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Susana Maria Cardoso da Costa Lima
A MEMÓRIA DE CURTO PRAZO E A SÍNDROME DE DOWN: A RELAÇÃO
ENTRE CONTEXTOS DE DESENVOLVIMENTO
Tese apresentada à Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, para obtenção do título
de Doutor em Psicobiologia.
Natal
2011
Susana Maria Cardoso da Costa Lima
A MEMÓRIA DE CURTO PRAZO E A SÍNDROME DE DOWN: A RELAÇÃO
ENTRE CONTEXTOS DE DESENVOLVIMENTO
Tese apresentada à Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, para obtenção do título
de Doutor em Psicobiologia.
Orientadora: Dra. Regina Helena da Silva
Co-orientadora: Dra. Fabíola Albuquerque
Silva
Natal
2011
Titulo: A memória de curto prazo e a síndrome de Down: a relação entre contextos
de desenvolvimento
Autor: Susana Maria Cardoso da Costa Lima
Data da defesa: 19/08/2011
Banca Examinadora:
Profa. Dra. Regina Helena da Silva
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Profa. Dra. Alessandra Mussi Ribeiro
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Profa. Dra. Fívia de Araújo Lopes
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Profa. Dra. Flávia Heloísa dos Santos
Universidade Estadual Paulista – Campus de Assis
Prof. Dr. Flávio Freitas Barbosa
Universidade Federal da Paraíba
Agradecimentos
Gostaria de agradecer inicialmente a Universidade Federal do Rio grande
do Norte e ao Deptº. de Fisiologia pela oportunidade de desenvolver esse
trabalho e a FAPERN pela ajuda financeira ao projeto.
Agradeço o apoio da Associação Síndrome de Down do Rio Grande do
Norte, da Associação de Pais e Amigos de Excepcionais das cidades de Natal,
Mossoró e Caicó e do Centro de Reabilitação Infantil do RN, sem o qual essa
pesquisa não se realizaria.
Um especial obrigado às companheiras de trabalho da Subcoordenadoria
de Educação Especial da Secretaria de Educação do RN e das Diretorias de
Ensino das cidades de Mossoró e Currais Novos que me apoiaram na
empreitada.
Através dos meus primeiros alunos com síndrome de Down Débora,
Olívia, Marcelo, Paulo Henrique e Pedro Ivo agradeço, a todos voluntários dessa
pesquisa e aos seus pais.
A professora Drª. Regina Helena Silva agradeço pela orientação e
disponibilidade.
A professora Dra. Fabíola da Silva Albuquerque, meu eterno
agradecimento por ter me acompanhado e me ensinado tanto nesses cinco
anos! A ela as palavras nunca serão suficientes!
A professora Dra. Fátima Campos meu muito obrigado por seus
ensinamentos sempre sábios.
Agradeço ao professor Dr. João Alchieri pela sua participação nas
discussões dos testes psicológicos.
Aos meus colegas de jornada agradeço a valiosa contribuição: Raphael
pela ajuda fundamental na elaboração dos testes de memória, a Cândida e
Diego pela aplicação e leitura dos testes psicológicos.
Um especial agradecimento pela dedicação incondicional do amigo
Cleanto, que se tornou parceiro indispensável desse trabalho em todas as fases!
Ao amigo Flávio pelo apoio durante vários períodos no decorrer dos meus
estudos.
A todas minhas amigas e amigos meu muito obrigado pela presença e
carinho.
A minha filha Manuela e aos meus netos Gabriel, Cecília e Beatriz, peço
desculpas pela longa ausência da mãe e da avó. A Guilherme agradeço o
suporte.
Enfim, fecho os agradecimentos com o coração: aos meus filhos Daniel e
Tiago companheiros de jornada e parceiros também desse trabalho, meu mais
profundo reconhecimento.
Resumo
A síndrome de Down é uma das causas mais freqüentes da deficiência
intelectual, afetando um a cada 600 a 1.000 bebês nascidos vivos. Estudos
demonstram que pessoas com síndrome de Down (SD) apresentam uma menor
capacidade de memória de curto prazo (MCP) e memória operacional (MO), que
são apontadas como possível base dos processos de aprendizagem. Os
indivíduos com SD são cada vez mais incluídos no sistema regular de ensino, e,
no entanto, poucas pesquisas foram realizadas para investigar a influência do
contexto escolar no desenvolvimento da memória nesses indivíduos. Nesse
sentido, esse estudo buscou investigar a relação da escolar regular e da escola
especial com o desempenho nos testes para MCP, assim como a relação desse
desempenho com a estimulação precoce (EP). Duas pesquisas foram
realizadas. Os testes utilizados na primeira pesquisa foram o span de dígito, o
de recordação livre e de reconhecimento de palavras, e subtestes da Escala
Wechsler de Inteligência para Crianças – terceira edição (WISC-III). Os
indivíduos matriculados na escola regular obtiveram maiores pontuações no
teste de span de dígito e nos subtestes do WISC-III. Nos testes de recordação
livre e de reconhecimento de palavras nenhuma diferença foi encontrada. Este
estudo indicou que o contexto escolar pode influir no desenvolvimento da
memória dos indivíduos com SD e aponta para a necessidade de futuras
investigações. A segunda pesquisa investigou os efeitos da EP e os testes
realizados foram o span de dígito, a recordação livre de palavras e subtestes do
WISC-III. Os resultados dos testes evidenciaram melhor desempenho na fase
adulta das pessoas que receberam EP antes dos seis meses de idade. Os dois
trabalhos demonstraram melhora na MCP tanto nas pessoas que freqüentaram
ou freqüentavam a escola regular, como aquelas que se beneficiaram da EP
antes dos seis meses de idade. Entretanto, algumas questões ainda precisam
ser aprofundadas. Qual a relação dessa estimulação com a escolarização do
indivíduo? Uma vez que estimulação precoce pode refletir maior envolvimento
familiar com o indivíduo, qual o papel dos componentes emocionais resultantes
desse envolvimento na melhora cognitiva? Essas e outras questões fazem parte
da continuidade desse estudo.
Abstract
Down syndrome (DS) is one of the most frequent causes of intellectual disability,
affecting one in every 600 to 1000 live births. Studies have demonstrated that
people with DS have a lower capacity for short-term memory (STM) and working
memory (WM), which affects their capability to learn new words and to follow
spoken instructions, specially when they involve multiple information or
consecutive orders/orientations. It seems that the basis of the learning process,
as it happens with language and mathematics comprehension and reasoning,
relies in the STM and WM systems. Individuals with DS are increasingly included
in mainstream education, and yet, very few researches have been conducted to
investigate the influence of memory development and the type of enrollment
(regular school and special school). This study investigated the relationship
between the type of school enrollment with the performance on STM tests and
also, the relationship of this performance with early stimulation (ES). The tests
used in the first research were the digit span, free recall, word recognition and
subtests of the Wechsler Intelligence Scale for Children Third Edition (WISC-III).
Individuals enrolled in the regular schools group had higher scores on the digit
span test and the subtests of the WISC-III. In the free recall and recognition tests,
no differences were found. This study indicates that the type of enrollment might
influence the memory development of individuals with DS and clearly points the
need for future investigations. In the second research, the tests used were the
digit span, free word recall and subtests of the WISC-III. The test results showed
better performance by adults that received ES before six months of age. The
studies showed improvement in STM both in people who attended or were
attending regular school, as well as those who benefited from ES before six
months of age. However, some issues still need to be better understood. What is
the relation between this stimulation with the individual’s education? Since ES
may reflect a greater family involvement with the individual, what is the role of
emotional components derived from this involvement in the cognitive
improvement? These and other questions are part of the continuity of this study.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 1
1.1 Memória .......................................................................................................... 1
1.1.1 História ............................................................................................ 2
1.1.2 Tipos de memória ........................................................................... 5
1.1.3 Modelos ........................................................................................... 7
1.1.4 Memória de curto - prazo e tipos de testes ................................ 10
1.2 Síndrome de Down ...................................................................................... 11
1.2.1 História ....................................................................................... 11
1.2.2 A síndrome .................................................................................... 12
1.2.3 Síndrome de Down e Memória de Curto-Prazo .......................... 15
1.3 Estimulação precoce, modelo animal e enriquecimento ambiental ......... 19
1.3.1 Estimulação precoce, escolarização e Síndrome de Down ........ 23
2 OBJETIVO ...................................................................................................... 24
3 PRIMEIRO ARTIGO: SÍNDROME DE DOWN: ESTUDO EXPLORATÓRIO DA
MEMÓRIA NO CONTEXTO DE ESCOLARIDADE ........................................... 25
3.1 Objetivo ........................................................................................................ 25
3.2 Resumo ........................................................................................................ 26
4 SEGUNDO ARTIGO: EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO PRECOCE SOBRE A
MEMÓRIA DE CURTO PRAZO EM PESSOAS COM SÍNDROME DE DOWN
NO RIO GRANDE DO NORTE1 ......................................................................... 42
4.1 Objetivo ........................................................................................................ 42
4.2 Resumo ........................................................................................................ 43
4.3 Abstract ........................................................................................................ 44
4.4 Introdução .................................................................................................... 45
4.5 Metodologia.................................................................................................. 50
4.6 Resultados ................................................................................................... 54
4.7 Discussão ..................................................................................................... 58
4.8 Referências .................................................................................................. 64
5 CONCLUSÃO GERAL .................................................................................... 71
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 72
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 74
ANEXOS ............................................................................................................ 87
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 Memória
“As formas mais elevadas da comunicação humana somente são possíveis
porque o pensamento do homem reflete uma realidade conceitualizada” (Vygostsky
1987 p.5).
Aprendemos através de percepções sensoriais que aos poucos vão
adquirindo sentido, corpo, significado. A possibilidade de se armazenar informações
através das sensações nos permite a compreensão do ambiente que nos rodeia.
Aos poucos, a linguagem se acopla, se imprime aos objetos dando-lhes significado
através das ações criadas e repetidas e das emoções experimentadas. A
intermediação deste processo acontece no meio social onde os objetos passam a
existir além das propriedades específicas e que irão se desvelando a partir da
necessidade e do uso pelo indivíduo. O aglomerado de informações que aumentam
com a interação do indivíduo com o ambiente irá construir um mundo pleno de
significados e com possibilidades de ações sobre o mesmo. Esta habilidade básica
de manter a generalização dos objetos, sensações e emoções, é a memória, base
da aprendizagem e formadora da mente/identidade humana. A memória nos permite
projetar para o futuro e voltar ao passado. A falta dela nos aprisiona no presente
(Squire & Kandel 2003).
Nos humanos o relacionamento com o ambiente proporciona mudanças
constantes no comportamento (aprendizagem), através de conhecimentos
codificados e consolidados e passíveis de serem recuperados (memória). Esta
2
dinâmica expressa o entrelaçamento entre os conceitos de aprendizagem e memória
(Kandel et al. 2003).
1.1.1 História
O estudo da memória iniciado na filosofia foi se circunscrevendo para a
psicologia com o nascimento da mesma e finalmente foi relacionado à biologia. No
entanto foi na convergência das áreas da psicologia e da biologia que o estudo da
memória ampliou-se e que as pesquisas vêm sendo realizadas desde o início do
século XX (Squire & Kandel 2003).
Na década de 1880, o então psicólogo alemão Hermann Ebbinghaus,
organizou de forma objetiva, listas de sílabas sem significado (cerca de 2.300
sílabas) construídas com uma consoante, uma vogal e uma consoante e as utilizou
para realizar seus experimentos, sendo ele próprio o sujeito da experimentação. Nas
suas experiências de aprendizagem de listas de sílabas através da repetição,
Ebbinghaus descobriu dois princípios-chave sobre o armazenamento de memória:
os diferentes tempos de duração das memórias e o fato de que a repetição seria a
chave da perfeição na aprendizagem (Ebbinghaus 1913; Squire & Kandel 2003).
