Prefcio Voc se percebe utilizando as mesmas tcnicas cognitivas com a maioria se no todos dos seus pacientes? Voc se sente paralisado, usando o mesmo saco de verdadeiros truques gastos, e com poucas alternativas? Acho que todos ns, s vezes, sentimos isso. Muitos se sentem aprisionados por padres conhecidos, utilizando tticas clnicas que funcionaram na maioria das vezes ou em algumas situaes. Ao agir assim, deixamos de lado a grande variedade de abordagens que podem nos dar flexibilidade e fazer um mundo de diferena para os nossos pacientes. Perguntei a muitos terapeutas cognitivos: Oue tcnicas voc geralmente usa?. As mesmas poucas tcnicas surgem repetidamente: identificao do pensamento, anlise de custobenefcio, exame das evidncias. Essas so tcnicas vlidas e no estou sugerindo que voc as descarte. Mas, se o repertrio de intervenes s quais recorremos for limitado, a terapia pode no progredir muito ou at mesmo permanecer superficial. E, o que pode ser pior, nosso entusiasmo pelo processo acaba sendo solapado pela rotina que estabelecemos. Escrevi este livro tanto para os novos terapeutas, que no querem ficar limitados a uma simples lista de poucas tcnicas, quanto para os terapeutas experientes, que podem dele derivar idias de como expandir a terapia cognitiva, ao empregar tcnicas que sejam novas para eles. Um fato empolgante referente terapia cognitiva que novas tcnicas, novas estratgias e novas conceituaes vm sendo desenvolvidas ao longo do tempo. Conforme o campo se ampliou, pesquisadores e terapeutas refinaram e testaram inmeras intervenes teraputicas que podem ser aplicadas no trabalho com nossos pacientes. Organizei este livro em torno de certas categorias de intervenes ou tcnicas, comeando com muitas das tcnicas tradicionais para identificar e avaliar pensamentos e pressupostos. Recorri a trabalhos recentes sobre os modelos cognitivos de preocupaes e ruminaes, e tambm a algumas tcnicas do modelo focado nos esquemas, para examinar como as novas tcnicas de terapia cognitiva podem ajudar em uma gama de problemas dos pacientes. Dada a inclinao filosfica de grande parte da terapia cognitiva, no nenhuma surpresa eu ter dedicado um captulo separado identificao e modificao de erros de lgica e processamento falho da informao, e colocao dos eventos em uma perspectiva histrica e filosfica. Acredito que o processamento emocional to importante para a psicopatologia quanto as distores. Com isso em mente, escrevi o captulo sobre tcnicas emocionais e experienciais, com a inteno de ampliar o componente sentimento e a validade ecolgica da terapia cognitiva. O /o sobre o exame e a contestao das distores cognitivas ser uma ferramenta til para os Wrapeutas que estiverem procurando rpida orientao. Se o paciente for um adivinho do futuro, etnicas podemos usar? Finalmente, apresento dois captulos com dilogos ocorridos durante a sesso a fim de fornecer ao leitor uma idia de como as tcnicas que descrevo so utilizadas na prtica. Escolhi a necessidade de aprovao e a autocrtica como os problemas-alvo, j que esses problemas comuns opor trs da depresso e de grande parte dos transtornos de ansiedade. Os oito primeiros captulos possuem uma estrutura organizacional comum identificao e de Dio da tcnica, exemplos de perguntas a ser formuladas, ilustrao da aplicao da tcnica rmeio de um dilogo clnico, tarefas de casa para o paciente, possveis problemas que podem surgir e como trat-los, referncia cruzada com outras tcnicas e formulrios de auto-ajuda para spacientes. Finalmente, um breve alerta. No acredito em terapia da tcnica. Vejo cada tcnica como cincio de uma investigao sobre os pensamentos e os sentimentos do paciente. As tcnicas nos permitem coletar novos dados, criar e expandir nossa conceituao e ampliar e aprofundar o nosso relacionamento com o paciente. As tcnicas podem ser usadas para abrir uma janela, examinar mais cuidadosamente e ver as coisas em uma perspectiva diferente. A terapia cognitiva no se reduz a tcnicas: ao contrrio, as tcnicas nos permitem comear a terapia cognitiva. Com essa nova variedade de tcnicas, voc ser capaz de trabalhar colaborativamente com seus pacientes em diferentes pontos de entrada para testar e modificar pensamentos e pressupostos e para lhes oferecer habilidades de autoajuda mais efetivas. Se seu paciente experimentar uma tcnica e esta no funcionar naquele momento, ser tranqilizador saber que existem outras 10 que ele pode utilizar. CAPTULO 1 Evoc CAPTULO 2 CAPTULO 3 CAPTULO 4 CAPTULO 5 Te a; CAPTULO 8 1CAPTULO Aval Avaii Av an aCAPTULO6aCAPTULO 7CAPTULO7 10nCAPTULO 9 11 aCAPTULO 12Sumrio CAPTULO 1 CAPTULO 2 CAPTULO 3 CAPTULO 4 CAPTULO 5 CAPTULO 6 CAPTULO 1 CAPTULO 8 CAPTULO 9 CAPTULO 10 CAPTULO 11 CAPTULO 12 Introduo 17Evocao de Pensamentos e Pressupostos 23 Avaliao e Contestao dos Pensamentos 53 Avaliao de Pressupostos e Regras 83 Avaliao das Preocupaes 118 Processamento de Informaes e Erros de Lgica 174 Colocao das Coisas em Perspectiva 206 Terapia Focada nos Esquemas 240 Tcnicas de Processamento Emocional 283 Exame e Contestao das Distores Cognitivas 308 Modificao da Necessidade de Aprovao 322 Desafio Autocrtica 335 Comentrios Finais 349 Referncias 351 ndice 355Lista de Formulrios Formulrio 1.1 Formulrio de Auto-ajuda: Como os Pensamentos Criam Sentimentos 43 Formulrio 1.2 Formulrio de Auto-ajuda: A Tcnica A-B-C 44 Formulrio 1.3 Pensamentos versus Possveis Fatos 45 Formulrio 1.4 Formulrio de Auto-ajuda: Avaliao das Emoes e Crenas 46 Formulrio 1.5 Registro do Grau de Crena no Pensamento 47 Formulrio 1.7 Categorizao das Distores Cognitivas 49 Formulrio 1.8 Uso da Seta Descendente (Se Meu Pensamento Fosse Verdade, 50 Por Que Isso Me Incomodaria?) Formulrio 1.9 Uso da Seta Descendente (Se Meu Pensamento Fosse Verdade, Por Que 51 Isso Me Incomodaria?) Clculo da Seqncia de Probabilidades Formulrio 1.10 Avaliao do Pensamento Negativo 52Formulrio 2.1 Definio dos Termos 74 Formulrio 2.2 Anlise de Custo-Benefcio 75 Formulrio 2.3 Exame das Evidncias 76 Formulrio 2.4 Exame da Qualidade das Evidncias 77 Formulrio 2.5 Desempenho do Papel de seu Prprio Advogado de Defesa 78 Formulrio 2.6 Dramatizao de Ambos os Lados do Pensamento 79 Formulrio 2.7 Avaliao dos Rtulos Negativos 80 Formulrio 2.8 Busca de Variaes 81 Formulrio 2.9 Modificao dos Pensamentos Negativos com a Modificao 82 do Comportamento3.1 3.2 3.3 3.4 _ 3rio 3.5 _ _rio 3.6 _rio 3.7 _ ario3.8 _3rio 3.9 -Jiario 3.10 o3.11 3.12 Formulrio 3.13 Formulrio 4.1 Formulrio 4.2 Formulrio 4.3 Formulrio 4.4 Formulrio 4.5 Formulrio 4.6 Formulrio 4.7 Formulrio 4.8 Formulrio 4.9 Formulrio 4.10 Formulrio 4.11 Formulrio 4.12 Formulrio 4.13 Formulrio 4.14 F:r-nulrio 4.15 .-ulrio 4.16 _crio 4.17 .-2!rio 4.18 O4.19 05.1 : - _ aio 5.2 __5.3 5.4 5.5 Avaliao de Pressupostos, Regras e Padres 105 Formulrio de Autoajuda: Monitorao de Pressupostos, Regras e Padres 106 Exame e Contestao de Afirmaes do Tipo Deveria 107 Identificao de Crenas Condicionais 108 Clarificao de Valores 109 Sistema Universal de Valores 110 Fazer Progressos em vez de Tentar a Perfeio 111 Aprendizado a Partir dos Lapsos 112 Diagrama de Conceituao do Caso 113 Transformao do Trabalho em Diverso: Transformao de Crtica 114 e Derrota/Desapontamento em Curiosidade Transformao de Antigas Regras/Pressupostos em Novas Regras/Pressupostos Avaliao e Atuao de Acordo com Regras/Pressupostos Mais Adaptados Minha Nova Declarao de Direitos 117 115 116Automonitoramento das Preocupaes 152 Custos e Benefcios da Preocupao 153 Questionrio Metacognitivo 154 Transformao de Preocupaes em Previses 158 Teste das Previses Negativas 159 Avaliao das Previses Negativas Passadas 160 Reviso da Forma como Lidou com Eventos Negativos Ocorridos 161 no PassadoPonto-Contraponto 162 Aprendizado com as Previses NoConfirmadas 163 Preocupaes Produtivas e Improdutivas 164 Tempo de Preocupao 165 Como Tornar os Pensamentos Testveis 166 Identificao das Previses Negativas 167 Inundao com Incertezas 168 Mquina do Tempo 169 Por Que os Outros No se Importaro Mais Tarde com Meu 170 Comportamento Negativo Negao de Problemas 172 Prtica da Aceitao 171 Preocupao da Fantasia Temida 173Utilizao de Todas as Informaes 195 Formulrio de Auto-ajuda: Busca mais Completa de Informaes 196 Estimativas de Probabilidades dos Eventos 197 Exame dos Erros de Lgica 198 Observao de Padres Que Podem No Existir 199 1 ;Lizz _TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 15 Formulrio 5.6 Desafio s Falsas Dicotomias 200 odos o5.8 kde Humor e Pensamentos s202 Formulrio 5.9 Exame do Efeito de Recentidade 203 Formulrio 5.10 Falcias nos Argumentos: Anlise das Crenas Negativas 204 Formulrio 6.1 Exerccio do Grfico em Forma de Torta 229 Formulrio 6.2 Exerccio do Continuum 230 Formulrio 6.3 Exerccio do Duplo-padro 231 Formulrio 6.4 Observao a Partir da Sacada 232 Formulrio 6.5 Considerao das Alternativas 233 Formulrio 6.6 Comparaes com o Ponto Zero 234 Formulrio 6.7 Despolarizao das Comparaes 235 Formulrio 6.8 Como os Outros Lidaram com Isso? 236 Formulrio 6.9 Desenvolvimento de Novas Maneiras de Avaliar uma Qualidade 237 Formulrio 6.10 Pedido de Coisas Importantes para Voc 238 Formulrio 6.11 Exame das Oportunidades e Novos Significados 239 Formulrio 7.1 Questionrio de Crenas Pessoais 264 Formulrio 7.2 Guia para Compreender os Esquemas 272 Formulrio 7.3 Esquiva e Compensao de Esquemas 275 Formulrio 7.4 Desenvolvimento de Motivao para Modificar os Esquemas 277 Formulrio 7.5 Lembranas Primordiais dos Esquemas 278 Formulrio 7.6 Redao de uma Carta Dirigida Fonte dos Esquemas 279 Formulrio 7.7 Contestao dos Esquemas Pessoais 280 Formulrio 7.8 A Vida Atravs das Lentes de um Esquema Diferente 281 Formulrio 7.9 Efeitos do Esquema Positivo 282 Formulrio 8.1 Dirio das Emoes 297 Formulrio 8.2 Redao de uma Histria 298 Formulrio 8.3 Identificao dos Pontos de Tenso 299 Formulrio 8.4 Escala de Esquemas Emocionais de Leahy 300 Formulrio 8.5 Quatorze Dimenses da Escala de Esquemas Emocionais de Leahy 302 Formulrio 8.6 Esquemas Emocionais: Dimenses e Intervenes 304 Formulrio 8.7 Reformulao da Histria 307I ntroduco omodelo da terapia cognitiva baseia-se na viso de que estados estressantes como depresso. ansiedade e raiva freqentemente so mantidos ou exacerbados por maneiras de pensar exageradas ou tendenciosas. O papel do terapeuta ajudar o paciente a reconhecer seu estilo idiossincrtico de pensamento e a modific-lo pela aplicao da evidncia e da lgica. Portanto, a terapia cognitiva origina-se de uma linha antiga e respeitada de modelos baseados na razo, como os dilogos socrticos fundamentados na lgica e o mtodo aristotlico de coleta e categorizao de informaes sobre o mundo real. O modelo cognitivo que enfatiza o papel central da cognio na emoo e do processamento esquemtico como fator determinante no processamento da informao reflete a revoluo cognitiva ocorrida no campo da psicologia na dcada de 1970 (Leahy, 1996). Os terapeutas cognitivos engendram nos pacientes um pensamento cientfico e racional ao pedir que sejam examinados os pressupostos que levam a estados depressivos ou ansiosos. Alm disso, os terapeutas ajudam os pacientes a examinar a validade de certas afirmaes, coletando evidncias que as contradizem. Tambm examinam o significado, ou a falta de significado, dos conceitos evidentes que os indivduos deprimidos ou ansiosos usam para censurar a si mesmos