FACULDADE JK

UNIDADE SAMAMBAIA/DF

Tecnólogo em Radiologia

Técnicas Modernas de Tratamento

RADIOTERAPIA

Professora: Simone Cristina Tavares

Aluna: Regina Conceição Barbosa

Matrícula: 201210278

Brasília/DF, 06 de Dezembro de 2013

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SUMÁRIO

Introdução -------------------------------------------------------------------------------------03

Radiocirurgia----------------------------------------------------------------------------------04

Eletronterapia---------------------------------------------------------------------------------06

IMRT – Radioterapia por Intensidade Modulada ---------------------------------------08

IGRT – Radioterapia Guiada por Imagem------------------------------------------------09

Referências Bibliografias -------------------------------------------------------------------12

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INTRODUÇÃO

Ao longo dos tempos, foram desenvolvidas diversas técnicas de tratamento para as mais variadas doenças.

Neste trabalho, apresentarei quatro das mais modernas técnicas de tratamento com uso de radiação, a Radiocirurgia, a Eletronterapia, a IMRT (Radioterapia por Intensidade Modulada do feixe) e, a IGRT (Radioterapia Guiada por Imagem).

A remoção de tumores e a correção de malformações arteriovenosas em áreas centrais do cérebro representam importantes desafios da medicina. Uma das principais dificuldades desse tipo de cirurgia é obter acesso à estrutura comprometida sem causar danos importantes ao restante do tecido cerebral.

Alguns recentes avanços tecnológicos colaboraram para a solução desses problemas. Hoje, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética são capazes de localizar as lesões no interior do cérebro com precisão milimétrica, enquanto a integração dessas imagens por meio de sofisticados programas de computação permite orientar espacialmente seu tratamento.

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RADIOCIRURGIA

Radiocirurgia é uma forma de tratamento que utiliza radiações ionizantes,

dirigidas por um sistema de coordenadas espaciais (estereotaxia) para atingir

tumores, malignos ou benignos, e malformações arteriovenosas, em regiões

profundas do cérebro. Além disso, a radiocirurgia pode ser utilizada na correção de

distúrbios funcionais, sendo aplicada a determinadas áreas do cérebro com o objetivo

de normalizar sua atividade.

A radiação é aplicada externamente, não havendo necessidade de abrir o

crânio para alcançar a área a ser tratada. O Serviço de Radiocirurgia do Hospital

Albert Einstein utiliza ace-leradores lineares como fonte de radiação. Os raios são

emitidos pela extremidade do acelerador (Gantry) e orientados por colimadores com

diâmetros variáveis.

Como a radiação é dirigida?

As imagens obtidas por tomografia computadorizada, ressonância nuclear

magnética ou arteriografia identificam a lesão no interior do cérebro. A região a ser

tratada é reconhecida, assim como as estruturas que devem ser evitadas pela

radiação.

A radiocirurgia é um procedimento que exige muita precisão na localização

do alvo a ser irradiado e no posicionamento e imobilização do paciente. Para isso,

um anel metálico (estereotáxico) é fixado externamente ao crânio, oferecendo

referências espaciais de fácil identificação que permitem exatidão no direcionamento

dos raios.

Nos casos em que a radiocirurgia é aplicada em múltiplas sessões, o arco não

é fixado diretamente ao crânio do paciente, mas preso a uma máscara, colocada

apenas durante os procedimentos. Os raios são focados sobre a lesão-alvo, sendo

orientados pelas coordenadas obtidas durante o planejamento.

Em que a radiocirurgia difere da radioterapia convencional?

A grande diferença está na forma como os raios são aplicados. Enquanto a

radioterapia convencional direciona os raios por meio de posições fixas, fracionando

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as doses ao longo de algumas poucas semanas, a radiocirurgia é realizada em uma

única sessão, ou em algumas poucas sessões, com a aplicação de altas doses de

radiação, variando-se a posição do feixe de raios durante o procedimento.

Quais as etapas do tratamento?

