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Vigilncia fetalAnna-Karin Sundstrm David Rosn K G Rosn
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PrefcioO material educacional intitulado "Vigilncia fetal" foi
desenvolvido no sentido de facultar a enfermeiras obsttricas e
mdicos conhecimentos actualizados relacionados com a capacidade do
feto utilizar as suas defesas contra a ameaa da deficincia em
oxignio. Espera-se uma melhoria na capacidade do utilizador no
sentido de interpretar as reaces fisiolgicas do feto, em conjugao
com o novo registador STAN. O formato do sistema de ensino e de
treino baseado na experincia adquirida ao longo de anos de trabalho
de desenvolvimento clnico da STAN.Goteburgo, Maio de 2000 Anna
Karin Sundstrm David Rosn K. G. Rosn
Este material encontra-se protegido de acordo com as leis de
direitos de autor no podendo ser, em todo ou em parte, por qualquer
forma copiado sem o consentimento escrito da Neoventa Medical AB.
Copyright Neoventa Medical AB 2000
ContentsFisiologia bsica
Introduo
......................................................................................................................................6
Fluxo sanguneo placentrio
.............................................................................................................6
Circulao fetal
................................................................................................................................6
Membranas fetais e lquido amnitico
.............................................................................................7
O cordo umbilical
..........................................................................................................................7
Troca de gases na placenta
................................................................................................................7
Metabolismo celular
........................................................................................................................8
Definies bsicas
............................................................................................................................9
Resposta do feto hipoxmia
..........................................................................................................9
Resposta do feto hipxia
...............................................................................................................9
Resposta do feto asfixia
...............................................................................................................10
Mecanismos de defesa do feto
........................................................................................................11
Fisiologia da cardiotocografia (CTG)
Introduo
.....................................................................................................................................12
O que estamos a registar?
...............................................................................................................12
Sistema nervoso autnomo
............................................................................................................13
Alteraes no ritmo cardaco fetal
..................................................................................................13
Interpretao da CTG
Durao e qualidade do registo
......................................................................................................17
Ritmo cardaco basal
......................................................................................................................17
Variabilidade
..................................................................................................................................17
Aceleraes
.....................................................................................................................................19
Desaceleraes
................................................................................................................................19
Classificao da CTG
....................................................................................................................21
Fisiologia do ECG fetal
Introduo
....................................................................................................................................22
Complexo do ECG
.......................................................................................................................22
Equilbrio energtico do miocrdio
................................................................................................23
Formas da onda ST
.......................................................................................................................24
Interpretao do ECG fetal
O que estamos a registar?
...........................................................................................................
...25 Alteraes ST
................................................................................................................................25
Directrizes clnicas simplificadas STAN
.......................................................................................27
Defesa fetal
....................................................................................................................................28
Amostra de sangue Fetal (FBS) e pH do escalpe
...........................................................................
29 Vigilncia
......................................................................................................................................30
Avaliao da criana
O que queremos saber?
..................................................................................................................31
Mtodos de avaliao
.....................................................................................................................31
Classificao Apgar
........................................................................................................................31
cido-base
.....................................................................................................................................31
O que a asfixia?
...........................................................................................................................35
Resumo
.........................................................................................................................................36
Referncias
....................................................................................................................................37
Fisiologia bsicavado um risco aumentado de sequelas a longo
prazo. Quaisquer melhorias na vigilncia fetal devem ser baseadas
num conhecimento mais profundo dos mecanismos fisiolgicos
envolvidos e das reaces fetais ao stress e s tenses do parto. Fluxo
sanguneo placentrio A funo principal da placenta permitir as trocas
entre o feto e a me. O rgo apresenta simultaneamente uma componente
fetal e materna. A rede vascular fetal composta pelos ramos
principais da artria umbilical que se dividem nas finas artrias que
penetram as vilosidades corinicas e tm o seu fim na rede capilar, a
qual se encontra situada superfcie das vilosidades que se estendem
como dedos para o reservatrio materno de sangue placentrio, o espao
intervilositrio. Finas veias transportam o sangue de volta veia
umbilical e ao feto. O sangue materno tem a sua origem na aorta
materna, por intermdio das artrias ilacas at s artrias uterinas. As
artrias espirais transportam o sangue at ao espao intervilositrio
situado entre as vilosidades corinicas. Uma fina membrana capilar
que permite uma troca eficiente de gases e de substratos separa o
sangue materno e o fetal. O fluxo sanguneo placentrio materno
normalmente elevado, aproximadamente 500 ml por minuto. Este fluxo
fortemente afectado pelo tnus do msculo uterino. Com uma contraco
que exceda 30 mmHg, o fluxo maternal interrompido, tendo ento o
feto que confiar nas provises disponveis no espao intervilositrio.
A circulao placentria crtica para o feto apesar de ser pouco
relevante para a me. Por vezes, a me tem que estabelecer
prioridades para a sua prpria proviso de sangue se estiver, por
qualquer forma, em perigo. Como resultado o feto pode sofrer, pois
dependente de um suprimento contnuo de oxignio e de nutrientes a
partir do sangue materno, para alm do dixido de carbono
transportado dos tecidos fetais para os pulmes da me. Circulao
fetal A circulao sangunea fetal caracterizada por um fluxo rpido de
sangue, facilitado pela baixa presso sangunea fetal. A concentrao
de hemoglobina encontra-se aumentada e a hemoglobina fetal mais
eficiente na ligao ao oxignio. Apesar da presso de oxignio (PaO2)
se encontrar reduzida em 70% em comparao com a da me, a saturao de
oxignio (SaO2) apenas se encontra diminuda em cerca de 35%. A
conjugao de uma saturao de oxignio moderadamente baixa, uma
capacidade de transporte elevada (concentrao elevada de
hemoglobina) e uma circulao sangunea rpida torna o fornecimento de
oxignio mais do que adequado para o tecido fetal em crescimento. O
mesmo se aplica tambm para a maioria dos nutrientes. O sangue
oxigenado transportado a partir da placenta pela veia umbilical at
ao feto. No feto, o sangue entra na veia porta sendo transportado
pelo ducto venoso at veia cava inferior. Neste ponto, ocorre a sua
miscigenao com o sangue desoxigenado proveniente da parte inferior
do corpo fetal. Para uma taxa de fluxo sanguneo normal, a maioria
deste sangue bem oxigenado proveniente da placenta passar
directamente pelo foramen oval at aurcula esquerda. Esta separao do
sangue oxigenado essencial pois o sangue rico em oxignio pode assim
ser transportado a partir do ventrculo esquerdo para o miocrdio e a
parte superior do corpo fetal, ou seja, o crebro. O sangue com uma
baixa concentrao de oxignio transportado atravs da aurcula direita
at ao ventrculo direi-
Os nossos conhecimentos sobre o modo como o feto reage so, em
larga medida, baseados em estudos de experimentao animal que
utilizaram como modelo o cordeiro fetal. Este trabalho foi
necessrio para nos permitir interpretar as complexas reaces que tm
lugar durante o parto.
Introduo Nascer o maior desafio na vida de um indivduo. No s
deve o beb adaptar-se a um ambiente completamente novo, como esta
transio se encontra tambm associada a hipxia e acidmia. O objectivo
do nascimento , para a criana, estabelecer-se como um indivduo de
respirao aerbia com o seu prprio fornecimento nutricional e padro
de reaces. Estes padres de reaco tm um significado pois o beb
encontra-se dependente da me no sentido de obter o seu continuado
apoio. Para enfrentar o parto, o feto encontra-se equipado com
mecanismos de defesa, os quais lhe permitem enfrentar at mesmo uma
deficincia pronunciada de oxignio. A experincia adquirida durante
os ltimos 30 anos demonstrou que um feto saudvel, exposto a uma
hipxia pronunciada durante o parto, mas que gere de forma adequada
o seu tempo de recm-nascido apresentar um desenvolvimento normal.
Isto torna a vigilncia intra-parto numa tarefa primordial para a
obstetrcia tendo resultado num conhecimento mais profundo acerca da
forma como cada beb individualmente reage ao stress do parto. Tal
deveria permitir intervir da forma mais adequada aps as defesas
fetais terem sido activadas mas antes de ser obser-
Fluxo sanguneo placentrioartria espiral espao intervilositrio
vilosidades corinicas veia umbilical artrias umbilicais
6
Fluxo sanguneo fetalto e artria pulmonar pelo ducto arterial at
aorta. A partir da aorta abdominal, o sangue transportado pelas
artrias umbilicais at placenta para ser reoxigenado. Membranas
fetais e lquido amnitico Uma fina camada com duas membranas, o crio
e mnio, envolve o feto. Estas membranas protegem o feto dos
microorganismos e providenciam um invlucro para o feto e o lquido
amnitico. O lquido amnitico constantemente produzido e circulado ao
longo da gravidez. produzido principalmente nos pulmes do feto,
assimilado pelo feto por ingesto e reabsorvido pelo tracto
gastrointestinal. Simultaneamente, os rins do feto produzem urina
que se torna parte do lquido amnitico. No incio da gravidez,
apresenta uma cor lmpida, mas com o avanar da gestao aumenta o seu
contedo em produtos resultantes da degradao da pele do feto. O seu
volume pode variar entre 500-2 000 ml. Este volume permite ao feto
mover-se sendo os movimentos importantes quando este inicia o
desenvolvimento dos msculos e das estruturas esquelticas.
