Tape Patela

Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto

Volume 3 Nmero 1

O Efeito do Tape Patelar ao Nvel da Diminuio da Dor e da ActividadeMuscular do Vasto Interno Obliquo e do Vasto Externo em Sujeitos comSndrome Patelo-Femural Reviso Sistemtica

Marco Jardim1

Fisioterapeuta. Assistente na Escola Superior de Sade- Instituto Politcnico de Setbal1Correspondncia para: [email protected]

Resumo

Introduo: Os Sndromes Patelo-Femurais so uma condio clnica caracterizada pela presena de dor e alteraes ao nvel daactividade muscular entre o VIO e o VE. amplamente reconhecido que o tape patelar uma das estratgias mais utilizadas eaceites na interveno em utentes com esta condio. No entanto, os seus resultados ao nvel da dor e da actividade muscularparecem no ser consensuais e apontam para uma evidncia conflituosa e pouco consistente. Objectivo: Anlise crtica daliteratura para determinar os efeitos do tape patelar ao nvel da intensidade da dor e da actividade muscular em sujeitos com SPF.Metodologia: Recorreu-se a trs bases de dados electrnicas de referncia para pesquisa de Randomized Controled Trials e ControledTrials publicados em lngua inglesa entre 2003 e 2008. Resultados e Discuso: Da pesquisa realizada apenas 6 estudos cumpriramos critrios de incluso. Dois avaliadores procederam de forma independente anlise da qualidade metodolgica dos estudos,atravs da escala PEDro. Apesar da baixa qualidade metodolgica dos estudos, a maioria apresenta resultados positivos do efeitodo tape patelar na diminuio da dor e nos tempos de recrutamento muscular, sem apresentar resultados significativos ao nvel daintensidade da contraco muscular. Concluses: Atravs da nossa anlise, os mecanismos fisiolgicos dos efeitos do tape patelarcontinuam a ser pouco claros. No entanto, parece-nos que os seus resultados ao nvel da dor e da actividade muscular reneminformaes importantes para a prtica clnica dos fisioterapeutas.

Palavras-Chave: Sindromes Patelo-Femurais; Reviso Sistemtica; Taping; Efectividade

Abstract

Introduction: Patellofemoral Pain Syndromes (PFPS) are a clinical condition characterized by the presence of pain and changesof muscle activity between the VIO and VE. It is widely recognized that the patellar taping is one of the most used and acceptedintervention strategies for patients with PFPS. However, the results on pain and muscular activity not appear to be consensualand evidence seems to be contentious and somewhat consistent. Objective: Critical analysis of the literature to determine theeffects of patellar tape on pain and muscle activity in subjects with PFPS. Methodology: Three electronic databases were used tosearch for Randomized Controlled Trials and Controlled Trials published in English language between 2003 and 2008. Resultsand Discussion: The survey conducted only 6 studies met the inclusion criteria. The methodological quality of these studies wasanalysed independently by two reviewers using the PEDro scale. Despite the low methodological quality of studies, most ofthem present positive effects of the patellar taping regarding pain reduction and muscular onset, but without providingsignificant results in muscle intensity contraction. Conclusions: Through our analysis, the physiological mechanisms of thepatellar taping are still unclear. However, it seems that their results on pain and muscle activity gather relevant information for thephysiotherapists clinical practice.

Key-Words: Patellofemoral Syndromes; Systematic review; Taping; Effectiveness

ARTIGO ORIGINAL

Introduo

O Sindrome Patelo-Femural (SPF) uma das condiesmais frequentes na prtica clnica dos fisioterapeutas(Tobin & Robinson, 2000) e considerados como a

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disfuno mais comum ao nvel do joelho (Fagan &Delahunt, 2008). A sua incidncia varia entre os 10%na populao em geral e os 28% em indivduosfisicamente activos (McConnell, 1986; Witvrouw, 2000).A sua prevalncia abrange um vasto nmero de


