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SOCIEDADE EVANGÉLICA BENEFICENTE DE CURITIBA
FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA
INSTITUTO DE PESQUISAS MÉDICAS
BÁRBARA STADLER KAHLOW
RELAÇÃO ENTRE NÍVEIS SÉRICOS DE LECTINA LIGADORA DE MANOSE
E ESTENOSE DE CARÓTIDA EM PACIENTES COM ARTRITE
REUMATOIDE
CURITIBA
1
2016
BÁRBARA STADLER KAHLOW
RELAÇÃO ENTRE NÍVEIS SÉRICOS DE LECTINA LIGADORA DE MANOSE
E ESTENOSE DE CARÓTIDA EM PACIENTES COM ARTRITE
REUMATOIDE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR) / Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) / Instituto de Pesquisas Médicas (IPEM), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Princípios da Cirurgia.
Orientadora: Prof. Dra. Thelma L. Skare
Coordenador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia
CURITIBA
1
2016
Dedico este trabalho ao meu pai Humberto, minha mãe Ivoni, meus irmãos
Jackson e Thiago e ao meu esposo Samuel que sempre estiveram ao meu lado
1
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra Thelma Larocca Skare, minha orientadora, pela
disponibilidade, incentivo, paciência e ensinamentos desde a minha formação
como reumatologista.
Ao Prof. Dr Osvaldo Malafaia, coordenador do IPEM, pela oportunidade
oferecida para realizar este trabalho.
A toda Equipe da Reumatologia do HUEC que, como uma grande
família, me acolheram em 2011 como especializanda ensinando-me
reumatologia com qualidade e humanidade. Em especial, à Profa. Dra Marilia
Barreto Gameiro Silva, minha mãe por consideração, com a qual divido o
ambulatório de Artrite Reumatoide, sempre aprendendo e dividindo as
angústias do dia a dia.
Às enfermeiras Clarice e Ana Paula sempre dispostas nos ajudando na
coleta de sangue.
À acadêmica de medicina Roberta Petisco pelo auxílio na coleta de
dados.
À minha amiga pessoal e colega de profissão Fabíola Gevert pelo apoio
na correção do trabalho e incentivo nos momentos difíceis.
À Deus, sempre presente em minha vida, que me mantém focada e
persistente em meus caminhos.
1
RESUMO
Introdução: A lectina ligadora de manose (MBL) é uma proteína sérica da família das colectinas que parece estar envolvida no processo inflamatório e na gênese da doença aterosclerótica. Objetivo: Estudar a associação dos níveis séricos da MBL e sua variação genotípica com a espessura médio intimal (EMI) em pacientes com artrite reumatoide (AR) do sul do Brasil. Métodos: Os níveis séricos da MBL, genotipagem do gene MBL2 e EMI foram investigados em 90 pacientes com AR, juntamente com o perfil demográfico, clínico e laboratorial. Os níveis de MBL e genotipagem do gene MBL2 foram avaliados em 90 controles saudáveis. Resultados: Redução significativa nos níveis séricos da MBL foi observada em pacientes com AR em relação aos controles (528 ng/mL e 937.5 ng/mL respectivamente; p=0.05). A mediana da EMI em pacientes com AR foi de 0.59 mm (0.51 a 0.85 mm). Não houve correlação entre níveis séricos de MBL com atividade de doença mensurada pelo DAS-28 (escore de atividade de doença-28), velocidade de hemossedimentação (VHS), presença de auto anticorpos ou EMI (p=NS). Correlação negativa foi encontrada entre os níveis de MBL e PCR (p=0.02). A mutação no códon 54 do gene da MBL2 (variante B) e o halótipo HYPA foram os de maior frequência na amostra com AR (67.5% e 31.7%, respectivamente). O gene selvagem da MBL2 (A/A) foi associado com menor EMI quando comparado com médio produtores (A/O; p=0.04) e baixo produtores (O/O; p=0.05). Além disso, genótipos alto produtores têm menores níveis de PCR quando comparados com médio produtores (p=0.04) ou com baixo produtores (p=0.05). Conclusão: Pacientes com AR têm menores níveis de MBL que os controles. Associação negativa foi encontrada entre níveis de MBL e de PCR; genótipos baixo produtores de MBL têm maior EMI do que alto produtores.
Palavras-chave: Lectina ligadora de manose; Artrite reumatoide;
Aterosclerose.
ABSTRACT
Introdution: The mannose binding lectin (MBL) is a serum protein of the colectin family that appears to be involved in the inflammatory process and in the genesis of atherosclerotic disease. Objective: To study the association of MBL serum levels and its genotypic variation with carotid arteries intimal thickness (IMT) in rheumatoid arthritis (RA) patients from Southern Brazil. Methods: MBL serum levels, MBL2 genotyping and IMT were investigated in 90 RA patients along with their demographic, clinical and laboratory profile. MBL levels and MBL2 genotyping were evaluated in 90 healthy controls. Results: A significant decrease in MBL serum concentration was observed in patients with RA in relation to controls (528 ng/mL vs 937.5 ng/mL, p=0.05, respectively). The median IMT in RA patients was 0.59 mm (0.51 to 0.85 mm). There was no correlation between levels of MBL with disease activity measured by DAS-28 (disease activity score-28), erythrocyte sedimentation rate (ESR), autoantibodies presence or IMT (p=NS). A negative correlation was found between MBL and CPR (C reactive protein) levels (p=0.02). The MBL2 variant at codon 54 (variant B) and HYPA haplotype were the most frequently observed in the RA sample (67.5% and 31.7%, respectively). MBL2 wild type (A/A) was associated with lower values of IMT when compared to medium producers (A/O; p=0.04) and low producers (O/O; p=0.05). In addition, high producers genotypes had lower levels of CPR when compared with medium producers (p=0.04) or with low producers (p=0.05). Conclusion: RA patients had lower MBL levels than controls. MBL levels were negatively associated with CPR serum levels; genotypes that are low MBL producers had increased IMT than high producers.
Keywords: Mannose binding lectin; Rheumatoid arthritis, Atherosclerosis.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - ACHADOS CLÍNICOS DA ARTRITE REUMATOIDE...................18
FIGURA 2 - FISIOPATOLOGIA DA PLACA DE ATEROSCLEROSE...............22
FIGURA 3 - MEDIDA DA ESPESSURA MÉDIO INTIMAL (EMI) DA
CARÓTIDA COMUM PELA ULTRASSONOGRAFIA....................23
FIGURA 4 - ATIVAÇÃO DA CASCATA DO COMPLEMENTO.........................27
FIGURA 5 - GENE DA MBL2 E SEU POLIMORFISMO GENÉTICO................28
FIGURA 6 - APARELHO DE ULTRASSONOGRAFIA
ESAOTE® MYLAB40.....................................................................34
FIGURA 7 - ESPESSURA MÉDIO INTIMAL (EMI) DA CARÓTIDA,
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) E
IDADE DE INÍCIO DA DOENÇA....................................................38
FIGURA 8 - PROTEÍNA C REATIVA (PCR) SÉRICA E NÍVEIS DE
LECTINA LIGADORA DE MANOSE (MBL)..................................38
FIGURA 9 – ASSOCIAÇÃO ENTRE LECTINA LIGADORA DE MANOSE
(MBL) SÉRICA E GENOTIPAGEM...............................................39
FIGURA 10 - ESPESSURA MÉDIO INTIMAL DA CARÓTIDA (EMI) E
GENÓTIPOS DA LECTINA LIGADORA DE MANOSE (MBL) ...39
FIGURA 11 - ASSOCIAÇÃO ENTRE NÍVEIS DE PROTEÍNA C REATIVA
(PCR) SÉRICA E GENÓTIPOS DA LECTINA LIGADORA
DE MANOSE (MBL).....................................................................40
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - MEDIADORES INFLAMATÓRIOS ASSOCIADOS À
ATEROSCLEROSE NA ARTRITE REUMATOIDE.......................25
TABELA 2 - DESCRIÇÃO DOS DADOS DEMOGRÁFICOS, CLÍNICOS,
SOROLÓGICOS E TRATAMENTO DOS 90 PACIENTES
COM ARTRITE REUMATOIDE.....................................................36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas
ACPA - Anticorpo Antiproteína e Peptídeo Citrulinado
ACR - American College of Rheumatology
ADMA - Dimetil arginina
AHA - American Heart Association
AIT - Acidente Isquêmico Transitório
ANTI CCP - Anticorpo Antipeptídeo Citrulinado
AR - Artrite Reumatoide
ASA - American Stroke Association
AVC - Acidente Vascular Cerebral
CDAI - Índice Clínico de Atividade de Doença
DAS28 - Disease Activity Score 28
DIC-SBC - Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade
Brasileira de Cardiologia
DM - Diabetes Mellitus
DRC - Domínio Reconhecedor de Carboidratos
ELISA - Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
EMI - Espessura Médio Intimal
EULAR - European League Against Rheumatism
FEPAR - Faculdade Evangélica do Paraná
FR - Fator Reumatoide
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
HC-UFPR - Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná
HUEC - Hospital Universitário Evangélico de Curitiba
IAM - Infarto Agudo do Miocárdio
ICAD - Índice Composto de Atividade de Doença
ICAM-1 - Molécula de Adesão Intracelular 1
IGG - Imunoglobulina G
IL-1 - Interleucina 1
IL-6 - Interleucina 6
IMC - Índice de Massa Corporal
IPEM - Instituto de Pesquisas Médicas
LDL - Lipoproteína de Baixa Densidade
MAC - Complexo de Ataque à Membrana
MASP1 - Serina Protease 1 Associada à MBL
MASP2 - Serina Protease 2 Associada à MBL
MBL - Lectina Ligadora de Manose
MHz - Mega Hertz
mm - Milímetros
MMP´s - Metaloproteinases
PCR - Proteína C Reativa
SBR - Sociedade Brasileira de Reumatologia
SDAI - Índice Simplificado de Atividade de Doença
TNF- - Fator de Necrose Tumoral-
TH1 - Célula T Helper Tipo 1
TH17 - Célula T Helper Tipo 17
VCAM-1 - Molécula de Adesão de Célula Vascular 1
VHS - Velocidade de Hemossedimentação
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................13
1.1 OBJETIVOS...........................................................................................15
2 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................16
2.1 ARTRITE REUMATOIDE.......................................................................16
2.1.1 Epidemiologia....................................................................................16
2.1.2 Etiopatogenia.....................................................................................16
2.1.3 Manifestações Clínicas......................................................................17
2.1.4 Exames Laboratoriais........................................................................18
2.1.5 Exames de Imagem...........................................................................19
2.1.6 Diagnóstico........................................................................................19
2.1.7 Comorbidades...................................................................................20
2.1.8 Tratamento e Seguimento.................................................................20
2.2 ATEROSCLEROSE................................................................................21
2.2.1 Doença Carotídea..............................................................................22
2.2.2 Tratamento da Doença Carotídea.....................................................23
2.2.3 Aterosclerose, Doença Carotídea e Artrite Reumatoide....................24
2.3 LECTINA LIGADORA DE MANOSE......................................................26
2.3.1 Estrutura, Genética e Níveis Séricos.................................................28
2.3.2 MBL e Aterosclerose.........................................................................29
2.3.3 MBL e Artrite Reumatoide.................................................................30
