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Tempestade elétrica em paciente com CDI
Márcio Augusto Silva
Vitória - ES
Mesa Redonda: Decisões na sala de emergência.
Conflitos de interesse
• Declaro não ter havido conflito de interesse, qualquer interferência ou suportefinanceiro de terceiros, referentes a esta apresentação.
Tempestade elétrica / arrítmica”electrical/arrhythmic storm"
”estado de instabilidade elétrica cardíaca definida por 3 ou mais episódiossustentados de TV, FV ou choque apropriado do CDI em 24 h”
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias andthe Prevention of Sudden Cardiac Death.
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical PracticeGuidelines and the Heart Rhythm Society
Al-Khatib SM, et al. Heart Rhythm (2017), doi: 10.1016/j.hrthm.2017.10.036.
”Ventricular tachycardia/ventricular fibrillation storm is generally defined
as the occurrence of three or more episodes of VT or VF within 24 h, requiring either ATP or cardioversion/defib- rillation”….
EHRA/HRS/APHRS Expert Consensus on Ventricular Arrhythmias
JRG, 63 anos, Masc., CMNI, FE 38%
Guerra F et al. Europace 2013: doi:10.1093/europace/eut304
13 estudos 5912 pacientes 857 ES (14,5%)
Mortalidade Total
Electrical Storm
AVID Trial – Exner DV et al. Circulation 103 (2001) 2066–2071.
457 pts / ES = 19,7% (86% ES = Taquicardia Ventricular)ES – preditor independente de mortalidade (RR = 2,4; p=0,003)> Mortalidade até 3 meses do ES (RR = 5,4; p=0,001)
MADIT II Trial – Sesselberg HW et al. Heart Rhythm. 4 (2007) 1395–1402.
711 pts / ES = 4%Maior mortalidade3 meses – HR 17,8
Significant impact of electrical storm on mortality in patients with structural
heart disease and an implantable cardiac defibrillator.
T. Noda et al. / International Journal of Cardiology 255 (2018) 85–91
Estudo multicêntrico japonês 1570 pts (CDI) 1274 pts = Cardiopatia Estrutural
CM Isquêmica (CMI) = 38%CM Dilatada (CMD) = 27%
Seguimento = 28 meses
Tempestade Elétrica = 84 (6,6%)
CMI = CMD (p = 0,52)
CMI
CMD
TempestadeElétrica
Substrato(cardiopatia estrutural)
FatoresDeflagradores
SNAAtividade Simpática
Tempestade Elétrica
ACLSSedação
Distúrbios eletrolíticosIsquemia (reperfusão)
IC / Choque CardiogênicoPró-arritmias
Cate / ATCMP ProvisórioSuporte Circulatório
(ECMO / BIA / DAVP)
BetabloqueadorAmiodarona
ProcainamidaLidocaínaMagnésio
Isoproterenol
Tratamento medicamentoso AblaçãoReprogramação do CDI
Inibir choquesATP
Faixas de detecçãoTerapias inapropriadas
ModulaçãoAutonômica
Bloqueio Gâng. SimpáticoDenervação Card. Simpática
Abl. Art. Renal
Fatores desencadeadores e cardiopatia
World J Cardiol 2017 June 26; 9(6): 521-530
bloqueio B1 e B2
…associada a BBAtentar para QT longo
TV Monomórfica(PROCAMIO trial)
TV/FV + Isquemia miocárdica
Associada a Amiodarona(aumento de mortalidade)
MagnésioIsoproterenolQuinidina (Brugada)
Propranolol Versus Metoprolol for Treatment of Electrical Storm in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillator
Chatzidou S et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:1897–906
160 mg/24 h 200 mg/24 h
+ Amiodarona EV / 48h Livre de Eventos em 24h
A (Propranolol) = 27/30 (90%)B (Metoprolol) = 16/30 (53%)
P= 0,03
JRG, 63 anos, Masc., CMNI, FE 38%
Prolongada faixa de detecção + Amiodarona IV + Metroprolol
TV ”lenta” (110 bpm)
Amiodarona 400 mg/dia
Josephson ME. 2° Edt.:p.514
Após suspensão da Amiodarona ATP
TV Estável Monomórfica
“GAP” excitatório Chance de reversão com ATP
Josephson ME. 2° Edt.:p.514
Tempestade Elétrica
ACLSSedação
Distúrbios eletrolíticosIsquemia (reperfusão)
IC / Choque CardiogênicoPró-arritmias
Cate / ATCMP ProvisórioSuporte Circulatório
(ECMO / BIA / DAVP)
BetabloqueadorAmiodarona
ProcainamidaLidocaínaMagnésio
Isoproterenol
Tratamento medicamentoso Ablação
Reduzir atividade simpática
Reprogramação do CDI
Inibir choquesATP
Faixas de detecçãoTerapias inapropriadas
ModulaçãoAutonômica
Bloqueio Gâng. SimpáticoDenervação Card. Simpática
Abl. Art. Renal
Fatores desencadeadores e cardiopatia
Modulação Autonômica Cardíaca
Bloqueio do gânglioestrelado com Bupivacaína
Ressecção cirúrgicagânglio estrelado + T2-T4
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for
Efficacy of Stellate Ganglion Blockade in Managing Electrical
Storm: A Systematic Review
Meng L et al. JACC Clin Electrophysiol. 2017 September ; 3(9): 942–949
3.374 publicações 23 estudos 38 pacientes
12,4 1,04 10 0,05
Cardiac Sympathetic Denervation for Refractory Ventricular Arrhythmias
Vaseghi M et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:3070–80
2009 – 2016121 pts (storm)
FE 30%81% CF II – III (NYHA)27% CMI / 71% CMNI
19% Left CSD
J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:984–90
J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:984–90
VA burden ATPs Shocks
Vergara P et al. Heart Rhythm 2018;15:48–55
Ablação com sucesso (nenhuma TV reindutível) 86% sobrevida 1 ano
Vergara P et al. Heart Rhythm 2018;15:48–55
Vergara P et al. Heart Rhythm 2018;15:48–55
Enriquez A et al. Heart Rhythm (2017), doi: 10.1016/ j.hrthm.2017.09.005
ECMO
H.A.V.L., 67 anos, masculino
DAC grave, IAM ínfero-dorsal + Revascularização Miocárdica.
Taquicardia Ventricular (TV); EEF = TV mal tolerada
Implante de CDI em novembro/2004
ICC Classe Funcional II; Eco: FE 43%.
2016 = Tempestade Elétrica
Refratária ao tratamento clínico
Ablação de substrato
SOBRAC - 2015
ABL End
SCBainha TS
ABL Epi
ECO TE
His
Impella
Endo
Epi
Endo
RF
1,5 ano de sobrevida sem choques
PAAINESD score = 24
Mensagens finais....
Tempestade elétrica é evento grave, de alta mortalidade e
morbidade – suporte avançado.
Abordagem da cardiopatia de base, fatores desencadeadores e
reversíveis.
Drogas / Reprogramação do CDI
Redução do tônus simpático
Ablação por cateter (sem ou com suporte hemodinâmico)
Equipe de Eletrofisiologia
Márcio Augusto SilvaRicardo Rioshim KuniyoshiJorge Elias NetoErick Sessa MerçonGuilherme M. C. FuturoDebora Vasconcellos
Obrigado ...