Cada paciente é avaliado por uma equipe multidisciplinar formada por

radioterapeutas, neurologistas, neurocirurgiões, físicos, radiologistas e oncologistas

clínicos, que consideram os possíveis benefícios do procedimento e os riscos

envolvidos.

Confirmada a indicação, inicia-se o planejamento da radiocirurgia. Nessa

etapa, o paciente é submetido à fixação do arco metálico (estereotáxico) em sua

cabeça, realizando novos exames de imagem. A estrutura a ser tratada (volume-

alvo), identificando os tecidos mais sensíveis à radiação, que devem ser evitados. O

planejamento define o número de arcos de radiação, a distribuição das doses e as

coordenadas para localização do alvo.

A radiocirurgia é realizada em seguida. O arco estereotáxico é retirado

imediatamente após o procedimento, antes que o paciente retorne ao quarto. No

quarto, o paciente é atendido por uma equipe de enfermagem especialmente treinada

para acompanhá-lo, recebendo alta no mesmo dia. O paciente pode retomar suas

atividades em poucos dias.

Como é realizada a radiocirurgia?

O paciente é deitado sobre a mesa de tratamento, junto ao aparelho de

radioterapia (acelerador linear). O anel metálico externo é fixado à mesa. Durante a

aplicação, o Gantry descreve rotações em torno da cabeça do paciente, produzindo

arcos de radiação focados no volume-alvo. A mesa sobre a qual o paciente se

encontra também é móvel e gira no plano horizontal, criando novos arcos de radiação

sobre o volume-alvo.

A multiplicidade de arcos de radiação empregada durante o procedimento

permite que se concentrem altas doses de radiação nas áreas sob tratamento,

enquanto o restante do cérebro recebe doses muito baixas. As estruturas mais

sensíveis, previamente reconhecidas, são poupadas pelos arcos de radiação.

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Quais as vantagens da radiocirurgia?

A radiocirurgia aplica uma alta dose de radiação na área a ser tratada,

poupando em grande parte os tecidos normais do cérebro. Isto é, trata-se de um

procedimento que combina alta eficácia e boa tolerabilidade. Além disso, na

radiocirurgia é possível tratar mais de uma lesão no mesmo procedimento.

Quando a radiocirurgia é indicada?

A radiocirurgia pode ser utilizada para o tratamento de malformações

arteriovenosas cerebrais, tumores cerebrais benignos de difícil dissecção, tumores

malignos primários e metastáticos do cérebro e da base do crânio, além de doenças

funcionais do cérebro. Além disso, existem diversos estudos em andamento para

avaliar os benefícios da radiocirurgia no

ELETRONTERAPIA

A radioterapia intra-operatória (eletronterapia intra- operatória - E.T. I.)

consiste na aplicação de dose única de radiação, durante o ato cirúrgico, no tecido

vizinho à massa tumoral removida.

Esta modalidade de tratamento já é preconizada desde 1999 pelo Instituto

Europeu de Oncologia em Milão. A Aplicação é feita em uma sala de cirurgia,

especialmente blindada contra vazamento da radiação, e o feixe de elétrons é

aplicado através de um acelerador linear de dimensões reduzidas e móvel – o

NOVAC 7.

Após seleção criteriosa da paciente e do seu consentimento pós informado, é

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feita a marcação radioguiada da lesão na mama (tumores não palpáveis) e do

linfonodo sentinela no pré-operatório. A cirurgia consiste na quadrantectomia

clássica com avaliação de margens cirúrgicas no intra-operatório e biópsia

radioguiada do linfonodo sentinela. Sendo a biópsia de congelação negativa,

prossegue-se o preparo do leito a ser irradiado e posteriormente a preparação para

aplicação de elétrons na sala de radioterapia, o que dura em torno de sete minutos.

A indicação da eletronterapia intra-operatória é nos casos de carcinoma ductal

infiltrativo menor que 3 cm com linfonodo sentinela negativo no exame de

congelação. O procedimento pode ser feito em pacientes com idade superior a 40

anos, com tumores sem comprometimento de pele, ausência de componente

intraductal extenso, com lesão circunscrita na mamografia, ultra-sonografia e

ressonância nuclear magnética e comprovação de margens cirúrgicas livres.

