UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM

CUIDAR BRINCANDO, BRINCAR CUIDANDO: CONSTRUINDO POSSIBILIDADES PARA UM CUIDADO HUMANIZADO CRIANA EM SITUAO DE QUEIMADURA

BIANCA WALTER MARISTELA MARIA CARDOZO TAINA BARBIE DO ESPRITO SANTO

FLORIANPOLIS 2007

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM

CUIDAR BRINCANDO, BRINCAR CUIDANDO: CONSTRUINDO POSSIBILIDADES PARA UM CUIDADO HUMANIZADO CRIANA EM SITUAO DE QUEIMADURA

Relatrio de Pratica Assistencial apresentado disciplina de Enfermagem Assistencial Aplicada do Curso de Graduao de Enfermagem

ORIENTADORA: Enf Msc. Ana Maria da Silva Farias

SUPERVISORA: Enf Msc. Lauri Iva Renck

TERCEIRO MEMBRO DA BANCA Enf Dda. Patrcia Kurten Rocha

Florianpolis, Junho de 2007.

AGRADECIMENTOS A Deus por guiar-nos em todos os momentos de nossa vida, transmitindo-nos segurana necessria para seguirmos nossa caminhada. Aos nossos pais por acreditarem em ns, sempre nos incentivando a prosseguir para que se tornasse possvel a realizao de mais um sonho. Aos nossos familiares por se fazerem presentes nos momentos mais significativos, contribuindo para o nosso crescimento pessoal. Aos nossos irmos pelo estmulo e companheirismo que tornaram mais alegre nossa caminhada. Aos amores por todos os momentos de carinho e incentivo, pelas vezes que fomos ausentes e que silenciosamente souberam compreender, pela dedicao e confiana no sonho que se torna realidade. nossa orientadora, Ana Maria Farias da Silva por ter aceito este desafio, por nos conduzir com Farias Silva, sabedoria, para que esta experincia no fosse apenas uma oportunidade de crescimento profissional, mas tambm um aprendizado de vida. nossa supervisora, Lauri Iva Renck por dividir conhecimentos e vivncias, pela disponibilidade e Renck, ateno, contribuindo para nosso crescimento profissional. professora, Patrcia Kuerten Rocha que com muita alegria aceitou contribuir para construo do Rocha, nosso trabalho, nela depositamos confiana, aprendemos a admirar como pessoa e, acima de tudo, como profissional. Quando crescermos queremos ser igual a voc! s crianas e seus familiares/acompanhantes por nos permitirem estar to prximas durante momentos difceis e felizes, enriquecendo-nos com suas vivncias e experincias. Marisa Raquel ao Marcelo e ao Werssimo pela gentileza dos materiais emprestados e pelas Marisa, Raquel, contribuies para concretizao deste trabalho. Aos amigos que se fizeram presentes nesta trajetria, pelos valiosos momentos de alegria e convivncia, sem os quais nossa vida no seria to colorida. Ao chefe da Unidade de Queimados, Dr. Maurcio Pereima, pelos conhecimentos transmitidos e pela Pereima oportunidade de aprendizado. Aos profissionais da Unidade de Queimados pelo acolhimento e experincias compartilhadas. nossa amizade verdadeira que cultivamos durante estes quatro anos e que esperamos durar para toda a eternidade. Muito Obrigada!

Bianca agradece... Aos meus pais Werssimo e Maria Helena pelo amor incondicional, pelo exemplo de vida. Por sonharem Helena, comigo os meus sonhos e dividirem comigo esperana, por acreditarem quando eu no acreditava. Obrigada pela fora e coragem que fizeram com que nunca desistisse de meu sonho e a certeza de que em vocs encontraria o conforto para decepes e fracassos. a vocs que dedico esta conquista Obrigada, por existiram, e principalmente por serem os meus pais. Amo vocs!! Aos meus irmos Bruno e Andr que foram presena constante nos meus momentos de certezas e Andr, dvidas, vitrias e derrotas. Por tornarem a minha vida mais colorida, por despertarem em mim o sorriso que eu tanto precisava. Por compreenderem meus momentos de silncio com palavras, brincadeiras e carinho. Vocs so meus amigos, meus irmos, meu amores. Amo vocs!! Ao meu namorado Leonardo que com um simples sorriso consegue me fazer sentir mais feliz e Leonardo, confiante. Que se fez presente nos momentos mais importantes, que foi meu companheiro e grande amigo. Amo voc!! As minhas amigas e parceiras de TCC Maristela e Taina por idealizaram comigo este sonho, por Taina, compartilharem comigo este desafio, pela troca de olhares tensos na tentativa de encontrar uma soluo para as dificuldades. No nos veremos mais todos os dias, seguiremos caminhos diferentes em busca de novas conquistas, mas certamente lembraremos das risadas, das conversas, dos momentos que passamos juntas. Adoro vocs, migas!! A minha Tia Vnia, minhas primas Jssica e Paula pela preocupao, pelo carinho, pelo amor, por me Paula, tratarem com filha e irm. Vocs so pessoas muito especiais na minha vida. Amo vocs, todas!! A equipe de Enfermagem da Ortopedia do HIJG pessoas que se tornaram minha segunda famlia HIJG, durante um ano, que to bem me acolheram e cuidaram de mim. Muito Obrigada!! Aos meus amigos e familiares pessoas que estavam sempre ao meu lado. A vocs, que no se importaram familiares, com a ausncia, sempre presentes com um sorriso e palavras de carinho. Muito Obrigada!!

Maristela agradece... Aos meus pais, Maria e Walter por me darem o dom da vida, pela confiana e pelas primeiras noes de Walter, educao. minha me e meu padrasto, Nery por darem continuidade, ensinando-me o verdadeiro significado Nery, de famlia. Amo vocs! Ao meu noivo, Leno por compreender minha ausncia, entender meus compromissos e apoiar Leno, incondicionalmente minhas decises, incentivando-me sempre a seguir em frente. Negrinho, ela ama ele! minha irm, Mayara por me ajudar sempre que precisei, por ser minha amiga e escutar com ateno Mayara, todas as minhas longas histrias, inclusive as que eu contava enquanto dormia. Aos meus filhos, Bruna e Gustavo por me proporcionarem momentos alegres que me fizeram repor as Gustavo, energias e continuar produzindo, mesmo quando o cansao j me consumia. Aos meus familiares que de alguma forma estiveram presentes torcendo pelo meu sucesso, contribuindo direta ou indiretamente para a realizao deste sonho. famlia do Leno pelo carinho e por muitas vezes, ter me acolhido durante esta caminhada. Obrigada Leno, por tudo! equipe do Banco de Sangue do HU pelo carinho confiana e pela oportunidade de aprendizado ao HU, longo de dois anos. s minhas migas, Bianca e Taina por aceitarem este desafio comigo, por compartilhar expectativas, Taina, frustraes e muitas alegrias durante estes quatro anos, cultivando uma amizade que o tempo encarregou-se de amadurecer. Adoro vocs! Muito Obrigada!

Taina agradece... minha me Roselene e av Marlene que, no decorrer da minha vida, proporcionaram-me, alm de Marlene, extenso amor e carinho, os conhecimentos da educao e carter, e da perseverana com que sempre acreditaram e incentivaram meu sonho que agora se realiza. Por essa razo, gostaria de dedicar e reconhecer vocs, minha imensa gratido e amor eternamente. Ao meu noivo, Leandro, pelo amor, carinho, compreenso, pacincia, colaborao e seu companheirismo, que foram imprescindveis neste, e tantos outros desafios de minha vida. Eu te amo! Raquel e ao Nei pelo carinho, incentivo e por me tratarem como filha. Em especial Raquel minha Raquel, Raquel, tia e enfermeira, pelas inmeras e valiosas contribuies que me disponibilizou, alm do exemplo de profissional que eu respeito e admiro muito. Renata e ao Ronald pela alegria contagiante, entusiasmo, carinho e disposio em me ajudar e por Ronald, terem acreditado e apostado em meu potencial. Obrigada por tudo! minha sogra Marlia, que de forma especial e carinhosa me deu conselhos, fora, coragem, apoio e principalmente por todas as oraes, ateno e carinho dispensados. s amigas, Bianca e Maristela pelas alegrias, tristezas e dificuldades compartilhadas, pelos momentos Maristela, de aprendizagem constante, e principalmente pelas inesquecveis gargalhadas e pela amizade solidificada, que, certamente se eternizar. Adoro vocs Migas! A todos os familiares e amigos que estiveram presentes, me apoiaram e torceram pelo meu sucesso. Agradeo a todos que passaram pela minha vida nesses quatro anos de faculdade e que, mesmo sem saber, me ensinaram mais do que posso dizer em palavras. Muito Obrigada!

No dia de hoje, metade de mim quer sorrir, metade de mim quer chorar. No dia de hoje, metade de mim quer ficar, metade de mim quer partir. Mas o que fica a saudade. Saudade dos mestres, dos amigos, dos sonhos, dos sons, das festas. Hoje, especialmente hoje, metade de mim quer sorrir, metade de mim quer chorar. Pois metade de mim partida e outra metade saudade! (Autor desconhecido)

RESUMO

Este trabalho descreve a vivncia do relatrio de prtica assistencial da VIII Unidade Curricular do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina e teve como objetivo principal cuidar da criana em situao de queimadura baseado no referencial terico de Paterson e Zderad utilizando o Brinquedo Teraputico como instrumento facilitador do cuidado de enfermagem. Este estudo foi desenvolvido na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo, em Florianpolis/SC, no perodo de 16 de abril a 20 de junho de 2006. Para implementao da prtica adotamos como metodologia o processo de enfermagem de Paterson e Zderad, que envolve o encontro, o dilogo, a presena genuna, o relacionamento e a compreenso dos chamados e respostas, compreendendo trs fases: o dilogo intuitivo, o dilogo cientfico e a fuso intuitivo-cientfica. Foram realizadas atividades de cuidado direto criana e seu familiar/acompanhante; oficinas ldico-educativas abordando temas referentes a queimaduras e seus tratamentos, dentre outras atividades, como atendimento ambulatorial e acompanhamentos cirrgicos. Nosso trabalho trouxe contribuies para o cuidado de enfermagem criana vtima de queimadura utilizando o Brinquedo Teraputico Instrucional como uma das estratgias na demonstrao e explicao de procedimentos, bem como na expresso de sentimentos. Possibilitou um cuidado individualizado, auxiliando a criana a minimizar a dor, o estresse e o medo decorrentes da situao que vivencia. Encorajou a famlia na participao do cuidado, amenizando sentimentos de angstia, culpa e impotncia que surgiram durante a hospitalizao da criana.

