Técnicas terapéuticas endovasculares …scielo.isciii.es/pdf/asisna/v28s3/original13.pdfJ. I. Bilbao y otros 120 An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 3 bilidades terapéuticas,

117An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 3

RESUMEN

Las técnicas percutáneas y endovasculares handemostrado su eficacia en el tratamiento de una granvariedad de patologías. Los avances en la imagen diag-nóstica así como en el desarrollo de nuevos materialeshan posibilitado la realización de nuevos procedimien-tos, impensables hace no mucho años. La irrupción deesta nueva forma de tratar a los pacientes ha tenido,tiene y tendrá, aún más, un claro impacto en el enfoquemultidisciplinar de múltiples enfermedades

Palabras clave. Terapéutica endovascular. Patolo-gía vascular. Patología hepática.

ABSTRACT

Percutaneous and endovascular techniques haveshown their efficacy in the treatment of a great varietyof pathologies. The advances in diagnostic imaging aswell as the development of new materials have made itpossible to carry out new procedures that wereunthinkable not many years ago. The irruption of thisnew form of treating patients has had, is having, andwill have a clear impact on the multidisciplinaryapproach to numerous diseases.

Key words. Endovascular therapeutics. Vascularpathology. Hepatic pathology.

Correspondencia:J. I. BilbaoDpto. de RadiologíaClínica UniversitariaAvda. Pío XII, 3631008 Pamplona

Servicio de Radiología. Clínica Universitaria deNavarra. Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2005; 28 (Supl. 3): 117-134.

Técnicas terapéuticas endovascularesEndovascular therapeutic techniques

J. I. Bilbao, A. Martínez de la Cuesta, P. Domínguez Echavarri, O. Cosín, L. Desloques, B. Zudaire

J. I. Bilbao y otros

118 An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 3

INTRODUCCIÓN

El rápido progreso en la tecnologíamédica ha favorecido la aparición de nue-vas formas de tratar las enfermedades.Esto está ocurriendo en gran parte graciasal desarrollo de nuevas técnicas de la ima-gen y del diseño y fabricación de novedo-sos dispositivos pero también gracias a unprogresivo cambio en la formación de losnuevos médicos. A esto se añade una per-manente investigación, constante búsque-da de innovadoras alternativas terapéuti-cas con las que se pueden tratar mas,mejor o más rápidamente las enfermeda-des. Las técnicas a las que estamos hacien-do referencia y denominadas “mínimamen-te invasivas”, están por tanto basadas en“imagen, investigación y formación”. Laartroscopia, la laparoscopia, la endoscopiadigestiva, urológica o bronquial son, entreotras muchas, sólidas y reconocidas técni-cas y procedimientos terapéuticos queahora están en primera línea, no ya comoalternativa a las denominadas como “con-vencionales” sino como tratamiento deelección, o único, en muchos casos.

De los departamentos de radiología ydel innovador espíritu de los radiólogos,nacieron, a partir de la década de los 60,un gran abanico de procedimientos, ahoradenominados “endovasculares” con losque, utilizando el soporte de la imagenradiológica y con un verdadero alarde deimaginación, se revolucionó el tratamientode la patología vascular. La angioplastiacon balón o con endoprótesis metálica, laaterectomía percutánea, la oclusión vascu-lar o la trombolisis directa son el inicio deuna larga lista de procedimientos cuyodesarrollo y perfeccionamiento, unido a uncambio en la formación clínica del médico,han dado contenido a una nueva especiali-dad médica llena de futuro y denominadapor algunos como “radiología intervencio-nista”.

En este breve capítulo se pretendeexponer, a modo de conciso catálogo, algu-nos de los campos de aplicación de estanueva especialidad. Especialidad entendi-da como disciplina médica en la que, enocasiones, médicos diferentes de los radió-logos participación activa y exitosamente

en su desarrollo e implantación en la prác-tica médica.

En concreto se presentan aspectossobre las técnicas, los materiales y losresultados clínicos obtenidos en patologíavascular, en patología hepática y en elcontrol y tratamiento de las hemorragias.En razón de la brevedad del artículo,importantes (y centrales) campos delintervencionismo como son los “accesosvenosos” o el manejo percutáneo de lapatología biliar o la urológica son, no hansido tratados.

PATOLOGÍA VASCULARLa enfermedad arterial oclusiva sinto-

mática afecta al 5% de los varones mayoresde 50 años. La claudicación intermitente,su manifestación más común, puede pro-ducir dolor de la extremidad tanto en lamarcha como en reposo, teniendo comoresultado una severa limitación de la movi-lidad. La cirugía, fundamentalmente elbypass, es un eficaz tratamiento paraestos pacientes y cuya indicación masclara será en aquellos que presentenisquemia crítica.

Muchos pacientes con claudicación,independientemente de la localización dela lesión vascular, podrán ser tratados contécnicas endovasculares. La más común,de primera línea, es la angioplastia conbalón de cuyos resultados se hablará enlos próximos apartados. El problema máscomún es la recidiva de la lesión estenóti-ca (que oscila, según territorios, entre el5% a los 3 años y el 30-60% a los 6-12meses). Esta reestenosis dependerá demuchos factores entre los que se incluyenla longitud de la lesión vascular que se hatratado, si se trata de una oclusión o deuna estenosis, o de su localización. El sus-trato histológico de la reestenosis, basadoen la remodelación vascular, es complejo yuna de sus causas es la proliferación exce-siva de células de músculo liso con forma-ción de una gruesa neoíntima1.

El mayor conocimiento sobre la forma-ción de la lesión vascular o de las causaspor las que aparece la reestenosis ha per-mitido desarrollar nuevas estrategias tera-péuticas basadas en eficaces protocolosde antiagregación y anticoagulación. Del


TÉCNICAS TERAPÉUTICAS ENDOVASCULARES

mismo modo, la investigación en la bús-queda de nuevos tratamientos ha permiti-do desarrollar y disponer de dispositivoscomo las endoprótesis metálicas o los sis-temas de liberación lenta y controlada defármacos en la lesión, por citar dos ejem-plos. Las endoprótesis metálicas (“stents”)están fabricadas con diferentes materiales,preferentemente acero (aleación de hierro,cromo y níquel) y nitinol (aleación deníquel y titanio). El nitinol, de menor fuer-za radial, presenta la ventaja de tener“memoria térmica” lo que le confiere unamayor plasticidad tanto durante la fabrica-ción y montaje, como durante su libera-ción. Por tanto, dependiendo del materialcon que están fabricados y de su cons-trucción (angulación de varillas, propor-ción metal / no metal, etc.), los diferentesstents tendrán múltiples peculiaridadespudiendo así diseñarse modelos específi-cos para aplicaciones clínicas concretas.Por ejemplo, algunos serán “autoexpandi-bles”, es decir, que una vez liberados delcatéter que los transportaba adoptan lamorfología con la que fueron fabricados.Estos dispositivos son muy útiles para eltratamiento de patología vascular (arterialo venosa) en territorios de gran calibre(por ej. ilíacas) o en patología no vascular(p. ej. biliar). Otros stents, los “expandi-bles con balón”, irán montados sobre unbalón de angioplastia. Para su liberaciónbastará el inflado del balón y el stent seadaptará a la pared del vaso patológico.Estos dispositivos se liberan, por tanto, demanera muy precisa y, en general, se diceque son de aplicación recomendada envasos de mediano calibre (por ej. renales)y pequeño calibre (p. ej. coronarias)2.

Finalmente decir que algunos stentspueden ir cubiertos por tejido, habitual-mente Dacron o PTFE (politetrafluoretile-no). Estos dispositivos se aplicarán prefe-rentemente en patología vascular aneuris-mática o traumática. Otros estarán “carga-dos” en su superficie con diferentes sus-tancias (antiagregantes, antineoplásicos,inhibidores del crecimiento celular, etc.)con las que se pretenderá obtener un efec-to terapéutico añadido al del propio stentcon una disminución de la respuesta “rees-tenótica” de la pared vascular afecta3.