Como resultado dos seus experimentos ele elaborou a curva de aprendizagem e a
de esquecimento. A curva de aprendizagem demonstra a aprendizagem sendo mais
eficiente à medida que se repete o material a ser aprendido com intervalos de tempo
regulares de no mínimo uma hora. A curva de esquecimento se traduz numa curva
exponencial (assim como a de aprendizagem) que demonstra como o esquecimento
ocorre nos primeiros de 20 minutos, em um dia e assim por diante. Este novo
paradigma de se estudar a memória de adultos através de listas de sílabas sem
3
significado possibilitou a criação de testes a serem realizados em laboratórios
(Bower 2000).
Uma década após a publicação do trabalho de Ebbinghaus, o médico,
psicólogo e filósofo William James publicou o livro The Principles of Psychology
(1890) no qual dedicou um capítulo à memória e a dividiu em memória primária- a
memória recente e secundária – a memória de longo- prazo (Squire & Kandel 2003).
Porém ainda nos meados do século XX persistia a tendência em se compreender a
memória como um único sistema. Foi Donald Hebb em 1949 que retornou a questão
do duplo sistema de memória, especificamente a de curto prazo que dependeria
mais de atividades elétricas temporárias no cérebro e a de longo prazo que
dependeria de mudanças neuronais duráveis (Baddeley 2007).
A contribuição do caso de um paciente, o Sr. Henry Gustav Molaison, marcou
uma nova era de descobertas importantes sobre a compreensão da formação das
memórias. Henry Molaison ou H.M. como ficou conhecido mundialmente, foi
acompanhado durante 54 anos por cientistas interessados em descobrir o que se
poderia inferir da relação entre as áreas removidas cirurgicamente do seu cérebro e
a amnésia a qual foi acometido (Corkin 2002). Morreu em dezembro de 2008 aos 82
anos. Em dois períodos ainda em vida, teve seu cérebro escaneado através de
ressonância magnética (IMR) por duas equipes distintas (Corkin et al. 1997; Salat et
al. 2006). Mas, só imediatamente após sua morte foi possível fazer uma varredura
completa do seu cérebro através IRM e prepará-lo para os futuros estudos (Carey
2008).
H. M. adquiriu uma forma grave de epilepsia um ano após ter sido atropelado
aos nove anos por uma bicicleta e sofrer uma lesão no crânio. Aos 16 anos suas
4
convulsões pioraram e aos 27 anos foi operado pelo neurocirurgião William Scoville
após todas as tentativas de controle das crises através das drogas disponíveis na
época. A cirurgia removeu toda área da formação hipocampal, a amígdala e partes
da área multimodal do córtex temporal bilateralmente (Milner 1998). A epilepsia não
foi curada, mas passou a ser controlada por remédios. H.M. apresentou, porém,
importantes seqüelas da cirurgia : incapacidade para formar novas memórias
(amnésia anterógrada) e perda dos fatos que aconteceram num período de
aproximadamente três anos antes da operação (amnésia retrógrada). (Scoville e
Milner 1957; Corkin 2002).
Este caso foi exaustivamente acompanhado pela psicóloga Brenda Milner,
professora de neurociência cognitiva do Instituto de Neurologia de Montreal e da
Universidade McGill. Três anos após a cirurgia, em 1957, Scoville e Milner publicam
artigo no Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, no qual apresentam o
caso H.M. e de mais oito pacientes submetidos a cirurgias semelhantes, chamando
a atenção para a possibilidade de serem estas áreas responsáveis pela aquisição da
memória.
Os estudos decorrentes do trabalho de Brenda Milner possibilitaram o
estabelecimento de alguns princípios básicos, hoje bem estabelecidos: a memória é
uma função cerebral distinta de outras, como a percepção e outras funções
cognitivas; existem áreas específicas responsáveis pela consolidação de novas
memórias (região do sistema de memória do lobo medial temporal: hipocampo e os
córtices entorrinal, perirrinal e parahipocampal), além de se ter evidenciado a
separação da memória de curto prazo e da memória de longo prazo. O tipo de
amnésia apresentada por HM, também demonstrou que o lobo temporal medial não
5
é a região de armazenamento definitivo das memórias (Squire 2009). Com a
continuidade do acompanhamento do paciente H.M., Brenda Milner comprovou que
existe mais de um tipo de memória (a de procedimento) que não é dependente da
área retirada de seu paciente, tendo H.M. aprendido uma tarefa visuomotora com
êxito, mesmo sem ter a consciência de que a estava aprendendo (Milner 1998). Nos
anos seguintes, experiências com outros pacientes amnésicos demonstraram uma
gama de ações que poderiam ser armazenadas independentes desta região.
1.1.2 Tipos de memória
Endel Tulving em 1995 elaborou uma divisão para a memória declarativa,
classificando-a em episódica, a memória para eventos e experiências pessoais, e
semântica, para conceitos aprendidos (Bower 2002). As memórias declarativas ou
explícitas são as memórias dependentes do lobo temporal medial e que podem ser
recordadas conscientemente (Tulving 2002). A memória a qual H.M. manteve
intacta foi classificada de memória não-declarativa ou implícita. Este tipo de memória
implícita que não se declara, mas, que se expressa através do comportamento, não
depende da região temporal medial e compreende, segundo Tulving (2002), um
conjunto de outras memórias as quais subsidiam diferentes tipos de aprendizagens
como: as de habilidades e hábitos (dependentes do estriado), as associativas, seja
por condicionamento clássico ou operante (amígdala para respostas emocionais e
cerebelo para respostas da musculatura esquelética), as não-associativas como
habituação e sensibilização (vias reflexas) e finalmente as aprendizagens através de
pré-exposição (dependentes do neocórtex) (Fig.1.1) (Xavier 1996; Squire 2009;
Kandel et al. 2003 ).
6
Figura 1.1 – Sistemas de memória. Adaptado de Squire e Zola (1996).
A atenção dos pesquisadores recaiu sobre como a memória se processava e
como as memórias de curto prazo (MCP) se consolidavam em memórias de longo
prazo (MLP). Através dos testes para memória e mais recentemente, com auxílio
das técnicas de imagem cerebral por ressonância magnética funcional (IRMf)
durante a realização de testes, conseguiu-se mapear as regiões cerebrais nas quais
uma informação é processada. Inicialmente, os estímulos sensoriais, através das
áreas associativas como os córtices pré-frontais, límbico e parieto-occipto-temporal,
seriam decodificados para em seguida as informações serem conduzidas para os
córtices parahipocampal e perirrinal, para o córtex entorrinal, o giro denteado, o
hipocampo, o subículo e de volta ao córtex entorrinal (Kandel et al. 2003). Entende-
se por que a psicóloga Brenda Milner (1998) em sua autobiografia escreve que o
prejuízo gerado pela seqüela deixada pela cirurgia experimental realizada em H.M.
foi maior do que o benefício provocado pela mesma após a comprovação da
importância das áreas removidas na cirurgia.
7
1.1.3 Modelos
Para explicar como as memórias se processam, Atkinson e Shiffrin, em 1971,
elaboraram um modelo que ficou conhecido como o modelo modal (Bower 2000)
(Figura 1.2).
Figura 1.2 - Modelo modal de memória de Atkinson e Shiffrin. Adaptado de Baddley et al. (2011).
Este modelo é constituido de uma entrada para informações sensoriais que
seriam inicialmente armazenadas em um registro sensorial. De acordo com a
atenção recebida (foco) as informações seriam selecionadas e temporariamente
armazenadas na MCP, onde permaneceriam por poucos segundos. Posteriormente,
através do ensaio, as informações poderiam ser consolidadas e transformadas em
MLP (Figura 1). Entretanto, poderiam ser perdidas dependendo da quantidade de
ensaiou e / ou com a superposição de atividades conflitantes (Gazzaniga et al. 2006,
Bower 2000).
O modelo hierárquico descrito, entretanto, cai em contradição com resultados
da pesquisas de Shallice e Warrington (1970). Os testes realizados com o paciente
K.F. evidenciaram déficits na MCP, com resultados muito baixos (dois ou um) nos
testes clássicos de repetição imediata de dígitos e letras, enquanto seus resultados
de testes para MLP foram considerados dentro da normalidade. Para enfrentar este
paradoxo, Baddeley e Hitch (1974) propuseram um novo modelo no qual, além de
8
considerarem diversas fontes de estímulos a serem memorizados, ainda
possibilitaram a separação da MCP e da memória operacional (MO).
Esse modelo está em constante relacionamento com a MLP e corresponde a
um sistema de multicomponentes flexíveis que apóiam os processos mentais, várias
atividades, das mais simples às mais complexas, são dependentes dos sistemas de
MCP e MO, tais como: cálculos matemáticos, discar números de telefone, a escrita
de nomes não conhecidos e soletrados. Soma-se as essas atividades, a
recuperação de informações na memória de longo prazo, responsável por sustentar
e dar continuidade aos processos do pensamento humano (Baddeley 2003). De
acordo com esse modelo, as atividades que, necessitam de um alto nível de controle
para manter e manipular informações durante a realização de tarefas estariam
relacionadas a MO. Já as atividades que se utilizam de pouco ou nenhum controle,
envolvendo apenas os subsistemas de armazenamento do modelo, se relacionariam
com a MCP (Baddeley 2007, Gathercole 2008).
O modelo proposto por Baddeley e Hitch (1974) é um sistema composto por
subsistemas responsáveis por tarefas distintas, porém relacionadas. Faz parte deste
sistema o executivo central, responsável pela coordenação do fluxo de informações,
pelas estratégias de recuperação de traços da memória de longo prazo e pelo
raciocínio lógico - matemático localizado no córtex pré-frontal. Dois outros sistemas
subsidiários, a alça fonológica – localizada na área de Wernick, feixe arqueado e
área de Broca e o rascunho visuoespacial - localizado no córtex parieto-occiptal
(Baddeley 2007, Guyton e Hall 2006), responderiam respectivamente pela captação
e compreensão dos sons lingüísticos e pela informação visual com seus respectivos
atributos físico e sua relação com o espaço. O subsistema da alça fonológica, por
9
sua vez seria constituído por dois subcomponentes: o armazém fonológico, com a
função de reter a informação com capacidade limitada, e a alça articulatória
responsável pelo processo de ensaio subvocal que possibilita a manutenção das
informações durante o período necessário ao desempenho da função (Baddeley
1998; Baddeley 2007). Um terceiro subsistema foi acrescentado posteriormente ao
modelo inicialmente proposto para responder a função de integração das
informações: o retentor episódico. Ele teria o papel de formar episódios integrados a
partir das informações dos dois outros subsistemas, a alça fonológica e o rascunho
visuoespacial, e de se relacionar com a MLP (Baddeley 2000) (Figura 1.3).
Figura 1.3 – Modelo de múltiplo componentes de memória operacional de Baddeley e Hitch. Adaptado de Baddeley, Anderson e Eysenck (2011).
A relação entre a MCP, a MO e aprendizagem evidencia-se nos trabalhos
desenvolvidos com crianças com problemas de desenvolvimento de ordem
conhecidas, como a SD (Hulme e Mackenzie 1992) a outras de etiologias não
específicas consideradas com dificuldade de aprendizagem, principalmente na
10
linguagem (Swanson & Howell 2001) e matemática (Swanson & Sachse-Lee 2001).
Considera-se que a base do processo da aprendizagem estaria nos sistemas de
MCP e MO (Gathercole & Alloway 2008).