e que podem incluir conceitos sem nenhum referencial emprico, como pessoa sem valor ou perdedor. A terapia cognitiva tem um dbito conceituai com o trabalho filosfico de Husserl (1960) sobre fenomenologia; na verdade, a terapia cognitiva fenomenologia, no sentido de que descreve e analisa as categorias de experincias. A diferena entre Beck, o pioneiro da terapia cognitiva, e o filsofo Husserl que o primeiro oferece um mtodo para testar a experincia fenomenolgica: testar os prprios pensamentos em comparao com a realidade. Essa realidade um sistema aberto. Portanto, o modelo cognitivo construtivista, na extenso em que o conhecedor aqui, o terapeuta e o paciente jamais ter todos os fatos. No existe nenhum teste completo das informaes. Conhecer, no mundo emprico, mais uma afirmao de probabilidades do que de certezas. As previses baseiam-se em informaes incompletas sempre. O reconhecimento de que o pensamento inferencial sempre incompleto, indeterminado e probabilstico um componente essencial da perspectiva do terapeuta cognitivo. Assim, quando o paciente exige certeza Sim, mas eu poderia ser aquele cujo avio cai! , o terapeuta cognitivo deve reconhecer18 ROBERT L. LEAHY que probabilidades existenciais so reais e no podem ser eliminadas. A verdadeira pergunta, para o paciente que exige certeza, : Por que to difcil aceitar a incerteza?. Isso nos leva a uma nova abordagem da necessidade de conhecimento do paciente - a necessidade de prever com certeza. Examinar essa necessidade geralmente revela que o paciente v a certeza como parte do desejo de controle absoluto, sem o qual ocorrer algum desastre. O terapeuta pede ao paciente que examine a preponderncia das evidncias a fim de chegar a tentativas de concluses e que continue ctico a respeito de todas as formas de conhecimento. Enfatizo essa atitude para deixar bem clara minha viso de que o terapeuta cognitivo no deve tomar-se um lder de torcida do pensamento positivo. Devemos evitar a impresso caricaturada por Stuart Smalley, do programa Saturday Night Live, da NBC, que deseja que seus convidados pensem: Voc suficientemente bom, suficientemente esperto e as pessoas gostam de voc!. A terapia cognitiva no um processo de estimular as defesas ou favorecer o poder do pensamento positivo. Ao contrrio, ela demonstra o poder do pensamento realista - isto , na extenso em que se pode conhecer a realidade. O sistema de conhecimento sobre o qual a terapia cognitiva se baseia aberto. Novos fatos, novas experincias, ou, inclusive, novas necessidades e preferncias podem surgir a qualquer momento. Portanto, o terapeuta cognitivo apresenta ao paciente uma viso pragmtica do conhecimento - em essncia, formulando a pergunta central: Como esse pensamento vai afet-lo?. Por exemplo, o terapeuta cognitivo pode perguntar: Oue conseqncias (isto , que custos ou benefcios) voc vai vivenciar ao acreditar que precisa conseguir a aprovao de todos?. Igualmente, o terapeuta pode sugerir que o paciente teste a crena de que as conseqncias de no obter a aprovao sero desastrosas. Essa testagem envolveria experimentos comportamentais como exerccios de assertividade, por meio dos quais o paciente aprende que sentir desaprovao (ou desaprovar algum) geralmente no resulta em nenhuma mudana na vida real. Tais experimentos testam, de forma pragmtica, o terror evocado pela crena. Um teste pragmtico dos pensamentos intrusivos repetitivos que ocorrem no transtorno obsessivo-compulsivo inclui a inundao: o medo do pensamento - ou da fuso pensamento-ao (Rachman, 1993) - pode ser testado fazendo que o paciente repita o pensamento temido. Assim, a obsesso, por exemplo: Se eu disser ao Diabo que v para o Inferno, serei fulminado, pode ser revertida abandonando-se a supresso do pensamento e fazendo-se justamente o oposto: trazendo-se o pensamento conscincia plena e repetindoo 500 vezes. Da mesma forma, exatamente como os pensamentos intrusivos podem ser testados pela exposio, tambm o podem aqueles que induzem ao pnico (Wells, 1997a). O terapeuta cognitivo reconhece que a anlise e a descrio racionais dos processos de pensamentos podem no ser suficientes para produzir mudanas. A evocao da emoo, o desenvolvimento da motivao e as tcnicas experienciais que ativem novas experincias fenomenolgicas e sentimentos tambm podem ser essenciais. Opaciente talvez preciseconfrontar a realidade com novos pensamentos e comportamentos, a fim de experimentar, em nvel emocional, a importncia -.-xLstencial de uma resposta racional ou, simplesmente, de uma nova maneira de pensar. Os tera-_-1..:-..as cognitivos ajudam os pacientes a colocar pensamentos em ao por meio de experimentos :::::ortamentais que transformam o insight em prtica. Alguns crticos da terapia cognitiva argumentam que esta excessivamente racional e simplis-Ris um exerccio de palavras do que de emoo. Inclu um captulo sobre tcnicas experienciais focada nas emoes, bem como parte do meu trabalho sobre processamento emocional. E lequilibrar as tcnicas de terapia cognitiva com empatia, validao e entrevista motiva- - de conduo da terapia que ajudaro o paciente a ver as intervenes cognitivas - -:-.aimente relevantes. Muitas vezes, pergunto-me, todavia, como os crticos explicam as -as mudanas nas emoes que a terapia cognitiva provoca em indivduos deprimidos a:. se a terapia cognitiva ajuda as pessoas a ficar menos deprimidas e ansiosas, ela .:-moo da maneira mais importante modificando os sentimentos negativos. ifc:d.fizs TTCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 19 Os terapeutas que praticam a terapia cognitiva freqentemente parecem ter suas tcnicas favoritas. Alguns utilizam muito a organizao de atividades, o exame das evidncias e os registros dirios de pensamentos disfuncionais, enquanto outros preferem as tcnicas de dramatizao racional, duplo-padro e testagem das previses. O problema desse repertrio circunscrito que diferentes tcnicas funcionam para diferentes clientes e problemas. Quando me torno obsessivo e ruminativo (meus passatempos favoritos), crio um registro de pensamentos disfuncionais e estabeleo estratgias para a soluo de problemas. Isso funciona comigo, mas pode no funcionar com outros que tm o mesmo padro. Este livro uma tentativa de oferecer aos terapeutas diferentes tcnicas cognitivas que podero ser teis em uma variedade de problemas com os quais nos confrontamos na terapia. H alguns anos, um terapeuta em formao me perguntou: Como voc sabe que pergunta fazer?. Eu imaginei que ele estivesse querendo saber qual tcnica usar. Inicialmente, achei que no era uma pergunta muito boa provavelmente porque eu no tinha a resposta pronta , mas logo percebi que era uma excelente pergunta (e lamentei que no tivesse sido formulada por mim). Anos depois, ainda no tenho a resposta, mas tenho inmeras tcnicas. Os leitores interessados talvez encontrem numerosas tcnicas que ainda no utilizaram (e sobre as quais nunca ouviram falar). Mas, o mais provvel que este compndio de tcnicas seja um valioso lembrete, isto , algo que estimular sua memria e o ajudar a reconhecer que s, digamos, cinco tcnicas que voc est utilizando atualmente com seu paciente podem ser somadas outras 50 que voc no empregou nos ltimos meses (ou anos). Os trs primeiros captulos Evocao de Pensamentos e Pressupostos, Avaliao e Contestao dos Pensamentos e Avaliao de Pressupostos e Regras fornecem uma viso geral das tcnicas bsicas utilizadas na terapia cognitiva. Esses captulos devem ser lidos em seqncia. O Captulo 4, Avaliao das Preocupaes, pode parecer focado nos problemas associados aos transtornos de ansiedade especialmente o transtorno de ansiedade generalizada , mas as tcnicas ali apresentadas so aplicveis a qualquer problema em que sejam ativadas previses negativas. Os Captulos 5 e 6, Processamento de Informaes e Erros de Lgica e Colocao das Coisas em Perspectiva, permitiro que os terapeutas auxiliem os pacientes que saltam para concluses no justificadas pelos fatos, lgica ou contexto. O Captulo 7, Terapia Focada nos Esquemas, revisa tcnicas teis na avaliao dos esquemas pessoais. O Captulo 8, Tcnicas de Processamento Emocional, examina as diferentes tcnicas emocionais ou experienciais que podem ser usadas para ativar e modificar materiais emocionalmente salientes. Os aptulos 9, 10 e 11 apresentam aplicaes especficas a problemas especficos. No Captulo 9, Exame e Contestao das Distores Cognitivas, apresento vrias questes e intervenes que tm como objetivo contestar as diferentes distores cognitivas. O Captulo 10, Modificao da Necessidade de Aprovao, e o Captulo 11, Desafio Autocrtica, trazem exemplos de casos de como modificar esses padres negativos. Muitas das tcnicas mencionadas nos captulos anteriores so utilizadas aqui. Estratgias especficas de interveno para os transtornos do Eixo I como pnico, fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo no so tratadas aqui, mas podem ser encontradas em Leahy e Holland (2000), Treatmentplans and interventionsfor depression and anxie07 disorders. A descrio detalhada de um caso especfico, utilizando-se diversas tcnicas de terapia cognitiva, encontrada no excelente Cognitive therapy: basics and beyond, de Judith Beck (1995). Uma introduo geral terapia cognitiva encontrada em Cognitive therapy: Basic principies and applications, de Leahy (1996). Os crticos talvez estejam ansiosos para dizer que a terapia cognitiva j est excessivamente orientada para tcnicas e frmulas. Concordo que a terapia cognitiva pode tornar-se mecnica, desqualificadora, no-conceitual, superficial ou simplesmente muito chata. por isso que escrevi um livro sobre resistncia na terapia cognitiva, enfatizando preocupaes com a validao, a averso de riscos, os papis de vtima, os processamento esquemtico, a autolimitao e a autoconsistncia (Leahy, 2001b). Questes relativas contratransferncia podem ser conceituadas e tratadas dentro da estrutura da terapia cognitiva e podem ajudar o terapeuta a utilizar sua prpria resposta deL L zerncia para compreender o mundo interpessoal e as estratgias interpessoais do pa: .