Estenosis y oclusiones arteriales

Sector aorto-ilíaco

Es en este sector donde los resultadosobtenidos con las técnicas percutáneasson, con mucho, los mejores y los másduraderos y, por tanto, los más aceptados.La cirugía queda reservada para casos conobstrucciones largas, vasos muy tortuososo lesiones múltiples y difusas. Las seriesmás amplias demuestran que los resulta-dos obtenidos con la angioplastia conbalón serán: éxito técnico en un 92%, per-meabilidad primaria a los 2 años del 81% ya los 5 años del 72%. La tasa de complica-ciones será del 4,5%, de las que un 2,7%serán “mayores” (que requieren cirugía).En casos de obstrucciones cortas o conmal resultado morfológico tras angioplas-tia o en lesiones vasculares complejas (porej. placas excéntricas, calcificadas, ulcera-das, etc.) se recomienda el uso de stents.Parece que no hay grandes diferencias encuanto al resultado clínico a largo plazo,según sea el stent seleccionado, y la per-meabilidad (asistida o secundaria) resul-tante podrá ser del 96 al año, 93 a los 2años y 91% a los 3-4 años (4) (Fig. 1).

Sector femoropoplíteo

Las lesiones de este territorio, funda-mentalmente causadas por patología arte-rioesclerosa, se manifestarán clínicamentecomo “agudas” (trombosis brusca asocia-da a una silente enfermedad de base) o“crónicas”. Para el tratamiento de lesiones“agudas” se han descrito diferentes proce-dimientos percutáneos. Destaca el empleode fármacos trombolíticos (urokinasa ortPA) aplicados directamente a la zona deoclusión. Con ellos, y en casos adecuada-mente seleccionados, el éxito inicial puedeser del 90%. En determinadas ocasiones,por ejemplo en oclusiones embólicas, unaeficaz alternativa (también más rápida ybarata) en la extracción directa del trombomediante el uso de gruesos catéteres (8French) y aspirado manual. Con esta técni-ca, denominada “tromboembolectomíapor aspiración percutánea”, se han descri-to éxitos terapéuticos del 90%, siempre encasos bien seleccionados. Para lesiones“crónicas” se han descrito múltiples posi-



bilidades terapéuticas, destacando entreellas, y como método más sencillo y rápi-do, la angioplastia con balón, sin embargolos resultados a largo plazo no son deltodo satisfactorios. Quizá la simplicidadde la técnica y la posibilidad de su repeti-ción a lo largo del tiempo pueden justificarresultados tan bajos como un 50% (en lasmejores series) de permeabilidad a los 5años. Se han utilizado stents, en un intentode mejorar la baja permeabilidad primariaobtenida con la angioplastia con balón, sinembargo los resultados finales no sonmucho mejores. Otras técnicas como larecanalización con laser o el uso de stentscubiertos han aportado buenos resultadosiniciales aunque, a largo plazo (5-7 años),ninguna técnica ha mejorado a la angio-plastia con balón5.

Arterias crurales

En pacientes con afectación ateromato-sa de las arterias del territorio infrapoplí-teo el objetivo clínico fundamental que sepretende es “la salvación de la extremi-dad”, es decir, evitar la amputación. Losresultados clínicos obtenidos, con una cui-

dadosa técnica, pueden alcanzar una mejo-ría clínica del 80% a los 2 años6.

Arterias renales y viscerales

A pesar de la gran cantidad de seriespublicadas y del elevado número depacientes tratados con angioplastia de laarteria renal, sigue abierto el debate sobrequé pacientes deben de ser tratados contécnicas endovasculares o incluso, sobrequé pacientes deben ser tratados con téc-nicas de revascularización. Obtener éxitotécnico o mejorar el flujo y la perfusión deun riñón no tiene porque verse obligato-riamente acompañado de una mejora en lasituación clínica del paciente. Por todoesto, evaluar o extraer conclusiones sobrelos resultados obtenidos con una técnicaendovascular u otra puede ser difícil. Pare-ce, sin embargo, que el empleo directo destents (“balón expandibles”) asegura unamejor permeabilidad, con una morbilidadmenor, que usando exclusivamente laangioplastia con balón. Un reciente estu-dio presenta un éxito técnico del 88% conel manejo de stents y del 57% cuando seutiliza únicamente el balón de angioplas-

Figura 1. Paciente de 65 años con claudicación intermitente en extremidad inferior derecha. A)- Aor-tografía en la que se observa ateromatosis en la bifurcación aorto-ilíaca con estenosis signi-ficativa en el origen de la arteria ilíaca común derecha. B)- Dada la situación de la placa deateroma (bifurcación aórtica) se colocan prótesis metálicas autoexpandibles en ambas ilía-cas. El resultado morfológico y clínico fue satisfactorio.

A B



tia. Las estenosis del origen de la arteriarenal son debidas a la presencia de placasde ateroma en la pared aórtica y su trata-miento debe incluir el manejo de stents“de entrada” colocando su extremo proxi-mal unos 2 mm dentro de la luz aórtica7.

Son escasas las series que aportaninformación sobre el seguimiento a largoplazo de pacientes con isquemia intestinalque han sido tratados con angioplastia,con o sin stent. La reoclusión a medioplazo del segmento tratado no implica laaparición de nuevos episodios sintomáti-cos, por tanto, los datos sobre permeabili-dad son controvertidos. Parece, claro detodas formas que con stents se obtienenmejores resultados y que la permeabili-dad, a los dos años, puede ser como en lasarterias renales, del 75%8.

Troncos supraaórticos

Posiblemente el tratamiento de lasestenosis carotídeas mediante técnicasendovasculares sea el procedimiento quegenera mas interés y discusión en estemomento. Tradicionalmente las indicacio-nes aceptadas, aunque también discuti-das, para llevarlo a cabo incluían lo que seconoce como cuello “hostil”, lesiones altasde difícil abordaje quirúrgico, lesionesinflamatorias o postrádicas y pacientescon comorbilidades o de alto riesgo qui-rúrgico. El cambio de milenio trajo consigola aparición de nuevas prótesis especial-mente diseñadas para su implantación enel territorio carotídeo, e incluso algunascon forma cónica. Pero quizás el avancetecnológico que más ha contribuido a rea-nimar el debate sea la comercialización delos denominados filtros o instrumentos deprotección, que en teoría permiten realizarel procedimiento disminuyendo el riesgode complicaciones embólicas. Actualmen-te, las indicaciones para la colocación destents en carótida son la presencia de unaestenosis carotídea, sintomática, superioral 70% y, en pacientes asintomáticos, enestenosis del 80% con oclusión carotídeacontralateral.

Los detractores de este procedimientoargumentan la ausencia de estudios multi-céntricos randomizados con suficienteseguimiento en el tiempo que demuestren

la superioridad de esta técnica con respec-to a la endarterectomía. Sin embargo, a díade hoy existe suficiente cúmulo de eviden-cia científica publicada en prestigiosasrevistas que demuestran que este procedi-miento es al menos equivalente a la endar-terectomía tanto en resultados (éxito del96%) como en tasa de complicaciones enel postoperatorio inmediato (10%), a lostreinta días y a largo plazo9.

Lesiones venosas

Las técnicas endovasculares handemostrado su eficacia en una gran varie-dad de enfermedades y lesiones venosas.Por ejemplo, su uso ha permitido aumen-tar la permeabilidad de los accesos vascu-lares para pacientes que requieren hemo-diálisis. En casos de obstrucciones largasdel drenaje venoso se han aplicado dife-rentes técnicas con las que se ha obtenido,de forma rápida, una duradera permeabili-dad. Son, entre otras, la “trombectomíapercutánea”, aplicada casi exclusivamentepara patología venosa y con especial inte-rés en las fístulas para hemodiálisis. Enmuchas ocasiones, sin embargo, resultaigualmente eficaz la angioplastia conbalón, no siempre asociada a la fibrinolisiscon fármacos10.

