Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL31100007 CIRURGIA MULTIPLA

31000002 CIRURGIA MULTIPLA 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

31100015 CIRURGIA UROLOGICA POR ENDOSCOPIA

31027059 RETIRADA DE CATETER DUPLO "J" 1 S 98,12 57,99 68,25 0,00 224,36

31027032 CIRURGIA PARA HEMORRAGIA VESICAL (FORMOLIZACAO DA BEXIGA) 3 S 737,52 405,60 97,50 48,10 1.288,72

31024033 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE POLIPOS VESICAIS 3 S 473,62 278,85 144,30 30,90 927,67

31023037 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE TUMOR VESICAL 3 S 635,74 481,65 195,00 41,50 1.353,89

31005055 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 3 S 1.308,16 1.023,75 195,00 53,50 2.580,41

31011055 RETIRADA DE CALCULO DE PELVE RENAL COM CATETER 3 S 610,12 507,00 144,30 39,80 1.301,22

31012027 COLOCACAO DE CATETER DUPLO "J" 1 S 668,78 390,00 195,00 0,00 1.253,78

31010024 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA EXTREMIDADE DISTAL DO URETER 3 S 696,22 405,60 144,30 45,50 1.291,62

31101054 CIRURGIA DO RIM E BACINETE - V

31007015 NEFRECTOMIA TOTAL 4 S 1.012,76 507,00 195,00 77,00 1.791,76

31011012 NEFROSTOMIA SEM OU COM DRENAGEM 4 S 987,00 334,10 144,30 74,70 1.540,10

31010016 NEFRORRAFIA 4 S 888,44 481,65 195,00 67,30 1.632,39

31012019 NEFROURETERECTOMIA TOTAL 4 S 1.072,96 345,00 292,50 81,70 1.792,16

31008011 NEFROLITOTOMIA 4 S 1.013,74 507,00 292,50 76,80 1.890,04

31006019 NEFRECTOMIA PARCIAL 4 S 1.012,76 507,00 195,00 77,00 1.791,76

31009018 NEFROPIELOSTOMIA 4 S 891,52 481,65 292,50 67,60 1.733,27

31013015 PIELOLITOTOMIA 4 S 999,74 507,00 292,50 75,90 1.875,14

31005012 LOMBOTOMIA 4 S 987,00 334,10 144,30 74,70 1.540,10

31015018 PIELOSTOMIA 4 S 888,30 481,65 144,30 67,20 1.581,45

31016014 PIELOTOMIA 4 S 1.013,74 507,00 292,50 76,80 1.890,04

31017010 SINFISIOTOMIA DO RIM EM FERRADURA (NEFROPLASTIA) 4 S 1.000,16 332,40 144,30 75,90 1.552,76

31018017 CAPSULECTOMIA RENAL 4 S 983,92 333,10 144,30 74,40 1.535,72

31020011 DRENAGEM DE ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL 4 S 995,12 336,70 97,50 75,20 1.504,52

31021018 FISTULECTOMIA 4 S 994,70 336,90 144,30 75,30 1.551,20

31022014 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA 4 S 1.366,68 556,10 292,50 105,00 2.320,28

31023010 NEFROSTOMIA PERCUTANEA 4 S 701,12 265,30 68,25 52,50 1.087,17

31014011 PIELOPLASTIA 4 S 996,24 335,60 144,30 75,50 1.551,64

31001017 NEFROPEXIA 4 S 983,92 333,10 144,30 74,40 1.535,72

31102050 CIRURGIA DO URETER - V

31002021 TRATAMENTO CIRURGICO DA URETEROCELE 5 S 917,14 329,40 97,50 61,30 1.405,34

31003028 URETERECTOMIA 5 S 913,22 405,60 97,50 61,00 1.477,32

31005020 URETEROENTEROPLASTIA 5 S 1.329,02 760,50 195,00 90,10 2.374,62

31013023 RETIRADA PERCUTANEA DO CALCULO URETERAL COM CATETER 5 S 917,98 405,60 144,30 61,40 1.529,28

31004024 URETEROCISTONEOSTOMIA 5 S 991,76 312,50 144,30 66,80 1.515,36

31001025 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULAS URETERAIS 5 S 955,78 354,90 144,30 63,90 1.518,88

31006027 URETEROLITOTOMIA 5 S 1.013,74 507,00 292,50 76,80 1.890,04

31009026 URETEROSTOMIA CUTANEA 5 S 923,72 405,60 195,00 62,00 1.586,32

31008020 URETEROPLASTIA 5 S 923,72 405,60 144,30 62,00 1.535,62

31007023 URETEROENTEROSTOMIA 5 S 1.273,58 877,50 195,00 86,90 2.432,98

31103022 CIRURGIA DA BEXIGA - II

31017037 TRATAMENTO CIRURGICO DA INCONTINENCIA URINARIA VIA ABDOMINAL (VESICO URETRAL) 5 S 555,80 481,65 195,00 34,20 1.266,65

31022030 LITOTRIPSIA 1 S 555,34 419,14 97,50 34,19 1.106,17

31026036 TRATAMENTO CIRURGICO DA BEXIGA NEUROGENICA 5 S 618,24 507,00 144,30 38,00 1.307,54

31103030 CIRURGIA DA BEXIGA - III

31014038 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 3 S 779,80 354,90 144,30 60,50 1.339,50

31008038 CISTOSTOMIA 3 S 611,10 202,80 97,50 47,40 958,80

31012035 TRATAMENTO CIRURGICO DO REFLUXO VESICO URETRAL 3 S 715,40 354,90 144,30 55,50 1.270,10

31019030 RESSECCAO DO COLO VESICAL A CEU ABERTO 3 S 747,46 263,30 144,30 57,90 1.212,96

31015034 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO DA BEXIGA 3 S 742,98 354,90 97,50 57,60 1.252,98

31009034 CISTORRAFIA 3 S 747,46 263,30 97,50 57,90 1.166,16

31020038 RESSECCAO DO TUMOR VESICAL A CEU ABERTO 3 S 868,14 354,90 144,30 67,30 1.434,64

31006035 CISTOLITOTOMIA 3 S 747,46 263,30 97,50 57,90 1.166,16

31103049 CIRURGIA DA BEXIGA - IV

31021034 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO RETAL 5 S 1.088,64 848,25 195,00 84,80 2.216,69

31011039 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO UTERINA 5 S 1.044,12 430,60 195,00 81,40 1.751,12

31002030 CISTECTOMIA PARCIAL 5 S 1.039,22 354,90 144,30 81,00 1.619,42

31016030 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO ENTERICA 5 S 1.088,64 848,25 195,00 84,80 2.216,69

31103057 CIRURGIA DA BEXIGA - V

31028039 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO CUTANEA 6 S 1.990,80 423,80 97,50 322,90 2.835,00

31010032 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO VAGINAL 6 S 1.863,68 535,30 195,00 302,20 2.896,18

31004032 CISTECTOMIA TOTAL E DERIVACAO EM UM SO TEMPO 6 S 1.990,66 760,50 292,50 322,90 3.366,56

31005039 CISTOENTEROPLASTIA 6 S 1.990,66 760,50 292,50 322,90 3.366,56

31003036 CISTECTOMIA TOTAL 6 S 1.990,66 760,50 195,00 322,90 3.269,06

31007031 CISTOPLASTIA (EXTROFIA VESICAL) 6 S 1.939,98 468,40 292,50 314,60 3.015,48

31104029 CIRURGIA DA URETRA - II

31018041 MEATOTOMIA 1 S 347,62 202,80 68,25 17,90 636,57

31008046 RESSECCAO DE PROLAPSO DA MUCOSA DA URETRA 1 S 306,18 136,80 68,25 22,00 533,23

31012043 URETROSTOMIA EXTERNA 1 S 331,10 213,90 68,25 23,80 637,05

31006043 INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO URINOSO 1 S 260,40 172,80 68,25 18,70 520,15

31002048 EXTIRPACAO DE GLANDULA DE COWPER 1 S 398,16 176,10 68,25 28,60 671,11

31004040 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA GLANDULA DE COWPER 1 S 398,16 176,10 68,25 28,60 671,11

31014046 URETROPLASTIA (RESSECCAO DE CORDA) 1 S 306,18 354,90 68,25 22,00 751,33

31005047 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIURETRAL 1 S 306,18 354,90 68,25 22,00 751,33

31007040 RESSECCAO DA CARUNCULA URETRAL 1 S 306,18 354,90 68,25 22,00 751,33

31011047 URETROTOMIA INTERNA 1 S 444,36 202,80 68,25 23,90 739,31

31104037 CIRURGIA DA URETRA - III

31015042 URETEROPLASTIA AUTOGENA 1 S 518,28 405,60 195,00 15,00 1.133,88

31021042 INJECAO DE GORDURA OU TEFLON PERIURETRAL 1 S 492,52 405,60 97,50 14,30 1.009,92

31017045 URETRORRAFIA 1 S 518,14 405,60 97,50 15,00 1.036,24

31016049 URETEROPLASTIA HETEROGENEA 1 S 542,22 555,75 195,00 15,70 1.308,67

31005101 HIPOSPADIA (1 TEMPO) 1 S 518,14 405,60 195,00 15,00 1.133,74

31008100 EPISPADIA 1 S 658,28 555,75 195,00 19,10 1.428,13

31010040 URETROSTOMIA PERINEAL OU CUTANEA 1 S 518,14 405,60 68,25 15,00 1.006,99

31006108 HIPOSPADIA (2 TEMPOS) 1 S 518,42 405,60 195,00 15,00 1.134,02

31009042 RESSECCAO E FECHAMENTO DE FISTULA URETRAL 1 S 518,14 405,60 144,30 15,00 1.083,04

Procedimentos Hospitalares e OPME - REDE CONTRATADA TABELA IAMSPE 2020

Versão v.112020

Versão 112020 Pág 1 / 36

Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL31105025 CIRURGIA DA PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS - II

31002056 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PROSTATICO 2 S 396,62 278,85 97,50 7,90 780,87

31105041 CIRURGIA DA PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS - IV

31004059 PROSTATOVESICULECTOMIA 6 S 1.273,44 1.023,75 429,00 52,10 2.778,29

31003052 PROSTATECTOMIA SUPRA PUBICA 6 S 1.308,16 1.023,75 195,00 53,50 2.580,41

31106021 CIRURGIA DA BOLSA ESCROTAL - II

31004067 PLASTICA DA BOLSA ESCROTAL 1 S 353,22 456,30 144,30 3,40 957,22

31003060 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOLSA ESCROTAL 1 S 151,20 115,40 57,75 1,50 325,85

31005063 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 1 S 305,20 228,80 97,50 3,00 634,50

31002072 TRATAMENTO CIRURGICO DA HIDROCELE 1 S 305,20 228,80 97,50 3,00 634,50

31002064 EXPLORACAO CIRURGICA DA BOLSA ESCROTAL 1 S 305,20 228,80 97,50 3,00 634,50

31107036 CIRURGIA DO TESTICULO - III

31005071 ORQUIECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 303,94 230,80 97,50 7,50 639,74

31007074 ORQUIDOPEXIA BILATERAL 1 S 387,38 354,90 195,00 7,00 944,28

31004075 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 1 S 282,74 154,00 97,50 29,18 563,42

31006078 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 1 S 390,60 278,85 144,30 6,90 820,65

31011071 ORQUIECTOMIA BILATERAL 1 S 329,84 354,90 97,50 5,80 788,04

31010075 TRATAMENTO CIRURGICO DA TORCAO DO TESTICULO OU DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 329,00 354,90 144,30 8,10 836,30

31009077 REPARACAO E OPERACAO PLASTICA DO TESTICULO 1 S 325,36 354,90 144,30 8,00 832,56

31109039 CIRURGIA DO CORDAO ESPERMATICO - III

31005098 VASECTOMIA PARCIAL OU COMPLETA 1 S 270,76 115,60 68,25 4,60 459,21

31001084 EPIDIDIMO DEFERENTE NEOSTOMIA 1 S 306,88 253,50 144,30 7,20 711,88

31001092 ESPERMATOCELECTOMIA 1 S 195,30 169,40 68,25 4,60 437,55

31005080 EXERESE DE CISTO DO EPIDIDIMO 1 S 219,24 253,50 68,25 5,20 546,19

31002080 EPIDIDIMECTOMIA 1 S 300,58 253,50 97,50 7,10 658,68

31004083 EPIDIDIMECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 252,70 354,90 144,30 6,00 757,90

31003079 TRATAMENTO CIRURGICO DA VARICOCELE 1 S 321,02 152,10 97,50 5,60 576,22

31003095 EXERESE DE TUMOR DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 246,40 152,10 68,25 5,80 472,55

31002099 EXERESE DE CISTO DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 219,24 253,50 68,25 5,20 546,19

31110010 CIRURGIA DO PENIS - I

31004105 POSTECTOMIA (CIRCUNCISAO) 1 S 161,28 150,70 97,50 0,80 410,28

31110045 CIRURGIA DO PENIS - IV

31011101 TRATAMENTO CIRURGICO DO PRIAPRISMO 3 S 630,42 415,40 144,30 26,70 1.216,82

31001106 AMPUTACAO DO PENIS 3 S 727,30 354,90 144,30 30,90 1.257,40

38001047 PLASTICA TOTAL DO PENIS 3 S 727,30 354,90 144,30 30,90 1.257,40

31110053 CIRURGIA DO PENIS V

38048108 CIRURGIA REPARADORA/RECONSTRUTORA PARA IMPLANTE PENIANO 3 S 676,60 354,90 195,00 30,90 1.257,40

32101082 CIRURGIA CARDIOPATIA CONGENITA SEM USO DE EXTRACORPOREA

32064047 LIGADURA(S) DE FISTULA(S) SISTEMICO PULMONARES 5 S 2.909,90 1.520,81 195,00 379,33 5.005,04

32003048 ANASTOMOSE SISTEMICO - PULMONAR 5 S 3.509,69 2.895,09 429,00 457,52 7.291,30

32063040 CORRECAO DA COARCTACAO DA AORTA 5 S 3.556,85 2.115,33 292,50 463,66 6.428,34

32065043 ABERTURA DE COMUNICACAO INTER ATRIAL 5 S 3.556,85 2.114,97 429,00 463,32 6.564,14

32062044 CORRECAO DE ANOMALIAS DO ARCO AORTICO 5 S 5.066,81 4.212,42 429,00 660,49 10.368,72

32061048 BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 5 S 3.556,85 2.115,33 429,00 463,66 6.564,84

32066040 UNIFOCALIZACAO DOS RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 5 S 4.761,36 4.753,31 429,00 620,67 10.564,34

