduzir modi-ficações na rede física e na política de recursoshumanos. A autora comenta, ainda, alguns dosfatores que limitaram a expansão da propostado PMS na Secretaria:• o setor público estadual de saúde, no perío-do 1983-1986, apesar de visar à mudança domodelo e de buscar a integração das ações e aincorporação da assistência médica pelos ser-viços ambulatoriais públicos, não possuía umaoferta de serviços suficiente para cobrir a po-pulação do Estado, pois a maioria dos leitoshospitalares era privada, e a rede ambulatorialpública estava desaparelhada para ofereceratendimento médico;• o INAMPS detinha a hegemonia do atendi-mento curativo mediante contratos e convênioscom serviços privados – e este tipo de prestaçãotem sua lógica própria e não visa à integração;• os recursos humanos da SES não estavamcapacitados e preparados culturalmente paratais mudanças;• os recursos financeiros (do Ministério daPrevidência, através das Autorizações de Inter-nação Hospitalar/AIH, ou do Tesouro Estadual)eram insuficientes para garantir estas mudan-ças, que, não por acaso, tiveram que contarcom auxílio de verbas internacionais.

Apesar desse quadro – que só seria modifi-cado a partir da emergência do SUDS/SUS, em1987-1988 –, pode-se afirmar que o PMS ser-viu como instrumento catalisador do processode descentralização da saúde, em virtude dasdiretrizes adotadas pelo governo Montoro: pro-vocou a reforma da SES de 1986, com a mu-dança das estruturas regionais (GERA, 1971),estabelecendo os Escritórios Regionais de Saú-de (ERSAS), com grau de autonomia maiorque o das direções regionais anteriores.

A municipalização dos serviços de saúde,cujos processos de implementação e regula-mentação ocorreram através das NOBs 93 e 96,

com a definição de competências para a gestãodo SUS e gerência das unidades de saúde, nestainstância descentralizada, orienta a mais recen-te inflexão da gestão estadual do SUS. O cursodesse processo ocorreu em ritmo variado noEstado de São Paulo: acelerado no interior, elento na capital, em virtude das diferentes polí-ticas assumidas pela gestão municipal no pe-ríodo, dificultando sobremaneira a implemen-tação da gestão do SUS nesta região.

Com base no intenso processo de munici-palização ocorrido no Estado, aliado à hiper-trofia da estrutura estadual dos ERSAS e à no-va filosofia de redução do tamanho do Estado,em 1995, a gestão estadual da saúde promoveuma mudança nos órgãos regionais da SES, re-duzindo seu número de mais de 65 EscritóriosRegionais no interior e 15 na região metropoli-tana para 24 Diretorias Regionais de Saúde, 19e 15, respectivamente.

No município de São Paulo, Dir -1 Capital,foram criados cinco núcleos de saúde, definin-do competências relacionadas à rede básica e àintegração com os hospitais locais. A regionalda capital é responsável pela coordenação de 17hospitais de administração direta, parte doshospitais especializados já existentes na capital,e aqueles construídos na primeira etapa doPMS, além dos cinco hospitais ligados ao anti-go INAMPS e da rede básica não-municipali-zada.

Do ponto de vista da descentralização, opoder de coordenação dessas instâncias tor-nou-se cada vez mais ineficiente em função dosseguintes aspectos: em relação à rede básica, aSES não definiu de maneira clara uma políticade implementação, somando-se a grande difi-culdade de articulação dos serviços estaduais emunicipais decorrentes das divergências políti-cas na condução do SUS no município, tendocomo resultante a implantação do PAS na capi-tal; em relação à rede hospitalar, os graus deinovação e principalmente de autonomia ge-rencial nos hospitais de administração diretaforam insignificantes, facilitando a desintegra-ção entre a rede básica e a hospitalar; quanto àpolítica de recursos humanos, as propostas dereformulação enfrentaram dificuldades pelaprópria situação financeira do governo do Es-tado e pela legislação e políticas de gestão depessoal ultrapassadas.

Deve-se ressalvar, quanto ao aspecto de re-organização da Secretaria, a criação do Progra-ma QUALIS, ligado à concepção do Programade Agente Comunitário (PAC) e Programa do

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Médico de Família (PSF) em algumas áreas domunicípio, que tiveram um efeito inovador,com a introdução, nas instâncias centrais e re-gionais, de mecanismos de referência e contra-referência da demanda hospitalar pelo PlantãoControlador.