Adicionalmente, o lquido amnitico protege o feto das foras mecnicas
exteriores. Desde que as membranas fetais estejam intactas, o
lquido amnitico impede o cordo umbilical de ser comprimido durante
as contraces. O cordo umbilical O cordo umbilical interliga o feto
com a placenta. As duas finas artrias umbilicais transportam o
sangue desoxigenado desde o feto at placenta. A espessa veia
umbilical transporta o sangue oxigenado desde a placenta at ao
feto. Uma substncia gelatinosa, denominada gelia de Wharton,
envolve estes vasos. As membranas amniticas e uma espessa camada de
tecido conjuntivo revestem os vasos do cordo umbilical. Este tecido
conjuntivo importante, pois iguala a presso externa exercida sobre
o cordo umbilical durante uma contraco. Tal significa que contraces
moderadas durante a primeira fase do parto no devem normalmente
afectar a circulao no cordo umbilical, enquanto que durante os
esforos de expulso, as foras so frequentemente de tal modo que
bloqueiam particularmente o fluxo sanguneo da veia umbilical. Troca
de gases na placenta O oxignio tem que ser transportado para os
tecidos e as clulas com o objectivo de produzir energia. A energia
utilizada para diferentes actividades e para o crescimento. Ao
mesmo tempo, uma grande quantidade de dixido de carbono produzida e
tem que ser removida de modo a manter as actividades dos tecidos. O
sangue proveniente do feto transportado pelas artrias umbilicais at
placenta. Aproximadamente metade do sangue que deixa o corao do
feto transportado at placenta sendo este fluxo sanguneo regulado
pela presso sangunea fetal. O feto tenta aumentar sua presso
sangunea em resposta a uma deficincia em oxignio de modo a
maximizar o fluxo sanguneo placentrio e consequentemente a troca de
gases e a absoro de nutrientes. O sangue da artria umbilical tem
uma baixa concentrao de oxignio e uma elevada concentrao de dixido
de carbono. O oxignio transportado, ligado hemoglobina. possvel
determinar quantos, dos quatro locais de ligao da molcula de
hemoglobina, se encontram ocupados pelo oxignio. Este valor
denominado por saturao em oxignio do sangue. A saturao em
oxignioducto arterial ducto venoso placenta veia umbilical
artria pulmonar
foramen oval aorta
veia cava inferior
artrias umbilicais
Membranas fetaisplacenta
mnio crion
O cordo umbilical
veia artrias gelia de Wharton tecidos conjuntivos mnio
do sangue da artria umbilical de aproximadamente 25%. Quando os
glbulos vermelhos alcanam a placenta, o oxignio fixado sendo, ao
mesmo tempo, o dixido de carbono removido do sangue do feto ao
longo dos finos capilares da placenta fetal. A difuso dos gases
regulada pela diferena nas presses parciais dos gases entre o feto
e a me. Normalmente, o feto apresenta uma presso parcial muito mais
baixa para o oxignio e uma presso parcial mais elevada para o
dixido de carbono. Tal significa que o fluxo sanguneo que regula a
quantidade de oxignio e de dixido de carbono que podem ser
transportados entre o feto e a placenta. A funo mais importante da
placenta servir como o pulmo do feto sendo tal normalmente
realizado da maneira mais eficiente. No
7
Glbulo vermelho na artria do cordo umbilicalCO2O2
Glbulo vermelho na veia do cordo umbilicalO2
CO2 CO2 CO2O2
+
CO2 CO2 CO2
CO2
CO2
CO2 CO2O2
CO2
+
+O2
O2
Glbulo vermelho na placentaO2
O2
+O2
O2 O2 O2
CO2
CO2 CO2 CO2O2
O2
+
O2
CO2
+
hemoglobina
O2
+O2 O2
+
O2
O2
+O2
O2
placenta sangue materno artrias umbilicais
veia umbilical
entanto, medida que o feto cresce, a maior parte desta
capacidade utilizada no restando qualquer capacidade de reserva,
por exemplo, durante o parto. Aps a troca de gases na placenta, o
sangue transportado de volta ao feto por intermdio da veia do cordo
umbilical. O sangue tem agora um contedo elevado em oxignio e um
contedo baixo em dixido de carbono. A saturao em oxignio de
aproximadamente 75%. Esta saturao em oxignio relativamente elevada
devida capacidade aumentada da hemoglobina fetal, quando comparada
com a hemoglobina de um adulto, em ligar oxignio. Em conjunto com
um fluxo sanguneo para os tecidos elevado e a extraordinariamente
elevada capacidade dos tecidos fetais em extrair oxignio, tal
assegura um suprimento adequado e at mesmo uma reserva de oxignio.
O sangue oxigenado passa atravs do corao do feto, por intermdio do
ventrculo cardaco esquerdo. O sangue mais oxigenado enviado para o
msculo cardaco e para o crebro.
Metabolismo celular O metabolismo celular normal utiliza
predominantemente glicose e oxignio. Este o denominado metabolismo
aerbio, dependente de oxignio. Alguma da glicose absorvida pelas
clulas pode ser armazenada sob a forma de glicognio. Estas reservas
so produzidas durante o ltimo trimestre e um feto antes do termo da
gravidez no apresenta as mesmas quantidades de glicognio armazenado
como um feto no fim do termo. Durante o metabolismo aerbio, a
energia que produzida utilizada durante a actividade e o
crescimento. importante notar que o dixido de carbono e a gua so os
produtos residuais que necessitam de ser removidos da clula pelo
fluxo sanguneo. Durante a hipxia, o feto capaz de suportar o
metabolismo aerbio utilizando o metabolismo anaerbio, no dependente
de oxignio. A glicose sangunea e o glicognio armazenado so ento
utilizados sendo produzida a energia necessria para prover a
actividade basal. O produto residu-
Metabolismo aerbio
CLULA glicognio metabolismo aerbioCRESCIMENTO
glicose
energiadixido de carbono
ACTIVIDADE
oxignio
gua
Metabolismo anaerbio
CLULA glicognio energia metabolismo anaerbioACTIVIDADE BASAL
glicose
cido lctico
8
Definies bsicas
hipoxmia - afecta o sangue arterial
hipxia - afecta os tecidos perifricos
asfixia - afecta os rgos centrais
al durante este processo o cido lctico. A quantidade de energia
produzida a partir da glicose durante o metabolismo anaerbio
corresponde a 1/20 da energia produzida durante o metabolismo
normal dependente de oxignio. Definies bsicas Quando discutirmos a
deficincia em oxignio do feto durante o parto, necessrio distinguir
trs termos. Hipoxmia que significa uma diminuio no contedo em
oxignio apenas do sangue arterial. Hipxia que significa uma
diminuio no contedo em oxignio que afecta os tecidos perifricos.
Asfixia que significa uma deficincia geral em oxignio que afecta
tambm os rgos principais
absoro mais eficaz de oxignio actividade reduzidaSaturao em
oxignio
diminuio na taxa de crescimento equilbrio energtico
sustentado
Resposta do feto hipoxmia Hipoxmia a fase inicial da deficincia
em oxignio e da asfixia. Durante a hipoxmia, a saturao em oxignio
diminui afectando o sangue arterial, permanecendo no entanto
intactas as funes celulares e orgnicas. O que se verifica uma
diminuio na saturao em oxignio, mantendo intactas as funes dos
rgos. A resposta fetal depende da activao dos denominados
quimio-receptores, localizados nos vasos sanguneos principais.