32101090 CIRURGIA CARDIOPATIA CONGENITA COM USO DE EXTRACORPOREA

32047010 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERATRIAL 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39

32045018 CORRECAO DA BANDA ANOMALA DO VENTRICULO DIREITO 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39

32048017 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39

32046014 CORRECAO DE ESTENOSE SUPRAOAORTICA 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39

32043015 ABERTURA DA ESTENOSE AORTICA VALVAR 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39

32049013 RESSECCAO DE MEMBRANA SUBAORTICA 5 S 4.449,61 3.184,62 429,00 476,72 8.539,95

32044011 ABERTURA DA ESTENOSE PULMONAR VALVAR 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39

32101147 CIRURGIA DE REVASCULARIZACAO CIRURGICA MIOCARDICA

32031025 INFARTECTOMIA OU ANEURISMECTOMIA 5 S 4.350,06 4.337,61 429,00 465,97 9.582,64

32038011 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA 3 S 6.763,14 4.180,00 429,00 407,60 11.779,74

32040016REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA COM DOIS OU MAIS ENXERTOS

3 S 6.917,90 4.400,00 429,00 416,92 12.163,82

32011016 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA. 5 S 4.380,46 4.180,00 429,00 469,25 9.458,71

32039018REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA COM DOIS OU MAIS ENXERTOS

5 S 4.510,13 4.400,00 429,00 483,14 9.822,27

32101155 CIRURGIA VALVAR

32041012 PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR MULTIPLA 5 S 4.718,28 4.753,31 429,00 505,59 10.406,18

32020015 IMPLANTE DE PROTESE VALVAR 5 S 4.129,99 3.701,91 429,00 442,55 8.703,45

32042019 TROCA VALVAR COM REVASCULARIZACAO MIOCARDICA 5 S 4.890,21 5.280,00 429,00 677,35 11.276,56

32101163CIRURGIA DE CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA SEM USO CIRCULACAO EXTRACORPOREA

32051042 CORRECAO DE CISTO PERICARDICO 5 S 2.903,51 1.198,56 292,50 390,83 4.785,40

32021046 CORRECAO DA PERSISTENCIA CANAL ARTERIAL 5 S 2.359,52 2.115,33 292,50 317,60 5.084,95

32101171CIRURGIA DE CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA COM USO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA

32050011 AMPLIACAO DE VIA DE SAIDA DO VD E/OU RAMOS PULMONARES 8 S 7.885,06 4.212,42 429,00 719,41 13.245,89

32051018 ANASTOMOSE CAVO PULMONAR BIDIRECIONAL 8 S 3.606,00 2.115,33 429,00 329,00 6.479,33

32052014 ANASTOMOSE CAVO PULMONAR TOTAL 8 S 5.942,97 4.212,42 429,00 542,21 11.126,60

32053010 CORRECAO DE ATRIO UNICO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45

32054017 CORRECAO DO CANAL ATRIO VENTRICULAR PARCIAL/INTERMEDIARIO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45

32055013 CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR E INSUFICIENCIA AORTICA 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45

32056010 CORRECAO DE COR TRIATRIATUM 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45

32058012 CORRECAO DA DRENAGEM ANOMALA DO RETORNO SISTEMICO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45

32059019 CORRECAO DE FISTULA AORTO-CAVITARIAS OU VE/ATRIO DIREITO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45

32060017 CORRECAO INSUFICIENCIA MITRAL CONGENITA 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45

32057016 CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA PARCIAL DAS VEIAS PULMONARES 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45

32061013 UNIFOCALIZACAO DOS RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 8 S 7.633,27 4.753,31 429,00 697,71 13.513,29

32101180 CIRURGIA DE CORRECOES DE CARDIOPATIA CONGENITA

32066015 CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 10 S 7.182,71 4.753,31 429,00 797,13 13.162,15

32070012 RESSECCAO DE TUMOR INTRACARDIACO 10 S 7.182,71 4.753,31 429,00 797,13 13.162,15

32069014 CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE 10 S 7.812,02 4.753,31 429,00 866,98 13.861,31

32068018 CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 10 S 8.136,14 4.753,31 429,00 902,95 14.221,40

32067011 CORRECAO DE LESOES NA TRANSPOSICAO CORRIGIDA DOS VASOS DA BASE 10 S 7.812,02 4.753,31 429,00 866,98 13.861,31

Versão 112020 Pág 2 / 36

Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL32065019 CORRECAO DE HIPERTROFIA SEPTAL ASSIMETRICA 10 S 7.182,71 4.753,31 429,00 797,13 13.162,15

32064012 CORRECAO DA ESTENOSE MITRAL CONGENITA 10 S 8.136,14 4.753,31 429,00 902,95 14.221,40

32063016 CORRECAO DA INSUFICIENCIA TRICUSPIDE 10 S 6.432,13 3.701,91 429,00 713,83 11.276,87

32062010 AMPLIACAO DA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 10 S 8.459,89 4.753,31 429,00 938,88 14.581,08

32101198 CIRURGIA DE CARDIOPATIA CONGENITA COM USO DE EXTRACORPOREA IV

32073011 CORRECAO DO CANAL ATRIO-VENTRICULAR TOTAL 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50

32071019 CORRECAO DE ATRESIA MITRAL 15 S 8.535,75 4.212,42 429,00 708,59 13.885,76

32086016 CORRECAO DE VENTRICULO UNICO 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50

32079010 CORRECAO DE ESTENOSE AORTICA EM NEONATO 15 S 10.993,95 4.212,42 429,00 912,65 16.548,02

32081014 CORRECAO DE INTERRUPCAO DO ARCO AORTICO 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50

32082010 CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50

32083017 CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50

32084013 CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50

32072015 CORRECAO DE ATRESIA PULMONAR E COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 15 S 10.392,64 4.753,31 429,00 862,73 16.437,68

32076010 CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA TOTAL DE VEIAS PULMONARES 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50

32078013 CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50

32085010 CORRECAO DE TRUNCUS ARTERIOSUS 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50

32074018 CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR 15 S 9.709,53 3.701,91 429,00 806,01 14.646,45

32075014 CORRECAO DE CORONARIA ANOMALA 15 S 10.392,41 4.753,31 429,00 862,71 16.437,43

32077017 CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO DIREITO 15 S 10.993,95 4.212,42 429,00 912,65 16.548,02

32080018 CORRECAO DE HIPOPLASIA DO VENTRICULO ESQUERDO 15 S 11.345,30 4.753,31 429,00 941,81 17.469,42

32101201 PROCEDIMENTOS PARA SUPORTE CARDIOCIRCULATORIO

32087012 IMPLANTE DE BOMBA CENTRIFUGA 1 S 39,90 171,70 68,25 2,60 282,45

32101210 TRATAMENTO DE DOENCAS DA AORTA COM USO DE CIRCULACAO EXTRA CORPOREA

32090013 RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA COM TUBO VALVULADO 5 S 5.046,03 5.280,00 429,00 540,70 11.295,73

32089015 RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA 5 S 4.655,94 4.618,16 429,00 498,91 10.202,01

32088019 CORRECAO DA DISSECCAO DA AORTA TORACO-ABDOMINAL 5 S 4.655,94 4.618,16 624,00 498,91 10.397,01

32091010 TROCA DO ARCO AORTICO 5 S 4.638,62 4.618,16 429,00 497,05 10.182,83

32092016 TROCA DE AORTA DESCENDENTE 5 S 3.067,49 1.472,29 429,00 327,63 5.296,41

32027010 TROCA DA AORTA ASCENDENTE 5 S 4.638,62 4.618,16 429,00 497,05 10.182,83

32101228 TRAUMA/URGENCIA CARDIACA

32016018 PERICARDIECTOMIA 5 S 1.266,59 803,66 195,00 169,74 2.434,99

32005016 MARCAPASSO TEMPORARIO 3 S 146,57 296,02 68,25 4,43 515,27

32002017 CARDIORRAFIA 5 S 1.212,81 762,70 195,00 157,76 2.328,27

32004010 CARDIOTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 1.208,27 618,06 195,00 157,16 2.178,49

32093012 PERICARDIOCENTESE 3 S 56,09 215,54 97,50 3,66 372,79

32101236 PROCEDIMENTOS NAO INVASIVOS I

32024010 VALVULOPLASTIA 3 S 1.202,53 901,87 429,00 270,57 2.803,97

32023014 ANGIOPLASTIA CORONARIANA 1 S 1.089,84 732,12 292,50 245,25 2.359,71

32101244 PROCEDIMENTOS NAO INVASIVOS II

32094019IMPLANTE DE MARCA-PASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE DUPLA CAMARA (GERADOR E ELETRODOS)

1 S 322,79 732,14 57,75 51,74 1.164,42

32095015 REPOSICIONAMENTO DE MARCA-PASSO 1 S 159,19 538,84 144,30 91,57 933,90

32096011 RETIRADA DE MARCA-PASSO 1 S 307,92 262,20 57,75 0,00 627,87

32033010 TROCA DE GERADOR E/OU /ELETRODOS DO CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 1 S 279,93 541,60 144,30 0,00 965,83

32030010 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO 1 S 1.706,05 1.202,36 144,30 5,90 3.058,61

32031017 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO 1 S 2.985,59 2.108,30 195,00 7,92 5.296,81

32015011IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE UNICA CAMERA (GERADOR E ELETRODOS)

1 S 327,58 669,54 57,75 52,52 1.107,39

32032013 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 1 S 978,30 947,98 57,75 35,95 2.019,98

32037015 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO MULTISITIO (GERADOR E ELETRODOS) 1 S 1.046,27 924,22 57,75 38,42 2.066,66

32014015 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO EPICARDICO DEFINITIVO 1 S 193,41 674,92 57,75 48,12 974,20

32013019 TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO 1 S 87,18 661,59 57,75 50,06 856,58

32001053 IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR COM DESFIBRILADOR MULTI-SITIO 3 S 1.351,11 868,11 57,75 0,00 2.276,97

32103018 CIRURGIA DO SISTEMA LINFATICO - I

32004036 INCISAO E DRENAGEM DE GANGLIO LINFATICO 2 S 73,78 132,50 57,75 0,00 264,03

32103034 CIRURGIA DO SISTEMA LINFATICO - III

38002116 TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE AO NIVEL DO PE 3 S 586,88 526,50 195,00 50,20 1.358,58

32015038 LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL 3 S 532,00 1.170,00 429,00 45,50 2.176,50

32005032 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL 3 S 861,70 760,50 292,50 73,70 1.988,40

38001063 LINFEDEMA (ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES) 3 S 675,36 526,50 195,00 57,70 1.454,56

38002043 TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE DO PENIS 3 S 643,72 468,00 195,00 55,00 1.361,72

31014054 LINFADENECTOMIA PELVICA 3 S 773,92 848,25 195,00 66,10 1.883,27

32012039 DISSECCAO RADICAL DO PESCOCO 3 S 935,48 702,00 195,00 80,00 1.912,48

32006039 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL 3 S 1.034,04 1.521,00 292,50 88,44 2.935,98

32007035 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL UNILATERAL 3 S 585,76 526,50 195,00 50,10 1.357,36

32008031 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL 3 S 702,91 1.053,00 195,00 60,12 2.011,03

32009038 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL 3 S 534,80 468,00 144,30 45,70 1.192,80

32011032 LINFADENECTOMIA RADICAL VULVAR 3 S 586,74 526,50 195,00 50,20 1.358,44

38003040 TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE DA BOLSA ESCROTAL 3 S 586,88 526,50 195,00 50,20 1.358,58

32010036 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL 3 S 641,76 936,00 195,00 54,84 1.827,60

32104022 CIRURGIA DAS ARTERIAS E VEIAS - II

32047053 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES UNILATERAL 1 S 854,14 405,60 144,30 1,80 1.405,84

32047061 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES BILATERAL 1 S 1.184,45 819,00 292,50 2,10 2.298,05

32104030 CIRURGIA DAS ARTERIAS E VEIAS - III

32023049 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO, DESCOMPRESSAO CERVICO-BR 4 S 705,41 405,60 144,30 24,30 1.279,61

32024045 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO (DOIS MEMBROS) 4 S 990,70 507,00 195,00 28,00 1.720,70

31019013 LIGADURA OU SECCAO DE VASOS ABERRANTES 4 S 913,68 329,55 144,30 21,40 1.408,93

32011040 ARTERIORRAFIA 4 S 727,34 405,60 144,30 25,10 1.302,34

32030045 TROMBECTOMIA VENOSA 4 S 793,58 928,20 144,30 27,40 1.893,48

32104049 CIRURGIA DAS ARTERIAS E VEIAS - IV

32013043 ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DO PESCOCO 3 S 1.782,34 608,40 195,00 124,90 2.710,64

