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A Influência dos Fatores Humanos em Acidentes
na Indústria Siderúrgica Brasileira
Hélio Fernandes de Carvalho Macedo Filho
Monografia da Pós-Graduação em Engenharia
de Segurança do Trabalho
Orientador
Prof. Luiz Roberto Pires Domingues Júnior.
Abril de 2015
i
A INFLUÊNCIA DOS FATORES HUMANOS EM ACIDENTES NA
INDÚSTRIA SIDERÚRGICA BRASILEIRA
Hélio Fernandes de Carvalho Macedo Filho
Monografia submetida ao Corpo Docente do, como parte dos requisitos necessários para a
obtenção do grau de pós-graduação em Engenharia de Segurança do Trabalho.
Aprovado por:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Orientado por:
Prof. Luiz Roberto Pires Domingues Júnior
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Abril de 2015
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Macedo Filho, Hélio F. de C.
A Influência dos Fatores Humanos em Acidentes na Indústria Siderúrgica / Hélio Fernandes de
Carvalho Macedo Filho; Rio de Janeiro, UCAM, 2015
(Monografia) – Universidade Cândido Mendes, 2015
Orientador: Luiz Roberto Pires Domingues Júnior
1. Fatores Humanos. 2. Acidentes. 3. Siderurgia. 4. Monografia. (Pós-Graduação –UCAM).
I. A Influência dos Fatores Humanos em Acidentes na Indústria Siderúrgica
3
ÍNDICE
Capítulo 1 – INTRODUÇÃO......................................................................................... 6
1.1. Objetivo e estrutura do trabalho.............................................................................. 9
1.2. Situação sobre acidentes na indústria siderúrgica................................................... 10
1.3. Dados sobre acidentes na indústria siderúrgica...................................................... 11
Capítulo 2 – SIDERURGIA NO BRASIL...................................................................... 12
2.1. Perfil do Setor..........................................................................................................14
2.2. Número de empresas e trabalhadores......................................................................15
2.3. Produção brasileira..................................................................................................16
2.4. Índices de Acidentes do Trabalho e Doenças Ocupacionais...................................17
2.5. Sumário do processo siderúrgico de obtenção de aço.............................................19
2.6. Principais riscos em cada processo siderúrgico.......................................................20
Capítulo 3 - FATORES HUMANOS.............................................................................. 1225
3.1. O erro humano.................................................................................................. 25
3.2. O erro humano na indústria.............................................................................. 3229
3.3. Fatores de modelagem de desempenho.............................................................31
3.4. Análise de confiabilidade humana....................................................................32
3.5. O erro humano na indústria siderúrgica............................................................32
Capítulo 4 - PRINCIPAIS ACIDENTES EM INDÚSTRIAS 33
4.1. Principais causas de acidentes 33
4.2. Exemplos de acidentes 33
Capítulo 5 - COMPORTAMENTO HUMANO EM CASO DE ACIDENTES 39
Capítulo 6 - PLANO DE ESCAPE, EVACUAÇÃO E ROTA DE FUGA 41
6.1. Tempo de escape 42
6.2. Projeto das vias de evacuação 44
Capítulo 7 - MELHORIAS PROPOSTAS 45
7.1. Melhorias na fase de projeto 45
7.2. Melhorias na fase de operação 47
7.3. Melhorias no plano de escape, evacuação e resgate 49
7.4. Investimentos em melhorias de segurança................................................................48
Capítulo 8 - CONCLUSÕES 50
Capítulo 9 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Acidente com Perda de tempo (Lost Time Injury-LTI); Taxa de frequência para
Acidente com Perda de Tempo (Lost Time Injury Frequency Rate-LTIFR)..................12
Figura 2: Ciclo de prevenção de acidentes......................................................................13
Figura 3: Estabelecimentos do setor siderúrgico (CNAE)..............................................14
Figura 4: Produção das principais produtoras de aço no mundo (2010).........................15
Figura 5: Demanda de aço no mundo – 1950 até 2011...................................................16
Figura 6: Produção e demanda de aço no Brasil (milhões de toneladas)........................17
Figura 7: Acidentes de trabalho por número de trabalhadores (%).................................18
Figura 8: Processo siderúrgico resumido – Produção em Auto forno.............................20
Figura 9: Modelo simples de comportamento humano como um componente de
sistema.............................................................................................................................27
Figura 10: Acidente Qinghe Special Steel Corporation - China.....................................35
Figura 11: Acidente no Auto forno na Bulgária..............................................................37
Figura 12: Vazamento de aço líquido na usina do Alabama-EUA..................................38
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1. INTRODUÇÃO
O mercado do aço no Brasil representa uma grande fatia da indústria de base e de
transformação. Segundo o Instituto Aço Brasil, no ano de 2012 eram 11 empresas diferentes no
mercado de aço, 29 usinas instaladas no Brasil, um faturamento líquido de R$ 66,1 bilhões, R$
14 bilhões em pagamento de impostos e uma capacidade instalada de 50 milhões/toneladas por
ano. Em um cenário desses deve-se dar muito valor à segurança dos trabalhadores.
Cada vez mais a tecnologia avança, os processos conectam nações e integram mercados.
Empresas, países e economias passaram a guardar certa interdependência na maior parte do
globo. A integração até então inimaginável fez com que as economias dos países se tornassem
cada vez mais vulneráveis e sujeitas às intempéries ocorridas em qualquer canto do planeta.
Essa interdependência deslocou o eixo do mercado internacional e, nesse cenário, não importa
mais em que local estão os competidores e que ideologia professam. Países que antes poderiam
ser considerados ilhas de desenvolvimento ou de subdesenvolvimento se viram dentro de um
mercado globalizado.
O mesmo cenário internacional que aproxima mercados e competidores, desafia as nações e
suas políticas. Ser competitivo tornou-se premissa para todas as organizações, sejam elas de
grande ou pequeno porte de qualquer segmento. Ainda que o mercado esteja ao lado, sua
regência ocorre em âmbito global, prioritariamente por meio digital.
Pode-se hoje comprar uma gravata na China, uma torneira nos Estados Unidos, uma túnica na
Índia, ou um par de sapatos em Nova Serrana, sem sair de casa. No caso do aço a situação não
é diferente, importa-se minério e carvão, agrega-se tecnologia e ele pode ser produzido em
qualquer lugar do mundo.
Um dos desafios da indústria de aço brasileira é o desenvolvimento do mercado interno. Ela
precisa atuar para que o consumo per capita de aço cresça e alcance níveis internacionais e que
o sistema de logística nacional melhore e ganhe competitividade.
As instalações das indústrias brasileiras de aço são modernas, a qualidade do aço é
inquestionável, no nível dos melhores do mundo. A competição com o aço chinês, o maior
produtor que tem criado um excedente de produção e inundado o mundo, pode ser apenas um
6
momento conjuntural e, talvez nesse cenário o momento seja de aprendizado. Quando olhamos
para dentro do Brasil percebemos que as perspectivas de crescimento são grandes. O país
retoma o investimento em obras de infraestrutura como a ampliação de aeroportos e a
construção de estádios para grandes eventos como a Copa do Mundo de 2014 e as Olimpíadas
de 2016. Mas não é só isso, o país tem um baixo consumo de aço per capita e, portanto, uma
imensa demanda interna a ser atendida.
Ainda apresenta problemas de mobilidade urbana e há um mercado consumidor crescente que
almeja adquirir imóveis e bens de consumo duráveis. A perspectiva é que se invista na
construção de novas casas, escolas, estradas, ferrovias, portos e aeroportos, e, tudo isso
demanda aço, muito aço, um dos pilares do desenvolvimento.
Parque produtor de aço (Fonte: Instituto Aço Brasil - 2012):
• 29 usinas, administradas por 11 grupos empresariais.
• Capacidade instalada: 48,4 milhões de t/ano de aço bruto
• Produção Aço Bruto: 34,5 milhões de t
• Produtos siderúrgicos: 33,2 milhões de t
• Consumo aparente: 25,2 milhões de t
• Número de colaboradores: 132.470
• Saldo comercial: US$ 2,5 bilhões - 12,8% do saldo comercial do país.
• 13º Exportador mundial de aço (exportações diretas).
• 7º Maior exportador líquido de aço (exportação/importação): 6,0 milhões de t
• Exporta para mais de 100 países Exportações indiretas (aço contido em bens): 2,8
milhões de toneladas.
• Consumo per capita de aço no Brasil: 142 quilos de aço bruto/habitante.
• Principais setores consumidores de aço: Construção Civil; Automotivo; Bens de capital.
• Máquinas e Equipamentos (incluindo Agrícolas); Utilidades Domésticas e Comerciais.
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Embora apresente inúmeros aspectos positivos, o aumento de instalações de produção acarreta
também um aumento dos riscos de acidentes nessas instalações. Acidentes em instalações
apresentam algumas características que podem elevar suas severidades em comparação a
unidades,
Em caso de acidentes existe uma série de fatores psicológicos que contribuem para o resultado
final do evento. Principalmente em instalações, onde riscos são maiores e o tempo para escape
em segurança é menor, atitudes impensadas podem resultar em fatalidades.
A paralisia, fuga e luta são a sequência de comportamentos do homem frente a uma ameaça a
sua vida, como por exemplo em cenários acidentais. As respostas às ameaças do meio externo
são naturais e, algumas não dependem de treinamento, como é o caso do aumento da
concentração de adrenalina no sangue. O medo do fogo sem controle é algo natural do ser
humano e, ajuda na sobrevivência. Porém, as reações instintivas podem não ser compatíveis ou
viáveis quando o acidente ocorre em instalações de produção. Deste modo, o plano de escape
bem elaborado, evacuação treinada e repetida exaustivamente e uma estratégia adequada de
resgate são de vital importância na preservação da vida.
No caso da ocorrência de uma emergência, o processo de trazer os trabalhadores para lugares
seguros envolve escape, evacuação e resgate. Dependendo da magnitude do acidente, o local
seguro pode ser tanto dentro como fora da instalação. Esse deslocamento para local seguro é
realizado através das rotas de fuga. Para isso, é necessário estudar as condições necessárias para
um escape seguro, garantindo assim, que as vítimas alcancem áreas seguras em tempo
adequado.
O comportamento humano em situações de ameaça a vida é diretamente influenciado pelas
condições do local. Sinalização de rotas de fuga, planos de emergência bem elaborados e
previamente treinados, treinamentos e simulações, são todos fatores que influenciam no
sucesso do escape. Para alguns autores a percepção de risco individual e papel desempenhado
pela vítima no local também influenciam sua resposta a emergência. (KOBES, 2010)
Deste modo, um fator importante que deve ser considerado no plano de escape e evacuação é o
comportamento humano quando há ocorrência de um sinistro. Muitos autores apontam que o
projeto de rotas de fuga baseado unicamente em dados técnicos, desconsiderando fatores
8
humanos, pode levar ao fracasso como pode ser visto em PONTE JUNIOR (2010). Isso é
especialmente verdade quando se trata de uma instalação, um espaço repleto de materiais
combustíveis e inflamáveis, e cujo abandono é dificultado por estar localizada no mar em
posição afastada da costa.