Estes receptores so activados por uma diminuio na saturao em
oxignio do sangue arterial dependendo a resposta do nvel de
oxigenao. Em adultos, possvel observar uma situao semelhante quando
estes se encontram expostos a altitudes elevadas. O organismo reage
com um aumento da frequncia respiratria, um aumento do fluxo
sanguneo atravs dos pulmes e um aumento no nmero de glbulos
vermelhos. Numa primeira fase, a defesa fetal contra a hipoxmia uma
absoro mais eficaz de oxignio. Uma reduo na actividade, por outras
palavras, uma diminuio nos movimentos e na respirao fetal, podem
constituir outro mecanismo de defesa. Eventualmente, a defesa a
longo prazo contra a hipoxmia, pode incluir uma diminuio na taxa de
crescimento. Todas estas reaces reduzem as necessidades em oxignio
medida que as exigncias energticas diminuem verificando-se, como
resultado, um equilbrio energtico sustentado. O feto pode suportar
uma situao de hipoxmia controlada durante dias e semanas. No
entanto, como consequncia, o desenvolvimento de sistemas de rgos
especficos pode ser afectado sendo de esperar que um feto exposto a
um stress prolongado apresente uma capacidade menor de controlar a
hipxia aguda durante o parto. Resposta do feto hipxia Se a saturao
em oxignio diminuir adicionalmente, a defesa utilizada pelo feto
durante a fase inicial de hipoxmia pode no ser suficiente para a
manuteno de um equilbrio energtico podendo o feto nesta altura
entrar na fase de hipxia. Tal significa que a deficincia em oxignio
comea agora a afectar os tecidos perifricos em particular. O feto
tem que utilizar mecanismos de defesa enrgicos para controlar a
situao. A principal reaco hipxia uma reaco fetal de alarme
acompanhada de uma onda de hormonas de stress e uma redu9
Hipoxmia Hipxia AsfixiaDias e semanas Horas Minutos Tempo
Resposta do feto hipoxmia
o no fluxo sanguneo perifrico. Isto provoca uma redistribuio do
fluxo sanguneo a favor dos rgos centrais, o corao e o crebro.
Verifica-se a ocorrncia de metabolismo anaerbio nos tecidos
perifricos. Estas alteraes asseguram e mantm o equilbrio energtico
nos rgos centrais podendo o feto controlar esta situao durante
vrias horas. Pode ser estabelecida uma comparao com o corpo de um
adulto durante um trabalho fsico pesado em que as clulas musculares
trabalham de forma to intensa que o fluxo sanguneo j no consegue
fornecer oxignio suficiente. A capacidade das clulas para produzir
trabalho encontra-se directamente relacionada com a capacidade de
criar energia adicional atravs do metabolismo no dependente de
oxignio. A hipxia fetal provoca uma reaco enrgica de alarme com uma
onda marcada de hormonas de stress adrenalina (epinefrina) e
noradrenalina (norepinefrina) provenientes das glndulas
supra-renais e do sistema nervoso simptico. O fluxo sanguneo para
os tecidos perifricos reduzido sendo o sangue redireccionado para
os rgos centrais, o corao, o crebro e as glndulas supra-renais. O
fluxo sanguneo pode aumentar de duas a cinco vezes, assegurando um
fornecimento de oxignio adequado e uma manuteno da actividade. A
onda de adrenalina activa receptores beta localizados na superfcie
da clula, provocando um aumento nas actividades celulares por
intermdio da activao do AMP cclico, incluindo a activao da enzima
fosforilase. Esta enzima converte o acar armazenado (glicognio) em
glicose livre (glicogenlise). Como resultado inicia-se o
metabolismo anaerbio. Obviamente, este fenmeno ocorre inicialmente
nos tecidos perifricos, devido reduo no fluxo sanguneo e a
concomitante hipxia. Se a hipxia se limitar apenas aos tecidos
perifricos, no ocorrem quaisquer danos fetais. Nesta situao, os
rgos centrais, prioritrios asseguram o seu fornecimento de sangue,
glicose e oxignio sendo, como resultado, quando o feto nascer, o
beb capaz de enfrentar a situao. Contanto que o equilbrio energtico
dos rgos centrais seja mantido, o feto capaz de lidar com a situao.
O feto pode suportar este grau de hipxia durante diversas horas.
Resposta do feto asfixia Existe um risco acrescido de falha no
funcionamento de rgos relacionado com a asfixia. A produo de
energia celular j no suficiente para suprir as necessidades. A
saturao em oxig-
Saturao em oxignio
vaga de hormonas do stress redistribuio do fluxo sanguneo
metabolismo anaerbio dos tecidos perifricos
Hipoxmia Hipxia
equilbrio energtico sustentado
AsfixiaDias e semanas Horas Minutos Tempo
Resposta do feto hipxia
Saturao em oxignio
Hipoxmia Hipxia
reaco de alarme metabolismo anaerbio nos rgos centrais o corao
deixa de funcionar
AsfixiaDias e semanas Horas Minutos Tempo
Resposta do feto asfixia
A relao entre as reservas de glicognio miocrdico e a capacidade
dos fetos de diferentes espcies para resistir asfixia medida como o
tempo at "ltima respirao".Concentrao de glicognio miocrdico por
mg/g tecido rato20
10
humano cobaia10 20 30 40 50 min
Tempo at "ltima respirao"
nio agora muito baixa existindo um risco de falha no
funcionamento dos rgos centrais. O feto reage agora com uma reaco
de alarme muito marcada com a activao mxima do sistema nervoso
simptico e a libertao de hormonas de stress. Ocorre metabolismo
anaerbio nos rgos centrais de elevada prioridade tendo o feto que
utilizar as suas reservas de glicognio presentes no fgado e no
msculo cardaco. O crebro apresenta muito pouco glicognio armazenado
sendo portanto dependente do fornecimento de glicose a partir do
fgado. O feto tenta manter o sistema cardiovascular activo pelo
mximo de tempo possvel tornando-se a redistribuio de sangue ainda
mais pronunciada. Obviamente, esta adaptao pronunciada requer um
sistema regulador compreendendo diferentes reflexos e hormonas que
asseguram uma funo optimizada dos rgos. Quando as defesas do feto
atingem o seu estado final, o sistema na sua totalidade colapsa
muito rapidamente com a falncia do crebro e do corao. Se for
detectada asfixia em paralelo com a bradicardia final, o parto tem
que acontecer nos prximos minutos. Qual a defesa mais importante do
feto contra a hipxia? H quase 50 anos, o Professor Geoffrey Dawes e
colaboradores estudaram a capacidade de fetos de diferentes espcies
para tolerar uma ausncia total de oxignio tendo relacionado esta
capacidade com a concentrao de glicognio no miocrdio. O10
Mecanismos de defesa do feto Extraco de oxignio pelos tecidos
aumentada Actividade no essencial diminuda Actividade simptica
aumentada Redistribuio do fluxo sanguneo Metabolismo anaerbio
Intacto Feto saudvel a responder hipxia aguda durante o
parto
Reduzido Feto previamente saudvel exposto a episdios repetidos
de hipoxmia com as reservas progressivamente diminudas. Feto
pstermo.
Em Falta Problemas pr-natais com desconforto crnico. Defesas
potenciais esgotadas ou no disponveis. Feto com atraso de
crescimento.
Reaco ptima para hipxia Compensao completa
Reaco incompleta hipxia Compensao reduzida
Reaco mnima ou inexistente hipxia Descompensao
Sinais caractersticos de desconforto fetal Baixo risco de danos
por asfixia
Sinais variveis de desconforto fetal Risco de danos por
asfixia
Sinais de desconforto pouco caractersticos Risco elevado de
danos por asfixia
feto de cobaia, o mais maduro do ponto de vista neurolgico,
apresentou a menor capacidade para controlar a asfixia. O feto de
rato, apresentou a maior capacidade, directamente relacionada com a
concentrao de glicognio no miocrdio. Mecanismos de defesa do feto
Foi anteriormente discutido o modo como diferentes mecanismos de
defesa podem apoiar a capacidade do feto para suportar a deficincia
em oxignio. Estes mecanismos podem ser resumidos da seguinte forma:
extraco de oxignio pelos tecidos aumentada actividade no essencial
diminuda actividade simptica aumentada redistribuio do fluxo
sanguneo metabolismo anaerbio, com o metabolismo do acar do sangue
gliclise, e do glicognio glicogenlise. Defesas intactas Se estes
mecanismos de defesa esto intactos, observa-se uma reaco ptima
hipxia com uma compensao completa. Este o caso de um feto saudvel
que enfrenta a hipxia aguda durante o parto com um baixo risco de
danos por asfixia. So de esperar sinais CTG e ECG caractersticos de
desconforto fetal, indicando que todos os mecanismos esto activos e
o feto capaz de apresentar uma resposta completa. Defesas reduzidas
A situao piora quando os mecanismos de defesa se encontram
reduzidos, causando uma reaco incompleta hipxia com uma compensao
reduzida. Um exemplo de uma situao deste tipo o de um feto
inicialmente saudvel exposto a episdios repetidos de hipxia com uma
capacidade de reserva progressivamente diminuda. Um exemplo clnico
desta situao o do feto nascido aps o termo. A reaco incompleta
acarreta um risco acrescido de danos sendo tambm de esperar sinais
variveis de desconforto fetal. Defesas ausentes Quando a defesa
fetal se encontra ausente, ocorre uma reaco mnima hipxia, pois a
maioria dos mecanismos de defesa foram j utilizados ou no tiveram
oportunidade de se desenvolver. Clinicamente, de esperar uma situao
desta natureza11
quando ocorrem problemas pr-natais com dificuldades crnicas,
como em fetos com o crescimento seriamente retardado. Existe um
risco elevado de danos por asfixia sendo de esperar sinais pouco
usuais de desconforto fetal. A defesa mais caracterstica do feto
contra a hipxia a activao pronunciada do sistema
simpato-adrenrgico. Se esta for bloqueada administrando, me,
agentes bloqueadores beta, a defesa do feto limitada sendo reduzida
a sua capacidade para controlar a hipxia. Uma activao pronunciada
dos beta-adrenorecetores provoca uma reaco exagerada fazendo
desaparecer rapidamente o glicognio e a glicose disponveis. Os
episdios de hipxia provocados pelas contraces uterinas apresentam
uma natureza repetitiva. importante para o feto redistribuir
rapidamente o oxignio, o qual retorna aps o alvio da contraco. Se a
capacidade para reagir se encontra comprometida, como no caso de os
beta-adrenoreceptores se encontrarem bloqueados, o crebro do feto
atingido, podendo no entanto o corao ser protegido.