1.1.4 Memória de curto - prazo e tipos de testes
O teste mais utilizado para avaliar a MCP é o teste auditivo de repetição em
sequencia de dígitos, o span de dígitos. A repetição de sílabas, pseudo- sílabas,
palavras ou pseudo – palavras também pode ser utilizada (Santos e Siqueira 2002).
No teste de span de dígitos a variação na qual o voluntário repete a sequencia na
ordem inversa ditada pelo examinador (sequencia decrescente) pode ser utilizada na
avaliação da MO (Rosenthal e colaboradores 2006).
No teste de recordação livre de palavras a repetição dos itens não necessita
seguir a sequencia, tendo o experimentando a liberdade de falar a palavra na ordem
em que forem recordadas. Neste teste verifica-se o fenômeno de primazia e
recência que se trata de maior recordação para os itens do início, que pode ser
relacionado com a memória de longo-prazo e do fim da lista, memória de curto-
prazo, respectivamente, em detrimento dos itens do meio. Este efeito é demonstrado
repetidamente em diferentes elaborações de listas. No entanto, o excesso de itens e
ou aumento de sílabas por palavras eliminam o efeito de primazia, ocasionando
mais o efeito de recência (Bower 2000).
O teste memória de reconhecimento de palavras e/ou figuras, consiste na
apresentação de uma lista de palavras, geralmente 10 palavras alvo, em que são
apresentadas uma a uma ao voluntário na fase de aprendizagem e em seguida na
fase teste, são apresentadas 20 palavras (10 palavras-alvo mais 10 distratoras). O
11
voluntário deve responder sim para as palavras alvo e não para as distratoras
(Barbosa, 2005).
Para avaliar memória visuoespacial o teste mais utilizado é o de Blocos de
Corsi. Esse teste é realizado com um tabuleiro de madeira no qual estão distribuídos
de forma irregular nove blocos de dimensões iguais, que podem ser identificados
pelo examinador, mas não pelo testando, através dos números em uma de suas
faces. Durante a avaliação, o examinador toca com o dedo indicador uma série de
blocos e em seguida, o voluntário deve apontar os blocos na mesma ordem em que
foram apontados pelo examinador. A dificuldade é aumentada progressivamente
aumentando-se o número de blocos em cada série, até que a recordação se mostre
incorreta. A capacidade da memória espacial é definida pela extensão da maior série
recordada corretamente (Orsini et al. 2001). As variações utilizadas com esses
testes se estruturam de acordo com os objetivos do experimentador. No entanto, há
limitações impostas pelos próprios voluntários, como é o caso do indivíduo com SD,
alvo do presente estudo.
1.2 Síndrome de Down
1.2.1 História
A síndrome foi descrita mais detalhadamente pela primeira vez no ano de
1866 no artigo intitulado Observations on Ethnic Classification of Idiots escrito por
Sir Langdon Down em Londres. Como superintendente de um asilo para pessoas
com deficiência mental, Down fez a primeira distinção entre crianças cretinas
(nomenclatura da época para designar crianças com uma condição que viria a ser
descrita mais tarde como hipotireoidismo, as quais tinham características
12
próximas às da SD) e as que ele se referiu de mongóis por possuírem
características da raça mongólica:
“O aspecto é tão marcante que é difícil acreditar que são filhos dos mesmos
pais... O cabelo não é preto, como um mongol típico, mas de cor castanha, liso e
escasso. A face é achatada e larga. Os olhos posicionados em linha oblíqua, com
cantos internos afastados. A fenda pálpebra é muito curta. Os lábios são grossos,
com fissuras transversais. A língua grande e larga. O nariz, pequeno... É difícil
acreditar que se trate de europeus... Eles são, na maioria, exemplos de
degeneração originada de tuberculose dos pais”. Sir Langdon Down, 1866.
A especulação sobre a possível causa ser uma anormalidade cromossômica
veio só a partir da década de 30 no século passado. Mas foi em 1959 que dois
pesquisadores com trabalhos independentes, Patricia Jacobs (Inglaterra) e
Jérôme Léjeune (França), determinaram a causa como sendo uma trissomia do
cromossomo 21(Leshin 1997a). Foi o Dr. Léjeune que denominou a trissomia do
21 de síndrome de Down em homenagem ao Dr. Langdon Down. A síndrome foi
conhecida por muito tempo como Idiotia Mongólica (Mustacchi & Peres 2000).
1.2.2 A síndrome
A síndrome de Down é a forma mais comum de deficiência intelectual, afetando
cerca de um bebê para cada 600 a 1.000 bebês nascidos vivos (Evans-Martin 2009).
No Brasil, o censo do IBGE/ 2000, contabilizou 300 mil pessoas com a SD e calcula-
se que, baseado na proporção por nascimento, a cada ano nasça mais 8.000 bebês
(Silva & Kleinhans 2006).
13
Essa trissomia se caracteriza pela existência de um cromossomo extra ou
parte dele, causando uma triplicação ao invés da duplicação do material genético
referente ao par cromossômico 21 (Kozma 1986). Sabe-se que a SD pode ser
causada por três tipos de transtornos cromossômicos:
1- trissomia simples - na fase de meiose da célula ainda na forma de gameta
feminino ou masculino, por uma não disjunção no cromossomo 21 acarretando a
trissomia simples correspondendo a 96% dos casos, no qual toda linhagem das
células serão trissômicas. Neste caso a probabilidade maior é da trissomia ocorrer
no gameta feminino por eles já possuírem uma vida longa, ao contrário dos
gametas masculinos que são produzidos diariamente.
2- trissomia por translocação Robertsoniana - o braço longo do cromossomo 21
se desprende e liga-se geralmente ao cromossomo 14, representando 3,0 a 3,5%
da população sindrômica e também neste caso todas as linhagens das células do
organismo serão trissômicas. Neste tipo de trissomia há possibilidade de ser
hereditária.
3- mosaicismo: acontece quando a não disjunção ocorre no zigoto (fase de
mitose). O individuo terá linhagens de células trissômicas e outras não. A
incidência é bastante rara, cerca de 0,5 a 1% das pessoas com SD, no entanto
esta diferença não significa necessariamente um indivíduo mais ou menos
“afetado” pela síndrome (Evans-Martin 2009, Leshin 1997b, Pennington et al.
2003, Mustacchi & Peres 2000).
O transtorno cromossômico influenciará todo o desenvolvimento do sistema
nervoso central (SNC) (Flórez 2005). O desequilíbrio da função reguladora que os
14
genes exercem sobre a síntese de proteínas se traduz na perda de harmonia
durante todo o desenvolvimento tanto pré-natal, como pós-natal. Proteínas que
são reguladas pelo cromossomo 21 podem aparecer em excesso, em menor
quantidade e/ou em níveis normais. Além de proteínas que não dependem
diretamente do cromossomo 21 podem estar alteradas por excesso ou defeito na
sua composição. Todo o processo da neurogênese se compromete: as redes e
circuitos neurais irão se estabelecer de forma precária, com alterações na
arborização dendrítica como o atraso no desenvolvimento dos dendritos com
número reduzido de espinhas, baixa densidade de neurônios, precoce redução
dos neurônios piramidais responsáveis pela conduta associativa, com baixo grau
de mielinização. Também há comprometimento da eficiência na sinaptogênese,
como na síntese dos fatores de transcrição, no intercâmbio dos sinais entre os
neurônios, na formação do citoesqueleto, na regulação da oxidação neuronal e na
condução do corno sináptico do axônio (Flórez 2007; Nadel 2003).
Outras modificações típicas também são observadas, tais como diferenças
no tamanho entre regiões do encéfalo. Por exemplo, observa-se a hipoplasia
cerebelar, a redução do lobo frontal (Pinter et al. 2001), do hipocampo (Aylward et
al. 1999), assim como uma diminuição no volume do córtex na região do planum
temporale e um aumento do volume ventricular (Frangou et al. 1997). Ainda no
processo de ontogênese, há um descompasso no desenvolvimento entre as áreas
hipocampal, cerebelar e do córtex pré-frontal (Nadel 2003). O excesso da carga
gênica irá persistir e incidir sobre muitas das funções da pessoa com SD,
imprimindo diferenças que serão reconhecidas como típica da síndrome e outras
de caráter individual de acordo com as interações específicas de cada indivíduo
com seu ambiente ao longo de toda sua vida (Flórez 1999). Este quadro de
15
alteração será o responsável pela deficiência intelectual apresentado pelas
pessoas com a SD. Essas alterações afetam o desenvolvimento de habilidades
cognitivas que utilizam os recursos da linguagem, como pensar, raciocinar e
relembrar. Nadel (2003) sugere que a dificuldade de aprendizagem e de memória
na SD faça parte do fenótipo da síndrome.
Com o avanço nas pesquisas médicas, um número sempre crescente de
complicações clínicas vêm sendo descritas. As mais comumente encontradas são
a cardiopatia congênita (40 a 50%), a hipotonia muscular generalizada (80 a
100%), os problemas de audição (50 a 70%), de visão (15 a 50%), da tireóide
(15%), neurológicos (5 a 10%) e de obesidade e envelhecimento precoce
(Mustacchi & Peres 2000, Moreira et al. 2002).
O aspecto físico é característico da raça mongólica, como observou Down
(1866), acrescenta-se a implantação das orelhas um pouco abaixo da linha dos
olhos, a prega única palmar (prega simiesca) que pode estar presente em ambas
as mãos ou em uma só, o dedo pequeno das mãos e dos pés menores
(clinodactilia) e com um afastamento alargado. O pescoço do bebê se apresenta
mais curto e largo, geralmente com excesso de pele na parte posterior
(Cunningham 1988; Mustacchi & Peres 2000). Hoje vários mitos sobre a causa da
síndrome foram ultrapassados, como ser decorrente da tuberculose dos pais ou
uma degeneração da raça.
1.2.3 Síndrome de Down e Memória de Curto-Prazo
Vários estudos têm demonstrado que pessoas com SD apresentam menor
capacidade de MCP e MO deficitária em comparação a indivíduos com
16
desenvolvimento típico (Bower & Hayer 1994; Broadley et al. 1995; Jarrold et al.
2002; Bayliss et al. 2003; Seung & Chapman 2004; Purser & Jarrold 2005).
A capacidade da MCP nas crianças com SD não aumenta com a idade e com
a velocidade com que ocorre com o resto da população. Crianças não afetadas
retêm aos três anos três dígitos em média e aos 16 anos, retêm de sete a oito
dígitos (Gathercole 1998). Nas crianças com SD esta aquisição é mais lenta e pode
nunca alcançar o máximo de uma criança não afetada pela síndrome.
O fraco desempenho na SD nos testes para memória auditiva e de
recordação de histórias, acrescidos de um empobrecimento do vocabulário e a
dificuldade na aquisição e desenvolvimento da linguagem, indicam déficit na MCP e
na MO. Especificamente, estudos apontam que tais problemas ocorreriam por uma
limitação no subsistema da alça fonológica (Jarrold & Baddeley 2001; Jarrold et al.
2002; Brock & Jarrold 2005; Gathercole & Alloway 2006). Sugere-se que esta
limitação dificultaria o acompanhamento de instruções faladas, especialmente se
elas envolverem múltiplas informações, ordens ou orientações consecutivas
(Gathercolle & Alloway 2006). Apesar da clara relação entre a alça fonológica e o
desenvolvimento da linguagem, estes autores são unânimes em apontar a
necessidade de se esclarecer mais profundamente tanto as conseqüências como o
que causa o déficit fonológico na MCP dessas pessoas.