`,as devemos ter em mente que h algo de essencial na utilizao de tcnicas que evocam, testam, contestam e modificam pensamentos e comportamentos. A terapia cognitiva aseiase nessas abordagens estabelecidas e comprovadas. Digo isso para lembrar aos leitores e a mim mesmo, pois freqentemente sou desencaminhado por minha frtil imaginao de que profundas discusses filosficas com pacientes sobre as origens dos problemas e os ousados insights que tantos de ns buscamos podem ser perseguidos abandonando-se o estilo socrtico ativo da terapia cognitiva. Minha primeira ponderao, quando atinjo um impasse teraputico, verificar se no haveria necessidade de voltar ao bsico: organizao de atividades, previso de prazer, categorizao de pensamentos automticos, exame de custos-benefcio, anlise das evidncias e tantas outras tcnicas bsicas (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979; Beck, 1995; Burns, 1989; Leahy, 1997). Depois de tentar o bsico, posso mudar para outras tcnicas e intervenes como conceituao do caso, terapia focada nos esquemas e tcnicas focadas nas emoes potencialmente ricas e profundas. Muitos terapeutas preferem praticar seu prprio estilo de terapia e sua prpria integrao de modelos. Independncia e inovao so elogiveis, mas devem vir depois de se utilizar, com o paciente, tratamentos empiricamente comprovados. Por exemplo, talvez faa sentido adiar o trabalho com esquemas para depois de se tentar vigorosamente os mdulos de tratamento para a depresso e os transtornos de ansiedade intervenes comprovadamente efetivas. Ser que no devemos aos nossos pacientes o emprego, como primeira linha de tratamento, das tcnicas que sabemos que realmente funcionam (com base na literatura)? Lembro como uma de nossas terapeutas em formao (que era muito inteligente, mas achava que poderia fazer terapia cognitiva sua maneira) tinha um ndice significativamente elevado de trminos prematuros dom seus pacientes. Para seu crdito, ela modificou o estilo ecltico (que no inclua tarefas de casa) e passou a utilizar um modelo de terapia cognitiva mais bsico, focado em tcnicas, estrutura e tarefas de casa. Sua efetividade e ndice de trminos prematuros melhoraram extraordinariamente. Essencialmente, recomendo que os terapeutas primeiro dominem as tcnicas e abordagens de tratamento que se mostraram efetivas. Antes de desenvolver um grande esquema terico sobre como a terapia cognitiva precisa ser modificada para determinado paciente, convm utilizar as intervenes que j se revelaram empiricamente vlidas. Ao exercer terapia cognitiva, freqentemente utilizo vrias tcnicas com o paciente mesmo depois que ele pareceu modificar um pensamento negativo. Acredito em hiperprtica ou hiperaprendizagem -, especialmente no que se refere a modificar hbitos de pensamentos que persistiram durante anos. A vantagem na utilizao de uma variedade de tcnicas para testar ou contestar o mesmo pensamento negativo que o paciente ter tcnicas alternativas para uso futuro, caso sua contestao inicial no funcione. Essa abordagem calou profundamente em mim h muitos anos, quando eu aprendia terapia cognitiva em superviso com o mestre da tcnica, David Burns. Eu apresentava o problema de um paciente, digamos, um pensamento negativo resistente, e David dizia: Diga-me 10tcnicas que voc poderia usar. Na prtica, eu descobri que dispor de uma irr::iplicidade de tcnicas uma poderosa maneira de estruturar sesses capazes de ter imenso ir- sobre os pacientes. Eles passavam a ter muitas idias de como lidar com os pensamentos Tambm descobri que essencial evocar constantemente ofeedback dos pacientes. Alm dis- ::-m que paciente e terapeuta resumam as tcnicas que utilizaram, escrevamessas tcnicas =quais foram teis e quais no foram, e por qu. Por exemplo, sempre til verificar por das evidncias relativas a um pensamento automtico no funcionou. Talvez exista - mais fundamental, uma regra condicional ou uma exigncia de certeza absoluta que fxplorada. Quando as tcnicas falham, o fracasso nos permite descobrir alguma coisa fundamental, como os esquemas ou as regras absolutas. De fato, o terapeuta ambiciodeve avaliar bem o fracasso das tcnicas, porque o fracasso (e a resistncia) na terapiaTCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 21 pode ser uma janela para problemas mais fundamentais, proporcionar excelentes oportunidades para se desenvolver conceituaes de casos e levar ao emprego de outras tcnicas para examinar as crenas nucleares do paciente. Considero as tcnicas comportamentais essenciais e inclu uma lista delas no Apndice A de Treatment plans and interventionsfor depression and anxiety disorders (Leahy e Holland, 2000). J que meu foco principal nos aspectos cognitivos da terapia, sugiro que os leitores interessados nos componentes comportamentais consultem o excelente livro sobre terapia comportamental editado por Hersen (2002), bem como o de Leahy e Holland (2000). Como terapeuta cognitivo (ou cognitivo-comportamental), vejo as tcnicas comportamentais como tendo o propsito de testar pensamentos negativos. Por exemplo, planejamento de atividades. tarefas de dificuldade crescente e previso de prazer so intervenes comportamentais que permitem ao paciente testar crenas negativas, como: No tenho prazer com nada ou Estou sempre deprimido. Otreino de assertividade usado para testar pensamentos como: Ningum gosta de mim e Sou muito tmido. A distrao usada para testar a idia de que No tenho nenhum controle sobre os meus pensamentos ou Simplesmente me preocupo o tempo todo. As hierarquias de exposio podem modificar a crena de que um estmulo especfico perigoso e no pode ser tolerado. A exposio imaginria desafia a idia de que mesmo pensar sobre alguma coisa intolervel. O treino de relaxamento pode atingir vrios objetivos: testar o pensamento por exemplo) Estou sempre nervoso; ajudar o paciente a induzir pensamentos ou estados de humor mais tranqilos que possam ser usados para contestar os pensamentos negativos e diminuir o nvel geral de excitao, reduzindo assim a probabilidade de prontido emocional para os pensamentos negativos. Finalmente, o manejo da auto-recompensa e da autocontingncia pode ajudar a modificar crenas negativas sobre competncia. Em cada caso, quando usamos tcnicas comportamentais, convm fazer que o paciente identifique os pensamentos automticos negativos e empregue experimentos comportamentais como forma de contest-los. Para cada tcnica, o texto inclui exemplos de dilogos entre terapeuta e paciente. Sempre considero til ver como o terapeuta fala com o paciente para mim, isso constitui em um bom modelo do que se deve fazer. Embora eu espere que este livro seja til, ele no substitui a formao direta com superviso. Fiquei impressionado com os terapeutas que supervisionei em ps-doutorado no American Institute for Cognitive Therapy, na cidade de Nova York, por terem sido suficientemente sbios, continuando em superviso individual com terapeutas mais experientes. Obter o diploma para praticar jamais deveria ser considerado a concluso da formao profissional. Espero que este livro constitua uma ferramenta de referncia til e permita ao leitor rever alternativas que possam ter sido ignoradas.CAPTULO 1 Evocao de Pensamentos e Pressupostos Omodelo cognitivo de psicopatologia proposto por Beck enfatiza o papel central do pensamento na evocao e manuteno da depresso, ansiedade e raiva (Beck, 1970, 1976; Beck, Emery e Greenberg, 1985; Beck et al., 1979). Vieses cognitivos aumentam a vulnerabilidade a eventos negativos de vida, de modo que perdas ou impedimentos tero maior probabilidade de ser interpretados de forma exagerada, personalizada e negativa. O modelo cognitivo de Beck sugere que existem vrios nveis de avaliao cognitiva. No nvel mais imediato esto os pensamentos automticos que surgem espontaneamente, parecem vlidos e esto associados a comportamentos problemticos ou emoes perturbadoras. Esses pensamentos automticos podem ser classificados de acordo com vieses ou distores especficas por exemplo, leitura da mente, personalizao, rotulao, adivinhao do futuro, catastrofizao ou pensamento dicotmico (do tipo tudoou-nada) (ver Beck, 1976; Beck et al., 1985; Beck, 1995; Leahy e Holland, 2000). Os pensamentos automticos podem ser verdadeiros ou falsos isto , o pensamento automtico Ela no gosta de mim pode basear-se em leitura da mente (isto , no tenho evidncias suficientes para derivar essa crena), mas tambm pode revelar-se verdadeiro. A vulnerabilidade emocional a esse pensamento resultar de pressupostos ou regras subjacentes (Preciso conseguir a aprovao de todo o mundo para ter valor) e dos esquemas pessoais subjacentes (No sou digno de amor ou No tenho valor) mantidos pela pessoa. Pressupostos ou regras subjacentes mal-adaptados so, tipicamente, rgidos, hiperinclusivos, impossveis de atingir, e aumentam a vulnerabilidade a futuros episdios depressivos ou estados de ansiedade (ver Ingram, Miranda e Segai, 1997; Persons e Miranda, 1992). Portanto, os indivduos que acreditam que precisam conseguir a aprovao de todos so mais vulnerveis depresso e ansiedade, pois inevitavelmente deixaro de atingir esses padres. A leitura mental e a personalizao fazem que percebam rejeio quando ela no existe. As informaes que chegam so canalizadas atravs desses pensamentos automticos (Ser que ela me rejeitou?) e depois avaliadas de acordo com os pressupostos subjacentes (Se no conseguir aprovao, no tenho valor nenhum). Os pressupostos subjacentes esto ligados ao esquema pessoal (No sou digno de amor), reforando ainda mais a crena pessoal negativa e confirmando mais uma vez a desconfiana e o medo dos outros. Esses esquemas pessoais nega-24- .;=HYvos ,-no sou digno de amor, no tenho valor, sou defeituoso) criam ateno e memria seletivas isto , esses indivduos estaro mais propensos a detectar ou interpretar e lembrar informaes consistentes com os esquemas, reforando-os ainda mais. Esse modelo consistente com a considervel literatura sobre os processos esquemticos subjacentes ateno e memria {Hastie, 1980; Segal, Williams e Teasdale, 2002). Como os esquemas pessoais, as teorias cientficas freqentemente so orientadas por paradigmas que dirigem a m interpretao de informaes e que se conservam mesmo diante de dados contraditrios (Hanson, 1958; Kuhn, 1970). O modelo cognitivo de terapia baseia-se no modelo de George Kelly (1955) do homem (ou mulher) como cientista isto , que os humanos podem identificar constructos ou crenas pessoais e test-los. O atual modelo cognitivo, proposto por Beck e colaboradores, enfatiza o aspecto do pensamento cientfico que busca a desconfirmao ou falsificao da crena isto , examinar como podemos provar que a crena errada ou inadequada, em vez de simplesmente buscar evidncias confirmatrias (ver Popper, 1959). O indivduo deprimido pode focar seletivamente informaes consistentes com o estado negativo de se sentir deprimido, ignorando a relevncia de evidncias no confirmatrias. O modelo cognitivo busca examinar ambos os tipos de evidncia. Embora eu enfatize neste livro o modelo beckiano de terapia cognitiva, tambm reconheo a contribuio substancial de Albert Ellis e colaboradores (ver Dryden e DiGiuseppe, 1990; Ellis, 1994; Kassinove e Tafrate, 2002). O sistema de Ellis, desenvolvido na mesma poca que o modelo de Beck, fornece uma abordagem mais geral psicopatologia ao enfatizar um conjunto de vulnerabilidades cognitivas comuns. Essas vulnerabilidades incluem baixa tolerncia frustrao, sentimento de obrigao ou dever, e outras distores cognitivas exigentes e irracionais. A abordagem atual no entra em conflito com o modelo comportamental racional-emotivo defendido por Ellis e pode ser utilmente integrada a ele. Ao longo deste captulo (e em todo o livro), examinamos como os terapeutas podem ajudar os pacientes a identificar e avaliar vrios tipos de pensamentos. (O Apndice A, ver Leahy e Holland, 2000, contm conceituaes da terapia cognitiva para os transtornos depressivo maior e de ansiedade). O modelo cognitivo de psicopatologia reconhece aspectos comuns nos vieses e distores de pensamento em diferentes categorias diagnsticas (por exemplo, distores de pensamentos automticos), mas tambm reconhece que existem conceituaes especficas para cada grupamento diagnstico. O objetivo aqui ajudar os pacientes a adaptar a abordagem cognitiva ao seu problema, ao enfatizar a importncia da identificao dos padres de pensamento, em vez de focar a expresso da emoo. Entretanto, terapeutas cognitivos experientes tambm reconhecem que as emoes, freqentemente, contm informaes valiosas na verdade, Leslie Greenberg e jeremy Safran (1987) indicaram como a expresso emocional e a aliana teraputica podem ajudar os pacientes a utilizar as emoes como fonte de informao a respeito de necessidades no-satisfeitas. Esses esquemas emocionais referentes a necessidades no-atendidas freqentemente evocados ativando-se a intensidade emocional e ajudando os pacientes a diferenciar as emoes podem ser uma rica fonte de informaes sobre cognies e parte importante da modificao desses pensamentos e sentimentos. Descrevo essas tcnicas experienciais em um captulo posterior; aqui, focamos tcnicas cognitivas maistradicionais. as mari buscam e relacie 2, TCNICA: EXPLICAO DE COMO OS PENSAMENTOS CRIAM SENTIMENTOS Descrio O pressuposto fundamental que orienta a terapia cognitiva que a interpretao que o indivduo faz de um evento determina como ele se sente e se comporta. Muitas pessoas, de fato, se surpreendem ao saber que seus sentimentos so o resultado de como elas pensam sobre um evento e que, ao modificar sua interpretao, elas podero ter sentimentos bem diferentes. Neste reviso uma variedade de tcnicas teis para ajudar os pacientes a aprender e a reconhecerTCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 25 as maneiras pelas quais seus pensamentos e sentimentos interagem. Afinal de contas, as pessoas buscam terapia no porque se acham irracionais, mas porque seus sentimentos, comportamentos e relacionamentos so problemticos. Vale a pena considerar dois pontos fundamentais: 1. Pensamentos e sentimentos so fenmenos distintos. 