Palavras-chave: criana; queimadura; dor; enfermagem; brinquedo teraputico.

SUMRIO1 INTRODUO .......................................................................................................................................................13 2 OBJETIVOS ............................................................................................................................................................17 2.1 OBJETIVO GERAL..........................................................................................................................................17 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ............................................................................................................................17 3 REFERENCIAL TERICO ..................................................................................................................................19 3.1 AS TERICAS ......................................................................................................................................................19 3.2 A TEORIA ...........................................................................................................................................................20 3.3 PRESSUPOSTOS DE PATERSON E ZDERAD............................................................................................................21 3.4 PRESSUPOSTOS DAS AUTORAS ............................................................................................................................22 3.5 PRINCIPAIS CONCEITOS ......................................................................................................................................22 3.5.1 Seres Humanos...........................................................................................................................................22 3.5.2 Sade..........................................................................................................................................................24 3.5.3 Enfermagem ...............................................................................................................................................24 3.5.4 Humanizao .............................................................................................................................................25 4 REVISO DE LITERATURA...............................................................................................................................27 4.1 HOSPITALIZAO DA CRIANA NA UNIDADE DE QUEIMADOS............................................................................27 4.2 A FAMLIA NA UNIDADE DE QUEIMADOS ...........................................................................................................29 4.3 A EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE CRIANA EM SITUAO DE QUEIMADURA. ...........................................30 4.4 QUEIMADURA NA INFNCIA ...............................................................................................................................31 4.4.1 Histrico da Funo Tegumentar ..............................................................................................................31 4.4.2 Incidncia...................................................................................................................................................32 4.4.3 Conceito de Queimadura ...........................................................................................................................33 4.4.4 Fisiopatologia ............................................................................................................................................34 4.4.5 Classificao..............................................................................................................................................35 4.4.6 Manifestaes Sistmicas...........................................................................................................................36 4.4.7 Balneoterapia.............................................................................................................................................38 4.4.8 Curativos....................................................................................................................................................38 4.4.9 Matriz Drmica..........................................................................................................................................41 4.4.10 Enxertia....................................................................................................................................................42 4.4.11 Tratamento Ambulatorial.........................................................................................................................43 4.4.12 A Dor........................................................................................................................................................44 4.5 BRINQUEDO TERAPUTICO .................................................................................................................................46 4.6 HUMANIZAO DO CUIDADO .............................................................................................................................48 5. CAMINHO METODOLGICO ..........................................................................................................................52 5.1 DESCRIO DO LOCAL DA PRTICA ASSISTENCIAL ...........................................................................................52 5.2 POPULAO ALVO .............................................................................................................................................54 5.3 O PROCESSO DE ENFERMAGEM ..........................................................................................................................54 5.4 PLANO DE AO .................................................................................................................................................57 5.5 METODOLOGIA DO BRINQUEDO TERAPUTICO ..................................................................................................62 5.6 ASPECTOS TICOS ..............................................................................................................................................63 6 RELATANDO A PRTICA ASSISTENCIAL ....................................................................................................65 6.1 OBJETIVO 1.........................................................................................................................................................65 6.2 OBJETIVO 2.........................................................................................................................................................67 6.3 OBJETIVO 3.........................................................................................................................................................70 6.4 OBJETIVO 4.......................................................................................................................................................125 6.5 OBJETIVO 5.......................................................................................................................................................129 6.6 OUTRAS ATIVIDADES REALIZADAS ..................................................................................................................141 6.6.1 Atendimento Ambulatorial .......................................................................................................................141 6.6.2 Acompanhamento Cirrgico ....................................................................................................................143

7 CONSIDERAES FINAIS................................................................................................................................146 8 REFERNCIAS ....................................................................................................................................................149 APNDICES.............................................................................................................................................................156 APNDICE I .........................................................................................................................................................157 APNDICE II........................................................................................................................................................158 APNDICE III ......................................................................................................................................................164 APNDICE IV ......................................................................................................................................................165 APNDICE VI ......................................................................................................................................................168 APNDICE VII .....................................................................................................................................................169 APNDICE VIII....................................................................................................................................................170 ANEXOS ...................................................................................................................................................................181 ANEXO I...............................................................................................................................................................182 ANEXO II .............................................................................................................................................................183 ANEXO III ............................................................................................................................................................184 ANEXO IV ............................................................................................................................................................185 ANEXO V .............................................................................................................................................................189 ANEXO VI ............................................................................................................................................................192

Cuidar compreender a magia contida no toque, no olhar e no sorriso, na fala e no silncio, compreender o que seja existir. (POLAK, 1995).

1 INTRODUO

As queimaduras se constituem no maior trauma a que um ser humano pode ser exposto. Nenhum outro tipo de trauma desencadeia uma resposta metablica to intensa e com tantas repercusses em praticamente todos os rgo e sistemas. Alm das repercusses imediatas conseqentes a queimaduras, as seqelas fsicas e emocionais do paciente em situao de queimadura e de sua famlia permanecem por toda a vida (PEREIMA, 2006). As crianas vtimas de queimadura lidam com a perda da imagem corporal, sofrem preconceitos e compreenses errneas na sociedade em relao queles que so percebidos como diferentes. Conforme Pereima et al. (2001), um milho de acidentes ocorrem ao ano, e com maior freqncia na infncia, na faixa etria de 0 5 anos, com um pico de incidncia entre os primeiros 2 anos de vida, pois nesta faixa etria que as crianas experimentam as mais variadas formas de descoberta. De acordo com um estudo retrospectivo realizado no Hospital Infantil Joana de GusmoFlorianpolis, no qual foram analisados os pronturios de 781 crianas, entre janeiro de 1991 e dezembro de 2002, constatou-se que: do total de pacientes, 508 eram meninos e 273, meninas; os pr-escolares foram acometidos em 37,39% dos casos. Os acidentes domiciliares corresponderam a 62,61% dos casos. Os lquidos aquecidos foram responsveis por 52,50% do total de queimaduras. A mdia de Superfcie Corporal Queimada (SCQ) esteve entre 15,3% e 17,19% sendo que 94,37% dos pacientes apresentavam leses de segundo grau ou terceiro grau. Houve uma mdia de 65,08 casos/ano e a taxa de bito foi de 1,79% (PEREIMA, ACELINA e MEGAWA, 2005). A criana em situao de queimadura enfrenta a hospitalizao como uma situao desencadeadora de angstia e de sofrimento, tem que lutar contra o desconforto fsico inicial, com a dor e com os problemas psicolgicos imediatos e tardios. A enfermagem responsvel pela realizao de procedimentos, como banho e curativos que so muito dolorosos e percebidos como terrvel pelos pacientes, gerando estresse nos que cuidam. Esses profissionais participam ativamente de todo o processo que envolve a dor em uma Unidade de queimados, ora como agentes potencializadores, responsveis pelos procedimentos que provocam a dor, e ora como agentes que participam do alvio da dor. A dor, tanto da perspectiva de quem sente quanto de quem cuida, uma experincia que resulta de crenas e

valores, do significado de uma situao e de outros fatores que so nicos para cada pessoa (ROSSI et al, 2000). A queimadura na infncia gera um grande impacto na estrutura familiar, por ser um tratamento doloroso e de longa permanncia hospitalar. Os familiares so os principais fornecedores de suporte social, todavia podem se sentir angustiados com as necessidades emocionais da criana com queimadura. O cuidado criana deve contemplar aspectos fsicos e emocionais, pois um momento em que costumam haver experincias traumticas e estressantes que podem influenciar no comportamento da criana durante e aps o perodo de internao, podendo ocorrer prejuzo de sua sade mental. Dentre os meios utilizados para prover apoio emocional destacamos o uso do brinquedo, visto que, o brincar no uma brincadeira superficial desprezvel, pois alm de propiciar diverso proporciona grandes estmulos de expresso emocional. O brincar durante toda a infncia auxilia no desenvolvimento sensrio-motor, intelectual, da socializao, da criatividade e da autoconscincia. A brincadeira essencial para o bem-estar mental, emocional e social das crianas, e da mesma forma que suas necessidades de desenvolvimento, a necessidade de brincar no pra quando as crianas esto hospitalizadas. Como a hospitalizao constitui-se adversidades na vida das crianas, essas precisam desvencilhar-se de seus medos e ansiedades (WALLEY & WONG, 1999). O Brinquedo Teraputico um processo de brinquedo no-diretivo que permite criana expressar-se de forma verbal e no-verbalmente, facilita o relacionamento, interao e a comunicao da criana com a equipe de enfermagem. Favorece a expresso de seus sentimentos, na qual as situaes de medo, estresse, dor podem ser dramatizadas por elas na brincadeira. A utilizao do Brinquedo Teraputico um valioso instrumento no preparo de crianas para procedimentos, pois no s lhes permite extravasar seus sentimentos e compreender melhor a situao, como subsidiar a equipe para a compreenso das necessidades da criana (MARTINS, RIBEIRO, BORBA, SILVA, 2001). Nosso trabalho de concluso de curso da VIII Unidade Curricular do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, desenvolvido na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), no perodo de 16 de abril a 20 de junho de 2007, teve como propsito cuidar de crianas vtimas de queimaduras utilizando um

referencial fundamentado na humanizao que promova subsdios na busca do bem estar e/ou estar melhor, atravs de uma viso holstica utilizando como um dos recursos, o Brinquedo Teraputico e fornecer suporte famlia inserindo-a no contexto do cuidado de enfermagem. Alm disto, tivemos o intuito de identificar as percepes e aes da equipe de Enfermagem para amenizar e/ou sanar a dor da criana vtima de queimadura. A escolha em cuidar de crianas em situao de queimadura surgiu da necessidade de aprofundar nossos conhecimentos em uma rea com a qual tivemos pouco contato durante a graduao, pela afinidade com a rea de pediatria e ainda a partir da vivncia de duas das acadmicas que realizaram estgio extracurricular na Unidade de Queimados e tiveram a oportunidade de estar acompanhando os cuidados prestados criana desde a chegada na unidade de internao, at o tratamento cirrgico e ambulatorial que recebem. Esta experincia possibilitou compreender a dimenso do efeito fsico, psicolgico e social que a queimadura provoca na criana e sua famlia. Entendemos que o estar queimado uma das mais traumticas situaes que o indivduo pode experenciar fsica e emocionalmente. Para nortear nossa prtica assistencial optamos pela teoria humanstica de Paterson e Zderad, pois cremos que esta teoria um dilogo vivido entre enfermeira e paciente voltado para promover o vir a ser mais. Acreditamos que nosso trabalho possa trazer contribuies no cuidado de enfermagem criana em situao de queimadura aliando a teoria humanstica ao Brinquedo Teraputico Instrucional como estratgia na realizao de procedimentos. Possibilita o cuidado individualizado, fundamentado na interao, no dilogo e no brincar, auxilia a criana a suportar a dor da leso, o estresse e o medo, encoraja a famlia na participao do cuidado, aliviando sentimentos de angstia, culpa e impotncia que podem surgir durante o perodo de hospitalizao da criana.