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indivduos com idades compreendidas entre os 10 eos 35 anos e ocorre 2 a 3 vezes mais nas mulheres doque nos homens (Lichota, 2003 citado por Ng, Zhang& Li, 2008). Apesar da sua elevada incidncia eprevalncia, no existe uma evidncia consistente querao nvel da terminologia, da sua origem ou dainterveno.Em 1906, Bundiger assumiu que qualquer sintomarelacionado com a articulao patelo-femural deveriaser encarado como um problema articular degenerativoe durante quase meio sculo a Condromalcia Patelarprevaleceu como sinnimo de SPF (Thomee,Augustsson, & Karlsson, 1999). No entanto, nas ltimasduas dcadas, vrios estudos imagiolgicosencontraram uma fraca relao entre alteraesdegenerativas da cartilagem posterior da patela(condromalcia patelar) com os mecanismos de dorretropatelares (Lindberg, Lysholm, & Gillquist, 1986;Tria, Palumbo, & Alicea, 1992). Nesse mesmo contexto,vrios autores consideraram que o termo Dor Anteriordo Joelho era desadequado, demasiado generalista eque dificilmente exclua outras condies clnicas, comoa tendinopatia patelar, Sinding-Larsen, Osgood-Schlatter ou at mesmo as bursites supra e infrapatelares (Reid, 1993; Thome, 1997). De acordo comas consideraes anteriores Thome et al, (1999)sugerem que os SPF devem de ser reconhecidos comoum conjunto de sinais e sintomas relacionados entre si,com base nas alteraes entre a trclea femural e apatela, sem sinais de patologia degenerativa intra-articular. Estes autores sustentam estas afirmaesatravs de trs importantes factores biomecnicos: asForas de Reaco Patelo-Femurais (Steinkamp,Dillingham, Markel, Hill, & Kaufman, 1993), as reasde Contacto (Besier, Draper, Gold, Beaupre, & Delp,2005; Csintalan, Schulz, Woo, McMahon, & Lee, 2002;Huberti & Hayes, 1984; Kersh & Lynn Ploeg, 2005;Powers, Lilley, & Lee, 1998; Salsich, Brechter, &Powers, 2001) e o Stress Articular (Grelsamer & Klein,1998; Steinkamp, et al., 1993; Wallace, Salem, Salinas,& Powers, 2002).Clinicamente, caracterizam-se por dores com inciogradual e de localizao difusa na face anterior dojoelho, quase sempre associadas a actividades quepromovem o aumento das FRPF: o subir e descerescadas, o subir planos inclinados, os agachamentos, acorrida ou os longos perodos na posio de sentado(Crossley, Bennell, Green, Cowan, & McConnell, 2002;McConnell, 1986; Ng & Cheng, 2002; Nissen, Cullen,Hewett, & Noyes, 1998; Watson, Propps, Galt,Redding, & Dobbs, 1999). A actual evidncia tambmainda no se apresenta conclusiva quanto sua origem,

no entanto, a maioria dos autores afirmam que so denatureza multifactorial, resultando de alteraes dacinemtica e do stifeness e equilbrio muscular domembro inferior (Fitzgerald & McClure, 1995;McConnell, 2002; Powers, Mortenson, Nishimoto, &Simon, 1999; Wilk, Davies, Mangine, & Malone, 1998;Witvrouw, 2000).Em situaes dinmicas, o aumento do ngulo Q(Doucette, 1992; Schulthles, Francis, Ficher, & Van DeGraaff, 1995) a rotao interna do fmur, a rotaoexterna da tbia (Lee, Morris, & Csintalan, 2003) e apronao excessiva do p (Eng & Pierrynowski, 1993;McConnell, 1996) parecem ser factores determinantesno aumento do vector valgo da patela entre os 0 e os30 de flexo do joelho.A diminuio da flexibilidade relativa do psoas-liaco,recto anterior, tensor da fascia lata e banda lio-tibial(incluindo o retinculo externo) (Puniello, 1993;Winslow & Yoder, 1995), assim como, as alteraesda actividade muscular do mdio glteo (fibrasposteriores) (McConnell, 2002), vasto externo (VE) evasto interno oblquo (VIO) (McConnell, 1986, 2002,2007) tambm parecem contribuir para as alteraesda dinmica e posicionamento da patela dentro datrclea femoral.Independentemente do sentido da (possvel) relaoentre todos estes factores e qual a sua preponderncia,alguns autores defendem que as principais causas dosSPF traduzem-se nas alteraes da coordenao/equilbrio muscular entre o VIO/VE (Fulkerson, 2002;McConnell, 1986) e no encurtamento das estruturaslaterais banda ilio-tibial e retinculo externo (Garth,2001; Puniello, 1993). Os autores justificam esta teoriadevido ao papel determinante que o VIO e as estruturastecidulares tm no controlo das reas de contacto econsequentemente na distribuio do stress articular aolongo trajecto da patela dentro da trclea femural(Bose, Kanagasuntheram, & Osman, 1980; Goh, Lee,& Bose, 1995)Apesar destas afirmaes as opinies tm sidodivergentes, existindo estudos que apontam para umarelao das alteraes da intensidade e do recrutamentomuscular do VIO e do VE em sujeitos com os SPF(Cowan, Bennell, Hodges, Crossley, & McConnell,2001; Souza & Gross, 1991; Voight & Wieider, 1991)e outros no (Karst & Willett, 1995; Laprade, Culham,& Brouwer, 1998; Powers, 2000; Sheehy, 1998). Devido sua natureza multifactorial, muitas tm sido aspropostas de interveno em fisioterapia para estacondio clnica. No entanto, reconhece-se que umadas estratgias mais utilizadas e aceites pela comunidadeclnica seja o tape patelar descrito por Jenny McConnell


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(Herrington, 2002; Herrington & Payton, 1997). Deacordo com a autora, os objectivos da aplicao dotape baseiam-se em dois pontos essenciais: 1) nacorreco da patela dentro da trclea femural,promovendo um aumento das reas de contacto ediminuindo o stress articular, resultando numadiminuio da intensidade da dor e 2) facilitar aactividade (intensidade e recrutamento) do VIO atravsda sua influncia na relao comprimento-tenso do tecidomuscular. Ao longo dos anos estes pressupostos temsuscitado um enorme interesse por parte dacomunidade cientfica. Muitos so os estudos que tmprocurado justificar o sucesso clnico da aplicao dotape patelar ao nvel da diminuio da dor e dasalteraes da actividade muscular do VIO e do VE.Contudo os resultados existentes parecem no serconsensuais e apontam para um corpo de evidnciaconflituosa e pouco consistente. Neste contexto, atravsde uma reviso sistemtica, pretendemos responder seguinte questo Qual a efectividade do tape patelarao nvel da diminuio da intensidade da dor e daactividade muscular do VIO e do VE em sujeitos comSndrome Patelo-Femural?