Receptores beta-adrenrgicos e hipxiaO grfico indica a relao
entre o grau de deficincia em oxignio, a activao dos sistemas de
defesa fetais e o impacto da activao e bloqueio beta-adrenrgicos. A
sensibilidade destes receptores aumentar com a hipxia e a
administrao externa de frmacos betamimticos, como a terbutalina,
pode provocar uma exacerbao metablica com uma rpida utilizao das
reservas de glicognio com uma reduo na capacidade para controlar a
hipxia.100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Nvel de hipxia %
falncia de rgos defesas metablicas defesas cardiovasculares
Receptores beta-adrenrgicos intactos bloqueados estimulados
Fisiologia da cardiotocografia (CTG)Introduo Os sons cardacos do
feto tm sido utilizados desde h mais de 100 anos para distinguir
entre um feto vivo e um feto morto. O estetoscpio de Pinard ainda
um instrumento til para este objectivo. Pareceu assim natural
continuar e desenvolver ainda mais estas observaes aquando da
introduo da nova tcnica electrnica de monitorizao fetal durante os
anos 60. A capacidade de monitorizar reaces fetais de um modo
contnuo, utilizando uma anlise de frequncia cardaca mais detalhada,
parecia fornecer uma oportunidade nica de identificar situaes de
hipxia e de prevenir leses cerebrais. O interesse foi inicialmente
dirigido para episdios de bradicardia, no entanto, medida que os
monitores de CTG se aperfeioavam, a variabilidade no ritmo cardaco,
ou seja, a variao entre batimentos, assumiu um papel de parmetro
mais importante. A tecnologia de CTG tornou-se bastante robusta e
tecnicamente fcil de utilizar. No entanto, surgiu muito pouca
informao nova acerca da fisiologia subjacente s variaes do ritmo
cardaco fetal. O problema principal tem sido a identificao de
padres especficos relacionados com a hipxia, tendo, como resultado,
numerosos partos sido alvo de uma interveno desnecessria numa
tentativa de prevenir uma hipxia intra-parto. Hoje em dia, temos
que aceitar que a CTG no pode fornecer toda a informao necessria
tendo os cientistas trabalhado durante os ltimos 25 anos no sentido
de desenvolver novas tecnologias para uma monitorizao contnua
intra-parto do feto. Neste processo, importante construir em reas
que apresentam solidez. Indubitavelmente, a CTG contm informao
importante existindo duas situaes nas quais a CTG fornece uma viso
preciosa sobre a condio do feto; um CTG normal, reactivo identifica
um feto sem problemas em enfrentar os episdios do parto enquanto
que um CTG pre-terminal com perda completa de reactividade e
variabilidade identifica um feto incapaz de fornecer uma resposta.
Deste modo, num futuro previsvel, a anlise do ritmo cardaco do feto
continuar a manter o seu papel de funo bsica de monitorizao fetal.
Hoje em dia, a CTG deve ser considerada apenas como uma ferramenta
de rastreio. A capacidade
Sistema nervoso autnomoACTIVAO SIMPTICA hormonas de stress
taquicardia adaptao mais lenta ACTIVAO PARASIMPTICA nervo vago
bradicardia adaptao rpida
computacional deve contribuir para melhorar a apresentao da
informao relativa ao ritmo cardaco fornecendo tambm novos meios
para ensino e o treino. O que estamos a registar? Antes da ruptura
de membranas, a monitorizao do feto a partir do exterior pode ser
efectuada por intermdio de mtodos externos Um transdutor externo
denominado toco regista as contraces uterinas. O ritmo cardaco do
feto detectado atravs de um sensor de ultrasons que inclui um
transmissor e um receptor localizados no abdmen da me. Este
registador externo do ritmo cardaco do feto tem certas limitaes e,
para obter registos exactos da variabilidade do ritmo cardaco fetal
e para permitir registos exactos do ritmo cardaco durante
bradicardia pronunciada, necessria a monitorizao interna. Tal
permite a deteco exacta de cada batimento cardaco atravs de
utilizao do intervalo R-R do ECG do feto atravs de um elctrodo de
escalpe. As alteraes de presso intra-uterinas podem ser registadas
atravs de um transdutor intra-uterino de presso (IUP).
Registo do ritmo cardaco fetal e actividade uterinaMONITORIZAO
EXTERNAR
MONITORIZAO INTERNA Intervalo RRR
transdutor externo "toco" contraces uterinas
sensor de ultra-sons contraces uterinas
elctrodo de escalpe
transdutor de presso intra-uterina (IUP)
ritmo cardaco fetal
12
Sistema nervoso autnomo O ritmo cardaco do feto regulado
alteraatravs de alteraes no sistema neres normais na voso autnomo.
Este uma parte actividaindependente do sistema nervoso de fetal
central que comanda as reaces basais e que domina durante a vida
alteraes fetal. As suas componentes principais no fluxo sanguneo so
os ramos parasimpticos e simptida placenta cos. A activao
parasimptica actua principalmente atravs do nervo vago. O objectivo
prinhipxia cipal da activao parasimptica a adaptao rpida do sistema
cardiovascular a um ambiente interno e externo varivel. Um exemplo
desta ltima a resposta pronunciada observada quando aplicado um
aumento de presso no globo ocular. A activao parasimptica provoca
uma reduo no ritmo cardaco do feto, tambm conhecida como
bradicardia. A activao simptica provoca a libertao de hormonas de
stress a partir das glndulas supra-renais e a activao do sistema
nervoso simptico. Como resultado, o ritmo cardaco do feto pode
aumentar podendo-se observar taquicardia. As respostas simpticas
resultam numa adaptao mais lenta do que a observada aquando da
activao do ramo parasimptico. O factor mais importante a capacidade
das catecolaminas para contrariar o efeito depressivo da hipxia,
por si s, sobre as funes cardacas e cerebrais do feto. Mesmo um
parto vaginal normal provoca uma activao muito pronunciada do
sistema simptico no sentido de apoiar a funo pulmonar e o
metabolismo neonatal, bem como uma estimulao geral e um estado de
alerta. Em caso de asfixia, o feto depende da activao simptica para
manter a actividade cardiovascular por intermdio da redistribuio do
fluxo sanguneo e da utilizao das reservas de glicognio armazenadas
no fgado e no miocrdio. Alteraes no ritmo cardaco fetal Existem
muitas razes diferentes para alteraes no ritmo cardaco fetal. A
maioria no tem nada a ver com a deficincia em oxignio mas resultam
da adaptao normal do feto a alteraes no seu ambiente. O feto regula
o seu dbito cardaco alterando o ritmo cardaco existindo numerosas
razes para uma alterao no dbito cardaco. Um exemplo so as alteraes
que ocorrem devido a alteraes normais na actividade do feto. Outras
razes para alteraes no ritmo cardaco fetal incluem alteraes no
fluxo sanguneo placentrio, hipxia, estmulos externos, aumento na
temperatura e medicao. Alteraes normais da actividade do feto
Durante o sono calmo, mais repousante, o feto exibe poucos
movimentos e o sistema nervoso evidencia uma reduzida sensibilidade
a estmulos. So impostas menos exigncias aos mecanismos reguladores
da circulao sendo reduzida a variabilidade do ritmo cardaco fetal.