En pacientes con “síndrome en escla-vina” por obstrucción tumoral de venacava superior, la implantación de unaendoprótesis resulta un método rápido y,habitualmente, sencillo con el que seobtiene una inmediata y duradera mejoríasintomática. Mayor controversia hay, sinembargo, con el empleo de estos disposi-tivos en patología venosa benigna, tantode cava superior como de cava inferior. Sehan publicado series con una permeabili-dad primaria del 60% al año de la implan-tación. Estos datos, excelentes en lamayoría de los casos “malignos” y acepta-bles en determinados paciente en hemo-diálisis, no son tan favorables parapacientes con estenosis debidas a patolo-gía traumática, o compresión extrínseca(Síndrome de Paget-Schroetter p. ej.). Portanto, en patología estenótica venosa decausa no tumoral, las implantaciones destents deben de evaluarse de maneratotalmente individualizada11 (Fig. 2).



Aneurismas aórticos

Aneurisma es una dilatación permanen-te y localizada de un vaso sanguíneo. Aun-que no hay consenso, se define comoaneurisma de aorta abdominal (AAA) a unadilatación con un calibre superior a 3 cms.Las dos terceras partes de todos los aneu-rismas arteriales son AAA. La incidenciade AAA ha aumentado llamativamente enlos últimos años y ha pasado del0,9/100.000 habitantes/año en los 50 a39/100.000 habitantes/año en los 90.

La historia natural de un AAA es laexpansión gradual y progresiva hasta quefinalmente se produce la rotura, a menosque el paciente fallezca de otra causa norelacionada. El diámetro del aneurisma esel mejor predictor reconocido para roturade AAA, de tal forma que la supervivenciaactuarial, a cinco años, de aneurismaspequeños es del 48% cayendo al 6% en losmayores de 6 cms. Para un AAA con un diá-metro transverso comprendido entre 5 y 7cms el riesgo estimado actual de rotura esdel 5 al 15%. Por último, la presencia detrombo no implica una disminución de laposibilidad de rotura ya que, como sangre

incompresible, transmite la presión que seejerce sobre la pared.

La mejor prueba diagnóstica paradetectar precozmente un AAA es la eco-grafía. El TC con reconstrucción 3D será elmejor método para conocer sus dimensio-nes y morfología, detectar signos de rotu-ra, realizar diagnósticos diferenciales ocomplementarios y planificar, caso de pre-cisarse, la mejor opción terapéutica.

Las series clásicas demuestran que eltratamiento quirúrgico del AAA es alta-mente eficaz con una mortalidad periope-ratoria del 5%. Se ha visto, sin embargo,que el aumento de la edad de la poblacióny la precoz detección de los AAA (hastadiez veces mayor en el caso de los “peque-ños”) han favorecido la inclusión en seriesquirúrgicas de pacientes con patologíasasociadas lo que, en algunos casos, ha ele-vado la morbi-mortalidad quirúrgica hastaen un 40% de los casos. Por este motivo,con el fin de evitar la laparotomía necesa-ria para la exposición y tratamiento qui-rúrgico del AAA, Parodi, en 1976, comenzóa desarrollar nuevos dispositivos, deimplantación endoluminal, con los queproponía tratar a estos pacientes conmenor mortalidad.

Figura 2. Paciente de 55 años con carcinoma inoperable de pulmón. Presenta edemas y enrojecimientofacial. A) Tras cateterización de vena femoral se realiza cavografía en la que se observa unaestenosis crítica de cava superior con flujo invertido por la vena ázigos. B) Cavografía realiza-da tras la colocación de una endoprótesis. Se observa buen paso de contraste a cavidades car-díacas derechas sin relleno de la ven ázigos. La mejoría clínica del paciente fue inmediata.

A B



Estos dispositivos estaban, y están,basados en la expansión radial y anclaje deendoprótesis metálicas autoexpandiblessituadas en sus extremos y en unas estruc-turas tubulares, mas o menos reforzadascon mallas metálicas, cubiertas de tejidocon el que se aisla al flujo arterial de lapared aneurismática. Estos dispositivos(endoprótesis) diseñados específicamentepara cada paciente, y confeccionados gra-cias a los datos obtenidos con el TC, estánconstruidos con diferentes “módulos” conlo que se facilita su implantación. Puedenser “tubulares”, cubriendo solo la aorta ola aorta y una ilíaca o “bifurcados”,cubriendo la aorta y ambas ilíacas. Proxi-malmente no deben cubrir el origen de lasarterias renales y se requiere un “cuello”de superficie aórtica en el que no haya nianeurisma, ni trombo ni placa de ateromapara que la prótesis se fije y cierre la entra-da proximal al AAA. Distalmente, depen-diendo de la morfología de los vasos delpaciente y de las peculiaridades del dispo-sitivo seleccionado, se intentará evitar laoclusión del origen de las arterias ilíacasinternas con el fin de evitar la isquemia del

colon izquierdo o la temida claudicaciónglútea. Los dispositivos se colocarán trasla exposición quirúrgica de una o ambasarterias femorales comunes.

El éxito técnico de la colocación ysellado del AAA es superior al 97% y losfracasos terapéuticos vendrán por la apa-rición de las fugas (“endoleaks”). El tiempoquirúrgico y las necesidades de sangre oplasma son significativamente menoresque con la técnica clásica. Las “reconver-siones”, definidas como la necesidad decambiar la técnica endovascular por laabierta, son inferiores al 2%. Los “endole-aks” se han clasificado en cuatro grupos:

Tipo 1. Los relacionados con los sitiosde anclaje de las prótesis.

Tipo 2. No relacionadas con la prótesisy debidas al flujo retrógrado de los vasosque se originan en el AAA.

Tipo 3. Por defectos de la prótesis opor filtraciones entre los segmentos.

Tipo 4. Debidas a la porosidad delmaterial protésico (Fig. 3).

Figura 3. Paciente de 72 años con aneurisma de aorta abdominal. Por múltiples antecedentes clínicos,no era posible realizar su tratamiento por laparotomía. A) Aortografía en la que se observauna dilatación aneurismática de la aorta abdominal. El aneurisma también afectaba a la arte-ria ilíaca común derecha. B) Tras la colocación de una endoprótesis bifurcada, con “anclaje”suprarenal, se observa buen flujo por las arterias renales y exclusión del aneurisma.

A B



Aunque los resultados inmediatos y amedio plazo son muy satisfactorios, encuanto a disminución del tamaño del AAAo rotura del mismo, permanecen abiertosmuchos aspectos como el tamaño delAAA a partir del cual debe de ser tratadocon estas técnicas o el comportamientode las endoprótesis a largo plazo pues lalesión cambia en tamaño, angulación ymorfología de forma que, teóricamente,puede haber acodamientos o fracturasdel material12.

Los mismos principios en cuanto amaterial y abordajes se han seguido, conimportante éxito terapéutico, en la aortatorácica. Se han publicado múltiples seriesen pacientes con aneurismas, diseccionescon origen en esta localización o roturastraumáticas. Si embargo, por la brevedadel artículo, no se presentarán los resulta-dos en esta localización.

PATOLOGÍA HEPÁTICAEl hígado presenta, desde el punto de

vista vascular, una importante peculiari-dad y es que presenta doble vasculariza-ción aferente. La arteria hepática, rama deltronco celíaco, y sujeta a una gran diversi-dad de variantes anatómicas, aporta alhígado el 30% del aflujo vascular y nutre deforma prácticamente exclusiva los tumo-res hepáticos, tanto primarios comometastásicos. Esto ocurre porque lostumores generan agentes pro-angiogéni-cos, con los que “se aseguran” un aportearterial. La vena porta conduce el 70% res-tante de la vascularización hepática. Es unsistema “cerrado” formado por las venasmesentéricas y esplénicas y conectadocon la vascularización sistémica por múlti-ples venas colaterales, fundamentalmentegastroesofágica, espleno-vascular y hemo-rroidales. El drenaje venoso hepático esúnico (venas suprahepáticas) y, al igualque las arterias, está sujeto a múltiplesvariantes anatómicas.