2. Pensamentos criam sentimentos (e comportamentos). Pensamentos e sentimentos so coisas diferentes. Os sentimentos so experincias internas de emoes por exemplo, eu posso sentir-me ansioso, deprimido, zangado, com medo, desesperanado, feliz, exultante, indiferente, curioso, impotente, arrependido ou autocrtico. Dizer que tenho determinado sentimento ou emoo semelhante a dizer: Este ferro quente queima ou Este bolinho tem um gosto bom. No contestamos sentimentos no teria sentido dizer a um paciente: Voc, na verdade, no est ansioso. Isso seria equivalente a dizer, em essncia, que o ferro quente no feriu realmente o paciente quando ele exclamou Ai!. Ai! o relato da sensao exatamente como as palavras Estou feliz ou Estou triste so relatos de sentimentos. No questionamos sentimentos. Contestamos e questionamos os pensamentos que do origem a esses sentimentos. Os terapeutas podem explicar aos pacientes como seus pensamentos criam os sentimentos ou podem intensific-los ou diminu-los. Considere, por exemplo, os diferentes sentimentos que duas afirmaes despertam: Penso que no sou digna de amor e, portanto, sinto-me desesperanada; ou Penso que estou melhor sem ele e, portanto, sintome esperanosa e aliviada. O Quadro 1.1 apresenta exemplos explicativos adicionais. Pergunta a Formular/Interveno Os terapeutas podem usar as seguintes palavras como modelo para explicar essas idias aos pacientes em linguagem simples, sem jargo: Antes de voc poder contestar e mudar pensamentos, precisa compreender como os pensamentos afetam os seus sentimentos. Quando estiver sentindo-se triste ou ansioso, voc pode ter certos pensamentos. Por exemplo, imagine que est caminhando pela rua em uma parte desconhecida da cidade, tarde da noite, e escuta algum caminhando atrs de voc. Olhando por cima do ombro, v que so dois homens bem grandes. Seu pensamento poderia ser Eles vo me assaltar. Como voc se sentiria? Com medo?. Mas, e se voc pensasse: So os meus amigos do trabalho?. Como se sentiria? Aliviado? Quando voc se sente triste ou ansioso na sua vida cotidiana, diferentes pensamentos passam por sua mente. Ento, eu Quadro 1.1 Como os pensamentos criam sentimentos Pensamento: Eu penso que... Jamais serei feliz novamente. A vida no vale a pena. Ela me deixou porque sou pouco atraente. Estou enlouquecendo. Sentimento: Portanto, sinto-me... Desesperanado Suicida Desesperanado Assustado, em pnicoEle est se aproveitando de mim. Zangada, vingativa, na defensiva Ningum se importa comigo. Solitria, rejeitada No serei capaz de cuidar de mim mesma. Ansiosa, impotente, dependente Resolvi problemas antes e posso resolv-los novamente. Esperanosa, cheia de energia No preciso ser perfeita. Aliviada, menos pressionada Devo dar a mim mesma o crdito por tentar. Orgulhosa, feliz26 LEAHY lhe pergunto: Quando estava sentado em seu apartamento, pensando, e percebeu que se sentia ansioso, no que voc estava pensando?. Exemplo Conforme indicado no Quadro 1.1, os pensamentos podem criar tanto sentimentos positivos quanto negativos. s vezes, o paciente pode ficar to concentrado no que est sentindo que no reconhece que um pensamento especffico que est criando o sentimento. Considere o seguinte dilogo: Terapeuta: O que est incomodando voc? PACIENTE: S estou me sentindo triste. TERAPEUTA: Voc sabe me dizer por que se sente triste? PACIENTE: Sinto-me simplesmente horrvel, uma sensao de no ter sada. Eu choro muito. TERAPEUTA: OK. Talvez voc possa me ajudar a descobrir o que est dizendo a si mesmo que faz que se sinta triste. Conclua a frase: Sinto-me assim porque penso que... PACIENTE: Estou infeliz. TERAPEUTA: Infeliz um sentimento. Mas o que voc est dizendo a si mesmo que o deixa triste? Por exemplo, est dizendo alguma coisa sobre si mesmo como pessoa, sobre o futuro ou sobre essa experincia? PACIENTE: Acho que estou dizendo que penso que jamais serei feliz. Nesse exemplo, o terapeuta foi capaz de evocar a previso de desesperana: jamais serei feliz. Essa previso pode ser avaliada utilizando-se as seguintes tcnicas: anlise de custobenefcio, exame das evidncias a favor e contra sua validade, exame de erros lgicos (por exemplo: Sinto-me triste agora, portanto, sempre me sentirei triste.) Todas essas tcnicas so discutidas nas pginas seguintes. Tarefa de Casa Pede-se ao paciente que mantenha um registro de sentimentos e de como esses sentimentos esto relacionados aos pensamentos. O terapeuta pode dizer: Gostaria que voc registrasse os sentimentos negativos durante a prxima semana, utilizando este formulrio (Formulrio 1.1 ao final do captulo). Quando perceber que est tendo um sentimento ou uma emoo, escreva o sentimento na coluna da esquerda. Exemplos de sentimentos so: triste, ansioso, assustado, desesperanado, zangado e confuso. Agora, na coluna da direita, escreva o pensamento que acompanha o sentimento. Por exemplo, este poderia ser `ansioso e o pensamento poderia ser: Estou com medo de me sair mal no trabalho. Ento, o pensamento completo : `Estou ansioso porque estou com medo de me sair mal no trabalho. Possveis ProblemasOs pacientes comumente confundem pensamentos com sentimentos. Convm antecipar esse problema oferecendo um exemplo: s vezes, as pessoas confundem pensamento com sentimento. Por exemplo, algum poderia dizer: `Sinto-me ansioso porque estou nervoso. Isso na verdade o relato de dois sentimentos ou emoes isto , ansioso e nervoso. Sinto-me ansioso um sentimento. e Estou nervoso outro sentimento. O pensamento poderia ser: Penso que no vou me sair bem ou Acho que vou me sentir sempre ansioso . Outro associados descritas ne imaginao. Referncia C do terapa- =nis lista de Formulrio =Descrio _TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 27 ue se sentia os positivos ido que no o seguinte toro muito. mesmo que o deixa trisbre o futuro amais serei te custo-beor exemplo: )discutidas pririmentos asse os o 1.1 ao a o sen-: desespe::ipanha o medo estou com :par esse sentimento. Verdade o um sentiio vou me Outro problema comum, inicialmente, o paciente ser incapaz de identificar os pensamentos associados aos sentimentos. Nesses casos, o terapeuta poderia usar algumas das outras tcnicas descritas neste captulo ou no Captulo 8, que contm uma seo sobre tcnicas que utilizam a imaginao. Referncia Cruzada com Outras Tcnicas Conforme indicado, podemos utilizar outras tcnicas neste captulo tal como adivinhao do pensamento ou podemos usar as tcnicas de induo da imaginao descritas no Captulo 8. Muitos pacientes so auxiliados na identificao de pensamentos automticos lendo livros sobre terapia cognitiva, como Feeling good handbook, de David Burns (1989) ou Mind over mood, de Dennis Greenberger e Christine Padesky (1995). Alm disso, bastante til fornecer aos pacientes uma lista de distores cognitivas comuns (Figura 1.2) e um formulrio a ser preenchido. Formulrio Formulrio 1.1 (Formulrio de Auto-ajuda: Como os Pensamentos Criam Sentimentos, p. 43). TCNICA: DISTINO ENTRE PENSAMENTOS E FATOS Descrio Muitas vezes, quando estamos zangados ou deprimidos, tratamos nossos pensamentos como se fossem fatos. Posso dizer: Ele acha que pode tirar vantagem de mim, e posso pensar que estou absolutamente certo mas tambm posso estar errado. Quando estouansioso, posso pensar: Sei que vou me sair muito mal nesta apresentao mas posso estar certo ou errado. Posso acreditar ou pensar que sou uma girafa, mas isso no significa que eu seja uma girafa. S porque acredito que algo seja verdade, isso no significa que seja verdade. Pensamentos so hipteses, descries, perspectivas e at mesmo adivinhaes. Eles podem revelar-se verdadeiros ou falsos. Os pacientes precisam aprender a identificar seus pensamentos e depois examinar os fatos. A fim de distinguir pensamentos, sentimentos e fatos, os terapeutas podem utilizar a tcnica A-B-C, em que os pacientes tm a oportunidade de reconhecer como o mesmo evento ativador pode levar a diferentes crenas (beliefs) (pensamentos) e conseqncias (sentimentos e comportamentos). Se eu acreditar que nunca poderei me sair bem no exame (pensamento), talvez me sinta desesperanado e me comporte de acordo com isso por exemplo, no me dando ao trabalho de estudar. Por outro lado, se acreditar que tenho uma boa chance de me sair bem no exame, talvez me sinta esperanoso e, conseqentemente, estude bastante. O que interessante nesse exemplo que meu pensamento inicial No me sairei bem no exame conduz ao comportamento mal-adaptado de no me preparar para o exame, o que leva ento profecia, que acaba se realizando, de ir mal no exame. Muitas pessoas deprimidas, ansiosas ou zangadas tratam seus pensamentos como se fossem fatos isto : verdade que eu no me sairei bem no exame ou Sei que ela me rejeitar. O Quadro 1.2 contm alguns exemplos do mesmo evento ativador levando a diferentes pensamentos, sentimentos e comportamentos. A importncia de distinguir um pensamento negativo de possveis fatos ilustrada pelo Quadro 1.3. Aqui, o paciente solicitado a imaginar que est tendo um pensamento negativo, tal como: Eu no estou preparado para o meu exame. A coluna da direita incentiva o paciente a considerar quaisquer fatos que possam ser relevantes para uma avaliao vlida de sua preparao28 ROBERT L. LEAHY Quadro 1.2 A tcnica A-B-C. O mesmo evento origina diferentes pensamentos, que levam a diferentes sentimentos e comportamentos. Voc pode determinar se o seu pensamento verdade ao examinar os fatos B= Crena (Pensamento) C= Conseqncia C= Conseqncia A= Evento Ativador (Belief) Sentimentos Comportamentos Escuto a janela sacudindo. Algum est tentando Ansioso Tranco a porta, chamo a entrar na minha casa. polcia. Escuto a janela sacudindo. Est ventando l fora e a Levemente irritado Tento firmar a janela, volto janela est velha e frouxa. a dormir. Um homem se aproxima de Vou ser assaltado. Apavorado