Metodologia

Estratgia de PesquisaA estratgia de pesquisa incidiu em literatura de lnguainglesa publicada nos ltimos cinco anos (2003 2008)com recurso a trs bases de dados electrnicas de re-ferncia: PubMed (MEDLINE), Web of Science (Webof Knowledge); AMED (Allied and ComplementaryMedicine Database OVID Technologies). Os ter-mos utilizados foram [ patellofemoral pain syndrome;patellofemoral pain; patellofemoral syndrome, anterior knee painsyndrome, patellar taping, patella taping, taping e McConnelltaping ]. Os resultados entre a combinao dos termosutilizados foram posteriormente importados para umsoftware de gesto de referncias bibliogrficas EndNote X1 (Thomson Scientific, Philadelphia, EUA).

Critrios de SelecoA seleco dos estudos dividiu-se em duas fasesdistintas. Numa primeira fase seleccionaram-se osestudos tendo em conta o idioma (s os publicadosem lngua inglesa), o tipo e data de publicao,recorrendo leitura do ttulo e do resumo do estudo.Numa segunda fase, com recurso consulta do ttulo,do resumo e se necessrio ao texto integral, excluram-se os estudos que no abordavam a aplicao do tapepatelar na articulao patelo-femural e que no tinhamna amostra sujeitos sintomticos. Dos restantes, forameliminados todos os estudos que no tinham comovariveis dependentes a dor e/ou a actividade musculardo VIO e VE e todos os que no eram RCTs.

Avaliao da Qualidade MetodolgicaAps a seleco dos estudos, procedeu-se avaliaoda qualidade metodolgica dos mesmos. Alm doautor, um elemento independente reviu os critrios deseleco e avaliou a qualidade metodolgica recorrendo escala PEDro. No final, ambos compararam eanalisaram aos itens divergentes e chegaram a umaverso final de consenso (Tabela 1).

Resultados

Estratgia e Resultados da PesquisaAtravs da expresso inicialmente definida iniciou-se apesquisa atravs dos motores de busca. Dos trsrecursos utilizados, a Web of Science devolveu o maiornmero de resultados (n=27), seguida da PubMed(n=23) e a AMED (n=18). No total foram recolhidos68 resultados. No processo de eliminao deduplicados, no total eliminaram-se 31 registosbibliogrficos (45,6%), 22 (32,3%) por eliminaoautomtica e 9 (13,2%) por eliminao manual1. Deacordo com os critrios de seleco definidos para a1 fase, foi eliminado o registo de um artigo nopublicado na ntegra em peridicos com reviso por

Tabela 1 Resultados da Avaliao da Qualidade Metodolgica

Estudos Critrios da Escala PEDro

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total

Wilson, et al (2003) 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 4/10 BaixaWhittingham, et al (2004) 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 8/10 ElevadaChristou, (2004) 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 4/10 BaixaCowan et al (2006) 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 3/10 BaixaKeet, et al (2007) 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 4/10 BaixaAminaka & Gribble (2008) 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3/10 Baixa


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total

Wilson, et al (2003) 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 4/10 BaixaWhittingham, et al (2004) 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 8/10 ElevadaChristou, (2004) 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 4/10 BaixaCowan et al (2006) 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 3/10 BaixaKeet, et al (2007) 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 4/10 BaixaAminaka & Gribble (2008) 1 1 0 0 0 0 0 0 0


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total

Wilson, et al (2003) 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 4/10 BaixaWhittingham, et al (2004) 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 8/10 ElevadaChristou, (2004) 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 4/10 BaixaCowan et al (2006) 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 3/10 BaixaKeet, et al (2007) 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 4/10 BaixaAminaka & Gribble (2008) 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3/10 Baixa

1A necessidade de um processo de eliminao manual prende-se com algumas limitaes do software no reconhecimento de abreviaturas (ex.tipicamente utilizadas para identificar a revista/journal/publicao) que impedem a identificao de um estudo como duplicado de outro.


