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MINISTRIO DA EDUCAO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
INSTITUTO DE BIOLOGIA
CURSO DE CINCIAS BIOLGICAS
ANEMIAS: CAUSAS E IMPLICAES DAS ALTERAES ERITROCTICAS
GRACIELE TIMM
Monografia de concluso de curso
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Campus Universitrio s/n
Caixa Postal: 354 CEP: 96010-900 Pelotas RS Brasil
[email protected]
2005
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Pelotas Estado do Rio Grande do Sul Brasil
Julho 2005
GRACIELE TIMM
ANEMIAS: CAUSAS E IMPLICAES DAS ALTERAES ERITROCTICAS
MONOGRAFIA apresentada ao Instituto de Biologia da UNIVERSIDADE
FEDERAL DE PELOTAS, como requisitoparcial obteno do ttulo de
Bacharel e Licenciado em Cincias Biolgicas
Orientadora: MsC. Ana Paula da Silva Ferreira Banca Examinadora:
Prof. Dra. Beatriz Helena Gomes Rocha Prof. MsC. Marta de Sousa
Voltan MsC. Ana Paula da Silva Ferreira
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AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Paulo e Helena, minha eterna gratido. Obrigado a
vocs
que estiveram presentes em todas as horas, estendendo a mo,
torcendo,
incentivando e, principalmente, acreditando nos meus
objetivos.
Agradeo aos meus irmos Ana e Waguinho. A minha irm, que
esteve
sempre disposta e pronta para me ajudar. Ao meu irmo pois
aprendi com ele
muitas coisas da vida. muito bom ter vocs como irmos.
Meus sinceros agradecimentos Iani, a quem tenho grande admirao,
por
todo o incentivo, ajuda e ensinamentos. Agradeo ao Dani por me
socorrer em
vrias horas e tambm pela pacincia em todas as minhas ausncias. A
vocs
dois obrigado pelo incentivo licenciatura.
A minha grande amiga Gaby, agradeo por ter me mostrado o valor
de uma
verdadeira amizade. Apenas aqueles que tm amigos verdadeiros
entendem o
significado deste agradecimento. Obrigado amiga!
Agradeo a minha orientadora e, acima de tudo, amiga Ana Paula,
por ter
me acolhido numa hora to difcil e decisiva. A ti, que no mediu
esforos para me
ajudar, devido ao pouco tempo que restava, o meu muitssimo
obrigado. O tempo
foi curto mas as aprendizagens foram muitas, e a oportunidade de
conhecer uma
pessoa to especial foi tima. Valeu!
Aos professores, agradeo pelos ensinamentos e aos colegas
pela
convivncia e porque juntos chegamos at aqui.
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Que a voz Natureza que sente
Expresse dentro da gente
A dor de florestas queimadas
guas escuras, animais...
Que a dor de um poeta que exclama
O mundo que conspira
E cria a cantiga inspirada na vida
Que aos poucos se vai
Cego no espao
Caminha o planeta
Perdido ao universo
Da me Natureza
Marquinho Brasil
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SUMRIO
1 INTRODUO 10
2 OBJETIVOS 14
3 SISTEMA HEMATOPOITICO 15
3.1 RITRON 19
3.1.1 VALORES HEMATIMTRICOS 21
3.1.2 HEMOGLOBINA 25
3.1.2.1 FUNO DA HEMOGLOBINA 25
3.1.2.2 ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA 26
3.1.2.3 METABOLISMO DA HEMOGLOBINA 27
3.1.2.3.1 SNTESE DA HEMOGLOBINA 27
3.1.2.3.2 CATABOLISMO DA HEMOGLOBINA 28
4 ERITROPOIETINA 29
5 ANEMIAS 30
5.1 CLASSIFICAO MORFOLGICA DAS ANEMIAS 30
5.2 CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA DAS ANEMIAS 30
5.2.1 ANEMIAS POR DEFICINCIA DE PRODUO DE ERITRCITOS 32
5.2.1.1 DEFICINCIA DE ELEMENTOS ESSENCIAIS 32
5.2.1.1.1 FERRO ANEMIA FERROPRIVA 32
12 (CIANOCOBALAMINA) 33
5.2.1.2 DEFICINCIA DE ERITROBLASTOS 34
5.2.1.2.1 APLASIA MEDULAR 34
A) ERITROBLASTOPENIAS PURAS 36
B) HEREDITRIAS (CONSTITUCIONAIS) 37
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5.2.1.3 ANEMIAS RELACIONADAS S NEOPLASIAS 38
5.2.1.4 INSUFICINCIA RENAL CRNICA 39
5.2.2 ANEMIAS POR EXCESSO DE DESTRUIO DE ERITRCITOS 39
5.2.2.1 CORPUSCULARES 39
5.2.2.1.1 DEFEITOS DE MEMBRANA 39
A) ENZIMOPATIAS 39
B) HEMOGLOBINOPATIAS 40
B1) ANEMIA FALCIFORME 40
B2) TALASSEMIAS 42
5.2.2.2. EXTRACORPUSCULARES 44
5.2.2.2.1 ANTICORPOS 44
5.2.2.2.2 DROGAS 44
6 CONCLUSO 46
7 REFERNCIAS 47
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Hemopoiese............................................................................................16
Figura 2. Esquema que representa os compartimentos das populaes
de clulas
hematopoiticas.....................................................................................................18
Figura 3.
Hematcrito.............................................................................................22
Figura 4. Molcula de
Hemoglobina.......................................................................27
Figura 5. Clula
falciforme......................................................................................42
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Classificao morfolgica das
anemias..................................................30
Tabela 2. Classificao etiopatognica das
anemias.............................................31
Tabela 3. Classificao das aplasias
medulares....................................................35
Tabela 4. Aplasias isoladas da linhagem
hematopoitica......................................36
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RESUMO
As anemias so manifestaes hematolgicas caracterizadas pela
diminuio no nmero de eritrcitos, na concentrao de hemoglobina e
hematcrito, e so
as patogenias, como carncias nutricionais (ferro,
cianocobalamina e cido flico), deficincia de eritroblastos
(aplasias medulares e hereditariedade) e defeitos de membrana
(hemoglobinopatia e enzimopatias). Nesta reviso descrevemos os
processos anmicos de maior prevalncia na populao mundial, os quais
so alvos de intensa pesquisa, porm ainda h muito a ser elucidado a
respeito dos mecanismos que desencadeiam esses quadros.
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1 INTRODUO
O sangue constitui o principal sistema de transporte no
organismo, portanto
todas as funes que lhe so atribudas so inteiramente dependentes
de sua
circulao. Sendo assim, as funes do sangue possuem uma relao
estreita
com o sistema circulatrio, que se encarrega de cria
que o sangue circule e seja, assim, distribudo por todo
organismo (CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004).
Devido a sua caracterstica de transporte, o sangue participa de
forma
direta ou indireta de todas as funes do organismo: funo
transporta os gases respiratrios, oxignio e dixido de carbono;
funo nutritiva:
o sangue transporta os nutrientes necessrios para a vida
celular, obtidos no
sistema digestrio ou nos rgos de reserva, e os transfere ao
lquido intersticial;
funo excretora: o sangue transporta as substncias de resduo
metablico, que
devem ser eliminadas do organismo, para os rgos de excreo;
funo
imunolgica: o sangue transporta clulas especializadas e
substncias qumicas
denominadas anticorpos, que formam parte do sistema de defesa do
organismo
contra a invaso de agentes estranhos; funo de comunicao
hormonal: o
sangue transporta hormnios que, a partir de seus locais de
produo nas clulas
endcrinas, devem chegar a outras clulas para influenciar suas
aes; funo de
regulao trmica: o sangue, por sua rpida circulao, distribui o
calor e tende a
igualar as temperaturas das distintas partes do corpo; alm
disso, quando
necessrio, contribui para a perda de calor a partir da
tamponante do pH: o sangue possui importantes sistemas de
tamponamento do
pH que contribuem para manter constante a concentrao de ons
hidrognio nos
lquidos corporais (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
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O sangue a massa lquida contida num compartimento fechado, o
aparelho circulatrio, que a mantm em movimento regular e
unidirecional, devido
essencialmente s contraes rtmicas do corao. O volume total de
sangue, a
volemia, em um indivduo normal, representa aproximadamente 8% do
peso
corporal nos homens: 5,6 litros e nas mulheres: 4,5 litros
(CONSTANZO, 2004).