32038046 LIGADURA DAS VEIAS CARDIO-TUBEROSITARIAS 3 S 1.674,82 608,40 195,00 117,30 2.595,52

32014040 ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DO TRONCO 3 S 1.947,12 819,00 195,00 136,40 3.097,52

32035047 LIGADURA DE VEIAS ESOFAGIANAS 3 S 1.607,90 702,00 195,00 112,60 2.617,50

32034040 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA OU ADQUIRIDA 3 S 1.832,18 702,00 624,00 128,40 3.286,58

32033044 LIGADURA DE RAMOS DA AORTA ABDOMINAL 3 S 1.200,78 468,00 195,00 84,10 1.947,88

32020040 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA RENAL 3 S 1.585,64 702,00 292,50 111,10 2.691,24

32032048 INTERRUPCAO DA VEIA CAVA OU FILTRO DA VEIA CAVA 3 S 1.567,30 702,00 195,00 109,80 2.574,10

32031041 LIGADURA DAS ARTERIAS ILIACAS 3 S 1.181,32 468,00 195,00 82,70 1.927,02

32029047 EXCISAO DE TUMOR CAROTIDEO 3 S 1.486,10 608,40 195,00 104,10 2.393,60

32006047 TRATAMENTO CIRURGICO DE ANEURISMA PERIFERICO ARTERIAL OU VENOSO 3 S 1.743,14 585,00 292,50 122,10 2.742,74

Versão 112020 Pág 3 / 36

Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL32019041 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA FEMORO POPLITEIA 3 S 1.706,18 608,40 292,50 119,50 2.726,58

32018045BYPASS OU ENDARTERECTOMIA DE RAMOS SUPRA AORTICOS POR ACESSO CERVICAL OU TORACICO

3 S 1.585,50 702,00 292,50 111,10 2.691,10

32050046 ENXERTOS ARTERIAIS 3 S 1.766,24 482,00 195,00 123,70 2.566,94

32010044 BIOPSIA DE ARTERIA TEMPORAL 3 S 1.167,18 468,00 144,30 81,70 1.861,18

32048041 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA 3 S 1.729,70 585,00 292,50 121,10 2.728,30

32004044 TRATAMENTO CIRURGICO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL 3 S 1.826,86 1.657,50 429,00 128,00 4.041,36

32017049 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA AORTO ILIACA 3 S 1.745,52 585,00 292,50 122,30 2.745,32

32049048 LIGADURA DE CAROTIDA INTERNA E EXTERNA 3 S 1.299,76 468,00 195,00 91,00 2.053,76

32039042 PLASTIA DAS ARTERIAS 3 S 1.666,83 468,00 195,00 0,00 2.329,83

32002041 ANASTOMOSE PORTO CAVA 3 S 1.600,62 702,00 429,00 112,10 2.843,72

32012047 ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DE EXTREMIDADES 3 S 1.537,76 492,40 195,00 107,70 2.332,86

32055048 BY PASS OU ENDARTERECTOMIA DE ARTERIAS VISCERAIS 3 S 1.123,64 480,30 292,50 78,70 1.975,14

32008040 TROMBOEMBOLECTOMIA DE EXTREMIDADES 3 S 1.415,41 585,00 195,00 285,29 2.480,70

32016042 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA DA CAROTIDA OU VERTEBRAL 3 S 1.585,78 702,00 292,50 111,10 2.691,38

32022042 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DE TAKAIASSU 3 S 2.141,72 702,00 292,50 149,90 3.286,12

32001045 ANASTOMOSE ESPLENO RENAL OU OUTRA DERIVACAO CENTRAL 3 S 1.766,80 526,50 195,00 123,80 2.612,10

31003010 TRATAMENTO CIRURGICO DA HIPERTENSAO RENOVASCULAR 3 S 1.775,34 526,50 195,00 124,40 2.621,24

32009046 TROMBECTOMIA OU EMBOLECTOMIA ARTERIAL DE EXTREMIDADE 3 S 1.415,41 585,00 195,00 285,29 2.480,70

32105045 ANGIOPLASTIAS ENDOVASCULARES EXTRACARDIACAS

32079044 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL COM IMPLANTE DE PROTESE ENDOVASCULAR TRANSHEPATICA (TIPS) 3 S 1.008,00 659,10 195,00 162,00 2.024,10

32078048 CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL ILIACAS COM IMPL DE STENT BIFURCADO RECOBERTO 3 S 1.582,39 760,50 292,50 0,00 2.635,39

32077041 CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL OU ILIACA COM IMPL STENT RECOBERTO TUBULAR/CONICO 3 S 1.582,38 760,50 292,50 0,00 2.635,38

32068042 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DAS EXTREMID COM IMPLANTE DE STENT NAO RECOBERTO 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79

32076045 CORRECAO ENDOVASCULAR ANEURISMA OU DISSECCAO DA AORTA TORACICA COM IMPLANTE DE STENT RECOBERTO TUBULAR 3 S 1.328,91 760,50 292,50 213,57 2.595,48

32067046 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DAS EXTREMIDADES 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79

32069049 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79

32070047 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO COM IMPL DE STENT NAO RECOBERTO 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79

32071043 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO COM IMPL DE STENT RECOBERTO 1 S 1.025,64 659,10 195,00 0,00 1.879,74

32072040 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS 1 S 1.025,64 659,10 195,00 0,00 1.879,74

32073046 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS COM IMPL DE STENT NÃO RECOBERTO 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79

32074042 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DA AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS COM IMPLANTE DE STENT NÃO RECOBERTO 3 S 1.328,91 760,50 195,00 213,57 2.497,98

32075049 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS COM IMPLANTE DE STENT RECOBERTO 3 S 1.328,91 760,50 195,00 213,57 2.497,98

32108044 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA

32080042 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA NA TROMBOSE VENOSA PERIFERICA 1 S 637,56 405,60 195,00 0,00 1.238,16

32110049 PROCEDIMENTOS HEMODINAMICOS INFANTIS

32011024 FECHAMENTO PERCUTANEO DO CANAL ARTERIAL PERSISTENTE OU DE FISTULAS AR 1 S 2.081,25 760,50 292,50 0,00 3.134,25

32097018 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM SISTEMA CARDIOVASCULAR POR TECNICAS HE 1 S 823,16 152,10 97,50 0,00 1.072,76

32098014 ARTRIOSEPTOSTOMIA COM CATETER BALAO 1 S 1.025,64 608,40 195,00 0,00 1.829,04

32099010 ARTERIOPLASTIA DA AORTA,DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS E VASOS VENOSOS COM 1 S 969,64 659,10 195,00 155,80 1.979,54

32010028 ARTERIOPLASTIA DA AORTA, DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS E VASOS VENOSOS COM 1 S 969,64 659,10 195,00 155,80 1.979,54

33101019 CIRURGIA DA BOCA E FACE - I

44004044 EXCISAO E SUTURA DE LESAO DA BOCA 2 S 216,30 126,75 57,75 5,20 406,00

44014058 REDUCAO INCRUENTA DA(S) FRATURA(S) ALVEOLO DENTARIA(S) BILATERAL 1 S 170,24 152,10 68,25 1,50 392,09

33010021 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA PAROTIDA 1 S 148,68 152,10 57,75 1,30 359,83

33004021 EXCISAO DE RANULA 1 S 170,24 152,10 57,75 1,50 381,59

33101027 CIRURGIA DA BOCA E FACE - II

38004020 PALATOPLASTIA PARCIAL 2 S 366,80 481,65 195,00 13,60 1.057,05

38002051 EXCISAO PARCIAL DE LABIO POR LESAO COM ROTACAO DE RETALHO 2 S 359,66 861,90 144,30 13,30 1.379,16

44018045 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA CUTANEA DE ORIGEM DENTARIA 2 S 186,90 234,00 57,75 6,90 485,55

38005050 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO LABIAL 2 S 328,02 481,65 97,50 12,10 919,27

38010054 TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEPORINO 2 S 361,48 481,65 144,30 13,40 1.000,83

38006022 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA E CISTOS ORO-MAXILARES 2 S 329,28 481,65 144,30 12,20 967,43

38006057 RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO 2 S 415,38 481,65 144,30 12,80 1.054,13

38008025 PLASTICA DO CANAL DE STENON 2 S 253,26 310,50 97,50 9,40 670,66

44017049 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA BUCO SINUSAL OU BUCO NASAL 2 S 329,28 481,65 144,30 12,20 967,43

38008050 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 2 S 349,58 481,65 144,30 12,90 988,43

33005028 EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA PAROTIDA 2 S 379,54 481,65 144,30 14,00 1.019,49

38009056 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 2 S 314,30 481,65 144,30 11,60 951,85

33006016 RESSECCAO DE LESAO MALIGNA DA BOCA 2 S 364,84 481,65 144,30 13,50 1.004,29

33006032 RESSECCAO DE LESAO BENIGNA DA BOCA 2 S 270,42 234,00 97,50 7,18 609,10

38007029 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA ORO-NASAL 2 S 362,74 481,65 144,30 13,40 1.002,09

38001020 PALATOPLASTIA COMPLETA 2 S 408,10 481,65 292,50 15,10 1.197,35

38011050 QUEILOPLASTIA (HIPERTROFIA DO LABIO) 2 S 186,90 234,00 68,25 6,90 496,05

44007043 CIRURGIA DE OSTEOMA, ODONTOMA E OUTROS TUMORES 2 S 415,24 481,65 144,30 12,90 1.054,09

37003054 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NA INTIMIDADE DOS OSSOS DA FACE 2 S 196,42 234,00 68,25 7,30 505,97

44005040 CIRURGIA PARA ENUCLEACAO DE CISTO BUCO MAXILAR 2 S 291,87 234,00 68,25 6,86 600,98

44015054 REDUCAO CRUENTA DA(S) FRATURA(S) ALVEOLO DENTARIA(S) 2 S 139,86 202,80 68,25 5,20 416,11

33007020 EXCISAO DE GLANDULA SALIVAR 2 S 359,66 861,90 144,30 13,30 1.379,16

33003025 EXCISAO DE GLANDULA SUBMAXILAR 2 S 293,72 481,65 97,50 10,90 883,77

38001055 EXCISAO PARCIAL DE LABIO COM ENXERTO LIVRE 2 S 373,94 481,65 144,30 13,80 1.013,69

33101035 CIRURGIA DA BOCA E FACE - III

38002027 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO 3 S 548,10 557,70 292,50 15,40 1.413,70

38010020 PALATO LABIOPLASTIA (BILATERAL 3 ESTAGIOS) 3 S 553,00 674,40 292,50 15,60 1.535,50

38005026 PLASTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL 3 S 393,96 468,00 292,50 11,10 1.165,56

38009021 PALATO LABIOPLASTIA (UNILATERAL 2 ESTAGIOS) 3 S 683,06 557,70 292,50 19,20 1.552,46

38003023 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO 3 S 550,76 557,70 292,50 15,50 1.416,46

38004054 EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO 3 S 656,74 557,70 144,30 18,50 1.377,24

33009023 FECHAMENTO DE FISTULA SALIVAR COM RETALHO 3 S 359,38 405,60 97,50 10,10 872,58

33001030 GLOSSECTOMIA PARCIAL 3 S 452,09 454,34 144,30 12,66 1.063,39

33013020 PAROTIDECTOMIA 3 S 546,70 557,70 195,00 15,40 1.314,80

33101043 CIRURGIA DA BOCA E FACE - IV

33005010 RESSECCAO DE LESAO MALIGNA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 5 S 914,90 608,40 195,00 90,10 1.808,40

33004030 GLOSSECTOMIA TOTAL 5 S 675,36 507,00 195,00 66,50 1.443,86

33101051 CIRURGIA DA BOCA E FACE V

38040026 PALATOPLASTIA COMPLETA 2 S 2.002,14 839,10 292,50 99,40 3.233,14

38041022 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO OU RETALHO 2 S 1.128,54 557,70 292,50 56,00 2.034,74

38042029 PALATOPLASTIA PARCIAL 2 S 1.963,22 827,00 195,00 97,50 3.082,72

38043025 PALATO LABIOPLASTIA UNI OU BILATERAL (POR ESTAGIO) 2 S 1.152,90 557,70 195,00 57,20 1.962,80

33101060 CIRURGIA DA BOCA E FACE VI

38046024 CIRURGIA ORTOGNATIA PARA MAXILAR OU MAXILO/MANDIBULAR 3 S 3.654,84 1.170,00 292,50 131,70 5.249,04

Versão 112020 Pág 4 / 36

Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL33101078 CIRURGIA DA BOCA E FACE VII

38047020 CIRURGIA ORTOGNATIA TIPO LE FORT III 3 S 3.964,80 1.014,00 292,50 128,80 5.400,10

33104042 CIRURGIA DO ESOFAGO - IV

33016046 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES ESOFAGIANAS 5 S 1.174,18 994,50 292,50 79,80 2.540,98

33014043 ESOFAGOSTOMIA 5 S 1.174,32 994,50 97,50 79,60 2.345,92

33017042 ESOFAGOPLASTIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU TUBO DE MALAFAIA 5 S 1.282,82 1.462,50 429,00 87,20 3.261,52

33008043 ESOFAGORRAFIA TORACICA 5 S 1.174,04 994,50 292,50 79,70 2.540,74

33007047 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 5 S 1.174,32 994,50 144,30 79,70 2.392,82

