Solução Prática para Segurança do Paciente #1: CULTURA ... · • Entender e implementar uma Cultura Justa é essencial para transformar uma ... , "o maior desafio para avançar

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SoluçãoPráticaparaSegurançadoPaciente#1:

CULTURADESEGURANÇA

ChecklistdoSumárioExecutivo

A implementação de uma cultura de segurança exigirá umplano para completar os seguintes passos

práticos:

• Alcançarumaculturadesegurançaemumaorganizaçãodesaúdeexigetransformaçãoaqualé

deresponsabilidadeedeconduçãopeloslíderesnotopodaorganização,incluindoadireção.Os

líderesnãopodemsimplesmente“estarapar”emrelaçãoàsegurançadopaciente,elesdevem

serresponsáveisporela;

• Transparênciaem relaçãoaos resultadosdocuidado, tantodentro como foradaorganização,

facilitamelhoraaolongodocontinuumdecuidado;

• Entender e implementar uma Cultura Justa é essencial para transformar uma cultura de

vergonhae culpaemumade confiançae respeito. Emumacultura justa, aspessoasnão são

punidasporerroshumanos,massãosempreresponsáveisporsuasdecisões;

• Seumdanoaopacienteresultardeumerroassistencialevitável:desculpar-seoquantoantes,

pagar por todos os cuidados relacionados ao dano, procurar uma resolução justa, e garantir

suporte contínuo para pacientes, familiares e profissionais de saúde. Talvez encontrar uma

formadeincluirfamíliaemédicosnoprocessodecura;

• Criaçãodeummeio confiável para capturar e analisar bons trabalhos/quase falhas é a chave

paraidentificareabordarprocessosesistemas;

• Ambos culturade segurança e resultadosdospacientes necessitamde avaliação contínua: “o

queémedidopermitegestão”;

• Criaremantercincocomponentesdeumaculturadesegurançaparaalcançarumaorganização

dealtaconfiabilidade:

o Estabelecerconfiança;

o Estabelecerresponsabilização;


o Identificarcondiçõesinseguras;

o Fortalecersistemas;

o Avaliaremelhorarcontinuamenteaculturadesegurança;

• Desenvolverumainfraestruturafortegarantindo:

o Orçamentos que permitam qualidade e um número adequado de profissionais para

manterasegurançadospacientes;

o Implantação e monitorização contínua de um programa de segurança do paciente

detalhadoquesejaaprovadopelamaisaltaliderança;

o Criação de um grupo de trabalho interno composto por líderes de melhoria de

qualidade, enfermagem, gestão de risco, segurança do paciente, representação dos

pacienteseregulação;

o Desenvolver um programa para reconhecer e recompensar funcionários por reportar

quasefalhasouproblemasnosistema;

o Integraçãodeestratégiaserecursosdesegurançadotrabalhoesegurançadopaciente;

• OcompromissocomaSegurançaedeterminaçãodeobjetivosdevemincluiraspiraçõesdeque

todoserroseincidentessãoevitáveisequezeroéoobjetivomaisimportante;

• Asegurançadeveserpersonalizadaparacomportamentosmudaremouseremsustentados.O

alinhamento das atividades de segurança do paciente e segurança do trabalho é uma

consideração importante para trabalhadores se comprometerem e para confiabilidade das

ações;

• Implementar um sistema eletrônico de notificar eventos adversos que permita notificação

anônima,rastreamento,avaliaçãodetendênciaserespostaparaagregardadosdesegurança.

ODéficitdeDesempenho

Apesar dos amplos esforços entre organizações de cuidados de saúde paramelhorar a segurança do

pacienteeaqualidadedocuidadoemsaúde,mortesevitáveisdepacientesaindaocorrem.Éestimado

quepossamexistirmaisde200.000mortesevitáveisdepacientesporanosomenteemhospitaisnos

EUA, e até um terço dos pacientes sofram danos de forma não intencional durante uma internação


hospitalar 1,2. Tais eventos causam sofrimento físico e emocional desnecessários aos pacientes,

familiares e profissionais de saúde e também custam ao sistema de saúde bilhões de dólares

anualmente.