Nestes momentos pode ser muito difcil obter uma resposta do feto s
tentativas de o despertar. Quando o feto entra no sono activo,
conhecido tambm por sono REM, observa-se a respirao fetal e um
aumento nos movimentos espordicos. Durante o sono REM, ocorrem
alteraes rpidas na actividade do sistema nervoso autnomo13
Motivos para alteraes no ritmo cardaco fetal
medicamentos aumentos de temperatura
estmulos externos
observando-se um ritmo cardaco fetal com aceleraes e um aumento
na variabilidade do ritmo cardaco fetal. Um feto acordado evidencia
reaces de estimulao quando o sistema nervoso simptico activado.
Este feto apresenta reaces mximas aos estmulos administrados. Um
exemplo uma reaco provocada pelos pontaps fetais com aceleraes
rpidas e uma reactividade aumentada do ritmo cardaco fetal. Um feto
saudvel alterna entre diferentes estados de sono. s vezes o feto
dorme durante longos perodos de tempo no apresentando ento sinais
de um CTG reactivo. Pode ser difcil interpretar a situao destes
fetos com base apenas na CTG. Alteraes no fluxo sanguneo da
placenta O parto pode ser considerado como um teste de stress no
qual o desempenho do sistema cardiovascular continuamente testado.
O factor principal obviamente a tenso e o stress provocados pelas
contraces uterinas. A compresso do cordo reduz o fluxo sanguneo
para o feto e diferentes receptores
Alteraes normais da actividade do feto
sono inactivo
sono activo
feto est acordado
Sono inactivo e activo num feto de cordeiroSEPA B
50 ms Presso traqueal 20 mmHg 20 EEG 120 v
40 v
EOG
10 min
Um registo obtido a partir de um feto de cordeiro maduro que
ilustra as diferenas na actividade fetal em relao a sono inactivo
(A) e activo REM (B). O sono activo caracterizado pela respirao
fetal (episdios de presso traqueal negativa) e movimentos rpidos
dos olhos (EOG). Os potenciais evocados somatosensoriais (SEP)
foram registados sob a forma de potenciais elctricos obtidos a
partir da superfcie do crtex fetal em resposta a um estmulo tctil
na narina. de notar a diminuio nos SEP com o sono REM como um sinal
de alteraes no comportamento do sistema nervoso central.
sensveis a presso no corao e nos vasos principais respondem,
permitindo a adaptao imediata do feto a estas alteraes.
Adicionalmente, a placenta contm aproximadamente 250 ml de sangue
algum do qual pode ser transferido rapidamente para o feto durante
a fase inicial de uma contraco. Tudo isso transforma o parto num
verdadeiro teste de stress, debruando-nos agora sobre os mecanismos
envolvidos na alterao do ritmo cardaco fetal durante as contraces.
No incio de uma contraco a compresso do cordo umbilical pode
provocar uma transferncia de sangue para o feto atravs da grande
veia umbilical. Tal provoca um aumento no ritmo cardaco, pois o
corao necessita de bombear este volume extra. O aumento do volume
sanguneo provoca um aumento na presso sangunea, activando deste
modo os baroreceptores sensveis presso e provocando uma queda no
ritmo cardaco fetal. Assim, nestas circunstncias, observa-se uma
transferncia do sangue da placenta para o feto que provoca uma
desacelerao retardada do ritmo cardaco. Devido natureza bpede dos
seres humanos, estamos equi-
pados com um longo e estreito canal de nascimento. Como
resultado, ocorrem redues episdicas no fluxo sanguneo atravs do
cordo umbilical medida que o beb e o cordo so comprimidos durante o
parto. Alteraes relacionadas com uma situao deste tipo podem ser
ilustradas da seguinte forma. Quando uma contraco comea, o sangue
empurrado desde a placenta at ao feto. O ritmo cardaco aumenta pois
o corao precisa de bombear mais sangue. medida que a presso uterina
aumenta ainda mais, ocorre a compresso da veia umbilical. Tal detm
o fluxo sanguneo da placenta para o feto, provocando uma reduo do
volume sanguneo que regressa ao corao. Com menos sangue a ser
bombeado, o corao precisa de se adaptar rapidamente com uma quebra
rpida do ritmo cardaco. Nesta situao, parte do sangue fetal
aprisionado na placenta pois o fluxo da artria umbilical ir ainda
continuar durante um curto perodo de tempo. Quando a presso uterina
cai, o fluxo no cordo rapidamente restabelecido ocorrendo uma
acelerao cardaca, pois algum sangue pode uma vez mais ser
transferido da placenta para o feto.
Desvio de sangue da placenta para o feto
Alteraes no fluxo sanguneo placentrio
Compresso do cordo umbilical
Compresso prolongada do cordo umbilical
14
Diminuio no fluxo sanguneo placentrio durante uma contraco
Asfixia graveQuando a hipxia tem uma durao prolongada e se torna
grave, o sistema nervoso central pode j no poder regular e ajustar
finamente o sistema cardiovascular. A CTG exibir ento um padro
pre-terminal com perda de reactividade e variabilidade do ritmo
cardaco. Esta uma concluso muito anormal e deve desencadear uma
interveno clnica imediata.
Verifica-se uma extenso deste processo quando a contraco uterina
prolongada. Tal como anteriormente, o aumento na presso uterina
provoca a compresso inicial da veia umbilical. A diminuio
correspondente no fluxo sanguneo para o feto provoca uma rpida
queda no ritmo cardaco. Em breve, a placenta no conseguir conter
todo o sangue que sai do feto sendo interrompido o fluxo da artria
umbilical. A presso sangunea fetal aumenta com a activao dos
chamados baroreceptores. A sua tarefa manter a presso sangunea
constante de acordo com as alteraes do ritmo cardaco e os
ajustamentos no bombeamento cardaco. A activao dos baro-receptores
provoca um ampla e varivel desacelerao mediada pelo nervo vago. Com
a diminuio da actividade uterina, o fluxo sanguneo e o ritmo
cardaco voltam rapidamente ao normal. Adaptao hipxia Quando um feto
se encontra a sofrer de hipxia aguda, os receptores sensveis
diminuio na presso parcial do oxignio so activados. Estes
receptores so denominados de quimio-
receptores. A activao dos quimio-receptores estimula tanto a
actividade simptica como a parasimptica o que resulta numa reduo
inicial do ritmo cardaco fetal. No entanto, a alterao do ritmo
cardaco varia tambm com o tipo de hipxia. A hipxia aguda provoca
bradicardia, enquanto que uma hipxia com um desenvolvimento gradual
ou uniformemente mantida provoca um aumento no ritmo cardaco fetal.
importante saber que o padro de ritmo cardaco fetal pode diferir
com a progresso da hipxia medida que o feto se adapta. Uma reduo no
fluxo sanguneo placentrio durante uma contraco pode provocar uma
reduo no suprimento de oxignio com a activao dos quimio-receptores
podendo ser observadas desaceleraes repetidas que se iniciam depois
de a contraco ter alcanado o seu pico. O aumento da presso sangunea
pode tambm induzir um padro deste tipo como parte da adaptao
cardiovascular hipxia. Estas desaceleraes denominam-se desaceleraes
tardias. Com o retorno do fluxo sanguneo e da oxigenao, a activao
simptica mantida, provocando taquicardia.
Estmulos externos
Contraco uterina e aumento na presso craniana
Compresso da veia cava
Aumento na presso do globo ocular
A bradicardia devida ao efeito depressor directo da hipxia sobre
a funo miocrdica muito rara. Os dados experimentais indicam que
demora aproximadamente 90 segundos aps uma paragem completa na
oxigenao placentria materna antes de a hipxia comear a afectar o
desempenho miocrdico. Estmulos externos O feto possui a capacidade
de sentir e reagir a alteraes no seu ambiente externo e interno.
Durante uma contraco, o feto empurrado para baixo no canal de
nascimento sendo observado um aumento espordico na presso
intracraniana. A CTG apresenta agora desaceleraes precoces em que a
queda no ritmo cardaco coincide com a curva de actividade uterina.