Hipertensión portalCualquier circunstancia que eleve el

gradiente porto-sistémico (diferencia depresión entre el sistema portal y la presiónvenosa central) por encima de 10-15mmHg tendrá como consecuencia el desa-

rrollo, y su posible rotura, de las colatera-les que conectan el territorio portal y lasvenas sistémicas. El planteamiento tera-péutico de esta compleja situación sepuede plantear básicamente, de tres for-mas diferentes: En pacientes cirróticos,tratar la causa como por ejemplo con untrasplante hepático, disminuir el gradienteportosistémico de manera farmacológica ocon técnicas derivativas o asegurar lahemostasia del punto de sangrado median-te terapia endoscópica o percutánea(embolización, escleroterapia, etc.)

Las técnicas endovasculares handemostrado su utilidad y gran eficacia enlos tres apartados mencionados previa-mente. Aunque no es nuestro deseo refe-rirnos a “técnicas terapéuticas” sino a for-mas de tratar a pacientes con patologíahepática, con el fin de ser concisos, a con-tinuación se describen las diferentes posi-bilidades técnicas paliativas y curativasque la radiología intervencionista aportapara el tratamiento de los pacientes conhipertensión portal.

Tratamiento de las enfermedadescausantes de obstrucción en eldrenaje venoso

Fundamentalmente el síndrome de“Budd-Chiari” y la obstrucción de las venashepáticas causadas, a veces, por membra-nas “congénitas” aunque, cada vez con másfrecuencia, por complicaciones postquirúr-gicas, sobre todo del trasplante hepático.Para estos casos, el acceso transparietohe-pático, dirigido con ecografía, y la angio-plastia simple o con colocación de unstent, ofrece resultados duraderos y quizácurativos. La tasa de reestenosis en estospacientes es muy baja (permeabilidad a lostres años del 90%) y las complicaciones delprocedimiento son escasas.

Tratamiento de las enfermedadescausantes de hipertensión portalpor afectación parenquimatosahepática

Independientemente de si la lesión es“presinusoidal”, “sinusoidal” o “postsinu-soidal”; el tratamiento en estos casos serápaliativo. Aunque hay otros, quizá el méto-do terapéutico más conocido sea el TIPS



(acrónimo de “Transjugular IntrahepaticPortosystemic Shunt”), Este singular proce-dimiento, basado en la conexión percutá-nea directa entre dos venas, consiste en lapunción, transparenquimatosa, de la venaporta desde la vena hepática. Cuando sedescribió en 1969, se abrió un nuevocampo de investigación, completamentenuevo, que plantea la conexión directa dedos vasos sanguíneos. A lo largo de losaños se fueron desarrollando diferentesaspectos técnicos y ha pasado a ser proce-dimiento bien instalado y reconocido en eltratamiento de pacientes con hipertensiónportal. El éxito técnico supera el 90% y, enpacientes con hemorragia aguda que man-tengan una buena función hepática (ChildA o B), ofrece una supervivencia elevada(supera el 70%) al mes de su realización(Fig. 4).

A pesar de asegurar la supervivencia apacientes que han recidivado a otros tra-tamientos y de mejorar la situación clínicae muchos pacientes, el TIPS tiene dos“talones de Aquiles”. En primer lugar la

“encefalopatía crónica” (inferior al 13%) yen segundo lugar la reestenosis. Las próte-sis “no cubiertas”, si bien son muy eficacespara crear un canal derivativo directo de laporta, tienden a ocluirse. Las razones sonmúltiples, entre ellas la “contaminación”intraductal de material biliar debido a latransección de canalículos biliares en eltrayecto del TIPS. Es por esta razón por laque se han estudiado dos posibles formasde solucionar el problema de la menciona-da reestenosis, en primer lugar está la cre-ación de conexiones percutáneas portosis-témicas totalmente extrahepáticas y ensegundo lugar la utilización de prótesiscubiertas de material no permeable(PTFE). Con estos avances, la permeabili-dad primaria de los TIPS ha cambiado radi-calmente (de un 50% al año ha pasado al90%) de tal forma que ahora, en pacientesen los que los tratamientos farmacológicosy endoscópicos han fracasado, el TIPS esla mejor alternativa, la mejor técnica deri-vativa, para pacientes con problemas deri-vados de la hipertensión portal13.

Figura 4. Paciente cirrótico de 52 años con hemorragias recidivantes por varices gástricas. A) Porto-grafía realizada tras la punción transyugular de la vena porta derecha. Se observa rellenohepatofugal de varices dependientes de la vena coronaria estomáquica. B) TIPS realizadocon una endoprótesis metálica cubierta. Se observa buen flujo portal y ausencia de rellenode las varices.

BA



Lesiones de vena porta

Las causas por las que puede generar-se hipertensión portal por alteraciones enla vena porta, y sus ramas afluentes, sonmúltiples. Entre ellas se encuentran lasestenosis u obstrucciones de causa infla-matoria (pancreatitis, pileflebitis, etc.) ylas de causa quirúrgica (post trasplantehepático por ejemplo). En ausencia depatología hepática asociada, el tratamien-to más adecuado será la realización de unaangioplastia, preferentemente con coloca-ción de stent, realizada por acceso portaldirecto transparietohepática. La permeabi-lidad a medio plazo (3-5 años), si bien losdatos son escasos, es elevada.

PATOLOGÍA TUMORALEn la práctica, y muy probablemente

porque todavía las modalidades terapéuti-cas son escasas y limitadas, se tiende a uni-ficar el tratamiento de diferentes entidadesque, ubicadas en la misma víscera (el híga-do), tienen etiologías, patogenias y evolu-ciones tan diferentes como los hepatocar-cinomas y las metástasis de tumores tandiferentes como pueden ser los neuroendo-crinos o colorrectales. Utilizando los mis-mos argumentos que los expuestos en elapartado “hipertensión portal”, se presen-tan a continuación las “modalidades tera-péuticas” más utilizadas en estos momen-tos para la patología tumoral hepática.

Quimioterapia intraarterial

Un elevado porcentaje de los pacientescon carcinoma del territorio colorrectalpresentan metástasis hepáticas (15-20% enel momento del diagnóstico y un 20%durante la evolución clínica posterior). Enestos casos, la supervivencia media seráde solo 9 meses. Con la mejora de las téc-nicas quirúrgicas y gracias a una mayorprecisión en la estadificación tumoral, uti-lizando técnicas radiológicas, la resecciónde las lesiones hepáticas ofrece una super-vivencia a 5 años que supera el 40%. El pro-blema es que solo un 20% de los pacientescon metástasis hepáticas pueden ser trata-dos de esta manera. Con el fin de “resca-tar” pacientes y poder incluirlos en las lis-tas quirúrgicas, se han descrito técnicascomo la “embolización portal prequirúrgi-

ca” (de la que no se va a tratar en estarevisión) con las que se obtienen muy bue-nos resultados. O también la combinaciónde cirugía y aplicación percutánea deradiofrecuencia a determinadas lesiones.

Pero, como se ha dicho anteriormente,hay todavía un elevado número de pacien-tes a los que únicamente se pueden ofre-cer tratamientos paliativos, bien con laintención de “rescatarlos” para la cirugía obien para aumentar los ya de por sí cortosperiodos de supervivencia. Los resultadosobtenidos, en las series más favorables,utilizando quimioterapia sistémica son de“respuestas” del 20-50% con escasa mejorade la supervivencia. Por ello, desde los 60se pensó que incrementando localmente ladosis del fármaco en la zona tumoral(“infusión intra-arterial de quimiotera-pia”), mediante el empleo de técnicas ydispositivos que así lo permitan, se eleva-rían las “respuestas” y, quizá también, lasupervivencia. Según series recientes, losresultados obtenidos con el manejo intra-arterial de fármacos son esperanzadoresdado que haty estabilización /respuesta dela enfermedad en mas de un 70% de loscasos con cifras de supervivencia quealcanzan el 25% a los dos años.