Aconfluênciadeeventosdesegurançaevitáveisrepetidos,vigilânciapúblicacrescente,insatisfaçãodo

pacienteedoprofissionaldesaúde/equipeesistemasdepagamentoquepenalizamosresultadosruins

servem como alavancas paramudar a forma como os hospitais abordam qualidade e segurança. No

entanto,mesmocomessa fortemotivaçãoeesforço focadoparamelhorar segurançaequalidade,as

evidênciassugeremqueoriscodeerrosprejudiciaispodeestaraumentando.

TemasChavedaCulturadeSegurança

Organizaçõesqueatingemaltaconfiabilidade,ouseja,queefetivamentereduzembemameaçassérias,

enfatizarama"culturadasegurança"comoumfatorchavenapromoçãodeexcelêncianodesempenho.

Apesar da atenção generalizada para a importância da cultura de segurança na melhoria do

desempenho, muitas organizações de cuidados em saúde lutam para alcançá-la. De fato, a falta de

culturadesegurançacontinuaaserumfatorsubjacenteproeminenteemmuitasquestõesdesegurança

enfrentadaspelasorganizaçõesdecuidadoemsaúde3.

Umaculturadesegurançafortepromoveaidentificaçãoereduçãoderisco,bemcomoaprevençãode

dano.Umaculturadesegurançamaldefinidaeimplementadageralmentepoderesultaremocultação

deerrose,portanto,uma falhaemaprender comeles.Deacordo como InstituteofMedicine, atual

National Academy of Medicine, uma organização não governamental sem fins lucrativos norte-

americana,"omaiordesafioparaavançarparaumsistemadesaúdemaisseguroémudandoacultura

deculpar indivíduosporerrosparaumaemqueoserrossãotratadosnãocomofalhaspessoais,mas

comooportunidadesparamelhorarosistemaeprevenirdano”4.

“Umaculturadesegurançaqueapoiacompletamenteaaltaconfiabilidadetemtrêsatributoscentrais:

confiança,notificaçãoemelhoria5.Quandofuncionáriosexibemconfiançaemseusparesedireção,eles

irão rotineiramente reconhecer e reportar erros e condições inseguras. São as ações da direção que

levam a esta confiança. Confiança é estabelecida quando a organização elimina comportamento

intimidador que reprima notificação, age a tempo para abordar preocupações dos funcionários e


comunicaestesmelhoriasaosfuncionáriosenvolvidos.Manterestaconfiançarequerqueorganizações

mantenham funcionários responsáveis por aderir aos protocolos e procedimentos de segurança

estabelecidos. Deve haver um processo claro, justo e transparente para reconhecer e separar erros

irrepreensíveis de ações imprudentes e inseguras que são culpáveis6. Quando todos estes três

componentes (confiança, notificação, melhoria) funcionam bem, eles vão continuamente reforçar a

culturadesegurançaeaaltaconfiabilidade.”

Enfatizaranecessidadeportransparêncianuncaédemais.ANationalPatientSafetyFoundationobserva

que“...oimpactodatransparência-ofluxolivreedesinibidodeinformaçãoqueéabertaaoescrutínio

dosoutros-foimuitomaispositivadoquemuitosanteciparam,eosmalefíciosdatransparênciaforam

muito menores do que muitos temiam. Ainda assim, obstáculos importantes a transparência

permanecem,desdepreocupaçõesdequeindivíduoseorganizaçõessejamtratadasinjustamenteapós

seremtransparentesaproblemasmaispráticosrelacionadosaidentificarmedidasapropriadasnasquais

ser transparente e criar uma infraestrutura de notificação e disseminação das lições aprendidas com

dadosdeoutros”7.

Háquatrodimensõesquantoàtransparêncianasorganizaçõesdesaúde:

1. Transparênciaentremédicosepacientes(ilustradopelo“disclosure”apóserrosassistenciais);

2. Transparência entre médicos (ilustrado pela revisão por pares e outros mecanismos para

compartilharinformaçõesdentrodeorganizaçõesdesaúde);

3. Transparência de organizações de saúde entre si (ilustrado por colaborações regionais e

nacionais);e

4. Transparência tantodemédicosquantoorganizaçõescomopúblico (ilustradopornotificação

públicadequalidadeedadosdesegurança).