Em ordem a se avaliar as possíveis causas do déficit na MCP/MO encontrado
nas pessoas com SD, pesquisas vêm investigando a importância na seqüencia das
informações (Bird & Chapman 1994), na velocidade da fala e a capacidade de
armazenamento na MCP (Seung & Chapman 2000), bem como o envolvimento das
17
dificuldades articulatórias na linguagem da SD com o déficit na MCP (Jarrold et al.
2002).
Na pesquisa desenvolvida por Bird e Chapman (1994) foram avaliados 47
sujeitos com SD, com idades variando entre cinco e 20 anos, e 47 sujeitos com
desenvolvimento típico, pareados pela idade mental, medida pelo coeficiente de
inteligência (QI), entre dois e seis anos. O objetivo foi verificar se o déficit na
memória de curto prazo, apresentado nos indivíduos com SD era específico para a
ordem dos itens. Foram utilizados três testes, um de recordação de histórias, outro
de span de dígito e outro de seqüencia de contas. Nos resultados dos testes para
recordação de história e do span de dígito, o grupo de indivíduos com SD
apresentou um desempenho inferior ao do grupo controle. Esses resultados são
confirmados em todas as pesquisas que utilizam o span de dígito. Entretanto, esses
autores apontaram uma alta variabilidade entre os indivíduos na SD, devendo-se
evitar generalizações. Para o teste de seqüencia de contas, o grupo de indivíduos
com SD apresentou melhor desempenho que o grupo controle. Uma possibilidade é
que a memória auditiva, mais especificamente a alça fonológica, seja mais limitada
(em termos de capacidade de armazenamento) do que outras, como é o caso da
memória visual e que esta limitação da memória auditiva prejudicaria o desempenho
das atividades que demandam a expressão verbal, o que não é o caso do teste de
seqüência de contas.
Seung e Chapman (2000) investigaram a relação entre o desempenho no
span de sentenças e a expressão da linguagem, avaliando o papel da velocidade da
fala e a habilidade de expressão da linguagem. Eles se basearam em uma premissa
decorrente do modelo de MO de Baddeley e Hitch (1974), na qual o déficit da
18
memória verbal de curto prazo poderia advir de uma lentidão no processamento da
fala. Os autores compararam um grupo de crianças e jovens com SD (média de 17
anos), com um grupo de crianças com desenvolvimento típico (média de quatro
anos, pareados ao grupo com SD pelo QI) e com um terceiro grupo (média de três
anos), pareados pela capacidade de produção lingüística (vocabulário). A medida de
desempenho considerada foi a quantidade de sílabas que compõem as palavras da
sentença lembrada na ordem correta, a velocidade da fala, calculada pelo número
de sílabas por segundo e a velocidade na duração da repetição das palavras,
medida pelo tempo gasto entre o início e o fim da resposta. O grupo dos indivíduos
com SD não apresentou déficit na velocidade da fala em relação aos outros dois
grupos, porém apresentou menor span na recordação das sentenças. Os resultados
dos testes mostraram que o déficit na MCP no grupo das pessoas com SD altera a
produção da linguagem e não se relaciona à velocidade da fala.
Um outro estudo avaliou se o déficit na MCP das pessoas com SD era
extensivo para todo o sistema, ou se afetaria diferentemente os subsistemas da alça
fonológica e o visuoespacial. Aplicando os testes específicos de span de dígito e
Corsi de Blocos, Jarrold e colaboradores (2002) estudaram dois grupos de 19
crianças e jovens cada (SD e dificuldade de aprendizagem), com idades variando de
oito a 17 anos e, um terceiro grupo controle de 19 crianças com desenvolvimento
típico, de quatro a seis anos, sendo todos os grupos pareados pelo grau de
desenvolvimento lingüístico (vocabulário). Além dos testes mencionados,
examinaram o impacto do déficit auditivo, através de testes de span de dígito com e
sem apoio visual e a dificuldade motora da fala (articulatória) com os testes de
recordação livre e seqüenciada. Os resultados do estudo mostraram que o déficit
observado foi específico para a memória verbal e não uma simples conseqüência de
19
uma dificuldade auditiva. Segundo os autores, estes resultados sugerem que o
déficit esteja mais relacionado à capacidade de armazenamento da alça fonológica
do que a uma ineficiência no ensaio articulatório, coerentemente com que já haviam
proposto Bird e Chapman em 1994.
1.3 Estimulação precoce, modelo animal e enriquecimento ambiental
A estimulação precoce (EP) é “um conjunto dinâmico de atividades e de
recursos humanos e ambientais incentivadores que são destinados a proporcionar à
criança, nos seus primeiros anos de vida, experiências significativas para alcançar
pleno desenvolvimento no seu processo evolutivo” (Brasil 1995). Os principais
componentes da definição para a EP são: o início do trabalho de estimulação o mais
cedo possível, o foco ser a criança e a família, apoio psicológico para os pais e
trabalho interdisciplinar (Pretis 2000). A EP no Brasil desenvolveu-se inicialmente
nas instituições privadas que atendiam crianças com deficiências nas regiões sul e
sudeste na década de 1970. Com os avanços nas pesquisas sobre a
neuroplasticidade, a compreensão dos mecanismos relacionados aos benefícios
gerados pela estimulação precoce em crianças com síndromes, com deficiências
sensoriais e paralisia cerebral foram se ampliando. Além disso, outras crianças
pertencentes a grupos de risco (recém-nascidos com baixo peso, prematuros, filhos
(as) de genitoras com histórico de abuso de drogas), passaram a ser indicadas para
receber a EP (Majnemer 1998).
A plasticidade cerebral ou neuroplasticidade refere-se à habilidade que possui
o sistema nervoso em promover alterações estruturais e funcionais para responder
e, sobretudo, para adaptar-se às modificações ambientais, externas ou internas. É
considerada um mecanismo adaptativo que emergiu da própria seleção natural (May
20
et al. 2006; Balbernie 2001; Flórez 2005). A EP propõe minimizar os efeitos
decorrentes da SD antes que padrões de desenvolvimento atípicos tenham sido
instalados, aumentando as possibilidades de interação do organismo com o
ambiente, visando a obtenção de respostas motoras próximas ao padrão da
normalidade (Mattos 2010). A influência da EP nos processos cognitivos superiores
como linguagem e memória na SD tem sido muito discutida, especialmente
considerando-se o tipo de programa seguido: protocolos centrados no indivíduo ou
na família. Os estudos apontam para melhores resultados quando os programas
incluem a família como co-autor do processo (Connolly et al. 1984; Hanson 2003;
Bonnier 2008). A ênfase neste tipo de programa, que se contrapõe ao serviço
centrado no indivíduo, é corroborada pelos resultados das pesquisas realizadas por
Lebeer e Rijke (2003). Os autores defendem o conceito de desenvolvimento
ecológico (desenvolvido por Bronfenbrenner na década de 1970) no qual todo
estudo relacionado ao desenvolvimento humano deve levar em consideração o meio
ecológico onde o sujeito se desenvolve (Bronfenbrenner 1994). Partindo deste
pressuposto, os resultados positivos no desenvolvimento de habilidades motoras,
sociais e psicológicas de sujeitos com desvantagens no desenvolvimento cerebral
não se atrelariam exclusivamente a programas de estimulação, mas também em
oportunidades diversas possibilitadas pelo ambiente em que o sujeito se relaciona.
Vários trabalhos dedicam-se à avaliação dos programas de EP e muitos deles
apontam para a importância da família na participação ativa de todo o processo.
(Connolly 1984; Guralnick 1998; Hanson 2003; Bonnier 2008). No Brasil, em 1997
durante o II Congresso Brasileiro e I Encontro Latinino-Americano sobre Síndrome
de Down , em alguns trabalhos apresentados sobre EP, já havia a compreensão
sobre o papel relevante da familia. Durante sua comunicação Schmidt coloca “... não
21
podemos conceber um trabalho com criança que não inclua os pais, auxiliando-os a
elaborarem sua depressão e a estabelecerem um vínculo positivo e sadio com a
criança, amando-a e aceitando-a a despeito de suas falhas” (p.45). O tipo de
trabalho fragmentado por diversos terapeutas que dificilmente conversam entre si,
falhando-se na percepção do sujeito como um todo e dificultando sua constituição
como um sujeito único (Flórez 2005 e Schimidt 1997), ainda é o sistema mais
utilizado no nosso estado, seja pelo sistema de saúde do governo, seja pelas
clínicas particulares.
Para a síndrome de Down, a orientação é a estimulação precoce que seja
ministrada ao zero ano (Brasil 1995). Conforme os estudos neurofisiológicos
realizados através de tarefas com condicionamento operante com bebês com SD
aos três meses de idade, não foram observadas diferenças significativas com grupo
de bebês com desenvolvimento típico da mesma idade. Porém aos seis meses já se
evidenciam diferenças nessas tarefas assim como no comportamento (Ohr & Fagen
1991, 1993, 1994).
Hoje, sabe-se que a despeito de todas as dificuldades aqui apresentadas,
com os avanços alcançados com a estimulação precoce e com uma intervenção
educativa sistemática se consegue desenvolver as capacidades dos indivíduos
com S.D (Flórez 2006).
A importância da EP para as crianças SD hoje se considera inquestionável. É
imprescindível a avaliação dos programas oferecidos por ser a prática de programas
bem constituídos determinantes para o desenvolvimento motor e cognitivo dos
mesmos. Agrega-se a importância da educação oferecida de forma consistente e
22
adequada para que o cérebro se utilize dos recursos da neuroplasticidade (Flórez
2005).
Para se responder questões sobre como a estimulação precoce poderia
interferir no desenvolvimento das funções dependentes do SNC e como, onde e
quando a sobreposição gênica no cromossomo 21 atua no organismo das pessoas
com síndrome de Down foi necessário começar o trabalho com modelos animais. O
primeiro modelo proposto no início da década de 70 foi o Ts16. Uma linhagem foi
conseguida através do cruzamento de camundongos heterozigotos ( um com
translocação Robertsoniana no cormossomo 16 e outro camundongo do tipo
selvagem) . Entretanto, apesar de muitas semelhanças com a SD, este modelo
restringe o alcance das pesquisas por não apresentar sobrevida pós - nascimento.
Outros modelos foram desenvolvidos por duplicação ou deleção de segmentos no
cromossomo 16 (Ts1Rhr, Ts1Cje – duplicação- e Ms1Rhr – deleção). O modelo
geneticamente modificado e de maior sucesso e investimento de pesquisa tornou-
se, sem dúvida, o camundongo com trissomia parcial do cromossomo 16, o Ts65Dn
(Davisson 2005; Epstein 2002). Este modelo é o que mais se aproxima do fenótipo
da trissomia do cromossomo 21 humana, e a sobrevida dos animais possibilita as
pesquisas nas áreas da cognição, memória e comportamento. A comparação entre
as expressões fenotípicas dos vários modelos possibilita a identificação de quais
grupos de genes são responsáveis por quais fenótipos, diminuindo a amplitude entre
os subgrupos de genes estudados (Davisson 2005). O modelo animal para a SD
tornou-se o veículo para se estudar o substrato micro-anatômico da deficiência
mental na SD e para se desenvolver novas estratégias de tratamento (Dierssen et al.