Corro. mim em uma rua escura e deserta. Um homem se aproxima de Ser que o meu amigo Curioso, satisfeito Chamo Steve. mim em uma rua escura e Steve? deserta. Meu marido est sentado Ele no se importa com os Zangada, ressentida Digo a ele que muito lendo o jornal. meus sentimentos. egocntrico. Meu marido est sentado Ele est me evitando, pois Chateada, culpada Evito interagir com ele. lendo o jornal. est zangado comigo. Sinto o corao batendo Estou tento um ataque Ansiedade, pnico Procuro a emergncia de rpido. cardaco. um hospital. Sinto o corao batendo Tenho tomado caf demais. Um pouco arrependida Tento diminuir a cafena. rpido. Quadro 1.3 Pensamentos versus possveis fatos Pensamento Negativo Outros Possveis Fatos Est chovendo l fora e no conseguirei chegar em casa Talvez tenha parado de chover, pois cheguei aqui h uma na hora. hora. Vou l fora verificar os fatos. No estou preparada para o meu exame. Li a matria, fui s aulas e fiz os trabalhos. esempre sozinha. No disponho de todos os fatos, uma vez que no sei o que vai acontecer no futuro. Tenho amigos. Tenho muitas qualidades apreciadas pelas pessoas.O pensamento inicial uma crena; os possveis fatos podem tornar-se crenas uma -_:nsiderados. Podemos perguntar ao paciente: possvel que os seus pensamentos coisa a considerar? Voc no gostaria de examinar outros fatos possveis? Penno so equivalentes.TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 29 a rdade ao tecia tos chamo a anela, volto muito r com ele. ergncia de r a cafena. aqui h uma {ire no sei o . Tenho muitas crenas uma pensamentos ssveis? PenPergunta a Formular/Interveno Pensamentos e fatos no so a mesma coisa. S porque voc pensa que algo verdade, isso no significa necessariamente que seja verdade. Posso pensar que sou uma zebra mas meu pensamento no me transforma em uma zebra. Temos de verificar o pensamento comparando-o com os fatos. Exemplo TERAPEUTA: Em que voc est pensando que o deixa to ansioso? PACIENTE: Penso que vou ser demitido. TERAPEUTA: Como sabe que vai ser demitido? PACIENTE: Eu simplesmente sei. Posso sentir que vai acontecer. TERAPEUTA: Voc pode acreditar ou pensar que vai ser demitido, mas no possvel que esteja enganado a respeito disso? PACIENTE: Tenho um sentimento muito forte. Simplesmente sei que vai acontecer. TERAPEUTA: Embora possa ser verdade poderia acontecer de voc ser demitido , tambm possvel que isso no acontea. Existe uma diferena entre crena ejeto. Acreditar que verdade no torna aquilo verdade. Voc consideraria a possibilidade de examinar as razes pelas quais voc poderia ser demitido e as razes pelas quais voc poderia no ser demitido?Neste exemplo, o terapeuta reconhece a firme crena do paciente e explica que crena no igual a verdade. Depois, o terapeuta convida o paciente a examinar as evidncias e o raciocnio que leva crena de ser demitido. Reconhecer que os pensamentos no so fatos o ponto de partida para ajudar o paciente a construir interpretaes alternativas aos eventos. Tarefa de Casa Oterapeuta pode pedir ao paciente que mantenha um registro dos eventos ativadores ou precedentes que levaram a crenas e sentimentos especficos usando o Formulrio 1.2 (p.44). Alm disso, o paciente pode usar o Formulrio Pensamento versus Possveis Fatos (1.3) para examinar como determinado pensamento nem sempre considera todos os fatores possveis. Por exemplo, o pensamento No estou preparado para o exame no inclui os possveis fatos de que sou inteligente, assisti s aulas e li a matria. Possveis Problemas Algumas pessoas acreditam que seus pensamentos sejam a grande verdade. Realmente, s vezes os pensamentos negativos so verdadeiros. No queremos que os pacientes fiquem com a impresso de que achamos que tudo no que eles acreditam falso. Essa distino pode ser feita da seguinte maneira: s vezes, seus pensamentos descrevero os fatos com exatido e, outras vezes, no refletiro acuradamente todos os fatos. No seria uma boa idia ter uma regra geral de verificar os pensamentos negativos confrontando-os com todos os fatos relevantes? Alguns pacientes respondem que examinar os fatos parece algo que desqualifica e critica sua posio. Descrevi esse problema em Overcoming resistance in cognitive therapy (Leahy, 2001b). O sentimento de desqualificao pode ser explorado diretamente perguntando-se ao paciente se essas indagaes sobre os fatos parecem desvalorizao ou rejeio. Novamente, o ponto importante a deixar claro que examinar os fatos no significa necessariamente que o paciente esteja errado.30 ROBERT L. LEAHY Referncia Cruzada com Outras Tcnicas Outras tcnicas relevantes incluem exame das evidncias contra e a favor da validade do pensamento, distino entre pensamentos e sentimentos, Categorizao das distores cognitivas e exame das variaes na crena em um pensamento. Por exemplo, ao paciente que varia no quanto acredita no pensamento Sou um fracasso, podemos perguntar se sua crena depende dos fatos que ele est vivenciando. Formulrios Formulrios 1.2 (Formulrio de Auto-ajuda: A Tcnica A-B-C, p. 44); Formulrio 1.3 (Pensamentos versus Possveis Fatos, p. 45). TCNICA: AVALIAO DO GRAU DE EMOO E DO GRAU DE CRENA NO PENSAMENTO Descrio Podemos ter muitas emoes e crenas diferentes em relao ao mesmo evento. O que realmente importa quo fortemente sentimos algo e quo firmemente acreditamos nisso. As emoes, obviamente, variam em grau. Posso me sentir levemente triste, um pouco triste, muito triste, extremamente triste ou esmagadoramente triste. Uma vez que muitas pessoas que esto tristes, ansiosas ou zangadas geralmente no fazem diferena entre seu pensamento e suas observaes das prprias emoes, convm ensinar-lhes a distinguir os vrios graus de emoes. Alm disso, dado que a mudana na terapia geralmente gradual, importante que os pacientes sejam capazes de detectar diferentes graus de mudana em seus sentimentos ou emoes. Por exemplo, um paciente cujos sentimentos mudam de esmagadoramente triste para um pouco triste pode concluir, realisticamente, que fez progressos. Pergunta a Formular/Interveno Ouo perturbado voc est e quo firmemente acredita no que pensa? Avalie seu sentimento (emoo) de O a 100%: 0% corresponde a no ter nada desse sentimento e 100% corresponde vivncia mais intensa dele. O mesmo vale para as suas crenas: 0% corresponde a no acreditar nem um pouco e 100% corresponde a acreditar totalmente no seu pensamento. Em que grau os seus sentimentos e pensamentos mudam? Cite algumas das razes pelas quais voc se sente melhor em certos momentos do que em outros? Voc faz coisas diferentes quando est sentindo-se para baixo? Ou para cima? Voc pensa de forma diferente quando est sentindo-se para baixo? Ou para cima? Exemplo TERAPEUTA: Voc disse que est sentindo-se triste desde que voc e John romperam. Pode des-crever essa tristeza para mim? PACIENTE: Oh, sinto-me muito triste. s vezes, choro quando me lembro de como ele me deixou. :Seus sentimentos so importantes, de modo que eu quero compreender realmente como voc se sente quando est pensando sobre o rompimento. Se voc fosse avaliar sua ::_s:eza de O a 100% 0% representa absolutamente nenhum sentimento de tristeza e wrepresenta a maior tristeza imaginvel como voc avaliaria sua tristeza? -= _ _ - =- = _ _ __ _ --TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 31 PACIENTE: Acho que jamais pensei em como avalio meus sentimentos. Eu diria que uma tristeza de cerca de 95%. Igualmente, a paciente pode ter uma crena absoluta por exemplo, Jamais serei feliz sem John , mas o seu grau de crena (isto , a credibilidade ou fora da crena) pode ser inferior a 100%. Esse reconhecimento de que as crenas variam em fora um incio muito importante para a pessoa se distanciar de crenas perturbadoras. Se tenho uma crena na qual invisto menos do que 100% de veracidade, isso significa que j tenho alguma dvida sobre ela. Isso tambm significa que minha crena pode variar pode perder fora. Conseqentemente, posso imaginar mais vividamente mudar essa crena. TERAPEUTA: Voc disse que se sente muito triste quando pensa em John deixando-a. Voc pode completar esta frase com os primeiros pensamentos que lhe vierem cabea? Eu me sinto triste quando penso em John me deixando porque penso que... PACIENTE: Nunca serei feliz sem ele. TERAPEUTA: OK. O pensamento automtico : Nunca serei feliz sem ele. Por que voc no escreve isso?. (O terapeuta entregara paciente uma prancheta com papel e caneta para tomar notas durante a sesso.) Agora vamos ver o quanto voc acredita neste pensamento: Nunca serei feliz sem ele. Se voc fosse avaliar este pensamento de O a 100%, 0% representando a completa ausncia de credibilidade e 100% representando sua absoluta certeza de que o pensamento verdadeiro, como voc o avaliaria? PACIENTE: Acho que teria de dar uma nota bem alta. Realmente acredito nisso a maior parte do tempo. Eu daria cerca de 90%. Algumas pessoas tm dificuldade em usar esse tipo de escala. A idia de avaliar emoes e crenas estranha para elas. O terapeuta talvez precise fornecer auxlios visuais. TERAPEUTA: Voc disse que se sente triste, mas tem dificuldade em usar a escala. Vamos definir o que essa escala. (Desenha a escala apresentada na Figura 1.1.) Digamos que 0% represente absolutamente nenhuma tristeza e 100% a maior tristeza que algum pode imaginar a pessoa fica absolutamente esmagada pela tristeza, de modo que no consegue pensar em nada mais. Cinqenta por cento representa uma tristeza moderada, enquanto 90% uma tristeza extrema bastante perturbadora mas a pessoa ainda capaz de funcionar, em grande medida. Bem, quando voc pensa em John deixando-a, onde colocaria sua tristeza nesta escala? PACIENTE: Eu diria que em cerca de 95%. Estou extremamente triste, mas ainda sou capaz de funcionar, em certa medida. 