As principais vantagens consistem no tempo reduzido para o tratamento,

diminuição da toxicidade local aguda e crônica, redução do intervalo para a

quimioterapia adjuvante, redução de custos, proteção contra recidiva local e ausência

de irradiação de tecido sadio das demais partes da mama e dos órgãos torácicos.

A radioterapia intra-operatória da mama propicia um menor tempo de

tratamento e conseqüentemente menor trauma à mulher. Melhorando sua qualidade

de vida e fazendo-a retomar mais rapidamente as suas atividades habituais. Portanto,

a E.T.I. torna-se cada vez mais promissora, tornando-se uma ferramenta fundamental

no tratamento do carcinoma inicial de mama.

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RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA IMRT

A Radioterapia de Intensidade Modulada – IMRT é uma avançada

modalidade de tratamento altamente preciso que permite administrar altas doses de

radiação aos volumes-alvos, quer seja tumores grosseiros principais, visíveis em

exames de imagem (GTV), que seja em regiões de alta probabilidade de dispersão

celular (CTV), minimizando as doses nos tecidos normais adjacentes de forma muito

eficaz.

Tomografias Computadorizadas de Planejamento (TC) são enviadas a

modernos sistemas de planejamento 3D para definição dos volumes-alvos e órgãos

de risco. Para auxiliar nesse processo, outras modalidades de imagens podem ser

requeridas, como Ressonância Nuclear Magnética (RNM) ou Tomografia por

Emissão de Pósitrons (PET) e PET 4D, que são fundidas com a Tomografia de

Planejamento.

O planejamento é feito de uma maneira inversa, na qual são prescritas aos

volumes-alvo doses mínimas e máximas necessárias ao controle tumoral, além de

serem prescritas também doses máximas aos órgãos de risco, com base em restrições

bem estabelecidas de probabilidade de complicações. Com isso, a distribuição de

dose ajusta-se mais precisamente em torno do tumor ou em volumes-alvo em três

dimensões, por meio da modulação ou do controle da intensidade da radiação em

pequenos múltiplos volumes de cada campo.

Em geral, é utilizado cerca de cinco a nove campos de radiação, orientados

em torno do paciente e administrados em aceleradores lineares com Sistemas de

Colimação de Múltiplas Folhas – MLC. O paciente permanece imóvel sobre uma

mesa de tratamento e são feitas imagens para servir de guia na localização precisa do

paciente em relação às imagens de referência (IGRT) e para a visualização das

estruturas internas, que em alguns casos podem ser volumes móveis, como a próstata.

Como é possível reduzir a razão de dose e o volume irradiado em tecidos

normais, muitas vezes é permitido administrar doses maiores e mais efetivas aos

tumores com poucos efeitos colaterais, se comparados com técnicas de radioterapia

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convencional.

Atualmente, a IMRT é indicada principalmente para o tratamento de tumores

de próstata e de cabeça e pescoço, tumores ginecológicos, gastrointestinais e tumores

do sistema nervoso central. Esse tipo de terapia também pode ser um poderoso aliado

no tratamento de tumores pediátricos, devido à alta capacidade de redução de

dosagem em tecidos sadios.

Trata-se de uma técnica altamente complexa, na qual um grande número de

profissionais são envolvidos, como: radioterapeuta, físicos-médicos, dosimetristas,

técnicos de radioterapia e enfermeiros.

A complexidade do processo implica na verificação precisa da dose que será

administrada ao paciente, por meio de controles de qualidade executados pelo físico-

médico, para cada plano.

RADIOTERAPIA GUIADA POR IMAGEM IGRT E GATING

A Radioterapia Guiada por Imagens (IGRT) surgiu da necessidade de

localizar de forma mais precisa o tumor ou os órgãos internos acometidos no instante

do tratamento, para que houvesse melhor correlação com as imagens de referência.