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pares e 16 artigos (23,5%) que no estavam centradosna aplicao do tape na articulao patelo-femural.Aps esta primeira fase encontravam-se 20 referncias(29,4%) na base de dados principal. Na continuaodo processo de seleco, procedeu-se aplicao doscritrios da 2 fase baseados, na consulta integral doartigo original. Foram eliminados 7 estudos (10,2%)por no inclurem na amostra sujeitos sintomticos(utentes com SPF) e 3 (4,4%) por no terem comovariveis dependentes a intensidade da dor e/ou aactividade muscular entre o VIO e o VE. Ainda nestafase, e em consequncia da consulta integral aoscontedos do artigo, eliminou-se um outro estudo, porverificar-se que o tape patelar utilizado tinhacaractersticas elsticas, o que no corresponde scaractersticas do tape em anlise. O tape patelar(originalmente desenvolvido por McConnell) no temqualquer propriedade elstica quer no sentidotransversal ou longitudinal (McConnell, 1994) e asdiferenas entre os dois tipos de materiais podem terefeitos mecnicos e sensoriais distintos (Jardim, Esteves,& Oliveira, 2001) ao nvel da articulao patelo-femural.Aps estes critrios restavam apenas 9 referncias nabase de dados.De acordo com critrio definido sobre o tipo deestudo ou desenho metodolgico, eliminaram-se 3artigos (4,4%) por serem revises sistemticas daliteratura. Dos ltimos 6 registos, 4 (5,8%) eram estudossem distribuio aleatria da amostra (CCTs) e apenas2 (2,9%) eram RCTs. Face ao reduzido nmero deRCTs no ser suficiente para a realizao de umareviso sistemtica, decidiu-se incluir os CCTs. Deacordo com Van Tulder, Furlan, Bobardier & Boutier,(2003) as revises sistemticas devem apenascontemplar RCTs, quando no grupo total de estudosa considerar, o nmero for igual ou superior a 5. Nofim do processo de seleco foram eliminados 62(91,2%) referncias e consequentemente seleccionados6 estudos (8,8%) de um grupo inicial de 68 resultados(Figura 1). A descrio das principais caractersticas dosestudos apresentada na Tabela 2.

Qualidade Metodolgica dos EstudosOs resultados da avaliao metodolgica destaca-seque o item com a pontuao mais pobre foi o docritrio relacionado com o facto dos fisioterapeutasserem cegos na aplicao do tape patelar (item 6).Entendemos que este resultado surge pelo tape patelarser uma varivel virtualmente impossvel de controlar

dada a natureza da sua aplicao. Os restantes itens,apresentam variabilidades de pontuao, verificando-se no entanto, que todos os estudos obtiveram umapontuao mxima nos itens 2 (distribuio aleatriados sujeitos nos diferentes grupos) e 10 (comparaode resultados entre grupos). Observa-se ainda que oestudo de Whittingham, Palmer & MacMillan, (2004)foi o nico onde existiu ocultao da distribuio daamostra (item 3) e onde todos os participantes includosforam considerados nas concluses do estudo (item9). Segundo Cruz e Silva (2005), como regra emprica,se mais do que 15% dos participantes desistem, osresultados dos estudos ficam altamente comprometidose podem ser considerados no-vlidos Idealmente, aanlise estatstica (intention to treat analysis2) deve serefectuada considerando todos os participantes (mesmoquando alguns no completaram o follow-up) nosgrupos em que foram distribudos.Destaca-se ainda que os estudos de Aminaka & Gribble,(2008); Christou, (2004) e Cowan, Hodges, Crossley& Bennell, (2006) foram os nicos onde os sujeitosno eram cegos e curiosamente os de Aminaka &Gribble, (2008) e Christou, (2004) foram os nicosque obtiveram pontuao positiva no item 11, porquecalcularam, respectivamente, a dimenso do efeito dainterveno e a variabilidade dos resultados. De acordocom Harvey, Herbert & Crosbie, (2002) estudossubmetidos a avaliao segundo a escala PEDro, comvalor superior ou igual a 7, devem de ser consideradosde qualidade elevada, os que tm 6 ou 5 valoresdevem ser considerados de qualidade moderada etodos os que tm valor igual ou inferior a 4, devem serconsiderados de qualidade baixa. Neste contexto so estudo de Whittingham et al, (2004) (8/10) apresentauma qualidade metodolgica elevada e os restantesuma qualidade metodolgica baixa (Tabela 2)(Aminaka & Gribble, 2008; Christou, 2004; Cowan,Hodges, Crossley, & Bennell, 2006; Keet, Gray, Harley,& Lambert, 2007; Wilson, Carter, & Thomas, 2003).De uma forma global a pontuao mdia dos estudosfoi de 4,3 pontos (qualidade baixa), com umapontuao mxima de 8 e uma mnima de 3 e umamoda de 4 pontos.

2Um mtodo de anlise dos estudos aleatrios no qual os utentes que foram distribudos aleatoriamente so analisados em conjunto,independentemente de terem completado ou recebido a totalidade da interveno, de forma a preservar a aleatorizao.


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AUTOR AMOSTRA/POPULAO INTERVENES RESULTADOS COMENTRIOS

Wilson, et al (2003) CT

71 Sujeitos com SPF (32 mulheres, 39 homens, mdia de idade - 34 anos)

- Cada sujeito realizou step down testem 4 diferentes condies: 1) sem tape (baseline); 2) tape para correco do desvio externo; 3) tape para correco do desvio interno; 4) tape neutro (sem promover qualquer correco) - Dor foi avaliada e registada na NPRS depois da aplicao dos tapes.

- O tape para o desvio externo (mdia de 15,9%), o tape neutro (mdia 34,9%) e o tape para o desvio interno (mdia 33,2%) promoveram uma diminuio da intensidade da dor comparativamente avaliao inicial baseline (p


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Keet, et al (2007) RCT

35 Sujeitos (15 sintomticos e 20 assintomticos) 24 mulheres e 11 homens; Mdia de idades 29,4 anos

- Os sujeitos realizaram exerccios isocinticos e testes isomtricos em CCA, assim como exerccios em CCF (step up and step down test) em 3 diferentes condies: tape para correco do desvio externo; tape placebo e sem tape. - Foi utilizado um dinammetro isocintico para avaliar a fora muscular isocnetica e isomtrica do quadricpete e a EMGs para avaliar o comportamento da actividade muscular. - A EMGs foi tambm utilizada para avaliar a actividade muscular do VIO e de VE nos step up and step down tets - Foi utilizada a EVA para avaliar a intensidade da dor.

