Upload
internet
View
108
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Suporte de vida extra-corporal para adultos com Síndrome de insuficiência
respiratória aguda
André Pereira
Susana Ramalho
13 de Dezembro de 2006
Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA)
• Doença respiratória aguda e progressiva de origem não-cardíaca
• Profunda hipoxémia causada pela inflamação pulmonar aguda e persistente com aumento da permeabilidade vascular
Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA)
Mortalidade Geral 40% a 60%
falha de múltiplos órgãossepticemiaAVCenfarte falha pulmonar progressiva irreversível.
Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA)
SIRA grave • A-aDO2 > 600 mmHg
• razão PaO2/FiO2 ≤ 100
•falha pulmonar progressiva
•falha de múltiplos órgãos
ventilação mecânica de alta-
pressão e alta-oxigenação
Suporte de Vida Extra-Corporal (SVEC)
• Indicado para o tratamento de SIRA grave quando os tratamentos comuns falham
• Circuito veno-venoso (VV) ou veno-arterial (VA) com um oxigenador de membrana que assume temporariamente a função ventiladora do pulmão
• Repouso pulmonar a baixa FiO2, anti-coagulação mínima e optimização da entrega de oxigénio sistémica.
Suporte de Vida Extra-Corporal (SVEC)
Estudo
• O objectivo deste estudo foi avaliar a experiência com SVEC em pacientes adultos (idade ≥17 anos) com SIRA grave em relação à mortalidade e à morbilidade
• Duração: de Janeiro de 1989 a Dezembro de 2003
• Envolve um algoritmo que procura normalizar a fisiologia do corpo, recrutar agressivamente a capacidade funcional residual do pulmão e minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador
Estudo
405 doentes usaram SVEC 255 com SIRA grave 18 com embolia pulmonar 7 com falha respiratória hipercárbica Restantes 125 por falha cardíaca ou ressuscitação
cardiopulmonar
Estudo
Critérios de selecçãoA favor:• PaO2/FiO2 < 100 (FiO2 a 1.0)• A-aDO2 > 600 mmHg• Fracção transpulmonar de shunt > 30%
Contra:• idade superior a 50 anos; • mais de 5 dias no ventilador mecânico;• septicemia sistémica grave;
idade superior a 70 anos; mais de 10 dias no ventilador mecânico
Métodos
• Acesso VV: Canulação da aurícula direita e da veia cava inferior; SaO2 > 85% Falha respiratória isolada
• Acesso VA: Canulação da aurícula direita e/ou veia cava inferior com retorno arterial pela artéria comum femoral ou artéria carótida direita; SaO2 > 90% Necessário suporte de perfusão arterial sistémico em adição ao suporte respiratório
Métodos
Um circuito de monitores continuamente on-line mostrava
a saturação de oxigénio na drenagem venosa a pressão pré-oxigenador e pós-oxigenador a taxa de fluxo de sangue bombeado
Métodos
• Só foram administrados antibióticos em caso de infecções microbianas
• Foi administrada heparina continuamente para manter o tempo de coagulação entre 160 a 180s
• Foi administrada metilprednisolona aos pacientes que não apresentaram melhoras na função pulmonar ao fim de 7 dias no SVEC
• A disfunção renal foi compensada acrescentando um hemofiltro ao circuito do SVEC
• Todo o suporte alimentar foi fornecido via parenteral ou enteral, dependendo da tolerância do paciente
Métodos
Fim do tratamento com SVEC quando os pacientes: Se encontravam hemodinamicamente estáveis Tinham a septicemia curada Possuíam oxigenação adequada por SaO2 e SvO2 com FiO2 a 0.5
ou menos
• Alguns pacientes abandonaram o SVEC ainda a elevadas definições de ventilação devido a complicações sanguíneas
• Houve paragens no tratamento com SVEC antes da recuperação pulmonar em casos de danos cerebrais irreversíveis, de diagnósticos incompatíveis com a vida ou de falha pulmonar irreversível
Resultados
405 doentes adultos submetidos a um tratamento com o SVEC 280 com diagnóstico de falha respiratória 125 com diagnóstico falha da função cardíaca
ou Ressuscitação Cardio-Pulmonar (RCP)
Resultados
Desde 1989, a Universidade de Michigan tem registado uma média de 18 a 20 casos por ano.
– Máximo: 36 casos num ano
Resultados - Falha Respiratória
• SVEC – 68% de desmame com sucesso e sobrevivência – 53% de sobrevivência a alta hospitalar
– A taxa anual de desmame do SVEC e alta hospitalar permaneceu aproximadamente constante desde 1992
Resultados
255 doentes com SIRA grave 191 (75%) foram remetidos de fora da
Universidade de Michigan91 necessitaram de transporte para a UM em
SVEC 59% de sobrevivência a alta hospitalar
Resultados
255 doentes com SIRA grave206 (81%) necessitaram terapia de SVEC
nas primeiras 6 horas
doentes adultos tratados com SVEC para o SIRA grave67% foram desmamados do SVEC 52% sobreviveram a alta hospitalar
Resultados
Resultados
Diferentes modos de SVEC foram empregados, dependendo das respectivas
condições clínicas e necessidades fisiológicas de cada doente.