1020 30 40 50 60 70 80 90 100 Nenhuma tristeza Leve Moderada Grande Tristeza extrema, esmagadora Figura 1.1 Avaliao das emoes em uma escala de 0 a 100%. Tarefa de Casa O terapeuta pode pedir aos pacientes que mantenham um registro do grau de crdito nas mudanas de pensamento durante a semana seguinte. Pede-se que utilizem o Formulrio de Autoajuda (1.4) para avaliar as emoes e crenas (ao final do captulo), e nele anotem os eventos32 ROBERT L. LEAHY 1 que precederam os pensamentos e sentimentos, estkimdo O associado a cada evento. Depois de completar o exerccio, pode-se sugerir que reflitam sobre o que poderia explicar a variao dos pensamentos negativos e dos sentimentos experimentados. Possveis Problemas Os problemas que costumam ocorrer durante este exerccio incluem a falta de motivao para escrever a mesma crena mais de uma vez durante a semana. Os pacientes podem pensar: Eu j fiz isso. Entretanto, o propsito do exerccio examinar cuidadosamente a variao na crena e no sentimento e o que explica essa mudana. Essa diferenciao tambm nos ajuda a identificar possveis momentos difceis para os pacientes isto , momentos em que eles correm maior risco de se sentirem deprimidos ou ansiosos. Esse conhecimento pode ajudar o terapeuta a focar o tratamento nesses momentos problemticos. Referncia Cruzada com Outras Tcnicas Outras tcnicas relevantes incluem exame de como os pensamentos levam a sentimentos, distino entre pensamentos e fatos, seta descendente, categorizao dos pensamentos negativos e busca de variaes em determinado pensamento. Formulrios Formulrio 1.4 (Formulrio de Auto-ajuda: Avaliao das Emoes e Crenas, p. 46). TCNICA: BUSCA DE VARIAES EM UMA CRENA ESPECFICA Descrio Para podermos nos distanciar de uma crena, til reconhecer que, mesmo nas presentes circunstncias, nossas crenas podem mudar em fora ou credibilidade. O terapeuta cognitivo est sempre interessado na flexibilidade das crenas; a pessoa extremamente deprimida ou ansiosa, ao contrrio, pode pensar que suas crenas esto fixadas em um bloco de concreto e jamais mudaro. Conseqentemente, o terapeuta avalia diretamente a variabilidade da crena. Esta tcnica relaciona-se estreitamente com aquela descrita acima, de avaliao do grau de emoo e do grau de crdito no pensamento. A nfase, aqui, em uma crena especfica e sua variao em diferentes momentos e situaes. Pergunta a Formular/Interveno H momentos em que voc acredita nesse pensamento com menor convico? O que acontece quando voc acredita menos nesse pensamento negativo? Se o pensamento fosse inteiramente verdadeiro, como voc poderia acreditar menos nele em certos momentos? Exemplo7A: Voc disse que pensa que jamais ser feliz sem John e que acredita nisso 90%. :Est certo. Eu realmente acredito nisso. por isso que estou to infeliz. _Bom, no decorrer do dia, imagino que seu humor se modifica s vezes voc est zdo que em outros momentos? , - . _ TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 33 PACIENTE: Sim. No estou sempre chorando ou pensando em John. TERAPEUTA: O que voc pensa quando no est pensando em John? PACIENTE: Penso em modificar o apartamento talvez comprar alguns mveis novos. Ou penso em almoar com minhas amigas. TERAPEUTA: Obviamente, quando voc no est pensando em John, a fora da crena 0% pois naquele exato momento voc no est sentindo-se infeliz, mesmo que John no esteja com voc. PACIENTE: Bem, essa uma nova maneira de pensar sobre isso. Mas acho que voc est certo. TERAPEUTA: H momentos durante o dia em que voc pensa em John sem estar 90% infeliz? PACIENTE: Sim. s vezes, penso: Talvez eu fique melhor sem ele. TERAPEUTA: Ento, se eu pudesse entrar na sua cabea naquele momento e lhe perguntar: Diga-me neste exato momento quanto voc acredita em Jamais poderei ser feliz sem John, como voc responderia?. PACIENTE: Oh, bem, nesses momentos, minha crena seria muito pequena, talvez uns 10%. TERAPEUTA: Ento, essa crena que voc tem neste exato momento pode mudar inclusive no decorrer de poucas horas. O que voc acha disso? PACIENTE: Acho que meus pensamentos sobre a separao poderiam mudar. TERAPEUTA: Quando as pessoas passam por uma separao, elas geralmente tm sentimentos muito intensos, negativos, crenas poderosas. Certamente voc tem amigos que passaram por essa experincia. PACIENTE: Sim, minha amiga Alice se divorciou h cinco anos. TERAPEUTA: Talvez ela tivesse a mesma crena que voc tem neste exato momento. As crenas dela mudaram com o passar dos anos? PACIENTE: Voc est certo, elas mudaram! Agora ela nem sequer consegue imaginar estar na mesma sala que o ex-marido. TERAPEUTA: Bem, vamos manter isso em mente que as suas crenas mudam, assim como as das outras pessoas. Tarefa de Casa Utilizando o Formulrio 1.5 (ver p. 47), o paciente pode fazer em casa a tarefa que consiste em registrar o grau de crdito em um pensamento especfico no decorrer de vrios dias. Presumivelmente, o foco e a preocupao do paciente em relao crena iro variar de acordo com o momento do dia, os acontecimentos e outros pensamentos. Essa variao refora ainda mais a idia de que uma crena fortemente mantida pode ser modificada. Alm disso, esta crena pode variar durante a sesso. Periodicamente, durante a sesso, conforme paciente e terapeuta se dedicam a contestar crenas e a planejar comportamentos,o terapeuta pode perguntar ao paciente quo forte est a crena naqueles diferentes momentos. No raro o paciente comear a sesso acreditando 90% em uma crena e acabar a mesma sesso acreditando 40%. Essa mudana nas crenas, ento, est ligada mudana na emoo por exemplo, a tristeza diminuiu conforme a fora da crena decresceu o que refora mais uma vez os pressupostos da terapia cognitiva e d ao paciente a esperana de que crenas fortemente mantidas e emoes desagradveis podem ser modificadas. Terapeuta: Sua crena mudou de 90% para 40% em trinta minutos, e sua tristeza diminuiu imensamente. O que voc acha disso? PACIENTE: Acho que os pensamentos e sentimentos podem mudar nesse tipo de terapia.34 ROBERT L. LEAHY TERAPEUTA: Se fomos capazes de mudar seus pensamentos e sentimentos em apenas 30 minutos, o que voc acha que aconteceria se voc conseguisse usar essas tcnicas sozinho? PACIENTE: Bem, acho que me sentiria melhor. TERAPEUTA: Por que no vemos o que acontece, ento? Possveis Problemas Assim como no caso das tcnicas previamente mencionadas neste captulo, os pacientes podem ficar menos motivados a escrever a crena negativa quando estiverem sentindo-se melhor. O terapeuta precisa deixar claro que esses registros traro muitas informaes teis. Por exemplo, se o paciente acredita: No tenho nada a oferecer porque sou um fracassado, mas percebe que seu grau de crdito nesse pensamento 0% quando est conversando com os amigos, ter obtido informaes teis que podem levar seguinte interveno/pergunta: Se sua crena mudar, d a si mesmo tarefas associadas a crenas mais positivas. Se sua crena mudar, talvez ela no esteja correta. Que informaes voc est considerando quando se sente menos negativo? Referncia Cruzada com Outras Tcnicas Conforme sugerido acima, outras tcnicas relevantes incluem realizao de tarefas com dificuldade gradualmente crescente, exame de todas as informaes ou fatos, contestao das crenas examinando as evidncias contra e a favor de sua validade, distino entre fato e pensamento e distino entre pensamento e sentimento. Formulrio Formulrio 1.5 (Registro do Grau de Crena no Pensamento, p. 47). TCNICA: CATEGORIZA* DAS DISTORES DO PENSAMENTO Descrio Distorcer constantemente os pensamentos da mesma maneira por exemplo, pular para concluses, personalizar eventos ruins ou rotular a si mesmo como fracasso um padro comum nas pessoas que esto deprimidas ou ansiosas. O modelo cognitivo prope que as emoes desagradveis estejam freqentemente associadas a esses vieses ou distores no pensamento. Pensamentos automticos (isto , pensamentos que vm espontaneamente) esto associados a afetos negativos ou comportamentos disfuncionais e parecem plausveis para o indivduo. Exemplos de pensamentos automticos so: Jamais serei feliz, Eu sou burro, Ningum gosta de mim, tudo culpa minha e Ela me acha chato. Os pensamentos automticos podem ser verdadeiros, falsos ou ter graus variados de validade. O mesmo pensamento pode conter mais de uma distoro por exemplo: Se eu fcr festa, ela vai me achar um chato. Este pensamento reflete tanto adivinhao do futuro quando :=ra da mente. Beck (Beck, 1976; Beck et al., 1979) e Burns (1989) identificaram vrias distores :.a.nsamentos automticos. O Formulrio 1.6 (p.48) apresenta distores comuns de pensamentosoassociadas a depresso, ansiedade e raiva. Formular/Interveno s-:orce constantemente o pensamento da mesma maneira? Veja esta lista de verificao : ::2glitivas. Voc v alguma que costuma fazer? Ouais so elas?TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 35 Exemplo O terapeuta evoca os pensamentos automticos do paciente perguntando: O que voc estava pensando quando se sentiu triste?; ou pedindo que ele conclua uma frase, como: Fiquei ansioso porque pensei... A seguir, os pensamentos automticos so categorizados. O terapeuta explica: Escreva o pensamento negativo ou perturbador na coluna da esquerda e categorize a distoro na coluna da direita. Ver Quadro 1.4 como exemplo. Tarefa de Casa O paciente pode receber a tarefa de monitorar quaisquer pensamentos negativos automticos durante a semana seguinte e categoriz-los, usando os Formulrios 1.6 e 1.7 do final do captulo. O valor desse exerccio que o paciente v como repete as mesmas categorias de pensamentos automticos por exemplo, prevendo o futuro: jamais serei feliz, Nada vai dar certo, Ningum jamais vai me querer, Sempre serei sozinho. Se houver clara repetio de uma categoria especfica de pensamentos negativos, ento o terapeuta e o paciente podem criar algumas objees especficas para usar repetidamente a fim de despotencializ-los. Por exemplo, o paciente que continuamente l mentes (Ele acha que sou um perdedor, Eles no gostam de mim, Com certeza me acham pattico) poderia ser instrudo a compor uma lista de objees a esses pensamentos repetitivos. Essas objees poderiam incluir as seguintes: No tenho nenhuma evidncia, Estou pulando para as concluses, Por que eles no gostariam de mim se nem sequer me conhecem?, Sou to bom quanto qualquer outra pessoa que esteja aqui, No preciso da aprovao deles, No preciso impressionar a todos ou Talvez eles estejam se perguntando se gosto deles. Possveis Problemas Conforme indicado acima, alguns pacientes acreditam que categorizar os pensamentos como distores implica que eles sejam burros ou loucos. importante esclarecer que alguns pensamentos negativos so verdadeiros. Por exemplo, o pensamento poderia ser: Ela no gosta de mim. Podemos categorizar esse pensamento como leitura da mente, mas ele tambm pode ser verdadeiro. Talvez ela no goste de mim. Digo aos pacientes que utilizamos a conveno distores cognitivas por ser uma boa maneira de categorizar pensamentos mas que muitos pensamentos negativos apresentam certo grau de verdade. Se ficar claro que existe um padro nos pensamentos digamos, leitura mental que esteja associado ao sentimento de tristeza, ento poderemos desenvolver intervenes especficas para esse padro. Categorizar pensamentos no o mesmo que refut-los ou neg-los. Precisamos examinar os fatos. Quadro L4 Exemplos de distores de pensamentos automticos Pensamento Automtico Sou um fracasso. Ela me acha pouco atraente. Distoro Rtulo errneo. Leitura da menteNada do que fao funciona. Pensamento do tipo tudo-ou-nada Qualquer um pode fazer esse trabalho isso no significa nada. Desqualificao dos aspectos positivos36 ROBERT L. LEAHY Referncia Cruzada com Outras Tcnicas Outras tcnicas relevantes incluem a monitorao descrita acima, atravs da qual o paciente acompanha os pensamentos, fatos e sentimentos, bem como as variaes no grau de crdito nos pensamentos. Alm disso, a lista de verificao de distores cognitivas pode ajudar o terapeuta a planejar intervenes ou perguntas, tais como usar a seta descendente, identificar pressupostos e esquemas subjacentes, avaliar fantasias temidas, examinar custos e benefcios e considerar as evidncias contra e a favor da validade de certos pensamentos. Formulrios Formulrio 1.6 (Lista de Verificao das Distores Cognitivas, p. 48); Formulrio 1.7 (Categorizao das Distores Cognitivas, p. 49). TCNICA: SETA DESCENDENTE* Descrio s vezes, os pensamentos negativos acabam revelando-se verdadeiros. Digamos que o paciente preveja que ser ignorado ou rejeitado na festa. Isso adivinhao do futuro, mas talvez acabe revelando-se verdade. Explorar as crenas subjacentes ao medo desse resultado ajuda a despotencializar o pensamento. Com esta tcnica, o terapeuta continua a fazer perguntas sobre o pensamento ou evento: O que aconteceria, ento, se isso fosse verdade? ou O que isso significaria para voc, se acontecesse? Nos referimos a esse processo como seta descendente tentamos cavar at o fundo da crena. De acordo com isso, o terapeuta escreve o pensamento do paciente na parte superior da pgina e ento desenha uma flecha para baixo, em direo srie de pensamentos ou eventos implcitos no pensamento original (ver Figura 1.2). Pergunta a Formular/Interveno Se seu pensamento fosse verdadeiro, por que isso o incomodaria? O que voc pensaria? O que aconteceria a seguir? Exemplo A seta descendente uma maneira til de chegar aos medos subjacentes dos quais os pacientes no esto conscientes. Utilizo freqentemente essa tcnica, porque percebi que no posso saber realmente quais so as crenas e os medos subjacentes do paciente. Por exemplo, a maioria de ns tem medo de morrer mas o que que cada um de ns teme? Considere esses dois pacientes, ambos com medo da morte. Ter aeuta: Voc disse que s vezes tem medo de estar com cncer. Mesmo que o mdico tenha assegurado que voc est bem, o que significaria para voc estar com cncer? PACIENTE: Eu teria medo de morrer. :Quase todo mundo tem medo disso, mas quero lhe perguntarsobre seu medo de morrer. Complete a seguinte frase: Eu teria medo de morrer porque... 