1.1. Objetivo e estrutura do trabalho
Este trabalho tem como objetivo a avaliação de como os fatores humanos colaboram com o
agravamento ou não de acidentes maiores ocorridos na indústria siderúrgica, tais como
incêndios, explosões e liberação de produtos tóxicos . A partir da compreensão de tais fatores,
este estudo visa propor ações que auxiliem os gestores de emergência na elaboração de planos
de escape, procedimentos de evacuação e na construção de rotas de fuga
O Capítulo 1 consiste na justificativa para a elaboração desse trabalho focado nos fatores
humanos presentes na indústria siderúrgica e na definição dos objetivos.
No Capítulo 2 conta a situação da siderurgia no país, explica um pouco as condições
econômicas, os processos e os equipamentos.
Já no capítulo 3 são apresentadas as definições de fatores humanos e erro humano, além disso
são mostradas as estatísticas dos acidentes em que o erro humano é considerado como causa. O
conceito de ato inseguro e comportamento inseguro e sua relação com os acidentes são
apresentados.
No capítulo 4 são apresentados alguns dos principais acidentes da indústria com uma visão de
perdas financeiras e outra de perdas humanas de acordo com o relatório. Também são
apresentadas as principais causas dos acidentes.
O Capítulo 5 consiste na discussão dos principais comportamentos apresentados por humanos e
animais em caso de ameaça.
O Capítulo 6 são apresentadas às definições de escape, evacuação e resgate, e também as
especificações do projeto das rotas de fuga em instalações siderúrgicas. A definição de como se
9
calcula o tempo de evacuação e as especificações necessárias para o projeto das vias de
evacuação.
No Capítulo 7 são apresentadas as propostas de melhoria no plano de escape, evacuação e
resgate baseado nos comportamentos humanos descritos ao longo desse trabalho. São
mostrados também, o que pode ser melhorado no projeto de instalações, assim como na
operação das mesmas para reduzir a porcentagem de erros humanos.
Finalmente, no Capítulo 8 são apresentadas as conclusões alcançadas pelo trabalho e sugestões
para trabalhos futuros.
1.2. Acidentes do ponto de vista do poder federal
Entendem-se como acidentes do trabalho aqueles eventos que tiveram Comunicação de
Acidente do Trabalho – CAT registrada no INSS e aqueles que, embora não tenham sido objeto
de CAT, deram origem a benefício por incapacidade de natureza acidentária (MPAS –
MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL).
Os principais conceitos tratados neste capítulo são apresentados a seguir:
- Acidentes Com CAT Registrada – correspondem ao número de acidentes cuja Comunicação
de Acidentes do Trabalho – registrada no INSS. Não é contabilizado o reinício de tratamento
ou afastamento por agravamento de lesão de acidente do trabalho ou doença do trabalho, já
comunicado anteriormente ao INSS;
- Acidentes Sem CAT Registrada – correspondem ao número de acidentes cuja Comunicação
de Acidentes do Trabalho – não foi registrada no INSS. O acidente é identificado por meio de
um dos possíveis nexos: Nexo Técnico Profissional/Trabalho, Nexo Técnico Epidemiológico
Previdenciário – NTEP ou Nexo Técnico por Doença Equiparada a Acidente do Trabalho.
- Acidentes Típicos – são os acidentes decorrentes da característica da atividade profissional
desempenhada pelo segurado acidentado;
- Acidentes de Trajeto – são os acidentes ocorridos no trajeto entre a residência e o local de
trabalho do segurado e vice-versa;
- Doença do trabalho – são as doenças profissionais, aquelas produzidas ou desencadeadas pelo
exercício do trabalho peculiar a determinado ramo de atividade, aprovado pelo Decreto
no 3.048, de 6 de maio de 1999; e as doenças do trabalho, aquelas adquiridas ou desencadeadas
10
em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione
diretamente.
A empresa deve comunicar o acidente do trabalho, ocorrido com seu empregado, havendo ou
não afastamento do trabalho, até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de
morte, de imediato à autoridade competente, sob pena de multa variável entre os valores
mínimo e máximo do salário de contribuição, sucessivamente aumentada nas reincidências,
aplicada e cobrada na forma do artigo 286 do Regulamento da Previdência Social – RPS,
aprovado pelo Decreto no 3.048, de 6 de maio de 1999.
A CAT é apresentada em três tipos, a saber: tipo 1 – Inicial, 2 – Reabertura e 3 – Óbito. Assim,
uma CAT é considerada “Inicial” quando corresponder ao registro do evento acidente do
trabalho, típico ou de trajeto, ou doença profissional ou do trabalho; é considerada
“Reabertura” a correspondente ao reinício de tratamento ou afastamento por agravamento de
lesão de acidente do trabalho ou doença profissional ou do trabalho, já comunicado
anteriormente ao INSS; e “Comunicação de Óbito” a correspondente a falecimento decorrente
de acidente ou doença profissional ou do trabalho, ocorrido após a emissão da CAT inicial. As
CAT de reabertura e de comunicação de óbito vinculam-se, sempre, as CAT iniciais, a fim de
evitar-se a duplicação na captação das informações relativas aos registros.
1.3. Dados sobre acidentes na indústria siderúrgica
Um ambiente de trabalho seguro e saudável para todos os empregados é a prioridade número
um para cada membro World Steel Association (Associação Mundial do Aço, com sede em
Bruxelas na Bélgica). Nossa política é para ajudar todos os nossos membros alcançar um
ambiente de trabalho livre de acidentes.
Historicamente, a produção de aço foi um processo perigoso e os acidentes eram inevitáveis.
Hoje, muitas empresas siderúrgicas reconhecer que isso não é mais adequado para uma
indústria moderna e tecnicamente avançado é. Não há nenhuma área, processo ou tipo de
trabalho que não pode ser livre de acidentes.
11
Segurança e saúde requer um compromisso permanente de 100% de todos, além de exigir um
forte compromisso da alta administração, que devem definir a cultura em que a segurança e
saúde é a prioridade número um e não deve ser comprometida por qualquer outro objetivo.
Muitas empresas estão melhorando seu desempenho em segurança e saúde constantemente.
Essas empresas sabem que esse desempenho exige excelência em todos os aspectos de suas
operações. Esta excelência também produz o desempenho dos negócios superior - as empresas
siderúrgicas mais bem sucedidas também são as mais seguras.
Figura 1: Acidente com Perda de tempo (Lost Time Injury-LTI); Taxa de frequência para
Acidente com Perda de Tempo (Lost Time Injury Frequency Rate-LTIFR).
Fonte: World Steel Association.
As cinco causas mais comuns de incidentes de segurança e medidas preventivas são como se
segue:
- Movendo máquinas: antes de qualquer tipo de equipamento é limpo, reparado ou ajustado
todas as fontes de energia, incluindo a gravidade deve ser isolado, bloqueado ou preso para
impedir o movimento.
12
- Queda em altura: a formação deve ser fornecida sobre como utilizar equipamentos de
proteção e trabalhar com segurança em altura.
- Queda de objetos: devem ser tomadas medidas para evitar que objetos caiam e todas as
pessoas devem ser retiradas de áreas onde permanece uma possibilidade.
- Asfixia ou gaseamento: as pessoas devem ser treinadas para garantir que eles podem testar e
eliminar gases perigosos em espaços confinados.
- Guindastes: verificações diárias devem ser realizadas em guindastes antes do uso para manter
a operação confiável.
Figura 2: Ciclo de prevenção de acidentes.
Fonte: World Steel Association
13
2. SIDERURGIA NO BRASIL
2.1. Perfil do setor
Apesar da limitação citada anteriormente iniciamos o estudo do setor siderúrgico pela
identificação das empresas com código da CNAE 27.11-1, 27.12-0, 27.21-9 e 27.22-7, de
acordo com as informações obtidas através da RAIS. Os dados fornecidos pelas empresas na
RAIS fazem referência aos seus estabelecimentos individualmente, portanto essa análise inicial
faz referência aos estabelecimentos e não com às empresas. Encontramos um total de 360
estabelecimentos sendo que muitos desses estabelecimentos são filiais ou escritórios das
empresas maiores, principalmente aqueles com pequeno número de empregados. A distribuição
dos estabelecimentos por número de empregados próprios e por CNAE é a seguinte:
Figura 3: Estabelecimentos do setor siderúrgico (CNAE).
Fonte: RAIS
As dezessete maiores empresas do setor somam 52.238 empregados, aproximadamente 71% do
total de empregados diretos no setor. Além das cinco siderúrgicas integradas (Companhia
Siderúrgica Nacional – CSN; Usinas Siderúrgicas de Minas Gerais – USIMINAS; Companhia
Siderúrgica Paulista – COSIPA; Companhia Siderúrgica de Tubarão – CST e Aço Minas
Gerais S/A – AÇOMINAS. Na tabela seguinte destacamos as empresas, o número de
empregados no estabelecimento principal, o número de estabelecimentos e o número total de
empregados incluindo todos os estabelecimentos.
14
2.2. Número de empresas e trabalhadores
Antes mesmo de desenvolver o diagnóstico acerca da indústria siderúrgica no Brasil, é
imprescindível destacar as principais características à respeito da siderurgia em nível mundial,
pra na sequência localizar o Brasil no cenário internacional.
Concentração do setor siderúrgico: as indústrias siderúrgicas são pouco concentradas em nível
mundial, as 10 maiores empresas produziram em 2010 pouco mais de 344 milhões de toneladas
de aço, esse número representa 24,0% de tudo produzido no ano em questão. Se compararmos
com outros setores confirmamos a desconcentração. Na indústria automobilística, um dos
principais clientes da indústria siderúrgica, as 5 maiores empresas concentram 45,1% da
produção mundial, mais que o dobro da indústria siderúrgica.
Entre as siderúrgicas brasileiras, apesar de três delas aparecerem no ranking das maiores
empresas (Gerdau, Usiminas e CSN), apenas a Gerdau (10ª maior empresa) apresenta nos
últimos anos estratégia clara de fusão e aquisição. Destaca-se, também, o fato de que todos os
grandes países produtores de aço possuírem empresas que disputam os principais lugares no
ranking de maiores empresas, como é o caso da Índia, China, Japão, E.U.A. e o próprio Brasil.
F
Figura 4: Produção das principais produtoras de aço no mundo (2010).
Fonte: World Steel Association.
15
2.3. Produção brasileira
A produção do setor siderúrgico permaneceu praticamente estagnada desde a década de 80 até
o início dos anos 2000, fato que foi utilizado como justificativa para a privatização de
praticamente todo o setor em nível mundial no final da década de 80 e início da década de 90.
Mas as privatizações não tiveram impacto positivo na produção, como se anunciava. No início
dessa década, quando se falava em reduzir a capacidade mundial de produção de aço, a
demanda começou a crescer de forma vertiginosa, em especial, pela Ásia, a produção saiu da
casa dos 700 milhões de toneladas até atingir 1.347 em 2007 e aproximadamente 1.500 milhões
de toneladas por ano em 2011, último ano da série apresentada pelo Gráfico 2.