Sem amor no podemos tocar o outro em sua profundidade, nem compreender o seu mundo. (CARDELLA, 1994).

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Cuidar da criana em situao de queimadura baseado no referencial terico de Paterson e Zderad utilizando o Brinquedo Teraputico como instrumento facilitador do cuidado de enfermagem.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Conhecer a dinmica das atividades desenvolvidas e a organizao da Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), interagindo com a equipe interdisciplinar. 2. Ampliar o conhecimento terico-prtico sobre a criana em situao de queimadura, e sobre o Brinquedo Teraputico. 3. Desenvolver o cuidado de enfermagem subsidiado no referencial humanstico, utilizando o Brinquedo Teraputico como um meio de interao e demonstrao dos procedimentos criana com intuito de minimizar o estresse e o medo da mesma. 4. Promover encontros com os familiares acompanhantes, buscando refletir sobre seus sentimentos e expectativas. 5. Realizar pesquisa junto equipe de Enfermagem a fim identificar as percepes e aes dos profissionais para amenizar e/ou sanar a dor da criana vtima de queimadura.

Cuidar exige percepo e comunicao, desprendimento e abertura, exige encontro. (POLAK, 1995).

3 REFERENCIAL TERICO

O referencial terico segundo Silva e Arruda (1993) um conjunto de conceitos e pressuposies derivados de uma ou mais teorias ou modelos conceituais de enfermagem ou de outras reas de conhecimentos, ou at mesmo originado das prprias crenas e valores daqueles que o concebem. Tem a finalidade de proporcionar o foco que ilumina os caminhos a serem percorridos pelo profissional para atingir seus objetivos assistenciais, ampliando continuamente as possibilidades de cuidado. No contexto deste estudo utilizamos para nortear a nossa prtica assistencial a Teoria Humanista de Enfermagem de Paterson e Zderad, por acreditarmos que a enfermagem um dilogo vivido, a qual busca a compreenso da experincia enfermeira-paciente, de modo que ambos possam interagir de maneira humana e curativa. Considerando a criana vtima de queimadura um ser que experiencia a dor fsica e emocional, optamos por utilizar tambm o Brinquedo Teraputico Instrucional por entender que brincando a criana expressa de modo simblico suas fantasias, seus desejos e suas experincias vividas. Concordamos com Martins et al 2001 quando relata que, as crianas tornam-se mais cooperativas, compreendem a necessidade e a tcnica dos procedimentos, exteriorizam sentimentos, elaboraram situaes familiares e hospitalares, facilitando a interao e a comunicao entre a criana e a equipe de enfermagem.

3.1 As TericasJosephine G. Paterson nasceu em 1 de setembro de 1924 em Freeport, New York (LEOPARDI, 1999, p. 131). Paterson uma especialista em enfermagem clnica, no Northport Veterans Administration Medical Center, em Northport, Nova Iorque. Graduou-se na Lenox Hill Hospital School of Nursing e na St. Johns University. Recebeu o grau de Mestre da Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, em Baltimore, Maryland. Seu doutorado em Cincias da Enfermagem da Boston University School of Nursing, em Boston, Massachusetts, onde ela se especializou em enfermagem de sade mental e psiquitrica. A Dra. Paterson conceitualizou e ensinou enfermagem humanista a estudantes de curso de graduao, ao corpo docente e a equipes, em vrios locais. J atuou tambm no corpo docente de State University of New York, em Stonybrook (PRAEGER e HOGARTH, 1993, p. 242).

Loretta T. Zderad nasceu em 7 de junho de 1925 em Chicago, Illinois (LEOPARDI, 1999). Foi Presidente-Adjunta da Educao em Enfermagem, do Northport Veterans Administration Medical Center, em Northport, Nova Iorque. Fez seu curso de graduao na St.

Bernards Hospital School of Nursing e na Loyola University. O grau de Mestre em Cincias foi obtido na Catholic University, em Washington, D.C., e o de Doutora em Filosofia na Georgetown University, em Washington, D.C. Ensinou em inmeras universidades e liderou grupos de enfermagem humanista. A Dra. Zderad fez tambm parte do corpo docente da State University of New York, em Stonybrook (PRAEGER e HOGARTH, 1993). Paterson e Zderad aps muitos anos de prtica clnica e de ensino tornaram-se insatisfeitas com a habilidade da cincia positivista de conduzir fenmenos que elas consideravam condescendentes Enfermagem. Motivadas por questes individuais, suas crenas e fortemente influenciadas pelo trabalho literrio de Husserl, Marcel e Buber, suas vises se desenvolveram desde 1960. A principal preocupao passou a ser como as enfermeiras e pacientes interagiam, e como as enfermeiras poderiam desenvolver a base do conhecimento para a ao de enfermagem (OLIVEIRA, BRGGEMANN e FENILLI, 2003).

3.2 A Teoria Em 1976, Paterson e Zderad publicaram a teoria da prtica de Enfermagem Humanista (OLIVEIRA, BRGGEMANN e FENILLI, 2003). Trata de uma teoria da prtica, porque acreditam que a teoria de uma cincia da Enfermagem se amplia a partir de experincias vividas pela enfermeira e pelos enfermos, na prtica da enfermagem. Portanto, a teoria torna-se uma resposta experincia fenomenolgica. A enfermagem humanista se preocupa com as experincias fenomenolgicas dos indivduos e com as experincias humanas, sendo difcil de definir sua essncia. Sua origem decorre do pensamento existencial. O fato de Paterson e Zderad terem sido entusiasmadas por trabalhos de existencialistas, psiclogos humanistas e fenomenologistas notrio no destaque que ambas do ao significado de como a vida vivida, natureza do dilogo e importncia do campo perceptivo (PRAEGER e HOGARTH, 1993). A Enfermagem humanstica considerada como um dilogo vivo, e oferece um marco de referncia que envolve o encontro (o reunir-se de seres humanos), a presena (qualidade de estar receptivo, pronto e disponvel para outra pessoa de modo recproco), o relacionamento (estar com o outro) e um chamado e uma resposta (a comunicao interativa, que pode se dar tanto verbal como no verbalmente) (OLIVEIRA, BRGGEMANN E FENILLI, 2003).

3.3 Pressupostos de Paterson e Zderad Meleis (1985), refere como pressuposies bsicas implcitas: a enfermagem envolve dois seres humanos que esto dispostos para entrar num relacionamento existencial um com o outro; enfermeiros e pacientes como seres humanos so nicos e totais, seres bio-psicosociais com o potencial para vir a ser mais atravs da escolha e intersubjetividade; as experincias presentes so mais do que a soma total do passado, presente e o futuro, sendo influenciadas por cada um deles. Na sua totalidade elas so menos do que o futuro; todo encontro com outro ser humano aberto e profundo, com um grande grau de intimidade que profundamente e humanisticamente influenciam os membros envolvidos no encontro; os seres humanos so livres e esto esperando para serem envolvidos no seu prprio cuidado e nas decises que os envolvem; todos os atos da Enfermagem influenciam na qualidade de vida das pessoas e morte; enfermeiros e pacientes convivem, eles so independentes e interdependentes; os seres humanos tm uma fora inata que os move para conhecer seu ponto de vista angular e outros pontos de vista angulares do mundo; a Enfermagem existencial o envolvimento no cuidado ao paciente e manifestado na presena ativa do enfermeiro como um todo no tempo e espao; a meta da Enfermagem um maior bem-estar acrescido para ambos, enfermeiro e paciente, enquanto eles experienciam o processo de fazer uma escolha responsvel; a Enfermagem envolvida com seres humanos, seu fenmeno uma pessoa precisando de ajuda e uma pessoa ajudando na sua prpria situao; intimidade e neutralidade nos relacionamentos aumentam o bem estar.

3.4 Pressupostos das Autoras a criana um ser nico que atravs do partilhar e da relao com o outro, possvel o vir-a-ser-mais; a criana em situao de queimadura pode sofrer interferncia no processo de estar-melhor e atravs da relao dialgica entre o ser criana, familiar e equipe desenvolve potencial para vivenciar sade; o Brinquedo Teraputico uma abordagem humanstica de enfermagem que tem o intuito de conhecer as necessidades da criana atravs do dilogo vivido favorecendo o processo de cuidar-educar; a equipe de enfermagem tm a possibilidade de maior contato com os pacientes, tendo com isto um papel preponderante para amenizar a dor da criana em situao de queimadura; a equipe de enfermagem precisa mostrar-se aberta e receptiva com a finalidade de perceber os chamados e respostas da criana em situao de queimadura. torna

3.5 Principais Conceitos Paterson e Zderad definiram diversos conceitos bsicos. Para embasamento terico da nossa prtica assistencial, abordaremos alguns destes:

3.5.1 Seres Humanos Segundo Praeger e Hogarth (1993), os seres humanos caracterizam-se como capazes, abertos a opes, com valor e como a manifestao nica de seu passado, presente e futuro. Paterson e Zderad (1979) descrevem as caractersticas especiais de relacionar-se derivadas de Buber, que considera que o homem vem a ser mais, devido sua capacidade humana de relacionar-se de todas as formas com os outros seres, e que esta relao se d nas formas EU-TU, EU-ISSO e EU-NS. Para Buber apud (OLIVEIRA, BRGGEMANN E FENILLI, 2003), a relao EU-TU uma unio de seres em que reconhecida a singularidade de cada ser. Esta relao um ir em direo ao outro, oferecendo e possibilitando sua presena autntica com seu prprio EU, e na qual cada um dos participantes vem a ser mais. Mediao denominada por Buber, como a unio de um ser com outro. A Enfermagem Humanstica preocupa-se com a mediao entre as

enfermeiras e seus semelhantes, que seriam, os pacientes, os familiares dos pacientes, colegas profissionais e outros membros da equipe de sade. O EU-ISSO de Buber entendido como o homem refletindo sobre suas relaes EU-TU anteriores. Refletindo sobre estas relaes, ele as considera como objetos a serem conhecidos como ISSO. A relao EU-ISSO permite ao homem interpretar, categorizar e acrescentar o conhecimento cientfico. Por ltimo, o homem se relaciona com os outros estabelecendo a relao EU-NS, possibilitando o fenmeno da comunidade e da contribuio singular do ser humano. Portanto, o homem adquire identidade atravs de sua relao com a famlia, com os outros e com a comunidade (OLIVEIRA, BRGGEMANN E FENILLI, 2003). Neste trabalho, os seres humanos se constituem na criana vtima de queimadura, seu familiar/acompanhante e a equipe de enfermagem. A criana um ser humano singular, dependente, em constante desenvolvimento, capaz de demonstrar suas vontades, medos, angstias, testa seus limites, desenvolve seu aprendizado atravs da observao, da imitao e do brincar. Criana vtima de queimadura pode sentir medo, vergonha devido alterao da sua imagem corporal, insegurana e dor devido perda da integridade fsica e ao trauma, portanto imprescindvel o apoio e o cuidado da famlia e da equipe interdisciplinar durante o perodo de recuperao e reabilitao. (WHALEY & WONG, 1999). O famliar/ acompanhante so as pessoas que convivem com a criana, estabelecendo um contato ntimo, gerando vnculo, proporcionando ateno, respeito, compreenso e amor. Necessitam de apoio e ateno, pois esto sempre ao lado da criana e necessitam compreender a sua dor, como tambm aprender a lidar com o sentimento de culpa e impotncia que podem surgir. Esto preocupados com a sobrevivncia, recuperao e aparncia futura da criana. A equipe de enfermagem est em contato permanente com a criana durante as 24 horas do dia. Devem estabelecer o cuidado fundamentado no dilogo e na interao, compreendendo as atitudes e sentimentos da criana e da famlia frente experincia que vivenciam, possibilitando o crescimento mtuo. A Enfermagem deve apresentar conhecimento cientfico-tcnico, zelar pelo bem estar da criana, permitindo que a famlia participe do cuidado e compreenda as dificuldades e possibilidades do tratamento. Aos profissionais necessrio estabelecer o dilogo, a percepo/interao para reconhecer os dficits de cuidado apresentado pela criana e famlia.

3.5.2 Sade A sade entendida como uma questo de sobrevivncia pessoal, bem como uma qualidade de vida e morte. Sendo descrita como mais do que a ausncia de doena. Os indivduos possuem o potencial para o bem-estar, igualmente para estar melhor. Bem-estar implica em equilbrio, ao passo que estar melhor refere-se a estar no processo de tornar-se tudo que humanamente possvel. (PRAEGER, HOGARTH, 1993). A sade vivenciada no processo de viver, de estar envolvido com cada momento. Paterson e Zderad sugerem, que ns nos tornamos mais, atravs de relaes uns com os outros. Quando nos relacionamos verdadeiramente com o outro, vivenciamos sade. Esse conceito de sade implica que a doena, o diagnstico mdico ou qualquer forma de denominao pouco fazem para determinar a capacidade que uma pessoa tem para a sade. A sade pode ser encontrada na vontade que uma pessoa tem de estar aberta s experincias da vida, independente de seu estado fsico, social, espiritual, cognitivo ou emocional (PRAEGER, HOGARTH, 1993). Entendemos que a sade da criana em situao de queimadura pode sofrer interferncias no processo de vir-a-ser um ser em bem-estar ou estar-melhor pelo impacto causado atravs da perda da integridade fsica e trauma psicolgico. Atravs da relao inter-humana entre o ser criana, familiar acompanhante e equipe de enfermagem que se desenvolve o potencial para vivenciar sade.

3.5.3 Enfermagem Trata-se de uma resposta de cuidado de uma pessoa para com outra, num perodo de necessidade que visa ao desenvolvimento do bem-estar e do estar melhor (PRAEGER, HOGARTH, 1993). Laffrey e Brouse (1983), referem que para Paterson e Zderad a Enfermagem vista como um encontro entre paciente e enfermeira, com um objetivo onde o paciente espera ser cuidado e a enfermeira espera cuidar. As tericas aludem trs conceitos que desenvolvem a base da enfermagem, que so o dialgo, a comunidade e a Enfermagem fenomenolgica. Dilogo rene a enfermeira e o paciente, relacionando-se de modo criativo. A enfermagem uma experincia intersubjetiva em que ocorre um verdadeiro partilhar.

Comunidade a experincia de pessoas, e atravs da relao interpessoal, que possvel vir-a-ser. Por meio do partilhar e do relacionar-se com os outros, que as pessoas encontram o significado para sua existncia. Paterson e Zderad vem a comunidade como o Ns que ocorre entre cliente, famlia, colegas de profisso e outros promotores da sade (PRAEGER, HOGARTH, 1993). Enfermagem fenomenolgica de acordo com Praeger e Hogarth (1993) uma metodologia que compreende e descreve situaes de Enfermagem. Constitui-se em um mtodo de investigao, bem como a resoluo de intercorrncias apresentadas no processo de Enfermagem. A partir da relao enfermeira-paciente, possvel que a mesma possa estar com o paciente de maneira humanizada e curativa. Neste contexto a Enfermagem interage com a criana, o familiar acompanhante e a equipe interdisciplinar. Baseia-se na crena de que o cuidado criana, deve ultrapassar a prestao de cuidados fsicos e o conhecimento que o enfermeiro deve ter a respeito de doenas e de intervenes clnicas ou cirrgicas, tanto no mbito preventivo, como curativo, que venham a ser realizadas. O cuidado de enfermagem deve considerar suas necessidades emocionais, sociais e abranger a utilizao de tcnicas de comunicao e relacionamento, entre as quais se encontra o Brinquedo Teraputico, que pode vir a ser um efetivo instrumento de interveno de enfermagem. (SCHIMITT e MLLER, 2004).

3.5.4 Humanizao Baseado nas idias de Oliveira (2003), a humanizao o respeito pela pessoa, considerao das diferenas individuais e a promoo ao ser mais. Essa entrada na comunicao e no relacionamento entre as pessoas, fundamentada no respeito das individualidades, tomando como veculo as tcnicas que s sero humanizadas se houver o envolvimento do profissional junto ao ser hospitalizado. O cuidado humanizado se traduz no encontro com o outro, no saber ouvir, no respeito individualidade, compreenso dos sentimentos, na empatia e afeto. (OLIVEIRA, 2003). O Brinquedo Teraputico Instrucional ser utilizado como facilitador da comunicao, da interao, possibilitando a criana enfrentar experincias estressantes como a dor na hora do banho, curativos, preparo para as intervenes cirrgicas atravs da compreenso da finalidade de procedimentos durante a hospitalizao.

O visvel o que se aprende com os olhos, o sensvel o que se aprende com os sentidos. (MERLEAU-PONTY, 1999).

4 REVISO DE LITERATURA

Para ampliar nosso conhecimento terico, sentimos a necessidade de rever alguns contedos referentes nossa pratica assistencial, tais como: a Criana, a Hospitalizao da Criana na Unidade de Queimados, a Famlia na Unidade de Queimados, a Equipe de Enfermagem frente Criana em situao de Queimadura, Queimadura na Infncia, a Dor e Brinquedo Teraputico.

4.1 Hospitalizao da Criana na Unidade de Queimados Segundo Whaley & Wong (1999), as crianas possuem auto-imagem e vivem em constante conhecimento de si prprias. Este autoconceito inclui noes, crenas e convices que constituem um autoconhecimento individual e que influenciam as relaes do indivduo com outras pessoas. Ele se desenvolve de maneira gradual a partir de experincias consigo, com outras pessoas significativas e com a realidade. Contudo, um autoconceito individual pode no refletir a realidade. Para as autoras, um componente vital do autoconceito, a imagem corporal refere-se aos conceitos subjetivos e atitudes que os indivduos possuem em relao aos seus prprios corpos. Ela inside na natureza fisiolgica, psicolgica e social da imagem prpria de uma pessoa. Todos os trs componentes inter-relacionam-se entre si. Uma doena pode vir a afetar a imagem corporal das crianas, principalmente em relao as crianas em situao de queimadura, influenciando as atitudes e o comportamento daqueles ao redor delas. O termo auto-estima refere-se a um julgamento pessoal e subjetivo do prprio mrito derivado e influenciado pelos grupos sociais no ambiente imediato e nas percepes do individuo de como eles so valorizados pelos outros. Os fatores que influenciam a formao da auto-estima da criana incluem: o temperamento e a personalidade; capacidades e oportunidades para realizar as tarefas apropriadas para a idade; outras pessoas significantes e funes sociais assumidas e as expectativas destas funes. (WHALEY & WONG, 1999). A hospitalizao um processo difcil para qualquer pessoa, principalmente para a criana, pois envolve uma separao dolorosa pela ausncia de sua famlia. No processo de hospitalizao a criana enfrenta uma situao estressante e traumtica, como tratamentos dolorosos e invasivos, ambiente estranho e muitas vezes ameaador, eventual

separao dos pais, irmos e familiares, quebra na sua rotina de vida, afastamentos de seus amigos e da escola (SCHIMITT e MULLER, 2004). Um dos principais estresses para crianas com idades de 6 a 30 meses, a ansiedade tpica da separao de parte da famlia e do lar, que est dividida em fases: fase de protesto quando as crianas reagem de maneira agressiva a separao dos pais; fase de desespero na qual a criana fica deprimida, menos ativa, desinteressada, isola-se dos outros; fase de desligamento ou negao, superficialmente parece que a criana finalmente ajustou-se a perda, tornando-se mais interessada, entretanto, este comportamento o resultado da resignao, e no, um sinal de contentamento (WHALEY & WONG, 1999). Whaley & Wong (1999), descrevem a perda de controle da criana como outro estresse encontrado durante a hospitalizao. Neste perodo os lactentes esto desenvolvendo o mais importante atributo de uma personalidade saudvel a confiana. Eles tentam controlar o ambiente em que vivem por meio de expresses emocionais. Os infantes buscam a autonomia evidenciada na maior parte de seus comportamentos. Quando seus prazeres egocntricos encontram obstculos, os infantes reagem com negativismo. Os pr-escolares so mais seguros em termos interpessoais, conseguem tolerar pequenos perodos de separao com os pais estando mais aptos a desenvolver a confiana-substituta em outros adultos significativos. Contudo, o estresse da doena usualmente torna os pr-escolares menos capacitados para lidar com a separao, em decorrncia, eles manifestam alguns dos estgios da ansiedade de separao, embora, os comportamentos sejam mais sutis e passivos. (WHALEY & WONG, 1999). A perda de controle tambm evidenciada na fase pr-escolar, causada pela restrio fsica, pelas rotinas alteradas e pela dependncia forada. Esta perda de controle, no contexto de seus sentidos de autopoder um fator influenciador critico em suas percepes e reaes separao, dor, doena e hospitalizao. (WHALEY & WONG, 1999). Os escolares esto mais capacitados para lidar com a separao em geral. O estresse e a regresso impostos pela doena ou pela hospitalizao podem aumentar suas necessidades pela orientao e segurana dos pais. Os sentimentos de solido, aborrecimento, isolamento e depresso so comuns. Tais reaes podem ocorrer mais em conseqncia da separao que da preocupao com a doena, tratamento ou ambiente hospitalar. (WHALEY & WONG, 1999).