O tecido sanguneo constitudo por trs tipos celulares
principais,
eritrcitos, leuccitos e plaquetas, suspensas em uma fase lquida
denominada
plasma, que contm alm das clulas um amplo espectro de
protenas,
substncias orgnicas e inorgnicas, hormnios e outros componentes.
Cerca de
95% do plasma composto de gua, o que facilita a circulao dos
componentes
do sangue.
Todas as classes e subclasses celulares sanguneas apresentam
trs
traos caractersticos: 1) a maioria das clulas dentro de cada
classe so clulas
maduras e geralmente muito diferenciadas; 2) a maioria das
clulas maduras
possui uma vida mdia curta, de semanas ou dias; 3) com exce
todas as clulas sangneas maduras so incapazes de realizar
atividade
proliferativa, ou seja, perderam a capacidade de efetuar mitose
(CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004).
A limitada vida mdia das clulas sangneas maduras e sua
incapacidade
de realizar mitose tornam necessria a existncia de populaes
celulares cuja
funo gerar clulas maduras de cada tipo de clula sangnea.
Essas
populaes celulares constituem as chamadas clulas poiticas ou
geradoras.
ticas so aquelas com capacidade proliferativa e
maturativa para gerar eritrcitos maduros, enquanto que as
clulas
granulopoiticas so aquelas que geram granulcitos. Todo o sistema
de
populaes celulares que geram clulas sangneas recebe o nome de
sistema de
clulas hematopoiticas ou sistema hematopoitico (CINGOLANI &
HOUSSAY,
2004).
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Como o sangue constitudo por duas fraes, clulas sangneas e
plasma, a volemia representa a soma do volume que as clulas
ocupam volemia
globular e do volume que o plasma ocupa volemia plasmtica.
Considerando
que a quantidade de eritrcitos circulantes muito superior das
demais clulas
sangneas, o termo volemia globular refere-se a volemia globular
vermelha ou
massa vermelha circulante (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
Quando a volemia inferior aos valores normais, fala-se de
hipovolemia;
quando maior, de hipervolemia. O termo normovolemia sugere um
valor normal
de volemia. Normovolemia, hipovolemia e hipervolemia podem, por
sua vez, ser
normocitmicas, oligocitmicas ou policitmicas, de acordo com
valor da volemia
globular. Por exemplo, durante a gravidez, o volume plasmtico
pode aumentar
at 40%, o que explica a anemia fisiolgica caracterstica desse
estado. Nos
casos de hemorragia, o volume sangneo total diminui, porm a
quantidade de
plasma restabelece-se rapidamente pelo aporte de lquido
proveniente dos
tecidos. Na maioria das anemias, o volume sangneo total est
pouco diminudo,
j que a queda do volume de eritrcitos compensada por um maior
volume
plasmtico (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
Na prtica, o volume de massa vermelha circulante raras vezes
medido
de forma direta, mas estimado a partir da concentrao de
hemoglobina ou do
hematcrito. Felizmente, ambos proporcionam uma boa estimativa
desse volume
na maioria das anemias e nas policitemias moderadas. Nas
policitemias severas,
no entanto, seu volume subestimado (CINGOLANI & HOUSSAY,
2004).
Policitemia o termo utilizado para designar o aumento na
concentrao do
eritrcitos, podendo ser relativa, quando resultado de uma
diminuio
do volume plasmtico sem modificaes deste nmero, ou absoluta,
quando
representa um real incremento do nmero total de eritrcitos
circulantes (BERNE
& LEVY, 2000).
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Anemia o termo comum para indicar reduo da taxa de
hemoglobina
abaixo de um valor entre 13-15 g/dl para indivduos que esto ao
nvel do mar e
apresentam um volume sanguneo total normal, a diminuio do nmero
de
eritrcitos (oligocitemia) no serve por si s, para
embora com freqncia esteja presente em quase toda a anemia
(LORENZI,
2003).
As anemias so provocadas por vrios fatores e so classificadas
segundo
dois critrios, morfolgico e etiopatolgico. Morfologicamante, as
anemias so
classificadas quanto ao aspecto dos eritrcitos circulantes, porm
no indica a
causa do processo anmico, a qual fornecida pelo critrio
etiopatolgico
(LORENZI, 2003).
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2 OBJETIVOS
Avaliar a importncia dos processos anmicos em sa
Identificar os avanos no conhecimento sobre a etiologia dos
processos
Fornecer subsdios para estudos futuros.
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3 SISTEMA HEMATOPOITICO
As clulas maduras ou funcionais do sangue, leuccitos, eritrcitos
e
plaquetas, que desempenham funes vitais, como as de defesa, de
imunidade,
de transporte de oxignio, de regulao do pH e de hemostasia, tm
vida muito
curta exceto alguns linfcitos e fundamentalmente perderam sua
capacidade
de reproduo, de modo que existe um fluxo contnuo dessas clulas
desde o seu
lugar de formao, os rgos hemopoiticos, at o sangue. Esses tipos
de
tecidos, cujas clulas devem ser substitudas continuamente, so
chamados de
sistema de renovao contnua, assim como a pele, o epitlio
intestinal, etc. Para
ter uma idia da renovao de suas clulas, diariamente, por Kg de
peso corporal,
os rgos hemopoiticos liberam para o sangue 1,6 109 granulcitos
neutrfilos,
3 109 glbulos vermelhos, 2,8 109 plaquetas, etc., para
substituir as clulas
que morrem e manter assim um equilbrio estvel do sistema
(CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004). As clulas do sangue passam por diversos estgios
de
diferenciao e maturao, antes de passarem para o sangue.
Segundo JUNQUEIRA e CARNEIRO (1999) as primeiras clulas
sangneas do embrio surgem muito precocemente, no mesoderma do
saco
vitelino. Posteriormente, o fgado e o bao funcionam como
rgos
hemocitopoiticos temporrios, porm, no segundo ms de vida
intra-uterina a
clavcula j comeou a se ossificar e inicia a formao da medula
ssea
hematgena em seu interior. medida que a ossificao pr-natal do
resto do
esqueleto avana, a medula ssea se torna cada vez mais importante
como rgo
Por tcnicas histolgicas, ao observar no microscpio esfregaos
corados
das clulas da medula ssea, podem ser identificadas as clulas
precursoras, que
do origem s clulas maduras do sangue. As mais primitivas
(blastos) das
linhagens eritroctica, leucoctica e megacarioctic -
eritroblasto, o mieloblasto e o megacarioblasto. Ao
multiplicar-se, diferenciar-se e
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amadurecer, cada uma d origem a uma famlia de clulas
perfeitamente
caracterizadas e diferenciveis entre si at chegar a formar,
respectivamente, os
eritrcitos, os leuccitos e as plaquetas. Porm, essas clulas
precursoras,
morfologicamente conhecidas, possuem escassa atividade
proliferativa e,
medida que se reproduzem, diferenciam-se e amadurecem. Em
determinado
momento do processo perdem a propriedade de reproduzir-se e
apenas
continuam sua maturao final at a produo das clulas funcionais
(leuccitos,
eritrcitos e plaquetas), que passam para o sangue. Sendo assim,
tratam-se de
populaes celulares que no se auto-renovam (CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004).