3 CASUISTICA E MÉTODOS...................................................................32
3.1 TIPO DE ESTUDO.................................................................................32
3.2 CASUISTICA..........................................................................................32
3.3 DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS...............................................32
3.4 DOSAGEM E GENOTIPAGEM DA MBL................................................33
3.5 MENSURAÇÃO DA EMI........................................................................34
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................35
4 RESULTADOS.......................................................................................36
4.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA.................................................................36
4.2 ESTUDO DA EMI E VARIÁVEIS DO GRUPO AR.................................37
4.3 ESTUDO DA EMI, NÍVEIS SÉRICOS E GENOTIPAGEM DA MBL.......38
5 DISCUSSÃO...........................................................................................41
5.1 PERSPECTIVAS FUTURAS..................................................................45
6 CONCLUSÃO.........................................................................................46
REFERÊNCIAS.......................................................................................47
APÊNDICE 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLERECIDO............................................................51
APÊNDICE 2 – PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS......................52
ANEXO 1 – CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS DE AR
DO ACR 1987.....................................................................53
ANEXO 2 – CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS DE AR
DO ACR/EULAR 2010.......................................................54
ANEXO 3 – FLUXOGRAMA DO TRATAMENTO DA AR PELA SBR...55
ANEXO 4 – ÍNDICES COMPOSTOS DE ATIVIDADE
DE DOENÇA.......................................................................56
ANEXO 5 – RESPOSTA DOS ICAD PELA SBR...................................57
ANEXO 6 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA..........58
13
1 INTRODUÇÃO
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica, crônica e
progressiva, que acomete 0,5 a 1% da população mundial. (MOTA et al., 2013)
Pacientes com AR têm expectativa de vida 5 a 10 vezes menor que a
população geral devido ao aumento do risco cardiovascular (2 a 3 vezes
maior). O motivo pelo qual estes pacientes apresentam aterosclerose precoce
e mais intensa é alvo de vários estudos. (HADDAD et al., 2012) Recentemente,
tem-se aceito a hipótese de que a inflamação crônica, presente na AR, está
envolvida na gênese e desenvolvimento das placas ateroscleróticas. (HADDAD
et al., 2012; SCARNO et al., 2014)
Não há consenso na literatura sobre a investigação e tratamento da
aterosclerose nos pacientes com AR, porém o Departamento de Imagem
Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC/SBC) recomenda
quantificar a espessura médio intimal (EMI) das artérias carótidas em pacientes
com doenças autoimunes ou em uso de medicações imunossupressoras e
corticoide. (FREIRE et al., 2015) Este fato é importante, levando-se em
consideração que a American Heart Association (AHA) e American Stroke
Association (ASA), recomendam tratamento medicamentoso e cirúrgico tanto
para pacientes sintomáticos como assintomáticos, atuando assim na prevenção
primária e secundária das doenças cardiovasculares. (MESCHIA et al., 2014)
A aterosclerose, substrato patológico da doença cardiovascular, é
reconhecida como processo inflamatório. Como grande maestro desta resposta
inflamatória, o sistema complemento faz-se presente. Ele pode ser ativado por
três vias: a clássica, a alternativa e a via das lectinas. (MCINNES; SCHETT,
2011)
A lectina ligadora de manose (MBL – mannose-binding lectin) é uma
proteína sérica produzida no fígado, pertencente à subfamília das colectinas, e
que apresenta como função principal a ativação do sistema complemento
através da via das lectinas. (CARVALHO et al., 2007; GRAUDAL et al., 1998;
HADDAD et al., 2012; IP et al., 2000; MAURY et al., 2007; SCARNO et al.,
2014) A produção da MBL é regulada pelo gene MBL2, que se localiza no
cromossomo 10 e é constituído por 4 exons e 3 íntrons. (CARVALHO et al.,
2007; GARRED, 2008; GOELDNER et al., 2014) Mutações no exon 1 e
14
variações nos sítios polimórficos da região promotora deste gene estão
associadas com os níveis séricos da MBL. (CARVALHO et al., 2007) As
mutações variam de acordo com as características étnicas de cada população.
Por exemplo, mutações no códon 57 são comuns em afrodescendentes, raras
em caucasianos e ausentes em esquimós. Já as mutações no códon 54 são
raras em afrodescendentes, mas comuns em caucasianos e chineses. (IP et
al., 2000; LIPSCOMBE et al., 1992; MADSEN et al., 1994)
A concentração sérica da MBL varia entre 0 – 5000 ng/ml em pessoas
saudáveis. (CARVALHO et al., 2007) Indivíduos com níveis menores que 100
ng/dl são considerados baixo produtores ou deficientes, aqueles com níveis
entre 100 – 1000 ng/dl são ditos médio produtores e aqueles com níveis acima
de 1000 ng/dl são considerados alto produtores. (GOELDNER et al., 2014)
A influência da MBL no desenvolvimento e prognóstico da doença
cardiovascular é complexa e parcialmente entendida, existindo observações
paradoxais. Há estudos que demonstram que a MBL tem papel protetor contra
o desenvolvimento da aterosclerose através do clearance de células
apoptóticas e debris celulares, além da proteção contra infecções por bactérias,
como a Chlamydia pneumoniae e Helicobacter pylori, que podem estar
envolvidas no processo aterosclerótico. (PALM et al., 2009; PDGOWSKA-
KLIMEK; CEDZYNSKI, 2014; STRACK et al., 2012) Porém, outros estudos
reportam que altos níveis de MBL levam a ativação excessiva do sistema
complemento através da via da lectina, podendo resultar em um processo pró
aterogênico, estimulando a aterosclerose ou mesmo a doença cardíaca
isquêmica. (TROELSEN et al., 2007) Esta incerteza de qual é a função da MBL
está diretamente relacionada à falta de entendimento sobre seu mecanismo de
ação. (LIPSCOMBE et al., 1992; STRACK et al., 2012)
No contexto da AR, existem vários estudos com resultados conflitantes
relacionando níveis séricos de MBL e seu polimorfismo genético com
suscetibilidade, gravidade, progressão radiográfica e atividade de doença.
(GOELDNER et al., 2014; GRAUDAL et al., 2000; GRAUDAL et al., 1998; IP et
al., 2000; SAEVARSDOTTIR et al., 2007; VAN DE GEIJN et al., 2008) Troelsen
et al. (2010) relataram o duplo papel da MBL no risco cardiovascular de
pacientes com AR. Em seu estudo de 2007, mostraram que pacientes
portadores de AR com altos níveis de MBL tinham risco aumentado de doença
15
cardíaca isquêmica. (TROELSEN et al., 2007) Porém, em seu estudo de 2010,
após análise com modelo linear e quadrático da EMI das carótidas em relação
aos níveis de MBL, encontraram, pela primeira vez, correlação entre baixos
níveis de MBL e EMI. (TROELSEN et al., 2010)
1.1 OBJETIVOS
Objetivos Gerais
Verificar a prevalência da doença aterosclerótica através da medida da
espessura médio intimal das artérias carótidas em pacientes com artrite
reumatoide.
Verificar a influência da deficiência da proteína MBL no grau de
aterosclerose em pacientes com artrite reumatoide comparando-os com
pacientes com artrite reumatoide sem deficiência desta proteína.
Objetivo Secundário
Verificar a influência dos genes de produção da proteína MBL (variação
alélica) na aterogênese dos pacientes com artrite reumatoide.
16
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ARTRITE REUMATOIDE
A artrite reumatoide é uma doença autoimune inflamatória sistêmica,
crônica e progressiva que tem como característica principal o acometimento da
membrana sinovial das articulações. (MOTA et al., 2012; MOTA et al., 2013;
PEREIRA et al., 2012)
Tipicamente há envolvimento musculoesquelético, porém, por se tratar
de doença sistêmica, pode acometer outros órgãos, como pulmão, olhos e
vasos sanguíneos. (PEREIRA et al., 2012)
Esta doença causa grande impacto socioeconômico se não for
diagnosticada e tratada adequadamente, devido às deformidades articulares
irreversíveis com perda da capacidade funcional e consequente impacto nas
atividades laborais. (MOTA et al., 2012, MOTA et al., 2013; PEREIRA et al.,
2012)
2.1.1 Epidemiologia
A AR acomete cerca de 0,5 a 1% da população mundial adulta, com
predileção pelo sexo feminino (sendo 2 a 3 vezes mais comum em mulheres
do que em homens), ocorrendo, sobretudo, na faixa etária dos 30 aos 50 anos,
embora tenham registros em todas as faixas etárias. (MOTA et al., 2013;
PEREIRA et al., 2012)
No Brasil, um estudo multicêntrico encontrou prevalência de 1% na
população adulta, o que corresponde a uma estimativa de 1.300.000 pessoas
acometidas. (MOTA et al., 2013)
2.1.2 Etiopatogenia
A etiologia da AR permanece desconhecida, entretanto avanços no
entendimento da patogênese da doença têm proporcionado o desenvolvimento
de novas terapias com melhor prognóstico. (MCINNES; SCHETT, 2011)
17
A patogênese envolve uma complexa interface entre fatores genéticos,
gatilhos ambientais e oportunistas. Geneticamente, sabe-se que o alelo de
maior importância para o desenvolvimento da AR é o HLA-DRB1. O tabagismo
e outras formas de estresse brônquico (como a silicose) são fatores de risco
ambientais. Como gatilhos oportunistas, encontramos infecções por
Citomegalovirus, Epstein barr virus, a periodontite por Porphyromonas
gingivalis, variações no microbioma intestinal, dentre outras. (MCINNES;
SCHETT, 2011)
Sabe-se que a doença é mediada por células T helper tipo 1 (TH1),
porém atenção especial tem-se dado às células T helper tipo 17 (TH17) e às
células B. (MCINNES; SCHETT, 2011)
2.1.3 Manifestações Clínicas
A AR manifesta-se tipicamente como poliartrite (mais de 4 articulações)
simétrica de grandes e pequenas articulações associada a rigidez matinal de
mais de uma hora. Os sítios articulares mais acometidos são os punhos, as
mãos (metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais) e os pés
(metatarsofalangeanas e interfalangeanas proximais). (MOTA et al., 2013)
Por tratar-se de uma doença sistêmica, sintomas gerais como febre,
perda de peso, astenia, fadiga e mialgia podem ocorrer durante o quadro
articular ou mesmo precedendo o diagnóstico. (MOTA et al., 2013)
O acometimento extra-articular pode ocorrer e costuma incluir quadros
cutâneo, ocular, pulmonar, cardíaco, hematológico, neurológico e
osteometabólico (FIGURA 1). Esses achados são mais raros e quando
presentes, relacionam-se preferencialmente a pacientes com doença grave,
poliarticular, com fator reumatoide (FR) e/ou anticorpo antipeptídeo citrulinado
sérico (anti CCP) positivos, bem como nódulos reumatoides. (MOTA et al.,
2013)
18
FIGURA 1- ACHADOS CLÍNICOS DA ARTRITE REUMATOIDE
A
B
C
D
E
(A) deformidades em mãos; (B) nódulos reumatoides; (C) pneumonite intersticial; (D) úlcera vasculítica (E) escleromalácia perforans.