- Grupo de controlo no referiu qualquer sintoma durante a realizao dos testes enquanto que o grupo sintomtico referiu um aumento significativo da intensidade da dor (p


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Expresso de Pesquisa utilizada

(Patellofemoral pain syndrome OR patellofemoral pain OR patellofemoral syndrome OR anterior knee pain syndrome) AND (patellar taping OR patella taping OR taping OR McConnell taping OR patella tape)

Total de estudos recolhidos (68)

Eliminao de Duplicados

Automaticamente: 22 estudos Manualmente: 9 estudos Estudos eliminados por no cumprirem critrios de seleco (Fase 1)

Lngua: 0 estudos Tipo de Publicao: 1 estudos Temtica: 16 estudos

Seleco utilizada com consulta do ttulo, resumo e publicao peridica.

Total de estudos aps 1os critrios (20)

Estudos eliminados por no cumprirem critrios de seleco (Fase 2)

Condio Clnica: 7 estudos Variveis Dependentes dor e actividade muscular: 3 estudos Desenho de Estudo RCT e CT: 3 estudos Temtica*: 1 estudo

Seleco utilizada com consulta do ttulo, resumo e contedo do estudo

Total de estudos aps 2os critrios (6)

AMED (OVID) (18)

PubMed (23)

Web of Science (27)

Alm do autor, um elemento independente reviu os critrios de seleco e procedeu avaliao da qualidade metodolgica atravs de Escala PEDro. Depois de analisados os resultados foi determinada a verso de consenso.

Pontuao da escala PEDro Recolha e sntese das principais caractersticas dos estudos

Anlise e Concluses

Pesquisa realizada pelo autor nas bases de dados.

Figura 1 Representao do processo metodolgico

* O estudo foi eliminado na 2 fase com base nos critrios estabelecidos para a 1 fase. Esta situao surge em consequncia da consulta aocontedo do estudo onde se verificou que o tape utilizado e mencionado no ttulo e no resumo do estudo no correspondia em caractersticasao tape patelar em anlise

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Identificao e Anlise de Caractersticas Relevantes dosEstudosNesta fase so identificadas e analisadas algumascaractersticas relevantes sobre aspectos metodolgicosdos estudos, nomeadamente os fisioterapeutas noserem cegos, a dimenso, gnero e mtodos de selecoda amostra, os critrios de incluso e excluso, osprotocolos de aplicao do tape e por ltimo com osprocedimentos, testes e instrumentos utilizados.Na grande maioria dos estudos, um dos aspectos maisdifceis de controlar est relacionado com o facto dosinvestigadores ou profissionais de sade serem ou nocegos aplicao da interveno/tratamento. Nosestudos por ns analisados, o caso no fugiu regra enenhum deles pontuou neste critrio. No entanto, nosestudos de Wilson et al, (2003), Whittingham et al, (2004)e Keet et al (2007) quer os sujeitos quer os avaliadoresforam cegos. Aminaka & Gribble (2008), Christou,(2004), Cowan et al, (2006) falharam na descrio desteparmetro, assumindo-se que o procedimento no foirealizado. Outras das grandes limitaes dos estudosprendem-se com o tamanho reduzido da amostra. Estefactor pode ser determinante para que no sejamencontrados resultados estatisticamente significativos econsequentemente descredibilizar potenciais efeitos ebenefcios de uma determinada estratgia deinterveno. Na presente reviso, um dos seis estudosanalisados tinha uma amostra inferior a 30 (Cowan, etal., 2006) e quatro entre os 30 e os 40 sujeitos (Aminaka& Gribble, 2008; Christou, 2004; Keet, et al., 2007;Whittingham, Palmer, & Macmillan, 2004). Apenas umdos estudos utilizou uma amostra acima dos 50 sujeitos(Wilson, et al., 2003) (ver Tabela 1). Greenhalgh, (1997)sublinha que este tipo de situao normalmente conduzos estudos a um erro do tipo II ou , ou seja, aconcluso de que uma determinada interveno notem qualquer efeito.Em relao ao gnero, a maioria dos estudos inclurammais mulheres do que homens. No entanto, dois dosestudos tinham mais homens do que mulheres(Whittingham, et al., 2004; Wilson, et al., 2003) e umoutro foi realizado apenas com sujeitos do sexofeminino (Christou, 2004). O estudo de Cowan et al,(2006) foi o nico que no especificou o gnero dosparticipantes. A presena de um maior nmero demulheres neste tipo de estudos, parece suportar osresultados de outros, que demonstram existir uma maiorprevalncia dos SPF em mulheres do que nos homens(Callaghan & Selfe, 2007; Taunton, et al., 2002). Apesardesta caracterstica, nenhum dos estudos faz qualquerreflexo sobre uma possvel relao entre os resultadosobtidos com o gnero da amostra.