Nesse contexto cujas características básicassão a presença descoordenada do setor público(Estado e municípios) na área metropolitana, adescontinuidade de políticas (o PMS foi umprograma abortado nas suas concepções assis-tenciais e gerenciais, desenvolvendo-se, apenas,quanto ao seu aspecto físico) e a grande carên-cia e iniqüidade na oferta de serviços, insere-se anova política relacionada às organizações sociais.

c) Análise e avaliação do desempenho das OSS

As OSS assumiram, em tempos diferentes,dez novos hospitais (2.200 leitos), localizadosem áreas periféricas, cuja distribuição e entida-des mantenedoras é apresentada na tabela 1.

Para o acompanhamento do novo modelo,foi firmado convênio entre a Secretaria de Es-tado da Saúde e a Faculdade de Saúde Públicada Universidade de São Paulo. A coordenaçãodo convênio definiu três subprojetos:• análise das atividades hospitalares,• análise de demanda;• política de medicamentos.

Algumas consultorias especiais também fo-ram utilizadas visando complementar aspec-tos da avaliação não contemplados nos sub-projetos.

Os dados expostos a seguir foram obtidos apartir do relatório (Bittar et al., 2000) elabora-

do pela equipe responsável pelo subprojeto deanálise das atividades hospitalares. A metodo-logia utilizada foi a seguinte: visitas aos hospi-tais, com roteiro estruturado a fim de reunir in-formações quanto à estrutura física do hospi-tal, vínculos de referência e contra-referência,detalhes organizacionais das diversas áreas esubáreas que interferem na produção e na qua-lidade dos programas e serviços prestados; co-leta mensal de dados, a partir do mês de julhode 1999, utilizando formulário estruturado(Relatório de Atividades Hospitalares), adota-do pela Secretaria como padrão, contendo asinformações sobre capacidade instalada, pro-dução, recursos humanos, financeiros, produ-tividade e qualidade; análise da morbidade vi-sando à caracterização da complexidade do hos-pital, fazendo uso dos relatórios das AIHs, se-gundo causa de internação e procedimentos.

O período analisado corresponde aos me-ses de julho de 1999 a junho de 2000, das seisprimeiras OSS-SUS listadas acima, juntamentecom as datas de qualificação, da assinatura docontrato de gestão e do início das atividades.Para este artigo foram selecionados os dadosdo mês de junho de 2000; os hospitais foramidentificados como H1, H2, H3, H4, H5 e H6.

Desempenho mínimo exigido no contrato de gestão

Uma primeira análise do desempenho das OSS/SUS baseou-se em parâmetros do Plano Ope-racional/Metas, anexo à minuta de contrato degestão, resolução SS 106, de 10.6.1998, revelan-do o seguinte:

Tabela 1OSS/SUS/Hospitais, conforme instituição mantenedora, data da assinatura do contrato e do início das atividades

OSS/SUS Entidade mantenedora Contrato Atividade

OSS/Hospital Grajaú OSEC – Organização Santamarense de Educação e Cultura 23/10/1998 11/1/1999OSS/Hospital Itaim Hospital Santa Marcelina 26/6/1998 5/8/1998OSS/Hospital Itapecerica SECONCI – Sindicato da Construção Civil 23/10/1998 4/3/1999OSS/Hospital Pedreira Associação C. Santa Catarina 26/6/1998 16/12/1998OSS/Hospital Carapicuíba Sanatorinhos 21/10/1998 22/3/1999OSS/Hospital Pirajussara UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo 21/10/1998 27/4/1999OSS/Hospital Guarulhos Santa Casa de São Paulo 16/12/1999 14/4/2000OSS/Hospital Itaquaquecetuba Hospital Santa Marcelina 16/12/1999 24/3/2000OSS/Hospital Itapevi Sanatorinhos 28/6/2000 20/9/2000OSS/Hospital Diadema UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo 24/8/2000 26/10/2000

Fonte: SES-SP

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A) Indicadores de produção de serviços

• atendimento ambulatorial e de pronto-so-corro: no prazo máximo de 6 (seis) meses de-verá ser atingida a meta de 15.000 atendimen-tos/mês de Ambulatório e Pronto-Socorro; osatendimentos não poderão ter restrições quan-to ao tipo de patologia; após 1 (um) ano de ati-vidade, o hospital deverá manter média mensalmínima de 15.000 (quinze) mil atendimentosno Ambulatório e Pronto-Socorro;• atendimento hospitalar: no prazo máximode 6 (seis) meses deverá ser atingida a meta de800 (oitocentas) saídas/mês; após 1 (um) anode atividade, o hospital deverá apresentar: mé-dia mensal mínima de 1.000 (mil) saídas/mês;taxa de ocupação de no mínimo 75% (setenta ecinco por cento); média de permanência míni-ma de 3,5 (três e meio) dias; após 1 (um) anode atividade, o valor médio da AIH deverá serde no mínimo R$350,00 (trezentos e cinqüentareais).