FONTE: A AUTORA (2016).
2.1.4 Exames Laboratoriais
Dosagem do FR e anticorpos antiproteinas e peptídeos citrulinados
(ACPA), incluindo o anti CCP são tidos como potenciais marcadores
diagnósticos da AR. (MOTA et al., 2013)
O FR está presente em 50% dos pacientes brasileiros com AR e é um
anticorpo dirigido contra a fração Fc da imunoglobulina G (IgG). Apresenta
baixa sensibilidade e baixa especificidade. Quando positivo e em títulos
elevados (3 vezes o limite superior da normalidade) está associado à doença
agressiva, presença de nódulos reumatoides e manifestações extra-articulares.
(MOTA et al., 2013)
O anti CCP é o anticorpo contra o sistema filagrina citrulina que, até o
momento, tem maior aplicabilidade clínica. Apresenta sensibilidade de 70-75%
e especificidade de 95%, sendo de grande valia no subgrupo de pacientes com
AR em fase inicial com FR negativo. (MOTA et al., 2013)
As provas de atividade inflamatória, representadas pela velocidade de
hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR) são solicitadas tanto
para diagnóstico como para acompanhamento da atividade de doença, apesar
da não especificidade. (MOTA et al., 2013)
19
2.1.5 Exames de Imagem
Atualmente utilizam-se três métodos de imagem para diagnóstico e
monitoramento dos pacientes com AR, sendo eles a radiografia convencional, a
ultrassonografia e a ressonância magnética. (MOTA et al., 2013)
O método mais utilizado é a radiografia convencional. Pode-se observar
edema de partes moles, osteopenia justa-articular, redução do espaço articular,
cistos ósseos e erosões ósseas nos casos mais avançados. Apresenta baixo
custo e fácil acesso, porém tem baixa sensibilidade para avaliar dano ósseo
precoce. (MOTA et al., 2013)
A ultrassonografia, quando utilizada por examinador experiente, é um
método útil para diagnóstico precoce, podendo-se examinar várias articulações
ao mesmo tempo, guiar intervenções (infiltrações) e monitorar atividade de
doença através do Power Doppler. (MOTA et al., 2013)
Já a ressonância magnética é o método mais sensível para os casos
iniciais, permitindo avaliar alterações estruturais de partes moles, ossos e
cartilagens, além do edema ósseo que se mostrou preditor da erosão óssea.
As desvantagens são o alto custo, com limitada disponibilidade em nosso país,
tempo prolongado e limitação do exame por articulação. (MOTA et al., 2013)
2.1.6 Diagnóstico
O diagnóstico de AR é estabelecido considerando-se achados clínicos e
de exames complementares. Nenhum teste isolado, seja laboratorial, de
imagem ou histopatológico, confirma o diagnóstico. (MOTA et al., 2013)
Anteriormente os pacientes eram classificados de acordo com os
critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR – American College of
Rheumatology) de 1987 (ANEXO 1). Para pacientes com doença estabelecida
a sensibilidade deste critério é de 91-94% e a especificidade de 89%, porém
para pacientes com doença inicial a aplicabilidade não é boa, com
sensibilidade de 40 a 90% e especificidade de 50 a 90%. (MOTA et al., 2013)
Por este motivo, em 2010 o ACR juntamente com a Liga Europeia
Contra o Reumatismo (EULAR – European League Against Rheumatism)
20
publicaram novos critérios classificatórios objetivando pacientes em fase inicial
(ANEXO 2). (MOTA et al., 2013)
O diagnóstico clínico inclui diversos aspectos que, dificilmente, poderiam
ser resumidos na forma de escore. Os critérios servem como guia para o
diagnóstico clínico. (MOTA et al., 2013)
2.1.7 Comorbidades
Pacientes com AR têm maior chance de apresentarem outras doenças
associadas, tanto de etiologia autoimune (como hipotireoidismo) quanto
comorbidades. As principais comorbidades apresentadas são hipertensão
arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), dislipidemia, obesidade e
osteoporose. (PEREIRA et al., 2012)
Há maior taxa de mortalidade nestes pacientes e as mortes precoces,
em geral, são atribuídas ao risco cardiovascular, expresso por infarto agudo do
miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC). Este risco persiste
aumentado nos pacientes com AR, mesmo após ajuste para os fatores de risco
tradicionais, suportando a evidência de que está doença reumática é um fator
de risco cardiovascular independente. (PETERS et al., 2010)
Por este motivo, o entendimento e manejo das comorbidades, bem como
o tratamento da AR, são fundamentais pois reduzem a morbimortalidade e
melhoram a qualidade de vida. (PEREIRA et al., 2012)
2.1.8 Tratamento e Seguimento
O tratamento inclui educação do paciente e de seus familiares, terapia
medicamentosa, fisioterapia, terapia ocupacional, apoio psicossocial e
intervenções cirúrgicas quando necessário. (MOTA et al., 2012)
A terapia medicamentosa inclui anti-inflamatório não hormonal,
corticoide, drogas modificadoras do curso da doença sintéticas e biológicas. A
decisão terapêutica é individualizada e compartilhada com o paciente, seguindo
o fluxograma da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) (ANEXO 3).
(MOTA et al., 2012)
21
O seguimento destes pacientes é realizado com base em metas
específicas que produzem melhor desfecho clínico, funcional e radiográfico.
Deve-se objetivar a remissão ou baixa atividade de doença, que são avaliadas
por índices compostos de atividade de doença (ICAD). (MOTA et al., 2012) Os
principais ICAD são o índice de atividade de doença (DAS 28 - disease activity
score 28), índice simplificado de atividade de doença (SDAI - simplified disease
activity index) e o índice clínico de atividade de doença (CDAI - clinical disease
activity index) (ANEXO 4). (MOTA et al., 2011) Considera-se como resposta
terapêutica a redução do valor do ICAD, conforme consenso da SBR (ANEXO
5). (MOTA et al., 2012)
O manejo das comorbidades também deve ser feito, bem como o
acompanhamento multidisciplinar sempre que possível. (MOTA et al., 2012;
PEREIRA et al., 2012)
2.2 ATEROSCLEROSE
Aterosclerose é uma doença degenerativa de etiologia multicausal.
Diferentes fatores de risco (genéticos e adquiridos) atuam em conjunto e
podem determinar sua ocorrência em mais de 50% da população mundial
adulta. (SOARES et al., 2010)
O início silencioso da doença vascular na parede arterial ocorre com a
disfunção endotelial, seguida pela inflamação, formação de placa e
remodelamento vascular, com posterior rotura da placa aterosclerótica e
trombose. (SOARES et al., 2010)
O endotélio é um tecido altamente especializado que regula a
homeostase vascular. Suas funções básicas são a regulação do tônus
vascular, a adesão de leucócitos, o crescimento das células musculares lisas e
a agregação plaquetária. O óxido nítrico é a principal substância produzida pelo
endotélio, regulando a vasodilatação e com isso inibindo o processo
aterogênico. (FAULX et al., 2003)
As células endoteliais formam a luz dos vasos e localizam-se na zona
subendotelial, formada pela matriz extracelular, que se estende até a lâmina
elástica interna. Esta lâmina separa a íntima (endotélio e zona subendotelial)
da média (camada muscular lisa). (TOBOREK; KAISER, 1999)
22
A inflamação estimula o endotélio a secretar inúmeras moléculas de
adesão, incluindo selectina-E e selectina-P, molécula de adesão intercelular-1
(ICAM-1), molécula de adesão de célula vascular-1 (VCAM-1) que se ligam aos
leucócitos circulantes. (YEH, 2004)
Os leucócitos migram para a camada íntima dos vasos e passam a se
chamar monócitos. Os monócitos juntamente com os linfócitos T modulam a
resposta inflamatória, englobam lipídeos e formam as células espumosas. O
acumulo dessas células torna a camada íntima mais espessa, com posterior
formação de placas. Neste local, pode haver resposta inflamatória macrófago
mediada, com secreção de metaloproteinases levando à rotura da placa
(FIGURA 2). (LIBBY et al., 2002)
FIGURA 2 – FISIOPATOLOGIA DA PLACA DE ATEROSCLEROSE
FONTE: WANG; BENNETTO (2012).
2.2.1 Doença Carotídea
As carótidas estão entre as principais artérias acometidas pela
aterosclerose e são as mais estudadas. Dentre todas as lesões arteriais
carotídeas responsáveis por doença cerebrovascular de origem extracraniana,
90% são secundárias à aterosclerose. (SOARES et al., 2010)
23
Aspecto importante a ser observado nas carótidas é a sua relação com a
EMI, que é considerada fator de risco cardiovascular. (SOARES et al., 2010)
Diante deste fato, a Sociedade Americana de Ecografia recomenda a medida
da EMI das artérias carótidas, em pacientes assintomáticos, com risco
intermediário, para refinar a classificação de risco cardiovascular. (FREIRE et
al., 2015)
A mensuração da EMI é realizada através da ultrassonografia das
artérias carótidas, em modo B de alta resolução (FIGURA 3). (FREIRE et al.,
2015; SOARES et al., 2010; TORRES et al., 2007) Consiste em um método
não invasivo, de baixo custo e fácil acesso. (FREIRE et al., 2015; TORRES et
al., 2007)
FIGURA 3 – MEDIDA DA ESPESSURA MÉDIO INTIMAL (EMI) DA CARÓTIDA COMUM PELA ULTRASSONOGRAFIA
FONTE: TORRES et al. (2001).