Planodedireção

● A administração hospitalar e a diretoria administrativa sênior devem se comprometer a se

tornarconscientesdestegrandedéficitdedesempenhoemsuasprópriasorganizações.Líderes

sêniornãopodemmeramenteestar“apar”dasegurançadopaciente,masseremresponsáveis

porela;


● Conselhos hospitalares devem focar em segurança e qualidade, não apenas finanças e

estratégia. Pesquisas demonstram que os desfechos dos pacientes sofrem quando conselhos

nãotornamsegurançaumaaltaprioridade8.

● Administraçãohospitalar,diretoriaadministrativasêniorediretoriaclínica/desegurançadevem

combater seu próprio déficit de desempenho implementando uma abordagem detalhada e

proativaparaabordaraculturadesegurança.

● A Direção de Assistência em Saúde (clínica e de segurança) deve reforçar seu compromisso

tomandoumpapelativoemdefenderamelhoriadoprocesso,dedicandoseutempo,atençãoe

foco,removendobarreirasefornecendoosrecursosnecessários.

● ADireçãodeAssistênciaemSaúdedevedemonstrarseucompromissoeapoiomoldandouma

visão do futuro, fornecendo objetivos claramente definidos e apoiando funcionários em seu

trabalhoatravésdeiniciativasdemelhoria,medindoresultadosecomunicandoprogressosem

direçãoàsmetas.

● Hámuitos tiposde líderes emumaorganizaçãode saúdee, paraoprocessodemelhoria ser

verdadeiramentebemsucedido, compromissoeaçãodadireçãosãonecessáriosemtodosos

níveis. O conselho, administração sênior, médicos, diretores de farmácia e enfermagem,

gerentes, líderesdeunidadee representantesdospacientes, todos tempapéis importantese

precisamserenvolvidosemcomportamentosespecíficosqueapóiemaequipeaforneçamum

cuidadoemsaúdemaisseguro.

● Cultura de segurança e desempenho devem ser valorizados e refletidos em planos de

compensaçãoparaquelíderestenhamresponsabilidadediretapelosresultados.

A gestãodemudançaéumelemento críticoquedeve ser incluídoparamanterquaisquermelhorias.

Reuniões de Segurança do Paciente feitas por um grupo interprofissional (liderança, médico,

farmacêutico, enfermeiro, etc) ajudarão a reforçar e aprimorar o cuidado seguro do paciente.

Reconhecerasnecessidadeseideiasdaspessoasquesãopartedoprocesso-equesãoincumbidasde

implementareassegurarumanova solução -éessencialpara construir aprovaçãoe responsabilidade

pelamudança.Umasoluçãotécnicasemaprovaçãodasmudançaspropostasnãoterásucesso.Construir


uma estratégia para aprovação e responsabilidade por uma iniciativa demudança aumentamuito a

oportunidadedesucessoesustentabilidadedasmelhorias.

Gestãodemudança

“Facilitatingchange”(doinglês,Facilitandoamudança),omodelodegestãodemudançadesenvolvido

pela The Joint Comission, contém quatro elementos-chave a serem considerados quando

desenvolvendoumainiciativademudançaparaaprimoraraculturadesegurança.

Planejeoprojeto:

● Avalieaculturaemrelaçãoamudança,definaamudança,construaumaestratégia,envolvaas

pessoascertasedesenheumavisãodefuturoparaconstruirumafirmebaseparamudança.Isto

deveserfeitoaoiníciodoprojeto.

Inspirepessoas:

● Solicite apoio e envolvimento ativonoplanopara aprimorar a culturade segurança, obtenha

concordânciaeconstruaresponsabilidadepelosdesfechos.

● Identifique um grupo de direção e membros da linha de frente, usando uma composição

multidisciplinarparaainiciativadaculturadesegurança.Istoécríticoaosucesso.

● Entendadeondepodevirresistênciaelidecomela.

● Desenvolvaumplanoouestratégiadeaçãoparaultrapassarqualquerresistência.

Lanceainiciativa:

● Alinhe operações e garanta que a organização tem a competência de mudar, não apenas a

capacidade.

● Lanceainiciativacomapoiadoresbemdefinidoseumavisãoclaramentedefinidapeladireção.

Apoieamudança:

● Aintençãodeapoiaramudançaécrítica;assimsendo,todososlíderesdentrodaorganização

devemserumapartevisíveldomelhoriadaculturadesegurança.