Outra questão que deve ser considerada quando analisada a produção é a crise mundial em
curso, que certamente acarretará em mudanças sensíveis na trajetória da produção. Apesar de o
bloco de países chamado de “BRIC” – Brasil, Rússia, Índia e China – apresentarem taxas de
crescimento superiores aos países centrais (que mais têm sofrido com o período recessivo), é
provável que ao menos em 2012 observa-se retração na produção, assim como foi verificado
em 2009.
Figura 5: Demanda de aço no mundo – 1950 até 2011.
Fonte: World Steel Association
16
Figura 6: Produção e demanda de aço no Brasil (milhões de toneladas).
Fonte: BNDES
2.4. Índices de Acidentes do Trabalho e Doenças Ocupacionais
A ocorrência de acidentes de trabalho é outro item bastante discutido no setor siderúrgico e a
Tabela abaixo apresenta uma estatística sobre o tema a partir de informações do Ministério da
Previdência Social (MPAS). O MPAS define acidente de trabalho da seguinte forma: “aquele
que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos
segurados especiais, provocando lesão corporal ou perturbação funcional, permanente ou
temporária, que cause a morte, a perda ou a redução da capacidade para o trabalho. Equiparam-
se também ao acidente do trabalho: o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a
causa única, haja contribuído diretamente para a ocorrência da lesão; certos acidentes sofridos
pelo segurado no local e no horário de trabalho; a doença proveniente de contaminação
acidental do empregado no exercício de sua atividade; e o acidente sofrido a serviço da
empresa ou no trajeto entre a residência e o local de trabalho do segurado e vice-versa.”.4
A principal fonte de informações do MPAS é o Acidente com CAT (Comunicação de Acidente
de Trabalho) Registrada no INSS. Não são contabilizados o reinício de tratamento ou
afastamento por agravamento de lesão de acidente do trabalho ou doença do trabalho, já
comunicados anteriormente ao INSS; Acidentes sem CAT Registrada – corresponde ao número
de acidentes cuja Comunicação de Acidentes do Trabalho – CAT não foi cadastrada no INSS.
O acidente é identificado por meio de um dos possíveis nexos: Nexo Técnico
17
Profissional/Trabalho; Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário – NTEP ou Nexo Técnico
por Doença Equiparada a Acidente do Trabalho.
As três definições aqui utilizadas e conceituadas pelo MPAS que se encontram dentro da
divisão acima são: Acidentes Típicos – são os acidentes decorrentes da característica da
atividade profissional desempenhada pelo acidentado; Acidentes de Trajeto – são os acidentes
ocorridos no trajeto entre a residência e o local de trabalho do segurado e vice-versa e;
Acidentes Devidos à Doença do Trabalho – são os acidentes ocasionados por qualquer tipo de
doença profissional peculiar a determinado ramo de atividade constante na tabela da
Previdência Social.
O percentual de acidentes de trabalho em relação ao número de trabalhadores no setor
siderúrgico e da metalurgia básica (compreendido entre 2006 a 2008), gira em torno de 3,7%,
ou seja, para cada 100 trabalhadores pouco mais de 3 sofrem acidente de trabalho no ano,
percentual ligeiramente abaixo da média do ramo metalúrgico com 3,9%. Os setores que
possuem um índice elevado de acidentes são o setor de Fundição e Forjarias (7,0%),
Aeroespacial (5,7%), Automotivo (4,9%) e Naval (4,9%).
O índice para o ramo como um todo, assim para a indústria da siderurgia e metalurgia básica, é
alto quando comparado ao mercado de trabalho nacional. Em 2010, dentre o universo de
aproximadamente 44 milhões de trabalhadores foram registrados 701 mil acidentes de trabalho,
isso significa que para cada 100 trabalhadores quase 2 sofrem acidente de trabalho no ano. A
participação do ramo no número de acidentes no Brasil é de 11,1%.
Figura 7: Acidentes de trabalho por número de trabalhadores (%).
Fonte: Ministério da Previdência e Assistência Social
18
2.5. Sumário do processo siderúrgico de obtenção de aço
Foi a revolução industrial iniciada na Europa no século XVII que alavancou o uso do ferro e o
aço, com a invenção de fornos que permitiam não só corrigir as impurezas do ferro, como
adicionar-lhes propriedades como resistência ao desgaste, ao impacto, à corrosão, etc. Por
causa dessas propriedades e do seu baixo custo o aço passou a representar cerca de 90% de
todos os metais consumidos pela civilização industrial.
Basicamente, o aço é uma liga de ferro e carbono. O ferro é encontrado em toda crosta terrestre,
fortemente associado ao oxigênio e à sílica. O minério de ferro é um óxido de ferro, misturado
com areia fina. Uma das maiores jazidas de minério de ferro no mundo encontra-se no Brasil,
no estado de Minas Gerais. Assim, o Brasil tem auto potencial de combinação de matéria prima
e indústria do aço.
O carbono é também relativamente abundante na natureza e pode ser encontrado sob diversas
formas. Na siderurgia, usa-se carvão mineral, e em alguns casos, o carvão vegetal.
O carvão exerce duplo papel: como combustível, permite alcançar altas temperaturas (1.500º C)
necessárias à fusão do minério. Como redutor, associa-se ao oxigênio que se desprende do
minério com a alta temperatura, deixando livre o ferro. O processo de remoção do oxigênio do
ferro para ligar-se ao carbono chama-se redução e ocorre dentro de um equipamento chamado
alto forno.
Antes de serem levados ao alto forno, o minério e o carvão são previamente preparados para
melhoria do rendimento e economia do processo. O minério é transformado em pelotas e o
carvão é destilado, para obtenção do coque, dele se obtendo ainda subprodutos carboquímicos.
No processo de redução, o ferro se liquefaz e é chamado de ferro gusa ou ferro de primeira
fusão. Impurezas como calcário, sílica etc. formam a escória, que é matéria-prima para a
fabricação de cimento.
19
A etapa seguinte do processo é o refino. O ferro gusa é levado para a aciaria, ainda em estado
líquido, para ser transformado em aço, mediante queima de impurezas e adições. O refino do
aço se faz em fornos a oxigênio ou elétricos.
Finalmente, a terceira fase clássica do processo de fabricação do aço é a laminação. O aço, em
processo de solidificação, é deformado mecanicamente através de rolos de metal e
transformado em produtos siderúrgicos utilizados pela indústria de transformação, como chapas
grossas e finas, bobinas, vergalhões, arames, perfilados, barras, entre outros.
Com a evolução da tecnologia, as fases de redução, refino e laminação estão sendo reduzidas
no tempo, assegurando maior velocidade na produção.
Figura 8: Processo siderúrgico resumido – Produção em Auto forno.
Fonte: Gerdau S.A.
2.6. Principais riscos em cada processo siderúrgico
Principais riscos são do processo siderúrgico são da transformação da sucata e/ou minério de
ferro até a Laminação, que são processos que geram gases tóxicos e são utilizadas altas 20
temperaturas. Esta parte normalmente é conhecida como o caminho do aço líquido. Segue
explicação de cada risco em cada processo:
2.6.1. Sinterização
A sinterização é o tratamento para uniformizar a geometria e consequentemente o processo de
redução dos óxidos de ferro, constituído por Fe2O3 e Fe3O4 (hematita e magnetita
respectivamente), ao gusa, liga constituída de ferro e carbono. O minério é moído e granulado
com carvão finamente dividido. Os grânulos são aquecidos ocorrendo a fusão e a aglomeração
do material formando pequenas esferas rígidas e uniformes, que proporcionam um fácil
escoamento e a rigidez necessária para a sua utilização no alto forno, além de maior
porosidade.
Devido ao processamento de material particulado contendo sílica, além do manuseio de carvão,
esta etapa apresenta como principal risco a geração de poeiras de minério de ferro e sílica, além
do calor gerado pelo aquecimento e o ruído dos transportadores e moinhos.
2.6.2. Coqueificação
O coque é a fonte de material redutor e geradora de energia do processo siderúrgico, além de
apresentar a resistência e porosidade necessárias para a sua utilização no alto forno. O coque é
obtido por carbonização do carvão em fornos-fenda na ausência de oxigênio, neste processo há
a transformação do carvão num material poroso e resistente e a eliminação dos voláteis,
aumentando a eficiência e produtividade da redução no alto forno.
Conforme a carga é aquecida é desprendida uma mistura de gases contendo amônia, monóxido
e dióxido de carbono, hidrogênio e compostos de enxofre, além de compostos orgânicos sob a
forma de vapor, principalmente aromáticos. O processo termina com o aquecimento da carga
aproximadamente 1.100°C, o que leva de 15 a 25 horas de processamento. Após o que, as
portas do forno são abertas e o operador da desenfornadeira posiciona-a empurrando o coque
incandescente para fora do forno e para dentro do carro de extinção de coque.
O coque assim obtido contém carbono, umidade e cinzas, materiais não voláteis em sua maior
parte compostos inorgânicos. Quanto maior o teor de carbono mais eficientes o aproveitamento
21
térmico e o processo de redução, a água presente leva a formação de pequenas quantidades de
monóxido de carbono, agente redutor, e hidrogênio, já as cinzas normalmente interferem
negativamente no processamento no alto forno, pois aumentam a quantidade de escória,
removendo calor, e, quando contém compostos de enxofre, interferindo na qualidade do aço.
Composto principalmente por gases como CO, CO2, H2S, SO2, NH3 e H2, os voláteis
apresentam vapores orgânicos contidos no carvão ou de decomposição desta matéria orgânica,
como benzeno, tolueno, naftaleno, antraceno e cresóis.
Um dos riscos associados a esta etapa do processo siderúrgico diz respeito ao manuseio de
carvão e principalmente material particulado, gerado na carga e descarga das baterias. A alta
temperatura, principalmente na parte superior das baterias deve ser avaliada, assim como no
vapor gerado durante o resfriamento do coque. Embora os demais riscos físicos, incluindo o
ruído, devam ser considerados, os agentes químicos são a principal classe de risco deste
processamento.
Os voláteis gerados durante o enfornamento e desenfornamento ou mesmo devido a problemas
no fechamento das portas das baterias são uma fonte de compostos orgânicos aromáticos,
muitos deles mielotóxicos e cancerígenos, como o benzeno, pirenos e piridinas. Os riscos
químicos acompanham todo o processamento dos gases de coqueria, que iniciam com o
aproveitamento de subprodutos e a sua utilização como fonte energética no aquecimento das
baterias ou em demais etapas do processo siderúrgico.
2.6.3. Alto forno
O alto forno é o coração do processo siderúrgico, este é carregado pela parte superior por
correias transportadoras com minério de ferro sinterizado, coque e fundentes, que num sentido
descendente vão sendo submetidos ao aquecimento e redução pelas correntes ascendentes de
gases redutores, culminando com a descarga pelo fundo de gusa e escória fundidas e exaustão
pela parte superior dos gases de alto forno.
O coque é o responsável pela geração de energia e formação do monóxido de carbono, que é o
principal agente redutor. A formação do monóxido de carbono ocorre na parte inferior do alto
forno a temperaturas superiores a 1500°C, que devido a exotermia da reação podem atingir até
2200°C.
22
O coque descende por todo o alto forno como um material solido e praticamente sem sofrer
alteração, exceto a perda de umidade, devendo para tal ter propriedades como porosidade e
resistência necessárias para que deixe ascender as correntes de gases redutores e permitam o
fluxo descendente de gusa e escória fundidas, além de resistir a carga de todo a coluna de
material do alto forno.