Em indivíduos saudáveis a EMI normal é até 0,8 mm, valores entre 0,9 e
1,4 mm são considerados espessamento. Quando a espessura ultrapassa 1,4
mm é caracterizada placa de ateroma. (SOARES et al., 2010)
A EMI acaba sendo uma fotografia da situação atual da doença
aterosclerótica do paciente. (TORRES et al., 2007) Estudos mostram que o
aumento de 0,1 mm na EMI carotídea aumenta cerca de 10 a 15% o risco de
IAM e 13 a 18% o risco de AVC. (SOARES et al., 2010)
2.2.2 Tratamento da Doença Carotídea
O tratamento da doença carotídea é dividido de acordo com o estado do
paciente: assintomático ou sintomático. É consenso mundial que a terapia
24
medicamentosa tem papel fundamental na prevenção tanto primária quanto
secundária das doenças cardiovasculares. Os guidelines atuais recomendam o
uso associado de estatina com antiagregante plaquetário (aspirina na dose de
75 a 325 mg/d), controle dos fatores de risco cardiovasculares e mudança do
estilo de vida tanto no grupo sintomático quanto no assintomático. (MESCHIA
et al., 2014; RICOTTA et al., 2011; SUN; HATSUKAMI, 2016)
De acordo com o guideline da AHA/ASA, a endarterectomia está
indicada em pacientes assintomáticos quando a estenose de carótida for maior
que 70% e o risco estimado perioperatório de AVC, IAM e morte for baixo
(menor que 3%). Angioplastia profilática pode ser considerada em pacientes
altamente selecionados com estenose assintomática (maior que 60% na
angiografia ou maior que 70% na ultrassonografia), mas não se pode afirmar
que seja melhor que a terapia medicamentosa isolada.(MESCHIA et al., 2014)
Já a Society for Vascular Surgery recomenda endartectomia como
primeira linha de tratamento para pacientes assintomáticos com estenose entre
60 e 99%. Esta entidade não recomenda angioplastia para pacientes
assintomáticos. (RICOTTA et al., 2011)
Para paciente sintomáticos, a AHA/ASA recomenda endarterectomia em
pacientes que tiveram AVC isquêmico ou acidente isquêmico transitório (AIT) e
que apresentam estenose de carótida ipsilateral grave (entre 70 e 99%), se o
risco estimado de morbimortalidade perioperatório for menor que 6%. Nestes
mesmos pacientes, se a estenose for moderada (50 a 60%), a endarterectomia
também é recomendada dependendo dos fatores específicos do paciente,
como idade, sexo e comorbidades, bem como risco estimado de
morbimortalidade perioperatório menor que 6%. A angioplastia é uma
alternativa à endarterectomia em pacientes com estenose grave que
apresentam anatomia ou condições médicas que aumentem o risco cirúrgico
ou em situações especiais como estenose pós radiação ou re-estenose pós
endarterectomia. (MESCHIA et al., 2014)
2.2.3 Aterosclerose, Doença Carotídea e Artrite Reumatoide
Nos últimos anos, diferentes estudos têm demonstrado que pacientes
com AR apresentam expectativa de vida 5 a 10 anos menor que a população
25
geral em decorrência do maior risco cardiovascular (2 a 5 vezes maior que na
população geral). (HADDAD et al., 2012)
A AR é considerada fator de risco independente para aumento da EMI
das artérias carótidas e femorais, correlacionando-se com a gravidade e tempo
de doença. O motivo pelo qual estes pacientes apresentam aterosclerose
precoce e mais intensa tem sido alvo de vários estudos. (HADDAD M et al.,
2012; SIMÃO et al., 2013)
Recentemente, tem-se aceito que a inflamação crônica presente na AR
está envolvida na gênese e desenvolvimento das placas ateroscleróticas. O
estado inflamatório sistêmico pode levar à disfunção endotelial, principalmente
pelo aumento das citocinas circulantes, exemplificado na (TABELA 1).
(HADDAD et al., 2012; SCARNO et al., 2014)
TABELA 1 – MEDIADORES INFLAMATÓRIOS ASSOCIADOS À ATEROSCLEROSE NA ARTRITE REUMATOIDE
MEDIADOR INFLAMATÓRIO
CONTRIBUIÇÃO NA GÊNESE DA DOENÇA ATEROSCLERÓTICA EM PACIENTES COM ARTRITE REUMATOIDE
IL-1, TNF- PCR IL-6 ADMA MMP´s
Iniciam o processo de lesão das células endoteliais, induzindo a expressão de moléculas de adesão nestas células
Tem o mesmo efeito da IL-1 e TNF-, e valores maiores desta molécula estão associados à maior calcificação coronariana em mulheres com artrite reumatoide Maiores valores desta molécula também estão associados à maior calcificação coronariana em pacientes com artrite reumatoide, porém a associação é parcial, não sendo tão forte quanto a da PCR Inibe a oxido nítrico sintetase, reduzindo a concentração de óxido nítrico e contribuindo para lesão endotelial Desestabilizam e rompem placas ateroscleróticas instáveis
FONTE: HADDAD et al. (2012).
26
A ultrassonografia das artérias carótidas com medida da EMI também
tem se mostrado marcador precoce de aterosclerose nestes pacientes com alta
correlação com doença arterial coronariana. (HADDAD et al., 2012)
O DIC-SBC faz recomendação específica para quantificar EMI em
pacientes portadores de doenças autoimunes ou em uso de
imunossupressores, corticoide e antirretrovirais ou outras medicações que
induzem elevação do colesterol. (FREIRE et al., 2015)
Para detectar precocemente a aterosclerose, prevenindo eventos
cardiovasculares, morte e disfunções, recomenda-se seguir as orientações do
EULAR e da SBR que consistem em: adequado controle da artrite e periódicas
avaliações do risco cardiovascular; dar atenção especial ao uso de estatinas e
bloqueadores da angiotensina II ou inibidores da enzima conversora da
angiotensina, devido aos seus potenciais efeitos anti-inflamatórios; objetivar
valor do colesterol do tipo lipoproteína de baixa densidade (LDL) menor que
100 mg/dl. (PEREIRA et al., 2012; PETERS et al., 2010; SCARNO et al., 2014)
2.3 LECTINA LIGADORA DE MANOSE
A MBL é uma proteína sérica produzida no fígado. (GRAUDAL et al.,
1998; IP et al., 2000; MAURY et al., 2007; TROELSEN et al., 2007) Pertence à
subfamília das colectinas e tem como principal função a ativação do sistema
complemento através da via da lectina. (CARVALHO et al., 2007; MAURY et
al., 2007)
O sistema complemento é constituído por um conjunto de mais de 30
proteínas séricas e de membrana que interagem entre si de maneira altamente
regulada, sendo um importante mecanismo efetor da imunidade inata.
(CARVALHO et al., 2007; CRUVINEL et al., 2010) A deficiência de qualquer
elemento proteico pode levar a ativação anormal do complemento.
(CARVALHO et al., 2007)
Há três vias de ativação do sistema complemento: clássica, alternativa e
via lectina ligadora de manose. (CARVALHO et al., 2007; CRUVINEL et al.,
2010)
A via das lectinas inicia pelo reconhecimento da manose na superfície
de micro-organismos pela MBL ligada às serina proteases MASP1 e MASP2.
27
Essas proteases ativadas quebram os componentes C2 e C4 do sistema
complemento em fragmentos menores (C2b e C4a) e fragmentos maiores (C2a
e C4b). O complexo C4bC2a constitui a C3 convertase da via clássica, que
cliva o C3 em C3a solúvel e C3b, que, por sua vez, liga-se a C4bC2a na
superfície do micro-organismo. O complexo C4bC2aC3b, denominado C5
convertase, cliva o componente C5, dando sequencia a essa via, que culmina
com o complexo de ataque à membrana (MAC). (CRUVINEL et al., 2010)
A via clássica assemelha-se a via das lectinas, porém inicia pela ligação
do componente C1q a imunoglobulinas, associando-se a resposta imune
específica humoral, pois depende da produção prévia de anticorpos
específicos. A via alternativa inicia com a quebra espontânea do componente
C3 nos fragmentos C3a e C3b. (CRUVINEL et al., 2010)
As três vias têm em comum a formação da C5 convertase, que cliva o
C5 em C5a e C5b. Todos esses fragmentos liberados durante a ativação da
cascata têm efeitos biológicos importantes. C2a e C4a relacionam-se a
mudanças na permeabilidade vascular, C3a, C4a e C5a induzem ativação de
mastócitos e neutrófilos, enquanto a C5a estimula a mobilidade e adesão dos
neutrófilos ao foco inflamatório. Os fragmentos C3b e C4b funcionam como
opsoninas (FIGURA 4). (CRUVINEL et al., 2010)
FIGURA 4 – ATIVAÇÃO DA CASCATA DO COMPLEMENTO
FONTE: ABBAS; LICHTMAN; PILL (2012).
28
2.3.1 Estrutura, Genética e Níveis Séricos
A estrutura molecular da MBL é formada pela associação de três
cadeias polipeptídicas idênticas. Cada cadeia é composta por um domínio
reconhecedor de carboidrato (DRC), uma região hidrofóbica, uma colagenosa e
uma região N-terminal rica em cistina. (ALAN et al., 1988; CARVALHO et al.,
2007)
O gene da MBL, chamado MBL2, situa-se no cromossomo 10 e é
constituído por 4 exons e 3 íntrons. (CARVALHO et al., 2007; GARRED, 2008;
GOELDNER et al., 2014)
O exon 1 codifica o peptídeo sinal, a região N-terminal e parte da região
colagenosa, enquanto o exon 2 codifica o restante da região colagenosa. O
exon 3 codifica a região hidrofóbica espiralada, conhecida como pescoço, e o
exon 4 codifica o DRC. (CARVALHO et al., 2007; GARRED, 2008; GOELDNER
et al., 2014)
A concentração sérica da MBL varia de 0 a 5000 ng/ml em pessoas
saudáveis. (CARVALHO et al., 2007) Indivíduos com níveis de MBL < 100
ng/ml são considerados baixo produtores ou deficientes, aqueles com níveis
entre 100 e 1000 ng/ml são ditos médio produtores e acima de 1000 ng/ml alto
secretores. (GOELDNER et al., 2014) Estas variações séricas são atribuídas à
mutação no exon 1 do gene MBL2 associado a vários sítios polimórficos da
região promotora do gene (FIGURA 5). (CARVALHO et al., 2007)
FIGURA 5 – GENE DA MBL2 E SEU POLIMORFISMO GENÉTICO
FONTE: RAM; LEWIS; RICE (2010).