33002045 DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO 5 S 1.174,04 994,50 292,50 79,70 2.540,74

33006040 ESOFAGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 5 S 1.282,82 1.462,50 429,00 87,20 3.261,52

33104050 CIRURGIA DO ESOFAGO - V

33015040 TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGA-ESOFAGO 7 S 3.476,90 702,00 292,50 319,10 4.790,50

33001049 CARDIOPLASTIA 7 S 2.607,12 702,00 292,50 239,30 3.840,92

33004048 ESOFAGOCOLOPLASTIA 7 S 2.443,42 702,00 292,50 224,40 3.662,32

33005044 ESOFAGOGASTRECTOMIA 7 S 2.419,48 1.170,00 429,00 222,20 4.240,68

33003041 ESOFAGECTOMIA 7 S 2.534,98 1.170,00 429,00 232,80 4.366,78

33105030 CIRURGIA DO ESTOMAGO- III

33006059 GASTRORRAFIA 3 S 771,12 304,20 144,30 53,00 1.272,62

33003050 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 3 S 795,62 304,20 144,30 54,70 1.298,82

33009058 GASTROSTOMIA 3 S 795,62 304,20 144,30 54,70 1.298,82

33105049 CIRURGIA DO ESTOMAGO - IV

33005052 GASTRECTOMIA TOTAL 5 S 1.259,72 1.326,00 292,50 86,50 2.964,72

33004056 GASTRECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM VAGOTOMIA 5 S 1.193,78 760,50 195,00 82,00 2.231,28

33013055 VAGOTOMIA SUPER SELETIVA 5 S 1.085,14 702,00 195,00 74,50 2.056,64

33012059 VAGOTOMIA SELETIVA 5 S 1.193,78 702,00 195,00 82,00 2.172,78

33011052 PILOROPLASTIA COM OU SEM VAGOTOMIA 5 S 1.193,92 380,25 144,30 82,00 1.800,47

33007055 GASTROENTEROANASTOMOSE 5 S 1.193,78 702,00 144,30 82,00 2.122,08

33002053 FECHAMENTO DE FISTULA GASTRO ENTERICA (DESGASTRECTOMIA) 5 S 1.366,12 936,00 195,00 93,90 2.591,02

33106029 CIRURGIA DOS INTESTINOS - II

34011021 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA RETO VAGINAL 3 S 615,59 304,20 68,25 18,50 1.006,54

33041067 PROCTOPLASTIA E PROCTORRAFIA POR VIA PERINEAL 3 S 494,44 304,20 97,50 14,90 911,04

33016062 EXCISAO DE TUMOR RETAL PER ANUS 3 S 494,89 304,20 68,25 10,70 878,04

33040060 EXCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO SUB MUCOSO DO RETO 3 S 402,09 148,50 68,25 12,10 630,94

33019061 FECHAMENTO DE FISTULA RETAL 3 S 494,44 304,20 68,25 14,90 881,79

33026076 RETIRADA DE FECALOMA 3 S 439,28 253,50 68,25 13,22 774,25

33005060 APENDICECTOMIA 3 S 679,30 405,60 144,30 20,40 1.249,60

33036063 PROCTOPEXIA ABDOMINAL POR PROCIDENCIA DO RETO 3 S 745,99 405,60 144,30 22,40 1.318,29

33106037 CIRURGIA DOS INTESTINOS - III

33004064 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 6 S 1.671,76 702,00 97,50 71,70 2.542,96

33024065 LIBERACAO DE ADERENCIAS INTESTINAIS 6 S 1.211,79 468,00 144,30 52,00 1.876,09

33013063 EXCISAO DE LESAO INTESTINAL OU MESENTERICA LOCALIZADA 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54

33012067 ENTEROTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54

33017069 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54

33010064 ENTERORRAFIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.211,79 468,00 144,30 52,00 1.876,09

33034060 COLORRAFIA POR VIA ABDOMINAL 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54

33011060 COLOTOMIA 6 S 1.182,54 468,00 195,00 50,70 1.896,24

33009066 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54

33039062 SIGMOIDOPEXIA 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54

33037060 DIVERTICULECTOMIA DOS INTESTINOS 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54

33038066 CECOPEXIA 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54

33106045 CIRURGIA DOS INTESTINOS - IV

33008060 ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 7 S 1.548,82 468,00 144,30 102,60 2.263,72

33021066 ENTERECTOMIA 7 S 1.495,26 468,00 144,30 99,10 2.206,66

33015066 JEJUNOSTOMIA 7 S 1.282,95 405,60 144,30 85,00 1.917,85

33023069 COLOSTOMIA 7 S 1.406,19 405,60 144,30 93,17 2.049,26

33025061 REDUCAO CIRURGICA DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 7 S 1.282,95 405,60 144,30 85,00 1.917,85

33018065 FECHAMENTO DE FISTULA COLICA 7 S 1.529,13 468,00 144,30 101,30 2.242,73

33028079 TRATAMENTO CIRURGICO DO ILEO MECONIAL 7 S 1.600,30 760,50 144,30 106,10 2.611,20

33027064 ILEOSTOMIAS 7 S 1.282,95 405,60 144,30 85,00 1.917,85

33014060 TRATAMENTO CIRURGICO DA MA ROTACAO INTESTINAL 7 S 1.617,16 438,10 144,30 107,20 2.306,76

33029075 TRATAMENTO CIRURGICO DA PERITONITE MECONIAL 7 S 1.600,30 760,50 144,30 106,10 2.611,20

33106053 CIRURGIA DOS INTESTINOS - V

33026068 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO PERINEAL 7 S 2.771,65 1.462,50 429,00 176,80 4.839,95

33007063 COLECTOMIA TOTAL 7 S 2.604,85 877,50 292,50 166,10 3.940,95

33033064 TRATAMENTO CIRURGICO DE AUSENCIA DO RETO (OP. ABDOMINO PERINEAL) 7 S 2.256,77 1.053,00 292,50 143,90 3.746,17

33003068 PROCTOCOLECTOMIA 7 S 2.771,65 1.462,50 429,00 176,80 4.839,95

33022062 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 7 S 2.264,53 1.053,00 195,00 144,40 3.656,93

33006067 COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) 7 S 2.339,42 877,50 195,00 149,20 3.561,12

33002061 AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 7 S 2.771,80 1.462,50 292,50 176,70 4.703,50

33106062 CIRURGIA DE ESTOMAGO V

33022046 GASTROPLASTIA 10 S 1.537,78 380,25 195,00 134,50 2.247,53

33107017 CIRURGIA DO ANUS - I

33018073 EXCISAO DE PAPILA HEMORROIDARIA 1 S 246,14 304,20 68,25 5,60 624,19

33044074 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA CONGENITA ANO RETAL 1 S 189,18 555,75 97,50 5,40 847,83

33045070 TRATAMENTO CIRURGICO DE OUTRAS ANOMALIAS CONGENITAS ANO RETAL 1 S 200,82 202,80 68,25 5,10 476,97

33008078 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO ANAL 1 S 223,35 97,50 57,75 3,60 382,20

33107033 CIRURGIA DO ANUS - III

33022070 OPERACAO DE THIERCH 1 S 313,76 202,80 68,25 9,20 594,01

33013071 TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO MEMBRANOSA DO ANUS 1 S 654,48 304,20 97,50 9,00 1.065,18

33030073 HEMORROIDECTOMIA 1 S 655,68 304,20 144,30 7,80 1.111,98

33014078 TRATAMENTO CIRURGICO DO PROLAPSO ANAL MUCOSO 1 S 754,78 202,80 97,50 10,10 1.065,18

33003076 ESFINCTEROTOMIA INTERNA E TRATAMENTO DE FISSURA ANAL 1 S 655,08 304,20 68,25 8,40 1.035,93

33023077 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO ISQUIORRETAL 1 S 707,68 253,50 97,50 6,50 1.065,18

33027072 TRATAMENTO CIRURGICO DA TROMBOSE HEMORROIDARIA EXTERNA 1 S 273,00 202,80 68,25 7,22 551,27

33010072 PLASTICA ANAL EXTERNA 1 S 654,28 304,20 68,25 9,20 1.035,93

33005079 FISTULECTOMIA ANAL 1 S 705,78 253,50 68,25 8,40 1.035,93

33007071 FISTULECTOMIA OU FISTULOTOMIA ANAL 1 S 705,58 253,50 68,25 8,60 1.035,93

33016070 EXCISAO DE LESAO ANAL 1 S 333,16 202,80 68,25 6,59 610,80

33002070 ESFINCTEROPLASTIA ANAL 1 S 704,48 253,50 68,25 9,70 1.035,93

Versão 112020 Pág 5 / 36

Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL33108030 CIRURGIA DO FIGADO E VIAS BILIARES - III

33004080 COLECISTECTOMIA 3 S 863,86 585,00 195,00 53,70 1.697,56

33005087 COLEDOCOPLASTIA 3 S 1.052,00 1.053,00 292,50 71,90 2.469,40

33003084 COLECISTOSTOMIA 3 S 805,07 348,70 144,30 50,00 1.348,07

33006083 COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 3 S 863,86 585,00 195,00 53,70 1.697,56

33108048 CIRURGIA DO FIGADO E VIAS BILIARES - IV

33012083 HEPATORRAFIA 5 S 1.612,23 507,00 195,00 138,10 2.452,33

33013080 MARSUPIALIZACAO DE ABSCESSO OU CISTO 5 S 1.603,43 585,00 195,00 137,30 2.520,73

33001081 ANASTOMOSE BILEO DIGESTIVA 5 S 1.950,91 1.989,00 429,00 167,10 4.536,01

33011087HEPATOTOMIA E DRENAGEM DE ABSCESSO OU CISTO / DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA

5 S 1.516,90 760,50 292,50 129,90 2.699,80

33108056 CIRURGIA DO FIGADO E VIAS BILIARES V

33010080 HEPATECTOMIA PARCIAL 5 S 1.792,91 994,50 429,00 124,60 3.341,01

33109044 CIRURGIA DO PANCREAS E BACO - IV

33003092 PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM 5 S 1.319,81 877,50 144,30 156,30 2.497,91

33003106 ESPLENECTOMIA 5 S 1.343,83 877,50 144,30 159,20 2.524,83

33004099 PANCREATECTOMIA PARCIAL 5 S 1.320,25 877,50 195,00 156,40 2.549,15

33109052 CIRURGIA DO PANCREAS - V

33002096 PANCREATO ENTEROSTOMIA 10 S 2.127,27 994,50 144,30 262,90 3.528,97

33001090 PANCREATO DUODENECTOMIA 10 S 2.471,76 1.989,00 429,00 305,50 5.195,26

33005095 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOS PANCREATICOS 10 S 2.127,27 760,50 144,30 262,90 3.294,97

33111022 CIRURGIA DO ABDOME - II

33011117 HERNIORRAFIA INGUINAL (UNILATERAL) 2 S 1.016,16 405,60 97,50 3,40 1.522,66

33009112 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 2 S 1.051,67 354,90 97,50 3,68 1.507,75

33010110 HERNIORRAFIA INCISIONAL 2 S 1.128,95 354,90 144,30 4,40 1.632,55

33012113 HERNIORRAFIA INGUINAL (BILATERAL) 2 S 1.198,05 507,00 144,30 3,90 1.853,25

33013110 HERNIORRAFIA LOMBAR 2 S 1.145,26 405,60 144,30 4,30 1.699,46

33004110 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL (ESTRANGULADA ) 2 S 1.185,06 405,60 144,30 4,50 1.739,46

33014116 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 2 S 1.220,95 507,00 144,30 4,00 1.876,25

33023115 REPARACAO OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 2 S 1.009,85 354,90 144,30 3,50 1.512,55

33022119 RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO) 2 S 735,70 405,60 144,30 3,60 1.289,20

33015112 HERNIORRAFIA UMBILICAL 2 S 997,20 329,55 97,50 3,50 1.427,75

33005117 HERNIORRAFIA CRURAL (UNILATERAL) 2 S 1.009,85 354,90 97,50 3,50 1.465,75

33006113 HERNIORRAFIA CRURAL (BILATERAL) 2 S 1.245,85 507,00 144,30 4,10 1.901,25

33003114 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL (ESTRANGULADA) 2 S 1.580,44 608,40 195,00 5,90 2.389,74

33111030 CIRURGIA DO ABDOME - III

33029113 DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO RETRO RETAL 5 S 1.413,74 468,00 144,30 48,80 2.074,84

33016119 LAPAROTOMIA EXPLORADORA 5 S 1.428,78 468,00 144,30 49,50 2.090,58

33030111 DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO PRE-PERITONEAL 5 S 1.496,36 468,00 144,30 52,40 2.161,06

33021112 RESSECCAO DO EPIPLOM 5 S 1.460,29 468,00 144,30 50,80 2.123,39

33111049 CIRURGIA DO ABDOME - IV

33002118 DRENAGEM DE ABSCESSO SUBFRENICO 7 S 2.509,03 702,00 144,30 84,40 3.439,73

33032114 DRENAGEM DE ABSCESSO PELVICO 7 S 2.509,03 702,00 144,30 84,40 3.439,73

33007110 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA (VIA TORACICA) 7 S 2.512,02 819,00 195,00 81,90 3.607,92

33008116 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA (VIA ABDOMINAL) 7 S 2.509,03 702,00 144,30 84,40 3.439,73