B) Indicadores de qualidade dos serviços

• taxa de cesárea: inferior a 30% (trinta porcento);• taxa de infecção hospitalar: inferior a 5%(cinco por cento);• taxa de letalidade hospitalar: inferior a 10%(dez por cento).

C) Indicadores de satisfação da clientela

A partir de um ano de funcionamento, aOSS deverá realizar pesquisas com freqüênciaanual entre os usuários do hospital, internação,

atendimento de pronto-socorro e ambulato-rial, em que no mínimo 80% (oitenta por cen-to) das pessoas atendidas considerem o nível deatendimento prestado igual, ou melhor, àquelerecebido em outros serviços públicos ou priva-dos, dos quais se utilizaram nos últimos doisanos.

D) Indicadores de produção

A tabela 2 mostra os indicadores de produ-ção selecionados a partir do contrato de gestão,acrescidos dos números de cirurgias e partos.

Na análise dos dados, verifica-se:a) em relação às metas ambulatoriais, os re-sultados encontrados foram distintos para oshospitais localizados no município de São Pau-lo e fora dele. No primeiro caso, a meta de15.000 consultas foi ultrapassada em mais de50%, enquanto que, no segundo, a meta não foiatingida. A explicação para isso deve-se ao fatode que no município de São Paulo, além dasdeficiências apresentadas pela rede básica, exis-tem fatores ligados à demanda reprimida e àporta aberta no Pronto-Atendimento, enquan-to que os hospitais localizados fora da capitalapresentam-se mais como referência para as re-des ambulatoriais e para o plantão controladorregional da SES, como prontos-socorros muni-cipais;b) com relação ao atendimento hospitalar, pra-ticamente todas as unidades alcançaram as me-tas, chamando a atenção as elevadas taxas deocupação em quatro delas, cujas médias de per-manência encontram-se acima do valor plane-jado. Sobre este último aspecto, os dados doperfil de morbidade hospitalar (tabela 10) des-

Tabela 2Indicadores de produção dos serviços ambulatoriais das OSS/SUS/Hospitais,referentes ao mês de junho 2001

Atividades HospitaisH1 H2 H3 H4 H5 H6

Consultas 25.806 23.747 5.843 24.786 7.690 11.924Internações 987 1.373 917 1.018 900 1.086TO* 85,00 94,79 78,00 75,00 85,76 97,00MP** 5,72 4,94 4,13 4,96 5,49 5,84Cirurgias 220 416 405 435 221 485Partos 204 410 337 398 328 320

Fonte: Relatório de atividades hospitalares*TO = taxa de ocupação; **MP = média de permanência

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ses hospitais indicam uma justificativa plausí-vel, relacionada a dois fatores: operação de lei-tos psiquiátricos em duas unidades e o elevadopercentual de causas externas apresentado emtodas as unidades.c) o volume de cirurgias e partos deixa eviden-te a importante participação dessas unidadesno sistema de saúde da região metropolitana deSão Paulo, promovendo um alívio no atendi-mento dos hospitais públicos.

Valores médios das AIHs

A tabela 3 indica os valores médios encontra-dos após um ano de funcionamento, sendo quesomente metade dos hospitais atingiu o valorestipulado no contrato. A análise deste dadoinclui a complexidade do atendimento, bemcomo a valorização defasada de alguns proce-dimentos clínicos e cirúrgicos de nível secun-dário, oferecidos pela tabela SUS, e que consti-

tui a grande demanda para estes hospitais. Natabela 10, o perfil de morbidade dos diferenteshospitais confirma em parte a afirmação su-pracitada.

Indicadores de qualidade

As tabelas 4 e 5 trazem as médias das taxas decesáreas, de mortalidade geral e a amplitude devariação das taxas de infecção hospitalar.