2_ze vertical descent no original, preferimos a expresso seta descendente, mais conhecida _ ,. _ _.._ _ __ . _ _2JTCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 37 Se eu for conversar com ela, ela no gostar de mim. Se ela no gostar de mim, porque sou chato. Ningum jamais gostar de mim. Ficarei sozinho para sempre. Jamais serei feliz se ficar sozinho. Evento e Pensamento Implicao Evento: Estou pensando se vou festa. Pensamento: Ficarei ansioso se me aproximar da garota -a festa. 0que voc acha que acontecer? Serei rejeitado. Se isso acontecer, ento significa que... Eu sou um fracassado. Se for um fracassado, isso significa que... Jamais encontrarei algum para me relacionar. Se jamais encontrar algum, ento... Estarei sempre sozinho. Se estiver sempre sozinho, isso o incomodaria porque... No serei feliz - serei sempre muito infeliz. Qual o pressuposto subjacente? Preciso de outras pessoas para me sentir feliz. Figura 1.2 Utilizao da seta descendente at a implicao do pensamento. PACIENTE: Eu teria medo de no estar realmente morta de estar apenas em coma e de acordar em meu tmulo, enterrada viva. O medo dessa paciente de ser enterrada viva muito simblico (para usar um termo nocognitivo). Muitos de seus problemas giram em torno da questo de coaes sobre o seu comportamento, como restries alimentares, limites estabelecidos para ela pelo patro e limites de suas finanas. Convm escrever em uma folha de papel ou em um quadro-negro, no consultrio, a corrente de pensamentos que mostra a progresso descendente de seu medo nuclear. O exemplo dessa primeira paciente, com medo de ser enterrada viva, apresentado na Figura 1.3.38 ROBERT L. LEAHY Tenho medo de morrer. Tenho medo de no estar realmente morta, mas em coma. Tenho medo de acordar enterrada viva. Figura 1.3 Fazendo a seta descendente at a implicao do pensamento. Outro paciente, que descreverei como cuidador compulsivo que tenta tomar conta das necessidades de todos, tambm tem medo de morrer. Seu medo gira em torno do bem-estar da esposa e da filha, caso ele morra. Ter apeuta: O que o incomoda mais em relao a morrer? PACIENTE: No a dor fsica. Eu realmente no me preocupo com isso. E j fiz o suficiente para cinco vidas. que, se eu morrer, a minha preocupao no ter cuidado de todos. TERAPEUTA: De quem voc teria de cuidar? PACIENTE: De minha esposa e de minha filha. Eu poderia morrer se soubesse que elas ficariam bem. TERAPEUTA: Ento voc est dizendo que capaz de aceitar a morte se souber que as pessoas que ama esto bem-cuidadas? PACIENTE: Isso mesmo. TERAPEUTA: Voc est supondo que elas ficariam desamparadas sem voc? PACIENTE: Acho que sim. O terapeuta pode fazer algumas perguntas sobre um evento ou pensamento. Por exemplo: Por que isso seria um problema para voc? O que aconteceria? Por que isso o incomodaria? E da? O que isso significaria para voc? Tarefa de Casa Pede-se ao paciente que chegue implicao dos pensamentos negativos utilizando o formurio da seta descendente (1.8, p.50). Esse formulrio pede ao paciente que identifique uma cadeia implicaes. O terapeuta poderia dizer: Seus pensamentos negativos esto conectados com outambm negativos. Estamos interessados em saber como voc pensa e o que cada pensamento _ativo significa para voc. Por exemplo, algum poderia ter o pensamento No estou preparado :a o exame, que ento levaria a outro Vou me sair mal no exame, que levaria a mais outro de abandonar a escola. Tente identificar alguns pensamentos negativos e depois examine a :e de pensamentos que se forma. Continue perguntando a si mesmo: E se isso fosse verdade, :ornodado porque significaria que....-_-:^e-rOPO :TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 39 Possveis Problemas Alguns pacientes param de identificar os pensamentos negativos no meio da seqncia. Por exemplo, o paciente poderia parar com o pensamento: Acho que vou ser reprovado no exame e no seguir na seta descendente. Ele poderia dizer: Ser reprovado parece suficientemente ruim ou Realmente no acredito que vou ser reprovado. Convm pedir ao paciente que continue buscando pensamentos ainda mais profundos ou piores que se seguiriam aos primeiros. Freqentemente, descobrimos que os seus pensamentos sobre a vivncia de algum fracasso ou rejeio esto associados a fantasias de conseqncias terrveis ou catastrficas. Esses piores medos subjacentes alimentam a ansiedade em relao aos pensamentos iniciais. Referncia Cruzada com Outras Tcnicas Tcnicas relacionadas seta descendente incluem identificar pensamentos e sentimentos, examinar as evidncias contra e a favor do pensamento, examinar os custos e benefcios de sua validade, avaliar as lacunas na lgica subjacente ao pensamento, calcular probabilidades seqenciais e contestar o pensamento. Formulrio Formulrio 1.8 (Uso da Seta Descendente, p. 50). TCNICA: ATRIBUIO DE PROBABILIDADES EM SEQNCIA Descrio Utilizando o procedimento da seta descendente descrito acima, o paciente pode estimar a probabilidade de ocorrncia de cada evento em seqncia, dado que o evento precedente seja verdadeiro. Ns no estamos interessados apenas nos pensamentos implcitos na seta descendente, mas tambm nas estimativas subjetivas das probabilidades. Essas estimativas geralmente vo muito alm do que esperaramos ser verdadeiro, segundo nosso conhecimento das informaes bsicas na populao geral. Pergunta a Formular/Interveno Qual a probabilidade de X acontecer? Qual a probabilidade, de O a 100%? Exemplo O terapeuta poderia introduzir a idia de probabilidade da seguinte maneira: TERAPEUTA: A chance de algo acontecer chamada probabilidade. As probabilidades variam entre O e 100% provavelmente muito poucas coisas tm probabilidade de 0% ou de 100%. Por exemplo, a probabilidade de eu ganhar cara quando jogo uma moeda de 50%. A pergunta que vou lhe fazer : Oual a probabilidade de cada um de seus pensamentos ser verdadeiro?. Vamos tomar o primeiro: No estou preparado para o exame. Oual aprobabilidade deste pensamento ser verdadeiro? PACIENTE: Eu diria que de uns 90%.40 ROBERT L. LEAHY TERAPEUTA: Seu pensamento seguinte foi de que voc seria reprovado no exame. Dual a probabilidade de voc ser reprovado, uma vez que no est preparado? PACIENTE: Oh, acho que de uns 30%. Eu na verdade sei algumas das coisas que vo cair na prova. TERAPEUTA: OK. Mas se voc for reprovado, qual a probabilidade de ter de sair da escola PACIENTE: Provavelmente 2%. Eu j fiz muitos outros cursos e me sa bem neles. TERAPEUTA: OK, mas se voc tiver de sair da escola, qual a probabilidade de jamais encontrar emprego? PACIENTE: Menos de 1%. TERAPEUTA: OK, agora que tal ns pegarmos a nossa calculadora e estimarmos essas probabilidades? Fazemos isso da seguinte maneira: pegamos sua primeira estimativa de 90%, colocamos 0,90 e multiplicamos por cada uma das outras probabilidades. Assim, 0,90 vezes 0,30 vezes 0,02 vezes 0,01. O que obtemos? A calculadora diz 0,000054. PACIENTE: Parece um evento bastante improvvel. Terapeuta: cerca de 5 em 100 mil ou aproximadamente 20 mil para 1. Possveis Problemas Como no exerccio anterior da seta descendente, o paciente talvez pare prematuramente na seqncia, afirmando que realmente no acredita no prximo pensamento da seqncia. Novamente, o terapeuta deve enfatizar que mesmo que os outros pensamentos no paream credveis ou provveis, ainda devem ser identificados, pois podem ilustrar medos subjacentes que precisam ser examinados. Outro tipo de problema surge quando o paciente afirma, em essncia: Bem, sei que improvvel, mas talvez eu seja a pessoa com quem isso vai acontecer. Voc no pode afirmar que isso impossvel. Aos pacientes que exigem certeza, podemos perguntar: Duais so os custos e os benefcios de exigir certeza?. H alguma coisa em sua vida da qual voc no tenha certeza?. Por que voc tolera essa incerteza?. Referncia Cruzada com Outras Tcnicas Outras tcnicas relevantes incluem todas aquelas identificadas no Captulo 4 relativas ao exame e contestao das preocupaes. Formulrio Formulrio 1.9 (Uso da Seta Descendente, p. 51). TCNICA: ADIVINHAO DO PENSAMENTO Descrio em sempre possvel para o paciente identificar o pensamento negativo s vezes, a in-ie da emoo tanta que ele tem dificuldade de refletir sobre os pensamentos que a acom--Beck (1995) recomenda que o terapeuta sugira alguns pensamentos possveis, para o -- -.: .erminar se algum deles parece consistente com aquilo que est pensando e sentindo. =deve ter cuidado para no sugerir que o paciente tenha alguma crena inconsciente -- --__ aF_ _ -P70 _= __ _ _TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 41 que apenas o terapeuta seja capaz de identificar. Ambos, terapeuta e paciente, devem tentar especular sobre a natureza do que est subjacente ao pensamento. Pergunta a Formular/Interveno Voc no consegue dizer exatamente qual o seu pensamento. Que tipos de pensamentos acompanhariam esses sentimentos negativos? Seria possvel que voc estivesse dizendo essas coisas a si mesmo? [O terapeuta sugere alguns pensamentos possveis.] Exemplo A paciente se sente devastada pela tristeza e desesperana depois do rompimento de seu noivado. Ela se concentra em suas queixas fsicas No consigo comer e me sinto to cansada. Ela repete para o Terapeuta: Sinto-me pssima desde que rompemos o noivado. No consigo nem pensar direito. O terapeuta tenta extrair pensamentos negativos especficos. Terapeuta: Voc disse que se sente pssima desde o rompimento. Poderia me dizer que tipo de pensamento est tendo? PACIENTE: Sinto-me simplesmente horrvel. No consigo dormir. TERAPEUTA: Sim, isso que voc est descrevendo agora so sentimentos. Mas voc poderia completar a frase: Sinto-me pssima desde o rompimento porque penso que...? PACIENTE: Eu no penso nada. S me sinto como se fosse morrer. TERAPEUTA: Voc consegue identificar algum pensamento que acompanha esse sentimento de desesperana? PACIENTE: No, o sentimento intenso demais. TERAPEUTA: Ser que poderamos tentar adivinhar quais so esses pensamentos negativos? No sei quais so eles, de modo que farei algumas sugestes e voc me dir se alguma delas soa verdadeira. PACIENTE: OK. TERAPEUTA: Voc poderia estar dizendo a si mesma: Jamais serei feliz novamente? PACIENTE: Sim. Isso faz sentido. isso o que eu estou pensando. TERAPEUTA: Ento