33031118 PERITONIOSTOMIA COM TELA INORGANICA 7 S 2.427,76 405,60 144,30 88,20 3.065,86

33115044 CIRURGIA VIDOLAPAROSCOPICA - ESOFAGO I

33020043 ESOFAGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.405,20 702,00 429,00 81,50 2.617,70

33021040 HERNIOPLASTIA HIATAL (CARDIOPLASTIA) VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.371,24 702,00 292,50 79,40 2.445,14

33116040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ESTOMAGO I

33016054 GASTROSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.111,87 304,20 144,30 66,10 1.626,47

33015058 GASTRORRAFIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.022,98 351,00 144,30 60,30 1.578,58

33117047 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ESTOMAGO II

33018057 GASTRECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.457,19 585,00 292,50 85,50 2.420,19

33017050 VAGOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.267,06 585,00 195,00 73,70 2.120,76

33118043 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO I

33044066 APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 777,42 405,60 144,30 20,90 1.348,22

33119040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO II

33046069 ENTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.269,30 351,00 144,30 50,30 1.814,90

33045062 ENTERORRAFIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.269,30 351,00 144,30 50,30 1.814,90

33120048 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO III

33047065 COLOSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.627,86 409,50 144,30 99,80 2.281,46

33049068 ILEOSTOMIAS VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.671,06 354,90 144,30 103,00 2.273,26

33048061 JEJUNOSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.544,03 468,00 144,30 94,10 2.250,43

33121044 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO IV

33050066 COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 2.438,20 877,50 292,50 141,90 3.750,10

33122040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - FIGADO I

33015082 COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.209,74 585,00 195,00 75,90 2.065,64

33016089 COLEDOCOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.089,39 585,00 195,00 68,30 1.937,69

33123047 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - PANCREAS I

33010099 PANCREATECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.580,20 351,00 195,00 172,40 2.298,60

33011095 PANCREATOMIA PARA DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 S 1.386,27 468,00 195,00 149,00 2.198,27

33124043 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ABDOMEN I

33027110 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 752,95 351,00 97,50 4,60 1.206,05

33025118 HERNIORRAFIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 941,10 354,90 97,50 5,80 1.399,30

33026114 HERNIORRAFIA UMBILICAL VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 742,06 351,00 97,50 4,50 1.195,06

33125040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ABDOMEN II

33028117 LAPAROTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA PARA DRENAGEM E/OU BIOPSIA 2 S 1.125,59 468,00 97,50 62,50 1.753,59

34101012 CIRURGIA DA VULVA - I

38004046 TRATAMENTO CIRURGICO DA HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05

34005013 MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTOLINI 1 S 216,72 93,90 68,25 1,90 380,77

34010017 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05

Versão 112020 Pág 6 / 36

Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL34009019 ALARGAMENTO DA ENTRADA VAGINAL 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05

34008012 TRATAMENTO CIRURGICO DA COAPTACAO DE NINFAS 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05

34101020 CIRURGIA DA VULVA - II

34007016 VULVECTOMIA SIMPLES 1 S 340,32 468,00 144,30 61,70 1.014,32

34001018 BARTOLINECTOMIA 1 S 506,23 164,60 68,25 31,10 770,18

34011013 EPISIOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 1 S 256,17 316,80 68,25 46,40 687,62

34101047 CIRURGIA DA VULVA - IV

34006010 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 4 S 1.330,40 848,25 195,00 81,70 2.455,35

34102027 CIRURGIA DA VAGINA - II

34001026 COLPECTOMIA 1 S 572,62 468,00 144,30 1,10 1.186,02

34020020 EXERESE DE CISTO VAGINAL 1 S 417,61 198,80 68,25 0,80 685,46

34004025 COLPOPERINEOCLEISE 1 S 433,12 234,00 97,50 0,80 765,42

34006028 COLPOPLASTIA ANTERIOR 1 S 451,32 234,00 97,50 0,90 783,72

34005021 COLPOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 1 S 451,32 234,00 97,50 0,90 783,72

34009027 COLPOTOMIA 1 S 417,61 198,80 68,25 0,80 685,46

34007024 COLPOPLASTIA POSTERIOR 1 S 451,32 234,00 97,50 0,90 783,72

34018026 TRATAMENTO CIRURGICO DA VAGINA SEPTADA OU ATRESICA 1 S 785,53 530,40 144,30 1,50 1.461,73

34008020 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 1 S 576,95 269,80 97,50 1,10 945,35

34013024 TRATAMENTO CIRURGICO DA INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL 1 S 620,96 555,75 195,00 1,20 1.372,91

31013031 TRATAMENTO CIRURGICO DA CISTOCELE 1 S 572,62 643,50 97,50 1,10 1.314,72

34103015 CIRURGIA DO UTERO - I

34005030 CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DO COLO UTERINO 1 S 410,35 102,40 68,25 12,00 593,00

34008039 EXTIRPACAO DE POLIPO UTERINO 1 S 187,54 156,00 68,25 8,10 419,89

34020039 CURETAGEM UTERINA POR MOLA HIDATIFORME 1 S 371,75 141,90 68,25 11,10 593,00

34103023 CIRURGIA DO UTERO - II

34001034 TRAQUELECTOMIA (AMPUTACAO CONIZACAO) 3 S 557,70 234,00 97,50 3,80 893,00

34019022 OPERACAO DE BURCH 3 S 718,54 298,80 195,00 5,40 1.217,74

34015035 HISTEROPEXIA (QUALQUER VIA E TECNICA) 3 S 670,35 295,50 144,30 4,90 1.115,05

34013032 RESSECCAO DE VARIZES PELVICAS 3 S 416,41 255,80 97,50 4,00 773,71

34007032 OPERACAO DE LE FORT 3 S 416,41 255,80 97,50 4,00 773,71

34006036 TRAQUELOPLASTIA 3 S 455,50 278,90 97,50 4,40 836,30

34103031 CIRURGIA DO UTERO - III

34014039 HISTERECTOMIA VAGINAL 4 S 824,04 702,00 195,00 46,80 1.767,84

34011030 HISTERECTOMIA SUBTOTAL 4 S 1.348,02 409,50 144,30 39,50 1.941,32

34010033 HISTERECTOMIA TOTAL 4 S 1.138,90 585,00 195,00 46,80 1.965,70

35011017 HISTERECTOMIA PUERPERAL 4 S 1.021,90 702,00 195,00 46,80 1.965,70

34012036 MIOMECTOMIA 4 S 620,22 409,50 144,30 33,00 1.207,02

34103040 CIRURGIA DO UTERO - IV

34017038 HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 5 S 1.138,90 760,50 195,00 65,40 2.159,80

34009035 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA ( WERTHEIN-MEIGS ) 5 S 1.138,90 1.160,25 292,50 72,10 2.663,75

34104020 CIRURGIA DAS TROMPAS - II

34002049 SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA 3 S 566,06 557,70 195,00 14,90 1.333,66

34022040 LAQUEADURA TUBARIA 3 S 426,11 329,55 97,50 11,20 864,36

34001042 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 660,50 354,90 144,30 13,70 1.173,40

34104038 CIRURGIA DA VAGINA - III

34003029 COLPOCLEISE 3 S 457,94 308,10 97,50 9,70 873,24

34021027 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COM AMPUTACAO DE COLO 3 S 576,95 330,40 97,50 10,40 1.015,25

34014020 CONSTRUCAO DE VAGINA 3 S 661,92 760,50 292,50 14,00 1.728,92

34012028 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO VAGINAL 3 S 871,01 643,50 195,00 18,48 1.727,99

34010025 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA URETRO VAGINAL 3 S 608,16 585,00 195,00 12,90 1.401,06

34016023 RECONSTRUCAO DA VAGINA 3 S 667,94 760,50 195,00 14,20 1.637,64

34105026 CIRURGIA DO OVARIO - II

34001050 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 724,51 354,90 144,30 20,70 1.244,41

34110046 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - UTERO I

34021035 MIOMECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 709,80 405,60 144,30 33,50 1.293,20

34022031 HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.016,52 760,50 195,00 46,80 2.018,82

34111042 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - TROMPAS I

34003045 SALPINGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 596,38 456,30 144,30 13,60 1.210,58

34004041 SALPINGOPLASTIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 646,53 405,60 144,30 15,00 1.211,43

35100010 CIRURGIA OBSTETRICA - I

35019018 SUTURA DE LACERACOES DO TRAJETO PELVICO 1 S 219,94 118,20 68,25 7,10 413,49

35018011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 1 S 203,95 177,45 97,50 6,40 485,30

35017015 DESCOLAMENTO MANUAL DA PLACENTA 1 S 204,10 139,50 97,50 6,10 447,20

35016019 REDUCAO MANUAL INVERSAO UTERINA AGUDA POS-PARTO 1 S 190,38 147,60 144,30 7,30 489,58

35014016 CURETAGEM POS ABORTO 1 S 382,05 136,50 68,25 6,20 593,00

35100028 CIRURGIA OBSTETRICA - II

35001011 PARTO NORMAL 2 S 539,28 543,45 292,50 14,49 1.389,72

35013010 EMBRIOTOMIA 2 S 397,46 526,50 292,50 3,70 1.220,16

35100036 CIRURGIA OBSTETRICA - III

35015012 TRATAMENTO CIRURGICO DA INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO 3 S 603,51 375,00 144,30 4,70 1.127,51

35008016 CIRURGIA DA PRENHEZ ECTOPICA 3 S 484,70 214,90 57,75 4,10 761,45

35009012 CESARIANA 3 S 641,52 512,00 292,50 9,31 1.455,33

36100013 CIRURGIA DO OLHO - I

36004022 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36006122 CANALICULOTOMIA 1 S 70,28 31,20 68,25 2,00 171,73

36005126 DRENAGEM DE ABSCESSO LACRIMAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36007129 OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36005010 BIOPSIA DA CONJUNTIVA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36008117 INJECAO RETROBULBAR OU PERIBULBAR 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36008125 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36009113 DESNERVACAO QUIMICA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36002097 EXERESE DE CALAZIO 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36010090 DRENAGEM DE ABSCESSO PALPEBRAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36011029 TRATAMENTO CIRURGICO DO ASTIGMATISMO SECUNDARIO 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36001023 CAUTERIZACAO DA CORNEA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36011096 MIIASE PALPEBRAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

Versão 112020 Pág 7 / 36

Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL36002020 CERATECTOMIA SUPERFICIAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36012092 EPILACAO DE CILIOS 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36100021 CIRURGIA DO OLHO - II

36009024 BIOPSIA DA CORNEA 1 S 76,44 46,80 57,75 25,70 206,69

36003069 BIOPSIA DA ESCLERA 1 S 86,38 46,80 57,75 29,00 219,93

36007110 BIOPSIA DE TUMOR EXTRA-OCULAR 1 S 111,44 47,80 57,75 37,50 254,49

36100030 CIRURGIA DO OLHO - III

36013099 SUTURA DE PALPEBRA 1 S 145,32 91,26 57,75 1,40 295,73

38008092 RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA 1 S 277,90 481,65 144,30 2,70 906,55

36001015 CIRURGIA DO PTERIGIO 1 S 190,54 156,00 68,25 1,90 416,69

36003018 SUTURA DE CONJUNTIVA 1 S 181,58 61,70 68,25 1,80 313,33

36005029 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 1 S 277,90 481,65 68,25 2,70 830,50

36002011 EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 1 S 190,54 136,50 68,25 1,90 397,19

36100048 CIRURGIA DO OLHO IV

36015091 BLEFAROCALASE 1 S 275,10 144,90 97,50 5,00 522,50

36004065 TRATAMENTO CIRURGICO DA DEISCENCIA DE SUTURA DA ESCLERA 1 S 255,08 156,00 68,25 4,60 483,93

36008095 CIRURGIA DA TRIQUIASE 1 S 227,92 120,10 57,75 4,10 409,87

36010081 BIOPSIA DA IRIS E CORPO CILIAR 1 S 255,08 156,00 68,25 4,60 483,93

36003123 EXTIRPACAO DO SACO LACRIMAL 1 S 270,06 142,30 68,25 4,90 485,51

36003093 SIMBLEFAROPLASTIA 1 S 270,06 142,30 97,50 4,90 514,76

36002089 CICLODIATERMIA 1 S 332,36 354,90 68,25 6,00 761,51

36014095 CIRURGIA DO XANTELASMA 1 S 248,78 131,00 97,50 4,50 481,78

36012025 TRATAMENTO CIRURGICO DA DEISCENCIA DE SUTURA DE CORNEA 1 S 332,36 354,90 144,30 6,00 837,56

38003090 TRATAMENTO CIRURGICO DO EPICANTO 1 S 270,06 142,30 97,50 4,90 514,76

36001040 CAPSULECTOMIA DO CRISTALINO 1 S 263,62 273,00 57,75 4,70 599,07

36001066 SUTURA DE ESCLERA 1 S 259,70 156,00 68,25 4,70 488,65

36006025 SUTURA DE CORNEA 1 S 425,60 354,90 144,30 5,30 930,10

36001074 ENUCLEACAO DO GLOBO OCULAR 1 S 338,52 312,00 68,25 6,10 724,87

36002070 EVISCERACAO DO GLOBO OCULAR 1 S 382,20 390,00 97,50 5,40 875,10

36005096 ENTROPIO E ECTROPIO 1 S 270,06 142,30 97,50 4,90 514,76

38004097 TRATAMENTO CIRURGICO DO LAGOFTALMO 1 S 338,52 312,00 97,50 6,10 754,12

36100056 CIRURGIA DO OLHO V

36016098 RECONSTITUICAO PARCIAL DA PALPEBRA 1 S 630,28 228,15 144,30 5,40 1.008,13

36002127 EXTIRPACAO DE GLANDULA LACRIMAL 1 S 434,98 133,40 97,50 3,80 669,68

36012084 TRABECULOTOMIA 1 S 622,72 557,70 144,30 5,40 1.330,12

36001112 CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO - ATE DOIS MUSCULOS 1 S 560,49 152,10 97,50 4,88 814,97

36009083 SINEQUIOTOMIA CIRURGICA 1 S 681,24 175,50 144,30 5,90 1.006,94

36004014 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 1 S 546,56 481,65 292,50 4,70 1.325,41