2003 Davisson 2005).
23
A maioria dos trabalhos com o camundongo Ts65Dn procura investigar os
efeitos do enriquecimento ambiental (EA) sobre a expressão do fenótipo e sua
resposta relacionada ao ambiente. O EA é o que mais se aproxima da EP para
humanos. O EA “consiste na exposição de animais a ambientes ricos em
estimulação sensorial, gerada por objetos inanimados, como rodas de atividades,
canos e brinquedos, e/ou caixas com infra-estruturas mais complexas, contendo
tocas, galerias de túneis e/ou plataformas com diferentes níveis de acesso” (Frajblat
et al 2008 p.46). Segundo Martinéz-Cué e colaboradores (2002) o EA promove
efeitos morfológicos, fisiológicos e comportamentais. Dentre as mudanças
morfológicas estão o aumento do peso e da espessura cortical, um aumento no
número de sinapses por neurônio, na arborização dendrítica e no número de
espinhas. Esta estimulação possibilita um acréscimo no número e no tamanho das
junções sinápticas, bem como a facilitação do processo de neurogênese em áreas
específicas (Martinéz-Cué et al. 2002). Na região hipocampal foi observado aumento
da potenciação de longa duração (LTP, do inglês long term potentiation), um
mecanismo relacionado à plasticidade sináptica funcional (Kleschevnikoe et al
2004).
1.3.1 Estimulação precoce, escolarização e Síndrome de Down
A consequencia da prática da EP para as crianças com SD a curto prazo foi o
aumento da matricula nas escolas de ensino regular, por alcançarem com menor
diferença, os patamares de desenvolvimento típico nos processos motores, como
andar e melhor adaptação ao meio social (Brasil 1995).
No ano de 1981, foi o ano em que programas da UNESCO começam a
direcionar para a inclusão das pessoas com deficiência no sistema de ensino,
24
através da proclamação do Ano Internacional da Pessoa Deficiente e do Programa
de Ação Mundial Voltado para as Pessoas Deficientes (Steenlandt, D. 1995).
Os estudos sobre o efeito do tipo de escolarização e a síndrome de Down
desenvolvidos no Reino Unido, comparando os alunos da escola especial com a
escola do sistema regular de ensino, comprovaram o melhor desenvolvimento na
escrita e leitura (Bochener et al, 2001), na matemática e a manutenção dessas
habilidades após os anos escolares (Turner et al. 2008), na adequação social
(Buckley et al. 2002), na linguagem expressiva (fala) e receptiva (compreensão) , no
desenho e na idade mental (Casey et al. 1988) para os alunos matriculados na
escola regular. No Brasil estudos comparativos sobre desempenho das pessoas
com SD, tipo de escola e memória são inexistentes. Nosso estudo exploratório
pioneiro, comparando-se as matrículas (escola especial vs. escola regular), verificou
aumento no alcance nos resultados dos testes para MCP para os alunos
matriculados na escola de ensino regular (Costa-Lima et al. 2009).
Acredita-se que a escola do sistema regular de ensino enfatize o currículo
acadêmico (leitura, escrita, numeração etc.) e que a escola especial valorize mais os
aspectos socializantes e o currículo natural, baseado no desenvolvimento das
atividades da vida diária (vestir-se, alimentar-se, higiêne pessoal etc.) (Lorenz et al.
1985; Buckley et al. 2002).
2 OBJETIVO
Investigar a influência no tipo de escola e do exercício da estimulação
precoce na memória de curto prazo nas pessoas com síndrome de Down.
25
3 PRIMEIRO ARTIGO: SÍNDROME DE DOWN: ESTUDO EXPLORATÓRIO DA
MEMÓRIA NO CONTEXTO DE ESCOLARIDADE
Susana C. Lima, Cândida Sousa, Rafael B. das Chagas Leite, João C. Alchieri,
Regina H. Silva, Fabíola S. Albuquerque*
Laboratório de Estudos de Memória, Departamento de Fisiologia, Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brasil
*Autor para correspondência: Departamento de Fisiologia — Centro de Biociências -
UFRN.
Av. Salgado Filho, s/n — Caixa Postal 1511, CEP 59078-970 - Natal, RN, Brasil.
Fax: +55 84 32119206.
Endereço eletrônico: [email protected] (F. S. Albuquerque).
Artigo publicado em Ciências & Cognição.
3.1 Objetivo
Investigar o desempenho nos testes de memória de curto prazo em pessoas com
SD comparando aquelas que freqüentam ou freqüentaram escolas especiais com
aquelas que freqüentam ou freqüentaram escolas regulares.
26
3.2 Resumo
Indivíduos com síndrome de Down (SD) são cada vez mais incluídos no sistema
regular de ensino, no entanto, poucas pesquisas foram realizadas para investigar a
influência no desenvolvimento da memória e o tipo de matrícula. Este estudo
compara nove indivíduos com síndrome de Down matriculados em escolas especiais
(grupo EE) e nove indivíduos no sistema regular de ensino (grupo ER). Os testes
utilizados para a análise dos sujeitos foram o span de dígito, o de recordação livre e
de reconhecimento de palavras e subtestes do WISK-III. Os indivíduos do grupo ER
obtiveram maiores pontuações no teste de span de dígito (p=0,001) e nos subtestes
do WISK-III. Nos testes de recordação livre e de reconhecimento de palavras
nenhuma diferença foi encontrada. No entanto, os dois grupos demonstraram
comportamentos diferentes em relação ao teste de reconhecimento de palavras. No
total dos testes, o tempo de reação (TR) entre o estímulo auditivo e a resposta do
sujeito no grupo ER apresentou uma média de 2.041ms, enquanto o grupo EE
alcançou uma média de 4.306ms. Essa diferença foi estatisticamente significativa
em algumas etapas do teste. Este estudo indica que o tipo de matrícula pode influir
no desenvolvimento da memória dos indivíduos com SD e claramente aponta para a
necessidade de futuras investigações. © Cien. Cogn. 2009; Vol. 14 (2): 035-046.
Palavras-chave: síndrome de Down; memória de curto-prazo; educação especial.
42
4 SEGUNDO ARTIGO: EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO PRECOCE SOBRE A
MEMÓRIA DE CURTO PRAZO EM PESSOAS COM SÍNDROME DE DOWN
NO RIO GRANDE DO NORTE1
Susana Costa Lima, Cleanto Rogério Rego Fernandes, Diego Silveira Souza,
João C. Alchieri, Regina Helena Silva1 e Fabíola da Silva Albuquerque2.
Laboratório de Estudos de Memória1, Departamento de Fisiologia, Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brasil
Av. Salgado Filho, s/n — Caixa Postal 1511, CEP 59078-970 - Natal, RN, Brasil.
Fax: +55 84 32119206.
Universidade Federal da Paraíba2, João Pessoa, Brasil
Rua deputado José Mariz, 1140 apto. 101, CEP 58042-020 João Pessoa – PB
1Artigo em preparação
4.1 Objetivo
Investigar a influência da estimulação precoce aplicada antes dos seis
meses de idade em indivíduos pré-adolescentes, adolescentes e adultos jovens
com síndrome de Down, no desempenho em testes para memória de curto
prazo.
43
4.2 Resumo
A síndrome de Down (SD) é uma alteração da genética humana causada pela
triplicação do cromossomo 21, cuja causa ainda não é conhecida, e afeta um a
cada 600 a 1000 nascidos vivos. O indivíduo com SD apresenta prejuízos tanto
na memória de curto-prazo (MCP) como na memória operacional (MO). A base
do processo de aprendizagem como a compreensão da linguagem, da
matemática e do raciocínio estaria nos sistemas de MCP e MO. Há indícios de
que a estimulação precoce (EP) poderia propiciar avanços de desenvolvimento
cognitivo, além de motores, possivelmente por meio de mecanismos
relacionados à neuroplasticidade. Nossa proposta foi investigar o desempenho
de pessoas com SD que receberam a EP antes dos seis meses de idade em
testes de MCP, comparando o desempenho com aquelas que não receberam
EP. Os participantes foram separados em três faixas etárias, pré-adolescentes,
adolescentes e adultos, e submetidos aos testes para MCP, o teste de span
dígito e de recordação livre, além de cinco testes da Escala Wechsler de
Inteligência para Crianças 3ª Ed. Os resultados mostraram um efeito positivo da
EP sobre a MCP apenas na faixa etária de adultos, sugerindo que os efeitos
dessa estratégia se evidenciam no longo prazo. Entretanto, uma vez que a EP
parece refletir maior envolvimento familiar com o indivíduo, o resultado obtido
pode estar relacionado a outros fatores inerentes às relações familiares que
não a EP específica. Dessa forma, mais estudos são necessários para melhor
esclarecimento dos efeitos da EP sobre a MCP de indivíduos com SD
44
4.3 Abstract
Down syndrome (DS) is an alteration of human genetics through the triplication of
part of chromosome 21. Its causes are still unknown and it affects one in every
600 to 1000 live births. Individuals with DS have a deficit in their short-term
memory (STM) and working memory (WM). It seems that the basis of the
learning process, as it happens with language and mathematics comprehension
and reasoning, relies in the STM and WM systems. Since there are indicators
that early stimulation (ES) can lead to advances in cognitive, as well as motor
development, our intent was to investigate if any improvement in the performance
of individuals with DS that received ES before six months of age could be
evidenced through STM tests, in comparison with individuals that did not receive
ES. Participants were divided into three age groups, pre-adolescents,
adolescents and adults. They were tested for STM, through the digit span and
free recall tests, and also, five tests from the Wechsler Intelligence Scale for
Children 3rd edition. Our research identified a positive effect of ES on the STM
only in the adult group, possibly indicating that the results of this strategy are
evidenced in a long term. However, since ES seems to reflect a greater family
involvement with the individual, the outcome may have been influenced by this
uncontrolled bias. Our data thus indicates the need for further research in this
area.
45
4.4 Introdução
A síndrome de Down (SD) afeta cerca de um a cada 600 e até um a cada
1000 bebês nascidos vivos. Caracteriza-se pela existência de um cromossomo
extra no par 21 cuja causa ainda não é definitivamente conhecida (Evans-Martin
2009; Mustacchi & Peres 2000). A síndrome freqüentemente acarreta
complicações clínicas que acabam por interferir no desenvolvimento global da
criança, sendo as mais comumente encontradas alterações cardíacas, hipotonia,
complicações respiratórias e alterações sensoriais, principalmente relacionadas
à visão, à audição e à deficiência intelectual. A deficiência intelectual aparece
sempre em maior ou menor proporção e está relacionada às alterações na
ontogênese cerebral, na sinaptogênese e na formação dendrítica (Nadel 2003;
Pueschel & Pueschel 1993).
Nas crianças com SD, observa-se um comportamento dentro dos padrões
de desenvolvimento típico até os três meses de idade (Ohr & Fagen 1991,
1993). Aos nove meses, este comportamento já apresenta um atraso no que se
refere à imitação e à coordenação dos movimentos (Ohr & Fagen 1994). A
hipotonia generalizada da musculatura, característica da síndrome, faz com que
sustentar a cabeça, sentar, ficar em pé, andar e ações que necessitam do
fortalecimento de músculos e ligamentos, sejam alcançadas com atraso em
relação às crianças com desenvolvimento típico. Essa hipotonia é o que mais
chama a atenção dos pais, fazendo-os procurarem o serviço de saúde.
As alterações continuam a acontecer em diversas fases de
desenvolvimento do indivíduo. Uma vez que as alterações deste transtorno
gênico variam em intensidade de acordo com a qualidade da interação do
46
indivíduo com o ambiente, propõe-se a estimulação precoce (EP) (Flórez 2005)
como forma de minimizar os efeitos decorrentes da síndrome, antes que padrões
de postura e movimentos atípicos tenham sido instalados (Mattos 2010). O
favorecimento da neuroplasticidade é o mecanismo proposto para a influência da
EP sobre o desenvolvimento de crianças com SD (Evans-Martin 2009).