Tanto a taxa de cesárea como a de mortali-dade estão dentro dos parâmetros solicitados.Porém, no caso da mortalidade, a discussão e olevantamento de dados mais específicos por clí-nicas e serviços (UTIs) enfatizam a idéia de queeste critério é muito geral, devendo-se mantercomo um dos pontos centrais do contrato, apartir do funcionamento das comissões deprontuário e de óbitos, considerando-se os re-gistros em atas e a análise mais circunstanciadaquanto à qualidade da assistência e à oportuni-dade da intervenção realizada pelo hospital e/ou o sistema loco regional de saúde.

As taxas aferidas nas diferentes unidadesencontram-se dentro dos limites desejados, po-rém, a partir de outros parâmetros obtidos nasvisitas e entrevistas, estes revelam a necessida-de de homogeneizar os critérios das Comissõesde Controle de Infecção Hospitalar, por subá-reas, procedimentos, riscos e unidades de me-dida, para permitirem uma comparação destataxa entre os hospitais, sugestão já aceita para onovo contrato de gestão a ser negociado.

Indicadores de satisfação de clientela

A preocupação demonstrada pelas unidades emmedir a satisfação da clientela, e o resultadoafirmativo de que as comunidades assistidaspor estes hospitais encontram-se satisfeitas comos programas e serviços apresentados até o

Tabela 3Valores médios e números das AIHs, faturamento total,referentes ao mês de junho de 2001, segundo OSS/SUS/Hospitais

Hospitais Número Faturamento Valorde AIH total médio

H1 844 279.931,10 231,67

H2 1.475 430.252,36 291,70

H3 998 490.075,86 491,06

H4 836 332.237,67 397,41

H5 1.295 432.639,01 334,08

H6 1.043 417.036,56 399.84

Fonte: Secretaria de Estado da Saúde

Tabela 4Médias das taxas de cesárea e mortalidade geral nas OSS/SUS, no período de julho de 1999 a junho de 2001

HospitaisH1 H2 H3 H4 H5 H6

Cesárea 23,36 17,76 28,02 25,44 27,00 33,00Mortalidade 5,47 3,75 2,45 4,41 5,20 6,90

Fonte: Relatório de atividades hospitalares

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momento não espelham uma precisão em rela-ção a este tipo complexo de avaliação, mesmoporque as regiões eram carentes de equipamen-tos deste porte e não houve a necessária padro-nização de critérios metodológicos que permi-tissem uma análise mais consistente em relaçãoa este item.

Outros indicadores

Além dos indicadores previstos no anexo docontrato de gestão supramencionado, outrosparâmetros foram utilizados, visando medir odesempenho das OSS/SUS. Portanto, foram es-tabelecidos indicadores relativos aos recursoshumanos, incluindo a produtividade de algunssetores, políticas de terceirização, dados finan-ceiros e da morbidade hospitalar.

Dado o perfil de hospitais de nível secun-dário, observa-se que a proporção de funcio-nários por leito/cama encontra-se mais próxi-ma das médias alcançadas em hospitais priva-dos do que das observadas nos hospitais públi-cos (em torno de 7,0 funcionários por leito), deacordo com Bittar (1997) e Zucchi (1998).

Duas outras informações relevantes que po-dem ser consideradas neste item: a relação per-centual entre terceiros e funcionários próprios,e os gastos comparados aos totais com pessoal.

A tabela 7 mostra os gastos com pessoal pró-prio e de terceiros segundo as OSS.

Para a análise destas informações, con-vém salientar os três tipos de terceirização en-contrados: sistema de apoio administrativo(lavanderia, limpeza, manutenção, segurança);apoio de diagnóstico e terapêutico (imagem,sangue, laboratório clínico, anatomia patoló-gica, anestesia); e serviços médicos propria-mente ditos. O primeiro, adotado pela maioriados hospitais públicos, tem hoje parâmetrosclaramente definidos, permitindo a compara-ção entre as OSS e outros hospitais da rede. Osegundo tipo é mais comum aos hospitais pri-vados, realizando contratos que envolvem per-centuais de faturamento ligados à produção.Porém, a experiência em terceirização de cor-po clínico por especialidades é nova para ges-tão deste tipo de hospital, merecendo um acom-panhamento mais cuidadoso. Em alguns hos-pitais, os gastos com os serviços terceirizadosrepresentam mais de 50% do total de gastoscom pessoal, que, por sua vez, chega a represen-tar, em algumas unidades, 80% dos seus gastostotais.