Outro exemplo a reaco de estimulao provocada pelos apertos e
compresses do parto que provocam taquicardia. Com a me deitada de
costas, existe o risco de que o tero possa comprimir as veias
abdominais. Tal reduz o fluxo sanguneo na placenta materna e pode
causar hipxia fetal. Este factor resulta numa desacelerao
prolongada. A soluo virar a me de lado para melhorar o fluxo
sanguneo uterino materno. Durante a ltima fase do parto, no
invulgar ocorrer um aumento pronunciado na presso intra-ocular
provocando uma bradicardia vagal pronunciada. Aumentos da
temperatura O parto uma tenso fsica para a me. Tal como em todo o
exerccio fsico, pode ocorrer perdas de gua o que conduz a um dfice
de fluidos. Este factor provoca uma diminuio na circulao perifrica
da me devido reduo no volume sanguneo. Como resultado, ela reduz a
sua capacidade de se livrar do calor extra gerado pelo exerccio
podendo ocorrer febre. A elevao da temperatura provoca um aumento
no ritmo metablico do feto e um aumento no consumo de oxignio e do
fluxo sanguneo atravs dos tecidos. Isto pode resultar em
taquicardia fetal. As margens de variao ficam reduzidas e a
capacidade fetal para controlar a deficincia em oxignio diminui. O
tratamento adequado da febre materna atravs do aumento da ingesto
de fluidos e de paracetamol devem provocar o desaparecimento da
taquicardia. Na eventualidade de uma infeco em curso, a capacidade
do feto para controlar a asfixia significativamente reduzida. O
efeito dos medicamentos Tal como anteriormente discutido,
diferentes medicamentos podem no s afectar a capacidade do feto
para controlar a hipxia como podem tambm tornar a interpretao da
CTG mais difcil. Existem numerosas maneiras pelas quais os
medicamentos podem afectar o ritmo cardaco e a capacidade do feto
para controlar a deficincia em oxignio. A hiper-estimulao com
oxitocina, por exemplo, pode provocar hipxia devido a uma intensa
actividade uterina. Os bloqueadores dos receptores beta e os
sedativos podem provocar uma resposta fetal embutida e uma reduo na
variabilidade. Os frmacos activadores dos receptores beta tais como
a terbutalina podem provocar taquicardia. Os anestticos locais
podem ser transferidos para o feto e provocar bradicar-
Aumentos da temperatura
O efeito dos medicamentos
hiperestimulao
bloqueamento dos receptores beta, sedativos variabilidade
reduzida
terbutalina
taquicardia
actividade uterina intensa
dia fetal indicando um efeito directo sobre o miocrdio. Uma
epidural pode provocar um abaixamento na presso sangunea materna
com uma reduo no fluxo sanguneo materno e hipxia fetal. Se forem
administrados sedativos me, estes frmacos sero transferidos para o
feto reduzindo a sua actividade e a reactividade CTG.
Adicionalmente, os medicamentos podem-se acumular no feto devendo
ser considerado o efeito potencial de qualquer medicamento quando
adminis trado em conjuno com o parto.
16
Interpretao da CTGPara permitir uma anlise exacta da CTG, a
terminologia deve ser conhecida e adequadamente utilizada.
durao e qualidade da gravao
sempre que se observa uma alterao. Se est a ser utilizado um
registo interno indicado FECG e quando utilizado um registo externo
por intermdio de ultrasons impresso US. Se utilizado um sensor
uterino externo indicado TOCO e se utilizado um transdutor de
presso interno, este indicado como um IUP. Este processo efectuado
de acordo com os padro CTG aplicveis na Europa. A qualidade do
sinal absolutamente essencial para uma interpretao correcta. Se a
qualidade do sinal for fraca prefervel tirar algum tempo para
melhorar o sinal atravs da substituio do elctrodo de escalpe ou do
sensor Toco em vez de tentar interpretar dados errneos. Ritmo
cardaco basal O ritmo cardaco basal fetal definido como um ritmo
cardaco fetal registado entre contraces ao longo de um perodo de
pelo menos 10 minutos. Isto muito importante no caso da ocorrncia
de desaceleraes cardacas. O ritmo cardaco basal reflecte o que se
chama de equilbrio do sistema nervoso autnomo. Com a maturao do
feto, o sistema nervoso parasimptico domina devido a um aumento na
presso sangunea, e observa-se uma diminuio no ritmo cardaca basal.
Um ritmo cardaco basal fetal normal para um feto no final do termo
definido como sendo de 110 a 150 batimentos por minuto. A
taquicardia definida como uma frequncia cardaca basal superior a
150 batimentos por minuto e a bradicardia definida como sendo um
ritmo cardaco basal com menos de 110 batimentos por minuto.
Variabilidade O ritmo cardaco fetal normalmente exibe variaes entre
batimentos que no so aceleraes nem desaceleraes. A denominada
largura de banda destas variaes entre batimentos pode ser utilizada
como uma medida da variabilidade do ritmo cardaco. Este aspecto do
registo de CTG fornece informao sobre a capacidade do sistema
nervoso central em monitorizar e ajustar o sistema cardiovascular.
Esta denominada variabilidade a curto prazo pode variar com o
tempo, dependendo das variaes no sono e na actividade. Este mesmo
tipo de padro,
registo das contraces
ritmo cardaco basal variabilidade
desaceleraes aceleraes
Durao e qualidade do registo requerida uma durao mnima de 20
minutos para um registo de CTG por forma a ser interpretado
correctamente devido a alteraes no estado do sono e na actividade
uterina. A velocidade de registo normalmente de 1 cm por minuto
decorrendo 10 minutos entre cada uma das marcas da escala. Podem
ser registados ritmos cardacos fetais entre 50 e 210 bpm. A
actividade uterina descrita numa gama de 0 a 100 unidades relativas
quando utilizado um tocometro e 0 a 100 mm de mercrio quando
utilizado um sensor de presso intra-uterina O tempo indicado cada
10 minutos e a data impressa cada 30 minutos A informao relativa
aos transdutores que esto a ser utilizados indicada cada 30 minutos
e
Ritmo cardaco basal
Variabilidade
normal 525 bpm
padro saltatrio >25 bpm
normal 110150 bpm
taquicardia >150 bpm
bradicardia 0.15
>0.10
Parto imediato Aumento T/QRS basal >0.10 >0.05
ST bifsico
>5 min contnuo ou 3 episdios
>2 min contnuo ou 2 episdios
Se houver um CTG anormal e um ST normal durante o segundo
periodo do parto, pode-se esperar 90 minutos antes de intervir. Ao
iniciar a aquisiao e quando existe uma diminuio da qualidade do
sinal com razes T/QRS descontnuas, necessrio realizar a anlise
manual dos dados.
28
Defesa fetalSe o feto exposto a hipxia persistente, as alteraes
ST sero mais marcadas inicialmente sendo de esperar alguma diminuio
medida que a capacidade fetal para manter as suas respostas se
reduz com o tempo.
Alteraes nos substractos miocrdicos ricos em energia durante a
hipxia no feto de cordeiro no fim do termoduas horas mais tarde
A figura representa as observaes efectuadas quando bipsias
consecutivas de coraes de fetos de ovelha a funcionar foram
analisadas para o seu contedo em substratos ricos em energia. Os
ECG fetais foram classificados utilizando a razo T/QRS e um sistema
de classificao em que os graus I-III identificavam alteraes ST
bifsicas / negativas, graus IV-V; um aumento progressivo na
amplitude da onda T e grau VI; uma diminuio na amplitude da onda T.
Nesta ltima situao, as reservas de glicognio miocrdico e de
fosfatos ricos em energia encontram-se esgotadas. favor notar que o
lactato miocrdico se acumula mais rapidamente que o lactato
plasmtico.
PaO2 kPa pH Lactato sanguneo mmol/l lactato mmol/g msculo
cardaco
3 2 1 7.40 7.20 16 10 4 16 10 4 90
nas alteraes ST bifsicas sendo at um ligeiro aumento do T/QRS
com anormalidades da CTG contnuas e progressivas um sinal de hipxia
significativa. Se um feto exposto a hipxia e reage com alteraes do
intervalo ST, a reaco normalmente mais pronunciada no seu inicio
podendo a reaco ser menos marcada mais tarde se a hipxia progredir
e o feto ficar progressivamente afectado. O aparecimento de
alteraes ST menos pronunciadas ou mesmo o desaparecimento de
alteraes ST no deve ser interpretado como um sinal de recuperao do
feto. O objectivo do registo STAN e de estas directrizes o de
facilitar a identificao de um feto que no est a responder
normalmente ao stress do parto. Pode tambm ocorrer uma situao na
qual um feto exposto a um stress a longo prazo decide "desistir" e
hibernar. A reduo no suprimento de oxignio e de nutrientes leva o
feto a reduzir as suas necessidades metablicas at onde for possvel,
o que significa que at mesmo o corao fetal reduz a sua actividade.