A EP propagou-se na década de 70 com um programa interdisciplinar para
a SD no Child Development Center no Estado americano do Tenessee. No
Brasil, o programa mais sistematizado teve início no ano de 1975 nas
Associações de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) da região sudeste do
país (Ribeiro et al. 2007) e foi reconhecido na década de 90 como um
instrumento fundamental de desenvolvimento das pessoas com deficiência,
tendo reflexos em sua educação formal. Essa posição foi explicitada num
documento produzido pelo Ministério da Educação (MEC 1995). Nesse
documento, elaborado com a participação da UNESCO, estipulou-se diretrizes
para o atendimento das crianças com necessidades especiais e indicaram a
estimulação precoce para todas as crianças com SD, devendo o
acompanhamento ser multidisciplinar e apontado-se a participação dos pais
como fundamental para o sucesso do programa. Contudo, devido a fatores
geográficos, culturais e de desinformação de profissionais, ainda não há
completa incorporação dessas diretrizes pela sociedade, principalmente nas
cidades mais distantes dos grandes centros urbanos. Os benefícios da EP para
o desenvolvimento motor da pessoa com SD são claros e conhecidos (Petris
2000), já os efeitos no desenvolvimento cognitivo, ainda são pouco esclarecidos
(Guralnick 1998; Nilholm 1996). Crianças com SD submetidas à EP apresentam
comportamentos cerca de três a quatro meses antes do que aquelas sem a EP
47
(Petris 2000; Ribeiro et al. 2007). Por outro lado, a influência da EP em
alterações de funções cognitivas superiores na SD, como linguagem e memória,
têm sido muito discutida e os efeitos não são tão conclusivos quanto àqueles
sobre a motricidade (Nilholm 1996). Mas, alguns estudos apontam efeitos
positivos, como por exemplo o estudo longitudinal descrito por Jururanatasirikul
e colaboradores (2007) com crianças tailandesas com SD submetidas a EP no
qual os resultados demonstraram avanços na linguagem. Geralmente, na SD a
emissão de frases simples surge entre quatro e cinco anos, mais atrasada em
relação ao desenvolvimento motor. Com a EP foi possível antecipar a emissão
de palavras intencionais para os sete meses de idade e frases simples, para os
dois anos.
Entre os déficits intelectuais, os indivíduos com SD apresentam prejuízos
na memória de curto-prazo (MCP) (Bower & Hayes 1999; Broadley et al. 1995;
Jarrold & Baddeley 2001; Jarrold et al. 2002; Seung & Chapman 2000; Laws
2002; Purser & Jarrold 2005; Brock & Jarrold 2005). Esse tipo de memória
refere-se a eventos que acontecem num tempo muito curto em relação ao
presente (Gathercole 1998). A avaliação típica da MCP é baseada em testes
auditivos nos quais o sujeito escuta e repete uma série de palavras ou dígitos. O
teste mais utilizado para se avaliar a MCP é o de span de dígito, que consiste na
quantidade máxima de itens imediatamente evocados na mesma ordem em que
foram apresentados (Jarrold & Baddeley 2001). Gathercole (1999) aponta áreas
distintas no córtex cerebral que respondem aos testes de MO e de MCP, sendo
as áreas do córtex pré-frontal responsável pela primeira e a área posterior
parietal, responsável pela última. O modelo teórico da memória operacional
(MO) de Baddeley & Hitch (1974) propõe um sistema com diferentes sub-
48
componentes controlados pelo executivo central, envolvido com o mecanismo de
atenção e da inibição de estímulos irrelevantes. Os sub-componentes alça
fonológica e esboço visuoespacial, armazenariam temporariamente
características dos materiais, sendo o primeiro específico para os aspectos
auditivos e o segundo para os aspectos visuais e espaciais (Baddeley & Hitch
1974; Baddeley 1992). Outro subsistema encarregado de integrar as
informações visuais e auditivas, além de relacioná-los com o executivo central e
com a MLP, foi acrescentado posteriormente, o retentor episódico (Baddeley
2000). A MCP de acordo com esse modelo proposto corresponderia à função de
armazenamento dos subsistemas, utilizando-se minimamente do controle
executivo (Gathercole 1999).
O span de dígito é um teste extremamente simples, mas delicado para as
pessoas com SD que na sua maioria apresentam alguma dificuldade auditiva ou
na expressão das palavras (problema articulatório). Contudo, essas dificuldades
não interferem nos resultados dos testes de MCP, não sendo consideradas as
causas do baixo desempenho (Marcell & Cohen 1992). Os sujeitos com
desenvolvimento típico melhoram o desempenho no span ao longo do
crescimento e quando adultos, conseguem repetir em torno de sete itens (Miller
1956; Chi 1976; Baddeley 2006). Indivíduos com SD dificilmente alcançam esta
quantidade e a melhora no desempenho no teste não ocorre na idade e com a
velocidade com que ocorre com o resto da população (Gathercole et al. 2004).
Bird & Chapman (1994), num estudo com 45 crianças e jovens adultos com SD,
verificaram uma variação nos resultados do teste de span de dígito de dois a
seis itens, com a média de três e meio, metade da média da população com
desenvolvimento típico.
49
Outro teste utilizado para se avaliar a MCP é o de recordação livre, no qual
o sujeito após escutar uma lista de itens a repete em ordem aleatória. Nesse
caso, o teste precisa levar em consideração algumas variáveis importantes: o
desempenho em listas de palavras com uma única sílaba melhora o
desempenho (ensaio subvocal facilitado) (Baddeley 2007); palavras que evocam
imagem apresentam efeito facilitador (Bower 2000; Baddeley 2007); listas com
palavras com relação semântica, também melhoram o desempenho (Bower
2000; Majerus & Linden 2003; Melby-Lervag & Hulme 2010; Walker e Hulme
1999).
A alça fonológica e sua capacidade de armazenamento são apontadas
como responsáveis pela aquisição de vocabulário nas crianças (Gathercole &
Pickering 2000; Baddeley 2003; Gathercole et al. 2006) e na aquisição de língua
estrangeira nos adultos (Baddeley et al. 1988). Esse sistema de armazenamento
provisório de informação torna-se fundamental para o processo de
aprendizagem de todas as crianças, principalmente no que se refere à
aprendizagem de processos cognitivos superiores como a compreensão da
linguagem, da matemática e do raciocínio (Gathercole 1999). Uma vez que há
indícios de que a EP poderia propiciar avanços de desenvolvimento cognitivo,
além de motores, nossa proposta foi investigar se algum avanço poderia ser
evidenciado no desempenho nos testes para MCP de pessoas com SD que
receberam a EP antes dos seis meses de idade, em comparação com aquelas
que não receberam EP.
50
4.5 Metodologia
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da UFRN e os responsáveis
assim como os voluntários participantes assinaram o “Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido”. O critério de exclusão para participação foi possuir outra(s)
deficiência(s) agregadas à síndrome ou qualquer outro impedimento que
comprometesse a realização dos testes, como uma deficiência auditiva.
Participaram do estudo 63 indivíduos com SD (número baseado em 20%
das 311 matrículas em escolas de todo o estado do Rio Grande do Norte no ano
de 2006) 34 do sexo feminino, com idade variando entre 10 e 30 anos. O tipo da
SD de um único indivíduo foi declarada como moisacismo, enquanto os demais
apresentam trissomia simples. Esses indivíduos eram oriundos das diferentes
regiões do Estado do Rio Grande do Norte, sendo 36 da região do Litoral, que
inclui a capital Natal, 10 da região do Seridó, sete da região do Alto Oeste e 10
da região do Agreste.
Os participantes formaram dois grupos: COM EP (n=36), pessoas que
iniciaram o trabalho com a EP antes dos seis meses de idade e completaram o
protocolo até concedida a liberação do tratamento pelo profissional (variada
conforme a necessidade da criança) e SEM EP (n=27) pessoas que nunca
procuraram os serviços da EP, ou a procuraram após os seis meses de idade e
não seguiram o protocolo proposto pelos terapeutas com sistematização
(freqüência). Esses grupos foram separados em três faixas etárias (FE): Pré-
adolescentes (PREA) - 10 a 12 anos - 20 participantes (10 com EP);
Adolescentes (ADO) - 13 a17 anos - 25 participantes (14 com EP) e Adultos
(ADU) - 18 a 30 anos – 18 participantes (12 com EP). As médias de idade foram
51
descritas, conforme o grupo, na tabela 1. Os sujeitos foram recrutados entre os
alunos matriculados em escolas do ensino público ou privado e entre aqueles
atendidos por serviços públicos ou privados de saúde.
No primeiro contato com o responsável, os dados sobre a situação sócio-
econômica da família, a escolaridade dos pais, escolaridade do participante, seu
histórico médico e sua autonomia em tarefas rotineiras, foram coletados através
de um questionário estruturado (anexo I). Não foi possível obter esses dados
para três dos participantes do grupo COM EP. Em relação à renda familiar, a
classificação do IBGE agrupa na classe E renda de até dois salários mínimos;
classe D, de dois a quatro salários mínimos; classe C, de quatro a dez salários
mínimos e B, acima de dez salários mínimos. No grupo COM EP, 67%
pertenciam às classes D ou E, 33% às classes C ou B; no grupo SEM EP,
apenas um participante pertencia à classe B, os demais, às classes D ou E. Em
relação à escolaridade dos pais, 58% do grupo COM EP apresentavam
formação de ensino médio ou superior e os 42% restante, ensino fundamental;
no grupo SEM EP, 26% apresentavam ensino médio ou superior e os 74%
restante, ensino fundamental. Exceto um participante, todos os demais do grupo
COM EP realizavam ao menos duas atividades de reabilitação. Para o grupo
SEM EP, 15% não realizavam nenhuma atividade; 33% apenas um tipo de
atividade e 52%, mais de dois tipos de atividades.
No segundo contato, os participantes realizaram os testes. O local da
realização variou de acordo com a conveniência das famílias e dos participantes.
A maioria dos testes foi realizada no Centro de Reabilitação Infantil na capital do
Estado do Rio Grande do Norte e os demais nas instituições especializadas em
52
atendimentos as pessoas com deficiência nas três maiores cidades do interior:
Mossoró, Caicó e Currais Novos. Um número pequeno de testes foi realizado
nas residências dos participantes. Em todas as situações, foram observadas as
condições do ambiente necessárias para a realização dos testes, ou seja, um
local reservado e tranqüilo.
Cada participante respondeu a dois testes para MCP (um teste de span em
ordem direta, um teste imediato de recordação livre (Anexo II)) e cinco testes da
Escala Wechsler de Inteligência para Crianças – terceira edição (WISC III).
O teste de span consistia na repetição imediata dos algarismos ditados
pelo pesquisador, sendo instruído que a ordem da repetição deveria ser a
mesma da apresentação. A resposta era fornecida verbalmente pelo participante
e anotada pelo pesquisador em uma ficha de registro. A quantidade de
algarismos em uma seqüência, ou seja, o tamanho da seqüência iniciava com
dois dígitos e seguia até o máximo que o participante conseguisse repetir na
ordem correta. Para cada tamanho, duas seqüências eram apresentadas e, para
continuar no teste, o participante deveria acertar pelo menos uma delas. Quando
o participante errava as duas seqüências de mesmo tamanho, seu span era
definido como o tamanho da seqüência imediatamente anterior que foi
respondida corretamente.
O teste de recordação livre utilizou uma lista composta por sete palavras,
substantivos comuns representando nomes de animais (em anexo). Essas
palavras foram gravadas em estúdio e, durante o teste, eram reproduzidas com
o auxílio de um computador. Os participantes utilizavam fones de ouvido para
garantir melhor condição para a audição. Após ouvir a seqüência das palavras, o
53
pesquisador solicitava que o participante verbalizasse aquelas palavras que ele
recordava independente da ordem em que foram ouvidas. As palavras eram
então anotadas em uma ficha de registro pelo pesquisador.