Figura 1. Hemopoiese. Fonte: Anatomy and Physiology: The Unity
of Form and FunctionSecond Edition, Kenneth S. Saladin, 2002.
Clula-Tronco
Clulas comprometidas
Precursores celulares Clulas maduras
Hemocitoblasto
Pr-eritroblasto
Megacarioblasto
Unidade Formadora de colnia
Progenitor T
Progenitor B
Eritroblasto Normoblasto
Reticulcito Eritrcito
Megacaricito
Plaquetas
MIeloblasto Meilcito neutrofilco
Mielcito eosinofilco
Mielcito basofilco Monoblasto
Precursor T
Precursor B
Neutrfilo
Eosinfilo
Basfilo
Moncito
Linfcito T
Linfcito B
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17
Todos os fatores relatados levaram necessidade de postular a
existncia
de um ou mais tipos de clulas muito primitivas, que permitiriam
manter a
hemopoiese normal durante toda a vida do indivduo, para dar
origem
continuamente , s clulas precursoras mencionadas (CINGOLANI
& HOUSSAY,
2004, JUNQUEIRA & CARNEIRO, 1999).
Essas clulas muito primitivas, no-caracterizadas
morfologicamente mas
sim fisiologicamente, denominam-se clulas hemopoiticas tronco
pluripotentes:
CHTPs (stem cells) (AUERBACH, HUANG & LISHENG, 1996).
A concentrao de CHTPs na medula ssea de 1 a 2 em cada 1000
clulas nucleadas. Por meio de drogas citotxicas, estabeleceu-se
que s uma
pequena parte de sua populao encontra-se em ciclo celular (1 a
25%), ou seja,
quando sintetizado cido desoxirribonuclico (DNA) para poder
multiplicar-se,
em consonncia com as necessidades hemopoiticas do momento
(CINGOLANI &
-tronco possuem a habilidade de escolher entre a
auto-renovao prolongada ou a diferenciao. Elas foram
identificadas em vrios
tecidos adultos de mamferos, como epitlio, sangue, e tecido
germinativo, onde
contribuem para reposio celular normal, que ocorre por
senescncia ou injria
(ODORICO, KAUFMAN & THOMSON, 2001).
As populaes das clulas hemopoiticas (Figura 2) possuem cinco
compartimentos consecutivos, cada um dos quais se origina no que
o precede,
exceto o compartimento de CHTPs, cujas clulas auto mantm sua
populao:
1. compartimento de clulas hemopoiticas tronco pluripotentes
(CHTPs);
2. compartimento de clulas progenitoras comprometidas;
3. compartimento proliferativo de clulas precursoras,
reconhecveis
morfologicamente;
4. compartimento no-proliferativo de clulas precursoras,
reconhecveis
morfologicamente;
5. compartimento funcional.
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Esses compartimentos celulares apresentam as seguintes
caractersticas:
a) a atividade proliferativa vai diminuindo desde o 1, onde
mxima, at o 3 onde
mnima; b) as clulas diferenciam-se e amadurecem sucessivamente
at chegar
ao estado funcional (5) ; c) os compartimentos 1, 2, 3 e 4 esto
localizados nos
rgos hemopoiticos medula ssea, no ser humano adulto, embora as
clulas
dos compartimentos 1 e 2 possam circular em pequenas quantidades
no sangue;
d) o compartimento funcional (5) situa-se no sangue (leuccitos,
eritrcitos e
plaquetas) e nos tecidos (leuccitos e macrfagos).
1. CHTPs
2. Clulas progenitoras comprometidas
3. Clulas precursoras
(compartimento proliferativo)
4. Clulas precursoras (no proliferativas)
(compartimento no-proliferativo)
5. Clulas funcionais maduras
Figura 2. Esquema que representa os compartimentos das populaes
de clulas
Fonte: CINGOLANI, HE.; HOUSSAY, AB.; Fisiologia Humana, 2004,
ARTMED, 7 edio, Porto Alegre, Brasil. 1124p.
As clulas hemopoiticas no se desenvolvem em qualquer tecido
do
organismo e, sim, nos chamados rgos hemopoiticos do
homem adulto. A razo fundamental desse fato que as clulas
no-
hemopoiticas existentes na medula ssea clulas do estroma,
como
macrfagos, fibroblastos, clulas endoteliais, lipdicas e
linfcitos, e a matriz extra-
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celular, como fibras de colgeno, reticulina e protenas adesivas
(laminina,
proteoglicanos, fibronectina, hemonectina), - oferecem s clulas
hemopoiticas
ambiente e mediadores celulares (citocinas) adequados para sua
manuteno,
reproduo e diferenciao. Esse tecido denomina-se hemopoitico.
3.1. ERITRON
Os eritrcitos circulantes possuem trs caractersticas
importantes:
1) so clulas maduras, diferenciadas para o transporte dos
gases
xignio e dixido de carbono;
2) apresentam uma vida limitada, varivel segundo as espcies
(homem: 120
dias; rato: 60 dias);
3) perderam a capacidade de efetuar mitose.
As duas ltimas caractersticas determinam que devam ser formados
de
rocesso que recebe o nome de eritropoiese) e que exista no
organismo um compartimento gerador, constitudo pelas denominadas
clulas
eritropoiticas, as quais, mediante processos de proliferao e de
maturao,
daro origem aos eritrcitos maduros, que cumpriro suas funes de
transporte
em um compartimento funcional o sangue (CINGOLANI & HOUSSAY,
2004).
Os eritrcitos maduros circulantes e as clulas eritropoiticas
formam, em
seu conjunto, o ertron, que pode ser considerado como um rgo que
possui uma
poro fixa (ritron fixo), constituda pelas clulas eritropoiticas
relativamente
fixas nos rgos eritropoiticos, e uma poro circulante (ritron
circulante),
representada pelos reticulcitos e pelos eritrcitos maduros do
sangue
(CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
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conveniente dividir as clulas do ritron em quatro categorias: 1)
clulas
nucleadas ou blastos (proeritroblastos, eritroblastos), 2)
reticulcitos medulares, 3)
reticulcitos sangneos e 4) eritrcitos maduros (JUNQUEIRA
&
CARNEIRO,1999).
O ritron pode ser definido como uma unidade diferenciada para
o
transporte de oxignio e de dixido de carbono devido ao
desenvolvimento de
duas importantes protenas, a hemoglobina e a anidrase carbnica
(CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004).
Durante a embriognese o tecido eritropoitico origina-se no saco
vitelino e
passa ao fgado e ao bao. A partir do 5 ao 7 ms de vida
intra-uterina, desloca-
se, para a cavidade medular do esqueleto, onde reside a partir
do nascimento. A
distribuio da medula vermelha no ser humano adulto, como j
citado, est
limitada ao esqueleto axial e poro proximal dos ossos longos. O
tecido
eritropoitico gradativamente substitudo por gordura, fenmeno que
pode ser
reversvel (AUERBACH, HUANG & LISHENG, 1996).
A estrutura da medula fornece um ambiente especial para a
proliferao e a
maturao das clulas eritropoiticas, em humanos os fatores
mitognicos so
necessrios para estimular a proliferao das unidades formadoras
de colnias,
incluindo entre estes o fator de crescimento derivado das
plaquetas (PDGF), o
fator de crescimento epidermal (EGF), o fator bsico de
crescimento dos
fibroblastos, o fator b de crescimento e o fator 1 de
crescimento tipo insulina
(BIANCO et al.,2001).