Dependendo da região a ser irradiada ou propriamente da anatomia do

paciente, é possível que existam variações entre o posicionamento do paciente ou do

órgão-alvo durante a Tomografia de Referência, e nos subsequentes dias de

tratamento, como, por exemplo, quando se trata de tumores prostáticos, em que a

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próstata pode se movimentar internamente em função das mudanças fisiológicas do

reto e da bexiga, que estão intimamente próximos ao órgão. Essa movimentação pode

ser expressiva entre diferentes frações e, por isso, necessitam de controles mais

aprimorados.

A IGRT pode ser indicada para auxiliar em tratamentos que requerem extrema

precisão, como a Radiocirurgia de Dose Única ou com máscara e a Radiocirurgia

Estereotáxica Corpórea – SBRT.

O Sistema Exactrac 6D® Brainlab, instalado no acelerador linear 6EX, que é

formado por um conjunto de dois equipamentos de raios X, dois painéis detectores

de alta resolução e um sistema de emissão e detecção de infravermelhos. A

Tomografia de Referência, utilizada para planejamento e contendo os alvos, é

enviada ao sistema para que sejam reconstruídos os mesmo planos que serão

adquiridos durante o tratamento. Duas radiografias ortogonais são feitas, com o

paciente em posição de tratamento, e comparadas àquelas geradas pelas imagens da

Tomografia de Referência. O sistema calcula as diferenças na posição do paciente,

em todas as direções – vertical, longitudinal e lateral –, e se existem giros,

inclinações ou rotações. A mesa de tratamento é automaticamente corrigida,

direcionando o paciente à posição correta, e novas imagens são realizadas para

garantir um grau de localização submilimétrico.

O Sistema OBI® – Varian utiliza dois braços robóticos instalados no

acelerador linear 23EX. Em um braço está instalado o tubo emissor de raios X de

baixa dosagem e no outro um detector de alta resolução de silício amorfo. Com esse

sistema, é possível fazer radiografias ortogonais na parte anterior e na lateral, para

orientar em relação ao posicionamento do paciente ou realizar uma Tomografia

Computadorizada com Feixes Cônicos – CBCT na mesa de tratamento. Os raios X

são comparados com reconstruções digitais (DRR) do mesmo plano obtidos a partir

da Tomografia de Referência, e o CBCT comparado com a própria Tomografia de

Referência, dando informações também em seis dimensões. Certos tumores se

movimentam em função da respiração, como alguns tumores de pulmão e fígado.

Quando há a necessidade de sincronização da radiação com o movimento

respiratório, utilizamos o Sistema Gating ou Respiratory Phase Motion (RPM) –

Varian, instalado nos aceleradores lineares 6EX e 23EX. Esse sistema consiste de 10

uma câmara emissora e um detector de infravermelhos que capturam os movimentos

respiratórios executados pelo tórax do paciente.

Durante a Tomografia 4D, é necessário um padrão de respiração, em que

diversas imagens são adquiridas com a mesma posição de mesa, porém em dez fases

do ciclo respiratório – desde a inspiração, expiração e novamente a inspiração. Para

isso, uma pequena caixa transparente à radiação e reflexiva aos infravermelhos fica

posicionada sobre o tórax ou o abdômen do paciente, e o movimento de subida e

descida do tórax é capturado por câmeras instaladas no aparelho de tomografia.

É possível definir somente uma pequena fase ou janela (gate) do ciclo

respiratório em que o feixe é liberado, como no final da expiração, para poupar uma

parte de volume sadio que está se movimentando junto com o tumor.

São selecionadas somente imagens da fase que serão irradiadas e enviadas

para o sistema de planejamento, que é executado e enviado ao acelerador para

tratamento.

Durante o processo, o feixe somente poderá ser liberado no mesmo instante

em que foi planejado, e para isso a caixa reflexiva é posicionada no tórax do

paciente, novamente o padrão respiratório se faz necessário. O feixe será liberado

somente quando estiver na mesma fase do ciclo respiratório, poupando assim grandes

volumes de tecido sadio.

Esse tipo de terapia é indicado principalmente para tumores que possuem

movimentações maiores que 2 cm para qualquer lado.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Fonte/Internet:

www.lucrativa.com.br

www.hportugues.com.br

www.einsten.br

pt.wikipedia.org

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