Resultados
• Modo VA+V– envolve drenagem venosa de sangue
desoxigenado e reinfusão venosa e arterial do sangue oxigenado
• doentes que tinham uma cânula de infusão arterial femoral
• função pulmonar pobre
Resultados
Complicações mecânicas e fisiológicas que
ocorreram durante o SVEC
Resultados• Derrames sanguíneos no local da
canulação e durante a cirurgia• Homólise• hemorragias gastrointestinais• enfartes cerebrais• terapia de substituição renal• creatinina > 1.5 mg/dL• pneumotórax, hemorragia pulmonar• [inótropos] em SVEC• arritmia cardíaca• RCP em SVEC• novas infecções [new proven]• pH ≤ 7.20• tromboses venosas profundas (TVP)
pós-SVEC
Decréscimo significativo em
análises univariantes
Resultados
Informação sobre ventilação fisiológica e mecânica no instante da descanulação para doentes com desmame
bem sucedido do SVEC
77% 23%
Resultados
Probabilidade de um resultado fatal =
função = 0.18 x (dias de ventilação pré-SVEC) + 0.027 x (idade) – 0.021 x (razão [P/F]) + 2.13 x (categoria de pH pré-SVEC) – 0.054 x (categoria de género) – 0.45
razão [P/F] = PaO2/FiO2
categoria pH pré-SVEC = 0 se pH pré-SVEC > 7.1 ou 1 se pH pré-SVEC ≤ 7.1
categoria de género = 0 se feminino ou 1 se masculino
função
função
e
e
1
Resultados
Resultados
Efeito do razão PaO2/FiO2 na probabilidade de um resultado fatal
Resultados
As variáveis influentes no resultado da descanulação do SVEC
Resultados
Análise Multivariante: Causas das complicações do SVEC independentemente associadas com
um decréscimo da sobrevivência
• derrames sanguíneos no local da canulação e durante a cirurgia• enfartes cerebrais• terapia de substituição renal• embolias pulmonares• RCP em SVEC
Resultados
Causas de morte– morte cerebral clínica– intestino isquémico ou
gangrenoso– glucose ≤ 40 mg/dL
Resultados
Doentes que sobreviveramVoltaram a funções normais após 1 ano de
alta hospitalar
• Principais anomalias verificadas• desordens neurológicas ou neuromusculares,
surdez fraqueza ou neuropatia prolongadas
Resultados
Função pulmonar e a tolerância a exercício
• normal para as actividades da vivência diária em todos os doentes – ligeiro padrão restritivo em testes detalhados
da função pulmonar
Resultados
Principal incapacidade: psicológica 25% dos doentes
• medo do reaparecimento da doença• Pesadelos• depressão evidente.
Discussão
SIRA graveTransferidos para a UCI cirúrgicos da UM
Tem um risco de mortalidade de 80% a 100% com a continuação do tratamento convencional.
Sintomas de hipoxia e hipercárbiaSVEC permite-nos estudar a história natural do SIRA para
além do tempo em que estes doentes teriam morrido com o tratamento convencional
Discussão
O SVEC – tratamento standard para falha respiratória
em recém-nascidos e doentes pediátricos que não responderam à terapia convencional
– neonatais taxa de sobrevivência: 88%,
– doentes pediátricos taxa de sobrevivência: 71%
Discussão
Estudos prévios • duração da ventilação mecânica• a idade• razão PaO2/FiO2 pré-SVEC
indicadores independentes do resultado do
SVEC• Género• pH ≤ 7.10
Discussão
Apesar da total perda da função pulmonar durante um período de dias ou semanas
Recuperação do pulmão nativo
acompanhado de fibrose
Resolução, para um período superior a um ano, do episódio de SIRA grave
Discussão
Problemas associados
• Falha de componentes do circuito• Complicações fisiológicas
Doença primária Terapia SVEC (ex.: sangrar)
Probabilidade de sobrevivência a uma condição outrora fatal compensa!
Discussão
Causas de mortes tardias após o SVEC:
• infecção dos tecidos • falha geral do sistema de órgãos
• desenvolvimento de trombose • embolismo pulmonar fatal
Principais
Apesar de anticoagulação
durante o SVEC
monitorização de tromboses, durante 5 a 10 dias após a descontinuação do SVEC
Discussão
Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA?
1975 • Estudo sobre o SVEC
– Técnica do ventilador e gestão do doente foram totalmente diferentes
Sobrevivência de 10% ideia de que o SVEC tenha sido demonstrado
como ineficaz no SIRA
Discussão
SVEC neonatal
• tem sido testado com grandes benefícios– sobrevivência – anos com qualidade de vida
Discussão
Neste momento
• Está a ser realizada uma experiência do SVEC em adultos, no Reino Unido
• O plano dessa experiência é o mesmo os dos testes de neonatais.
Discussão
Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA?
• Custo associado– O custo actual é 10% maior que o custo
total da terapia convencional para SIRA grave
A sobrevivência em anos com qualidade de vida benefícios de custo
Discussão
Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA?
• Alta complexidade tecnológica – principal razão
Discussão
Motivos de sucesso do SVEC
• Trocas gasosas– sem problemas de ventilação mecânica com altas-pressões
e alta-oxigenação
• Melhorias em relação ao ventilador mecânico lesão pulmonar induzida
falha renalfalha hepáticafalha cardíacaoutras consequências sistémicas.
Mediadores inflamatórios
Discussão
Motivos de sucesso do SVEC
• Tempo suficiente para a recuperação do pulmão (não existe dependência de ventilação mecânica)
Discussão
O SVEC é assim uma técnica que sustém a vida durante a recuperação de lesão pulmonar e falha de múltiplos órgãos
Conclusão
Mesmo na ausência significativa de função pulmonar
nativa, o SVEC pode manter a vida em doentes adultos com SIRA grave
O que permite:
Haver tempo para recrutamento de pulmões
Tratamento directo das causas da SIRA
Gestão da falha de múltiplos órgãos
Conclusão
Dos 255 doentes com SIRA grave que necessitaram SVEC
67% a recuperaram a função do pulmão
52% sobreviveram à alta hospitalar
Conclusão
SIRA grave
Utilização do SVEC combinado com algoritmo fisiológico para a gestão de falha respiratória aguda
decrescimento significativo da mortalidade