C indica serviço coberto, NC indica serviço não coberto

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85500011 Coroa provisória sobre implante D 120 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500020 Coroa provisória sobre implante com carga imediata D 140 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85400122 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica D 800 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85400130 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero D 650 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante D 750 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500046 Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero D 650 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500054 Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica D 600 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

82000581 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua A 550 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

82000603 Enxerto com osso autógeno do mento A 550 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

82000620 Enxerto com osso liofilizado S 300 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

Procedimento inclui material para enxerto e não é remunerado juntamente com levantamento de seio maxilar.

Necessário envio de radiografia periapical* ou panorâmica com justificativa clínica para autorização e Radiografias inicial e final para

pagamento.Necessário anexar a etiqueta do biomaterial à GTO para pagamento.

82001669 Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno A 550 NC NC NC NC NC NC NC NC NC 60 -----------

85500062 Guia cirúrgico para implante A 80 NC NC NC NC NC NC NC NC C 60 -----------

82000964 Implante ortodôntico HA 300 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

Necessário envio do encaminhamento do ortodontista para autorização e radiografias periapicais* inicial e final para pagamento.Necessário anexar a etiqueta do implante contendo marca comercial,

diâmetro e altuta, à GTO para pagamento

82000980 Implante ósseo integrado D 700 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

Necessário envio do Relatório de planejamento cirúrgico para implante e Relatório de planejamento de prótese sobre implante

juntamente com tomografia + radiografia inicial* para autorização e radiografias periapicais inicial e final para pagamento.

Necessário anexar a etiqueta do implante contendo marca comercial, diâmetro e altura, à GTO para pagamento.

82001006 Implante zigomático D 1200 NC NC NC NC NC NC NC NC NC NA -----------

85500070 Intermediário protético (para implantes) D 50 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60 Procedimento incluso na prótese sobre implante

82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno HA 700 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

Procedimento inclui a cirurgia da área doadora e não é remunerado juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de radiografia

panorâmica inicial com justificativa clínica para autorização e Radiografias inicial e final para pagamento.

82001057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo HA 700 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

Procedimento não inclui valor do material e não é remunerado juntamente com enxerto ósseo. O material não é coberto pelo plano. Necessário envio de radiografia panorâmica inicial com justificativa

clínica para autorização e Radiografias inicial e final para pagamento.

82001065 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado HA 750 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

Procedimento inclui enxerto ósseo e membrana, portanto não é remunerado juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de

radiografia panorâmica inicial com justificativa clínica para autorização e Radiografias inicial e final para pagamento.

Necessário anexar a etiqueta do biomaterial à GTO para pagamento.

85500089 Manutenção de prótese sobre implantes D 50 NC NC NC NC NC NC NC NC C X 12Inclui desmontagem e limpeza do implante e orientação ao paciente.

Necessário envio de radiografia periapical* de controle (inclusa no valor do procedimento)

85500097 Overdenture barra clipe ou o`ring sobre dois implantes A 1200 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500100 Overdenture barra clipe ou o`ring sobre quatro ou mais implantes A 1700 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500119 Overdenture barra clipe ou o`ring sobre três implantes A 1450 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500127 Prótese parcial fixa implanto suportada GD 750 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500135 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata GD 140 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

Necessário envio das radiografias para pagamento. Radiografia periapical* inicial recente do implante realizado e Radiografia periapical* final comprobatória da instação dos componetes

provisórios.

85500143 Protocolo branemark em carga imediata para 4 implantes - parte protética A 2400 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500151 Protocolo branemark em carga imediata para 5 implantes - parte protética A 3000 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500160 Protocolo branemark para 4 implantes A 4800 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500178 Protocolo branemark para 5 implantes A 6000 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500186 Protocolo branemark provisório para 4 implantes A 1000 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

85500194 Protocolo branemark provisório para 5 implantes A 1400 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

82001138 Reabertura - colocação de cicatrizador D 60 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60Necessário envio das radiografias periapicais* inicial e final (com

cicatrizador) para pagamento.

82001324 Remoção de implante dentário não ósseo integrado D 100 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

82001332 Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar D 700 NC NC NC NC NC NC NC NC C X X 60

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RAIO X

CRITÉRIOS ADMINISTRATIVOS

TABELA DE HONORÁRIOS IMPLANTODONTIA E COBERTURA DOS PLANOS CÓD. PROCEDIMENTO

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PLANOS

Necessário envio do Relatório de planejamento de prótese sobre implante da Metlife juntamento com radiografia periapical* inicial para

autorização e radiografias inicial e final para pagamento.

Necessário envio das radiografias para pagamento. Radiografia periapical* inicial recente do implante realizado e Radiografia periapical* final comprobatória da instação dos componetes

provisórios.

Necessário envio de planejamento e justificativa clínica da remoção para autorização.

Necessário envio das radiografias inicial e final (pós remoção) para pagamento.

Necessário envio das radiografias para pagamento. Radiografia periapical inicial recente do implante realizado e Radiografia

periapical* final comprobatória da instação do provisório.

Necessário envio do Relatório de planejamento de prótese sobre implante da Metlife juntamento com radiografia periapical* inicial para

autorização e radiografias inicial e final para pagamento.

Procedimento inclui a cirurgia da área doadora e não é remunerado juntamente com levantamento de seio maxilar.

Necessário envio de radiografia periapical* ou panorâmica com justificativa clínica para autorização e Radiografias inicial e final para

pagamento.

Necessário envio do Relatório do planejamento protético sobre implante em formulário Metlife juntamento com radiografia periapical* inicial para autorização e radiografias inicial e final para pagamento.

*ATENÇÃO: A RADIOGRAFIA PERIAPICAL POR PARALELISMO É A MAIS INDICADA PARA AVALIAÇÃO DA CORRETA INSERÇÃO DOS IMPLANTES E RELAÇÃO IMPLANTE/COMPONENTE PROTÉTICO