O eritrcito desenvolve-se a partir de uma clula grande e
imatura, o
proeritroblasto, que constitui a clula mais imatura do ritron
fixo. Essa clula est
geneticamente programada para efetuar 3 ou 4 divises mitticas e
para sintetizar
hemoglobina at que cada uma de suas 8 ou 16 clulas-filhas
contenha uma
quantidade de molculas do pigmento calculada em 300 milhes. Esse
processo
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tem necessidades gerais, comuns a todas as clulas
proliferativas, entre as quais
se incluem todas as substncias necessrias para a construo
celular e
necessidades especiais, ou seja, substncias necessrias para a
sntese e a
proteo da hemoglobina (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
A transformao do proeritroblasto em eritrcito implica uma srie
de
modificaes sucessivas, entre as quais merecem ser citad
tamanho celular, com contrao e aumento da densidade do ncleo, a
perda dos
nuclolos, modificaes citoplasmticas associadas com a sntese
de
hemoglobina e, finalmente, a perda do ncleo (CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004).
3.1.1 VALORES HEMATIMTRICOS
As concentraes de eritrcitos e de hemoglobina e o valor do
hematcrito
podem ser usados para o clculo de certos ndices que definem o
tamanho e o
contedo de hemoglobina do eritrcito. Os principais ndices
eritrocticos so o
volume corpuscular mdio (VCM), a hemoglobina corpuscular mdia
(HCM) e a
concentrao hemoglobnica corpuscular mdia (CHCM) (CARVALHO,
1999).
O ndice hematimtrico representado pelo hematcrito, o qual indica
o
percentual de eritrcitos circulantes de um indivdu
o sexo, nos homens o hematcrito normal de 42 a 49% (mdia 47%) e
nas
mulheres est entre 38 a 45% (mdia 42%). A diminuio no hematcrito
ou
oligocitemia, serve como indicativo dos processos anmicos porm
no sendo
conclusivo, devendo sempre estar associado a outras medies
(LORENZI,
2003).
O hematcrito obtido mediante centrifugao, em tubos especiais
com
anticoagulante. Os eritrcitos, por constiturem o maior nmero de
clulas
sanguneas, e apresentarem um peso especfico superior ao do
plasma,
depositam-se no fundo do tubo. Sobre ela forma-se uma delgada
camada de
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leuccitos e sobre esta uma banda clara de plasma (Figura 3). O
valor alcanado
pela banda vermelha lido diretamente no tubo graduado e
constitui o
hematcrito. O valor do hematcrito depende da velocidade da
centrifugao, do
anticoagulante usado e da forma e do tamanho do tubo em que se
realiza a
medida. Para a determinao do hematcrito devem ser usadas
tcnicas
padronizadas que permitam uma comparao entre valores obtidos em
distintas
condies (CARVALHO, 1999).
Figura 3. Hematcrito. Fonte: Anatomy and Physiology: The Unity
of Form and FunctionSecond Edition, Kenneth S. Saladin, 2002.
Acompanhando o ndice determinado pelo hematcrito utiliza-se o
teste de
velocidade da eritrossedimentao, que determinada colocando-se
sangue
tornado incoagulvel em pipetas especiais (pipetas de Westergren
de 2,5 mm de
dimetro, graduadas em mm de 0 a 200) e medindo a distncia em
milmetros que
os eritrcitos caem por unidade de tempo, geralmente uma hora.
Quando o
nmero de eritrcitos por unidade de volume maior ou menor do que
o normal,
modifica-se a verdadeira velocidade de eritrossedimentao, a qual
maior nas
anemias e menor nas policitemias. Por essa razo, quando o
hematcrito no
COMPOSIO DO SANGUE
Centrfuga
Coleta de sangue
Plasma
Leuccitos e Plaquetas
Eritrcitos
Elementos formadores
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normal, existem tabelas de correo para averiguar a verdadeira
velocidade de
eritrossedimentao (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
De acordo com CINGOLANI & HOUSSAY (2004), os valores normais
da
eritrossedimentao so distintos no homem e na mulher, 3,7 mm na
primeira
hora (entre 0 e 6,5 mm) e 9,6 mm (entre 0 e 15 mm),
respectivamente. A diferena
explicada pela distinta concentrao de eritrcitos que apresentam.
Corrigindo
esses valores para um hematcrito de 47%, a eritrossedimentao
para a maioria
de homens e de mulheres est entre 0 e 6 mm. Em condies normais,
a
-se constante.
O VCM expressa o volume mdio dos eritrcitos circulantes em
micrmetros cbicos (m3). Pode ser calculado aplicando-se a
seguinte equao:
VCM = hematcrito 10
Concentrao de eritrcitos
Os eritrcitos normais apresentam um VCM de 87 5 m3.
Chamam-se,
portanto, normcitos. So micrcitos aqueles eritrcitos cujo VCM
inferior a 82
m3, e macrcitos os que possuem um VCM superior a 92 m 3. O
VCM
representa somente a medida do volume mdio dos eritrcitos.
imperativo,
portanto, interpretar seus valores junto com uma cuidadosa
inspeo citolgica, j
que possvel obter um VCM normal em amostras de sangue com
grande
quantidade de micrcitos e macrcitos.
-
24
A HCM constitui uma expresso, em unidades absolutas, do peso
mdio da
hemoglobina contida em um eritrcito. Pode ser calculada
assim:
HCM = Concentrao de hemoglobina 10
Concentrao de eritrcitos
Os eritrcitos normais contm 29 2 picogramas (pg) de
hemoglobina.
-nascido, porque o VCM maior, e menor nas
anemias por deficincia de ferro.
Enquanto a HCM representa o peso mdio da hemoglobina em cada
eritrcito, a CHCM expressa a concentrao mdia de hemoglobina em
cada
clula. Pode ser calculada aplicando-se a seguinte equao:
CHCM = Concentrao de hemoglobina
Hematcrito
O resultado expressa-se como percentagem. Os eritrcitos
maduros
normais contm 34 2% de hemoglobina. O eritrcito normal contm
todas as
molculas de hemoglobina que pode, o que torna quase impossvel
que a CHCM
seja superior ao valor normal (hipercromia). Por outro lado,
independentemente do
seu tamanho, a clula pode possuir baixa concentrao de
hemoglobina, o que
indica que hipocrmica.
-
25
3.1.2 HEMOGLOBINA
3.1.2.1 FUNO DA HEMOGLOBINA
A hemoglobina (Hb) constitui o principal componente do
eritrcito, e qual
este deve a sua capacidade de transportar oxignio e dixido de
carbono. Cem
mililitros de plasma que no contenham Hb, equilibrados com uma
mistura gasosa
2 (PO2)= 100 mm Hg, transportam 0,3 mL de oxignio
dissolvido; por outro lado, 100 mL de sangue, com concentrao
normal de Hb,
equilibrados com uma atmosfera similar, transportam 20,3 mL de
oxignio.
Portanto, a Hb responsvel pelo transporte de 99,2% do oxignio
presente no
sangue (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
A quantidade de pigmento presente em 1 dL de sangue recebe o
nome de
concentrao de hemoglobina. Seu valor mdio mostra diferena
sexual, j que
de 15,4 g/dL (14,5 a 16,7 g/dL) no homem adulto e de 13,8 g/dL
(12,2 a 15 g/dL)
na mulher adulta. Em crianas a concentrao varia de 11 g/dL com
um ano de
vida a 13 g/dL aos 10 anos e no se observa diferena sexual. Os
valores do
adulto so alcanados ao redor dos 20 anos de vida ps-natal
(CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004). De acordo com CARVALHO (1999), o dficit
funcional mais
importante causado pela baixa concentrao de hemoglobina o
fornecimento
insuficiente de oxignio necessrio ao funcionamento dos rgos.