29
As mutações estruturais do exon 1 compreendem as trocas de bases
nitrogenadas nos códons 54, 57 e 52 e são denominadas, respectivamente,
variante B (GGC por GAC, substituindo glicina por ácido aspártico), variante C
(GGA por GAA, substituindo glicina por ácido glutâmico) e variante D (CGT por
TGT, substituindo cisteína por argenina). O alelo normal selvagem é chamado
de A. (CARVALHO et al., 2007; GARRED, 2008; IP et al., 2000; MAURY et al.,
2007; SIEZENGA et al., 2011; VAN DE GEIJN et al., 2008)
Indivíduos homozigotos para a mutação (O/O, onde O pode ser B, C ou
D) produzem mínimas quantidades de MBL, enquanto os heterozigotos para a
mutação (A/O) produzem quantidades significativamente menores quando
comparados aos indivíduos homozigotos para o alelo selvagem (A/A).
(CARVALHO et al., 2007; SIEZENGA et al., 2011; VAN DE GEIJN et al., 2008)
Há diferenças interpopulacionais na frequência das mutações do exon 1.
Mutações no códon 57 são mais frequentes na população africana, rara nos
caucasianos e ausente nos esquimós. Já a mutação no códon 54, rara em
africanos, é a mais comum nos caucasianos e chineses. (IP et al., 2000;
LIPSCOMBE et al., 1992; MADSEN et al., 1994)
Os sítios polimórficos da região promotora do gene MBL2 estão nas
posições -550, -221 e +4 e representam os loci H/L, X/Y e P/Q
respectivamente. (CARVALHO et al., 2007; GARRED, 2008; IP et al., 2000;
MAURY et al., 2007; VAN DE GEIJN et al., 2008) Esses três loci estão
intimamente ligados e devido ao desequilíbrio da ligação, apenas 7 halótipos
são encontrados: HYPA, LYQA, LYPA, LXPA, LYPB, LYQC e HYPD.
(CARVALHO et al., 2007; GARRED, 2008; GOELDNER et al., 2014; VAN DE
GEIJN et al., 2008) Baixas concentrações de MBL também estão associadas
ao halótipo LXP. (CARVALHO et al., 2007; VAN DE GEIJN et al., 2008)
2.3.2 MBL e Aterosclerose
A influência da MBL no desenvolvimento da doença cardiovascular e no
prognóstico dos pacientes é complexa. A MBL pode ter papel protetor contra o
desenvolvimento da aterosclerose através do clearance de células apoptóticas
e debris celulares das placas ateroscleróticas ou pela proteção contra
infecções por Chamydia pneumoniae, a qual apresenta receptores de
30
membrana para MBL e tem associação conhecida com aterosclerose.
(PDGOWSKA-KLIMEK; CEDZYNSKI, 2014; STRACK et al., 2012)
A deficiência da MBL, na maioria dos estudos, está associada a maior
suscetibilidade a infecções e ao maior risco cardiovascular, independente dos
fatores de risco tradicionais. (BEST et al., 2009; THORSEN et al., 2012) Por
outro lado, um menor número de estudos demonstram que altos níveis de MBL
estão associados à doença cardiovascular. (BEST et al., 2009)
Este duplo papel da MBL na aterosclerose acredita-se ser devido ao
entendimento parcial do seu mecanismo de ação. (BEST et al., 2009;
PDGOWSKA-KLIMEK; CEDZYNSKI, 2014)
2.3.3 MBL e Artrite Reumatoide
Sabe-se que a deficiência de componentes da via clássica do sistema
complemento está associada a doenças autoimunes. Estuda-se muito sobre a
deficiência da MBL e sua relação com essas doenças. (CARVALHO et al.,
2007)
No contexto da AR, há vários estudos com resultados conflitantes
relacionando níveis séricos e polimorfismo da MBL com suscetibilidade,
gravidade, progressão radiográfica, atividade de doença, dentre outros
elementos que serão aqui revisados.
Graudal et al. (1998) em sua amostra encontraram menores níveis de
MBL em pacientes com AR que no grupo controle. Estes pacientes com
deficiência de MBL tiveram início da doença mais jovens e apresentaram
doença mais agressiva. Porém, houve um subgrupo de pacientes com altos
níveis de MBL que apresentaram doença mais grave. Diante deste achado, os
autores tentaram correlacionar os altos níveis de MBL com a resposta
inflamatória aguda, porém durante os 10 anos de seguimento destes pacientes
não houve esta associação. (GRAUDAL et al., 1998)
Saevarsdottir et al. (2007) corroboraram com o achado de Graudal et al.
(1998), demonstrando que apesar da MBL ser uma proteína de fase aguda
produzida no fígado, nos pacientes com AR não há flutuação dos níveis séricos
da MBL com a atividade de doença, além de fraca correlação entre MBL e
31
VHS. Apesar de, em sua corte os pacientes com AR terem apresentado níveis
mais altos de MBL que no grupo controle. (SAEVARSDOTTIR et al., 2007)
Van de Geijn et al. (2008) também não encontraram associação entre
níveis de MBL, anti CCP, FR e DAS28. Bem como não acharam diferenças
genotípicas entre o grupo controle e o grupo AR.
Já Goeldner et al. (2014) encontraram maior frequência da variante B e
do halótipo LYPB no grupo AR, com significância estatística, acreditando que
estes achados são fatores de risco para AR. Na comparação do grupo controle
com o grupo dos parentes de pacientes com AR não houve diferenças,
sugerindo que a MBL pode não ter papel central no desenvolvimento da AR,
mas é um provável cofator na patogênese da doença.
Ip et al. (2000) também encontraram associação entre baixos níveis de
MBL e a variante B com AR. Além de demonstrarem que o nível sérico de MBL
não é um bom marcador de atividade de doença.
Já Graudal et al. (2000), em outro estudo, demonstraram que pacientes
com genótipo O/O têm pior prognóstico radiográfico comparado aos pacientes
com genótipo A/O e estes com os pacientes com genótipo A/A.
Pouco entende-se sobre o papel da MBL na aterogênese acelerada da
AR e os resultados encontrados na literatura até o momento são conflitantes.
Troelsen et al. (2010) reportaram o duplo papel da MBL no risco cardiovascular
de pacientes com AR. Em 2007, estes autores afirmaram que pacientes com
AR com altos níveis de MBL tinham risco aumentado de doença cardíaca
isquêmica. (TROELSEN et al., 2007) Porém em 2010, os mesmos autores,
após análise com modelos linear e quadrático da EMI em relação à MBL,
encontraram correlação entre baixos níveis de MBL e aumento da EMI.
(TROELSEN et al., 2010)
32
3 CASUISTICA E MÉTODOS
Este estudo foi realizado no Serviço de Reumatologia do Hospital
Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) e no Laboratório de
Imunopatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
(HC-UFPR), durante o período de fevereiro de 2015 à fevereiro de 2016, tendo
sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade Evangélica
Beneficente de Curitiba sob número 638.361 (ANEXO 6). Todos os
participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido
(APÊNDICE 1).
Foram aplicadas as normas de formatação segundo o Manual de
Normalização de Documentos Científicos de acordo com as normas da ABNT
(SISTEMA BIBLIOTECAS DA UFPR, 2015), seguindo-se os princípios éticos
para pesquisa médica em seres humanos da Declaração de Helsinki da
Associação Médica Mundial (WMA, 1964).
3.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal, observacional, caso-controle.
3.2 CASUISTICA
Participaram deste estudo 90 pacientes sul brasileiros, com AR,
acompanhados no ambulatório de Reumatologia do HUEC. Todos os pacientes
preenchiam critérios classificatórios de AR de 1987 do ACR ou os critérios de
2010 do ACR/EULAR. (MOTA et al., 2013) Para fins de controle foi dosada
MBL em 90 voluntários saudáveis da equipe hospitalar que não apresentavam
doenças reumáticas crônicas e nem seus familiares.
3.3 DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
Dados demográficos, clínicos e laboratoriais foram obtidos através de
entrevista com os pacientes e/ou retirados do prontuário médico, seguindo o
protocolo de coleta de dados (APÊNDICE 2). A coleta de dados incluiu idade,
33
gênero, etnia, exposição ao tabagismo, presença de DM, HAS, dislipidemia e
uso de estatina, índice de massa corporal (IMC), uso de corticoide e drogas
modificadores de doença. Também foram analisados itens considerados
potenciais fatores de risco ateroscleróticos associados com AR como: anti
CCP, FR, idade de início da doença, duração da doença, VHS, PCR, índice
funcional de Steinbrocker (MOURA et al., 2012) e DAS28 calculado pelo VHS.
3.4 DOSAGEM E GENOTIPAGEM DA MBL
Os dados de dosagem e genotipagem da MBL foram realizados no
laboratório de Imunopatologia do HC-UFPR sendo retirados de estudo anterior
feito por GOELDNER et al. (2014).
Os níveis séricos da MBL foram determinados pelo método ELISA
(Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) utilizando-se o anticorpo monoclonal
anti MBL HYB 131-01 (BioPorto Diagnostics A/S, Copenhagen, Denmark).
Indivíduos com níveis séricos de MBL < 100 ng/mL foram considerados baixo
produtores ou deficientes; níveis entre 100-1000 ng/mL médio produtores e
acima de 1000 ng/mL alto produtores. (GOELDNER et al., 2014)
A genotipagem foi realizada através da amplificação por PCR da região
promotora (posições -550, -221 e +4, representando os loci H/L, X/Y e P/Q
respectivamente) e do exon 1 (códons 54, 57 e 52) do gene MBL2 e,
subsequentemente, sequenciados usando primers adequados. (GOELDNER et
al., 2014)
As mutações no exon 1 compreendem trocas de bases nitrogenadas nos
códons 54, 57 e 52 e são, respectivamente, denominadas variante B (GGC por
GAC, substituindo glicina por ácido aspártico), variante C (GAA por GGA,
substituindo glicina por ácido glutâmico) e variante D (CGT por TGT,
substituindo cisteína por arginina). O alelo selvagem é chamado de A.