Outro aspecto que merece destaque refere-se à política salarial, observada nas OSS para oprofissional de saúde, que, em média, é maiordo que o praticado pela rede pública de saúde,principalmente médicos e enfermeiros.

Tabela 5Amplitude de variação da taxa de infecção hospitalar no período de julho de 1999 a junho de 2001

Valores HospitaisH1 H2 H3 H4 H5 H6

Mínimo 3,00 1,01 3,56 1,00 0,00 1,50Máximo 4,8 5,41 4,90 4,00 0,89 1,96

Fonte: Relatório de atividades hospitalares

Tabela 6 Funcionários por leito/cama próprios, de terceiros e total no mês de junho de 2001, segundo OSS/SUS

Funcionários HospitaisH1 H2 H3 H4 H5 H6

Próprios 2,95 3,75 2,48 3,02 4,65 3,40Terceiros 1,37 0,36 1,33 1,30 0,40 0,13Total 4,32 4,11 3,81 4,32 5,05 3,53

Fonte: Relatório de atividades hospitalares

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A produtividade pode ser medida de váriasmaneiras, porém, aquela obtida pela relação en-tre a produção e o número de funcionários dasubárea, incluindo chefes e supervisores, é a queretrata com maior visibilidade este indicador.

Comparando-se os dados encontrados comos de quatro hospitais públicos e privados es-tudados por Bittar (1997), nota-se que a pro-dutividade média está acima desse padrão. De-preende-se, também, da tabela acima, que exis-tem diferenças marcantes entre os hospitais,em subáreas iguais, sugerindo análise detalha-da para possíveis correções, na busca de umaadequação tanto do quadro de pessoal, comoda implementação de técnicas de administra-ção e treinamento, entre as principais medidasa serem tomadas.

Dentre os indicadores financeiros, a tabela9 mostra que as receitas provenientes das AIHscorrespondem, no máximo, a 48% das necessi-dades do hospital, sendo que um deles conse-guiu somente 24%, ficando para a Secretaria deSaúde aportar o restante. Comparando-se comvalores de despesas realizadas nos hospitais da

administração direta, verifica-se um padrão se-melhante às OSS/SUS. Quando essa compara-ção é realizada com hospitais privados sem finslucrativos conveniados ao SUS, o padrão de des-pesa é menor e o percentual de receita do SUSchega a cobrir mais de 50% dos gastos.

Não causa surpresa a defasagem existenteentre o custo dos procedimentos e os valorescontemplados na tabela SUS, para o nível secun-dário de atendimento, mas chama a atenção osvalores três vezes superiores aos da tabela.

A tabela 10 foi construída a partir da análi-se das informações contidas nas AIHs emitidasnos mês de junho de 2000 pelos diferentes hos-pitais, segundo o critério de causa de interna-ção relacionado aos capítulos do CID 10, espe-cificando percentualmente as mais freqüentes.Os procedimentos cirúrgicos foram cataloga-dos, quanto à complexidade, por portes.

A análise das principais causas de interna-ção levantadas a partir das AIHs emitidas mos-tra um perfil semelhante ao dos hospitais deporte secundário da rede contratada pelo SUS,em que as causas obstétricas representam em

Tabela 7Gastos totais com pessoal próprio e terceiro, e percentual segundo OSS/SUS, no mês de abril de 2001

Pessoal HospitaisH1 % H2 % H3 % H4 % H5 % H6 %

Próprio 9.40610 70,2 16.08127 83,4 57.2182 46,7 64.6447 44,7 12.83394 92,6 11.92000 89,2Terceiro 3.98380 29,8 32.0237 16,6 65.1406 53,3 80.0207 55,3 10.1714 7,4 14.4209 10,8Total 1.338990 100 19.28364 100 12.23588 100 14.46654 100 13.85108 100 13.36209 100

Fonte: Relatório de atividades hospitalares

Tabela 8Produtividade por algumas subáreas das OSS/SUS/Hospitais, e de outros Centros Hospitalares de administração privada, no mês de junho de 2001

Subáreas HospitaisH1 H2 H3 H4 H5 H6 H*

Lavanderia 2.178,73 6.573,12 – 2.173,33 1.550,47 2.041,32 1.444,22UTI geral 9,50 10,16 6,96 8,63 6,77 9,91 4,85UTI infantil – – 6,76 8,41 – – 3,66Limpeza 185,05 320,6 186,53 302,32 263,15 230,76 289,07Esterilização 383,73 821,21 654,70 772,33 790,40 1641,70 1030,62Internação 38,58 35,59 21,14 18,38 24,48 35,01 21,62

Fonte: Relatório de atividades hospitalares*média encontrada por Bittar (1997) em 4 hospitais de nível secundário no município de São Paulo de administração pública e privada

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média 40% das internações, seguida de causasclínicas ligadas ao aparelho respiratório, diges-tivo, causas externas e cardiovascular.