Por causa de seus esforos por independncia e produtividade, as crianas em idade escolar so vulnerveis aos eventos que podem diminuir seus sentimentos de controle e poder. As funes familiares alteradas, a inabilidade fsica, os medos da morte, abandono ou leso permanente, a perda da aceitao pelos colegas e a falta de produtividade podem resultar na perda de controle. Whaley &Wong (1999), acrescentam que para os adolescentes a separao dos pais pode ser bem vinda ou apreciada, sendo que o fato mais importante a perda do convvio com os colegas. Durante a separao temporria de seus grupos usuais, os adolescentes doentes podem beneficiar-se das associaes de grupo com outros pacientes hospitalizados de seu grupo etrio. O esforo do adolescente para a independncia, auto-afirmativa e liberdade centraliza-se na questo da identidade pessoal. Tudo que interfira com isto impe uma ameaa aos seus sentidos de identidade e decorre em uma perda de controle. A hospitalizao pode propiciar alguns benefcios, entre eles: a recuperao da sade, a oportunidade para que as crianas dominem o estresse e se sintam competentes em sua capacidade de enfrentamento, proporcionar novas experincias de socializao, que podem aumentar suas relaes interpessoais (WHALEY & WONG, 1999).

4.2 A Famlia na Unidade de Queimados Quando a criana adoece, a famlia quase sempre se culpa pelos fatos. O aparecimento de uma doena pode gerar desestrutura no grupo familiar. A famlia tenta reaver seu equilbrio anterior, redistribuindo suas cargas emocionais, hostis ou afetivas. (WHALEY & WONG, 1999). A reao dos pais doena presente em suas crianas depende de um conjunto de fatores influenciadores. Os mais freqentes so: gravidade da ameaa criana; experincia prvia com doena ou hospitalizao; procedimentos mdicos envolvidos no diagnstico e no tratamento; sistemas de suporte disponveis; foras do ego pessoal; capacidade prvia de enfrentamento; estresses adicionais sobre o sistema familiar; crenas culturais e religiosas; padres de comunicao entre os membros da famlia (WHALEY & WONG, 1999). Quase todos os pais respondem a doena e hospitalizao de seus filhos com reaes acentuadamente consistentes. A princpio, os familiares podem reagir com descrena, especialmente quando a doena sbita e grave. Aps a confirmao da doena os pais reagem

com raiva ou culpa, ou ambas. Eles podem responsabilizar-se pela doena da criana ou ainda ficar irritados por terem feito algo de errado. Os sentimentos mais comuns expressos pelos pais so os de medo, ansiedade e frustrao. O medo e a ansiedade podem estar relacionados gravidade da doena e aos tipos de procedimentos mdicos envolvidos. J o sentimento de frustrao est freqentemente relacionado falta de informao sobre os procedimentos e tratamentos, ainda por desconhecimento das regras e regulamentos hospitalares, sensao de serem indesejados pela equipe ou ao medo de fazer perguntas. Parte da frustrao pode ser aliviada quando os pais esto cientes do que esperar e do que se espera deles, so encorajados a participar no cuidado de suas crianas e so considerados como colaboradores mais significativos para a sade total da criana (WHALEY & WONG, 1999). Rossi (2001) assinala que os familiares das pessoas que sofreram queimaduras se sentem culpados, no s porque, de alguma forma, podem ter contribudo para a ocorrncia do acidente, mas porque infringiram uma regra legitimada socialmente, pois impem aos outros a convivncia com uma pessoa que foge aos padres culturais aceitos. Complementa ainda que, em uma situao de queimadura, a me, em relao ao seu papel, sente culpa pelo acidente medida que expressa no ter sido uma boa me, por no ter cumprido o seu papel aos olhos de sua famlia e da sociedade.

4.3 A Equipe de Enfermagem Frente Criana em situao de Queimadura. A equipe de enfermagem est em contato permanente com os pacientes, durante as 24 horas do dia. Esses profissionais participam ativamente de todo o processo que envolve o cuidado em uma Unidade de queimados. Para Menezes & Silva (1988), os profissionais de enfermagem treinados e atuantes contribuem para o restabelecimento precoce do indivduo com queimadura. O tratamento, pelas prprias caractersticas da queimadura, torna-se estressante, sendo difcil manter-se uma equipe estvel. Rodrigues (2000), refere que os profissionais de enfermagem devem investir na parceria pais/ profissionais para capacitar a famlia a compartilhar conhecimentos, prticas e recursos. J para Wright e Leahey (2002), a enfermagem tem como compromisso e obrigao incluir as famlias nos cuidados de sade de seus membros. Mas para isso, o cuidado s poder

ser conquistado com responsabilidade e respeito, atravs de uma prtica de avaliao e interveno familiar confivel, na qual o enfoque deve ser a reciprocidade entre paciente, famlia e enfermeira. A equipe de enfermagem deve oferecer suporte aos familiares acompanhantes para enfrentar os estresses da doena da criana e seus sentimentos de culpa e impotncia. O objetivo do atendimento da equipe de enfermagem consiste em seguir o princpio de minimizar o sofrimento da criana em situao de queimadura, promovendo-lhe oportunidades de mais sade e, principalmente, fazendo dessa criana um elemento ativo dentro do processo de doena e hospitalizao, valorizando a relao de influxos satisfatrios entre familiar acompanhante e criana compreendendo os riscos e seqelas da separao desse binmio, buscando atingir a performance de uma ateno o mais plena e, portanto mais qualificada possvel. desejvel que os profissionais de enfermagem tenham noo que a doena compromete a criana como um todo, na sua integridade fsica e emocional, e que atravs do brincar e de uma parceria com a famlia dessa criana no cuidado, o sucesso do tratamento pode ser percebido mais rapidamente, bem como pode evitar ou minimizar possveis prejuzos psquicos posteriores (SCHIMITT e MLLER, 2004).

4.4 Queimadura na Infncia 4.4.1 Histrico da Funo Tegumentar Para Brunner & Suddarth (2002), a pele indispensvel para a vida humana, sendo o maior sistema do corpo. Forma uma barreira entre os rgos internos e o ambiente externo e participa de muitas funes vitais do organismo. composta de trs camadas: epiderme, derme e tecido subcutneo. Os autores ainda citam que a epiderme a camada mais externa de clulas epiteliais estratificadas, composta predominantemente de queratincitos, sendo quase completamente reposta a cada 3 a 4 semanas. A derme constitui a mais extensa poro da pele, proporcionando fora e estrutura. Composta por duas camadas: a papilar e a reticular. A derme papilar situa-se diretamente abaixo da epiderme e composta principalmente de clulas fibroblsticas capazes de produzir uma forma de colgeno, componente do tecido conjuntivo. A camada reticular situa-se abaixo da camada papilar e tambm produz colgeno e feixes elsticos. A derme tambm se constitui de

vasos sanguneos e linfticos, nervos, glndulas sudorparas e sebceas e razes pilosas. (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). O tecido subcutneo ou hipoderme a camada mais interna da pele. um tecido principalmente adiposo, que proporciona um alcochoamento entre as camadas da pele, msculos e ossos. Ele promove a mobilidade da pele, modela o contorno corporal e faz o isolamento trmico do corpo. Os tecidos subcutneos e a quantidade de tecido adiposo depositado so fatores importantes na regulao da temperatura corporal. (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). O plo consiste em uma raiz formada na derme e uma difise do plo que se projeta alm da pele. Ele cresce em uma cavidade denominada folculo piloso. Na superfcie dorsal dos dedos das mos e dos ps, uma placa de queratina endurecida e transparente, denominada unha, sobrepe-se pele. Existem dois tipos de glndulas cutneas glndulas sebceas e sudorparas. As glndulas sebceas so associadas ao folculo piloso. Os canais das glndulas sebceas descarregam secreo oleosa nos espaos entre o folculo piloso e a haste do plo. As glndulas sudorparas so encontradas na pele, existindo na maior parte da superfcie corporal. Elas se concentram intensamente nas regies palmares das mos e plantares dos ps. (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). Dentre as funes do sistema tegumentar destacam-se: a proteo, sensao, equilbrio hdrico, regulao da temperatura, produo de vitamina e funo de resposta imune (BRUNNER & SUDDARTH, 2002).

4.4.2 Incidncia Nos EUA, aproximadamente 2,5 milhes de pessoas so vtimas de queimaduras anualmente, com 100.000 hospitalizaes e 12.000 mortes. Dessas hospitalizaes, 40% so de crianas abaixo dos 15 anos, com 2.500 mortes ao ano (FORJUOH, 2006). Segundo Lopes et al. (2005), estima-se que em torno de um milho de pessoas sofra algum grau de queimaduras no Brasil a cada ano e que 100 mil pacientes procurem atendimento hospitalar e, dentre estes, cerca de 2.500 morram por razo direta ou indireta de suas leses. Destes acidentes, 75% acontecem em ambiente domiciliar, sendo os lquidos superaquecidos e os lquidos combustveis os principais agentes. Destaca-se o lcool responsvel por quase 20% de todas as queimaduras em nosso pas, por ser um produto barato, de fcil acesso e sem restrio de compra.

A Sociedade Brasileira de Queimaduras coloca que, atualmente existem 52 centros de atendimento especializados no tratamento de queimaduras no Brasil, o que evidencia um numero bastante baixo e uma grande desigualdade na distribuio desses centros em nosso pas. Na regio Sudeste existe 34 centros e na regio Norte nenhum. Muitas vezes, nos grandes centros urbanos, os leitos destinados aos pacientes queimados e os profissionais especializados nesta rea so bem abaixo do necessrio. Dentre os estados brasileiros, dez destes no possuem um Centro de tratamentos de Queimados, quais sejam: Acre, Amap, Amazonas, Rio Grande do Norte, Rondnia, Roraima, Sergipe, Tocantins, Mato Grosso do Sul e Par (MACIEL e SERRA, 2004).