El fármaco puede administrarse concatéteres implantados quirúrgicamente enla arteria hepática sin embargo esta técni-ca apenas se utiliza actualmente dado elelevado número de complicaciones trom-bóticas que aparecen durante el segui-miento y la necesidad de practicar unalaparotomía para su implantación. Portanto la alternativa percutánea pasa a seruna primera opción pues los dispositivos(“reservorios y catéteres”) pueden implan-tarse por vía endovascular y con punciónarterial a distancia (femoral o axilar). Sonmuchas las técnicas descritas, así comodiversos los materiales empleados, peroen todos los casos el mayor problema, ypor tanto riesgo, es la movilización delextremo distal (“hepático”) del catéter. Portanto, cuando se coloque un reservoriointravascular será necesario ocluir (embo-lizar) todos los vasos que, desde la arteriahepática, aporten flujo a territorios nohepáticos (arterias gastroduodenal y gás-trica derecha, por ejemplo) y también serápreciso aplicar dispositivos que fijen el



extremo distal del catéter, con los que seevite una inadecuada perfusión de fárma-cos a territorios no deseados. Con todo, lacolocación percutánea de estos dispositi-vos ha aportado un gran beneficio a lospacientes pues permiten realizar repetidasaplicaciones de tratamientos sin necesi-dad de hospitalización14.

Embolización

Embolizar consiste, básicamente, enintroducir en un vaso, de forma voluntaria,partículas o agentes con los que se preten-de obtener un beneficio terapéutico.“Embolizar” en patología tumoral hepáticatiene claras ventajas pues los tumores senutren solo por arteria hepática por tanto,teóricamente, las partículas introducidaspor vía arterial actuarán solo sobre el teji-do tumoral ya que el “sano” recibirá suaporte vascular por vía portal. Con laembolización se pretende producir isque-mia y, por tanto, necrosis celular. Sinembargo, la isquemia no solo producenecrosis sino también la liberación de fac-tores neoangiogénicos con los que eltumor se pretende asegurar un nuevoaporte nutritivo. Es ésta, en gran parte, lacausa de las recidivas tras embolización y,de aquí, la razón por la que la técnica, queademás no está exenta de morbilidad(“síndrome post-embolización”, p. ej.),tenga sus detractores. Tal es así que, enestos momentos, la “embolización” no seencuentra entre las primeras opciones“curativas” de un paciente con hepatocar-cinoma15.

Por todo lo expuesto más arriba se havisto la necesidad de mejorar y actualizarmuchas de las técnicas y materiales deembolización. Las principales líneas podrí-an resumirse en dos. En primer lugar estáel perfeccionamiento de los materiales,tanto con el desarrollo de nuevos catéte-res “coaxiales” de bajo calibre (2,5 French,aproximadamente 1 mm) con los que sepuede acceder a finos vasos tumoralescomo con la investigación sobre nuevaspartículas embolizantes. Resulta, porejemplo, sorprendente conocer que impor-tantes y conocidas series sobre pacientestratados con esta técnica han utilizadoagentes como la “esponja de fibrina”,

material de grueso calibre, de oclusiónimprevisible y de efecto muy poco durade-ro. Al menos teóricamente, parece muchomás recomendable utilizar partículas esfé-ricas, de tamaño y acción previsible, fabri-cadas con material inerte y de efecto dura-dero. En segundo lugar esta el hecho deperseguir, aprovechando la oclusión vas-cular y la isquemia que ofrecen la “emboli-zación” un efecto añadido que asegure lanecrosis tumoral. Hace 20 años aparecióen Japón el concepto de “quimioemboliza-ción” que se basaba en el hecho de añadirun fármaco, mezclado con Lipiodol (con-traste yodado liposoluble afín al tejidotumoral), a las partículas embolizantes,por aquel entonces, no esféricas. Se argu-mentaba que la isquemia favorecía la per-meabilidad de la membrana celular y, portanto, la entrada del fármaco al tumor. Losresultados iniciales fueron satisfactorios y,en tumores únicos de hasta 5 cms, lascifras de supervivencia eran similares a lasde la resección quirúrgica. Se desarrolló,entonces, un concepto nuevo que consis-tía en que las partículas podían ser “trans-portadoras” de diversos agentes. Estospueden encontrarse fuera de las partículasde tal forma que el enlentecimiento delflujo (obtenido con la embolización)aumenta la exposición del agente. Esteagente no tiene porqué ser obligatoria-mente un fármaco antineoplásico (adriami-cina, p. ej.) habiéndose presentado seriescon ácido acético o contraste yodado hipe-rosmolar. Los agentes también puedentransportarse en la superficie de las partí-culas (Itrio 90, p. ej.) o en su interior(adriamicina, p. ej.). Esto se ha obtenidogracias al desarrollo de nuevas partículasesféricas realizadas con materiales inertes,que producen escasa reacción inflamatoriay que permanecen largos tiempo sin dete-riorarse o desestabilizarse. Se han presen-tado datos muy iniciales empleando partí-culas que llevan en su interior adriamicina;se sabe que la presencia de este fármacoes muy escasa en la circulación sistémica,asumiéndose que permanece en el hígadoy próximo al tumor. Las respuestas clínicasque se han reportado son satisfactorias.Cabe la duda de saber si es la adriamicinael fármaco que se debe de usar pues nohay datos comparativos con otros como el



cisplatino o la mitomicina, incluso si cual-quiera de los tres es realmente eficaz en elhepatocarcinoma. Otra posibilidad total-mente diferente es añadir partículas, tipoItrio 90, que, emitiendo radiación beta,produzcan una auténtica radioterapiaintravascular aplicada directa y exclusiva-mente al área tumoral. En este caso, laspartículas que se han diseñado son de 35micras (quizá excesivamente pequeñas) yestán fabricadas con resina. La selecciónde los pacientes tratados con esta novedo-sa técnica incluye a aquellos que, mante-niendo buena función hepática, han recidi-vado o no son candidatos a otro trata-miento. Se han obtenido excelentes res-puestas con un apreciable aumento en lasupervivencia.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DELAS HEMORRAGIAS

El manejo terapéutico de una hemorra-gia digestiva se debe de enfocar de maneramultidisciplinar y, a su vez, de modo per-sonalizado. Dependiendo de los antece-dentes y la situación clínica, por un lado, ydel grado y localización de la hemorragiapor otro, se utilizarán unos u otros méto-dos terapéuticos. Con independencia de sies la cirugía o la endoscopia o el trata-miento endovascular el método seleccio-nado, los objetivos terapéuticos deberánser siempre los mismos: obtener hemosta-sia y tratar la lesión de base.

A continuación se resumen los resulta-dos obtenidos con las técnicas endovascu-lares, habitualmente la embolización en elmanejo de la hemorragia según diferenteslocalizaciones.

HemoptisisLa hemoptisis masiva es una situación

clínica grave. Se define como tal a la pre-sencia de una hemorragia de origen pul-monar que sea mayor de 250 cc al día oque cause insuficiencia respiratoria grave.La causa es muy variable pero, en nuestromedio, lo más común es que se trate debronquiectasias de origen tuberculoso. Lalesión se nutre por vasos de origen bron-quial siendo muy infrecuente (malforma-ciones vasculares, p. ej.) que tengan comoorigen a ramas de la arteria pulmonar. Por

tanto, en un paciente con hemoptisis seve-ra o recidivante que no ceda con los trata-mientos habituales un posible tratamientoserá la embolización de la rama sangranteidentificada tras la realización de arterio-grafías selectivas.