● Reconhecimentoeprogramasderecompensa,comoprogramasderecompensapornotificação

facilitameapoiamculturapositivadesegurança.

● Informaçãofrequentearespeitodeumaculturapositivadesegurançairáfortalecê-la.


● Comunicarmelhoriasmensuráveis para que todos osmembros da organização possam ver a

realizaçãodascontribuições“frutodeseutrabalho.”

● Comemore o sucesso em relação a cultura de segurança aprimorada (exemplo: Semana

NacionaldeAtençãoaSegurançadoPaciente).

● Reconheçaempregadosquepratiquemsegurançadopacientee/oupromovamumaculturade

segurançaemseuambientedetrabalho.

PlanoPrático

Os seguintes cinco componentes de uma cultura de segurança são necessários para alcançar alta

confiabilidade:7

1. Confiança

● Crieemantenhaumambienteondefuncionáriossesintamsegurosemnotificarproblemas

e quase falhas, assimprevenindo que danos atinjamumpaciente.O primeiro passo para

estabelecer segurança psicológica aos funcionários é reconhecer que gradientes de

autoridade e hierarquias de poder existem em todas as organizações e podem inibir a

comunicaçãolivre.Implementaçãodeferramentasdecomunicação,taiscomoTeamSTEPPS

ou ARCC (Ask a question,make a Request, voice a Concern, seek help from the Chain of

command. Do inglês, Pergunte, Solicite, Expresse uma Preocupação, Procure Ajuda da

Cadeia de Comando) ajudam a construir uma infraestrutura que apoie notificação e

responsabilidadeporquasefalhas.

● Implementar políticas de “não retaliação” para todos os funcionários que notifiquem

preocupaçõesdesegurança.

● Softwareparanotificaçãoeletrônicadeeventosqueofereçaopçõesdenotificaçãoanônima

é importante já que permite que pessoas notifiquem condições inseguras semmedo de

represália.Istotambémapoiaaargumentaçãodadireçãodequeointeresseéaquestãode

segurança,nãoapessoa.


● Adireção sênior e diretoria clínica, de farmácia e de enfermagemdevemestabelecer um

ambiente de confiança entre todos os funcionários exemplificando comportamentos

apropriados.

● A direção deve defender esforços para erradicar comportamentos intimidatórios e

demonstrartalpráticacomoapropriada.

● Construir confiança e envolvimento dos funcionários na segurança, oferecendo educação

continuada em segurança para estes além do ambiente de trabalho. Compartilhamento

consistentedeliçõesdesegurançaparatrabalhadoresemcasaeparasuasfamíliasapoiam

a personalização de comportamentos seguros como uma fundação para escolhas mais

seguras.

2. Responsabilização

● Gerentesemtodososníveisdevemteraltaprioridadeemestabelecerumaculturapositiva

desegurança.

● Devehaverumaadoçãodeprocedimentosdisciplinaresuniformes, justose transparentes

por toda organização. Todos os funcionários devem reconhecer e atuar em sua

responsabilidadepessoalparamanteraculturadesegurança.

● Implementarpolíticasde “Cultura Justa”para revisãoporpares e recursoshumanospara

tal. Isto exige um afastamento da cultura que mantém a equipe em um padrão

retrospectivo de perfeição, porém aomesmo tempo permite um atitude “se não houver

dano,nãoháfalha”quandoosdesfechosdospacientesnãosãoafetados.Uso intencional

da Cultura Justa demanda que ações sejam separadas das decisões. Em outras palavras,

colaboradoresnãodevemserpunidosporerrohumano,massempredevemsermantidos

responsáveispelassuasdecisões,independentementedodesfecho.Asdecisõesdetodosos

colaboradores devem ser avaliadas pelo mesmo padrão, independente da categoria ou

hierarquiaprofissional9.

3. Identificarcondiçõesinseguras

● Funcionários devem reconhecer e notificar condições e práticas inseguras antes que elas

possamcausardanoaospacientes.

● Encorajaracomunicaçãode“quasefalhas”.


● Acreditarqueascontribuiçõesepreocupaçõesdetodososfuncionáriosquantoasegurança

dopacientedevemserencorajadas,valorizadaserespeitadas.

● Encorajar uma cultura de notificação fornecendo feedback aos empregados e outros

profissionaisdesaúdequetenhamcomunicadooureveladoerros.