(CARVALHO et al., 2007; GARRED, 2008; IP et al., 2000; MAURY et al., 2007;
SIEZENGA et al., 2011; VAN DE GEIJN et al., 2008) Os pacientes homozigotos
para a mutação O/O (onde O pode ser B, C ou D) foram considerados baixo
produtores de MBL, os heterozigotos (A/O) foram considerados médio
produtores e os homozigotos para o alelo selvagem (A/A) alto produtores.
34
Variações polimórficas na região promotora foram expressas por HYP,
LYQ, LYP e LXP. Baixas concentrações de MBL estão associadas ao halótipo
LXP. (CARVALHO et al., 2007; VAN DE GEIJN et al., 2008)
3.5 MENSURAÇÃO DA EMI
A mensuração da EMI das artérias carótidas foi realizada por
examinador único, cego para os dados clínicos, com aparelho de
ultrassonografia Esaote®, modelo MyLab40, de alta resolução, no modo B e
com transdutor linear de 18 MHz (FIGURA 6). Os pacientes foram estudados
em sala climatizada (aproximadamente 25 graus), semi-iluminada, em decúbito
dorsal, com o pescoço estendido e em rotação de 45 graus contralateral ao
lado examinado. As artérias carótidas comuns foram examinadas nos planos
transversal e longitudinal, com mensuração da EMI realizada a uma distância
de 10 a 20 mm da bifurcação carotídea, na parede distal do vaso. (TOUBOUL
et al., 2012) Foi realizada medida bilateral e para fins estatísticos foi utilizado o
maior valor encontrado.
Os valores de referência da EMI utilizados foram: 0,4 a 0,8 mm normal;
0,9 a 1,4 mm espessada (aterosclerose subclínica); acima 1,4 mm placa de
ateroma. (SOARES et al., 2010)
FIGURA 6 – APARELHO DE ULTRASONOGRAFIA ESAOTE® MYLAB40
FONTE: A AUTORA (2016).
35
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos foram tabulados em tabelas de frequência e
contingência. Medidas de tendência central foram expressas por média e
desvio padrão para amostras paramétricas e mediana e intervalo interquartil
para as amostras não paramétricas.
Testes de associação entre duas amostras numéricas foram feitos pelo
Mann Whitney para variáveis não paramétricas e t student para variáveis
paramétricas. A comparação de três amostras foi realizada pelos testes Kruskal
Wallis (não paramétricas) e One Way Anova (paramétricas). Dados nominais
foram comparados pelos testes de Fischer e qui quadrado de acordo com o
tamanho da amostra. Estudos de correlação foram feitos pelo teste de
Spearmann. Quando a variável se associou/correlacionou com várias outras, a
independência foi testada por regressão multivariada. Foi adotada significância
de 5% e os cálculos foram realizados com o auxílio do software Medcalc 14.0.
Contagem direta foi utilizada para estimar genótipos, halótipos e
frequência dos alelos. Desvio de Hardy-Weinberg e a hipótese de
homogeneidade entre as distribuições dos halótipos foi testada utilizando-se o
software Arlequin 3.1.
36
4 RESULTADOS
4.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA
A análise descritiva da amostra encontra-se na (TABELA 2).
TABELA 2. DESCRIÇÃO DOS DADOS DEMOGRÁFICOS, CLÍNICOS, SOROLÓGICOS E TRATAMENTO DOS 90 PACIENTES COM ARTRITE REUMATOIDE
Gênero Etnia declarada Idade (anos) Duração da doença (anos) Anti CCP positivo Fator reumatoide positivo DAS28 VHS (mm) PCR (mg/dL) Colesterol total (mg/dL) Triglicerídeos (mg/dL) HDL colesterol (mg/dL) LDL colesterol (mg/dL) IMC (Kg/m
2)
Estratificação IMC (Kg/m2
Classe funcional Steinbrocker Exposição ao tabagismo Idade de início da doença (anos) AVC/IAM DM HAS Uso de estatina Uso de metotrexate Uso de glicocorticoide Uso de leflunomida Uso de drogas biológicas
17,7% (16/90) masculino 82,2% (74/90) feminino Afrodescendentes 28,8% (26/90) Caucasianos 71,1% (64/90) Asiáticos 1,1% (1/90) 33-82; mediana 59 (48-65) 5-35; mediana 13 (10-18,25) 83,3% (75/90) 76,4% (69/90) 0,42-8,07; mediana 3,26 (2,67-4,37) 1-106; média 41,68 +/- 24,93 0,1-80; média 15,9 (8,75-24) 113-371; média 182,5 +/- 39,17 42-313; média 130,4 +/- 54,95 46-126; mediana 50 (41,75-60,25) 46-293; média 103,8 +/- 35,09 15,79-37,65; média 27,8 +/- 4,75 baixo peso (< 18,5) = 3/19 (3,3%) normal (18,5 – 24,9) = 31/90 (34,4%) sobrepeso (25 – 29,9) = 31/90 (34,4%) obesidade (> 30) = 25/90 (27,7%) Classe 1 – 43/90 (47,8%) Classe 2 – 36/90 (40%) Classe 3 – 9/90 (10%) Classe 4 – 2/90 (2,2%) 30/90 (33,3%) 22-66; mediana 45 (29-50) 0/90 14/90 (15,5%) 44/90 (48,8%) 38/90 (42,2%) 56/90 (62,2%) 39/90 (65%) 49/90 (81,6%) 33/90 (36,6%)
A mediana da EMI das artérias carótidas dos pacientes com AR foi de
0,59 mm (0,51 a 0,85 mm). Em 27/90 (30%) pacientes, a EMI foi maior que 0,8
mm (aterosclerose subclínica).
37
O nível sérico de MBL nos pacientes com AR variou de 100 a 4725
ng/mL (mediana de 528 ng/mL) e nos controles de 100 a 4500 ng/dL (mediana
937,5 ng/dL), com p=0,05.
Em relação à análise genética, as mutações no exon 1 encontradas na
amostra com AR foram de: 67,5% variante B, 10% variante C e 22,5% variante
D. As variações polimórficas da região promotora foram de: 19,6% LXP; 37,8%
HYP; 16,2% LYQ; 26,4% LYP. O halótipo HYPA foi o mais frequente (31,7%
dos pacientes). Consideramos A/A como alto produtor (32,4%); A/O como
médio produtor (40,25%) e O/O como baixo produtor ou deficiente (27,7%).
4.2 ESTUDO DA EMI E VARIÁVEIS DO GRUPO AR
Os estudos de gênero, etnia, exposição ao tabagismo, anticorpos (FR e
anti CCP), DAS28, VHS e PCR, níveis de colesterol total, triglicerídeos, HDL e
LDL não mostraram associação/correlação com EMI (todos com o valor de p
sem significância).
Na análise comparativa, EMI foi significativamente maior em pacientes
com HAS (p<0,0001), dislipidemia (p<0,0001), IMC alto (p=0,04) e uso de
drogas biológicas (p=0,002); o uso de metotrexate mostrou uma tendência a
menores valores de EMI (p=0,07). Correlação positiva também foi encontrada
entre EMI e idade do paciente (Rho=0,51; IC 95%= 0,34 - 0,65; p<0,0001) e
idade de início da doença (Rho=0,43; IC 95%= 0,24 - 0,59; p<0,0001).
Todas as variáveis com p<0,1 foram estudadas através de regressão
logística para testar a independência das variáveis, permanecendo
independente HAS e idade de início da doença. (FIGURA 7)
38
FIGURA 7 – ESPESSURA MÉDIO INTIMAL (EMI) DA CARÓTIDA, HIPERTENSÃO ARTERIAL
SISTEMICA (HAS) E IDADE DE ÍNICO DA DOENÇA
4.3 ESTUDO DA EMI, NÍVEIS SÉRICOS E GENOTIPAGEM DA MBL
Os níveis séricos da MBL foram estudados de acordo com os dados
demográficos, clínicos e sorológicos dos pacientes com AR, sem mostrar
qualquer associação (todos com valor de p sem significância), exceto com os
níveis de PCR quando encontrou-se correlação negativa (Rho= -0,24; IC 95% =
-0,43 a -0,02; p=0,02). (FIGURA 8).
FIGURA 8 – PROTEINA C REATIVA SÉRICA (PCR) E NÍVEIS DE LECTINA LIGADORA
DE MANOSE (MBL)
39
Não foi encontrada qualquer associação entre EMI e os níveis de MBL
(p=0,33), mas uma boa associação foi encontrada entre os níveis séricos de
MBL e a genotipagem, conforme esperado. (FIGURA 9)
FIGURA 9 – ASSOCIAÇÃO ENTRE LECTINA LIGADORA DE
MANOSE (MBL) SÉRICA E GENOTIPAGEM
Quando os estudos da EMI foram realizado de acordo com a
genotipagem da MBL nenhuma associação pode ser estabelecida entre o
genótipo e as variáveis clínicas, demográficas e laboratoriais (todas com valor
de p sem significância). Entretanto, encontrou-se que pacientes com genótipo
recessivo (O/O) têm maiores níveis de PCR e maior EMI das artérias carótidas.
(FIGURA 10 e FIGURA 11)
FIGURA 10 – ESPESSURA MÉDIO INTIMAL DA CARÓTIDA (EMI) E
GENÓTIPOS DA LECTINA LIGADORA DE MANOSE (MBL)
40
FIGURA 11 – ASSOCIAÇÃO ENTRE NÍVEIS DE PROTEÍNA C REATIVA SÉRICA (PCR)
E GENÓTIPOS DA LECTINA LIGADORA DE MANOSE (MBL)
41
5 DISCUSSÃO
Apesar do fato de que, pacientes com AR têm risco aumentado de
aterosclerose, nós não pudemos associar qualquer variável clínica desta
doença com o aumento da medida da EMI das artérias carótidas que
explicasse o porquê da aterogênese acelerada. A população estudada tinha
média de duração da doença maior que 10 anos, tempo suficiente para permitir
o aparecimento de possíveis associações.
Associação independente foi encontrada com fatores de risco clássicos
para doença cardiovascular como HAS, dislipidemia e idade. Todavia uma
consideração importante a ser feita é que todos os pacientes aqui estudados
eram acompanhados em serviço especializado em reumatologia de Hospital
Universitário, local em que a atividade da doença é tratada agressivamente, o
uso de corticoide é minimizado e os fatores de risco tradicionais para
aterosclerose são precocemente tratados.