voc est dizendo: Jamais serei feliz novamente, a menos que tenha Roger na minha vida? PACIENTE: Definitivamente. isso o que estou sentindo. Tarefa de Casa O terapeuta pode pedir paciente que faa uma lista dos estados desagradveis de humor e identifique ou adivinhe o pensamento. Possveis ProblemasO terapeuta tenta fazer com que a paciente entenda a diferena entre pensamento e sentimento, mas ela talvez seja incapaz de obter a distncia emocional suficiente para identificar o pensamento. Depois que os pensamentos negativos forem identificados, o terapeuta pode continuar com o procedimento da seta descendente: Jamais serei feliz sem Roger porque... ele era nico... Jamais amarei algum como o amei... Nunca serei feliz se no tiver um homem na minha vida. Ela pode42 ROBERT L. LEAHY insistir e dizer que no tem nenhum pensamento, s sentimentos. Ento, o terapeuta pede a ela que feche os olhos e tente induzir o sentimento negativo to intensamente quanto possvel. Ela instruda a imaginar a situao que gerou esse sentimento por exemplo: estar em casa sozinha, sentada, pensando em Roger. O terapeuta orienta a paciente na identificao dos pensamentos negativos enquanto o sentimento (ou a emoo) est sendo intensamente vivenciado: Enquanto voc se sente assim to triste, consegue imaginar o que est pensando? Ser que voc poderia estar pensando: Jamais serei feliz sem Roger? Forneo um formulrio (ao final do captulo) para paciente e terapeuta escreverem suas adivinhaes sobre os possveis sentimentos negativos. Esses palpites precisam ser examinados cuidadosamente, pois muitos pacientes podem acreditar que tudo acontece devido a misteriosos pensamentos e motivaes inconscientes. O terapeuta vai examinar, com o paciente, a plausibilidade desses serem os pensamentos reais subjacentes ao sentimento. Alm disso, os pacientes podem verificar os palpites ficando atentos aos pensamentos problemticos da prxima vez que se sentirem tristes ou desesperanados. Referncia Cruzada com Outras Tcnicas Tcnicas relacionadas a esta incluem a seta descendente, o monitoramento de emoes, pensamentos e situaes, o exame da lista de distores cognitivas para determinar se h sugestes que evoquem no paciente o pensamento subjacente, tcnicas de imaginao, evocao emocional, ponto-contraponto, contestao do pensamento e dramatizao dos pensamentos negativos e positivos com o terapeuta. Formulrio Formulrio 1.10 (Avaliao do Pensamento Negativo, p. 52).TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 43 a ela Ela inha, entos tanto estar adis cuipenidade Ddem sentiFormulrio 1.1 Formulrio de Auto-ajuda: Como os Pensamentos Criam Sentimentos , penstes ional, e poPensamento: Penso que... Sentimento: Portanto, sinto que...44 ROBERT L. LEAHY Formulrio 1.2 Formulrio de Auto-ajuda: A Tcnica A-B-C Evento ativador refere-se ao evento que precede o pensamento ou crena. Por exemplo, reconhecer que O exame amanh o evento ativador que precede o pensamento No estou preparado, que poderia levar Conseqncia: Sentimento de ansiedade e preocupao e Conseqncia: Comportamento de estudar com muito empenho para o exame. -zorrinuare A=Evento Ativador (Pensamento) B =Crena (Belief) C=Conseqncia C=Conseqncia Sentimentos ComportamentosTCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 45 cer que O deria levar de estudar Formulrio L3 Pensamentos versus Possveis Fatos Escreva o pensamento negativo na coluna da esquerda e depois escreva alguns fatos possveis que voc precisaria considerar. Pensamento Negativo Outros Fatos Possveis46 ROBERT L. LEAHY Formulrio 1.4 Formulrio de Auto-ajuda: Avaliao das Emoes e Crenas O grau em que voc acredita nos pensamentos negativos pode mudar de acordo com diferentes eventos e em momentos diferentes. Escreva o evento ou situao que voc est vivenciando quando tem um pensamento negativo. Por exemplo, eventos e situaes repetidos poderiam incluir: estar sentado sozinho, pensar em ir a uma festa ou tentar trabalhar um pouco. Depois escreva os pensamentos negativos, quanto voc acredita neles e o grau de suas emoes. Evento/Pensamento Situao Negativo e Grau de 100%) Emoo e Grau da Emoo (0-100%) Crena (0-46 ROBERT L. LEAHY Formulrio 1.4 Formulrio de Auto-ajuda: Avaliao das Emoes e Crenas O grau em que voc acredita nos pensamentos negativos pode mudar de acordo com diferentes eventos e em momentos diferentes. Escreva o evento ou situao que voc est vivenciando quando tem um pensamento negativo. Por exemplo, eventos e situaes repetidos poderiam incluir: estar sentado sozinho, pensar em ir a uma festa ou tentar trabalhar um pouco. Depois escreva os pensamentos negativos, quanto voc acredita neles e o grau de suas emoes. Evento/Pensamento Situao Negativo e Grau de 100%) Emoo e Grau da Emoo (0-100%) Crena (0-TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 47 iharentes eventos e em otem um pensamento sozinho, pensar em ios, quanto voc acreo e Grau da o (0-100%) Formulrio 1.5 Registro do Grau de Crena no Pensamento O grau em que voc acredita em um pensamento negativo especfico pode mudar no decorrer do dia. Por exemplo, a crena No sou capaz de fazer nada pode ser muito forte quando voc ainda est na cama, de manh. Voc pode acreditar nisso 95%. Mas quando est no trabalho, voc pode acreditar 10% nesse pensamento. Mantenha um registro da crena negativa durante alguns dias e tente perceber se h alguma mudana ou variao no grau em que voc acredita nela. O que voc est fazendo quando essa variao ocorre? Voc est com algum? A fora da crena varia de acordo com a hora do dia? Crena Negativa: Hora/Atividade Crena 6h 7h 8h 9h 10h Ih 12h Meio-dia 13h 14h 15h % de Crena 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24h Meia-noite lh Hora/Atividade % de48 RL. LEAHYFormulrio 1.6 Lista de Verificao das Distores Cognitivas 1. Leitura mental: Voc imagina que sabe o que as pessoas pensam sem ter evidncias suficientes. Por exemplo: Ele acha que sou um fracasso. 2. Adivinhao do futuro: Voc prev o futuro que as coisas vo piorar ou que h perigos pela frente. Por exemplo: Vou ser reprovado no exame ou No conseguirei o emprego. 3. Catastrofizao: Voc acredita que o que aconteceu ou vai acontecer to terrvel e insustentvel que no ser capaz de suportar. Por exemplo: Seria horrvel se eu fracassasse. 4. Rotulao: Voc atribui traos negativos a si mesmo e aos outros. Por exemplo: Sou indesejvel ou Ele uma pessoa imprestvel. 5. Desqualificao dos aspectos positivos: Voc afirma que as realizaes positivas, suas ou alheias, so triviais. Por exemplo: E isso que se espera das esposas de modo que no conta quando ela legal comigo ou Esses sucessos so fceis, de modo que no importam. 6. Filtro negativo: Voc foca quase exclusivamente os aspectos negativos e raramente nota os positivos. Por exemplo: Veja todas as pessoas que no gostam de mim. 7. Supergeneralizao: Voc percebe um padro global de aspectos negativos com base em um nico incidente. Por exemplo: Isso geralmente me acontece. Parece que eu fracasso em muitas coisas. 8. Pensamento dicotmico: Voc v eventos, ou pessoas, em termos de tudo-ounada. Por exemplo: Sou rejeitado por todos ou Tudo isso foi uma perda de tempo. 9. Afirmaes do tipo deveria: Voc interpreta os eventos em termos de como as coisas devem ser, em vez de simplesmente concentrar-se no que elas so. Por exemplo: Eu deveria me sair bem. Caso contrrio, serei um fracasso. 10. Personalizao: Voc atribui a si mesmo culpa desproporcional por eventos negativos e no consegue ver que certos eventos tambm so provocados pelos outros. Por exemplo: Meu casamento terminou porque falhei. 11. Atribuio de culpa: Voc se concentra na outra pessoa como fonte de sentimentos negativos e se recusa a assumir a responsabilidade da mudana. Por exemplo: Estou me sentindo assim agora por culpa dela ou Meus pais so a causa de todos os meus problemas. 12. Comparaes injustas: Voc interpreta os eventos em termos de padres irrealistas, comparando-secom pessoas que se saem melhor do que voc e concluindo, ento, que inferior a elas. Por exemplo: Ela mais bem-sucedida do que eu ou Os outros se saram melhor do que eu no teste. 13. Orientao para o remorso: Voc fica preso idia de que poderia ter se sado melhor no passado, em vez de pensar no que pode fazer melhor agora. Por exemplo: Eu poderia ter conseguido um emprego melhor se tivesse tentado ou Eu no deveria ter dito isso. 14. E se...?: Voc faz uma srie de perguntas do tipo e se... alguma coisa acontecer, e nunca fica satisfeito com as respostas. Por exemplo: Sim, mas e se eu ficar ansioso? ou E se eu no conseguir respirar? 15. Raciocnio emocional: Voc deixa os sentimentos guiarem sua interpretao da realidade. Por exemplo: Sinto-me deprimida; conseqentemente, meu casamento no est dando certo. 16. Incapacidade de refutar: Voc rejeita qualquer evidncia ou argumento que possa contradizer os pensamentos negativos. Por exemplo, quando voc pensa No sou digna de amor, rejeita como irrelevante qualquer evidncia de que as pessoas gostem de voc. Conseqentemente, o pensamento no refutado. Outro exemplo: Esse no o problema real. H problemas mais profundos. Existem outros fatores. 17. Foco no julgamento: Voc avalia a si prprio, os outros e os eventos em termos de preto-e-branco (bommau ou superior-inferior), em vez de simplesmente descrever, aceitar ou compreender. Est continuamente se avaliando e avaliando os outros segundo padres arbitrrios e concluindo que voc e os outros deixam a desejar. Voc se concentra nos julgamentos dos outros e de si mesmo. Por exemplo: No tive um bom desempenho na faculdade ou Se eu for aprender tnis, vou me sair mal ou Veja como ela az sucesso. Eu no consigo. - roJeoo, -- _ . _ _ . _ _TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 49 Formulrio 1.7 Categorizao das Distores Cognitivas Categorias de distores cognitivas: Leitura mental, adivinhao do futuro, catastrofizao, rotulao, desqualificao dos aspectos positivos, filtro negativo, supergeneralizao, pensamento dicotmico, afirmaes do tipo deveria, personalizao, atribuio de culpa, comparaes injustas, orientao para o remorso, pensamento do tipo E se..., raciocnio emocional, incapacidade de refutar, foco no julgamento. Pensamento Automtico Distoro50 ROBERT L. LEAHY Formulrio 1.8 Uso da Seta Descendente (Se Meu Pensamento Fosse Verdade, Por Que Isso Me Incomodaria?) Evento: Pensamento: Isso me incomodaria porque me faria pensar que...TCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA 51 r Que Isso Me Formulrio 1.9 Uso da Seta Descendente (Se Meu Pensamento Fosse Verdade, Por Que Isso Me -:omodaria?) Clculo da Seqncia de Probabilidades :-E-sarnento: ne incomodaria porque me faria pensar que.. P= P= P= Nota: Calcular cada probabilidade em seqncia: P1 x P2 x P3 x P4 = P (final) =52 ROBERT L. LEAHY Formulrio 1.10 Avaliao do Pensamento Negativo Emoes se referem a sentimentos como tristeza, ansiedade, zanga, impotncia ou desesperana. Possveis pensamentos negativos referem-se queles que voc acredita que acompanhem os sentimentos. Na coluna da direita, avalie o grau de crdito que voc atribui a cada pensamento negativo, usando uma escala de 0 a 100%. Emoes 100%) 1 Possveis Pensamentos Negativos Crena (0-CAPTULO 2 Avaliao e Contestao dos Pensamentos Iypois que o paciente e o terapeuta identificaram e categorizaram os vrios pensamentos /negativos, e examinaram como eles esto rela