● Garantiraresoluçãoprecocedecondiçõesinseguras.

● Realizarreuniõesdesegurançadopacienteporumaequipeinterprofissionalparaidentificar

condiçõespotencialmenteinseguras.

● Considerarrevisãoporobservadoresdesegurançaexternose independentesparaevitara

normalizaçãodeperigoseriscos.

● Comunicarosresultadosdasaçõestomadaspararesolvercondiçõesinseguras.

4. Fortalecersistemas

● Implementarumsistemadenotificaçãoseguroeefetivo,quesejaacessívelatodos,fácilde

utilizar, e não punitivo para que funcionários notifiquem riscos a segurança, incidentes e

“quasefalhas”.

● Organizações devem agregar e revisar fatores causais comuns de suas investigações de

eventos adversos ou “quase falhas”, para identificar quais sistemas estão em maior

necessidadedemelhoriadeprocesso.

● Conforme a cultura de segurança amadurece, fraquezas dos sistemas são identificadas e

aprimoradasdeumamaneiraproativa.

● Implementarestratégiasde segurança tais comoautomação, checklistseprotocolosonde

possível,usandoprincípiosdeengenhariadesistemasedefatoreshumanos.

5. AvaliareaprimorarcontinuamenteaCulturadeSegurança

● Medir regularmente a “cultura de segurança” através de uma ferramenta validada e

confiável. Compartilhar os resultados transparentemente pela organização e desenvolver

planosdemelhoriacombasenosresultados.

● ComunicarrotineiramenteaavaliaçãodaculturadesegurançaaoConselhogestor.

● Comunicar ponderada e consistentemente expectativas e objetivos de desempenho de

segurança.


● Desenvolver planos de comunicação interna detalhados a respeito dos objetivos de

segurança.

● Estabelecer um padrão para que eventos e incidentes tanto com pacientes quanto com

trabalhadoressejamevitáveis.

● Personalizar amensagem incorporando fatos e emoções que construam entendimento e

compromissodaequipe.

● Analisar todososdadosdeavaliaçãodeculturade segurançae tomaraçõesespecíficase

mensuráveispararemediaráreasdedeficiências.

● Manterumafilosofianão-punitivade“ausênciadeculpa”porémcomresponsabilidadepor

praticar dentro dos padrões. Responsabilidade deve ser construída dentro das descrições

dos empregos em todos os níveis da organização e todos os empregados devem ser

avaliadosemcontribuiçõesfeitasparaimplementarqualidadeesegurançadopaciente.

● Exigir honestidade e cooperação na comunicação e mitigação de quaisquer eventos

adversos aopacienteouquase falhas - incluindoparticipaçãoemanálisesde causa raiz e

acompanhamentodamelhoriadedesempenhoestipulada.

● Reconhecer que funcionários e profissionais da saúde não cometem erros

propositadamenteequeamaioriadoserrossãofalhasdeprocessosesistemascomplexos.

● Implementar processos robustos e padronizados de análise de causa raiz, para identificar

taiscausasraizdefalhasdosistema.

● Comprometer-se com o “disclosure” completo a pacientes/familiares após desfechos

imprevistosdocuidadooudanos.

● Apoiar empregados envolvidos em eventos adversos facilitando acesso a programas de

assistência ao colaborador ou outros programas que abordem os efeitos de “segunda

vítima”deeventosadversos.

● Reduzirvariabilidadenossistemaseprocessosdeprestaçãodecuidadoapacientesatravés

deatividadesdeanáliseemelhoriadoprocesso.

Infraestrutura


● Orçamento de recursos humanos para garantir um número adequado de profissionais de

melhoriadequalidadeesegurançadopacienteemtempointegral;

● Implementaçãoemonitoramentocontínuodeumplanodeprogramadesegurançadopaciente

detalhadoeapropriadamentefinanciadoeaprovadopelaaltagestãodaorganização;

○ Oprogramadeveserescritoeaprovadopeladireçãoealtagestão;

● Plataforma de software para notificação eletrônica de eventos adversos com capacidade de

notificaçãoanônima;

○ Rastreamento,avaliaçãodetendênciaserespostasparaagregardadosdesegurança;

○ Compartilhamento de dados transparentemente através dos comitês de qualidade

apropriados;

● Implementaçãoeeducaçãoda“CulturaJusta”bemcomopolíticasdenão-retaliação;

● Políticainstitucionalpara“disclosure”dedesfechosmédicosimprevistos;

● Criação de um grupo interno de trabalho com lideranças dos departamento de qualidade,

enfermagem, gestão de risco, segurança do paciente, representação do paciente, regulação,

diretoria clínica e outros membros apropriados. Reunir-se semanalmente para comunicar,

revisar e resolver situações de preocupação que se estendam a mais de um departamento.