4.4.3 Conceito de Queimadura Segundo Menezes & Silva (1988); Serra e Gomes (1999), queimadura pode ser definida como a leso dos tecidos orgnicos em decorrncia de trauma de origem trmica, qumica, eltrica ou radiativa, podendo destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos, e at atingir camadas mais profundas, como tecido subcutneo, msculo, tendes e ossos. As queimaduras so a quarta principal causa de morte por leso traumtica em criana, sendo superadas apenas pelos acidentes automobilsticos, quedas e quase-afogamentos. Passam a ser a primeira causa de bito por acidentes domsticos em crianas com idade inferior a 14 anos. A grande maioria das crianas vtimas de queimaduras tm idade inferior a 3 anos (MARCONDES, VAZ, RAMOS e OKAY, 2003). Cerca de 50% de todas as vtimas de queimaduras so crianas, estando a maioria entre 1 a 5 anos de idade. Nessa faixa etria os agentes agressores mais freqentes so os lquidos superaquecidos, responsveis pela escaldadura. Em crianas acima de 3 anos as queimaduras so ocasionadas por acidentes inflamveis, sendo muito comum em nosso pas queimaduras por combusto de lcool (SERRA e GOMES, 1999). Marcondes, Vaz, Ramos e Okay (2003) complementam que, em crianas maiores, as queimaduras por fogo so mais comuns do que por lquidos, tendo agravo que as roupas prolongam o tempo de exposio da pele ao fogo, tornando a leso mais grave, profunda e causadora de maior mortalidade.

4.4.4 Fisiopatologia As leses trmicas produzem tanto efeitos locais como sistmicos que esto diretamente relacionados extenso da destruio tecidual (WHALEY & WONG, 1999). A aplicao de energia trmica causa leso celular e tecidual devido necrose de coagulao. No local da leso, essa zona de necrose cercada por uma zona de estase e por outra, mais perifrica, de hiperemia (MARCONDES, VAZ, RAMOS e OKAY, 2003). A rea interna conhecida como zona de coagulao, onde ocorre a morte celular. A rea mdia a zona de estase, onde h comprometimento do suprimento sanguneo, inflamao e leso tecidual. Esta rea pode ter alguma extenso salva pela reposio de lquidos bem-sucedida. A rea externa a zona de hiperemia. Esta zona essencialmente uma queimadura de primeiro grau, que deve cicatrizar-se dentro de uma semana (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). Para Gomes e Serra (1999); Marcondes, Vaz, Ramos e Okay (2003), com o trauma trmico h exposio do colgeno do tecido afetado, e conseqentemente ativao e liberao de histamina pelos mastcitos. A histamina provoca o aumento da permeabilidade capilar, que por sua vez, permite que haja extravasamento de gua, sdio e protenas plasmticas na ferida e no espao extravascular adjacente. Isto provoca, por um lado, importante edema tecidual, por outro, significativa hipovolemia. O edema da leso ser mais intenso na periferia (zona de hiperemia) do que na zona de estase, onde houve menor destruio da microvasculatura. O dbito cardaco pode diminuir imediatamente aps queimadura extensa, em at 30% do normal. As resistncias vasculares sistmica e pulmonar apresentam-se, nesse perodo inicial, aumentadas. A perda de volume intravascular, a diminuio do dbito cardaco e o aumento na resistncia vascular sistmica podem resultar em diminuio da taxa de filtrao glomerular e oligria. Alteraes hematolgicas podem ser observadas em uma fase inicial leso, com queda na contagem de eritrcitos em at 10%. A presso arterial no pode se avaliada isoladamente para adequada reposio de volume na fase inicial do trauma trmico, tendo em vista a grande liberao de catecolaminas na circulao nesse perodo, capaz de manter a tenso arterial em seus limites normais apesar da severa hipovolemia. A hipertenso arterial tem sido relatada como complicao comum em crianas queimadas aps a fase aguda da leso. (GOMES e SERRA 1999; MARCONDES, VAZ, RAMOS e OKAY 2003).

4.4.5 Classificao As queimaduras so descritas de acordo com a profundidade da leso e com a extenso da superfcie corporal queimada (SCQ). So classificadas conforme a profundidade da destruio tecidual como: leses de espessura superficial (1 grau), leses de espessura parcial (2 grau) ou leses de espessura total (3 grau) (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). Considera-se leso de espessura superficial aquelas que envolvem apenas a epiderme e caracterizam-se por edema, eritema e dor. A leso tecidual geralmente mnima e no h formao de flictenas, no deixando cicatrizes residuais. Este tipo de queimadura no provoca alteraes hemodinmicas, nem alteraes clnicas significativas (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002). Brunner e Suddarth (2002); Behrman, Kliegman e Jenson (2002) afirmam que, a leso de espessura parcial envolve leso de toda a epiderme e uma parte varivel da camada drmica. A presena de flictenas, hiperemia, exsudato e dor caracterizam a leso. Uma queimadura de segundo grau superficial extremamente dolorosa porque um grande nmero de terminaes nervosas viveis remanescentes exposto. Cicatriza em 7-14 dias medida que o epitlio regenera-se na ausncia de infeco. As queimaduras de segundo grau intermdias a profundas tambm cicatrizam espontaneamente se as leses forem mantidas limpas e sem infeco. Ainda para os autores, a leso de espessura total envolve a destruio total da epiderme e da derme e em alguns casos, o tecido subjacente afetado. Apresenta um aspecto esbranquiado e/ou marmreo, h reduo da elasticidade do tecido que se torna rgido. Pode apresentar, por transparncia, vasos sanguneos trombosados. A rea queimada indolor, j que as fibras nervosas so destrudas; os folculos pilosos e as glndulas sudorparas so extinguidos. a mais grave de todas as leses trmicas, visto que provoca leses deformantes, no restando tecido cutneo capaz de se regenerar, havendo necessidade de enxertia para reparao da leso. A leso de espessura parcial profunda pode tornar-se leses de espessura total em conseqncia, de infeces, ressecamento ou diminuio da circulao na leso. Segundo Pereima e Souza (2006) as queimaduras podem ser classificadas quanto extenso da superfcie corporal. Esta classificao permite a determinao da gravidade da queimadura. Pequenos queimados: SCQ menor que 10% em crianas abaixo de 1 ano, e menor de 15% em crianas maiores com queimaduras de 1 grau ou 2 grau superficiais.

Grandes queimados: SCQ maior que 15% ou SCQ menor que 15%, mas com queimaduras de 2 grau profundas, e leses que envolvem face, mos, ps e perneo. Ainda incluem-se as queimaduras por inalao de fumaa e por eletricidade. KNOBEL (1998), destaca que uma estimativa da SCQ total envolvida em uma

queimadura simplificada pelo uso da regra dos nove (anexo I). O corpo adulto pode ser dividido anatomicamente em onze reas, cada uma compreendendo 9% da rea total.Aps avaliar as leses de segundo e terceiro graus, a soma respectivas porcentagens representa a magnitude da leso. Para Gomes e Serra (1999), a criana apresenta superfcies corporais parciais diferentes dos adultos, e a regra dos nove no deve ser aplicada nas mesmas, pela possibilidade de induo a erros grosseiros. Brunner & Suddarth (2002), ressaltam que um mtodo mais exato para avaliar a extenso de uma queimadura o mtodo de Lund e Browder (anexo II), que reconhece o percentual da SCQ de diversas regies anatmicas, especialmente as que modificam com o crescimento, obtendo uma estimativa confivel da SCQ total queimada. A avaliao inicial feita na chegada ao hospital e revista no segundo e terceiro dia ps-queimadura, porque, em geral, a demarcao no est definida at esse momento. Nas crianas com queimaduras espalhadas pelo corpo, um mtodo para estimar o percentual queimado o mtodo da palma da mo. O tamanho da regio palmar do paciente de aproximadamente 1% da SCQ (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). De acordo com Brunner e Suddarth (2002) as queimaduras que no excedem 25% da SCQ total produzem uma resposta principalmente local, enquanto as queimaduras que superam 25% da SCQ podem gerar uma resposta local e uma sistmica, o que considerado uma queimadura importante.

4.4.6 Manifestaes Sistmicas Gomes e Serra (1999), enfatizam que o evento sistmico inicial depois de uma queimadura importante a instabilidade hemodinmica. O dbito cardaco diminui antes que qualquer alterao significante no volume fique evidente. medida que a perda hdrica continua o volume vascular, o dbito cardaco e presso arterial diminuem. Esse o inicio do choque por queimadura. Como resposta, o sistema nervoso simptico libera catecolaminas que aumentam a resistncia perifrica (vasoconstrio) e a freqncia do pulso. O volume mximo de

extravasamento de lquidos ocorre nas primeiras 24 a 36 horas aps a queimadura. Nas queimaduras que envolvem menos de 25% da SCQ total, a perda da integridade capilar e o deslocamento de lquido so localizados na prpria queimadura, resultando na formao de flictena e edema apenas na rea da leso. Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema sistmico macio. medida que o edema aumenta, a presso nos pequenos vasos sanguneos e nervos provoca uma obstruo do fluxo sanguneo e conseqente isquemia. Essa complicao conhecida como sndrome compartimental. Visando aliviar o efeito constritor do tecido queimado pode se realizar uma escarotomia (inciso cirrgica na escara). A perda de lquido por evaporao atravs da queimadura pode alcanar 3 a 5 litros durante um perodo de 24 horas, at que as superfcies queimadas estejam cobertas. Alguns eritrcitos podem ser destrudos e outros lesados, resultando em anemia. Apesar disto, o hematcrito do paciente pode estar elevado devido perda de plasma. A queimadura apresenta condies peculiares que favorecem o desenvolvimento de infeco, no s pelas alteraes imunodepressoras, mas tambm pelas condies da leso predisponentes ao crescimento bacteriano. Uma conseqncia da infeco na queimadura o crescimento lateral desta leso, com as bactrias avanando lateralmente nos tecidos no queimados, contribuindo para ampliao do tecido lesado. As alteraes de colorao da queimadura constituem sinais auxiliares no diagnstico de infeco; a alterao da colorao rsea para azul esverdeada, entremeada de reas escurecidas de necrose deve-se suspeitar de infeco. O aumento significativo das secrees ou as queimaduras secas e de odor ftido podem sugerir infeco grave (GOMES & SERRA, 1999). Todos os pacientes com leso por queimadura devem receber reforo da vacina antitetnica se completaram a imunizao primria, mas no receberam uma dose de reforo nos ltimos cinco anos. Os pacientes sem imunizao prvia devem receber imunoglobulina antitetnica e imunizao primria. (BRAUNWALD, et al, 2002). Fleisher, Ludwig e Silverman (1998) destacam que, o tratamento imediato da hipovolemia que ocorre precocemente nas leses trmicas severas de fundamental importncia. recomendada a infuso de cristalides durante as primeiras 24 horas, porque o colide extravasa atravs dos capilares, aumentando o edema intersticial. Aps a restaurao da integridade capilar, o colide usado para expanso de volume. crucial controlar a adequao da terapia com avaliao freqente da circulao e monitorizao do dbito urinrio. As crianas devem produzir

pelo menos 1ml/kg/hora de urina. A oligria, determinada por essa medida quase sempre o resultado de administrao inadequada de fludos. A hiperglicemia pode causar uma diurese osmtica e complicar a assistncia ao paciente queimado. Antes que as infuses sejam diminudas em resposta ao dbito urinrio excessivo medida da glicemia deve ser feita. Aps o perodo inicial de choque e a restaurao do equilbrio hdrico o tratamento da rea queimada. Os objetivos do tratamento da leso incluem a preveno de infeces, remoo de tecidos desvitalizados e fechamento da ferida. A utilizao de curativos e a terapia antimicrobiana tpica reduzem a dor, diminuindo ao mximo a exposio ao ar (WHALEY & WONG, 1999).