O minério de ferro, constituído em sua maior parte por óxidos de ferro além de impurezas
como sílica e alumina, num fluxo descendente no alto forno encontra a corrente ascendente de
monóxido de carbono e numa reação em fase sólida, denominada de reação de Boudouard, a
temperatura inferior a 1000°C transforma-se em FeO (óxido de ferro II) formando dióxido de
carbono.
Essa reação, também chamada de redução indireta, ocorre na parte superior e intermediária do
alto forno, denominada chaminé.
Os fundentes adicionados a carga do alto forno têm a função de proporcionar a formação de
uma escória fundida numa estreita faixa de temperatura, de fácil escoamento na temperatura de
fusão do gusa e que fique sobrenadando a este.
A escória formada é um composto ternário formado por sílica, alumina e óxido de cálcio cuja
função principal é remover os componentes não voláteis da carga do alto forno. A seleção e
proporção de material fundente é estabelecida em função da composição do minério utilizado e
das cinzas presentes no coque após a carbonização do carvão, normalmente utiliza-se óxido de
cálcio, óxido de magnésio e alumina.
2.6.4. Fornos elétricos
Os processos que utilizam fornos elétricos podem ser divididos em Fornos a arco indireto,
Fornos a arco direto, Fornos a arco com aquecimento por resistência e Fornos de indução, além
dos Fornos de plasma. Nos fornos a arco indireto o calor é transmitido ao meio por irradiação,
gerado pelo arco de dois ou três eletrodos, os eletrodos fundem a carga mas não mergulham
nesta.
23
Nos fornos a arco direto o arco voltaico se faz entre um dos eletrodos e o material carregado, o
qual deve necessariamente ser condutor de eletricidade. A transmissão de calor é feita
diretamente à carga. Nos fornos a arco com aquecimento por resistência o arco se faz no
interior do material carregado ainda não fundido. Resulta um fluxo de corrente através da
carga, por cima da camada de metal líquido. Este tipo de forno se presta para reações de escória
para a redução de minérios, é denominado forno elétrico de redução.
Os fornos de indução podem ser de baixa ou alta frequência, sendo o calor gerado no interior da
carga pela resistência à passagem da corrente induzida pelo campo magnético de uma bobina
na qual passa uma corrente alternativa. Os fornos são compostos pelo vaso, a abóbada e os
eletrodos.
Os eletrodos de grafite penetram pela parte superior do forno ou abóbada e são movimentados
verticalmente. Como os demais fornos a arco, a operação compreende o carregamento deste
com sucata e fundentes, a fusão pelo aquecimento da carga, fervura, retirada da escória, refino
e vazamento.
Na carga é utilizada o óxido de cálcio e uma mistura de sucata pouco oxidada com sucata muito
oxidada ou com teor de fósforo elevado, pode-se carregar pequena quantidade de minério ou
carepa de laminação e fluorita, como fundente. Antes de iniciar o carregamento da sucata deve
ser feita uma rigorosa inspeção para separar materiais que possam prejudicar o processamento,
como materiais radioativos, bélicos, amortecedores etc. Após a carga é recolocada a abóbada
2.6.5. Refino do aço
Assim como os processos de redução a produção de aço apresenta uma grande gama de riscos
físicos, como o calor e o ruído gerado pelos sopradores ou pelo arco voltaico, atingindo
facilmente níveis acima de 105dB(A). Como riscos químicos o CO e os fumos metálicos, cuja
exposição é muito maior nesta etapa do processamento. A poeira de refratários constitui outros
riscos nesta etapa, proveniente da recuperação de panelas e conversores, que após algumas
dezenas de corridas devem ter seus refratários reparados.
24
3. FATORES HUMANOS
Fatores humanos podem ser definidos como um conjunto de interações entre pessoas e
máquinas, pessoas e procedimentos, pessoas e o meio ambiente e entre pessoas e pessoas.
Antigamente a ergonomia tratava apenas do caráter físico das atividades de trabalho. Envolvia
a saúde dos profissionais versus sua produtividade. Porém à um tempo o conceito de fatores
humanos foi se difundindo e colocou o comportamento mental (cognição) e também as
circunstâncias organizacionais no estudo da ergonomia. (WEBINSIDER, 2014)
A engenharia de fatores humanos, também conhecida como ergonomia, consiste no projeto de
equipamentos, operações, procedimentos e ambientes de trabalho que sejam compatíveis com
as capacidades, limitações e necessidades dos trabalhadores. Ela é o complemento vital para as
outras disciplinas de engenharia, já que essas procuram otimizar o desempenho de
equipamentos e/ou minimizar custos de capital, com pouca ou nenhuma consideração sobre
como os equipamentos serão realmente operados. (API770, 2001)
De acordo com PONTE JUNIOR (2012 apud Primatech 2008) dados indicam que entre 50% e
90% dos incidentes industriais podem ser atribuídos a erros humanos. Por isso, o estudo de
falha humana é de vital importância para reduzir a probabilidade de ocorrência desse tipo de
erro.
3.1. O erro humano
Toda tarefa que deve ser executada por um ser humano constitui-se numa oportunidade para
erro. No entanto, ainda que duas pessoas não executem a mesma tarefa exatamente da mesma
maneira por duas vezes, pequenas variações na execução de uma tarefa são normalmente algo
sem consequência. Somente quando algum limite de aceitabilidade é excedido, essa variação
passa a ser considerada um erro humano. Assim sendo, uma definição prática de erro humano é
qualquer ação humana (ou falta de ação) que exceda as tolerâncias definidas pelo sistema com
o qual o ser humano interage. (API770, 2001)
Infelizmente, os limites de aceitabilidade para o desempenho humano raramente são bem
definidos até que alguém os tenha excedido pelo menos uma vez, e assim resultando num
problema real. (API770, 2001)
25
O erro humano é influenciado pelas vulnerabilidades naturais (imprevisíveis), pelas limitações
humanas (inevitáveis) e pelo ambiente de indução ao erro (projetado). O controle das
consequências do erro humano para níveis aceitáveis só é possível a partir do projeto de fatores
humanos, que atua limitando o ambiente de indução do erro, uma vez que as vulnerabilidades
naturais e as limitações humanas não estão ao alcance da engenharia. Proteger contra o erro
humano é reconhecer que o mesmo é inevitável, cabendo ao projeto de fatores humanos criar as
soluções de engenharia que limitem as consequências dos erros humanos a níveis de risco
aceitáveis. (PONTE JUNIOR, 2014)
Em geral existem dois tipos de erros humanos: os intencionais e os não intencionais. Os erros
intencionais são ações cometidas ou omitidas porque se acredita que as mesmas estão corretas e
que elas serão melhores que as ações prescritas. Quando os trabalhadores fazem o diagnóstico
errado da causa verdadeira de um problema, eles irão intencionalmente executar ações errôneas
na medida em que tentarem intervir no problema. Também são erros intencionais atalhos ou
violações, que não são reconhecidos como erros humanos até que apareçam as circunstâncias
nas quais eles excedem as tolerâncias estabelecidas do sistema. Já os erros não intencionais são
ações cometidas ou omitidas sem nenhum pensamento prévio, normalmente conhecidos como
acidentes. (API770, 2001)
É importante deixar claro a diferença entre desvio intencional e sabotagem. Um desvio
intencional não tem a intenção de prejudicar o sistema, mas seu efeito sobre o sistema pode
acabar sendo indesejável. Já uma sabotagem não se trata de um erro, e sim de uma ação
deliberada com a intenção de prejudicar o sistema, por isso não pode ser considerada um erro
humano. (API770, 2001)
O ser humano é uma peça extremamente interativa e adaptável. Através da Figura 1, pode-se
ver que as interações humanas com o sistema podem ser modeladas como cinco etapas
distintas. A primeira se refere à emissão de um insumo externo, que pode ser realizado por
outra pessoa, sinais, instruções ou meio ambiente. A segunda está relacionada com a
conscientização do insumo, discriminando-o de outros insumos. Essa conscientização pode ser
modificada através de feedbacks internos, já que os modelos mentais e expectativas individuais
influenciam a percepção de cada uma das novas informações, e as respostas individuais afetam
a habilidade em perceber as novas informações. A próxima etapa é o processamento da
26
informação e é seguida pela seleção de uma resposta apropriada para as informações percebida.
Para finalizar há a geração de novos insumos para o sistema.
O processo cognitivo é influenciado por fatores como treinamento, memória, objetivos,
intenções, personalidade, atitude, motivação, estado de espírito, estresse e conhecimento.
(API770, 2001) Caso a resposta às informações percebidas seja frequentemente praticada, o
esforço mental necessário é ínfimo.
Figura 9: Modelo simples de comportamento humano como um componente de sistema.
Fonte: (API770, 2001)
O erro humano é um resultado natural e inevitável da variabilidade humana em suas interações
com um sistema. Qualquer que seja a tarefa, o erro humano, é melhor compreendido em termos
da variabilidade humana que reflete as influências de todos os fatores pertinentes no momento
em que as ações são executadas.
Segundo PONTE JUNIOR (2012) os fatores humanos são aqueles responsáveis por aumentar
ou diminuir a possibilidade do homem cometer erros, sendo esses fatores estabelecidos como
resultado de um projeto ou empreendimento tecnológico. Ou seja, o erro humano pode ou não
ocorrer dependendo dos fatores humanos envolvidos na interação homem x sistema criado pelo
projeto ou empreendimento tecnológico.
27
PONTE JUNIOR (2012 apud Primatech, 2008) classificou os erros humanos como:
1. Falta de habilidade
2. Desconhecimento das regras
3. Falta de expertise e vivência
4. Violação
Também identificou os princípios básicos de fatores humanos aplicáveis aos projetos de
engenharia. São eles:
1. Equipamentos, plantas devem servir humanos e precisam ser projetados com o ser
humano em mente
2. Os indivíduos possuem capacidades e limitações diferentes e isto resulta em
implicações importantes para os projetos de engenharia
3. O projeto de plantas, equipamentos e os procedimentos influenciam o ambiente humano
o que indiretamente cria um projeto para fatores humanos associado
4. Equipamentos, procedimentos, ambientes e pessoas não existem isoladamente sendo
requerida uma orientação sistêmica, que inclua a relação entre esses quatro fatores.
Qualquer tentativa de melhorar o processo de segurança deve abordar o fato de que os erros
humanos são as causas principais de quase todas as deficiências de qualidade, perdas de
produção e acidentes. Muito frequentemente, os gerentes acreditam que os trabalhadores
podem ser selecionados, treinados e motivados a operar de maneira segura qualquer sistema.
Sendo assim, eles acabam acreditando que os erros humanos são consequência de falta de
cuidado ou estupidez, e que a única forma de reduzir esses erros é disciplinar as partes culpadas
quando o erro acontece. (API770, 2001)
Os trabalhadores descuidados ou não adequados ao trabalho representam somente uma pequena
fração dos erros humanos nas instalações. A maior parte dos enganos são cometidos pelos
funcionários habilidosos, cuidadosos, produtivos e de boas intenções. (API770, 2001)
O erro humano é inevitável, mas o ideal em um projeto de engenharia é identificar os fatores
humanos que estarão presentes no processo como um todo e a partir disso criar mecanismos de
proteção contra o erro humano.