Os subtestes da escala de execução do WISC-III utilizados foram:
Completar Figuras, Arranjo de figuras, Cubos, Armar Objetos e Labirintos. Com
essa escala, foi possível mapear de maneira geral o modo de funcionamento
cognitivo dos participantes (Wechsler 2002). Apesar da escala ser indicada para
pessoas até 16 anos, o WISC-III foi escolhido por ser mais compreensível para
todos os sujeitos da nossa amostra. Os testes do WISC foram aplicados por um
psicólogo colaborador do estudo. Antes da aplicação de cada teste, o
pesquisador realizava demonstrações para favorecer a compreensão dos
participantes a respeito das instruções dos testes e também da utilização dos
equipamentos, quando necessário. Na aplicação dos testes não foram
observados os critérios de interrupção pelo tempo para os subtestes Completar
Figuras e Arranjo de Figuras.
Os resultados do teste de span de dígito e do total de palavras recordadas
do teste de recordação livre de palavras por cada participante foram submetidos
as teste de correlação de Pearson (r) com as variáveis: idade, escolaridade dos
pais e renda familiar.
As médias do span e do total de palavras recordadas de cada grupo (com e
sem EP), conforme a faixa etária (FE): PREA, ADO e ADU, foram submetidas a
ANOVAs e testes T confirmatórios.
54
4.6 Resultados
Considerando todos os participantes, observamos uma correlação positiva
moderada e significativa (r=0, 473; p<0,01) entre a idade do sujeito e o
desempenho no teste span de dígito e uma correlação positiva fraca, mas
significativa (r=0, 317; p=0,01) entre idade e o teste de recordação livre.
Também identificamos correlação positiva e moderada entre as duas medidas
de desempenho, span e recordação livre (r=0, 466; p<0,01); entre span e a
renda familiar (r=0, 439; p<0,01); fraca correlação entre span e a escolaridade
dos pais (r=0, 325; p=0,01) e forte correlação entre renda familiar e a
escolaridade dos pais (r=0, 805; p<0,01).
Ao realizar essa análise separando os indivíduos em relação à EP, todas
as correlações foram identificadas para o grupo que recebeu EP e apenas uma
para o grupo sem EP: correlação positiva e moderada entre a idade e o
desempenho do span (r=0, 639; p<0,01) e da recordação livre (r=0, 417;
p=0,01); entre as duas medidas de desempenho, span e recordação livre (r=0,
533; p<0,01); entre span e a renda familiar (r=0, 500; p<0,01); fraca correlação
entre span e a escolaridade dos pais (r=0, 384; p=0,03) e forte correlação entre
renda familiar e a escolaridade dos pais (r=0, 829; p<0,01). Esta última, a única
identificada no grupo sem EP (r=0, 630; p<0,01).
Submetemos os resultados do span a uma ANOVA de duas vias: com ou
sem estimulação precoce (EP) e conforme a faixa etária (FE). O resultado
indicou efeitos principais e interativos entre as variáveis, ou seja, o span variou
se houve ou não EP (F(1,57) =6, 321, p=0,02), de acordo com a FE (F(2,57) =6
55
224, p=0,01) e dentro de cada FE, se houve ou não estimulação (F(2,57) =3,
872, p=0,03) (figura 1).
Análises post hoc (Teste T) do resultado do span confirmaram a diferença
entre os grupos com e sem EP, independente da faixa etária (t(61) =2, 303,
p=0,03). Em relação à faixa etária, a comparação entre os grupos identificou
diferença entre o grupo ADU em relação aos demais (ADO x ADU: t(41) =-3212;
p<0,01 e PREA x ADU: t(36) =-4, 221; p<0,01), mas não houve diferença
significativa entre os grupos PREA e ADO. Considerando a interação entre os
efeitos principais, na comparação entre grupos com e sem EP, a única diferença
significativa ocorreu no grupo ADU (t(16) =3, 939, p <0,01) (figura 1).
O resultado do teste de recordação livre também foi submetido a uma
ANOVA de duas vias: com ou sem estimulação precoce (EP) e conforme a faixa
etária (FE). Nesse caso, só foi identificado efeito principal da FE (F(2,57) =5,
705, p=0,01) (figura 2). Testes t post hoc identificaram esse efeito na diferença
do grupo ADU em relação ao demais (ADO x ADU: t(41) =-3, 988, p<0,01 e
PREA x ADU: t(36) =-2, 850, p=0,01).
Também foi encontrada diferença significativa (p < 0,05) entre os grupos
que receberam e não receberam EP para a soma de todos os subtestes de
execução da Escala Wechsler de Inteligência para Crianças terceira edição
(WISC-III). Referente à comparação inter-testes, verificou-se uma forte
correlação entre Cubos e Armar Objetos (r = 0, 677; p < 0,05). Considerando os
dados de cada subteste, encontrou-se diferença significativa entre os grupos de
EP somente para o subteste Completar Figuras, tendo o grupo com EP melhor
desempenho do que o grupo sem EP (p < 0,05). Foram obtidas correlações
56
moderadas entre a idade e o desempenho no subteste Armar Objetos (r = 0,
437; p < 0,05), entre a idade e o subteste de Cubos (r = 0, 553; p < 0,01) e entre
a idade e soma de todos os subtestes (r = 0, 401; p < 0,05).
Tabela 4.1 - Média e erro padrão da idade e dos resultados dos testes de MCP para cada faixa etária e conforme o grupo de estimulação precoce
Estimulação precoce
N Faixa etária*
Idade Span Recordação
livre
Sim 10 PREA 10,8 (0,3) 1,5 (0,2) 1,8 (0,4)
14 ADO 13,9 (0,3) 1,7 (0,2) 1,5 (0,3)
12 ADU 24,2 (1,2) 3,0 (0,2) 2,7 (0,1)
36 MÉDIA 16,5 (1,0) 2,1 (0,2) 2,0 (0,2)
Não 10 PREA 10,7 (0,3) 1,4 (0,2) 1,3 (0,5)
11 ADO 14,3 (0,4) 1,6 (0,3) 1,5 (0,3)
6 ADU 24,3 (1,7) 1,7 (0,2) 2,5 (0,6)
27 MÉDIA 15,2 (1,1) 1,6 (0,1) 1,6 (0,3)
TOTAL 63 MÉDIA 15,9 (0,7) 1,9 (0,1) 1,8 (0,1)
* PREA: Pré-adolescente; ADO: Adolescente; ADU: Adulto.
57
Figura 4.1 - Média ± EP do span conforme a faixa etária e a estimulação precoce – círculos representam o grupo com estimulação; triângulos representam o grupo sem estimulação.
58
Figura 4.2 - Média ± EP da recordação livre conforme a faixa etária e a estimulação precoce – círculos representam o grupo com estimulação; triângulos representam o grupo sem estimulação.
4.7 Discussão
Nossos dados apontaram para um possível benefício cognitivo da EP no
desempenho da MCP em pessoas com SD, ainda que limitado ao arcabouço
genético da síndrome, evidenciado na fase adulta. Nas faixas etárias
precedentes (PREA e ADO), a diferença entre os grupos com e sem EP não foi
significativa. Talvez, o fato do desenvolvimento na SD ser mais lento não permita
que o efeito seja evidenciado de imediato, deixando que ele só venha a aparecer
posteriormente, quando o indivíduo estiver na fase adulta. Entretanto, não
59
poderemos concluir a esse respeito, pois o nosso estudo não foi longitudinal e
cada grupo etário constituiu uma amostra diferente de participantes.
Conforme indicado na introdução desse artigo, há muitos registros do efeito
positivo da EP sobre o desenvolvimento motor na SD (Petris 2000; Ribeiro et al.
2007; Mattos 2010), embora sobre o desenvolvimento cognitivo os resultados
ainda sejam pouco conclusivos. Os efeitos positivos da EP podem decorrer da
maior interação da pessoa com SD com ambientes extra-familiar (escola,
clínicas, etc.) para manter essas atividades é necessário o envolvimento da
família. Talvez por isso, os programas de EP que incluem a família como co-
autor do processo de desenvolvimento, tenham melhor resultado (Connolly et al.
1984; Guralnick 1998; Hanson 2003; Bonnier 2008).
Os benefícios propagados levaram a UNESCO a orientar que a EP fosse
realizada em todas as crianças com SD, atitude incorporada pelo governo
brasileiro (MEC 1995). No Rio Grande do Norte, esse papel é desempenhado
por centros de saúde que oferecem, entre outros serviços, os de EP. Quando
uma criança ao nascer é diagnosticada com SD, geralmente o pediatra
comunica o fato à família e a orienta procurar os centros que realizam o trabalho
de EP mais próximo (ASD-RN 2011). Entretanto, de acordo com nossas
entrevistas e conversas com as mães, nem todas seguem tal orientação, talvez
pelo fato de até os seis meses não perceberem tantas diferenças das outras
crianças no mesmo período (Spiker & Hopmann 1997). Outros fatores que
podem estar envolvidos com a não adesão à EP são as limitações estruturais,
como a distância para os centros de atendimentos e a falta de recurso para
chegar até eles. De fato, no presente estudo, encontramos a maior proporção de
60
famílias de menor renda e de mais baixa escolaridade no grupo sem EP. Por
outro lado, destacamos que no quesito renda, no grupo com EP, 67% das
famílias recebiam até quatro salários mínimos, ou seja, mais da metade do
grupo era equivalente ao grupo sem EP. A crença fatalista como sugeriram
algumas colocações de mães, sobre a pessoa com SD ser predestinada a uma
eterna criança, pode ser mais um viés para a falta de incentivo no investimento
da família na criança.
Qualitativamente, observamos que no grupo com EP, a família além de
procurar o atendimento antes dos seis meses, manteve a constância nos
atendimentos e uma postura mais confiante em relação ao futuro do seu filho.
Podemos admitir que a escolha por adotar a EP seja um exemplo do próprio
envolvimento da família com a pessoa com SD. Mas, não acreditamos que seja
possível concluir o envolvimento apenas por essa variável muito menos associá-
lo ao desempenho na MCP (Petris 2000). Ressaltamos que por envolvimento
não atribuímos nenhuma valoração moral e sim a responsabilidade de
supervisionar e transmitir conhecimentos capazes de garantir autonomia mínima
à pessoa.
A emoção é um aspecto relevante da modulação da memória (Albuquerque
& Silva 2009). O cuidado dedicado às crianças com SD pode apresentar esse
viés atuando na modulação da MCP. Uma vez que a MCP está diretamente
implicada em outros aspectos do desenvolvimento, como a aprendizagem da
linguagem, a aquisição de vocabulário (novas palavras) e a aprendizagem da
matemática (Adam & Gathercole 2006; Baddeley 1992), a melhoria na MCP para
61
pessoas com SD poderia ter repercussões bastante amplas para a qualidade de
vida dessas pessoas, principalmente na escola (Gathercole & Alloway 2008).
Por outro lado, não podemos descartar que o efeito sobre a melhoria em
algum parâmetro cognitivo associado à realização da EP poderia decorrer direta
ou indiretamente da melhora evidente na motricidade. As redes nervosas
associadas ao controle motor não estão definitivamente desconectadas da
função cognitiva. As ações integradoras do encéfalo, atividade simultânea de
conjuntos específicos de neurônios – produz a cognição (Kandel et al. 2003).