Durante seu desenvolvimento nos rgos eritropoiticos e no sangue,
cada
eritrcito sintetiza aproximadamente 30 pg (27 a 32 pg) de
hemoglobina, valor
conhecido com o nome de hemoglobina corpuscular mdia (HCM). A
quantidade
total de hemoglobina circulante, em um indivduo adulto normal de
70 kg de peso
corporal, chega a 750 g; a produo e a destruio dirias oscilam em
torno de 0,5
g (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
-
26
3.1.2.2 ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA
Nos seres humanos, como em todos os mamferos, a hemoglobina
uma
protena conjugada, com um peso molecular prximo a 68 kDa. Sua
molcula
formada por dois componentes quimicamente distintos: uma
metaloporfirina
denominada heme (grupo prosttico) e uma protena denominada
globina. Existem
quatro grupos heme em cada molcula de hemoglobina, cada um dos
quais
contm um tomo de ferro, ligado por unies covalentes aos tomos de
nitrognio
de uma estrutura heterocclica denominada protoporfirina IX. O
ncleo heme
responsvel pela cor vermelha caracterstica da hemoglobina
(CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004).
A globina constitui 96% da molcula de hemoglobina e, em todos
os
mamferos, composta por quatro cadeias polipeptdicas que aparecem
como
-idnticos a e b (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004). De acordo
com
BORGES-OSRIO & ROBINSON (2001), na hemoglobina que predomina
nos
eritrcitos do ser humano adulto (HbA), duas cadeias
polipeptdicas (um par
idntico) contm 141 aminocidos e so denominadas cadeias alfa ().
O par
restante de cadeias idnticas contm 146 aminocidos, e so
denominados
cadeias beta ().
No curso da vida fetal, a principal protena respiratria dos
eritrcitos
representada pela HbF (fetal), formada por duas cadeias alfa e
duas gama (2 2),
cidos). Durante a
vida embrionria aparece outra espcie, a HbE (embrionria), na
qual as cadeias
alfa se combinam com cadeias epslon ( 2 2). Um terceiro tipo
da
heterogeneidade da hemoglobina nos seres humanos resulta de
mutaes de
genes que controlam a seqncia de aminocidos nas cadeias e , o
que d
origem a hemoglobinas anormais (CINGOLANI & HOUSSAY,
2004).
-
27
A forma na qual as cadeias polipeptdicas da hemoglobina
dobram-se
especificamente umas sobre as outras e se combinam com os quatro
grupos
heme d origem a uma molcula globular e funcional (CINGOLANI
& HOUSSAY,
2004), como demonstrado na Figura 4.
Figura 4. Molcula de hemoglobina. Fonte: Anatomy and Physiology:
The Unity of Form and FunctionSecond Edition, Kenneth S. Saladin,
2002.
3.1.2.3 METABOLISMO DA HEMOGLOBINA
O metabolismo da hemoglobina envolve dois processos opostos, o
de sua
sntese e de seu catabolismo, que sero analisados
separadamente.
3.1.2.3.1 SNTESE DA HEMOGLOBINA
A hemoglobina sintetizada nos rgos eritropoiticos pelas clulas
da
prognie eritroctica e acumulada continuamente, durante o perodo
de 5 a 6 dias
que dura maturao eritroctica humana. Os eritrcitos maduros no
sintetizam
Hb durante o restante de sua vida na circulao (CINGOLANI &
HOUSSAY,
2004).
ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA
Grupos Heme
-
28
O grupo heme formado a partir da incorporao de um tomo de
ferro
pela protoporfirina III, originada pela condensao do
porfobilingeno que o
cido tricarboxlico, onde o acetato transformado em succinil
CoA e juntamente com a glicina d incio ao processo de formao da
Hb
enquanto a sntese da globina ocorre nos ribossomos dos
eritroblastos, segundo
-determinado (CARVALHO, 1999).
3.1.2.3.2 CATABOLISMO DA HEMOGLOBINA
Segundo CINGOLANI & HOUSSAY (2004), os eritrcitos
senescentes so
seqestrados e metabolizados primariamente pelas clulas
reticuloendoteliais que
revestem os sinusides do bao, embora o fgado e a medula
processo, que recebe o nome de hemlise extravascular. Quando o
seqestro
extravascular de eritrcitos aumenta, como em certas anemias
hemolticas, os
locais secundrios de remoo eritroctica podem adquirir grande
importncia no
catabolismo da hemoglobina. Dos trs componentes da hemoglobina
(globina,
ferro e protoporfirina), a globina degradada, e os aminocidos
liberados
retornam ao pool orgnico, o ferro liberado reutilizado quase
completamente,
formando novos compostos que contm ferro; a molcula de
protoporfirina, pelo
contrrio, no se conserva e degradada enzimaticamente bilirrubina
e a
monxido de carbono, que so eliminados do corpo.
-
29
4 ERITROPOIETINA
O nvel da atividade eritropoitica na medula ssea depende do
nmero de
precursores eritrides envolvidos na diferenciao e proliferao
celular, os
estgios finais da eritropoiese so dependentes principalmente da
ao do
hormnio glicoproteico Eritropoietina (Epo), o qual induz a
proliferao e a
diferenciao final das clulas progenitoras comprometidas da
linhagem
eritroctica (CORAZZA, 1998).
Em humanos adultos, a Epo produzida pelos rins, e a sua
liberao
controlada pelo mecanismo clssico de feedback negativo, a partir
da resposta da
a (CAZZOLA et al, 1990).
-
30
5 ANEMIAS
5.1 CLASSIFICAO MORFOLGICA DAS ANEMIAS
O critrio morfolgico das anemias de natureza qualitativa,
demonstrando
as alteraes que ocorrem na forma dos eritrcitos, porm, no indica
a etiologia
da patologia. Esta classificao realizada por mtodos de colorao,
Leishman
ou Giemsa, onde so observados a forma, o tamanho e as
caractersticas tintoriais
destas clulas correspondentes concentrao de hemoglobina,
descritos na
Tabela 1 (LORENZI, 2003).
Tabela 1. Classificao morfolgica das anemias
QUANTO A FORMA DO
ERITRCITO
CARACTERSTICAS
Tamanho Tintorial
Macroctica Grande volume Geralmente hipercrmica
Microctica Pequeno volume Geralmente hipocrmica
Normoctica Volume normal Geralmente normocrmica
Fonte: Manual de Hematologia: proepedutica e clnica, Terezinha
F. Lorenzi, 3 edio, Editora Medsi, 2003, Rio de Janeiro.
5.2 CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA DAS ANEMIAS
Segundo CARVALHO (1999), as anemias so sempre secundrias,
sempre
existe uma doena bsica que as produz e no se justifica tratar a
anemia mas
sim a sua causa. A produo deficiente, a destruio excessiva e a
perda
sangunea, so os trs mecanismos bsicos responsveis pelo
aparecimento das
anemias, exemplificados na Tabela 2, de acordo com LORENZI
(2003).