28
Embora os sistemas industriais atuais já tenham atingido um nível de automação elevado, o
operador ainda é o responsável global e imediato pela operação segura e econômica do
processo. O melhor desempenho humano pode ser atingido através da identificação e
eliminação de situações com erros prováveis. Para que isso seja alcançado é primordial a
participação dos operadores desde a etapa de projeto das instalações.
3.2. Ato inseguro
Existem duas causas básicas de acidentes: condição insegura e ato inseguro. A condição
insegura é inerente ao ambiente tais como: falhas no projeto, de execução e de montagem. Já o
ato inseguro está relacionado com o comportamento individual que consciente ou
inconscientemente se expõe a riscos de acidentes.
Prevenir atos inseguros normalmente é visto como um problema individual, porém raramente a
causa de um acidente é apenas um ato inseguro ou uma condição insegura. O que normalmente
ocorre é uma interação entre os dois. Para reduzir acidentes através da prevenção contra atos
inseguros deve-se identificar e evitar comportamentos que levem a acidentes.
Segundo a NBR 14240 (2001) o ato inseguro é a ação ou omissão que, contrariando preceito de
segurança, pode causar ou favorecer a ocorrência de acidente. Já a condição insegura é a
condição do meio que causou o acidente ou contribui para a sua ocorrência.
Pela NBR 14240 (2001) na caracterização do ato inseguro deve-se levar em consideração o
seguinte:
a) O ato inseguro pode ser algo que a pessoa fez quando não deveria fazer ou deveria fazer
de outra maneira, ou, ainda, algo que deixou de fazer quando deveria ter feito;
b) O ato inseguro tanto pode ser praticado pelo próprio acidentado como por terceiros;
c) A pessoa que o pratica pode fazê-lo consciente ou não de estar agindo inseguramente;
d) Quando o risco já vinha existindo por certo tempo, anteriormente à ocorrência do
acidente (demora da administração para descobrir e eliminar) o ato que criou esse risco
não deve ser considerado ato inseguro, pois o ato inseguro deve estar intimamente
relacionado com a ocorrência do acidente;
29
e) O ato inseguro não significa, necessariamente, desobediência às normas ou regras
formalmente adotadas, mas também se caracteriza pela não observância de práticas de
segurança tacitamente aceitas.
f) A ação pessoal não deve ser classificada como ato inseguro pelo fato de envolver risco.
Exemplo: o trabalho com eletricidade ou com certas substâncias perigosas envolve
riscos óbvios, mas, não deve ser considerado, em si, ato inseguro. Será, no entanto,
considerado ato inseguro trabalhar com eletricidade ou com tais substâncias, sem a
observância das necessárias precauções;
g) Classificar uma ação pessoal como ato inseguro quando tiver possibilidade de adotar
processo que apresente menor risco. Por exemplo: se o trabalho de uma pessoa exigir a
utilização de certa máquina perigosa, não provida de dispositivo de segurança.
Entretanto, será considerado ato inseguro a operação de máquina dotada de dispositivo
de segurança, quando tiver sido esse dispositivo retirado ou neutralizado pelo operador;
h) Os atos de supervisão não devem ser classificados como atos inseguros. Assim,
também, nenhuma ação realizada em obediência as instruções diretas de supervisor
devem ser consideradas ato inseguro.
Já na classificação da condição insegura de acordo com a NBR 14.240, deve-se levar em
consideração o seguinte:
a) A classificação da condição ambiente determina, automaticamente, a classificação do
agente do acidente. Assim sendo, ambos devem ser classificados simultaneamente;
b) Na indicação da condição ambiente, fazê-lo sem considerar origem ou viabilidade de
correção;
c) Não omitir indicação da condição ambiente, apenas por ter o acidente resultado de ato
inseguro ou de violação de ordens ou instruções ou, ainda, por não se conhecer meio
efetivo de eliminar o risco;
d) O risco criado por ato de supervisão deve ser classificado como condição ambiente de
insegurança;
e) Não indicar como condição ambiente defeito físico ou qualquer deficiência pessoal;
f) A condição ambiente deve se relacionar diretamente com a espécie ou tipo de acidente e
com o agente do acidente;
30
g) Indicar somente a condição ambiente que causou ou permitiu a ocorrência do acidente
considerado. Ao designar essa condição, ater-se as considerações relacionadas ao meio,
com todas as suas características, e não aos aspectos ligados às atitudes individuais.
3.3. Fatores de modelagem de desempenho
Para minimizar erros humanos é necessário assegurar que a interface operador x máquina, é
compatível com as capacidades, limitações e necessidades do trabalhador. Qualquer fator que
possa afetar o desempenho de um trabalhador dentro do sistema é chamado “fator de
modelagem de desempenho”. Esse fator pode ser dividido em três classes: interno, externo e de
estresse. (API770, 2001)
Os fatores de modelagem de desempenho interna são aqueles que agem dentro do indivíduo.
Eles englobam: habilidade; experiência; conhecimentos de padrões de desempenho necessário;
estresse; inteligência; motivação; personalidade; estado emocional; sexo; condição física;
influência da família ou outras pessoas; identificação com grupos e cultura.
Os fatores de modelagem de desempenho externos são aqueles que agem no indivíduo e
influenciam o ambiente em que as tarefas são realizadas. Englobam os fatores: características
de arquitetura; ambiente (temperatura, umidade, qualidade do ar, iluminação, ruído, limpeza);
horas de trabalho; rodízio de turnos; disponibilidade de equipamentos, instrumentos e insumos;
níveis hierárquicos; estrutura organizacional; ações desenvolvidas por supervisores, colegas de
trabalho, representantes de sindicatos e pessoal de regulamentação; políticas da instalação.
Os fatores externos também englobam características de equipamentos e tarefas específicas,
como: Procedimentos; comunicações escritas ou orais; cuidados e advertências; métodos de
trabalho; estrutura de equipe e comunicação; necessidades de percepção de problemas;
necessidades de antecipação de problemas; interpretação e tomada de decisões; complexidade;
memória de curto e longo prazo; necessidades de cálculo; feedback; fatores de interface de
hardware; relação de controle e mostra dos resultados; capacidade de crítica de realização da
tarefa; frequência/repetitividade.
A interação entre os fatores de modelagem de desempenho internos e externos causam estresse
no indivíduo que desenvolve a tarefa, degradando assim o desempenho do mesmo. Esse
31
estresse pode ser tanto psicológico como fisiológico e pode levar ao indivíduo a cometer erros.
A grande maioria dos erros humanos (80 a 85%) são resultado principalmente do projeto da
situação de trabalho (tarefas, equipamentos e ambiente). (API770, 2001).
3.4. Análise de confiabilidade humana
Um dos instrumentos que podem ser utilizados para melhorar o desempenho humano é a
análise da confiabilidade humana (ACH). Assim como outros instrumentos de avaliação, como
a análise de árvore de falhas, a ACH pode fornecer tanto informações qualitativas como
quantitativas. (API770, 2001)
Os resultados qualitativos identificam as ações críticas que um trabalhador deve realizar para
desenvolver uma tarefa de forma satisfatória, identificar ações errôneas que podem degradar o
sistema, identificar situações de erro provável e fatores que poderiam mitigar. Por outro lado,
os resultados quantitativos são estimativas numéricas da probabilidade de que uma tarefa será
desenvolvida de maneira incorreta. (API770, 2001)
3.5. O erro humano na indústria siderúrgica
Um levantamento sobre as causas dos acidentes na indústria, realizada pelo HSE1 entre 2001 e
2002, concluiu que o erro humano representa 28% das causas dos acidentes nesse segmento.
(BARBOSA 2009, apud THEOBALD, 2005).
Outro ponto que deve ser considerado na análise de risco é a “percepção do risco”, que se trata
de um estudo sobre as crenças, atitudes, julgamentos e sentimentos das pessoas sobre o perigo.
A identificação dos riscos é de grande importância para a criação de regras, normas,
regulamentos e de uma cultura de segurança na instalação.
Fatores sociais e organizacionais influenciam no sentimento de risco e segurança nesse tipo de
unidade. A satisfação com a gestão, o envolvimento nos trabalhos de segurança e um apoio
social levam a um sentimento de segurança e o pessoal acaba realizando as tarefas de forma
segura. O contrário acarreta falta de sentimentos de segurança e comportamento de risco.
MEARNS (1995)
HSE: Health and Safety Executive
32
4. PRINCIPAIS ACIDENTES EM INDÚSTRIAS
4.1. Principais causas de acidentes
Dentre as principais causas dos acidentes de trabalho estão às falhas no sistema de trabalho, o
não uso ou o mau uso dos equipamentos de segurança, falhas nas ferramentas utilizadas,
deficiências nos processos de manutenção dos diversos elementos componentes do trabalho, e
não podemos deixar de citar o fator humano envolvendo as características psicossociais do
trabalhador, atitudes negativas para com as atitudes de prevenção, entre outros. (BARDI;
PILATTI; KOVALESKI, 2005). De acordo com dados do governo (MINISTÉRIO DA
PREVIDÊNCIA SOCIAL, 2006), os acidentes típicos são responsáveis em média por cerca de
80,1% dos acidentes de trabalho, sendo que os de trajeto (13,7%) e as doenças profissionais ou
do trabalho (6,1%), totalizam os demais 19,8%, conforme média calculada com os dados do
período de 2004 a 2006.
Ao analisarmos o número de acidentes de trabalho registrados ao longo dos anos, podemos
citar diversos fatores que contribuem para esse número tão elevado de acidentes de trabalho,
dentre eles iremos citar os atos inseguros, as condições inseguras e também a própria condição
física do funcionário. Entre os principais atos inseguros podemos citar:
- Agir sem permissão;
- Dirigir perigosamente;
- Deixar de corrigir um ato imprudente;
- Não usar EPIs;
- Brincar em local de trabalho;
- Fazer uso de bebidas alcoólicas e/ou drogas;
- Não cumprir as normas de segurança, entre outros.
Estes atos inseguros podem levar a ocorrência de um acidente, pois violam procedimentos
básicos de segurança. Podemos citar também as condições inseguras como outro fator causador
de acidentes de trabalho, são falhas técnicas que presentes no ambiente de trabalho podem
comprometer a segurança dos trabalhadores, sendo eles: Falta de equipamentos de proteção
33
adequados; Iluminação inadequada; Falta de organização e limpeza; Excesso de ruído; Falta de
ventilação suficiente.
É essencial promover um ambiente de trabalho agradável, proporcionando assim bem estar a
todos os funcionários, pois ambientes perturbadores e desorganizados podem afetar o estado
emocional das pessoas que nele se encontram. Em alguns casos devido o desequilíbrio
emocional os funcionários se tornam mais vulneráveis a acidentes de trabalho, podendo
comprometer sua integridade física. Neste tipo de ambiente é comum encontrar passagens
obstruídas com tábuas, caixas, produtos fora de seu devido lugar, ferramentas espalhadas,
sujeira, etc.