Numa situao deste tipo, no seguro que possam emergir alteraes ST,
mas a variabilidade do ritmo cardaco fetal e a reactividade
felizmente desaparecem sendo observado um ritmo cardaco fetal
pre-terminal. Amostra de sangue Fetal (FBS) e pH do escalpe O pH do
escalpe fetal considerado como uma ferramenta valiosa na avaliao do
estado da criana durante o parto em paralelo com a CTG. A tcnica de
obteno da FBS requer a ruptura de membranas fetais e uma dilatao
cirrgica de pelo menos dois centmetros. introduzido um amnioscpio,
permitindo o acesso sem perturbaes parte do feto que se lhe
apresenta, sendo efectuada uma pequena inciso na pele que permite a
uma gota de sangue encher um tubo capilar. Mquinas modernas de
medio de gases sanguneos permitem determinaes cido-base completas
de uma amostra capilar. Quais so as vantagens e as desvantagens da
FBS? Existe sempre um risco de a amostra ser contaminada com lquido
amnitico ou sangue materno e o contacto entre a gota de sangue e o
ar provoca imediatamente um abaixamento do dixido de carbono
impedindo o clculo da acidose metablica. No entanto, o pH do
escalpe um parmetro mais robusto que recomendado quando existirem
dvidas acerca do estado do feto e dificuldades na interpretao da
CTG. O desenvolvi29
70 glicognio glicoses/g 50 mmol 30 3 2 1 8 6 4 2 +0.6 +0.2 -0.2
-0.6Classificao ECG
ATP mmol/g CrP mmol/g
Razo T/QRS
N
O
I-III
IV
V
VI
mento do STAN fornece-nos informaes novas e contnuas acerca do
estado do beb parecendo valer a pena reavaliar o potencial da FBS.
Para alm de apenas fornecer informaes instantneas existem outras
limitaes informao obtida com uma FBS. A amostra obtida a partir de
sangue que tem a sua origem em tecidos perifricos. Isto torna a
amostra mais difcil de interpretar por causa da acumulao rpida de
dixido de carbono que ocorre com uma reduo no s no fluxo sanguneo
placentrio fetal mas tambm como resultado de um fluxo sanguneo
perifrico reduzido. Uma reduo deste tipo encontra-se associada com
todas as desaceleraes mediadas pelo nervo vago ocorrendo uma
acumulao local de dixido de carbono e originando acidmia
respiratria. Apenas mais tarde seria de esperar uma acidmia
respiratria afectando o sangue fetal na sua generalidade. A
vantagem do pH de escalpe que esta uma informao objectiva
susceptvel de ser utilizada clinicamente. No entanto, ao utilizar
esta informao, deve-se ter em ateno que o pH
de escalpe fornece apenas informao instantnea proveniente de um
tecido de baixa prioridade. Adicionalmente, observa-se um risco
que, no caso de um pH normal, a situao fetal possa ser considerada
como estando sob controlo apesar de alteraes CTG e ST. O pH
sanguneo, por si s, sempre dominado pela componente respiratria. A
acidose metablica desenvolve-se nos tecidos sendo requerido tempo
para que os ies de hidrognio livres sejam transportados desde os
tecidos at ao compartimento sanguneo. Nas fases iniciais da acidose
metablica, devemos esperar um pH de escalpe dentro da gama normal.
Se as directrizes STAN indicarem a necessidade de uma interveno, no
obtida qualquer informao adicional com a FBS. Nestas circunstncias,
a FBS pode atrasar uma aco clnica sendo, em particular durante a
segunda fase, requerida uma aco urgente.
Alteraes ST durante a hipxia no feto de cobaia normal e com o
crescimento retardadoCrescimento normal controlo hipxia
Anormalidades de crescimento controlo hipxia
Padres de ECG registados em fetos de cobaia normais e com o
crescimento retardado antes e durante hipxia (dados obtidos de
C.Widmark).
Vigilncia Regras bsicas para a vigilncia fetal As regras bsicas
para a vigilncia fetal reagir quando a com STAN so a seguintes
informao As directrizes clnicas devem apenas ser suficiente semanas
utilizadas para monitorizar um feto no termo da gravidez; ou seja,
uma graviboa qualidade directrizes dez que dura h mais de 36
semanas do sinal clnicas completas. A diferena encontra-se na um
feto sua capacidade para reagir. Por exemplo, histria no fim do o
feto imaturo tem menos capacidade clnica termo de utilizar as suas
reservas de glicognio devido falta de uma enzima miocrdica.
necessria uma boa qualidade do progresso sinal para efectuar uma
avaliao precisa factor do parto da condio do feto e uma fraca
quali- tempo dade do sinal requer medidas apropriadas. importante
reconhecer que a interveno dever acontecer quando a informao
proveniente do feto seja suficiente. intensidade Uma CTG
pr-terminal com uma falta padro das contraces CTG total de
variabilidade e reactividade bastante anormal e nenhuma informao
adicioanlise ST nal necessria para a interveno clnica. Se o CTG +
ST indicam que o beb est a ser exposto a uma hipxia significativa,
o parto deve ser realizado no prazo de A questo de quando
monitorizar um feto durante o parto 20 minutos por forma a evitar
uma acidose metablica. Quando encontra-se presentemente em debate.
O registo contnuo ao tomada a deciso de realizar uma parto
cirrgico, recomendase longo do parto apenas necessrio para um
pequeno nmero a reteno do elctrodo de escalpe de modo a manter o
controlo. de bebs. Em caso de anormalidades tais como o mecnio ou
As monitorizaes fetais no devem ser efectuadas isoladauma progresso
lenta, necessrio obter informaes adicionais mente. Os dados obtidos
devem ser relacionados com outros sendo recomendado um elctrodo de
escalpe. Se forem admifactores tais como: nistrados medicamentos,
existe tambm a necessidade de obter histria clnica informaes
adicionais. O maior risco surge, sem dvida, desenvolvimento do
trabalho de parto durante a fase activa de expulso na segunda fase
do parto. O intensidade das contraces feto exposto a foras intensas
medida que as contraces Padro CTG aumentam em intensidade e
frequncia. A segunda fase do o aparecimento ou a ausncia de
alteraes ST obtidas por parto deve ser sempre considerada como uma
situao de alto anlise ST risco que requer vigilncia contnua. O
registo STAN deve ser o factor tempo iniciado antes do fim da
primeira fase devendo ser continuado Todos estes parmetros devem
ser observados para a ao longo da segunda fase do parto. avaliao da
situao fetal.
36
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30
Avaliao da crianaMtodos para avaliar a condio do RN
(recm-nascido)O que queremos saber? A monitorizao fetal durante o
parto utilizada para identificar a hipxia fetal. Quando a criana
nasce, necessitamos saber at que ponto o beb sofreu. Ao mesmo
tempo, necessitamos saber se ser necessria uma interveno adicional
durante o perodo neonatal, como por exemplo uma vigilncia adicional
ou um tratamento especfico. As principais questes relativas hipxia
so as seguintes. Qual era a sua profundidade? Quanto tempo durou?
Existem razes para acreditar que o beb requer ajuda adicional para
suportar a adaptao neonatal? Mtodos de avaliao Os mtodos utilizados
para avaliar a condio da criana so a classificao Apgar, a anlise
cido-base do cordo umbilical e a ocorrncia de complicaes neonatais.
A combinao destes parmetros permite-nos avaliar a condio da criana
e tomar a aco apropriada. Classificao Apgar Virgnia Apgar criou o
sistema de classificao Apgar em 1953. O objectivo inicial era o de
avaliar de que forma diferentes anestsicos administrados me
afectavam a condio da criana no momento do nascimento. O objectivo
no era utilizar as classificaes para avaliar o grau de asfixia. O
sistema de classificao baseia-se em cinco parmetros: ritmo cardaco,
respirao, cor da pele, tnus muscular e excitabilidade. A cada
parmetro pode ser dado uma classificao de 0 a 2 sendo a classificao
mxima de 10. A criana deve ser avaliada com a idade de 1, 5 e 10
minutos. Existe uma associao entre a asfixia e uma classificao
Apgar baixa, mas a maioria dos bebs nascidos com baixas
classificaes Apgar no sofrem de asfixia. Existem muitas razes
diferentes para a obteno de baixas classificaes Apgar para alm da
asfixia, tais como imaturidade, trauma de parto, medicamentos,
infeces, a activao de reflexos por manipulao das vias areas
superiores, aspirao de mecnio ou narcose por dixido de carbono.
cido-base Fisiologia cido-base O aparecimento de acidose metablica
ou de acidmia respiratria o resultado de uma diminuio no fluxo
sanguneo placentrio acompanhada de uma reduo nas trocas gasosas. A
acidmia respiratria provocada por uma diminuio no transporte de
dixido de carbono do feto at a me. O dixido de carbono produzido em
grandes quantidades nos processos metablicos celulares que geram
energia sendo requerido um fluxo sanguneo placentrio contnuo para
evitar a acumulao do dixido de carbono. Se tal ocorrer, o dixido de
carbono produz ies hidrognio, alguns dos quais se tornam livres e
provocam acidmia respiratria acompanhada por uma rpida diminuio no
pH. Uma reduo na saturao em oxignio, o que constitui o outro
resultado de uma diminuio na troca de gases na placenta, apresenta
consequncias completamente diferentes das da acumulao de dixido de
carbono. Uma reduo na oxigenao fetal em conjunto com hipxia
significa que o feto se encontra a reagir com metabolismo anaerbio.