-
31
Tabela 2. Classificao Etiopatognica das anemias
CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA DAS ANEMIAS Anemias por deficincia
de
produo de eritrcitos Anemias por excesso de destruio de
eritrcitos
Anemias por perda de sangue
Deficincia de elementos essenciais:
- ferro - cido flico - vitamina B12 - protenas - outras
vitaminas
Corpusculares: - defeitos de
membrana - enzimopatias - hemoglobinopatias - anemia
sideroblstica - porfirias - outras:
hemoglobinria paroxstica noturna, saturnismo
Hemorragias agudas
Deficincia de eritroblastos: - aplasia medular -
eritroblastopenias
puras - hereditrias
(constitucionais) - anemias refratrias
Extracorpusculares: - anticorpos: iso e auto-
anticorpos - drogas - hiperesplenismo - traumas mecnicos:
microangiopatia, prteses valvulares
- infeces: malria, clostridiose
Hemorragias crnicas: - lceras e tumores
intestinais - parasitas intestinais - menstruaes
abundantes
Infiltrao medular: - leucemias agudas e
crnicas - mieloma mltiplo - carcinomas e
sarcomas - mielofibrose
Endocrinopatias: - mixedema - insuficincia adrenal -
hipertireoidismo
Insuficincia renal crnica Outras:
- cirrose heptica - doenas inflamatrias
crnicas
Fonte: Manual de Hematologia: proepedutica e clnica, Terezinha
F. Lorenzi, 3 edio, Editora Medsi, 2003, Rio de Janeiro.
-
32
5.2.1 ANEMIAS POR DEFICINCIA DE PRODUO DE ERITRCITOS
5.2.1.1 DEFICINCIA DE ELEMENTOS ESSENCIAIS
Dentre os vrios elementos essenciais, o ferro, os folatos e a
vitamina B12
(cianocobalamina) so os mais significativos para a manuteno da
eritropoiese
normal, a carncia destes desencadeiam os quadros anmicos,
associados a
mltiplos fatores, de maior incidncia na populao.
5.2.1.1.1FERRO
ANEMIA FERROPRIVA
A anemia ferropriva ocorre quando as reservas de ferro do
organismo
tornam-se insuficientes para manter a eritropoiese e,
conseqentemente, a
concentrao normal de hemoglobina no sangue (MIRANDA et al.,
2003).
Segundo LORENZI (2003), a anemia ferropriva incide
preferentemente nas
mulheres em idade frtil e em crianas, sendo mais rara nos
homens. O ferro
armazenado na forma de ferritina e hemossiderina. Nos homens,
existem 600-
1200 mg de ferro estocado, enquanto nas mulheres esta reserva
inferior, de
100-400 mg. Da a maior incidncia de anemia ferropriva no sexo
feminino.
A deficincia de ferro se instala por mecanismos diversos:
aumento da
necessidade, excesso de perda (hemorragias), m-absoro do ferro
da
alimentao e dieta deficiente de ferro (LORENZI, 2003).
A maior necessidade de ferro ocorre durante os perodos de
crescimento
acelerado. Conseqentemente, as crianas menores de 2 anos e os
adolescentes,
particularmente o sexo feminino, so os mais vulnerveis sua
ocorrncia
(DeMAYER et al.,1989).
-
33
A deficincia de ferro est presente em todas as classes
scio-econmicas,
embora seja mais freqente entre as crianas de famlia com baixo
poder
aquisitivo. Nas cidades brasileiras estima-se que a mdia da
freqncia de
deficincia de ferro nas crianas at 3 anos de idade seja de 62%
(MONTEIRO,
SZARFARC & MONDINI, 2000).
A mulher pode apresentar anemia decorrente da perda sangnea
excessiva
durante a menstruao (menorragia ou hipermenorria); quanto maior
a
quantidade de sangue, maior a perda de glbulos vermelhos e,
ferro neles contido (COOK, FLOWERS & SKIKNE, 2003).
A anemia ferropnica pode ainda estar associada s perdas
sangneas, em
ambos os sexos, relacionadas ao trato digestivo, por gastrite,
lceras, parasitas,
hemorridas etc. O sangue perdido sai atravs da massa fecal, o
que torna as
fezes escuras; no entanto, as pessoas, em geral, no possuem o
hbito de
observar as prprias fezes, por isso a perda de sangue quase
nunca notada
(CARVALHO,1999).
LORENZI (2003) enfatiza perdas cutneas associadas a d
descamativas de evoluo crnica que levam perda de ferro pela
pele.
5.2.1.1.2 CIDO FLICO E VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
O cido flico e a vitamina B12 (cianocobalamina) so elementos
essenciais
para hemopoiese, carncia nutricional ou a m absoro destes produz
uma
anemia geralmente macroctica associado a um quadro de disfuno
neurolgica
e cognitiva (KUZMINSKI et al., 1998). Freqentemente considera-se
que a
hemopoiese megaloblstica encontrada nas deficincias por
cobalamina e cido
flico, esto relacionadas a metilao do desoxiuridina monofosfato
(dUMP) em
timidina monofosfato (dTMP) o que leva a uma reduo no suprimento
de timidina
trifosfato (dTTP), alterando assim o pareamento das bases do
DNA, alm desse
-
34
fator estuda-se ainda a incorporao errnea do uracil ao DNA em
indivduos que
apresentam o quadro de deficincia de cido flico e
cianocobalamina,
provocando assim o quadro anmico por deficincia destes
elementos
(WICKRAMASINGHE & FIDA, 1994).
5.2.1.2 DEFICINCIA DE ERITROBLASTOS
5.2.1.2.1 APLASIA MEDULAR
Na aplasia medular a atividade hemopoitica est reduzida, ocorre
uma
formao deficiente dos precursores eritroblsticos medulares a
partir da clula-
tronco pluripotente (stem cell), apesar da formao normal do
estroma (JUNEJA,
LEE & GARDNER, 1989; BACIGALUPO et al. 1992).
De acordo com PASQUINI (2000) as aplasias medulares englobam
um
grupo heterogneo de doenas, que se caracterizam por pancitopenia
associada a
medula ssea com grau variado de hipoceluridade, sem ev
neoplsica e de sndrome mieloproliferativa, podendo ser parciais
ou seletivas e
globais, as quais envolvem as trs linhagens hematopoiticas,
originando-se de
uma alterao adquirida ou constitucional, como demonstrado nas
tabelas 3 e 4.
-
35
Tabela 3 Classificao das aplasias medulares
CLASSIFICAO DAS APLASIAS MEDULARES
ADQUIRIDA
Idioptica
Secundria a radiao
Secundria a drogas e agentes qumicos: Dependentes da dose:
Citotxicos e benzeno
No dependentes da dose: cloranfenicol,
-esterides, anticonvulsivantes, ouro e outros.
Secundria a exposio viral: vrus Epstein-Barr, HIV, vrus no
definidos associados
hepatite.
Imunideficincias: Fasciite eosinoflica, hipogamaglobulinemias,
timoma, carcinoma de
-contra-hospedeiro.
Hemoglobinria Paroxstica Noturna
CONSTITUCIONAL OU HEREDITRIA
Anemia de Fanconi
Disceratose congnita
Sndrome de Schwachmann/Diamond
Disgenesia reticular
Fonte: PASQUINI, R.; Transplante de medula ssea em anemias
aplsticas. Simpsio transplante -231. Ribeiro Preto.
-
36
Tabela 4 Aplasias isoladas da linhagem hematopoitica
APLASIAS ISOLADAS DA LINHAGEM HEMATOPOITICA
ADQUIRIDAS HEREDITRIAS
Aplasia pura dos eritrcitos
Idioptica
Imunolgica
Drogas e toxinas
Timoma
Parvovrus p19
Eritroblastopenia transitria da infncia
Anemia Blackfan-Diamond
Neutropenia
Medicamentos
Idioptica
g
Sndrome de Kostamann
Sndrome de Schwachmann-Diamond
Disgenesia reticular
Trombocitopenia
Idioptica amegacarioctica
Drogas e toxinas
Trombocitopenia amegacarioctica com
ausncia de rdio
Fonte:PASQUINI, R.; Transplante de medula ssea em anemias
aplsticas. Simpsio transplante -231. Ribeiro Preto.
A) ERITROBLASTOPENIAS PURAS
ar-se, cursando com anemia e
oligocitemia, porm o nmero de plaquetas e leuccitos permanece
normal. Esse
tipo de anemia pode ser constitucional (hereditria) ou
adquirida
(LORENZI,2003).