Podem também contribuir para o surgimento de acidentes de trabalho doenças que os
funcionários apresentam em seu estado clínico, como por exemplo, a hipoglicemia, que pode
provocar lipotimia por falta de alimentação, também a fadiga, por não se ter dormido o
suficiente, no qual se o trabalho incluir operar máquinas perigosas os resultados podem ser
desastrosos.
As causas mais frequentes de acidente de trabalho incluem os movimentos do corpo, que
provocam lesões graves, principalmente quando o funcionário perde o controle de uma
máquina o qual opera, ferramentas utilizadas de maneira inadequada também podem causar
sérias lesões.
4.2. Exemplos de acidentes
4.2.1. Novo acidente industrial causa 32 mortes em siderúrgica chinesa
O desastre Qinghe Special Steel Corporação foi um desastre industrial que ocorreu em 18 de
abril de 2007, em Tieling, província de Liaoning, China. Trinta e duas pessoas morreram e seis
ficaram feridas quando uma concha usada para transportar aço fundido separado de um trilho
aéreo na fábrica Qinghe Special Steel Corporation.
Uma investigação posterior, descobriu que a planta faltava com as principais características de
segurança e foi severamente abaixo benchmarks de regulação, com a causa direta do acidente
está sendo atribuído ao uso inadequado de equipamentos abaixo do padrão. Sun Huashan, vice-
34
chefe da Administração Estatal de Segurança do Trabalho, disse que era "o acidente mais grave
para bater a indústria de aço da China desde 1949."
Uma caldeira de lava se desprendeu de um forno alto e caiu sobre os operários com aço
fundido, e devido ao extremo calor da lava, as equipes de resgate não puderam se aproximar de
algumas vítimas que foram envolvidas pelo metal derretido.
De acordo com agentes estatais, a siderúrgica foi criada em 1987 e possui instalações
modernas, com 650 funcionários. A usina produz 70.000 toneladas de aço e registrou um
volume de negócios de 300 milhões de Yuanes (38 milhões de dólares). Os acidentes
industriais fatais são comuns na China. Mais de 15.000 pessoas faleceram em 2005 em quase
12.000 incidentes em minas, empresas ou fábricas, segundo estatísticas oficiais.
Figura 10: Acidente Qinghe Special Steel Corporation - China.
Fonte: NBC News
4.2.2. Acidente no Auto forno na Bulgária
Em janeiro de 2004, um acidente grave industrial ocorreu em Kremikovtzi, maior fábrica de
ferro e aço da Bulgária, com três trabalhadores morreram e 22 mais hospitalizado. Uma
investigação posteriormente destacou os principais problemas de saúde e segurança no local. A
tragédia chamou a atenção para a incapacidade generalizada por empresas para aplicar a
35
legislação de saúde e segurança, com os sindicatos que exigem novas medidas para garantir a
aplicação efetiva da lei.
Kremikovtzi é considerada como tendo vários problemas herdados e novos equipamentos
antigos notável e tecnologias e escassez de investimentos consideráveis causados por dívidas
antigas empresa. A planta é uma das principais fontes de problemas ambientais na região. As
condições de trabalho na fábrica são relatadas para ser um dos principais fatores que causam
tensão entre administradores e empregados, e foram levantadas pelos sindicatos. No entanto, a
empresa tem vindo a fazer esforços para cumprir os requisitos básicos da legislação de saúde e
segurança.
Por exemplo: • Há um serviço de segurança no trabalho, com boa capacidade; • A empresa tem o seu próprio serviço de saúde ocupacional; • Existem comitês de saúde e segurança de nível empresarial e oficina; • Há um processo de identificação e avaliação de riscos; e • Normas de saúde e segurança interna são considerados como sendo uma base sólida.
A investigação identificou que a fuga de gás poderia ter sido parada se tivesse uma boa
coordenação entre as ações da equipe (especialistas do alto forno e do serviço socorro). No que
diz respeito à situação após o gás escapar, o inquérito revelou que ações e equipamentos da
unidade de resgate foi insuficiente; as partes do alto forno, onde havia o perigo de fugas de gás
não tinha sistema de alerta automático; havia lacunas graves na formação dos principais
trabalhadores responsáveis pelo sistema; as inspeções técnicas necessárias da condição de
equipamento respiratório dos bombeiros não tinham sido realizados; e não ter sido aplicado
importantes instruções de inspeção do trabalho em matéria de supervisão técnica e
comunicações internas, assim como no equipamento para resfriar e purificar os gases de alto
forno.
A investigação concluiu que:
• Disposições legais importantes foram apenas formalmente implementado.
• A avaliação preliminar de risco foi mal elaborada.
• A gestão ignorou questões levantadas pelos sindicatos.
36
• Falta de sistemas de informação, de comunicação e coordenação de confiança.
• Falta de coordenação entre os vários serviços e as empresas externas que trabalham no local.
Figura 11: Acidente no Auto forno na Bulgária.
Fonte: NBC News
4.2.3. Acidente na US Steel no Alabama EUA
Um operário de 53 anos de idade foi morto e outros dois gravemente feridos em uma explosão
na usina da US Steel, Alabama, em dezembro de 2013. O acidente fatal foi o último de uma
série de tais incidentes em US Steel e outras empresas de produção de aço, que são submetidos
à redução de custos e downsizing.
De acordo com o Birmingham Real-Time News (al.com), as lesões ocorreram após uma
tubulação explodiu na Q-BOP (forno básico processo de oxigênio), onde o aço fundido é feito.
Bryant chegou à sala de emergência do hospital e foi declarado morto por complicações de
queimaduras. Os dois homens feridos foram internados no trauma e queimar unidade pouco
depois.
Localizado a 10 km a oeste de Birmingham em uma cidade empresa criada pela US Steel, a
usina tem capacidade instalada de 2,4 milhões de toneladas de aço por ano. Seus produtos 37
acabados folha abastecer as indústrias automotiva e de eletrodomésticos, enquanto seus tubos
de aço sem costura, conhecidos como oil tubular goods (OCTG), são utilizados em operações
de perfuração de petróleo e gás natural nos EUA.
Figura 12: Vazamento de aço líquido na usina do Alabama-EUA. Fonte: Birmingham Real-Time News
38
5. COMPORTAMENTO HUMANO EM CASO DE ACIDENTES
Durante situações de emergências, incêndios e desastres, existe uma série de fatores
psicológicos que contribuem para o resultado final do evento. O estudo do comportamento
humano em acidentes é de grande importância para a escolha de procedimentos adequados do
que fazer nessas situações e o melhor caminho a seguir para uma fuga em segurança.
Conforme LUDOVICO (2012) a sequência do comportamento dos mamíferos frente a uma
ameaça caracteriza-se pelas reações: paralisia, luta, fuga e imobilidade tônica. A primeira
reação é a paralisia ou hipervigilância, que corresponde a ação de parar, olhar e ouvir, que está
diretamente associada ao medo. A reação de lutar, segundo LUDOVICO (2012), só ocorre após
esgotadas todas as possibilidades de fuga.
Outro comportamento observado é o pânico. Estudos mostram que essa reação ocorre
raramente diante de vários tipos de situações de emergência, porém causa consequências
desastrosas, como pisoteamento e esmagamento. De acordo com LUDOVICO, (2012) para a
existência do pânico são necessárias três condições: as pessoas devem ter a sensação que estão
aprisionadas, devem ter a sensação de grande impotência e profundo isolamento.
O viés de normalidade reflete a tendência das pessoas acreditarem que está tudo bem, já que
anteriormente tudo estava ocorrendo dentro da normalidade. De acordo com LUDOVICO,
(2012) em situações de emergência as pessoas recebem estímulos externos (alarmes, sinais de
fogo, ruído, fumaça), que associados ao viés de normalidade criam uma dissonância cognitiva
que as pessoas tentam eliminar. O resultado da dissonância cognitiva pode correr de duas
maneiras: ou aceitando os avisos e abandonando a área de perigo ou ignorando os avisos e
tentando manter a normalidade.
Em casos de incêndios o comportamento humano é influenciado pelos seguintes fatores: efeitos
físicos do fogo, percepção imediata e ação quando o fogo é descoberto, motivação para o
escape, rotas de fuga e placas de sinalização e comunicação em situações de emergência.
(THOMSON, 2002)
No incêndio há a produção de algumas substâncias tóxicas que podem influenciar no
comportamento humano. O dióxido de carbono é um asfixiante e pode afetar a respiração. O
39
monóxido de carbono é um gás que é venenoso em pequenas concentrações, podendo afetar o
sistema nervoso central. Esse gás é responsável por causar mal-estar, distúrbios de funções
motoras e perda de movimento, dificultando a locomoção. Outras substâncias também podem
se formar, tais como ácido clorídrico responsável pela irritação nos olhos e pulmões,
dificultando a respiração. (THOMSON, 2002)
Em um incêndio o frequente é a tensão nervosa ou o estresse. Normalmente as pessoas tendem
ficar paralisadas nos primeiros instantes, não acreditando que estão envolvidas naquela
situação. O que pode dificultar o controle emocional dos envolvidos advém da demora da
disponibilidade de informações do que está ocorrendo e de como proceder. (SEITO, 2008)
Segundo pesquisa da Universidade de Surrey, na década de 1980, em caso de fogo o
comportamento humano pode variar segundo os fatores abaixo:
1. A maior parte das pessoas tende a reagir lentamente em situação de emergência e
tendem a procurar o superior para saber que atitude tomar.
2. As pessoas tendem a preferir escapar por rotas familiares, dificilmente procurando
meios alternativos para o escape.
3. As pessoas tendem a desconsiderar ou reagir lentamente aos alarmes, por muitas vezes
não estarem familiarizados com eles ou acharem que é treinamento.
4. Após os primeiros sinais de fogo as pessoas tendem a procurar mais informações sobre
o que está ocorrendo antes de reagirem, porém esse tempo pode ser fatal.
5. As pessoas reagem de formas diferentes quando o fogo está presente, alguns
comportamentos podem ser interpretados como pânico.
Algumas pessoas necessitam de motivação para escapar em caso de incêndio, essa motivação
pode ser através da visualização de fogo ou fumaça. De acordo com SEITO (2008), em geral o
ser humano reage lentamente a uma emergência.
A sinalização correta das rotas de fuga e um sistema de comunicação eficiente explicando
exatamente o que está ocorrendo e fornecendo instruções claras de como proceder também
aumentam a chance de sobrevivência. Quando isso não está disponível a tendência é que as
pessoas percam tempo buscando informações e não escapando.
40
6. PLANO DE ESCAPE, EVACUAÇÃO E ROTA DE FUGA
Um plano de escape bem estruturado, adequadamente divulgado e treinado é um dos mais
importantes fatores para a evacuação de pessoas da instalação de uma usina siderúrgica. Diante
da ocorrência de uma situação de perigo, afastar-se dele é a atitude padrão e se aplica a
qualquer empreendimento tecnológico. Por esse motivo o sistema de segurança com maior
potencial para salvar vidas em um acidente é o sistema de escape e abandono.