Observamos também que nossos pacientes tiveram níveis
significativamente menores de MBL que o grupo controle. Se os níveis de MBL
interferem no risco cardiovascular, isto poderia ser uma explicação do motivo
pelo qual os pacientes com AR têm propensão à aterosclerose.
Alguns autores acreditam que os níveis séricos de MBL interferem não
só na aterosclerose, mas também são importantes para o aparecimento da AR.
Ip et al. (2000), estudaram 211 pacientes com AR, do sul da China, e também
encontraram níveis significativamente menores de MBL sérica no grupo AR que
no grupo controle, o que os fez concluírem que a deficiência de MBL predispõe
ao desenvolvimento de AR. Graudal et al. (2000) também encontraram baixos
níveis de MBL na população dinamarquesa com AR, postulando que
deficiência de MBL pode ser um fator que contribui para a patogênese desta
doença.
Contrário a estes autores, Saevarsdottir et al. (2007) dosaram a MBL
sérica em 210 pacientes islandeses com AR, seus parentes de primeiro grau e
o grupo controle, encontrando altos níveis de MBL no grupo AR quando
comparado com os outros dois grupos, porém não conseguiram encontrar uma
explicação plausível para estes achados. Goeldner et al. (2014) realizaram
estudo com desenho semelhante ao de Saevarsdottir et al. (2007), porém na
42
população sul brasileira, e encontraram valores séricos de MBL
significativamente menores nos pacientes com AR que em seus familiares e no
grupo controle, sugerindo influência da MBL na patofisiologia da AR.
Relatos conflitantes sobre níveis séricos da MBL, suscetibilidade à AR e
aterosclerose podem, pelo menos parcialmente, serem explicados devido às
diferenças étnicas nas populações estudadas.
Lipscombe et al. (1992), Madsen et al. (1994) e Ip et al. (2000)
encontraram que a variante B, originária da mutação do códon 54 do exon 1 do
gene da MBL2, é a mais comum na população europeia (caucasianos) e
chinesa, mas rara nos afrodescendentes, nos quais a variante C é a mais
comum. Em nossa amostra, a variante B foi a mais frequente, corroborando
com o predomínio de euro descendentes na casuística.
No presente estudo, os níveis séricos de MBL não se associaram com
marcadores de atividade e/ou gravidade de doença. Há vários estudos
mostrando resultados conflitantes sobre os níveis séricos e a variação genética
da MBL em relação à gravidade, progressão radiográfica e atividade de
doença.
Graudal et al. (1998) em seu primeiro estudo descreveram que pacientes
com deficiência de MBL desenvolveram a doença em idade mais jovem e com
características mais agressivas. Porém, nesse mesmo estudo, houve um
subgrupo de pacientes com altos níveis de MBL que também apresentaram
doença mais agressiva. Diante deste fato, Graudal et al. (1998) tentaram
correlacionar os altos níveis de MBL com resposta inflamatória aguda, porém
durante os 10 anos de seguimento destes pacientes, não foi possível
comprovar esta associação .
Saevarsdottir et al. (2007) demonstraram que, apesar da MBL ser uma
proteína de fase aguda, produzida pelo fígado, nos pacientes com AR não há
flutuação dos níveis séricos de MBL com a atividade de doença, além do que
este biomarcador tem uma fraca correlação com o VHS. Corroborando com
este achado, Ip et al. (2000) mensuraram, em 41 pacientes com AR, em dois
momentos distintos, os níveis séricos de MBL e não encontraram diferença
estatística em suas dosagens.
43
Van de Geijn et al. (2008) não encontraram associação entre
concentração sérica e o polimorfismo do gene da MBL com anti CCP, FR e
DAS28, sugerindo que a MBL não é um bom marcador de atividade de doença
e suscetibilidade à AR.
Já Graudal et al. (2000), em seu segundo estudo, demonstraram que
pacientes com o genótipo O/O (recessivo) têm pior prognóstico radiográfico
quando comparados com o genótipo A/O (heterozigoto) e estes com o genótipo
A/A (dominante – selvagem), sugerindo que a deficiência de MBL parece ser
um fator de risco significativo para uma AR de pior prognóstico.
Ip et al. (2000) mostraram que pacientes com AR erosiva têm menores
níveis de MBL e maior frequência da mutação no códon 54 (variante B) que
pacientes com AR não erosiva.
Nossos resultados são consistentes com os de Graudal et al. (1998),
Saevarsdottir et al. (2007) e Van de Geijn et al. (2008), reforçando a hipótese
de que a MBL não é um bom marcador de atividade de doença. Em nosso
estudo não fizemos análise radiográfica.
Em relação a influencia da MBL na medida da EMI das artérias
carótidas, interessantes achados foram observados no presente estudo.
Primeiramente, as variações genotípicas do gene MBL2, mas não os
níveis séricos da MBL, correlacionaram-se com aterosclerose avaliada pela
medida da EMI das artérias carótidas. Níveis séricos de MBL, embora
geneticamente determinados, podem sofrer influência de fatores pontuais como
infecções, por exemplo. O genótipo é uma variável constante e reflete a forma
como os níveis séricos de MBL comportam-se a maior parte do tempo. Por
estes motivos, acreditamos que a análise a partir dos genótipos tenha sido
mais fidedigna.
A segunda observação interessante, é que os genótipos da MBL
mostraram uma relação inversa da produção de MBL, não só com a medida da
EMI das artérias carótidas, mas também com os níveis séricos de PCR, um
marcador já reconhecido do processo aterosclerótico.
Pacientes com genótipo recessivo, considerados baixo produtores de
MBL, tiveram maior medida da EMI das artérias carótidas e maiores níveis
séricos de PCR. Achados estes que apontam claramente para um papel
benéfico desta proteína no processo aterosclerótico.
44
Nossos resultados estão de acordo com o segundo estudo de Troelsen
et al. (2010), no qual foram avaliados 114 pacientes dinamarqueses com AR,
observando-se pela primeira vez na literatura correlação entre os baixos níveis
de MBL e o aumento da EMI das artérias carótidas. Porém, neste estudo os
autores consideraram como aterosclerose subclínica a medida da EMI maior ou
igual a 0,60 mm e não 0,80 mm, como em nosso estudo.
O mecanismo molecular pelo qual a MBL pode exercer este efeito
protetor na aterosclerose ainda não foi estabelecido. Além do seu papel
protetor na ativação da cascata do complemento, a MBL é, também, membro
da família das proteínas colágeno de defesa, nas quais se incluem os
receptores scavenger classe A. Tem-se demonstrado que os colágenos de
defesa são capazes de, rapidamente, aumentarem a atividade fagocítica
quando ligados à partícula a ser digerida. Assim, a MBL contribui efetivamente
para a remoção de células apoptóticas, detritos celulares e lipoproteínas
modificadas. (FRASER; TENNER, 2010)
De acordo com FRASER e TENNER (2010), a MBL também reduz
significativamente os níveis de colesterol livre acumulados nos monócitos e
macrófagos derivados de monócitos que ingerem LDL oxidado, enquanto
melhoram o efluxo de HDL colesterol a partir destas células.
Em resumo, a dosagem e a genotipagem da MBL não podem ser
usadas como marcadores para determinar atividade de doença, suscetibilidade
ou como indicativo de pior prognóstico em pacientes com AR. No entanto,
pacientes com AR que são geneticamente determinados como baixos
produtores de MBL apresentam maior medida da EMI das artérias carótidas,
sugerindo um papel protetor da MBL no processo aterogênico.
45
5.1 PERSPECTIVAS FUTURAS
Sabendo-se que, a AR, doença reumatológica autoimune mais frequente
no mundo, é um fator de risco cardiovascular independente e a medida da EMI
das artérias carótidas uma fotografia da situação atual da doença
aterosclerótica, futuros estudos objetivando descobrir novos marcadores
genéticos relacionando AR e aterosclerose se fazem necessários.
A partir destas novas descobertas, os pacientes com AR poderão ser re-
estratificados em subgrupos de baixo, médio e alto risco cardiovascular para
então, serem criados guidelines específicos para o acompanhamento e manejo
desta população que tem sobrevida menor, comparada a população geral,
devido à aterosclerose acelerada.
46
6 CONCLUSÃO
A partir desse estudo, pode-se concluir que:
1. Trinta por cento dos pacientes com AR apresentaram aterosclerose
subclínica avaliada através da medida da EMI das carótidas.
2. Os níveis séricos de MBL não se correlacionaram com aterosclerose
avaliada pela EMI.
3. Os genes de produção da proteína MBL apresentaram relação
inversa entre os níveis de MBL e a medida da EMI.
47
REFERÊNCIAS
ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILL, S. Imunologia Celular e Molecular. 7 edição ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. ALAN, R. et al. A human mannose-binding protein is an acute-phase reactant that shares sequence homology with other vertebrate lectins. J. Exp. MED, v. 167, p. 1034–1046, 1988. BEST, L. G. et al. Genetic and other factors determining mannose-binding lectin levels in American Indians: the Strong Heart Study. BMC Medical Genetics, v. 10, n. 105, 2009. CARVALHO, E. G. et al. Lectina ligante de manose (MBL): características biológicas e associação com doenças. Res. bras. alerg. imunopatol., v. 30, n. 5, p. 187–193, 2007. CRUVINEL, W. et al. Fundamentos da Imunidade Inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol, v. 50, n. 4, p. 434–461, 2010. FAULX, M.; WRIGHT, A.; HOIT, B. Detection of endothelial dysfunction with brachial artery ultrasound scanning. Am Heart J, v. 145, p. 943–951, 2003. FRASER, D. A.; TENNER, A. J. Innate immune proteins C1q and mannan-binding lectin enhance clearance of atherogenic lipoproteins by human monocytes and macrophages. J Immunol, v. 185, n. 7, p. 3932–3939, 2010. FREIRE, C. M. V. et al. Recomendação para a Quantificação pelo Ultrassom da Doença Aterosclerótica das Artérias Carótidas e Vertebrais: Grupo de Trabalho do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – DIC - SBC. Arquivos Brasileiros De Cardiologia - Imagem Cardiovascular, v. 28, p. 1–64, 2015. GARRED, P. Mannose-binding lectin genetics: from A to Z. Biochemical Society Transactions, v. 36, p. 1461–1466, 2008. GOELDNER, I. et al. Mannose binding lectin and susceptibility to rheumatoid arthritis in brazilian patients and their relatives. PloS one, v. 9, n. 4, p. e95519, 2014. GRAUDAL, N. A. et al. The association of variant mannose-binding lectin genotypes with radiographic outcome in rheumatoid arthritis. ARTHRITIS & RHEUMATISM, v. 43, n. 3, p. 515–521, 2000. GRAUDAL NA et al. Mannan Binding Lectin in Rheumatoid Arthritis. A Longitudinal Study. The Journal of Rheumatology, v. 25, n. 4, p. 629–635, 1998.