O atendimento à psiquiatria somente estásendo realizado em dois hospitais. Em algunshospitais a área reservada para psiquiatria foidestinada à outra especialidade médica, o quedenota um grau de resistência e uma tendênciaao desvirtuamento da política estabelecida pelaSecretaria (pacientes alcoólatras e drogados sãointernados nas enfermarias de clínica médica).

Os procedimentos cirúrgicos são de portemédio, o que se confirma a partir da relação es-tabelecida com o tempo médio de cirurgia. AAIH não é um instrumento para análise demorbidade em hospitais, apresentando falhas,já que omite dados, inclusive os relativos aosdiagnósticos secundários. Uma análise maisapropriada da morbidade hospitalar ocorreriaa partir do preenchimento regular específicopara morbi-mortalidade, como fora padroni-zado pela SESSP, através do Boletim CAH 106.

Perspectivas: oportunidades e ameaças

Após a análise dos indicadores no tópico an-terior, elegeram-se alguns aspectos considera-dos relevantes no modelo de OSS desenvolvi-do no Estado de São Paulo pela SES, procuran-do, a partir do contexto atual, discutir opor-tunidades e ameaças na perspectiva desta ex-periência.

O primeiro ponto a ser discutido é o própriocontrato de gestão, visto como oportunidadede negociação permanente, de metas e de redi-recionamento de políticas e objetivos. No pri-meiro contrato firmado com as OSS, a grandepreocupação demonstrada pela composição dositens foi uma rápida ativação dos leitos hospita-lares, bem como a obtenção de alguns indica-dores de qualidade fundamentais. A satisfaçãodessas metas, como foi visto, suscitou por partedo núcleo central, e gradativamente dos níveisregionais da Secretaria, outras questões para oacompanhamento e regulação das OSS/SUS:

Tabela 10Percentual das principais causas de internação e porte de procedimentos cirúrgicos referentes ao mês de junho de 2001, segundo hospitais das OSS

Causas HospitaisH1 H2 H3 H4 H5 H6

No de AIHs analisadas 1.043 1.475 836 998 844 1.295Parto 27,0 37,1 40,4 44,5 42,7 35,5Respiratórias 13,2 14,1 12,2 12,3 12,5 12,9Cardiológicas 6,9 7,4 6,1 6,1 6,2 7,4Digestivas 12,1 12,3 8,8 10,02 9,3 8,4Neoplasias 3,4 1,0 1,7 – – 2,8C. externas 6,9 7,0 11,6 – 7,3 12,5Psiquiatria – 2,3 – – – 2,3Outras 30,5 18,8 19,2 27,08 22,0 19,2Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0Complexidade cirúrgica Média Média Média Média Média Média

Fonte: Secretaria Estadual da Saúde – AIHs

Tabela 9Despesas e faturamento percentual SUS em reais no mês de junho de 2001, por OSS/SUS/Hospitais

HospitaisH1 H2 H3 H4 H5 H6

R$ % R$ % R$ % R$ % R$ % R$ %

Despesa 2.357.464 2.798.873 2.198.873 2.130.299 2.311.677 2.163.450Receitas SUS 718.598 30,5 897.800 32,0 527.487 24,0 599.712 28,1 647.721 28,0 1.040.348 48,0