Las arterias bronquiales presentan unorigen muy variable. Habitualmente sonramas de la aorta torácica descendente yestán sujetas a un gran número de varian-tes anatómicas, pudiendo originarse tam-bién en la arteria subclavia, conjuntamen-te con las frénicas o, incluso, desde la arte-ria vertebral. Además, de la bronquialderecha pueden originarse arterias medu-lares. Por todo ello el estudio arterial deuna hemoptisis debe de realizarse conespecial atención así como con un buenconocimiento del material que se utiliza yaque las complicaciones, si bien bajas (infe-riores al 5%), pueden ser importantes.

Los materiales embolizantes deberántener un tamaño adecuado ya que si alcan-zan vasos excesivamente distales produci-rán necrosis bronquial y si ocluye la arte-ria en un lugar excesivamente proximal sefacilitará la formación de colaterales querepermeabilizarán, en pocos días, el puntode sangrado apareciendo nuevamente lahemoptisis. No se deberá por tanto de uti-lizar líquidos (alcohol, p. ej.) ni partículasesféricas inferiores a 300 micras, tampocooclusores tipo “coils” de manera exclusiva.Dada la peculiar morfología de las arteriasbronquiales así como el particular requeri-miento de una meticulosa técnica deembolización, los procedimientos se reali-zan, en la mayoría de los casos, utilizandofinos catéteres coaxiales lográndose asíeficaces embolizaciones superselectivas.

Los resultados obtenidos con la embo-lización son buenos. El éxito técnico puedeser superior al 95% (algo peor en aspergi-losis o neoplasias) y la recidiva a los cua-tro años será inferior al 20%16.

Hemorragias de origen hepáticoUna lesión arterial hepática puede

manifestarse como un sangrado libre intra-peritoneal, como un hematoma intrahepá-tico o subcapsular o como una hemobiliacuya manifestación última sería una hemo-rragia digestiva en principio difícil de dis-



tinguir clínicamente de otras hemorragiasde causa intestinal. Si la lesión es de laarteria hepática común o propia, en su tra-yecto extravisceral, la hemorragia seráhabitualmente masiva y de difícil control.La causa será un pseudoaneurisma, rela-cionado con cirugía previa (por ej. trans-plante hepático) con o sin infección aso-ciada. El tratamiento consistirá en laembolización del punto de sangrado. Conel fin de evitar problemas isquémicos trasla embolización de la arteria hepáticacomún es muy recomendable mantenerpermeable la arteria gastroduodenal paraasegurar la perfusión arterial hepática. Sila embolización no es posible o, por razo-nes anatómicas, no es conveniente se hadescrito, si bien en casos aislados, la repa-ración de la lesión vascular mediante lacolocación de endoprótesis cubiertas conlas que se sellará el punto de hemorragiamanteniendo, a su vez, el flujo arterial.

Las lesiones vasculares intrahepáticascausantes de hemorragia digestiva (enmuchos casos) se pueden dividir, morfolo-gicamente, en cuatro tipos diferentes:

a. Lesiones de pequeños vasos termina-les. Habitualmente causadas por agujasde biopsia hepática o catéteres biliarespueden producir grandes hemorragias.

b. Laceraciones vasculares. Casi siemprecausadas por la introducción de catéte-res de drenaje o por heridas o trauma-tismos lacerantes. Es bien conocidoque, en estos casos, la lesión debe sertratada tanto en su lecho distal comoproximal. La arteria debe de ser embo-lizada (coils) inicialmente en la partedistal a la lesión y la razón es evitarque, por colaterales intrahepáticas, seproduzca “reperfusión” distal delpunto de sangrado. Finalmente seembolizará la arteria proximal a lalesión.

c. Lesiones vasculares con shunt aterio-portal. El shunt arterioportal de origentraumático/yatrogénico es a veces laúnica manifestación angiográfica deuna hemobilia no masiva e intermitentey ocluyendo la conexión arterio-portalse sellará también el punto de hemo-rragia.

d. Laceración vascular con formación depseudoaneurisma. El ejemplo más fre-cuente es el de una lesión de la arteriahepática derecha o de la hepática pro-pia tras cirugía hepática o, sobre todo,tras colecistectomía laparoscópica. Enestos pseudoaneurismas de gran tama-ño, al igual que en las laceraciones vas-culares, el tratamiento percutáneo másadecuado consistirá en la oclusión dis-tal y proximal de las arterias con el finde excluir la lesión arterial preservan-do el flujo distal. En ocasiones este pro-cedimiento no es, técnicamente, posi-ble o es ineficaz de tal modo que sedeberá recurrir a otras posibilidadescomo, por ejemplo, el tratamientodirecto de la lesión mediante su pun-ción directa y trombosis utilizandocoils, esponja de fibrina o, quizá lomejor, trombina17 (Fig. 5).

Hemorragias del tubo digestivo altoLas hemorragias digestivas altas son

aquellas que tienen su origen por encimadel ángulo de Treitz. Comentadas ya lasque conectan con el tubo digestivo porpapila de Vater (hígado) y excluyendo lasque tienen origen venoso, relacionadascon hipertensión portal y sangrado porvarices, el presente apartado se centraráen las hemorragias que se originan en elestómago y el duodeno.

Estómago

La vascularización gástrica se caracte-riza por originarse de múltiples pedículos.Como mínimo están involucradas las arte-rias gástrica izquierda (o coronaria esto-máquica), gástrica derecha (con origen enarterias hepáticas), gastroduodenal (consu rama gastroepiploica derecha) y esplé-nica (de las que nacen las gástricas cortasy la gastroepiploica izquierda). En casosde hemorragia digestiva a partir de unúnico punto de sangrado (por ej. ulcus destress) una embolización selectiva, utili-zando segmentos de esponja de fibrina, esaltamente eficaz y la necrosis debida aisquemia post-embolización es rara.

Debido a la mencionada abundanciade colaterales, se ha descrito para hemo-rragias gástricas difusas no controlables



con otras técnicas, la embolización noselectiva, también con segmentos deesponja de fibrina, de dos pedículos“principales”, por ejemplo la gástricaizquierda y la gastro-epiplóica. Medianteesta técnica, el fin terapéutico que sebusca es disminuir temporalmente el

aporte sanguíneo para favorecer lahemostasia. Este procedimiento no sepodrá realizar, evidentemente, en pacien-tes que hayan sufrido cirugía gástrica pre-via pues la víscera habrá perdido, en algu-nas zonas, su natural entramado de cola-terales.

Figura 5. Paciente cirrótico de 70 años con antecedentes de hemorragias digestivas que requirieron laimplantación de un TIPS. Presenta derrame pleural. Durante el intento de toracocentesis sepunciona accidentalmente el hígado, el paciente presenta hemorragia digestiva. A) Arterio-grafía hepática en la que se observa un pseudoaneurisma intrahepático. B) Cateterizaciónselectiva de una pequeña rama arterial que nutre parénquima hepático sano y vasculariza laarteria sangrante. Debido a la presencia de un TIPS permeable, que “roba” el flujo portal, sedecide no embolizar con el fin de evitar la necrosis de parénquima sano. C) Arteriografía rea-lizada durante la colocación percutánea de un catéter en el interior de la lesión. D) Arterio-grafía realizada tras la oclusión exclusiva de la lesión utilizando esponja de fibrina y coils.

BA

C D



Duodeno

La característica fundamental de la vas-cularización del duodeno es su doble apor-te desde arteria hepática y desde arteriamesentérica superior. La vascularizaciónduodenal, mediante la conexión de lasarcadas pancreato-duodenales que se ori-ginan en las mencionadas arterias, funcio-na como un verdadero puente de conexiónde alto flujo, entre ambas. Por tanto unahemorragia con origen en una lesión vas-cular (causada, por ejemplo, por un ulcusdudenal) deberá ser tratada atendiendo aeste doble aporte. De tal forma que si a lalesión se accede por cateterización de laarteria gastroduodenal a través de la arte-ria hepática, el extremo del catéter omicrocatéter se deberá de colocar distal ala lesión para, con coils, producir un sella-do distal con el que se evite la entrada desangre desde otro vaso (“reperfusión”).Una vez sellada la arteria distal, para tratarel punto hemorrágico se pueden emplearcoils, segmentos de espongostan, partícu-las de grueso tamaño (300-500 m) o pega-mentos18.