No caso da ocorrência de uma emergência, o processo de levar os trabalhadores para locais
seguros pode envolver as seguintes etapas: evacuação, escape e resgate. A evacuação refere-se
ao método planejado de deixar a instalação. Uma evacuação bem sucedida resulta na
transferência dos ocupantes para uma outra embarcação, local seguro na própria instalação ou
um local em terra. (SKOGDALEN, 2012, apud CULLEN, 1990; HSE, 1997)
Outra definição para o termo escape refere-se à toda ação de deixar o local do acidente e se
mover para longe da instalação, independente do meio utilizado. Essa definição aproxima-se
daquela adotada para evacuação. Os meios de escape poderiam ser: botes salva-vidas, sistema
de rampas, escadas e dispositivos de descida controlada. (SKOGDALEN, 2012)
Já o rresgate é o processo de recuperação de pessoas após a sua evacuação ou escape. O
resgate também se aplica a pessoas próximas a instalação, com o encaminhamento para um
local seguro. (SKOGDALEN, 2012)
As rotas de fuga são s vias pelas quais ocorrem as operações de evacuação e escape. Elas
devem ser claramente sinalizadas por marcações fotoluminescentes no chão, placas, sinais
luminosos e iluminação de emergência e devem estar totalmente desobstruídas. (SOLAS, 2009)
De acordo com o SOLAS (2009), elevadores não podem ser considerados como meios de
escape. Em relação às escadas, essas deverão ter no mínimo 0,9 m de largura e deverão ser
dispostas de modo a proporcionar um meio rápido de escape para o convés de embarque e botes
salva-vidas. Destaca-se ainda que as portas existentes nas rotas de fuga devem abrir no sentido
do escape.
41
De acordo com FSS CODE (2012), o cálculo das dimensões das rotas de fuga deve levar em
conta:
1. O número de tripulantes e passageiros que normalmente ocupam cada espaço;
2. O número de tripulantes e passageiros que se espera escapar pelas escadas ou através de
portas, corredores e patamares;
3. O posicionamento das embarcações para resgate;
4. Se a rota de fuga é primária (leva direto as embarcações para abandono) ou secundária
(rotas internas dos módulos);
5. A largura das escadas, porta, corredores e patamares.
Além dos critérios citados para a determinação das rotas de fuga é necessário à realização de
estudos que visem avaliar as condições para um escape seguro, tais como: visibilidade,
dispersão de fumaça, cenário acidental, etc.
No mercado existem vários softwares que simulam escape e abandono em edifícios, hospitais,
regiões urbanas, aviões e navios. Um dos mais completos é o chamado Exodus, criado pela
School of Computing & Mathematical Sciences (University of Greenwich, UK). A Siemens
apresentou um protótipo de um software, em 2012, que realizava simulação de escape e
abandono considerando o comportamento humano. Essas ferramentas são capazes de simular
cenários que incluem incêndio, explosão, alta temperatura, presença de fumaça, alagamento,
comportamento humana e influência de catástrofes naturais, como enchentes e terremotos.
(PONTE JUNIOR, 2014)
Os riscos físicos estão relacionados aos equipamentos (projeto, manutenção ou falha) e
condições físicas tais como ambientais, fogo, fumaça e etc. Os perigos de comando e controle
estão relacionados a procedimentos ruins, comunicação inadequada e colapso dos sistemas de
gestão de segurança. Já os perigos comportamentais estão relacionados aos fatores humanos,
como os comportamentos inadequados ou indevidos. (HSE, 1995)
6.1. Tempo de escape
Segundo SEITO (2008) os incêndios tendem a aumentar sua intensidade em função da taxa de
calor liberado e do tempo, até que sejam controlados por sistemas de supressão ou que tenham
consumido todos combustível ou comburente presente.
42
O termo de escape completo para uma edificação (Tesc) é composto pelo somatório dos
tempos decorridos desde o início da ignição até a detecção e alarme (Talarm), acrescido ao
tempo de pré-movimento, que inclui os tempos de reconhecimento da existência do evento e de
reação ao alarme para o início do abandono (Tpre) e o tempo da efetiva movimentação até a
evacuação completa (Tmov). Para um escape seguro, o tempo de escape deve ser menor que o
tempo limite de sustentabilidade da vida2 (Tls). Se o tempo de escape for maior que o tempo
limite de sustentabilidade da vida existe elevada probabilidade de ocorrência de fatalidades.
Como exposto, o tempo de escape é:
Tesc = Talarm + Tpre + Tmov
O tempo de pré-movimento (Tpre) deve receber uma atenção especial no estudo dos fatores
humanos. Embora possa parecer surpreendente, estudos revelam que as pessoas tendem a reagir
lentamente em uma situação de incêndio. Como já exposto, as pessoas tendem a ignorar os
alarmes, pois são causadores de dúvidas, e acabam perdendo tempo buscando mais informação
antes da tomada de decisão de abandono do local.
Em instalações, o tempo de escape é reduzido, pois o grande inventário de líquidos
combustíveis e inflamáveis faz com que rapidamente o período limite de sustentabilidade da
vida seja atingido.
Nesses casos, é complicado determinar a velocidade de deslocamento medindo o ponto mais
distante que possa estar ocupado e aplicar uma velocidade estimada de deslocamento durante
uma emergência, pois assim despreza-se o Tpre. Adicionalmente é necessário considerar
efeitos da inclinação da instalação, visibilidade reduzida devido a fumaça, aumento de
temperatura, toxidade da fumaça, diferença de comportamento entre operadores novos ou
experientes, homens ou mulheres, dentre outros fatores. Por isso o método mais indicado para
auxiliar a tomada de decisão dos gestores é a simulação.
O trabalho desenvolvido por PONTE JUNIOR (2012) apresentou os valores de tempo máximo
de escape, que seria o equivalente ao Tesc, e tempo máximo de abandono a partir das 1.000
2 Tempo que as condições de calor, chama, fumaça e insuficiência de oxigênio tornem a vida humana insustentável
é o período limite de sustentabilidade da vida.
43
simulações de diferentes cenários de escape, 1.000 simulações de diferentes cenários de
abandono e 2.000 simulações comparativas entre cenários. Essas simulações foram
desenvolvidas no software EvE/Evi da Universidade de Strathclyde, Glasgow. Foi possível
definir um arranjo em 3D da instalação, com auxílio das plantas reais, determinar uma
população para interagir com a instalação e estudar as características comportamentais
apresentadas por essa população. Esse estudo permite ainda simular diferentes cenários e
procedimentos operacionais possíveis de ocorrer em emergências.
O cenário de incêndio na área do casario é o mais critico de todos, pois se o incêndio for na
cozinha, as simulações mostraram que após 4,4 minutos do início do evento 1 ou 2 fatalidades
poderiam ocorrer, dependendo do posicionamento e comportamentos das pessoas no local. Por
esse motivo, nessa área em especial, a reação deve ser rápida, exigindo um treinamento
específico. (PONTE JUNIOR, 2014)
6.2. Projeto das vias de evacuação
Um dos fatores mais importantes em um processo de evacuação é o fator humano. Por isso, é
de vital importância a consideração desse fator na hora de projetar as vias de evacuação de
forma atender a demanda de ocupantes do local. Se bem projetada, a via de evacuação pode
aliviar ou até mesmo eliminar o pânico em caso de ocorrência de algum sinistro. Já que uma
das causas do pânico é a sensação de aprisionamento, que pode ser ocasionada por uma alta
concentração de pessoas muito próximas.
Deve-se analisar a metragem ocupada por uma pessoa, para isso definir uma elipse corporal a
partir das dimensões médias de um ser humano. As dimensões incluem a largura ombro a
ombro e espessura da parte frontal até a parte dorsal. De acordo com SEITO (2008) essa elipse
corporal ocupa cerca de 0,276 m2 (SEITO, 2008).
Dentro dessa elipse existe a variação do movimento que é determinada por alguns fatores que
são: sexo, idade, se o trajeto é uma subida ou descida, etc. Quando a elipse corporal vai
diminuindo o contato entre as pessoas vai aumentando, podendo causar lesões e pânico.
Outro fator importante a ser considerado é o comprimento do passo das pessoas e a sua
velocidade. A velocidade depende da constituição física de cada indivíduo, da sua idade e da
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densidade de ocupação na rota de fuga. A densidade de ocupação é calculada dividindo-se o
número de pessoas pela área de evacuação a ser ocupada. Conforme apresentado em SEITO
(2008) na prática a densidade de ocupação é de 0,8m/pessoa e a velocidade ideal é de 76
m/min. Casos em que a velocidade cai para menos de 45m/min originam-se os contatos físicos,
onde os espaços são disputados pela força física, causando as lesões e podendo dar origem ao
pânico.
Portanto, todo o planejamento de rotas de fuga, incluindo escadas, rampas e corredores, deve
ser feito respeitando a área ocupada por cada pessoa que está no local, assim como sua
velocidade.
7. MELHORIAS PROPOSTAS
A partir do exposto nos capítulos anteriores, foi possível propor uma série de melhorias que
podem ser implementadas em projetos e na operação, a fim de reduzir os erros humanos. Por
fim, foram propostas estratégias para a elaboração de um plano de escape, evacuação e resgate
baseado em fatores humanos.
7.1. Melhorias na fase de projeto
Todo empreendimento deve ser projetado para interagir em segurança com a maior diversidade
possível de seres humanos, independente de características antropométricas, comportamentais e
culturais. Sempre que possível, o projeto deve ser adaptado para o maior número de pessoas
possível, em vez de que as pessoas se adaptem ao trabalho. Ele também deve ter o objetivo de
beneficiar o ser humano enquanto indivíduo e sociedade, incluindo a segurança necessária para
a proteção em relação à maior extensão possível de consequências que possam afetar o
indivíduo e a sociedade. (PONTE JUNIOR, 2014)
Os equipamentos devem ser projetados de forma que o operador possa opera-lo de maneira
adequada. Ao nível mais básico, isto envolve projetar equipamentos compatíveis com as
capacidades humanas fundamentais, ou seja, maçanetas que podem ser agarradas e giradas com
força razoável, etiquetas que podem ser lidas a uma distancia razoável, passagens largas o
suficiente para que se tenha acesso, etc. Além disso, envolve colocar o equipamento onde ele
45
possa ser utilizado de maneira conveniente em alguma relação lógica com os outros
equipamentos que estão sendo utilizados para realizar uma tarefa.
É necessário garantir que o layout da instalação seja apropriado para as atividades exercidas na
mesma. Qualquer equipamento ou instrumento monitorado ou manipulado deve estar
localizado em locais convenientes e acessíveis para garantir a realização das tarefas e a sua
frequência adequada.
Utilizar boas práticas de engenharia de fatores humanos no projeto dos controles, mostradores e
equipamentos.
O projeto de automatização da instalação e o sistema de controle em caso de falha devem ser
eficientes. Quando a manipulação de um determinado equipamento ou instrumento ocorre
muitas vezes, ocasionalmente o erro pode ocorrer. Por esse motivo, o ideal é não proporcionar
oportunidades para o erro e se isso não for possível, a projeto de controles eficientes deve ser
feito.
O projeto de sistemas sensíveis a pequenas modificações deve ser projetado para limitar o
quanto o trabalhador pode modificar as variáveis do processo. Os trabalhadores também devem
ter noção da faixa de movimentos de controle que podem ter, para que não utilizem ferramentas
erradas e modifiquem inadequadamente o sistema.