4.4.7 Balneoterapia A balneoterapia empregada para limpeza das queimaduras. Consiste no banho dirio com gua corrente, clorada, no sendo indicada a utilizao de gua estril. Tem por objetivos: favorecer a retirada das ltimas camadas de gazes aderidas, remover secrees e parte de tecidos necrosados; prevenir seqelas de posicionamento e de retrao cicatricial, mediante movimentos e exerccios ativos, executados em condies favorveis encontrados na imerso; promover a cicatrizao da leso pela estimulao da circulao sangnea. A principal contra indicao da conduta a auto-infeco. O processo favorece a disseminao microbiana. Considerando que o queimado imunologicamente deprimido, os microorganismos existentes nos orifcios naturais e aqueles existentes na pele ntegra tambm se tornam infectantes da rea queimada. (MENEZES & SILVA (1988).

4.4.8 Curativos Brunner e Suddarth (2002), em seu estudo, colocam que a terapia antimicrobiana aplicada queimadura o melhor mtodo de cuidado local na queimadura extensa. A antibioticoterapia tpica no esteriliza a queimadura; ela apenas diminui a quantidade de bactrias, de modo que a populao microbiana total possa ser controlada pelos mecanismos de defesa do hospedeiro. A terapia tpica promove a converso da leso suja e aberta em uma leso limpa e fechada. Um curativo adequado deve satisfazer diversas funes: em primeiro lugar, deve proteger o epitlio danificado, minimizar a colonizao bacteriana e fngica, e ainda, providenciar imobilizao para manter a posio funcional adequada. Em segundo lugar, deve ser oclusivo

para diminuir as perdas de calor e a agresso pelo frio. Em terceiro lugar, o curativo deve providenciar conforto ferida dolorosa (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS, MATTOX, 2005). Brunner e Suddarth (2002) afirmam que, durante a troca de curativo, as leses so limpas e desbridadas para retirar os resduos, qualquer agente tpico remanescente, exsudato e pele morta. A leso e a pele circunvizinha so cuidadosamente inspecionadas. A colorao, odor, tamanho, exsudato, sinais de reepitelizao e outras caractersticas da leso e da escara so notados, bem como quaisquer alteraes em relao troca de curativo anterior.

4.4.8.1 Agentes Tpicos Pereima e Souza (2006) descrevem que, a sulfadiazina de prata 1% tem a finalidade de desbridar tecidos necrosados e combater a infeco local. recomendada em queimaduras de segundo e terceiro graus. facilmente aplicada e removida, no provocando dor e apresentando poucos efeitos colaterais. Sendo a leucopenia transitria o mais freqente. O acetado de mafedine (Sulfamilon) um agente tpico que apresenta uma boa difuso atravs da escara at a interface entre o tecido necrtico/vivel, tendo boa atividade bacteriosttica (PEREIMA e SOUZA, 2006).

4.4.8.2 Curativos Sintticos e Biolgicos Os curativos sintticos e biolgicos representam uma alternativa aos curativos com antimicrobianos. Essas variedades de curativos providenciam um revestimento estvel sem trocas dolorosas de curativos, fornecem uma barreira s perdas evaporativas e reduzem a dor nas leses. Eles no inibem a epitelizao. Esses revestimentos incluem aloenxertos (pele de cadver), xenoenxertos (pele suna). Os curativos sintticos e biolgicos, mais freqentemente so

utilizados para cobrir feridas de segundo grau enquanto o epitlio subjacente cicatriza, ou para cobrir ferimentos de espessura total para os quais o auto-enxerto ainda no est disponvel. Cada tipo de curativo apresenta vantagens e desvantagens (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS, MATTOX, 2005). Inadine um curativo no aderente estril, para aplicao tpica em feridas impregnada com uma soluo que contm iodopovidine a 10%. A compressa contm tambm polietilenoglicol e gua purificada. A compressa Inadine foi concebida para proteger a ferida,

mesmo se infectada. Esta compressa indicada para o tratamento de lceras e pode tambm ser empregue para a preveno de infeco em pequenas queimaduras, e em pequenas leses traumticas por perda de pele. A compressa Inadine proporciona um efeito antissptico, que ajuda a controlar a infeco. Sua caracterstica de no aderncia protege o tecido do leito da ferida e evita a dor no momento da troca. (http://www.endocenterpe.com.br/ethicon.html). Acessado em 22 maio de 2007. Jelonet um curativo composto por tela de malha de algodo impregnada com parafina. Indicado para o tratamento de leses de pele limpas, protegendo-as, evitando a ruptura do tecido de granulao, na troca do curativo. (http://www.endocenterpe.com.br/ethicon.html). Acessado em 22 maio de 2007. Adaptic um curativo primrio feito de um tecido em malha de acetato de celulose e impregnado com uma emulso de petrolatum. Foi projetado para proteger a leso, evitando a aderncia. indicado tanto para leses secas como tambm para leses com exsudato intenso, onde necessrio evitar a aderncia do curativo ao leito da ferida.

(http://www.endocenterpe.com.br/ethicon.html). Acessado em 22 maio de 2007. Nu-Gel - hidrogel com alginato um gel transparente, hidroativo, amorfo, contendo alginato de sdio. O hidrogel cria um ambiente de hidratao na recuperao de feridas que ajuda a autlise enquanto o componente de alginato aumenta sua consistncia facilitando a sua aplicao. O gel pode ser usado para amolecer e hidratar reas necrticas ou desvitalizadas, facilitando suas remoes. (http://www.endocenterpe.com.br/ethicon.html). Acessado em 22 maio de 2007. Fibracol Plus um curativo de colgeno com alginato, combina resistncia e apoio estrutural do colgeno e as propriedades de formao de gel do alginato em um curativo tpico macio, altamente absorvente e flexvel. Ele mantm um microambiente fisiologicamente mido na superfcie da ferida que condutivo formulao de tecido de granulao, epitelizao e faz com que a cicatrizao ocorra mais rapidamente. Embora o Fibracol Plus seja composto de apenas 10% de alginato, sua capacidade de absoro equivalente de um curativo de 100% de alginato. (http://www.endocenterpe.com.br/ethicon.html). Acessado em 22 maio de 2007. Membracel uma membrana regeneradora porosa, constituda de microfibrilas de celulose cristalina. A membrana Membracel porosa, quando aplicada em leses que exsudam em demasia, permite a drenagem do exsudato e a absoro por material absorvente colocado em

contato com a sua superfcie externa, e/ou eliminado pela prtica de ordenha. O contato direto desta com o leito da leso, tem o objetivo de promover o desenvolvimento e o crescimento acelerado do tecido de granulao. Simultaneamente ocorre o isolamento dos terminais nervosos expostos, resultando no alvio da dor e a orientao tecidual guiada da epiderme quando a leso torna-se rasa, acelerando o processo de cicatrizao. Membracel porosa indicada para os tratamentos preventivo e curativo de leses resultantes da perda do epitlio, especialmente as com grande potencial de infeco, que sejam caracterizadas como ferimento superficial ou profundo da pele, com exsudao abundante ou escassa.

(http://www.membracel.com.br/index.htm) Acessado em: 22 de maio de 2007. A Colagenase a nica enzima comercializada em Portugal e est disponvel sobre a forma de pomada, estando indicada no desbridamento enzimtico dos tecidos necrosados ou fibrinosos, sendo que a sua eficcia depende da penetrao na crosta. , pois por isso recomendada, a realizao de alguns cortes na mesma para facilitar a penetrao da pomada atravs dos tecidos necrosados secos.

(http://www.forumenfermagem.org/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=2489). Acessado em: 22 maio de 2007. Os curativos biolgicos incluem xenoenxerto e aloenxertos Esses curativos representam o revestimento timo da queimadura na ausncia de pele normal. Os curativos biolgicos podem ser usados para recobrir qualquer ferimento de forma temporria. Eles so apropriados a leses macias de espessura parcial para ocluir o ferimento e permitir que a cicatrizao ocorra abaixo do curativo. As desvantagens incluem a possibilidade de transmisso de doenas virais com os aloenxertos (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS e MATTOX, 2005).

4.4.9 Matriz Drmica O Integra um produto que combina uma matriz colgena a uma camada externa de silicone. A matriz colgena incorporada ao ferimento e, aps duas a trs semanas, a camada de silicone removida e substituda por um auto-enxerto disponvel. Sua vantagem est em poder ser usado em queimaduras de espessura total para cobrir o ferimento. No possuem atividade antimicrobiana. (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS, MATTOX, 2005).