Fonte: Relatório de atividades hospitalares

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a) a importância da regulação através da de-manda e não da oferta, isto é, o grau de auto-nomia que pode alcançar uma OSS/SUS está li-mitado pela satisfação da demanda regional elocal do sistema. As experiências vividas emhospitais deste porte, quanto à relação entreadministração e corpo de profissionais, de-monstra que as lógicas mais freqüentes orien-tam-se para uma oferta cada vez mais seletivade serviços, determinada pela vocação profis-sional e/ou insuficiência de recursos e articula-ções necessárias para atendimento da deman-da. A função já citada do plantão controlador,a integração com os núcleos regionais, redebásica e hospitalar pública e privada sem finslucrativos, bem como os estudos de demandajá realizados, são instrumentos imprescindí-veis para inversão dessa lógica dos serviços pú-blicos;b) a importância da regulação com a utiliza-ção não somente de indicadores de resultados,mas de indicadores de processos, conduz aomelhor conhecimento dos aspectos relaciona-dos a atividades administrativas, de recursoshumanos (recrutamento, seleção, treinamento& desenvolvimento, cargos e salários) e de sis-temas de informação. Seria desejável que a par-tir de discussões no âmbito das OSS/SUS, des-tas com os níveis regionais e outras unidadeshospitalares do sistema fossem criados indica-dores padronizados e comparativos entre eles;c) a questão da regulação envolve ainda aspec-tos políticos e organizacionais importantes pa-ra o desenvolvimento do processo. Esta ques-tão, vista a partir da lei e das obrigações formais,pode ser uma ameaça à implementação do mo-delo. A ênfase maior nos aspectos formais podeimpossibilitar as inovações desejadas, bem co-mo limitar a regulação aos meios e não aos re-sultados com enfoque sistêmico que, em últi-ma análise, é o objeto maior desta política.

A forma e o lócus de regulação são aspectosimportantes a serem definidos nesse tipo deinovação. A possibilidade de manter as atuaisestruturas centrais da Secretaria, que respon-dem de certa forma a toda a rotina e aos proce-dimentos já estabelecidos, constitui uma amea-ça aos processos inovadores, se não forem re-vistas as relações já estabelecidas nas diferentesinstâncias.

Nos processos inovadores da administraçãopública, a estratégia mais freqüente tem sido acriação de estruturas paralelas, e transitóriasno início, para depois assumirem caráter defi-nitivo. As propostas desenvolvidas pela nova

administração pública internacional têm refor-çado a separação entre as atividades de com-pra, financiamento e provisão de recursos, uti-lizando figuras administrativas independentes.Quanto a esse aspecto, incluem-se as propostasde mudança de cultura organizacional da Se-cretaria, bem como de criação de nova políticade contratação de recursos humanos e de auto-nomia gerencial.

Qualquer que seja a opção adotada na for-ma proposta, a grande ameaça é a de que possarender-se a interesses outros que não os inicial-mente propostos, em virtude de um processode transição e conseqüentes ingerências políti-co-administrativas de mudanças de governo,

O estabelecimento de contrato com gruposmédicos especializados para a prestação de as-sistência foi uma das inovações relacionadas àadministração pública tradicional, introduzidaem duas das OSS/SUS. Este tipo de contrato nosetor público tem sido coibido pela legislação epelas auditorias dos Tribunais de Contas. Algu-mas especialidades são mais presentes que ou-tras, entre elas: ortopedia, anestesiologia, en-doscopia, diagnóstico por imagem, terapia in-tensiva, ginecologia/obstetrícia, cirurgia geral einfantil.

Esta prática, segundo os dirigentes destasunidades, só tem trazido vantagens, tais como:recrutamento e seleção mantidos como critérioda unidade; escalas de serviço e coberturas deplantão rigidamente seguidas, com substitui-ções automáticas pelo grupo de ausênciaseventuais; desligamento, por parte da institui-ção, de profissionais que não correspondam demaneira técnica e comportamental apropriada;e participação obrigatória nas comissões.

O cálculo financeiro para este tipo de con-trato tem permitido estabelecer em algumasáreas valores fixos e adicionais por produtivi-dade. Esta forma de relacionamento entre a ad-ministração e o corpo clínico merece observa-ção mais minuciosa sobre outros aspectos, atéagora não evidenciados.

A forma de negociação do contrato de ges-tão tem permitido um alto grau de autonomiagerencial às unidades, principalmente no quediz respeito aos recursos humanos. Com basenas observações feitas sobre a atual negociaçãoe encaminhamento dos contratos de gestão, al-gumas sugestões podem ser oferecidas paraaprimorar o modelo:1) fórum de acompanhamento das OSS/SUS:com participação dos núcleos e diretorias regio-nais de saúde, para tratar de assuntos ligados à