A Anemia de Diamond-Blackfan uma doena congnita
caracterizada
pela maturao defeituosa do progenitor eritride, sendo
geralmente
diagnosticada durante o primeiro ano de vida. O principal sinal
clnico uma
anemia macroctica ou normocrmica profundamente isolada. Mais de
um tero
dos pacientes apresentam mal-formaes congnitas,
freqentemente
-
37
envolvendo a elevao dos membros e da cabea e nos sistemas
urogenital e
cardiovascular (DIANZONI, GARELLI & RAMENGUI, 2000).
A eritroblastopenia pura adquirida secundria a uma srie de
causas
de drogas, presena de viroses e lupus
eritematoso sistmico, leucemia linftica crnica e linfoma
no-Hodgkin. Em
crianas esta doena costuma ser auto-limitada, podendo ser
chamada de
eritroblastopenia transitria da infncia (LORENZI, 2003).
B) HEREDITRIAS (CONSTITUCIONAIS)
ANEMIA DE FANCONI
Anemia de Fanconi uma rara doena autossmica recessiva
caracterizada por mltiplas anormalidades congnitas, falhas na
medula ssea,
suscetibilidade ao cncer (DANDREA & GROMPE, 1997),
particularmente
leucemia mielide aguda (FAIVRE et al, 2000), e atrofia de
glndulas endcrinas
(CARVALHO, 1999). Um grande nmero de pacientes pode
apresentar
malformaes congnitas mas no ser diagnosticado como Fanconi at
comear
apresentar falhas na medula ssea (LIU et al, 1994).
A replicao do DNA surpreendentemente precisa, considerando
que
bilhes de pares de bases devem se replicar a cada multiplicao
celular e que h
grande nmero de mutgenos ao qual esto expostas. Um motivo
primordial para
o processo de reparo do DNA, que ocorre em todas as clulas
normais de animais superiores. Avalia-se que este mecanismo de
reparo corrija
99,9% dos erros iniciais. Os defeitos nos sistemas de reparo
podem levar a muitos
tipos de doenas, entre as quais est Anemia de Fanconi.
Acredita-se que at oito
genes podem estar envolvidos, mas sua funo exata no reparo do
DNA ainda
et al, 2000).
-
38
Os pacientes apresentam atraso no crescimento e anormalidades na
pele
(hiperpigmentao generalizada e/ou pontos acastanhados), rins,
sistema
gastrointestinal e malformaes dos membros (frequentemente com
defeitos no
polegar ou antebrao). Pacientes homens possuem gnadas
subdesenvolvidas e
espermatognese defeituosa (DANDREA & GROMPE, 1997).
5.2.1.3 ANEMIAS RELACIONADAS S NEOPLASIAS
De acordo com SABA (1998), a anemia uma complicao comum das
neoplasias e devido complexidade das causas e dos mecanismos
envolvidos no
quadro anmico, o termo multifatorial freqentemente utilizado. A
anemia
relacionada ao cncer pode ocorrer como um efeito direto da
neoplasia, ou das
substncias produzidas pelas clulas tumorais, ou ainda como
resultado do
Nas doenas neoplsicas h uma grande freqncia de anormalidades
nas
s hematopoeticas perifricas, as citopenias ou redues no nmero
de
eritrcitos, neutrfilos e plaquetas, tambm so observados, como
resultado de
uma eritropoiese deficiente ou aumento na destruio das clulas
hematopoiticas
(ZUCKERMAN, 1998).
A incidncia de anemia em pacientes oncolgicos depende do tipo de
tumor
(portadores de neoplasias cerebrais, raramente desenvolvem
anemia, ao contrrio
daqueles com diagnstico de leucemia, linfoma, mieloma mltiplo,
cncer de
prstata e pulmo avanados), do estgio e durao da doena, assim
como do
esquema teraputico de sua intensidade (NOGUEIRA-COSTA, DUARTE
&
SOUSA, 1999).
-
39
5.2.1.4 INSUFICINCIA RENAL CRNICA
A insuficincia renal crnica produz um quadro anmico
multifatorial, que
e ferro que ocorre durante a hemodilise e testes
sanguneos, e a diminuio da absoro gastrointestinal deste
elemento. A baixa
concentrao de ferro interfere na formao do pigmento hemoglobina,
este
quadro anmico secundrio, interfere na atuao do h
responsvel pela induo da produo de eritrcitos na medula ssea
(GOODNOUGH, SKIKNE & BRUGNARA, 2000).
5.2.2 ANEMIAS POR EXCESSO DE DESTRUIO DE ERITRCITOS
5.2.2.1 CORPUSCULARES
5.2.2.1.1 DEFEITOS DE MEMBRANA
Alteraes da membrana eritrocitria, da composio enzimtica e
da
estrutura hemoglobnica dos eritrcitos so causas de excesso de
hemlise que
se traduzem nos vrios tipos de anemia hemoltica (LORENZI,
2003).
A) ENZIMOPATIA
A enzima glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD) cataliza o
primeiro passo
na via da hexose monofosfato (HMP), que oxida a glicose6-fosfato
em 6-
fosfogluconolactona, reduzindo o NADH em NADPH. Esta via a nica
fonte de
NADPH nos eritrcitos e tambm serve para produzir as riboses
necessrias para
a sntese de nucleotdeos nas vias de resgate. A principal funo
desta via
proteger os eritrcitos do estresse oxidativo, a glutationa
peroxidase (GSHPx)
remove o perxido dos eritrcitos, a glutationa reduzida (GSH)
serve como
substrato para esta enzima (GAETANI et al., 1989), e como o
NADPH requerido
para que ocorra a reduo da glutationa oxidase e dos grupos
sulfdricos
-
40
(SRIVASTAVA & BEUTLER, 1970), est uma reao essencial para
defender os
eritrcitos contra o perxido. Clulas com deficinc
responder adequadamente ao estresse oxidativo, dificultando seu
metabolismo
(YOSHIDA, 1973).
A deficincia de G6PD, cursa com um quadro de anemia hemoltica,
que
classificada nas seguintes classes: Classe 1: anemia
hemoltic
esfercitica, Classe 2: deficincia severa, Classe 3: deficincia
mdia, Classe 4:
A anemia hemoltica resultante desta deficincia pode ser
desencadeada
por diversos fatores, tais como: medicamentos, alimentos,
infeces e Diabete
mellitus (BEUTLER, 1994).
B) HEMOGLOBINOPATIAS
B1) ANEMIA FALCIFORME
De acordo com JORDE et al (2000), a mais importante das
anomalias
estruturais de hemoglobina a anemia falciforme, um distrbio que
afeta
aproximadamente 1/400 a 1/600 nascimentos afro-americanos. ainda
mais
comum em parte da frica, onde pode afetar at um de cada 50
nascimentos, e
tambm se manifesta ocasionalmente nas populaes mediterrneas e do
Oriente
A hemoglobina S foi a primeira variante detectada
eletroforeticamente por
PAULING (1949), citado por BORGES-OSRIO & ROBINSON (2001). A
nica
diferena estrutural entre HbS e HbA ocorre na posio 6 da cadeia
da globina,
onde o cido glutmico substitudo por valina:
-
41
DNA da cadeia da HbA:
GTG-CAC-CTG-ACT-CCT-GAG-GAG-AAG
Cadeia :
val-his-leu-tre-pro-glu-glu-lis-...
GTG-CAC-CTG-ACT-CCT-GTG-GAG-AAG
Cadeia :
val-his-leu-tre-pro-val-glu-lis-...