36004049 FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 2 S 607,60 456,30 292,50 4,80 1.361,20

36002038 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR DO OLHO 1 S 488,32 329,55 68,25 4,20 890,32

36001082 CICLODIALISE 1 S 470,26 228,15 68,25 4,10 770,76

36008060 CIRURGIA FISTULIZANTE ANTIGLAUCOMATOSA 1 S 622,58 557,70 195,00 5,40 1.380,68

36004057 VITRECTOMIA ANTERIOR 1 S 520,24 354,90 195,00 4,50 1.074,64

36005088 IRIDECTOMIA CIRURGICA 1 S 434,98 133,40 57,75 3,80 629,93

36004103 CRIO-RETINOPEXIA 1 S 434,98 133,40 68,25 3,80 640,43

36007099 PTOSE E COLOBOMA DE PALPEBRA 1 S 470,26 228,15 97,50 4,10 800,01

36008087 TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DE IRIS 1 S 497,70 195,00 97,50 4,30 794,50

36006017 RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL 1 S 546,56 481,65 144,30 4,70 1.177,21

36100064 CIRURGIA DO OLHO VI

36006068 INTROFLEXAO ESCLERAL 1 S 670,32 292,50 97,50 4,10 1.064,42

36001104 RETINOPEXIA PRIMARIA 1 S 670,32 292,50 97,50 4,10 1.064,42

36010022 TRANSPLANTE DE CORNEA 1 S 725,06 292,50 195,00 4,40 1.216,96

36009121 RECONSTITUICAO DO CANAL LACRIMAL 1 S 665,70 292,50 195,00 4,10 1.157,30

36009067 IMPLANTACAO DE PROTESE ANTIGLAUCOMATOSA 1 S 798,28 312,00 144,30 4,90 1.259,48

36001120 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 1 S 650,58 292,50 195,00 4,00 1.142,08

36100072 CIRURGIA DO OLHO VII

36001058 RETIRADA DE CISTICERCO INTRA-OCULAR 1 S 835,38 405,60 144,30 5,10 1.390,38

36007048 EXPLANTACAO E/OU SUBSTITUICAO DE LENTE INTRA-OCULAR 1 S 835,38 405,60 292,50 5,10 1.538,58

36014087 IRIDOCICLECTOMIA 1 S 835,38 405,60 292,50 5,10 1.538,58

36007021 IMPLANTE INTERLAMELAR DE CORNEA 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08

36005100 REOPERACAO E RETINOPEXIA COM VITREO INTERVENCAO 1 S 994,98 507,00 292,50 6,10 1.800,58

36017094 CIRURGIA DE COLOBOMA PALPEBRAL CONGENITO 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08

36011118 DESCOMPRESSAO DA ORBITA 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42

38010097 RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42

36002054 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAVITREO 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08

36005061 TRANSPLANTE DE ESCLERA 1 S 971,04 234,00 195,00 5,90 1.405,94

36011061 CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGENITO 1 S 867,72 557,70 195,00 5,30 1.625,72

36003034 RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR DO OLHO POS-TRAUMA 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08

36010111 CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO - ACIMA DE DOIS MUSCULOS 1 S 835,38 405,60 57,75 5,10 1.303,83

36003115 EXERESE DE TUMOR MALIGNO INTRA-OCULAR 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42

36004111 ORBITOTOMIA 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08

36003050 VITRECTOMIA POSTERIOR 1 S 1.867,60 507,00 292,50 7,61 2.674,71

36010065 APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42

36004073 CRIOTERAPIA DE TUMORES INTRA-OCULARES 1 S 835,38 405,60 68,25 5,10 1.314,33

36002100 ENDOFOTOCOAGULACAO A LASER 1 S 835,38 405,60 57,75 5,10 1.303,83

36100080 CIRURGIA DO OLHO VIII

36007064 TRANSPLANTE DE PERIOSTEO EM ESCLEROMALACIA 1 S 1.174,32 321,75 195,00 8,00 1.699,07

36016020 TRANSPLANTE DE CORNEA EM CIRURGIAS COMBINADAS 1 S 1.045,80 557,70 195,00 7,10 1.805,60

36015024 TRANSPLANTE DE CORNEA EM REOPERACOES 1 S 1.808,24 848,25 195,00 12,30 2.863,79

36017027 EPICERATOFACIA 1 S 930,58 608,40 195,00 6,30 1.740,28

36018023 TOPOPLASTIA DO TRANSPLANTE 1 S 1.174,32 321,75 195,00 8,00 1.699,07

36006114 RECONSTITUICAO DA PAREDE DA ORBITA 1 S 1.003,94 760,50 292,50 6,80 2.063,74

36005118 CIRURGIA PARA DESCOMPRESSAO DO NERVO OPTICO 1 S 1.003,94 557,70 195,00 6,80 1.763,44

36013021 CERATOPROTESE 1 S 1.003,94 557,70 195,00 6,80 1.763,44

36002119 EXENTERACAO DE ORBITA 1 S 1.003,94 557,70 292,50 6,80 1.860,94

36100099 CIRURGIA DO OLHO IX

36020052 FACECTOMIA PARA IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 1 S 778,12 507,00 292,50 6,70 1.584,32

37101021 CIRURGIA DO OUVIDO - II

37023012 TIMPANOPLASTIA ( TIPO I - UNILATERAL ) 1 S 532,10 507,00 144,30 1,68 1.185,08

37001019 ANTROTOMIA DA MASTOIDE (DRENAGEM DE OTITE NO LACTENTE) 1 S 366,94 405,60 68,25 1,50 842,29

37013017 MASTOIDECTOMIA SUBTOTAL 1 S 413,56 608,40 195,00 1,70 1.218,66

37033018 MICROCIRURGIA OTOLOGICA 1 S 355,74 234,00 195,00 1,10 785,84

Versão 112020 Pág 8 / 36

Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL37101030 CIRURGIA DO OUVIDO - III

37021010 RESSECCAO DO GLOMO TIMPANICO 2 S 313,04 760,50 195,00 7,30 1.275,84

37005014 ESTAPEDECTOMIA 2 S 378,70 760,50 144,30 8,90 1.292,40

37009010 INCISAO E DRENAGEM DO SACO ENDO-LINFATICO (SHUNT) COM AUDICAO POR VIA TRAN 2 S 323,96 577,00 195,00 7,60 1.103,56

37028014 EXPLORACAO, DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 2 S 322,84 574,90 144,30 7,60 1.049,64

37014013 MASTOIDECTOMIA RADICAL 2 S 397,68 760,50 195,00 9,29 1.362,47

37024019 TIMPANOPLASTIA ( TIPO I - BILATERAL ) 2 S 638,52 608,40 144,30 7,00 1.398,22

37011014 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) SEM AUDICAO 2 S 340,20 601,90 195,00 8,00 1.145,10

37003011 CIRURGIA DA ESTENOSE DO CONDUTO AUDITIVO 2 S 386,26 760,50 97,50 9,00 1.253,26

37029010 EXPLORACAO, DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL 2 S 392,28 760,50 195,00 9,20 1.356,98

37025015 TIMPANOPLASTIA (OUTROS TIPOS UNILATERAL) 2 S 525,78 507,00 144,30 8,00 1.185,08

37101048 CIRURGIA DO OUVIDO IV

37040014 IMPLANTE COCLEAR 2 S 1.353,52 936,00 429,00 124,00 2.842,52

37101056 CIRURGIA DE OUVIDO III

37030019 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL NERVO FACIAL F. ESTILO - MASTOIDE AO GANGLIO 2 S 384,44 760,50 195,00 8,40 1.348,34

37017012 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSFOSSA MEDIA COM AUDICAO 2 S 488,46 818,60 195,00 10,40 1.512,46

37020013 RESSECCAO DO GLOMO JUGULAR 2 S 330,12 760,50 292,50 7,20 1.390,32

37031015 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL NERVO FACIAL DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO 2 S 409,08 760,50 292,50 8,70 1.470,78

37022016 RESSECCAO DE TUMOR DO ACUSTICO PELA FOSSA MEDIA (TUMOR INTRAMEATICO) 2 S 499,10 768,40 429,00 10,90 1.707,40

37032011 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 2 S 412,44 760,50 429,00 9,00 1.610,94

37016016 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANS-LABIRINTICA SEM AUDICAO 2 S 390,46 760,50 195,00 8,50 1.354,46

37102036 CIRURGIA DO NARIZ - III

37021028 SEPTOPLASTIA (DESVIO DO SEPTO) 1 S 407,39 354,90 97,50 6,26 866,05

37020021 TURBINECTOMIA 1 S 253,58 162,33 68,25 3,76 487,92

38002086 TRATAMENTO CIRURGICO DA PERFURACAO DO SEPTO NASAL 1 S 221,76 354,90 97,50 4,50 678,66

37015028 SINUSOTOMIA MAXILAR 1 S 281,51 253,50 97,50 5,79 638,30

38001080 ALONGAMENTO DE COLUMELA 1 S 298,48 278,85 97,50 6,10 680,93

37003020 TRATAMENTO CIRURGICO DA RINOFIMA 1 S 336,84 278,85 97,50 6,90 720,09

37006029 CIRURGIA DE OZENA 1 S 235,90 304,20 97,50 4,80 642,40

37011057 REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DOS OSSOS PROPRIOS DO NARIZ 1 S 344,96 253,50 97,50 5,30 701,26

37013025 SINUSOTOMIA ETMOIDAL 1 S 303,38 278,85 97,50 6,20 685,93

37102044 CIRURGIA DO NARIZ IV

38006081 SEPTOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 2 S 407,39 354,90 97,50 6,26 866,05

37014021 SINUSOTOMIA FRONTAL 2 S 343,84 253,50 97,50 3,70 698,54

37016024 SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR 2 S 447,16 380,25 144,30 4,80 976,51

38007088 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA 2 S 388,92 507,00 97,50 4,10 997,52

38004089 RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 2 S 465,78 507,00 195,00 5,40 1.173,18

38003082 RINOPLASTIA PARA DEFEITO(S) POS-TRAUMATICO(S) 2 S 481,74 507,00 195,00 5,10 1.188,84

37022024 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 2 S 372,75 278,85 97,50 3,98 753,08

38008084 TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR NAO ESTETICO DO NARIZ EM SELA 2 S 474,18 507,00 195,00 5,00 1.181,18

37102052 CIRURGIA DO NARIZ V

38011085 RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ 2 S 459,06 643,50 195,00 4,90 1.302,46

38010089 RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ 2 S 433,44 405,60 144,30 4,60 987,94

37005022 TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO COANAL - BILATERAL 2 S 502,18 405,60 144,30 5,30 1.057,38

37004026 TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO COANAL - UNILATERAL 2 S 363,58 329,55 97,50 3,90 794,53

37103016 CIRURGIA DA FARINGE - I

37001035 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIAMIGDALIANO 1 S 170,52 154,60 68,25 0,10 393,47

37006037 DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO 1 S 170,52 154,60 68,25 0,10 393,47

37103024 CIRURGIA DA FARINGE - II

37003038 AMIGDALECTOMIA COM OU SEM ADENOIDECTOMIA 2 S 236,97 202,33 97,50 9,78 546,58

38004127 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA POR APROXIMACAO DE BORDAS 2 S 207,53 181,80 97,50 9,40 496,23

37002031 ADENOIDECTOMIA 2 S 261,46 196,96 68,25 10,80 537,47

38003120 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA COM RETALHO CUTANEO 2 S 333,46 285,50 97,50 15,20 731,66

37013033 EXTIRPACAO DE TUMOR DA FARINGE 2 S 188,14 164,90 68,25 8,60 429,89

37005030 EXTIRPACAO DE TUMOR DO CAVUM 2 S 188,14 164,90 68,25 8,60 429,89

38001128 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 2 S 393,29 247,40 97,50 13,20 751,39

37011030 AMIGDALECTOMIA 2 S 230,21 175,50 68,25 9,51 483,47

37104020 CIRURGIA DA LARINGE - II

42002036 TRAQUEOSCOPIA E RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 1 S 173,11 304,20 68,25 6,87 552,43

37007041 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 1 S 140,50 202,80 57,75 5,62 406,67

42001030 TRAQUEOSCOPIA E EXERESE DE PAPILOMAS 1 S 148,68 292,50 68,25 5,90 515,33

37009044 LARINGOSCOPIA COM EXERESE DE PAPILOMA 1 S 178,22 173,50 68,25 7,10 427,07

42004047 BRONCOSCOPIA E EXERESE DE PAPILOMAS 1 S 231,00 405,60 97,50 9,20 743,30

38002124 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO 1 S 353,19 329,55 97,50 10,76 791,00

37104039 CIRURGIA DA LARINGE - III

37012045 LARINGORRAFIA 4 S 748,54 468,00 144,30 50,25 1.411,09

37001043 LARINGECTOMIA PARCIAL 4 S 748,54 468,00 195,00 50,25 1.461,79

37010042 ARITENOIDECTOMIA LARINGOFISSURA 4 S 837,12 526,50 195,00 56,25 1.614,87

37104055 CIRURGIA DA LARINGE - V

37003046 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 4 S 1.560,02 526,50 292,50 142,80 2.521,82