Tal ocorre nos tecidos sendo produzido cido lctico. Este degradado
em lactato e ies hidrognio, alguns dos quais se tornam livres
provocando acidose metablica com uma diminuio no pH. A acidmia
respiratria e a acidose metablica tm origens31 classificao Apgar
cido-base complicaes neonatais
O2
Motivos para uma baixa classificao Apgar asfixia imaturidade
trauma de parto medicamentos infeces activao de reflexos aspirao de
mecnio narcose por dixido de carbono
Apgar Min: Ritmo cardac o Respira oCor da pele Tnus Excitab
ilidade Total
1
5
10
diferentes e apresentam significados diferentes para o feto. A
acidmia respiratria faz parte de um parto normal; emerge
rapidamente e desaparece rapidamente com a primeira inspirao de ar.
Concentraes de dixido de carbono muito elevadas podem atrasar a
primeira inspirao de ar. O choro da criana tudo o que necessrio com
uma rpida diminuio do nvel de dixido de carbono quando ele sa
durante a primeira respirao da criana. A acidose metablica acarreta
o risco de que os tecidos possam ser afectados. A acidose metablica
necessita de tempo para se desenvolver e permanece durante perodos
mais longos de tempo. Observa-se um efeito aditivo o que significa
que episdios repetidos podem-se acrescentar uns aos outros,
causando deste modo uma reduo nas margens de segurana com uma
diminuio na capacidade de proteco. Vamos agora analisar o
desenvolvimento da acidmia respiratria. A causa comum uma diminuio
no fluxo sanguneo placentrio fetal. Isto normalmente provocado pela
compresso da veia umbilical. Isto normalmente provocado pela
compresso da veia umbilical. Inicialmente existe sempre oxignio e
glicose suficientes para serem utilizados no metabolis-
Desenvolvimento de uma acidmia respiratria e acidose
metablicadiminuio no fluxo sanguneo placentrioACIDMIA RESPIRATRIA
faz parte de um parto normal emerge rapidamente desaparece
rapidamente possa atrasar a primeira respirao ACIDOSE METABLICA
risco de os tecidos serem afectados requer tempo para se
desenvolver permanece efeito aditivo
reduo na troca de gases
acumulao de dixido de carbono
reduo na saturao em oxignio
hipxia
metabolismo anaerbio
acidmia respiratria
acidose metablica
diminuio no pH
Mecanismos subjacentes acidmia respiratria e acidose metablica
ACIDMIA RESPIRATRIA tecido glbulo vermelho artria hemoglobina
glicose vaso sanguneo bicarbonato
H+ +
H+veia queda no pH
O2
CO2++ H 2 O
metabolismo aerbio
energia bicarbonato
ACIDOSE METABLICA glbulo vermelho artria tecido queda no pH
hemoglobina glicose metabolismo anaerbio glicogniocido lctico
vaso sanguneo
veia
H+ H+ H+energia tamponado
32
mo normal, isto no metabolismo aerbio. Devido reduo do fluxo
sanguneo, estes produtos residuais acumulam-se no sangue. O dixido
de carbono e a gua so muito rapidamente transformados em ies
hidrognio e bicarbonato. Os ies hidrognio esto ligados atravs de
hemoglobina. Normalmente, existe uma capacidade de ligao
suficiente, mas, devido ao fluxo sanguneo lento, existe uma falta
de capacidade tampo da hemoglobina e os ies de hidrognio livres
entram no plasma, causando uma diminuio no pH. Os ies de
bicarbonato so produzidos ao mesmo tempo. Eles movimentam-se do
sangue at ao tecido onde servem como um tampo adicional e protegem
o feto de acidoses metablicas. A acidose metablica ocorre quando no
h oxignio suficiente disponvel para os tecidos. Nesta altura as
clulas reagem com o metabolismo anaerbio atravs da utilizao de
glicose e de glicognio. Ao mesmo tempo, produzida energia sendo
produzido cido lctico como produto residual. O cido lctico
dissocia-se em ies hidrognio e lactato. A maioria dos ies hidrognio
so tamponados nos tecidos, mas alguns passam para o fluxo sanguneo
e podem causar uma queda do pH. Obviamente, a acidose metablica
gerada nos tecidos e a maioria dos ies de hidrognio livre existem
fora do fluxo sanguneo nos tecidos onde so produzidos. A acidose
metablica significa que o feto tem estado a utilizar alguns dos
seus recursos existindo um risco potencial que os processos
fornecedores de energia dentro da clula possam ser perturbados. A
acidose metablica constitui assim uma ameaa mais importante que a
acidmia respiratria. requerido muito mais da criana para controlar
a acidose metablica sendo reconhecido que o processo de adaptao
neonatal pode ser afectado. Acidoses metablicas perifricas e
centrais A hipxia provoca uma redistribuio do fluxo sanguneo desde
os rgos perifricos at aos rgos centrais. Como resultado da reduo
marcada do fluxo sanguneo nos rgos perifricos de baixa prioridade,
estes tecidos tm que utilizar o metabolismo anaerbio ocorre ento
uma acidose metablica perifrica inicial. Uma resposta deste tipo
comum durante o parto normal sendo observado um aumento moderado no
dfice de base. Se a hipxia se tornar mais grave e prolongada, os
rgos prioritrios centrais, como o corao, o crebro e as glndulas
supra-renais podem ser afectados. apenas nestas circunstncias de
acidose metablica central que o feto se encontra em risco de danos
por hipxia. Amostras de sangue do cordo umbilical A anlise dos
gases do sangue do cordo umbilical requer tcnicas de amostragem
precisas. A laqueao imediata do cordo umbilical muito importante.
Quando a criana efectuar a sua primeira respirao, os pulmes assumem
rapidamente a funo placentria e a concentrao de dixido de carbono
no sangue do beb diminui rapidamente. Se tal acontecer, no possvel
calcular o grau de acidose metablica. At que ponto uma laqueao
imediata afecta o estado de um recm-nascido no termo da gravidez?
Basicamente, o sangue do beb pertence ao beb e o sangue placentrio
pertence placenta. Pode no ser uma vantagem para o beb ter um
suprimento adicional de sangue, antes pelo contrrio. bem conhecido
que um volume sanguneo adicional afecta a adaptao neonatal de um
modo negativo, sendo os sintomas fundamentais relacionados com uma
laqueao tardia os seguintes. Respirao ruidosa durante as primeiras
duas horas Um risco de o sistema nervoso central ser afectado com
um
Amostras de sangue do cordo umbilical
artria
veia
laqueao imediata
atraso na adaptao pulmonar e um risco de insuficincia cardaca
quando o hematocrito venoso excede >65% Hiperbilirrubinmia
Atraso na oxigenao e reteno de dixido de carbono na criana hipxica
no momento do nascimento. Adicionalmente, o beb recm-nascido
encontra-se j a sofrer de uma sobrecarga de volume, reflectida na
rpida perda de peso que ocorre durante os primeiros dias aps o
nascimento. Assim, no existe qualquer razo mdica para no laquear o
cordo umbilical no momento do parto, no beb no termo a gravidez.
Aps a realizao da laqueao, pelo menos 10 centmetros do cordo
umbilical devem ser selados e guardados
1.6 1.4Concentrao de H+ em mmol/l x 10-7
1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5
7.6 7.7
pHO pH indica a concentrao de ies de hidrognio livres no sangue.
Este grfico demonstra a relao entre o pH e a concentrao de ies de
hidrognio livres. Esta relao logartmica o que significa que, quando
se observa uma queda no pH numa gama baixa, por exemplo, entre 7,0
e 6,9, h duas vezes mais ies de hidrognio livres produzidos em
comparao com uma queda de pH entre 7,30 a 7,20.
33
parte para amostragem subsequente e gasimetria. O cordo
umbilical pode ser mantido temperatura ambiente por um curto perodo
de tempo mas recomendada a sua amostragem e anlise imediatas. As
amostras devem ser retiradas da artria e da veia devendo a agulha
ser introduzida de forma oblqua para permitir a retirada de sangue
dos vasos.
Quando que existe um risco de danos?100% 80%
BDecf (dfice de base) 60% O grau de acidose metablica, tal como
calculado pelo BDecf, fornece uma estimativa de at que ponto o RN
40% (recm-nascido) foi exposto hipxia intra-parto. Os ies de
hidrognio livres so potencialmente prejudici20% ais clula e o feto
tenta reduzir o mais possvel o nmero pH da artria de ies de
hidrognio livres. Os tampes mais eficientes so a umbilical