(Exemplo:ComitêouNúcleodeSegurança);

● Usar Análise de Causa Raiz ou outras técnicas analíticas para analisar completamente e

identificar falhas no sistema de prestação de cuidado em saúde e desenvolver melhorias de

desempenho para corrigir problemas identificados do sistema. Planos de ação devem incluir

líderesresponsáveiseprazosdeconclusãoesermonitoradosemintervalos,istoé,em3,6e12

meses,paragarantirqueossistemasredesenhadosestejamcontrolados;

● Criar umComitê de Segurança do Pacientemultidisciplinar, subordinado ao ConselhoGestor,

comrepresentaçãodetodosaspartesinteressadasparasupervisionaratividadesdesegurança

dopacientepelaorganização;

● Desenvolver um programa para reconhecer e recompensar a notificação de quase falhas ou

problemassignificativosdosistema;

● Conduzirreuniõesdesegurançadopacientequeincluamadiretoriaexecutiva;


● Fornecer educação continuada em segurança do paciente para funcionários e outros

profissionaisdesaúde;

○ Ex.: Semana Nacional de Atenção a Segurança do Paciente, emails e boletins

informativos.

● Desenvolver treinamento anual eletrônico e presencialmente que apóie a educação em

segurançadopaciente;

● Fornecer atualizações regulares para Comitês a nível do ConselhoGestor eDepartamento de

Qualidade;

● Participação em Organizações de Segurança do Paciente para garantir compartilhamento e

aprendizagemdeeventosdesegurança;

Planotecnológico

AsrecomendaçõesdetecnologiasouprodutosespecíficoscontidosaquisãoaquelesdaPatientSafety

MovementFoundationenãonecessariamenterepresentamasopiniõesdaJointCommissionCenterfor

TransformingHealthcareousuasafiliadas.AJointCommissionCenterforTransformingHealthcarenão

foiconsultadasobreouparticipoudadecisãoouescolhadequalquerprodutooutecnologiaespecíficae

como parte de sua política a Joint Commission Center for Transforming Healthcare não endossa

quaisquertecnologias,equipamentosououtrosprodutosespecíficos.

Váriasiniciativastecnológicaspodemapoiaramelhoriadaculturadesegurançaeconduziramelhores

desfechos dos pacientes. No entanto, a iniciativa mais comumente citada para criar uma cultura de

segurançaéumsistemadenotificaçãovoluntário.

Métricas

Tópico:

Paraorganizaçõesusandoo sistemaSafetyEventClassification (do inglês,ClassificaçãodeEventosde

Segurança), as seguintes especificações métricas se aplicam. Caso contrário, considere adotar este

exemplocomomodelo.


TaxadeEventosAdversosGraves(EAG)

Taxadeeventosadversosgravespor10.000pacientes-diasajustados10.UmEAGresultaemmorteou

danomoderadoagraveaopaciente.

FórmuladeMedidadeDesfechos:

Numerador:númerodepacientescomumEventoAdversoGrave

Denominador:númerototaldepacientes-diasajustados

*AtaxaétipicamenteexibidacomoEventos/10.000pacientes-diasajustados.

Recomendaçõesdemétrica:

Impactodireto:

Todosospacientes

VidasPoupadasdeDano:

Vidas=(TaxaEAGbaseline-TaxaEAGmedida)XPacientes-DiasAjustadosbaseline

Notas:

Pacientes-diasajustadosusadadosdefaturamentohospitalareambulatorialeototaldepacientes-dias

para calcular um “paciente-dia” para cenários hospitalar e ambulatorial que considerem a carga de

trabalhoambulatorial.

Coletadedados:

RevisãomanualdoquadrodeeventosparadeterminarseumeventoéumEventoAdversoGrave.