Todos os estudos em anlise descreveram o mtodode seleco da amostra. Alguns utilizaram a recolhapor convenincia (Keet, et al., 2007; Whittingham, et al.,2004; Wilson, et al., 2003), incluindo voluntrios(Aminaka & Gribble, 2008; Christou, 2004) ou sujeitosreferenciados por profissionais de sade (Cowan, etal., 2006). Nenhum dos estudos utilizou aleatorizaona seleco da amostra.De uma forma geral, todos os estudos definiramconvenientemente os critrios de incluso e excluso,contribuindo para um processo adequado nadiferenciao de outras condies clnicas e/ou variveisque pudessem confundir sintomas. Entre os estudos,apenas um reverte a descrio destes critrios paraoutras fontes literrias (Cowan, et al., 2006). Todos osoutros descrevem na ntegra e de forma semelhanteos critrios de incluso, considerando presena ouexacerbao da dor em actividades que aumentam asforas de reaco patelo-femurais: subir e descerescadas, agachamentos, sentados por longos perodos,marcha e saltos.Os critrios de excluso foram considerados com basenas condies clnicas no relacionadas com os SPF,como so os casos das leses meniscais ou ligamentaresdo joelho, luxaes e fracturas da patela, tendinopatiasdo tendo patelar, leso neurolgica e antecedentescirrgicos (Aminaka & Gribble, 2008; Christou, 2004;Cowan, et al., 2006; Keet, et al., 2007; Whittingham, etal., 2004; Wilson, et al., 2003).Relativamente ao protocolo de aplicao do tape patelar,a maioria dos estudos utilizou o tape sugerido porMcConnell, aumentando deste modo, a possibilidadede comparaes entre os mesmos. Apenas um dosestudos (Christou, 2004) descreve a aplicao do tapepatelar com ligeiras diferenas, relacionadas com aposio inicial e final das bandas, mas que no nossoentender mantm os princpios subjacentes ao tapeoriginalmente descrito por McConnell, (1986). Trs dosestudos utilizaram fisioterapeutas experientes, (Keet, etal., 2007; Whittingham, et al., 2004; Wilson, et al., 2003)mas apenas um deles refere ser na aplicao do tapepatelar (Whittingham, et al., 2004). No estudo de Wilsonet al, (2003) todos os fisioterapeutas eram igualmenteexperientes e treinaram a aplicao do tape antes doinicio do estudo.Apenas dois dos estudos utilizaram o tape de acordocom a disfuno patelar encontrada (Cowan, et al., 2006;Whittingham, et al., 2004) com a particularidade dediferirem cinco pontos entre si na avaliao daqualidade metodolgica (Tabela 1).Na maioria dos estudos a aplicao do tape patelar foisempre associada realizao de testes funcionais

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dinmicos. Dos seis estudos em anlise, quatroutilizaram o step up step down test (Cowan, et al., 2006;Keet, et al., 2007; Whittingham, et al., 2004; Wilson, etal., 2003) considerado por vrios autores como oexerccio/actividade que mais contribui para aexacerbao dos sintomas (S. Cowan, Bennell, K. L.;Hodges, P., 2000; Pulzatto, et al., 2005; Selfe, Richards,Thewlis, & Kilmurray, 2008; Sheehy, 1998).Curiosamente apenas Cowan et al, (2006) descreverama altura do degrau utilizado (20 cm). Este factor podeser determinante ao nvel da intensidade da dor, porquea magnitude do stress articular entre a patela e a trcleafemural varia com o ngulo de flexo do joelho(Grelsamer & Klein, 1998; Steinkamp, et al., 1993;Wallace, et al., 2002). Os outros dois estudos verificaramo efeito do tape utilizando o leg press isocintico (Christou,2004) e um teste de equilbrio/controlo postural(SEBT) (Aminaka & Gribble, 2008). Estes dois estudostiveram a mesma pontuao na avaliao da qualidademetodolgica (5/10).Quatro dos estudos utilizaram a EVA para a avaliaoda intensidade da dor (Aminaka & Gribble, 2008;Cowan, et al., 2006; Keet, et al., 2007; Whittingham, etal., 2004). Este instrumento amplamente utilizado emtrabalhos de investigao e considerado por muitoscomo um mtodo fidedigno na avaliao daintensidade da dor (K. M. Crossley, Bennell, Cowan,& Green, 2004). Os outros dois estudos avaliaram oparmetro da dor atravs da NPRS (Wilson, et al., 2003)e do McGill Pain Questionnaire (Christou, 2004). Osestudos de Wilson et al, (2003), Whittingham et al, (2004)e Keet et al, (2007) foram os nicos a avaliar aintensidade da dor em sujeitos cegos o que significaque os valores da dor nos restantes estudos podemno ser considerados fidedignos devido ao possvelvis nas respostas dos sujeitos.Outro dos instrumentos utilizados foi a EMGs para aavaliao da actividade muscular entre o VIO e o VE.Christou, (2004), Cowan et al, (2006) e Keet et al, (2007)utilizaram procedimentos idnticos quer na colocaodos elctrodos quer nos set ups para a recolha de dados.De acordo com vrios autores a EMGs consideradaum mtodo apropriado e fidedigno na recolha deinformaes relativas intensidade e padres derecrutamento muscular (Kleisen, 1998; Soderberg &Knutson, 2000). Ainda para a avaliao da funoWhittingham et al, (2004) foram os nicos a usarinstrumentos de auto-preenchimento: o FIQ e oAnterior Knee Pain Scale (AKPS). De acordo comCrossley et al, (2004) o AKPS tem sido consideradoum instrumento vlido e objectivo na avaliao dafuno em sujeitos com SPF, sugerindo a sua

aplicabilidade clnica.

