MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA GOIANO – CAMPUS TRINDADE LEI Nº 11.892 DE 29 DE DEZEMBRO DE 2008 PORTARIA Nº 179, DE 28 DE ABRIL DE 2014 UNIDADE CERTIFICADORA REQUERIMENTO PARA EMISSÃO DE CERTIFICADO DE CONCLUSÃO DO ENSINO OU DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA COM BASE NO ENCCEJA Sr. Diretor-Geral do IF Goiano – Campus Trindade, NOME DATA DE NASCIMENTO ____/____/_______ SEXO: M ( ) F ( ) NACIONALIDADE NATURALIDADE (Cidade/Estado) RG nº / Órgão Expedidor CPF TELEFONE COMERCIAL RESIDENCIAL E-MAIL ENDEREÇO (Rua, nº) BAIRRO CIDADE-ESTADO vem requerer, com base no resultado do ENCCEJA______________, a emissão do(a): Certificado de Conclusão do Ensino Médio Declaração de Conclusão do Ensino Médio Declaração Parcial de Proficiência Anexos (Só receber se a documentação estiver completa e com cópia autenticada em Cartório ou pelo Protocolo do Campus Trindade). Cópia e original dos seguintes documentos: Documento Oficial de Identidade (com foto e data de emissão) Cadastro de Pessoa Física (CPF) Título de Eleitor Comprovante de quitação com a Justiça Eleitoral Carteira de Reservista ou CDI – Certificado de Dispensa de Incorporação (para candidatos do Sexo Masculino) Comprovante de endereço Histórico do Ensino Fundamental (se tiver concluído) 1 foto 3x4 Certidão de Nascimento ou Casamento Obs.: - Não será permitida mais de uma Certificação. - Caso o candidato esteja solicitando somente áreas que faltam para conclusão, deverá trazer, também, a Declaração Parcial de Proficiência da(s) área(s) em que conste situação: APROVADO. Esta Declaração Parcial de Proficiência (ORIGINAL) é anexada ao processo do candidato, e ficará devidamente arquivada, no Registro Escolar. Tendo em vista o interesse em obter a certificação do ensino

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃOSECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA GOIANO – CAMPUS TRINDADELEI Nº 11.892 DE 29 DE DEZEMBRO DE 2008PORTARIA Nº 179, DE 28 DE ABRIL DE 2014

UNIDADE CERTIFICADORA REQUERIMENTO PARA EMISSÃO DE CERTIFICADO DE

CONCLUSÃO DO ENSINO OU DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA COM BASE NO ENCCEJA

Sr. Diretor-Geral do IF Goiano – Campus Trindade,NOME

DATA DE NASCIMENTO____/____/_______

SEXO:M ( ) F ( )

NACIONALIDADE

NATURALIDADE (Cidade/Estado) RG nº / Órgão Expedidor CPF

TELEFONE COMERCIAL RESIDENCIAL E-MAIL

ENDEREÇO (Rua, nº)

BAIRRO CIDADE-ESTADO

vem requerer, com base no resultado do ENCCEJA______________, a emissão do(a): Certificado de Conclusão do Ensino Médio Declaração de Conclusão do Ensino Médio Declaração Parcial de Proficiência

Anexos (Só receber se a documentação estiver completa e com cópia autenticada em Cartório ou pelo Protocolo do Campus Trindade). Cópia e original dos seguintes documentos:

Documento Oficial de Identidade (com foto e data de emissão) Cadastro de Pessoa Física (CPF) Título de Eleitor Comprovante de quitação com a Justiça Eleitoral Carteira de Reservista ou CDI – Certificado de Dispensa de Incorporação (para candidatos do Sexo

Masculino) Comprovante de endereço Histórico do Ensino Fundamental (se tiver concluído)1 foto 3x4Certidão de Nascimento ou Casamento

Obs.: - Não será permitida mais de uma Certificação. - Caso o candidato esteja solicitando somente áreas que faltam para conclusão, deverá trazer, também, a Declaração Parcial de Proficiência da(s) área(s) em que conste situação: APROVADO. Esta Declaração Parcial de Proficiência (ORIGINAL) é anexada ao processo do candidato, e ficará devidamente arquivada, no Registro Escolar.

Tendo em vista o interesse em obter a certificação do ensino médio com base no ENCCEJA, o candidato, acima identificado, declara que não conclui o Ensino Médio em nenhuma localidade.

Termos em que pede Deferimento. Trindade-GO, ____/____/________.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Assinatura do requerente ou responsável pedagógico