Nenhum tipo de automação/intertravamento oferece melhor decisão do que o profissional
técnico devidamente capacitado para a condução das medidas de mitigação de uma emergência.
Já que os acidentes sempre incluem aspectos imprevisíveis ou inesperados. A conjugação de
fatores mais a percepção do impacto do escalonamento do acidente, tanto em seus efeitos
técnicos como socioeconômicos, gera um grau de complexidade acrescido de aspectos
subjetivos que toram a automação limitada para prever a melhor decisão. A tomada de decisão
por um profissional devidamente qualificado à frente do gerenciamento da crise acaba sendo a
melhor alternativa. (PONTE JUNIOR, 2014)
Projetar sistemas de controle que necessitem de interação regular com os operadores,
obrigando os mesmos a permanecerem atentos. Já que os seres humanos são incapazes de
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permanecerem alertas para sinais que raramente, ou nunca acontecem, então, se eventualmente
acontecerem tem grande chance de ocorrer erro humano.
Projetar travamentos quando os seres humanos não conseguem perceber, diagnosticar e
responder a problemas antes que um acidente sério aconteça, o projeto deverá incluir bloqueios
apropriados. Esses travamentos devem ser previstos desde que não atrapalhem a operação
normal, pois isso pode ocasionar um problema pior, que é a desativação dos controles para a
operação ser mantida.
7.2. Melhorias na fase de operação
Atividades que incluem rotinas que conduzam a uma necessidade de mecanização para uma
maior eficiência devem, quando possível, ser transferidas para máquinas. Mas quando isso não
for possível, o planejamento da tarefa deve incluir compensação para que o nível de
consciência sobre a atividade em curso, não venha a ser prejudicado criando um ambiente de
indução ao erro. (PONTE JUNIOR, 2014)
Normas e procedimentos, mesmo que especificamente de segurança devem ser adotados
enfatizando como uma mera referência, já que guardam em seu conteúdo o melhor da
experiência e das boas práticas de engenharia aplicáveis a atividade. Porém, isso não significa
que para o cenário acidental a avaliação das normas ou procedimentos seja inadequada. Então
para evitar e enfrentar acidentes é necessário eliminar o comportamento mecânico, pois é
indispensável uma atuação com liberdade inteligente, rica de habilidade técnica e experiência
operacional. (PONTE JUNIOR, 2014)
Elaborar procedimentos eficientes, em linguagem simples e compreensível, que auxiliem os
operadores a operarem de maneira correta e segura. Os procedimentos devem, de maneira
explícita, formular as ações apropriadas que um trabalhador deve seguir de forma exata durante
a partida, parada, operação normal, e condições de problema/emergência, e as razões para essas
ações devem ser explicadas durante o treinamento. O ideal que os trabalhadores sejam
envolvidos em sua elaboração e revisão periódica.
Critérios claros para a parada de uma unidade ou interrupção de uma atividade devem ser
definidos pelas autoridades da instalação e difundidos para todos os funcionários. Assim será
47
possível minimizar erros relacionados a prioridades conflitantes, particularmente quando esse
conflito é entre segurança e produção.
Uma sinalização de forma clara e sem ambiguidade todos os controles e equipamentos é
essencial para reduzir erros de seleção. Ela não é importante apenas para trabalhadores novos,
mas também para aqueles que interagem com o processo ocasionalmente e para trabalhadores
experientes em situação de estresse.
É importante que todo equipamento com defeito seja reparado ou trocado imediatamente. Ou
quando isso não for possível, e o equipamento e ou instrumento precisar ser desativado, e todos
os trabalhadores envolvidos com a operação do mesmo devem ser avisados através de ordem de
serviço.
É importante que a instalação não viole os estereótipos populacionais. Se esses estereótipos
forem modificados há grande possibilidade de ocorrer um erro, principalmente em momentos
de estresse, pois esse tipo de atitude é inconsciente.
Muitas tarefas mentais dadas para os trabalhadores devem ser evitadas. O ideal é que todo o
processo de cálculo de variáveis seja automatizado e que todas as informações que o operador
precise estejam disponíveis para ele poder tomar uma decisão de forma rápida em caso de uma
emergência. Pois em um momento de estresse o trabalhador pode calcular um parâmetro de
maneira incorreta ou até mesmo.
É essencial a utilização de ferramentas adequadas durante a operação, pois estas podem
expandir as capacidades humanas e reduzir as chances de erros. As ferramentas apropriadas são
particularmente importantes para tarefas de manutenção, inspeção, teste e montagem, ma elas
podem simplificar em muitas outras tarefas também.
De acordo com a API770 (2001) erros de programação e entradas erradas de operadores são
responsáveis por 40% das falhas observadas em sistemas de controle baseados em computador.
Para minimizar esse tipo de erro os trabalhadores devem ser treinados de forma apropriada e as
modificações sejam estritamente controladas.
48
É necessário prover um ambiente com condições (temperatura confortável, iluminação
adequada, ruído limitado, entre outros) compatível com as necessidades físicas dos
trabalhadores que estão utilizando os equipamentos.
7.3. Melhorias no plano de escape, evacuação e resgate
Manter um programa de treinamento de pessoal periódico, de forma a proporcionar a necessária
reciclagem técnica, evitando a ocorrência de falhas humanas, e minimizando a probabilidade de
erros em manobras ou o desrespeito as normas e procedimentos previamente determinados.
Contratação de funcionários adequados e divisão de atividades considerando suas capacidades,
qualificações e temperamentos.
A instalação deve desenvolver uma cultura de segurança e estimular os funcionários a relatar
condições inseguras, atos inseguros e quase acidentes.
Realizar exercício simulado de combate a incêndio periodicamente. A periodicidade dos
treinamentos dos treinamentos deve ser definida pela unidade, porém simulados mais
importantes, tais como combate a incêndio e abandono da unidade devem ter uma
periodicidade maior, para garantir que todos que estejam na unidade consigam reagir
rapidamente quando se deparam com uma situação real dessas.
A empresa deve assegurar que cada turno possui a quantidade adequada de pessoal qualificado,
de que as horas de trabalho não sejam excessivas e que os rodízios de turnos sejam planejados.
7.4. Investimentos em melhorias segurança
Segundo o Banco nacional de Desenvolvimento Social e Econômico (BNDES), as siderúrgicas
com plantas no Brasil devem investir R$ 28 bilhões até o final de 2016 (desde 2013), e deste
valor estima-se que, no mínimo, 30% dele, ou seja, quase R$ 8,5 bilhões em melhorias para
segurança dos trabalhadores.
Entre 1994 e 2011, as siderúrgicas investiram US$ 36,4 bilhões. Com isso, priorizaram a
modernização e a atualização tecnológica das usinas, atingindo a capacidade instalada de 48
milhões de toneladas. 49
8. CONCLUSÕES
Os fatores humanos são todos aqueles que influenciam a ocorrência do erro humano e estão
relacionados com as interações homem x sistema e homem x homem. A engenharia de fatores
humanos, também conhecida como ergonomia, consiste em projetar o equipamentos,
operações, procedimentos e ambientes de trabalho que sejam compatíveis com as capacidades,
limitações e necessidades dos trabalhadores.
O erro humano é um resultado natural e inevitável da variabilidade humana em suas interações
com o sistema. Fatores como treinamento, memória, objetivos, intenções, personalidade,
atitude, motivação, estado de espírito, estresse, conhecimento, condições ambientais,
influenciam no comportamento humano, propiciando mais ou menos a ocorrência de erros. O
papel da engenhara é criar mecanismos de proteção contra o erro humano.
Com isso os riscos são identificados e gerenciados para serem mantidos a níveis aceitáveis, sem
inviabilizar o empreendimento. Para a avaliação de riscos são utilizadas ferramentas
estatísticas, bancos de dados históricos de acidentes, experiências da empresa, simulações
computacionais, etc.
Todo acidente inclui algum risco de imprevisibilidade. Mesmo com procedimentos bem
elaborados, treinamentos e experiência dos operadores, manutenção periódica, os elementos da
natureza, o erro humano e a própria instalação são fontes de imprevisibilidade. Por esse motivo,
os estudos de engenharia precisam considerar o comportamento humano.
Elaborar bons procedimentos e normas, estabelecer controles precisos, realizar inspeções
periódicas e treinar os funcionários continuamente não garantem que os acidentes não irão
ocorrer. O aspecto mais importante para evitar a ocorrência de um acidente é o entendimento
do cenário em curso e a tomada de decisão com base nisso, não apenas em normas e regras já
pré-estabelecidas. Até porque as normas são criadas baseadas em boas práticas, mas não
necessariamente essas práticas serão as melhores na situação corrente.
Um fator muito importante a ser considerado na operação de escape e abandono é o
comportamento das pessoas envolvidas. O estudo do comportamento das pessoas em acidentes
é de grande importância para a escolha de procedimentos adequados para essas situações e o
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melhor caminho a seguir para uma fuga em segurança. As reações que as pessoas podem
apresentar em casos de acidentes são reações paralisia, luta, fuga, imobilidade tônica, pânico,
aflição e viés de normalidade.
Em casos de incêndios o comportamento humano é influenciado pelos seguintes fatores: efeitos
físicos do fogo, efeitos fisiológicos por conta das substâncias tóxicas presentes na fumaça,
percepção imediata e ação quando o fogo é descoberto, motivação para o escape, rotas de fuga
e placas de sinalização e comunicação em situações de emergência.
Nesses casos, é complicado determinar a velocidade de deslocamento medindo o ponto mais
distante que possa estar ocupado e aplicar uma velocidade estimada de deslocamento durante
uma emergência. Já que temos que considerar efeitos como inclinação da instalação,
visibilidade devido a fumaça, temperatura, toxidade, a diferença de comportamento se os
operadores são novos, experientes, homens, mulheres, dentre outros fatores.
O projeto das vias de evacuação, meio pelo qual as pessoas conseguem realizar o processo de
escape e abandono precisam levar em conta fatores humanos. Ele deve ser realizado de forma a
atender a demanda de ocupantes, a fim de aliviar ou até mesmo eliminar o pânico em caso de
ocorrência de algum sinistro. O planejamento de rotas de fuga, escadas, rampas e corredores
deve ser feito respeitando a área ocupada por pessoa no local, assim como sua velocidade.
Dentre as propostas podemos citar: garantir que o projeto do layout da instalação seja
apropriado para as atividades exercidas na mesma, projetar sistemas de controle que necessitem
de interação regular com os operadores, contratação de funcionários adequados ao tipo de
atividade da instalação, divisão de atividades considerando suas capacidades, qualificações e
temperamentos dos operação, realização de treinamentos e simulados periódicos, prover um
ambiente com condições ideias e compatível com as necessidades físicas dos trabalhadores.
Este trabalho tem o foco na indústria, porém o conceito de fatores humanos pode ser utilizado
para qualquer empreendimento com a finalidade de evitar acidentes ocasionados pelo erro
humano.A difusão da utilização dos conceitos de segurança em primeiro lugar deve ser
utilizada em todos os projetos e empreendimentos, prezando primeiramente o ser humano. A
medida que o homem é priorizado, reduz erros humanos e por consequência haverá um ganho
em produtividade e redução nos acidentes.
51
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53