Discusso

Enquanto que a maioria dos estudos identificouresultados positivos na reduo da intensidade da doroutros variaram nos resultados ao nvel da intensidadee tempos de activao do VIO em relao ao VE.Alm disso, grande parte dos autores estudaram osefeitos isolados da aplicao do tape e apenas umanalisou esses mesmos efeitos associados a programasde exerccios direccionados para a interveno dos SPF.Com base nos resultados dos estudos, faremos deseguida uma anlise sobre aplicao do tape,considerando os seus efeitos ao nvel da dor e daactividade muscular do VIO em relao ao VE.

Tape patelar e a DorEm 1986, Jenny McConnell props a utilizao dotape patelar considerando-o como um dos recursosefectivos na reduo da dor em utentes com SPF.Desde ento, tem sido uma estratgia amplamenteestudada pela comunidade cientfica. Enquanto os seuspressupostos de aplicao na reduo da dorpermanecem inconclusivos, (Cowan, Bennell, &Hodges, 2002; Ng & Cheng, 2002) a maioria dosestudos por ns analisados, suportam a teoria de queo tape patelar diminui a dor em sujeitos com SPF.Apesar da baixa qualidade metodolgica dos estudos,a maioria apresenta resultados positivos do efeito dotape na diminuio da intensidade da dor em actividadesque produzem um agravamento dos sintomas.Christou, (2004), Cowan et al, (2006), Wilson et al,(2003), Whittingham et al, (2004) verificaram umadiminuio da intensidade da dor nos nos step up anddown tests, no entanto, s o estudo de Whittingham etal, (2004) apresentou uma qualidade metodolgicaelevada (Tabela 2).A maior parte destes estudos utilizaram pelo menosuma das componentes do tape patelar sugeridas porMcConnell. No entanto, Christou, (2004) e Wilson etal, (2003), dois estudos com baixa qualidademetodolgica (4/10 na escala PEDro), adicionaramum tape que promovia o desvio externo da patela(biomecanicamente implica uma diminuio das reasde contacto articular que teoricamente no diminuiu ostress articular) e um outro neutro/placebo sem queexistisse efeito mecnico para qualquer um dos desvios.Foi interessante verificar que ambos os tapes foramefectivos na diminuio da dor, comparativamente aotape para o desvio externo da patela. Na nossa opinioestes resultados no vo ao encontro das premissas da

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aplicao do tape para a correco do desvio externo(aumento as reas de contacto - diminuio o stressarticular - resultando na diminuio da dor), e comotal, parecem no justificar os seus resultados por umaaco mecnica, sugerindo-se ento, a existncia de umefeito sensorial. De acordo com vrios autores osefeitos do tape ao nvel da dor podem estardirectamente relacionados com um estimulo sensorialnas fibras aferentes A (Bockrath, Wooden, Worrell,Ingersoll, & Farr, 1993; Herrington, 2001, 2004).Outro aspecto que gostaramos de destacar relaciona-se com o facto de apenas dois estudos terem aplicadoo tape patelar de acordo com a disfuno encontrada(Cowan, et al., 2006; Whittingham, et al., 2004). SegundoMcConnell, (2002) a deciso sobre a aplicao dascomponentes do tape dever ser realizada com base naavaliao da disfuno da patela dentro da trcleafemural3. A autora explica, que na presena de umainclinao externa da patela no esperado umadiminuio da intensidade da dor, com a aplicao dotape para a correco do desvio externo. Acrescentaainda, que em certos casos poder ser necessrio aplicarmais do que uma componente, por poder existir maisque um tipo de disfuno. Por esta ordem de ideias,considerando a premissa da correco do efeitomecnico, esta poder ser uma das hipteses explicativasda no diminuio da intensidade da dor nos estudosde Wilson et al, (2003) e Keet et al, (2007). Contudo, aocontrrio da hiptese levantada inicialmente, o efeitosensorial parece tambm no ter tido qualquer influnciana diminuio da intensidade da dor.Por ltimo, realamos que Whittingham et al, (2004)foram os nicos que estudaram os efeitos da aplicaodo tape associado a outro tipo de estratgia deinterveno. Apesar da dor e da funo teremmelhorado em todos os grupos estudados, os autoresverificaram resultados mais significativos no grupo dotape patelar associado a exerccios para o controlo eaprendizagem motora do VIO.