A modificao que d origem a HbS faz com que, a baixas tenses de
O2,
presentes nos pequenos vasos capilares, essa hemoglobina se
polimerize,
formando estruturas filamentosas, os polmeros de
desoxi-hemoglobina. As baixas
temperaturas e a queda do pH aumentam a formao da
desoxi-hemoglobina. A
microscopia eletrnica pode mostrar o enrolamento desses
filamentos que vo
modificar a morfologia dos eritrcitos. Formam-se hemcias em
foice ou
falciformes (Figura 5). Isso ocorre porque a HbS libera o O2
mais rapidamente do
que a HbA, que tambm existe nas clulas. As hemcias em foice so
mais
rgidas e tendem a ficar estagnadas em rgos em que a circulao
lenta. Com
isso h anxia relativa, que, por sua vez, facilita a falcizao de
novas hemcias.
-se verdadeiros trombos, que levam a enfarte do tecido
adjacente. Este enfarte seguido de fibrose e at de calcificao
(LORENZI,
2003).
Algumas clulas permanecem irreversivelmente falciformes, aps
episdios
repetidos de hipoxia e reoxigenao, sendo destrudas
prematuramente, em crises
Podem ocorrer crises aplsticas, por exausto da medula ssea,
durante as quais h um agravamento da anemia, diminuindo a
quantidade de
eritroblastos e reticulcitos no sangue perifrico. As clulas
falciformes aumentam
a viscosidade do sangue e impedem a circulao normal nos pequenos
vasos
sangneos. A viscosidade aumentada pela elevada concentrao de
hemoglobina
-
42
e a rigidez da membrana possivelmente diminuem a capacidade das
clulas
falciformes irreversveis para atravessarem os capilares. Em
longo prazo, a
obstruo recorrente da circulao (crises vaso-oclusivas) acarreta
dano
significativo aos rgos internos, especialmente corao, pulmes e
rins
(BORGES-OSRIO & ROBINSON, 2001). O bao torna-se
aumentado
(esplenomegalia), mas os infartos eventualmente destroem este
rgo, produzindo
alguma perda de funo imune. Isso contribui para as recorrentes
infeces
bacterianas (especialmente pneumonia) que so comumente vistas em
indivduos
com anemia falciforme, e que freqentemente causam a morte (JORDE
et al,
2000).
Figura 5. Clula falciforme. Fonte:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1223.htm
B2) TALASSEMIAS
As talassemias resultam de mutaes que causam um defeito na
sntese de
uma ou mais cadeias de globina, levando a um desequilbrio entre
a produo de
cadeias a e a de cadeias no-a. Sua denominao origina-se do grego
thalassa
(=mar) e hemos (=sangue), visto que essas doenas so mais
freqentes nas
pessoas oriundas da regio do Mediterrneo, ndia e Oriente Mdio
(BORGES-
-
43
OSRIO & ROBINSON, 2001) bem como em partes da frica e
sudeste da sia
(JORDE et al, 2000).
Os eritrcitos em forma de alvo caracterizam as talassemias,
tambm
conhecidas como anemia de Cooley, anemia mediterrnea ou
sndromes
-OSRIO & ROBINSON, 2001).
A talassemia pode ser dividida em dois grandes grupos,
a-talassemia e b-
talassemia, dependendo da cadeia de globina que est reduzida em
quantidade.
Quando um tipo de cadeia est em nmero diminudo, o outro tipo de
cadeia,
incapaz de participar da formao normal de um tetrmero, tende a
formar
molculas que consistem em quatro cadeias apenas do tipo em
excesso
(denominadas homotetrmeros, em oposio aos heterotetrmeros
normalmente
formados pelas cadeias a e b). Na a-talassemia, as cadeias de
a-globina so
deficientes, de modo que as cadeias b so encontradas em excesso,
estas
formam homotetrmeros com capacidade muito baixa de ligao de
oxignio,
produzindo hipoxemia. Na b-talassemia, o excesso de cadeias a
forma tetrmeros
que se precipitam e danificam as membranas celulares das clulas
precursoras de
eritrcitos, o que leva a uma destruio prematura destes
eritrcitos e anemia
(JORDE et al, 2000).
As membranas em ambos tipos de talassemias, apresentam rigidez,
porm
a instabilidade destas um pouco diferente, na talassemia tipo a,
a membrana
hiperestvel, enquanto na talassemia tipo b ela apresenta-se
instvel,
particularmente em pacientes esplenectomizados (SCHRIER,
RACHMILEWITZ,
MOHANDAS, 1989; SCHRIER, 1994).
-
44
5.2.2.2 EXTRACORPUSCULARES
5.2.2.2.1 ANTICORPOS
As anemias hemolticas auto-imunes correspondem a um grupo de
doenas
cujo quadro clnico de anemia resulta do encurtamento da
sobrevida dos
-anticorpos circulantes dirigidos contra antgenos de
glbulos vermelhos. A anemia desenvolve-se quando a produo dos
eritrcitos
pela medula no compensa o aumento de destruio devido hemlise
(SILVA,
2003).
5.2.2.2.2 DROGAS
Muitas drogas so capazes de induzir anemia hemoltica imune (PETZ
&
GARRATTY, 1980). A patognese, subjacente deste efeito colateral,
causado pelo
tratamento com drogas no est completamente entendido, mas pelo
menos trs
diferentes mecanismos parecem estar envolvidos (PACKMAN &
LEDDY, 1995,
PETZ, 1993). O primeiro a induo da formao auto-anticorpos e a
ligao
destes aos eritrcitos produzida por algumas drogas, como a
metildopa e a
procainamida, e mesmo depois de descontinuado o tratamento a
hemlise pode
persistir (SCHWARTZ, BERKMAN & SILBERSTEIN, 1991, PACKMAN
& LEDDY,
1995). O segundo mecanismo, produzido por drogas como a
penicilina e a
cefalotina, gera uma ligao covalente com as protenas de membrana
dos
eritrcitos e atua como haptenos, induzindo anticorpos especficos
para o
complexo droga-protena (PACKMAN & LEDDY, 1995, EHMANN, 1992)
A
hemlise causada por esses dois mecanismos de intensidade mdia e
pode ser
ainda sub-clnica.
O terceiro mecanismo de induo de hemlise por uso de frmacos,
como
por exemplo o diclofenaco, usualmente mais
caracterizado pela ligao dos anticorpos aos eritrcitos normais,
somente quando
-
45
a droga sensibilizante est presente no plasma (PACKMAN &
LEDDY, 1995,
PETZ & MUELLER-ECKHARDT, 1992).
-
46
6 CONCLUSO
As anemias representam um quadro clnico importante pois esto
associadas a inmeras etiologias como demonstram os estudos sobre
o tema.
Entre as etiologias primrias encontram-se as carncias
nutricionais, que
afetam grande parte da populao, em particular as crianas, que
necessitam de
um aporte de elementos essenciais como o ferro, a
cianocobalamina e o cido
flico, para o desenvolvimento orgnico. Em indivduos adultos a
necessidade
destes elementos permanece, por serem fundamentais para a produo
celular. A
carncia de ferro, que resulta em anemia ferropriva, apresenta
uma alta
prevalncia entre as mulheres, em funo do ciclo menstrual, onde
ocorre uma
perda mensal de ferro, e da gestao, que aumenta a necessidade
deste
elemento, este quadro anmico tambm secundrio em processos
hemorrgicos
crnicos e agudos.
Os processos anmicos relacionados hereditariedade vm sendo
esclarecidos por inmeros estudos, que incluem a base gentica
destas
enfermidades, estes processos em geral, apresentam uma grande
dificuldade
quanto ao tratamento. Hoje a terapia com clulas-tronco oferece
uma perspectiva
para melhoria da qualidade de vida dos portadores de alguns
destes distrbios.
Os estudos relacionados s anemias tm uma importncia relevante
para
ampliar os conhecimentos sobre os mecanismos envolvidos no
seu
desenvolvimento, elucidando os sinais qumicos, a base gentica e
molecular
deste quadro, proporcionando tratamentos mais adequados para
cada tipo de
anemia.
-
47
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