TABELA DE PROCEDIMENTOS DA ODONTOLOGIA CORREIOSSADE/POSTALSADE COM PARMETROS

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Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Liberado tambm para especialistas em implantodontia.

CD. TUSS PROCEDIMENTO / NOMENCLATURA

DENTE / REGIO

AUDITORIA I / F

Desabilitado RXI RXF LAUDO CRITRIOS TCNICOS (Parmetros) Tabela Nova

81000030 Consulta odontolgica AS-AI No necessita de autorizao. Enviar GTO assinada pelo paciente para pagamento. Contempla Anamnese, preenchimento de guias, diagnstico e plano de tratamento.

81000049 Consulta odontolgica de urgncia AS-AI X

Solicitar autorizao via web/Central de autorizao. Enviar Laudo, fotos ou RXI e/ou RXF para pagamento, caso o procedimento realizado assim o exigir (ex. pulpo-pulpectomia, reimplan-te dentrio, etc.). No liberado para pacientes em tratamento, a menos que justificado em laudo. Descrever no campo Observao da GTO a justificativa do atendimento.

81000057Consulta odontolgica urgncia 24hs (Noturna, Sbados, domingos, feriados)

AS-AI X

Solicitar autorizao via web/Central de autorizao. Enviar Laudo, fotos ou RXI e/ou RXF para pagamento, caso o procedimento realizado assim o exigir (ex. pulpo-pulpectomia, reimplan-te dentrio, etc.). A urgncia noturna utilizada apenas para as clnicas que trabalham em regime de Pronto Socorro ou 24 h e que estejam devidamente credenciadas para tal, ou ainda em locais que no possuam clnica e os credenciados sejam formalmente permitidos a realizar este atendimento. Descrever no campo Observao da GTO a jutificativa do atendimento.

81000073Consulta odontolgica para avaliao tcnica (uso exclusivo credenciados para auditoria)

AS-AI O cdigo de consulta odontolgica para avaliao tcnica para uso exclusivo de dentistas credenciados para AUDITORIA.

RADIOLOGIA

CD. TUSS PROCEDIMENTO / NOMENCLATURA

DENTE / REGIO

AUDITORIA I / F

Desabilitado RXI RXF LAUDO CRITRIOS TCNICOS (Parmetros) Tabela Nova

81000294 Levantamento radiogrfico AS-AI Solicitar autorizao via web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assi-nada pelo paciente para pagamento. Boca toda - 14 radiografias.

81000340 Radiografia da ATM (UNILATERAL) AS-AI Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.

81000570 Tcnica de Localizao Radiogrfica ASAI Solicitar autorizao via web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assi-nada pelo paciente para pagamento. Boca toda - 14 radiografias.

81000561 Radiografia Lateral do Corpo da Man-dbula AISolicitar autorizao via web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assi-nada pelo paciente para pagamento. Boca toda - 14 radiografias.

81000367 Radiografia da mo e punho - carpal AS-AI Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.

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TABELA DE PROCEDIMENTOS DA ODONTOLOGIA CORREIOSSADE/POSTALSADE COM PARMETROS

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81000375 Radiografia interproximal - bite wing

RMD RME RPD RPE

No necessita de autorizao. Enviar GTO assinada pelo paciente para pagamento.

81000383 Radiografia oclusal AS-AI Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.

81000405 Radiografia panormica de mandbula / maxila (ortopantomografia) ASAISolicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.

81000421 Radiografia periapical DENTE No necessita de autorizao. Enviar a GTO assinada pelo paciente para pagamento. Mximo de 4 (quatro).

81000472 Telerradiografia sem traado cefalomtrico AS-AISolicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.

81000480 Telerradiografia com traado cefalo-mtrico AS-AISolicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.

81000510 Tomografia computadorizada por feixe cnico- cone bean AS-AISolicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.

81000510Tomografia computadorizada por feixe cnico- cone bean (MAXILA,MANDIBULA,ATM -TOTAL)

AS-AI Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.

81000510Tomografia computadorizada por feixe cnico- cone bean (1 ou 2 segmentos)

S1-S2 S3-S4 S5-S6

Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.

81000510 Tomografia computadorizada por feixe cnico- cone bean DENTESolicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.