Tape patelar e a Actividade Muscular do VIO em relao aoVEOutro dos pressupostos de aplicao do tape patelarest relacionado com a sua influencia ao nvel daactividade muscular do VIO em relao ao VE(aumento da intensidade e dos tempos de recrutamentodo VIO) pela colocao do tape no sentido longitudinal

s fibras musculares (alteraes no comprimento-tenso dotecido muscular) fundamentados atravs do estimulocutneo aferente (McConnell, 1996, 2007).Dos estudos por ns analisados, trs estudaram osefeitos do tape patelar ao nvel da intensidade muscular(Christou, 2004; Cowan, et al., 2006; Keet, et al., 2007)e apenas um destes (Christou, 2004) considerou osefeitos nos tempos de recrutamento do VIO emrelao ao VE. Metodologicamente, todos estes estudosforam considerados de baixa qualidade (Tabela 2).Cowan, et al, (2006) verificaram que o tape patelar e otape placebo no alteraram a amplitude EMG do VIOe/ou VE, quer nos sujeitos sintomticos quer nosassintomticos. Por um lado, baseando-nos na premissade que estimulo cutneo aferente influncia a actividademuscular, seria esperado encontrar resultadossemelhantes entre as duas condies, quandocomparadas com a condio de sem tape. Por outro, osautores ao verificarem uma diminuio da dor nas duascondies, tambm seria esperado encontrar alteraesao nvel da resposta motora nos sujeitos sintomticos,a propsito da hiptese sobre os efeitos do tape namodulao da dor por via do estimulo nas fibrasaferentes.Mais contraditrios so os resultados encontrados noestudo de Keet et al, (2007). Para alm de teremverificado uma diminuio da intensidade do VIO emrelao ao VE, nos sujeitos sintomticos e nosassintomticos nas condies com tape (grupoexperimental e placebo), os autores no verificaramresultados positivos na diminuio da intensidade dador nos sujeitos com SPF. Se por um lado os resultadosso contraditrios ao nvel do efeito do tape namodulao da dor, na nossa perspectiva, mais parecemser ao nvel do estimulo cutneo (alteraes nocomprimento-tenso do tecido muscular) por se terverificado maior diminuio da actividade do VIO emrelao ao VE.Christou, (2004), o nico autor que estudou os efeitosdo tape nos tempos de recrutamento muscular,verificou que o tape patelar e o tape placebo aumentaramos tempos de activao do VIO em relao ao VE,quer nos sujeitos sintomticos quer nos sujeitosassintomticos. Ao contrrio do estudo anterior, nesteverificou-se uma diminuio significativa da intensidadeda dor nos sujeitos com SPF. Estes resultados parecemsustentar os pressupostos defendidos por McConnell

3McConnell sugere quatro componentes de tape patelar : I) correco do desvio externo da patela; II) correco da inclinao externa da patela;III) correco da inclinao antero-posterior da patela e IV) correco das rotaes interna e externa da patela. De acordo com a avaliaoclnica de McConnell, existem quatro tipos de disfuno da patela dentro da trclea femural: I) desvio externo; II) inclinao externa; III)inclinao antero-posterior e IV) rotao externa e interna.

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e parecem ir ao encontro de estudos semelhantes, ondeos autores concluram que o tape patelar e o tape placebomostraram ser efectivos na pr-activao do VIO (nicoestabilizador dinmico da articulao patelo-femural)em relao ao VE em sujeitos sintomticos, (Cowan,et al., 2002) mas sem resultados significativos em sujeitosassintomticos (Macgregor, Gerlach, Mellor, & Hodges,2005).Curiosamente, estes resultados parecem ir ao encontrode outros, em estudos realizados ao nvel do complexoarticular do ombro, onde os autores verificaram que otape inibidor do Trapzio Superior (TS) no teve resultadosmais significativos do que o tape placebo nos tempos derecrutamento muscular do TS, Deltide Anterior,Trapzio Inferior e Grande Dentado no movimentode elevao do brao em sujeitos assintomticos(Matias & Jardim, 2005) - estudo no publicado).

Concluses

Os SPF so das condies mais frequentes na prticaclnica dos fisioterapeutas. Apesar da elevadaprevalncia, os seus mecanismos fisiopatolgicosencontram-se por explicar e a utilizao do tape patelarcomo estratgia de interveno est longe de reuniruma evidncia consistente, quer ao nvel da diminuioda intensidade da dor, quer ao nvel da actividademuscular (intensidade e tempos de recrutamento) doVIO e VE.De acordo com esta reviso sistemtica verificou-seexistirem maioritariamente CCTs comparativamente aonmero de RTCs realizados sobre a temtica. Do pontode vista metodolgico grande parte dos estudosrevelaram ser de baixa qualidade, mas no nossoentender com resultados que podem conduzir a prticaclnica dos fisioterapeutas.Atravs da nossa anlise, os mecanismos fisiolgicosdos efeitos do tape patelar continuam a ser pouco claros,no entanto, parece-nos que a sua aplicao diminui aintensidade da dor e influncia os tempos derecrutamento muscular em utentes com SPF, semapresentar resultados significativos ao nvel daintensidade da contraco muscular.No nosso entender, continua a existir uma janela abertapara futuros estudos sobre esta temtica, sugerindo-sea realizao de mais RCTs com maior qualidade, naperspectiva de explicar os mecanismos inerentes aplicao do tape patelar e justificar o seu sucesso clnicojunto dos utentes com SPF.

Conflito de InteressesO autor reconhece o interesse pelo contedo do artigo eenvolvimento com o McConnell Institute, mas refutadeterminantemente qualquer outro tipo de conflitos deinteresse, sejam eles comerciais, financeiros, de direco ou decoordenao.

AgradecimentosProfessora Carla Pereira pela sua colaborao no processo deavaliao dos estudos/artigos seleccionados

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