4.4.10 Enxertia Gomes e Serra (1999), descrevem alguns fatores que influenciam a integrao dos enxertos: Vascularizao do leito Quando o tecido de granulao apresenta-se firme e vermelho, o reflexo de que a vascularizao do leito est adequada. Este tecido removido e o enxerto colocado sobre o plano uniforme do tecido conjuntivo subjacente. Imobilizao da rea receptora Nas reas de flexo aconselhado o uso de calhas gessadas, pois o deslocamento dos enxertos aps a cirurgia levar perda. Preveno de hematomas e soromas Colees formadas aps a colocao do enxerto devem ser drenadas. Condies para realizao de enxertos - A rea receptora do enxerto deve estar livre de infeco e de tecidos necrticos, por meio de curativos e desbridamentos. Indicaes para enxertia Queimaduras profundas necessitam de enxerto, pois a destruio de todas as camadas da pele torna invivel a cicatrizao, sobretudo de reas extensas. (GOMES e SERRA,1999). Segundo Brunner e Suddarth (2002), quando as leses so profundas ou extensas, a reepitelizao espontnea no possvel. Portanto, a cobertura da queimadura necessria at que um auto-enxerto seja possvel. Gomes e Serra (1999) classificam os tipos de exciso: Tangencial Quando o plano excisional atinge at a derme profunda. Fascial Reservada para queimaduras muito profundas com o plano excisional que alcance a fscia muscular. Tentativas so feitas para excisar-se tangencialmente visando a otimizar o resultado esttico. Raramente, faz-se a exciso no nvel da fscia para remover todo o tecido no-vivel, devido a possibilidade de infeco. Essas excises podem ser realizadas com controle por torniquete, ou com aplicao de epinefrina e trombina para minimizar a perda sangunea. Aps a exciso de uma queimadura, a ferida deve ser recoberta. Esse revestimento idealmente a prpria pele do paciente, pois esta no sofre rejeio pelo sistema imune (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS, MATTOX, 2005).

A maioria dos cirurgies excisa a queimadura na primeira semana, s vezes em operaes seriadas, pela remoo de 20% da queimadura por operao em dias subseqentes. Outros removem a totalidade da queimadura em um nico procedimento cirrgico; entretanto, isso pode ser limitado pelo desenvolvimento de hipotermia ou volumosa perda sangunea continua. Um mtodo tpico de tratamento a utilizao de auto-enxertos amplamente expandidos que permite cobrir uma rea 3 vezes maior que a rea doadora (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS, MATTOX, 2005). Quando o sangue, soro, ar, tecido adiposo ou tecido necrtico se situa entre o stio receptor e o enxerto, pode haver perda parcial ou total do enxerto. A infeco e o manuseio errneo do enxerto, bem como o trauma durante as trocas de curativo, podem contribuir para a perda de enxerto (BRUNNER & SUDDARTH, 2002).

4.4.11 Tratamento Ambulatorial A intensidade ou a evoluo desfavorvel de uma queimadura de menor gravidade, independentemente do tipo, pode resultar em seqelas com prejuzo funcional da rea atingida. O prejuzo pode ser funcional e esttico, acarretando um custo social elevado e muitas vezes atingem de forma grave a auto-imagem. O tratamento da seqela estabelecida lento, requerendo mltiplas etapas para uma correo adequada, ainda que parcial (FILHO, 2006). Gomes e Serra (1999) destacam que as cicatrizes hipertrficas e os quelides so processos semelhantes e histologicamente indistinguveis. As cicatrizes hipertrficas so tensas, avermelhadas, dolorosas, pruriginosas, lateralmente no ultrapassam os limites da cicatriz inicial, tendem a regredir e no costumam recidivar aps exciso cirrgica. Os quelides ultrapassam os limites do traumatismo inicial, apresentam forma tumoral, podem ser dolorosos, pruginosos, no tm tendncia regresso e possui alta incidncia de recidiva. As reas cicatrizadas que esto propensas cicatrizao hipertrfica exigem que o paciente use uma roupa compressiva. A aplicao de roupas de compresso elstica amolece os feixes de colgeno e encoraja a orientao em paralelo do colgeno em relao superfcie da pele com o desaparecimento dos ndulos drmicos. medida que a presso continua com o passar do tempo, existe uma reestruturao do colgeno, assim como uma diminuio na vascularidade e celularidade. H necessidade do uso das malhas compressivas, em mdia durante um ano depois da leso (BRUNNER E SUDDARTH, 2002). De acordo com Gomes e Serra (1999) as indicaes para uso de malhas so:

Leses que demoram 10 a 14 dias para epitelizar em pacientes com histria pregressa de quelides; Leses que demoram 14 a 21 dias para epitelizar - uso profiltico; Leses que demoram mais de 21 dias para epitelizar - uso obrigatrio. As massagens circulares compressivas promovem drenagem linftica e auxiliam a vascularizao local.

As placas de gel de silicone podem ser usadas sob a malha compressiva. O fluido do silicone combinado com a hidratao proporciona um efeito local satisfatrio.

4.4.12 A Dor Dor definida pela Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experincia sensitiva emocional desagradvel relacionada leso tecidual ou descrita em tais termos (MERSKEY, BOGDUK, 1994). Trata-se de uma manifestao subjetiva, que envolve mecanismos fsicos, psquicos e culturais. A Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations (JCAHO) publica uma norma que descreve a dor como quinto sinal vital (BOOSS et al, 2000). Portanto, ela deve ser sempre avaliada e registrada ao mesmo tempo em que so verificados ou outros sinais vitais. Esse ato necessrio para que exista conhecimento da conduta tomada, sua razo e seus resultados (BAGATINI et al, 2001). A queixa da dor deve ser sempre valorizada e respeitada, devido ao desconforto que manifesta. A dor da queimadura est geralmente relacionada com atividades especficas tais como limpeza da ferida, desbridamento, mudana de curativos e fisioterapia. Os profissionais de sade e pacientes apontam a hora do banho e curativo como os momentos mais dolorosos para o paciente portador de queimaduras. Durante o banho, a hora em que a gua entra em contato com as leses relatada como um momento muito doloroso (ROSSI et al, 2000). Segundo Rossi et al. (2000), independentemente do uso da medicao durante a realizao dos procedimentos, as manifestaes de dor envolvem desde o silncio at gritos, choro e splicas para que o sofrimento seja extinguido. A ansiedade antecipada sobre procedimentos, que podem ou no ser dolorosos, pode causar um aumento progressivo no grau de dor sentida pelo paciente e tambm provocar insnia, muito freqente entre pacientes queimados, e pode torn-los menos tolerantes a dor.

Jackson (1992), afirma que a dor no visvel, portanto, inferimos a presena desta indiretamente atravs de observao ou comunicao do sofrimento e do comportamento da dor. Este comportamento uma tentativa de comunicar uma experincia que envolve comoo, sofrimento, desmoralizao e outros sentimentos, o que talvez torne a viso da dor irreal (emocional) separada da dor real (fsica) uma tarefa impossvel. Vrios aspectos da cultura esto envolvidos na determinao do significado da dor como gnero, religio e classe social. Outros aspectos psicolgicos e emocionais, tambm influenciados pela cultura, podem reforar este significado como a culpa, o medo, raiva, luto e depresso. As crianas que apresentam leses por queimaduras mostram flutuaes freqentes e amplas na intensidade da dor. A avaliao da dor depende da profundidade da queimadura, estgio de cicatrizao, idade e estgio do desenvolvimento emocional, cognio, experincia e eficincia da equipe de tratamento, uso de analgsicos e outras drogas, limiar da dor e fatores interpessoais e culturais (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002).

4.4.12.1 Fisiologia da Dor: O sistema nervoso composto de dois componentes funcionais: Sistema Nervoso Perifrico (SNP) e Sistema Nervoso Central (SNC). atravs do SNP que o estmulo da dor percebido e captado. Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e rgos ao SNC, completando assim este sistema (TAMEZ e SILVA, 2002). Os receptores da dor so encontrados ao longo dos tecidos do corpo e esto divididos em alguma categorias: (1) receptores mecnicos, que captam informaes tteis como presso, toque, vibrao; (2) receptores trmicos, que captam informaes trmicas; (3) receptores qumicos, que detectam as qumicas do organismo, como olfato, paladar e alteraes bioqumicas do sangue; (4) receptores eletromagnticos, que detectam

informao transmitida pela luz e pelo som; e (5) receptores da dor ou terminaes nervosas livres, que detectam leses tanto fsicas como qumicas e nvel dos tecidos (TAMEZ e SILVA, 2002, p. 46).

O sinal da dor , ento, transmitido para o crebro, onde a percepo da dor ocorre. Uma vez que a sensao atinge o crebro, respostas emocionais podem aumentar ou diminuir a intensidade da dor percebida (TAMEZ e SILVA, 2002).

4.5 Brinquedo Teraputico Brincar uma atividade em que a criana aprende a viver, ajuda seu desenvolvimento, abre caminhos para que descubra seu papel no mundo e contribui para formao de conceitos sobre si mesma (SCHIMITT e MULLER, 2004). atravs do brincar e dos diferentes tipos de brinquedos que a criana, de acordo com a idade, desenvolve o seu potencial nas distintas reas de socializao, linguagem, psicomotricidade e criatividade (SILVA, 1998). Para Ribeiro (2002), a definio do brincar demonstra o quanto a atividade ldica essencial para o desenvolvimento infantil. A caracterstica fundamental do brinquedo no est nos instrumentos utilizados ou no resultado obtido, mas na atividade subjetiva da criana durante a brincadeira, a qual a vivencia um prazer especfico intenso que por si s justifica a grande necessidade de atividade ldica da criana. O brincar deve ser entendido como uma necessidade vital da criana, capaz de contribuir para seu desenvolvimento global, de forma plena e harmoniosa. Atravs dele, a criana torna-se criativa, aprende acerca de si e do mundo a sua volta, lida com seus prprios sentimentos e emoes e o das outras pessoas. Estabelece relaes entre o imaginrio e a realidade e constri uma ponte entre o seu prprio ser e o mundo de significados e objetos (SCHIMITT e MULLER, 2004). O brincar se apresenta como fundamental tanto ao desenvolvimento cognitivo e motor da criana quanto sua socializao, sendo um importante instrumento de interveno em sade durante a infncia (JUNQUEIRA, 1999). A humanizao no ambiente hospitalar pode ser melhor trabalhada, oferecendo um ambiente favorvel, estruturando programas dirigidos especialmente criana, atravs da incluso do brinquedo neste ambiente (SOARES, 2001). Quando o cuidado criana envolve o brincar e este permite ver o mundo com os olhos da criana, tornamos o Brinquedo teraputico. Por isso o Brinquedo Teraputico deve fazer parte do cuidado de Enfermagem criana hospitalizada. Ele no deve ser visto apenas como instrumento de brincadeiras, mas sim como um instrumento que permita a expresso dos

sentimentos da criana durante sua permanncia no hospital e diminuir os efeitos adversos dessa vivncia no seu desenvolvimento futuro (SILVA, 1998). Brinquedo Teraputico cons