48
HADDAD M et al. Artrite reumatóide e doença cardiovascular na atualidade: o que sabemos sobre essa associação e o que podemos fazer pelo paciente? Rev Med, v. 91, n. 2, p. 87–95, 2012. IP, W. K. et al. Mannose-binding lectin and rheumatoid arthritis in southern chinese. ARTHRITIS & RHEUMATISM, v. 43, n. 8, p. 1679–1687, 2000. LIBBY, P.; RIDKER, P. M.; MASERI, A. Inflammation and Atherosclerosis. Circulation, v. 105, p. 1135–1143, 2002. LIPSCOMBE, R. et al. High frequencies in african and non-african populations of independent mutations in the mannose binding protein gene. Hum mol genet, v. 1, n. 9, p. 709–715, 1992. MADSEN, H. et al. A new frequent allele is the missing link in the structural polymorphism of the human manna-binding protein. Immunogenetics, v. 40, n. 1, p. 37–44, 1994. MAURY, C. P. J. et al. Variant mannose-binding lectin 2 genotype is a risk factor for reactive systemic amyloidosis in rheumatoid arthritis. Jounal of Internal Medicine, v. 262, p. 466–469, 2007. MCINNES, I. B.; SCHETT, G. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med, v. 365, n. 23, p. 2205–2219, 2011. MESCHIA, J. F. et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: A statement for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association. [s.l: s.n.]. v. 45 MOTA, L. M. H. et al. Considerações sobre o Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatóide. Res Bras Reumatol, v. 5, n. 3, p. 199–219, 2011. MOTA, L. M. H. et al. Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide. Rev Bras Reumatol, v. 52, n. 2, p. 135–174, 2012. MOTA, L. M. H. et al. Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatóide. Rev Bras Reumatol, v. 53, n. 2, p. 141–157, 2013. MOURA, M. C. et al. Perfi l dos pacientes com manifestações extraarticulares de artrite reumatoide de um serviço ambulatorial em Curitiba, Sul do Brasil. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 52, n. 5, p. 686–694, 2012. PALM, F.; URBANEK, C.; GRAU, A. Infection, its treatment and the risk for stroke. Curr Vasc Pharmacol., v. 7, n. 2, p. 146–152, 2009. PDGOWSKA-KLIMEK, I.; CEDZYNSKI, M. Mannan-Binding Lectin in Cardiovascular Disease. BioMed Reserch International, 2014.
49
PEREIRA, I. A. et al. Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia sobre o manejo de comodidades em pacientes com artrite reumatóide. Rev Bras Reumatol, v. 52, n. 4, p. 474–495, 2012. PETERS, M. J. L. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis , v. 69, p. 325–331, 2010. RAM, S.; LEWIS, L. A.; RICE, P. A. Infections of people with complement deficiencies and patients who have undergone splenectomy. Clinical Microbiology Reviews, v. 23, n. 4, p. 740–780, 2010. RICOTTA, J. J. et al. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease: Executive summary. Journal of Vascular Surgery, v. 54, n. 3, p. 832–836, 2011. SAEVARSDOTTIR, S. et al. Patients with Rheumatoid Arthritis Have Higher Levels of Mannan-Binding Lectin Than Their First- degree Relatives and Unrelated Controls. The Journal of Rheumatology The Journal of Rheumatology J Rheumatol, v. 34, n. 8, p. 1692–1694, 2007. SCARNO, A. et al. Beyond the joint: Subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis. World J Orthop, v. 5, n. 3, p. 328–335, 2014. SIEZENGA, M. A. et al. Low Mannose-Binding Lectin (MBL) genotype is associated with future cardiovascular events in type 2 diabetic South Asians. A prospective cohort study. Cardiovascular Diabetology, v. 10, p. 60, 2011. SIMÃO, A. et al. I diretriz brasileira de prevenção cardiovascular. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 101, n. 6, 2013. SISTEMA BIBLIOTECAS DA UFPR. Manual de normalização de documentos científicos de acordo com as normas da ABNT. Curitiba: [s.n.]. SOARES, C. M. et al. Brachial artery flow-mediated dilatation and intima-media thickness of carotid and brachial arteries: evaluation of individuals with and without risk factors for atherosclerosis. Nov/Dez, v. 43, n. 6, p. 389–393, 2010. STRACK, C. et al. Mannose-Binding Lectin in Obesity with Different Degrees of Metabolic Syndrome Abnormalities: Association with Atherogenic and Metabolic Traits. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis J Atheroscler Thromb, v. 19, n. 6, p. 539–551, 2012. SUN, J.; HATSUKAMI, T. S. Plaque Imaging to Decide on Optimal Treatment Medical Versus Carotid Endarterectomy Versus Carotid Artery Stenting. Neuroimag Clin N Am, v. 26, p. 165–173, 2016. THORSEN, I. V et al. Mannose-Binding Lectin Deficiency Is Associated with Myocardial Infarction: The HUNT2 Study in Norway. v. 7, n. 7, 2012.
50
TOBOREK, M.; KAISER, S. Endothelial cell function: relationship to atherogenesis. Basic Res Cardiol, v. 94, p. 295–314, 1999. TORRES, F. S. et al. Medida da espessura das camadas íntima e média das artérias carótidas para avaliação do risco cardiovascular. Rev Bras Hipertens, v. 14, n. 3, p. 167–171, 2007. TOUBOUL, P. J. et al. Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004-2006-2011). Cerebrovasc Dis, v. 34, p. 290–296, 2012. TROELSEN, L. N. et al. Genetically Determined High Serum Levels of Mannose-Binding Lectin and Agalactosyl IgG Are Associated With Ischemic Heart Disease in Rheumatoid Arthritis. ARTHRITIS & RHEUMATISM, v. 56, n. 1, p. 21–29, 2007. TROELSEN, L. N. et al. Double role of mannose-binding lectin in relation to carotid intima-media thickness in patients with rheumatoid arthritis. Molecular immunology, v. 47, n. 4, p. 713–718, jan. 2010. VAN DE GEIJN, F. E. et al. Mannose-binding lectin polymorphisms are not associated with rheumatoid arthritis—confirmation in two large cohorts. Rheumatology, v. 47, p. 1168–1171, 2008. WANG, J. C.; BENNETTO, M. Aging and Atherosclerosis. Circ Res, v. 111, p. 245–259, 2012. YEH, E. CPR as a mediator of disease. Circulation, v. 190, p. 11–14, 2004.
51
APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado para participar de um estudo que procura ver se pacientes com artrite reumatoide que têm deficiência de uma proteína no sangue chamada de lectina ligadora de manose fazem mais ou menos aterosclerose (doença cardiovascular – infarto ou derrame). O estudo busca compreender porque certos pacientes com artrite reumatoide fazem mais complicações como infartos e derrames.
Para isto, serão utilizados dados de resultado de uma coleta de sangue que você já fez anteriormente além de dados acerca de sua artrite reumatoide que serão coletados de seu prontuário. Sua capacidade funcional será avaliada segundo uma classificação pré-estabelecida e avaliaremos a atividade da doença a partir de um exame médico. Por fim, será realizado um exame de ultrassonografia nas artérias carótidas (pescoço) para ver se elas têm ou não aterosclerose. A ultrassonografia é um exame de imagem. Para sua realização é colocado gel sobre o pescoço e encostado o aparelho, enxergando em uma tela como a de uma televisão, a imagem formada. Este exame é seguro e não oferece perigo para a sua saúde. O fato de você participar deste estudo estará nos ajudando a entender quais fatores podem ser modificados ou não, no sentido de evitar o aparecimento de complicações cardiovasculares em pessoas com reumatismo. Os dados obtidos neste estudo serão publicados ou apresentados em congressos, mas a sua identidade será mantida em sigilo.
A sua participação é totalmente voluntária e se você não quiser participar, o seu tratamento será continuado da mesma maneira, como já vem sendo feito. Você não receberá nada e nem será cobrado em nada para participar do estudo.
Caso você tenha alguma dúvida, pode conversar com dra. Thelma L Skare ou dra. Bárbara Stadler Kahlow, pessoalmente ou pelo telefone (41) 3240-5476, responsáveis por este estudo.
Declaro que li o consentimento acima, que o compreendi e que concordo
em participar do estudo.
Nome:_____________________________________________________
RG:_______________________________________________________
Telefones de contato:_________________________________________
Número de atendimento /prontuário:_____________________________
52
APÊNDICE 2 – PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS
Protocolo de Coleta de Dados
Nome................................................................................................ data.............. Idade....................sexo ( ) F ( ) M Tempo de doença............ raça................... tabagismo ( ) s ( ) n ( ) ex PA sistólica ............ PA diastólica...........Peso......... Altura............ IMC.............. Historia prévia de: diabetes ( )S ( )N dislipidemia ( )S ( )N hipertensão ( )S ( )N Perfil lipídico: Colesterol Total .......... Triglicerídeos.......... LDL........ HDL......... Glicemia de jejum ................. Hemoglobina Glicada ....................... Dosagem de MBL.......................................Genotipagem................................. Fator reumatoide( ) S ( ) N Anti CCP ( ) S ( )N FAN ( ) S ( ) N Índice funcional.................. VHS.............. PCR ............. DAS 28.......... número de articulações doloridas.............
número de articulações edemaciadas............. EVA geral....................
EVA de rigidez matinal....................... Eva do médico ................................... Manifestações extra articulares da AR presentes: .............................................................................................................................................................................................................................................................. Índice funcional de Steinbrocker: .......................................................................... Medicamentos em uso atual (anotar a dose do corticoide)................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Medida da EIMC D ................ Medida da EMIC E.......................
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ANEXO 1 - CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS DE AR DO ACR 1987
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ANEXO 2 – CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS DE AR DO ACR/EULAR 2010
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ANEXO 3 – FLUXOGRAMA DO TRATAMENTO DA AR PELA SBR
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ANEXO 4 – ÍNDICES COMPOSTOS DE ATIVIDADE DE DOENÇA
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ANEXO 5 – RESPOSTA DOS ICAD PELA SBR
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ANEXO 6 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
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60