37002040 LARINGECTOMIA TOTAL 4 S 1.353,52 468,00 195,00 123,90 2.140,42

37011049 LARINGOFISSURA PARA COLOCACAO DE MOLDE NOS TRAUMATISMOS DE LARINGE 4 S 1.353,52 468,00 195,00 123,90 2.140,42

37105019 CIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGICA DA FACE

44009054 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR LE FORT III,COM APARELHO DE 2 S 581,84 507,00 144,30 29,00 1.262,14

44006055 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT I 2 S 470,96 409,50 144,30 23,50 1.048,26

38003031 OSTEOPLASTIA DA MANDIBULA PARA PROGNATISMO 2 S 652,68 702,00 144,30 32,50 1.531,48

37002058 RESSECCAO DO CONDILO DO MAXILAR INFERIOR 2 S 690,62 409,50 144,30 34,40 1.278,82

44005059 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA COMINUTIVA DA MANDIBULA 2 S 674,10 354,90 144,30 33,60 1.206,90

44008058 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT II 2 S 448,70 354,90 68,25 22,40 894,25

37035010 OSTEOTOMIA ETMOIDEO ORBITARIA 2 S 656,04 481,65 144,30 32,70 1.314,69

44001053 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA UNILATERAL DA MANDIBULA 2 S 331,94 198,90 68,25 16,50 615,59

44004052 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA BILATERAL DA MANDIBULA 2 S 721,84 702,00 144,30 36,00 1.604,14

38006030 TRATAMENTO CIRURGICO DA PARALISIA FACIAL (SUSPENSAO DA HEMIFACE) 2 S 570,22 354,90 144,30 28,40 1.097,82

37004050 OSTEOTOMIA MAXILAR SUPERIOR 2 S 518,84 351,00 144,30 25,80 1.039,94

44010052 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT III 2 S 744,38 702,00 144,30 37,10 1.627,78

37012053 REDUCAO CIRURGICA DA LUXACAO TEMPORO MANDIBULAR (RECIDIVANTE OU NAO) 2 S 276,08 152,10 97,50 13,70 539,38

44003056 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA UNILATERAL DA MANDIBULA 2 S 650,58 263,25 97,50 23,70 1.035,03

38005034 OSTEOPLASTIA PARA MICROGNATISMO COM OU SEM IMPLANTE DE SILICONE 2 S 652,68 702,00 144,30 32,50 1.531,48

44012055 REDUCAO CRUENTA FRATURA DO MALAR COM APARELHO DE CONTENCAO 2 S 440,86 152,10 97,50 14,00 704,46

37001051 OSTEOTOMIA DO MAXILAR INFERIOR 2 S 518,84 351,00 144,30 25,80 1.039,94

37013050 TRATAMENTO CIRURGICO DE OSTEOMIELITE DO(S) OSSO(S) DA FACE 2 S 439,88 278,85 97,50 21,90 838,13

Versão 112020 Pág 9 / 36

Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL37036017 AVANCOS FRONTO ORBITARIOS 2 S 730,38 468,00 144,30 36,40 1.379,08

37037013 RECONSTRUCAO DA ORBITA COM OU SEM ENXERTO OSSEO 2 S 543,48 354,90 144,30 27,10 1.069,78

37034014 TRATAMENTO CIRURGICO DO SOALHO DA ORBITA 2 S 585,62 354,90 144,30 29,20 1.114,02

38001039 TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR 2 S 518,84 351,00 144,30 25,80 1.039,94

37008056 TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPERO MANDIBULAR 2 S 626,36 702,00 144,30 31,20 1.503,86

37007050 REDUCAO CIRURGICA DO AFUNDAMENTO DO MALAR, COM FIXACAO 2 S 440,86 152,10 144,30 14,00 751,26

38002035 MAXILECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINO. LATERAL 2 S 662,06 481,65 144,30 33,00 1.321,01

37006053 REDUCAO CIRURGICA DO AFUNDAMENTO DO MALAR, SEM FIXACAO 2 S 440,86 152,10 97,50 14,00 704,46

37005057 RECONSTRUCAO DE MANDIBULA 2 S 655,62 481,65 144,30 32,70 1.314,27

38101017 CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - I

38002132 EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACRO COCCIGEO 1 S 234,50 278,85 68,25 3,30 584,90

38015013 EXERESE DE LESAO E/OU TUMOR DE PELE SEM ENXERTO E/OU EXERESE DE CISTO DERMOIDE 1 S 136,92 70,30 68,25 1,90 277,37

38023016 DEBRIDAMENTO/EXTIRPAÇÃO DE PELE E/OU DE TECIDOS NECROSADOS 1 S 149,28 97,50 68,25 1,94 316,97

38101025 CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - II

38003015 ENXERTO DERMO EPIDERMICO 2 S 366,94 321,75 97,50 6,80 792,99

38022010 EXCISAO E ENXERTO DE PELE( HEMANGIOMA, NEVUS OU TUMOR ) 2 S 361,96 152,10 68,25 6,75 589,06

38004062 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO 2 S 373,24 304,20 97,50 9,60 784,54

38005123 RETRACAO CICATRICIAL - CORRECAO EM UM ESTAGIO 2 S 424,76 278,85 97,50 11,00 812,11

38013010 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE TUBO PEDICULADO 2 S 471,66 429,00 97,50 12,20 1.010,36

38007010 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z NA PELE 2 S 362,03 152,10 57,75 6,67 578,55

38005018 EXCISAO E SUTURA DE LESAO CIRCULAR COM ROTACAO DE RETALHO 2 S 376,80 152,10 97,50 6,17 632,57

38009013 PREPARO DE RETALHO 2 S 408,24 234,00 57,75 10,50 710,49

38024012 HOMOENXERTIA ATO CIRURGICO PRE E POS OPERATORIOS 2 S 321,58 204,75 68,25 8,30 602,88

38027011 ESCALPO PARCIAL 2 S 565,60 304,20 144,30 14,60 1.028,70

38012014 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO 2 S 559,44 304,20 68,25 11,70 943,59

38008122 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL EM UM ESTAGIO 2 S 373,24 304,20 57,75 9,60 744,79

38101033 CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - III

38005131 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA 3 S 837,34 380,25 144,30 18,30 1.380,19

38005069 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL REGIAO POPLITEA 3 S 837,34 380,25 144,30 18,30 1.380,19

38006120 RETRACAO CICATRICIAL EXTENSA - VARIOS ESTAGIOS 3 S 858,06 430,95 144,30 18,70 1.452,01

38025019 PERDA DE SUBSTANCIA CUTANEA - LESOES EXTENSAS PLANOS SUPERFICIAL 3 S 810,04 364,65 144,30 17,60 1.336,59

38016010 ENXERTO COMPOSTO 3 S 837,34 380,25 144,30 18,30 1.380,19

38018012 DEBRIDAMENTO DA FASCEITE NECROTIZANTE 3 S 837,34 380,25 144,30 18,20 1.380,09

38028018 ESCALPO TOTAL 3 S 1.215,90 543,66 195,00 26,50 1.981,06

38017016 CURATIVO(S) CIRURGICO(S) SOB ANESTESIA GERAL 3 S 916,86 409,50 97,50 20,00 1.443,86

38003066 DERMOLIPECTOMIA (UM MEMBRO INFERIOR) 3 S 837,34 380,25 195,00 18,30 1.430,89

38002060 DERMOLIPECTOMIA (DOIS MEMBROS INFERIORES) 3 S 837,34 380,25 195,00 18,30 1.430,89

38010011 PREPARO DE TUBO PEDICULADO 3 S 810,04 364,65 97,50 17,60 1.289,79

38026015 ESTAGIOS SUBSEQUENTES DE ENXERTIA (NO MAXIMO DE 4 ) 3 S 916,86 409,50 144,30 20,00 1.490,66

38001136 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO ESTETICA ( PLASTICA ABDOMINAL ) 3 S 837,34 380,25 195,00 18,30 1.430,89

38004011 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL 3 S 616,00 321,75 97,50 13,40 1.048,65

38101041 CIRURGIA PLASTICA CORRETIVA POS GASTROPLASTIA

38061139 DERMOLIPECTOMIA BRAQUIAL POS GASTROPLASTIA 2 S 1.158,22 735,15 195,00 27,60 2.115,97

38060060 DERMOLIPECTOMIA CRURAL POS GASTROPLASTIA 2 S 1.158,22 735,15 195,00 27,60 2.115,97

38059061 MAMOPLASTIA POS GASTROPLASTIA 2 S 1.132,60 735,15 292,50 27,60 2.187,85

38058138 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL POS GASTROPLASTIA 2 S 1.158,22 735,15 195,00 27,60 2.115,97

38110024 CIRURGIA DO PAVILHAO AURICULAR - II

38007100 TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR 1 S 407,82 165,60 68,25 12,20 653,87

38006103 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA (MULTIPLOS ESTAGIOS) 1 S 415,66 468,00 292,50 12,40 1.188,56

38004100 RECONSTRUCAO DE LOBULO DA ORELHA 1 S 354,06 278,85 144,30 7,60 784,81

38001101 TRATAMENTO CIRURGICO NAO ESTETICO DA ORELHA 1 S 354,06 278,85 97,50 7,60 738,01

38003104 RECONSTRUCAO DE HELIX DA ORELHA 1 S 297,92 304,20 97,50 8,90 708,52

38005107 RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA 1 S 297,92 304,20 144,30 8,90 755,32

38114054 PEQUENO QUEIMADO

38048140 PEQUENO QUEIMADO 3 S 243,32 234,00 68,25 22,00 567,57

38114062 MEDIO QUEIMADO - HOSPITAL GERAL

38049147 MEDIO QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 4 S 622,86 456,30 97,50 128,70 1.305,36

38114070 GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL

38050145 GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 10 S 2.116,24 555,75 144,30 24,64 2.840,93

38114089 ATENDIMENTO INICIAL DE GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL

38051141 ATENDIMENTO INICIAL DE GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 3 S 643,44 497,25 144,30 128,70 1.413,69

38114097 MEDIO QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE

38052148 MEDIO QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE 6 S 934,36 555,75 195,00 218,80 1.903,91

38114100 GRANDE QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE

38053144 GRANDE QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE 10 S 2.326,80 1.462,50 292,50 239,00 4.320,80

38114135 PRIMEIRO ATENDIMENTO DE MEDIO E GRANDE QUEIMADOS

38056143 PRIMEIRO ATENDIMENTO DE MEDIO E GRANDE QUEIMADOS 1 S 243,60 152,10 68,25 54,90 518,85

39100006 POLITRAUMATIZADO

39000001 POLITRAUMATIZADO 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

39100022 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS E LUXACOES II

39027104 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) METACARPIANO(S) 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55

39030172 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO METATARSO-FALANGIANA E IN 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65

39034100 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DA(S) FALANGE(S) 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55

39025179 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO(S) METATARSIANO(S) 1 S 124,20 160,50 68,25 23,20 376,15

39027171 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) PODODACTILO(S) 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65

39023087 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO RADIO 1 S 128,20 165,70 68,25 23,90 386,05

39022080 REDUCAO INCRUENTA DAS FRATURAS DO CUBITO 1 S 58,80 75,90 68,25 11,00 213,95

39024083 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO 1 S 128,20 165,70 68,25 23,90 386,05

39047148 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FEMORO-PATELAR 1 S 55,10 71,20 68,25 10,30 204,85

39028100 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO INTER-FALANGIANA 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55

39100030 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS E LUXACOES III

39018148 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO JOELHO 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15

39055108 REDUCAO INCRUENTA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO METACARPO-FALANGIANA 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55

39019063 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO 1 S 124,20 160,50 68,25 23,20 376,15

39015165 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DO TORNOZELO 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55

39019152 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DA TIBIA 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15

Versão 112020 Pág 10 / 36

Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL39015076 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO E FRATURA-LUXACAO DO COTOVELO 3 S 191,10 112,20 68,25 14,50 386,05

39014126 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO COXO FEMORAL TRAUMATICA OU POS-ARTROPLASTI 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55

39009050 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL, AGUDA 2 S 99,10 84,10 68,25 26,20 277,65

39011097 REDUCAO INCRUENTA DA(S) FRATURA(S) DO (S) OSSO(S) DO PUNHO 1 S 128,30 165,70 68,25 24,00 386,25

39012093 REDUCAO INCRUENTA DA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO PUNHO 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55

39018067 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO EXTREMO PROXIMAL DO UMERO 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55

39022056 REDUCAO INCRUENTA DO DESLOCAMENTO EPIFISARIO PROXIMAL DO UMERO 2 S 99,10 84,10 68,25 26,20 277,65

39028178 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO TARSO-METATARSICA 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65

39046141 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO AO NIVEL DO JOELHO 1 S 55,10 71,20 68,25 10,30 204,85

39026108 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO CARPO -METACARPIANA 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15

39040127 MANIPULACAO DO QUADRIL SOB ANESTESIA GERAL 2 S 97,30 65,10 68,25 25,70 256,35

39031098 REDUCAO INCRUENTA DO DESCOLAMENTO EPIFISARIO DISTAL DOS OSSOS DO ANTEBRAC 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55

39031110 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO DO COCCIX 1 S 62,20 80,40 68,25 11,60 222,45

39026175 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) OSSO(S) DO TARSO 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65

39033074 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS CONDILO E TRO 1 S 58,80 75,90 68,25 11,00 213,95

39029174 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO SUBTALAR E INTRA-TARSICA 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65