PREVENO / ODONTOPEDIATRIA

CD. TUSS PROCEDIMENTO / NOMENCLATURA

DENTE / REGIO

AUDITORIA I / F

Desabilitado RXI RXF LAUDO CRITRIOS TCNICOS (Parmetros) Tabela Nova

81000014 Condicionamento em odontologia (Mximo 03 sesses) AS-AI XSolicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar Laudo para autorizao, a Idade mxima do beneficirio para solicitar o procedimento de 12 anos.

84000031 Aplicao de cariosttico (2 arcadas - Mximo 01 sesso) AS-AI X Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar Laudo para autorizao.

84000074 Aplicao de selante de fssulas e fissuras (Apenas Dentes permanentes) DENTE X

Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar Laudo para autorizao. A aplica-o de selante s indicada para dentes permanentes posteriores recm erupcionados, cujos sulcos apresentam-se profundos e/ou retentivos ou para pacientes com elevado ndice de crie. No permitida a aplicao de selantes em dentes decduos.

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TABELA DE PROCEDIMENTOS DA ODONTOLOGIA CORREIOSSADE/POSTALSADE COM PARMETROS

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84000090 Aplicao tpica de flor AS-AI Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Est includa na raspagem supragengival.

84000139 Atividade educativa em sade bucal (Orientao de higiene bucal) AS-AISolicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Atividade educativa em sade bucal consiste em orientaes sobre: alimentao, tcnicas de escovao, limpeza da lngua, uso do fio dental, creme dental, antisspticos, doenas bucais, uso de prteses, etc.

84000163 Controle de biofilme (placa bacteria-na) - (Mximo 3 sesses) AS-AI

Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Controle de biofilme inclui aplicao de corante para placa bacteriana, registro das faces coradas para controle do ndice de placa e instruo do paciente para sua remoo. Utilizado para pacientes com alto ndice de placa e liberado para especialistas em odontopediatria em pacientes de at 14 anos.

84000198 Profilaxia: polimento coronrio AS-AI Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Estaincluda na raspagem supragengi-val. Pode ser realizada parte da aplicao tpica de flor.

84000201 Remineralizao dentria (por arcada) AS-AI I X Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar Laudo para autorizao.

89840011 Adequao do meio bucal (com ion-mero de vidro/IRM)

HASD HASE HAID HAIE

I X X Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar RXI e Laudo para autorizao.

PERIODONTIA

CD. TUSS PROCEDIMENTO / NOMENCLATURA

DENTE / REGIO

AUDITORIA I / F

Desabilitado RXI RXF LAUDO CRITRIOS TCNICOS (Parmetros) Tabela Nova

84000244 Teste de fluxo salivar AS-AI X Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar laudo para autorizao.

84000252 Teste PH da saliva AS-AI X Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar laudo para autorizao.

85300012 Dessensibilizao dentria (por arcada) AS-AI X Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar laudo para autorizao.

85300020 Imobilizao dentria em dentes permanentes DENTE X X Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar RXI e laudo para autorizao.

85300039 Raspagem subgengival / alisamento radicular (Por segmento)

S1-S2 S3-S4 S5-S6

X

Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. O cdigo de raspagem sub-gengival / ali-samento radicular, autorizado apenas para especialistas em periodontia, mediante apresen-tao de radiografias iniciais e no inclui em sua remunerao a profilaxia e aplicao de flor, que podem ser cobrados separadamente.

85300047 Raspagem supragengival AS-AI Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. A profilaxia e a aplicao de flor j esto includas nas raspagens supragengivais. Idade mnima para autorizao 12 anos.

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TABELA DE PROCEDIMENTOS DA ODONTOLOGIA CORREIOSSADE/POSTALSADE COM PARMETROS

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DENTSTICA

CD. TUSS PROCEDIMENTO / NOMENCLATURA

DENTE / REGIO

AUDITORIA I / F

Desabilitado RXI RXF LAUDO CRITRIOS TCNICOS (Parmetros) Tabela Nova

85100013 Capeamento pulpar direto DENTE xSolicitar autorizao via Web/Central de autorizao. Enviar RXI e/ou foto para autorizao. Este RX para diagnstico de leses de crie e pertence ao paciente. A validade do RX enca-minhado de 1(um) ano.

85100048 Colagem de fragmentos dentrios DENTE Solicitar autorizao via Web/Central de autorizao. A colagem de fragmentos no se refere restau