Após o nascimento, o desenvolvimento cerebral continua num processo
acelerado estimulado por variações ambientais tais como o toque, a
alimentação, os sons, a percepção do claro e escuro, a sensação de molhado e
seco, etc. (Ulrich 2010). Para o bebê com a SD, todo este corpo de sensações
pode ser prejudicado pelo seu aparato neural deficitário. Segundo Kandel e
colaboradores (2003 p383) o conhecimento é um “processo construtivo, que
depende não somente da informação inerente em um estímulo, mas também da
estrutura mental do indivíduo que o percebe”. A EP propicia situações
sistematizadas, organizadas com a finalidade de estimulação dos sentidos,
induzindo, através de um trabalho consistente e persistente, a neuroplasticidade
(Ulrich 2010). Desse modo, ter sido submetido a um protocolo de EP pode ter
favorecido um melhor desenvolvimento das redes associadas à MCP.
Na nossa amostra, no grupo que foi submetido à EP, quanto maior a idade,
melhor o desempenho nos testes de MCP e do WISC-III, correlação não
encontrada no outro grupo. Especificamente no teste de span, adultos do grupo
com EP apresentaram melhor desempenho do que aqueles sem EP. Embora a
62
detecção de correlação estatística não se configure causalidade, a melhora com
a idade contrasta com a literatura que aponta que a capacidade de span para
SD não modificaria com a idade (Mackenzie & Hume 1987). Uma vez que os
resultados do grupo EP divergiram nesse sentido, possivelmente a EP pode ter
afetado o desempenho.
Com ou sem EP, nossos dados trazem um alerta importante a respeito do
desenvolvimento das crianças com SD no Estado do RN. As médias do span
identificadas nos nossos grupos, conforme as faixas etárias estão abaixo
daquelas encontradas em outros países. Uma pesquisa realizada no Reino
Unido com uma amostra de pré-adolescentes identificou um span médio de 3,1
(Mackenzie & Hume 1987), enquanto a maior média que encontramos foi 1,7
para o grupo com EP. Outra pesquisa, realizada nos Estados Unidos da América
com uma amostra de maior variedade de idade (entre cinco e 20 anos),
identificou a média de 3,5 para o span de pessoas com SD (Bird & Chapman
1994). A média que mais se aproximou disso foi o grupo de ADU com EP (3,0).
Conforme a história da SD nesses dois países, a EP já era oferecida de
forma abrangente desde a década de 1960 (Majnemer 1998). Por isso
acreditamos que esses dados estejam refletindo o efeito produzido por esses
programas, ajudando as pessoas com SD a alcançarem o melhor que poderiam
ir diante de suas limitações. Isso nos leva a pensar sobre a necessidade de
mudanças nas políticas públicas que busquem reverter esses resultados, seja
através de novas pesquisas para ampliar o conhecimento a esse respeito, seja
na adoção de novas diretrizes que possa trazer avanços.
63
Concluindo, nossa pesquisa identificou um efeito positivo da EP sobre a
MCP apenas no grupo ADU, possivelmente sinalizando que os resultados dessa
estratégia se evidenciam no longo prazo. Entretanto, uma vez que a EP parece
refletir maior envolvimento familiar com o indivíduo, o resultado pode ter sido
influenciado por esse fator. Melero (1999) resume, expressando a necessidade
de que para se trabalhar com pessoas com SD há de se qualificar o contexto em
que elas vivem. Em se tratando da EP, este contexto é a família. Dentro dos
programas de EP os pais geralmente compartilham experiências com outros pais
e formam grupos que provê apoio tanto social, como emocional, além de trocas
de informações sobre outros possíveis serviços existentes na comunidade
(escola, lazer, etc.) (Spiker e Hopmann 1997).
De todo modo, nossos dados fortalecem a necessidade de aprofundar as
investigações neste tema. Além disso, servem como alerta para a necessidade
de se avaliar a efetividade das políticas públicas para SD no Estado do Rio
Grande do Norte.
64
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5 CONCLUSÃO GERAL
A SD é uma das causas mais freqüentes da deficiência intelectual,
afetando uma a cada 600 a 1000 bebês nascidos vivos. Com as práticas da
estimulação precoce e com o movimento de inclusão escolar, o fenótipo
comportamental das pessoas com SD estão aos poucos se modificando. Hoje,
as pessoas com SD exercem sua cidadania, na escola, no trabalho. Muito
diferente de há trinta anos no início dos movimentos pró-inclusão. Essa
conquista tem sua base nos movimentos organizados de pais e profissionais de
áreas relacionadas à deficiência. Esse trabalho apontou para possíveis fatores
que permitem a melhora na qualidade de vida dessas pessoas. Os dois
trabalhos demonstraram melhora na MCP tanto nas pessoas que freqüentaram
ou freqüentavam a escola regular, como aquelas que se beneficiaram da EP
antes dos seis meses de idade. Apesar de se comparados os resultados com
dados de pesquisas internacionais, veremos que ainda se está abaixo do
desejado, do possível a ser alcançado. As bases da construção da identidade,
dos relacionamentos, das construções das imagens dos objetos, passam pela
capacidade mnemônica. O trabalho mental alinhado à construção do
pensamento, é fundamental para a aprendizagem dos indivíduos. É nesta base
que se encontra a MCP e é justamente onde se encontra um dos maiores
problemas para o desenvolvimento intelectual das pessoas com SD. Acredito
que os dados coletados nas duas pesquisas, estejam refletindo o efeito
produzido por esse novo status quo vivenciado pelas crianças, jovens e adultos
com SD. A inclusão e os programas de EP, mesmo não sendo o ideal, estão
ajudando as pessoas com SD a alcançarem o melhor que poderiam ir diante de
suas limitações. Concluo ressaltando a necessidade de mudanças nas políticas
72
públicas que busquem reverter esses resultados, seja através de novas
pesquisas para ampliar o conhecimento a esse respeito, seja na adoção de
novas diretrizes que possa trazer avanços.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A luta pela inclusão das pessoas com SD no nosso estado, teve início no
início da década de 80, luta iniciada pela Associação Síndrome de Down do Rio
Grande do Norte, que ainda se chamava Associação de Pais e Amigos de
Mongolóides. Poucas eram as crianças que tinham o direito ao acesso a escola
do seu bairro. Os pais eram instruídos a matricularem seus filhos com deficiência
nas escolas especiais como as mantidas pela Associação de Pais e Amigos de
Excepcionais – APAE. Porém, no ano de 1996 a legitimidade da inclusão destes
alunos na escola regular foi reconhecida através da resolução do Conselho
Estadual de Educação do Rio Grande do Norte, conhecida como Resolução
nº1/96 que define no seu artigo 2º inciso I o aluno com deficiência “ aquele que,
em razão de apresentar deficiências de natureza sensorial, mental, física ou
múltipla, necessita, seja no ambiente escolar, seja fora deste, cuidados especiais
para seu desenvolvimento”. Em seguida o artigo 3º assegura: “Aos alunos de
que trata o artigo 2º acesso ao ensino regular ministrado pelas redes de
estabelecimento de ensino públicos e privados que integram o sistema escolar
do Estado, bem assim a consequente e efetiva participação nas respectivas
atividades educativas” e culmina com o artigo 5º que diz: “ A aprendizagem
acadêmica deve ocorrer em sala de aula do ensino regular, em conjunto com os
demais alunos que a esta frequentam” (Rio Grande do Norte 1996 e Costa-Lima
1997).
73
“Sabemos que nem todas as pessoas têm a escola como único caminho,
mas é através dela que a maioria começa a sua vida fora do círculo familiar. É
isto que também queremos para as pessoas que nasceram com algum tipo de
deficiência, ou a adquiriram por quaisquer que fossem as razões. Que esta
escola, pois, seja capaz de acolher a todos. Acolher a todos pode não ser uma
tarefa fácil, mas certamente de sumo valor, principalmente para o aluno com
deficiência, e para de fato começarmos a falar da nova escola do Século XXI, a
escola de todos e para todos”. (Costa-Lima 2005, p.75)
A proposta da escola aberta à diversidade no Brasil necessita primeiro da
desconstrução do modelo atual através de um currículo significativo para que
possa atender a todas as meninas e meninos e não só os pertencentes às
classes e culturas dominates (Blanco 2005)
O primeiro artigo da Lei de Diretrizes e Bases da Educação que explicita a
abrangência da educação como : “os processos formativos que se desenvolvem
na vida familiar, na convivência humana, no trabalho, nas instituições de ensino
e pesquisa, nos movimentos sociais e organizações da sociedade civil e nas
manifestações culturais” (Brasil, 1996) fecha as considerações sobre o papel da
escola nas pessoas com síndrome de Down dando à educação o cunho
ecológico consonante com as propostas mais afirmativas referentes aos
trabalhos tanto de EP como os desenvolvidos na área da educação para estas
pessoas.
74
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Das bases Neuroanatômicas à Reabilitação (Ed. por R. Nitrini, P. Caramelli & L.
L. Mansur). São Paulo: Clínica Neurológica do HC da Faculdade de Medicina da
USP.
87
ANEXOS
Anexo I
LEME - LABORATÓRIO DE ESTUDOS SOBRE A MEMÓRIA
MEMÓRIA OPERACIONAL EM PESSOAS COM SÍNDROME DE DOWN
E SUA RELAÇÃO COM O TIPO DE ESCOLA.
ROTEIRO DE ENTREVISTA
Identificação:
Nome:___________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/____/_____. Telefone para contato:_____________
Nome dos pais ou responsável legal:___________________________________
Endereço: Rua/Av. :________________________________________ nº._____
Bairro:_____________ cidade__________________ UF:___ CEP:_________
Escolaridade dos pais:
( ) Ensino fundamental completo ( ) incompleto ( ) cursando
( ) Ensino médio completo ( ) incompleto ( ) cursando ( ) Ensino superior
ID S COD
88
Renda Familiar: ____________________ (aproximação em salários mínimos)
Escolaridade do aluno:
Tipo de escola: ( ) Regular ( ) Especial ____ Ano
Reabilitação:
Recebeu estimulação precoce? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, quais foram os tipos
de atendimentos?
( ) Fonoaudiológico ( ) Fisioterápico ( ) Terapia
ocupacional.
( ) Outros.__________________________ Tempo médio: _________________
Atualmente recebe algum suporte seja na área da reabilitação, seja na área da
educação? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, especifique o(s) atendimento(s):
________________________________________________________________
Saúde:
Atualmente toma alguma medicação controlada ou se utiliza de outra medicação
regularmente?
( )Sim ( ) Não. Se sim, especifique:
________________________________________________________________
Genotipagem realizada: local: _________________________ Resultado: ( )
trissomia 21 ( ) translocação ( ) mosaico
89
Desenvolvimento psicomotor: resposta em anos(a)/meses(m)
Sentou ___ Engatinhou ___ Andou ___ Falou palavras ___ Frases
Rotina doméstica:
Atividades realizadas Com autonomia Com ajuda
Necessidades fisiológicas
Banho
Escova os dentes
Penteia os cabelos
Escolhe e veste a roupa
Faz o prato
Ajuda nas tarefas domésticas
Guarda seus brinquedos/arruma
seu quarto
Liga aparelhos eletrônicos
Anexo II
90
ID S COD
LEME - LABORATÓRIO DE ESTUDOS SOBRE A MEMÓRIA
MEMÓRIA OPERACIONAL EM PESSOAS COM SÍNDROME DE DOWN
E SUA RELAÇÃO COM O TIPO DE ESCOLA.
Lista de Palavras teste Recall
1. Vaca
2. Tartaruga
3. Elefante
4. Lobo
5. Sapo
6. Macaco
7. Tubarão
91
Lista de números para o teste “span de dígitos”
1 71 59 83
2 52 83 58
3 254 826 284
4 361 539 429
5 3146 8472 9637
6 8365 2739 2851
7 26495 69217 73619
8 39516 18562 25816
9 629341 793761 375196
10 962157 962958 937612