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gerência dos hospitais, tais como morbidade emortalidade local e regional, recursos huma-nos, materiais e financeiros, referência e con-tra-referência de pacientes, introdução, com-plementação ou extinção de programas e servi-ços e parcerias;2) gestão de pacientes: desenvolvimento deum núcleo técnico dentro das OSS/SUS que co-ordene as informações e os serviços de referên-cia, dando visibilidade às demandas reprimi-das, reorientando prioridades a partir da de-manda e criando indicadores de qualidade dosserviços oferecidos;3) gestão financeira: elaboração e acompa-nhamento do orçamento anual, juntamentecom contabilidade de custos hospitalares;4) gestão de recursos humanos: rever o qua-dro de pessoal, baseado, entre outros instru-mentos, no cálculo da produtividade por subá-rea; busca de alternativas para recrutamento deprofissionais diaristas, especialmente médicose enfermeiros, numa tentativa de reduzir o nú-mero de plantonistas, que exigem um quadromaior de profissionais, podendo levar à quedana qualidade da assistência médica hospitalar;e investimento na formação de gestores;5) gerência clínica: elaboração de protocolosclínicos; ativação das comissões de prontuário,óbito, medicamentos, infecção hospitalar e pa-dronização; estabelecimento de grupos homo-gêneos de diagnóstico, com parâmetros de mé-dia de permanência, serviços complementaresde diagnóstico e terapêutica e de critérios de alta.

Considerações finais

Pode-se concluir que os pontos e parâmetrosapontados no plano operacional/metas anexoao contrato de gestão, Resolução SS 106, foramalcançados de maneira satisfatória por todas asOSS. Esta análise considerou os fatores de amea-ça e oportunidades a que estiveram submeti-das, bem como os ajustes e readaptações intrín-secos a uma fase inicial de implementação, quereforça o êxito alcançado pelo projeto.

A segunda consideração, também de ordemgeral, refere-se às diferentes vocações e culturasorganizacionais das OSS matrizes que, se porum lado, criam a possibilidade de diversifica-ção das experiências de gestão adequadas àsrealidades locais, por outro, podem restringir,dada à inércia, interesses e o poder centraliza-dor dessas organizações, a autonomia e indivi-dualização das OSS/SUS. Mais do que a avalia-ção de resultados, que já nesta fase se apresentacom tendências de ampliação destas diferenças,é necessária a avaliação de processos de desen-volvimento institucional das OSS/SUS, com in-dicadores definidos para sua mensuração.

Mais especificamente, chama a atenção ocomportamento dos gastos e rateios médiosdestas unidades, tanto em relação às AIHs mé-dias quanto aos valores apresentados por inter-nação. Este aspecto, apesar de avaliação preli-minar, aponta para a preocupação futura demanutenção do sistema.

Notas

1 As decisões do Governo quanto à Administração Públi-ca Paulista vinham caracterizando as formas direta e in-direta autárquicas de administração como em tal grauhomogeneizadas, a ponto de não estimularem a sua utili-zação como formas organizacionais inovadoras ou emexpansão no serviço público. As fundações autorizadaspelo legislativo, e aquelas de apoio, foram, aos poucos, le-gitimadas em suas funções de “melhorar” a obtenção egestão dos meios e insumos para as autarquias direta eindireta. Considerava-se, como paradigma, a impossibili-dade de mudança inovadora naquelas formas organiza-cionais, mas que estes insumos seriam legítimos, crian-do-se, assim, organizações híbridas em praticamente to-dos os setores, como se verifica em Sá (1998).

2 A caracterização do modelo em lei complementar tem,entre outras precauções, a definida em trecho da Mensa-

gem no 7 do governador do Estado, ao encaminhar o pro-jeto ao Poder Legislativo: Inexistirá, nas organizações so-ciais, participação direta do Poder Público Estadual nosseus órgãos diretivos para evitar a atração dessas entidadespara o âmbito da Administração Indireta, com a incidên-cia, cedo ou tarde, do plexo normativo que, minuciosamen-te, reflita a gestão descentralizada de serviços e entidadespúblicas. É de se enfatizar que a atividade privada de inte-resse público a ser fomentada, a par das normas condicio-nantes da qualificação como organizações sociais previstasno projeto em pauta, estará sujeita a intenso controle de re-sultados por parte do Poder Público, na forma discrimina-da no contrato de gestão respectivo, sem prejuízo do contro-le do uso dos recursos públicos a ser efetuado, internamen-te, pelos órgãos competentes do Poder Executivo e, externa-mente, pelo Tribunal de Contas, Ministério Público e PoderJudiciário.

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