39025080 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA-LUXACAO DE MONTEGGIA OU DE GALEAZZI 1 S 128,20 165,70 68,25 23,90 386,05

39021130 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO FEMUR 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55

39100049 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS E LUXACOES IV

39020061 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA SUPRACONDILIANA DO UMERO 1 S 99,90 129,20 68,25 18,70 316,05

39039129 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO COXO FEMORAL (CENTRAL) 1 S 67,40 87,20 68,25 12,60 235,45

39041123 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO ESPONTANEA OU PROGRESSIVA DO QUADRIL POR DIS 2 S 97,30 65,10 68,25 25,70 256,35

39018024 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA COLUNA 7 S 468,60 129,20 68,25 52,90 718,95

39019020 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA 7 S 468,60 129,20 68,25 52,90 718,95

39019144 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE JOELHO 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15

39012115 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA, LUXACAO, FRATURA-LUXACAO OU DISJUNCAO DO ANE 1 S 62,40 80,60 68,25 11,60 222,85

39102041 TRATAMENTO CIRURGICO NA COLUNA VERTEBRAL- IV

39056023 RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES OU POSTERO-LATERAIS DISTAIS 5 S 1.395,94 526,50 292,50 54,30 2.269,24

39009025 COSTO-TRANSVERSECTOMIA 7 S 1.595,44 526,50 292,50 76,50 2.490,94

39001024 DISCECTOMIA POR VIA POSTERIOR 3 S 1.119,86 526,50 292,50 74,10 2.012,96

39013022 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA 7 S 1.695,40 456,30 292,50 81,30 2.525,50

39055027 RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES OU POSTERO-LATERAIS DISTAIS 4 S 1.329,44 430,95 292,50 54,30 2.107,19

39102050 TRATAMENTO CIRURGICO NA COLUNA VERTEBRAL V

39002020 ARTRODESE INTER-SOMATICA VIA ANTERIOR DISTAL A C2 DE UM OU DOIS ESPACOS D 4 S 1.740,90 760,50 292,50 44,30 2.838,20

39041026 DISCECTOMIA POR VIA ANTERIOR DE TRES OU MAIS ESPACOS COM FINALIDADE DE DES 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70

39043029 ARTRODESE INTER-SOMATICA VIA ANTERIOR DISTAL A C2 DE TRES OU MAIS ESPACOS 7 S 2.047,36 760,50 292,50 145,99 3.246,35

39003027 ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL DISTAL A C2 UM E DOIS NIVEIS (INC 5 S 1.859,19 877,50 292,50 47,29 3.076,48

39040020 DISCECTOMIA POR VIA ANTERIOR DE UM OU DOIS ESPACOS COM FINALIDADE DE DESCO 4 S 2.136,40 702,00 292,50 54,30 3.185,20

39044025 ARTRODESE INTER-SOMATICA POR VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL -"PLIF" DE U 7 S 1.878,66 760,50 292,50 136,80 3.068,46

39070026 CORRECAO CIRURGICA DE GIBA COSTAL (COSTOPLASTIA DE 3 OU MAIS COSTELAS 2 S 262,22 414,40 144,30 19,90 840,82

39045021 ARTRODESE INTER-SOMATICA POR VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL -"PLIF" DE 7 S 2.008,80 808,73 292,50 139,32 3.249,35

39046028 ARTRODESE POSTERIOR OCCIPITO-CERVICAL (INCLUI INSTRUMENTACAO E ENXERTIA 5 S 1.253,28 877,50 292,50 54,70 2.477,98

39015025 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA VERT 4 S 1.861,37 877,50 292,50 47,37 3.078,74

39047024 ARTRODESE POSTERIOR C1-C2 (INCLUI INSTRUMENTACAO) 5 S 1.362,70 760,50 292,50 65,42 2.481,12

39049027 ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, DISTAL A C2 OITO OU MAIS NIVEIS ( 7 S 2.421,78 1.271,63 292,50 58,40 4.044,31

39050025 RESSECCAO DE DOIS OU MAIS CORPOS VERTEBRAIS 5 S 2.091,74 877,50 292,50 167,60 3.429,34

39008029 RESSECCAO DE UM CORPO VERTEBRAL 7 S 2.390,64 760,50 292,50 191,50 3.635,14

39054020 RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES NO SEGMENTO OCCIPITO-C1-C2 4 S 1.329,44 702,00 292,50 54,30 2.378,24

39061027 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA POR 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70

39069028 VERTEBROPLASTIA POR INTRODUCAO DE MATERIAL SINTETICO VIA PUNCAO (INTRA-SOM 4 S 1.250,48 468,00 292,50 60,00 2.070,98

39048020 ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, DISTAL A C2 TRES A SETE NIVEIS ( 5 S 2.169,72 1.032,30 292,50 54,70 3.549,22

39102068 TRATAMENTO CIRURGICO NA COLUNA VERTEBRAL VI

39011020 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR UM OU DOIS NIVEIS 4 S 2.709,14 760,50 292,50 68,80 3.830,94

39017028 REVISAO DE ARTRODESE OU TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTOSE DA COLUNA, VI 5 S 1.789,90 1.247,50 292,50 85,90 3.415,80

39057020 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR TRES OU MAIS NIVEIS 7 S 2.350,04 760,50 292,50 167,60 3.570,64

39051021 RESSECCAO (ANTERIOR) DO PROCESSO ODONTOIDE E / OU ARCO DO ATLAS 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70

39058026 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, UM OU DOIS SEGME 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70

39059022 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, TRES OU MAIS SEG 7 S 1.799,00 877,50 292,50 144,10 3.113,10

39060020 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, FRATURA-LUXACAO OU LUXACAO AO NIVEL DE 4 S 1.743,98 877,50 292,50 44,30 2.958,28

39064026 REVISAO DE ARTRODESE OU TRATAMENTO CIRURGICO DE PSUDARTROSE DA COLUNA, VIA 7 S 1.823,82 760,50 292,50 146,10 3.022,92

39042022 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR C1-C2 (VIA TRANS-ORAL OU EXTRA-ORAL COM OU 6 S 1.743,98 760,50 292,50 44,30 2.841,28

39103048 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS NO TORAX IV

39001032 REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DA COSTELA 2 S 562,66 281,80 97,50 29,60 971,56

39002039 REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DO ESTERNO 2 S 337,40 169,00 97,50 17,70 621,60

39104044 TRATAMENTO CIRURGICO NA CINTURA ESCAPULAR IV

39003043 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA 2 S 555,66 229,60 97,50 18,50 901,26

39006042 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA CLAVICULA 2 S 613,62 253,50 97,50 15,40 980,02

39007049 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CORPO DA ESCAPULA 2 S 462,14 409,50 97,50 15,40 984,54

39009041 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESTERNO-CLAVICULAR 2 S 307,58 409,50 97,50 10,20 824,78

39024040 OSTECTOMIA, EXCISAO, CURETAGEM DA CLAVICULA (ACROMIONECTOMIA / ACROMIOPLAS 2 S 308,84 202,80 97,50 10,30 619,44

39010040 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PSEUDARTROSE DA CLAVIC 2 S 652,40 409,50 144,30 21,70 1.227,90

39002047 DESARTICULACAO INTER ESCAPULO TORACICA 10 S 1.385,02 481,30 292,50 166,30 2.325,12

39008045 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR 2 S 591,36 253,50 97,50 14,70 957,06

39022048 OSTEOTOMIA DE CLAVICULA OU DA ESCAPULA 2 S 308,84 202,80 97,50 10,30 619,44

39104052 TRATAMENTO CIRURGICO NA CINTURA ESCAPULAR V

39020045 ARTRODESE ESCAPULO-TORACICA 3 S 353,64 253,50 144,30 13,30 764,74

39021041 RESSECCAO DA ESCAPULA 10 S 1.211,98 468,00 195,00 145,50 2.020,48

39023044 ESCAPULOPEXIA COM OU SEM OSTEOTOMIA DA ESCAPULA, COM OU SEM RESSECCAO D 5 S 2.132,62 468,00 292,50 54,30 2.947,42

39025047 TRATAMENTO CIRURGICO DESCOMPRESSIVO AO NIVEL DO DESFILADEIRO TORACICO 2 S 360,64 202,80 97,50 18,90 679,84

39105040 TRATAMENTO CIR NA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL - IV

39013057 EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA ESCAPULO UMERAL 2 S 264,60 177,45 97,50 2,80 542,35

39010058 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL AGUD 2 S 462,14 409,50 97,50 15,40 984,54

39006050 REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, INCLUINDO PROCEDIMENTOS DESCOMPRESSI 2 S 344,96 877,50 144,30 11,50 1.378,26

39005054 DESARTICULACAO DA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 3 S 637,84 492,90 144,30 24,10 1.299,14

39003051 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL 4 S 911,26 468,90 195,00 115,70 1.690,86

39002055 ARTRODESE ESCAPULO UMERAL 3 S 608,02 409,50 144,30 22,90 1.184,72

39007057 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO RECIDIVANTE OU HABITUAL DA ARTICULACAO ESC 3 S 630,70 468,00 144,30 23,80 1.266,80

39019055 CIRURGIA DESCOMPRESSIVA AO NIVEL DA ESCAPULO-UMERALDESFILADEIRO SUB-ACROMI 2 S 274,26 177,45 97,50 9,10 558,31

39020053 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO COLO E CAVIDADE GLENOIDE DA ESCAPULA 3 S 356,44 210,40 97,50 13,40 677,74

39021050 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESCORREGAMENTO EPIFISARIO PROXIMAL DO UMERO 4 S 448,00 177,45 97,50 18,70 741,65

Versão 112020 Pág 11 / 36

Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL39105059 REPARACAO DE LESAO DO PLEXO BRAQUIAL

39015050 ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL NAO CONVENCIONAL 4 S 559,16 177,45 195,00 59,20 990,81

39016056 ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL DE RESSECCAO 3 S 365,68 177,45 195,00 10,90 749,03

39014053 ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL TOTAL 4 S 597,16 177,45 195,00 63,22 1.032,83

39017052 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL DE REVISAO 4 S 475,44 189,20 195,00 59,20 918,84

39105067 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL VI

39018059 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL DE RECONSTRUCAO (ENXERTO OSSEO) 7 S 548,66 227,00 195,00 84,80 1.055,46

39106047 TRATAMENTO CIRURGICO NO BRACO E UMERO IV

39017060 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 4 S 817,46 585,00 144,30 34,10 1.580,86

39033066 OSTECTOMIA, CURETAGEM, OU EXCISAO DE LESAO DO UMERO 1 S 428,12 177,45 97,50 17,70 720,77

39011062 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO UMERO 4 S 963,06 468,00 144,30 40,20 1.615,56

39015068 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA SUPRA-CONDILIANA DO UMERO 4 S 537,08 177,45 97,50 17,94 829,97

39030067 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA DIAFISE DO UMERO 4 S 425,46 177,45 97,50 17,70 718,11

39005062 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 4 S 727,44 409,50 144,30 30,30 1.311,54

39003060 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA EXTREMIDADE PROX 4 S 820,68 585,00 144,30 34,20 1.584,18

39031063 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA REGIAO SUPRACOND 4 S 425,46 177,45 97,50 17,70 718,11

39032060 RESSECCAO DA DIAFISE, METAFISE OU EPIFISE DO UMERO 4 S 412,02 177,45 97,50 17,20 704,17

39007065 OSTEOTOMIA DO UMERO 4 S 781,90 468,00 97,50 22,10 1.369,50

39009068 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA DIAFISE DO UMERO 4 S 603,82 409,50 144,30 25,10 1.182,72

39106055 TRATAMENTO CIRURGICO NO BRACO E UMERO V

39001067 ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEACIRURGICO DO UMERO 4 S 718,90 585,00 144,30 30,00 1.478,20

39107035 TRATAMENTO CIRURGICO NO COTOVELO - III

39010074 RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO COTOVELO (OLECRANIO ) 2 S 512,96 199,10 97,50 14,00 823,56

39107043 TRATAMENTO CIRURGICO NO COTOVELO - IV

39019071 TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTRITE PIOGENICA DO COTOVELO 2 S 512,82 199,10 97,50 14,10 823,52

39032078 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE AO NIVEL DOS EPICONDILO E EPITROCLEA 3 S 330,40 152,10 97,50 18,00 598,00

39030075 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS EPICONDILO 3 S 330,40 152,10 97,50 18,00 598,00

39014070 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO E FRATURA-LUXACAO DO COTOVELO 3 S 487,20 304,20 97,50 26,50 915,40

39026078 RECONSTRUCAO CAPSULO-LIGAMENTOSOTRANSFERENCIA OU REINSERCAO MIO-TENDINOSA 3 S 286,58 877,50 144,30 15,50 1.323,88

39021076 ARTROPLASTIA DO COTOVELO DE RESSECCAO COM OU SEM INTERPOSICAO DE PARTES MO 3 S 286,58 877,50 195,00 15,50 1.374,58

39009076 DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO 3 S 642,32 409,50 144,30 34,90 1.231,02

39020070 ARTRORRISE DO COTOVELO 3 S 300,16 204,75 97,50 16,30 618,71

39008070 CAPSULOTOMIA DO COTOVELO 2 S 512,96 304,20 97,50 14,00 928,66

39027074 EXCISAO DO OLECRANO OU DA CABECA DO RADIO 3 S 300,16 202,80 97,50 16,30 616,76

39013073 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS CONDILO E T 3 S 641,62 409,50 144,30 34,90 1.230,32

39025071 TENOTOMIA OU MIOTOMIA OU DESINSECAO