Hemorragias de tubo digestivo bajoTal como se ha dicho anteriormente, se

agrupan en este apartado a todas lashemorragias con origen distal al ángulo deTreitz. Las causas que lo producen sonmuy variadas, habrá territorios como elcolon en los que los divertículos, tumoreso malformaciones vasculares pueden serdetectados y tratados por técnicas endos-cópicas, quedando para la cirugía o laembolización endovascular, un gruporeducido de pacientes. Por contra el intes-tino delgado es un territorio inaccesible ala endoscopia de tal forma que otras técni-cas diagnósticas (como la angiografía) yterapéuticas (como la embolización o lacirugía) adquieren una relevancia mayor.

Desde comienzos de los años 80, sedesarrollaron múltiples técnicas y materia-les para favorecer la hemostasia de unvaso intestinal sangrante mediante laembolización del mismo. Sin embargo seobservó que había complicaciones, funda-mentalmente isquemia y resangrado, debi-das a técnica inadecuada y mal uso delagente embolizante. Por este motivo se

comenzaron a desarrollar otros métodos,como la infusión local de vasoconstricto-res (por ej. Vasopresina). Este tratamientorequería cuidados especiales de hospitali-zación y no estaba exento de complicacio-nes cardíacas (isquemia miocárdica) ointestinales (por vasoconstricción excesi-va). Aunque variaba según el territorio deorigen del sangrado, pues era más eficazen hemorragias de colon que de delgado,se describieron recidivas hemorrágicas enhasta un 50% de los casos. Debido a estosclaros inconvenientes, se prestó nueva-mente atención al desarrollo de técnicasde embolización. Nuevos materiales, comomicrocatéteres, partículas esféricas deembolización o microcoils fueron apare-ciendo en el mercado haciendo que laembolización fuese mucho más precisa ysegura. Por tanto, a día de hoy, la emboli-zación es una eficaz alternativa a la endos-copia y la cirugía, pudiendo recomendar-se, desde el punto de vista técnico, parasangrados con origen en “cualquierlesión”. Actualmente se acepta, como indi-cación de embolización, aquellos sangra-dos intestinales refractarios al tratamientoendoscópico o en aquellos en los que laendoscopia no sea factible, por ejemplo,en intestino delgado o en pacientes recien-temente tratados con cirugía abdominal.

Cuando se va a realizar una emboliza-ción de una hemorragia digestiva baja, aligual que en otros tumores, se debe pres-tar atención no sólo a la obtención dehemostasia (de por si importante) sino altratamiento específico de la lesión subya-cente. No es lo mismo embolizar un tumorsubmucoso que una angiodisplasia o unaneurisma roto. Pero en general, para lagran mayoría de los casos, lo recomenda-ble será realizar la oclusión vascular en unpunto lo suficientemente distal, con lo quese evite isquemia de grandes tramos deintestino, y lo suficientemente proximalcomo para evitar isquemias de un segmen-to de pared intestinal. Este punto es el“vasa recta”, arteria previa a los vasosmurales y diferente en morfología y carac-terísticas, dependiendo de si es yeyuno,íleon o colon. En yeyuno son escasos y lar-gos (2-3 cm) relativamente gruesos, eníleon son más abundantes, bien conecta-dos por colaterales pero también más



finos y en colon son escasos y nacen de laarteria marginal. La embolización de los“vasa recta” evita la isquemia mural, favo-rece la hemostasia, por disminución tem-poral del agente sanguíneo y no evita larevascularización por colaterales del terri-torio embolizado. Los materiales que sedeben utilizar son microcoils o partículascomo polivinil alcohol “no esférico” de500-70 m o “esférico” de 700-900 m. Losresultados, atendiendo al éxito local (oclu-sión de la lesión) y clínico (detención delsangrado o aparición de complicaciones)variarán según la época de la publicación.Tales resultados se medirán atendiendo ala aparición de infarto o a la distensión delsangrado y podrán oscilar entre 0 y 20%para el primero y 0 y 42% para el segundo19.

Hemorragias de origen traumático

Traumatismos pélvicosLa mayoría de los pacientes con trau-

matismos pélvicos mejoran con las medi-das terapéuticas oportunas y su situaciónhemodinámica es estable. Sin embargo, un60% de los pacientes hemodinamicamenteinestables fallecen por problemas deriva-dos de una hemorragia masiva e incontro-lada. Es por ello que el control local delteórico punto de sangrado adquiere granimportancia. La pelvis es un territorio ana-tómicamente complejo, con múltiples pla-nos musculares y con vasos de grueso cali-bre. Tanto las arterias ilíacas (comunes,externas o internas) o sus ramas principa-les (glúteas, obturatriz, etc.) pueden san-grar masivamente cuando están rotas olaceradas. Esto ocurre en un 2-7% de lostraumatismos pélvicos y su manejo debe,por tanto, ser rápido. Tras la identificacióndel punto de sangrado, se procederá a suoclusión utilizando coils y el éxito técnicose acerca, según diferentes series, al 100%.Cuando la lesión afecta a un vaso ilíaco(común, p. ej.) pueden colocarse stentsrecubiertos con PTFE, con ellos, si bien lainformación a largo plazo es todavía esca-sa, se aseguran tanto la hemostasia comola permeabilidad vascular.

Abdomen y retroperitoneoEn apartados precedentes se ha trata-

do el manejo endovascular de las hemo-

rragias de origen hepático y gastrointesti-nal. Las lesiones traumáticas hepáticas, yesplénicas, deberán ser evaluadas con CTy el tratamiento de los posibles pseudoa-neurismas, conexiones arterio-biliares,arterio-portales, será similar al descritoanteriormente.

La mitad de los traumatismos que cau-san problemas vasculares en el riñón sonde causa yatrogénica (tras biopsias onefrostomías). El manejo endovascular eshabitualmente muy eficaz pues la identifi-cación del vaso sangrante es sencilla y suoclusión altamente efectiva. Los vasosrenales intraparenquimatosos se encuen-tran muy escasamente conectados entre side tal forma que, por una parte, la oclusióndel vaso producirá inmediata hemostasiapero también infarto del parénquimadevascularizado. Por tanto, las emboliza-ciones deberán ser superselectivas y conmicrocoils o partículas esféricas de 500-700 micras.

Extremidades

Las hemorragias debidas a traumatis-mos de extremidades pueden aparecertanto de forma inmediata como días des-pués de la lesión. Se presentarán en formade pseudoaneurismas y/o roturas vascula-res con o sin trombosis distal asociada. Eltratamiento será, como mínimo, similar alque se realiza de forma quirúrgica. Losprincipios terapéuticos serán los mismos.Si la arteria dañada presenta abundantescolaterales distales se realizará oclusióndistal (con coils), tratamiento de la lesiónvascular (habitualmente con segmentosde esponja de fibrina) y oclusión proximaltambién con coils. Si la lesión es en unvaso de alto flujo, como ya se ha comenta-do anteriormente se recomendará la colo-cación de stents recubiertos. Si el vaso es“distal” (terminal) se embolizará con coils.Los resultados, siguiendo una técnicacorrecta, son satisfactorios20.

Hemorragias de origen ginecológicoCon una eficacia bien conocida desde

hace ya varias décadas, la embolización esuna alternativa terapéutica altamente útilen el manejo de los sangrados con origengineco-obstétrico. Las indicaciones clási-



cas y bien conocidas son las masivashemorragias post-parto, las que tiene pororigen un tumor o aquellas que surgen enel post-operatorio de una cirugía pélvica.El éxito vendrá relacionado con la identifi-cación angiográfica del punto de sangradoy con la selección de un material adecuadocon el que se consigue ocluir exclusiva-mente el vaso problemático. Conocidosestos hechos, hace casi 20 años se propu-so utilizar la embolización dentro de laoferta terapéutica en pacientes con mio-mas uterinos.