Cenários:

Todososcenárioshospitalareseambulatoriais


Mortalidade(serácalculadapelaPatientSafetyMovementFoundation):

A PSMF, quando disponível, utilizará taxas de mortalidade associadas a Condições Adquiridas no

Hospital(CAHs)previstasnasRedesdeEngajamentodeHospitaisfinanciadaspelainiciativaPartnership

for Patient (PfP, do inglês Parceria pelo Paciente). O programa mira 10 CAHs para reduzir eventos

adversos e custos do cuidado. “Ao princípio da iniciativa PfP, agências do Departamento de Saúde e

Serviços Humanos dos Estados Unidos contribuíram com sua experiência para desenvolver uma

estratégiademedidapelaqualseguiroprogressonacionalemsegurançadopaciente-tantoemgerale

especificamente relacionada a CAHs preveníveis abordadas pela iniciativa PfP. Em conjunto com a

liderançageraldoPfPpeloCenterforMedicare&MedicaidServices,aAgencyforHealthcareResearch

and Quality (AHRQ, do inglês, Agência para Pesquisa e Qualidade do Cuidado em Saúde) ajudou a

coordenarodesenvolvimentoeousodaestratégianacionaldemedição.Osresultadosutilizandoesta

estratégia tem sido referidos como a “AHRQ National Scorecard”, que fornece dados resultados

resumidosdataxanacionaldeCAHs11.

GrupodeTrabalho

Presidência:

KennethRothfield,MD,MBA,CPE,CPPS,SaintVincent’sHealthcare

Membros:

LenoreAlexander,Leah’sLegacy

PaulAlper,DebMed

StevenJ.Barker,PhD,MD,PatientSafetyMovementFoundation,Masimo,UniversityofArizona

LauraBatzTownsend,LouiseH.BatzPatientSafetyFoundation

DanBrothman,Masimo

LeilaEntezam,MA,MBA,PatientValet

JackieGonzalez,J29Associates

DeborahL.Grubbe,PE,CEng.,NAC,DuPontSustainableSolutions-Healthcare

ThomasKallstrom,AmericanAssociationforRespiratoryCare(AARC)

ArianaLongley,MPH,PatientSafetyMovementFoundation


CharlesMurphy,MD,CPPS,InovaHeartandVascularInstitute

AnnaNoonan,RN,JeffordsInstituteforQuality,UniversityofVermontMedicalCenter

LoriNotowitz,RN,MJ,CPPS,UniversityofVermontMedicalCenter

PatriciaRoth,MD,UniversityofCalifornia,SanFrancisco

RochelleSandell,PatientAdvocatePattySkolnik,BASW,CitizensforPatientSafety

ErinStieber,SmileTrain

DianeStoverHopkins,DuPontSustainableSolutions-Healthcare

WhitneyTaylor,InovaHealthSystem

MichelleWalton,Mallinckrodt

ThomasZeltner,MD,LLM,WorldHealthOrganization(WHO)

Integridadedemétrica:

NathanBarton,IntermountainHealthcare

RobinBetts,RN,IntermountainHealthcare

JanOrton,RN,MS,IntermountainHealthcare


HistóricodeRevisão

Versão Autoresprincipais DescriçãodaVersão DatadeConclusão

Versão1 LançamentoInicial Janeirode2014

Versão2 LenoreAlexander,PaulAlper,

StevenBarker,JimBialick,

DanBrothman,KarenCurtiss,

LeilaEntezam,Jackie

Gonzalez,ThomasKallstrom,

ArianaLongley,Charles

Murphy,NancyMyers,Anna

Noonan,LoriNotowitz,

PatriciaRoth,PattySkolnik,

WhitneyTaylor,LauraBatz

Townsend,MichelleWalton,

ThomasZeltner

Revisãodogrupode

trabalho

Janeirode2016

Versão3 MichaelRamsay,David

Mayer,ArianaLongley,Joe

Kiani

RevisãoExecutiva Abrilde2016

Versão4 LenoreAlexander,Howard

Bergendahl,KenRothfield,

SteveBarker,ArianaLongley,

MichaelRamsay,JoeKiani

Revisãoexecutivaedo

grupodetrabalho

Janeirode2017

Documents

Solução Prática para Segurança do Paciente #1: CULTURA ... · • Entender e implementar uma Cultura Justa é essencial para transformar uma ... , "o maior desafio para avançar