Los miomas uterinos, formados porcélulas de musculatura lisa, fibroblastos ycolágeno, están presentes en un 25% -50%de las mujeres de entre 30 y 40 años. Sibien algunos son asintomáticos otros semanifestarán clinicamente con dolor pélvi-co, menorragia o polaquiuria por compre-sión vesical. La detección y estudio de ini-cio se realizará con ecografía y con la RMse obtendrá precisa información sobre elnúmero exacto de lesiones, su ubicaciónen las distintas capas uterinas así como unbuen seguimiento del comportamiento delas lesiones en caso de ser tratadas contécnicas no resectivas.

El tratamiento seleccionado dependeráde factores como la edad de la paciente, lagravedad de la sintomatología y el númeroy localización de los miomas. Con el trata-miento médico (agonistas de GnRH) seconseguirá alivio sintomático pero no ladesaparición de la lesión. El tratamientoquirúrgico, con el que se pretenderá rese-car toda/s la/s lesion/es, podrá ser “mio-mectomía” (mediante laparotomía, lapa-roscopia o histeroscopia) o histerectomía(abdominal, vaginal o supracervical). Conambas modadlidades se obtiene un eleva-do éxito técnico con un índice variable decomplicaciones, fundamentalmente “fie-bre” (5-10%), “infección de la herida” (<5%)o “hemorragia” (2-5%).

Técnicamente, la embolización de mio-mas uterinos consiste en cateterizar selec-tivamente ambas arterias uterinas y ocluir-las utilizando partículas (300-500 micras)no reabsorvibles. Morfológicamente lamejor indicación serán los miomas delocalización “intramural” y, quizá también,los subserosos y los submucosos no

pedunculados. No está indicada en el tra-tamiento de la infertilidad y tiene las mis-mas contraindicaciones que cualquierarteriografía.

El éxito inicial, definido como la oclu-sión de los vasos del interior del miomacon las partículas embolizantes, es del 98%siendo las causas mas comunes del fraca-so, la embolización unilateral, el vasospas-mo por la inadecuada manipulación de loscatéteres o la presencia de vasos aferentesdiferentes de las arterias uterinas (p. ej. lasováricas). La “complicación” inmediatamas frecuente es el dolor, en algunos pro-tocolos se incluye la administración deanestesia epidural durante y después delprocedimiento. Algunas pacientes presen-tan, además del dolor, el denominado “sín-drome postembolización” con nauseas,vómitos y fiebre.

En un porcentaje superior al 80%, laspacientes presentan mejoría del dolor, lamenorragia o los síntomas derivados de lacompresión pélvica. El tamaño de los mio-mas, a los dos años de seguimiento, dismi-nuye en un 60-70%. Las complicacionestardías mas frecuentes serán la infeccióncon emisión vaginal persistente (2%) y laamenorrea permanente (2-5%)21.

BIBLIOGRAFÍA1. BELCH J. The basic science of angioplasty

and restenosis: cellular mechanisms andinterventional pharmacotherapy. En:Textbook of endovascular procedures. DyetJF, Ettles DF, Nicholson AA, Wilson SE.Editores. Churchill Livingstone.Philadelphia 2000: 3-14.

2. PALMAZ JC. Intravascular stents: Tissue-stentinteractions and design considerations. AJR1993; 160: 613-618.

3. CRAGG AH, DAKE MD. Treatment of peripheralvascular disease with stent-grafts.Radiology 1997; 205: 307-314.

4. VORWERK D, GÜNTHER R, SCHURMANN K et al.Primary stent placement for chronic iliacartery occlusions: Follow-up results in 103patients. Radiology 1995; 194: 745-749.

5. SANCHEZ LA, VEITH F. Femoro-popliteal-tibialocclusive disease. En: Vascular surgery-acomprehensive review. Moore W. Ed. W BSaunders. Philadelphia 1998: 497-520.

6. VARTY K, NYDAHL S, NASIM A et al. Results ofsurgery and angioplasty for treatment of



chronic severe lower limb ischaemia. Eur JVasc Surg 1998; 16: 159-163.

7. BLUM U, KRUMME B, FLUGEL P et al. Treatmentof ostial renal artery stenosis withendovascular endoprosthesis afterunsuccessful balloon angioplasty. N Engl JMed 197; 336: 459-465.

8. MATSUMOTO AH, TEGTMEYER CJ, FITZCHARLES CKet al. Percutaneous tansluminal angiolastyof visceral arterial stenoses: Results andlong-term clinical follow-up. J Vasc IntervRadiol 1995; 6: 165-174.

9. THERON JG, PAYELLE GG, COSKUN O et al.Carotid artery stenosis: Treatment withprotected balloon angioplasty and stentplacement. Radiology 1996; 201: 627-636.

10. TURMEL-RODRIGUES L, SAPOVAL M, PENGLOAN J etal. Manual tromboaspiration and dilation ofthrombosed dyalisis access: Mid-termresults of a simple concept. J Vasc IntervRadiol 1997; 8: 813-824.

11. GAINES P, KAFIE FE, WILSON SE. Upper limbvenous and superior vena cavaintervention. En: Textbook of endovascularprocedures. Dyet JF, Ettles DF, NicholsonAA, Wilson SE. Editores. ChurchillLivingstone. Philadelphia 2000: 222-233.

12. PARODI JC, FERREIRA LM, GARELLI G.Endoprótesis en los aneurismas de aortaabdominal. En: Diagnóstico y TerapéuticaEndoluminal. Radiología Intervencionista.Carreira Villamor JM, Maynar Moliner M.Editores. Masson. Barcelona 2002: 294-302.

13. BILBAO JI, QUIROGA J, HERRERO JI, BENITO A.Transjugular Intrahepatic PortosystemicShunt (TIPS): Current status and futurepossibilities. Cardiovasc Intervent Radiol2002; 25: 251-269.

14. COSÍN O, GARRIDO F, GIL R, DOMÍNGUEZ P,MARTÍNEZ DE LA CUESTA A, BILBAO JI. Reservoriointra-arterial hepático para quimioterapia.Colocación percutánea en la arteriasubclavia izquierda. Radiología 2005; 47:329-334.

15. LLOVET JM, REAL MI, MONTAÑÁ X et al. Arterialembolisation or chemoembolisation versussymptomatic treatment in patients withunresectable hepatocellular carcinoma: arandomised controlled trial. Lancet 2002; 18;359:1734-1739.

16. GIMENO MJ, MADARIAGA B, ALFONSO AGUIRAN ERet al. Hemoptisis amenazante. Tratamientomediante embolización transcatéter. ArchBronconeumol 1999; 35: 379-384.

17. HIDALGO F, NARVAEZ JA, RENE M et al.Treatment of hemobilia with selectivehepatic artery embolization. J Vasc IntervRadiol 1995; 6: 793-798.

18. AINA R, OLIVA VL, THERASSE E et al. Arterialembolotherapy for upper gastrointestinalhemorrhage: Outcome assessment. J VascInterv Radiol 2001; 12: 195-200.

19. FUNAKI B. Superselective embolization oflower gastrointestinal hemorrhage: a newparadigm. Abdom Imaging 2004; 29: 434-438.

20. KIDNEY DD. The endovascular approasch totrauma. En: Textbook of endovascularprocedures. Dyet JF, Ettles DF, NicholsonAA, Wilson SE. Editores. ChurchillLivingstone. Philadelphia 2000: 313-327.

21. PINTO I, CHIMENO P, ROMO A et al. Uterinefibroids: uterine artery embolization versusabdominal hysterectomy for treatment—aprospective, randomized, and controlledclinical trial. Radiology 2003; 226: 425-431.

Documents

Técnicas terapéuticas endovasculares …scielo.isciii.es/pdf/asisna/v28s3/original13.pdfJ. I. Bilbao y otros 120 An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 3 bilidades terapéuticas,