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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Maria Fernanda de Queiroz Prado Bittencourt
Tempo máximo de fonação: literatura internacional,
nacional e análise comparativa da mensuração
DOUTORADO EM FONOAUDIOLOGIA
São Paulo
2016
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Maria Fernanda de Queiroz Prado Bittencourt
Tempo máximo de fonação: literatura internacional,
nacional e análise comparativa da mensuração
Tese de Doutorado desenvolvida no
Programa de estudos Pos-
Graduados em Fonoaudiologia da
Pontifícia Universidade Católica de
São Paulo sob orientação da Profa.
Dra. Marta Assumpção de Andrada
e Silva.
SÃO PAULO
2016
i
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ii
À minha avó Lúcia
Por transformar minha vida com seu amor...
iii
AGRADECIMENTO
Ao CNPq pelo apoio financeiro
iv
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora querida Marta Assumpção de Andrada e Silva por
todos os ensinamentos, pela parceria, pela atenção, pelo cuidado, pelo
acolhimento em todos os momentos, pela escuta e principalmente pelo carinho
de sempre.
À minha banca, professoras Léslie Piccolotto Ferreira, Beatriz Novaes,
Marcia Menezes e Ana Carolina Ghirardi por toda ajuda, orientação e ideias em
todo percurso de construção desse trabalho.
Aos professores do Programa por todo conhecimento, paciência e
sugestões.
Aos colegas antigos e atuais do LABORVOX por compartilharem e
construírem conhecimentos comigo, por sempre haver lugar pra risos e muita
descontração mesmo nas terças feiras tarde da noite.
À professora Léslie Piccolotto Ferreira, pelo apoio, ajuda, risos e todos
os tipos de sugestão.
À Virginia Pini pela ajuda, atenção e prontidão.
Às colegas e professoras da DIC pelas trocas, trabalhos e desafios!
Ao meu marido pelo carinho, apoio incondicional, por me escutar,
incentivar, torcer por mim. Por sempre me desafiar a ir além. Pelo amor, por me
aturar a todo custo e em todas as circunstancias, pelo interesse pelo meu
modo de pensar e de trilhar esse caminho. Mil obrigadas!
Aos meus pais e as minhas irmãs pelo amor da vida inteira, pela força,
empurrões e por sempre acreditarem em mim.
v
Ao meu Nenê que me fez descobrir um lado completamente novo em
mim, por não me deixar desistir e chutar sempre tentando levar o trabalho a
diante.
Às minhas eternas amigas Bianca, Júlia, Regina, Milena, Lenita, Raquel,
Kátia, Carol, Ariadiny e Ticiana, que me apoiaram em todos os momentos
dessa tese.
À minha tia Sylvia querida, um exemplo de força, determinação, trabalho
e doação.
Aos colegas do consultório Henrique, Neto, Marta, Márcia e Renata
companheiros de trabalho e exemplo profissional.
A todos os sujeitos que fizeram parte dessa pesquisa, sem os quais ela
não seria possível.
vi
RESUMO
Bittencourt MFQP. Tempo máximo de fonação: literatura internacional, nacional e
análise comparativa da mensuração [tese]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo (PUC-SP); 2016.
O tempo máximo de fonação (TMF) é utilizado frequentemente por fonoaudiólogos na
clínica e nas pesquisas no campo da voz. Apesar de sua aplicação ser frequente a
descrição da sua forma de mensuração é muito variada. OBJETIVO: comparar e
analisar as formas de aferição do TMF na literatura internacional e nacional e verificar
se essas variações interferem no valor final da medida. MÉTODOS: a tese é composta
por três estudos. O primeiro estudo é uma revisão da literatura internacional sobre a
aferição e padronização do TMF. O estudo 2 investiga nas pesquisas brasileiras as
formas de mensuração do TMF segundo: o som utilizado, a posição do sujeito, a
ordem dada pelo avaliador, o tipo de instrumento utilizado e o cálculo da média final. O
terceiro com baseado nos resultados dos dois estudos anteriores estabelecem quatro
sequencias de aferição. Essas foram testadas em 60 adultos (30 mulheres e 30
homens), com idade entre 18 e 45 anos. RESULTADOS: No estudo 1 observou-se
que a descrição do método de mensuração do TMF não mostra com clareza todas as
etapas. Além disso, a padronização está relacionada com a população de cada país.
Nas pesquisas nacionais do estudo 2 o que mais apareceu foi: utilização das vogais
(89%), posicionar o sujeito em pé (41.8%) e a escolha do tempo maior de três
produções para o calculo final (30,9%). Na testagem das sequencias no estudo 3 foi
observado diferença significante entre os valores de TMF de homens e mulheres e
não houve diferença significante na comparação entre as quatro sequencias.
CONCLUSÃO: em relação à literatura internacional observou-se que a forma de medir
foi descrita sem as informações de todo o processo e a padronização é de cada
realidade e muitas vezes antiga. Na literatura nacional foi verificado que o mais
frequente nas pesquisas foi à utilização das vogais e da escolha do tempo maior de
três emissões para calculo final do tempo máximo de fonação. Os dados obtidos nas
diferentes formas de mensuração demonstraram semelhança em relação a como
posicionar o sujeito e na forma final do cálculo da medida.
Descritores: Voz; Respiração; Fonoaudiologia
vii
ABSTRACT
Bittencourt MFQP. Maximum Phonation Time: international and national literature and
Measurement comparative analysis [Thesis]. São Paulo: Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo (PUC-SP); 2016.
Maximum phonation time (MPT) is frequently used by speech therapists in clinics and
in surveys in the field of Voice. The description of how it is used, however, varies a lot.
AIM: Compare and analyze the different ways MPT is measured in the national and
international literature and check if these variations interfere in the final results.
METHODS: the thesis comprehends three studies. The first study is a review on how
MPT is measured and standardized in the international literature. The second study
checks Brazilian literature for the way MPT is measured applying: the sound used; the
patient’s position; the assessor’s given order; the type of instruments used and the final
average calculation. The third study, based on the second study, establishes four
sequences of measurement. These sequences were tested in 60 adults (30 men and
30 women) aged between 18 and 45. RESULTS: in the first study, it was observed that
the description of the MPT measurement method doesn’t show clearly all the steps of
the process. Besides, the standardization is related to the population of each country.
In the national surveys of the second study, what stands out is: the use of vowels
(89%); placing the patient standing up (41.8%) and the choice of a longer time for three
emissions for the final calculation (30,9%). While testing the sequences in the third
study, it was observed a relevant difference in the MPT numbers for men and women
and there was no relevant difference in the four sequences. CONCLUSION: in the
International literature, it was observed that the process of measurement carried out
was not fully described; moreover, the standardization was according to each reality
and many times, outdated. In the national literature, it was observed that what was
more frequent in the surveys was the use of vowels and the choice of a longer time for
three emissions in the MPT final calculation. The data resulting from the different ways
of measuring show similarity in relation to how you place the patient and the way the
final measurement is calculated.
Keywords: Voice; Respiration; Speech, language and hearing sciences.
viii
SUMÁRIO
1. Prefácio 1
2. Introdução 3
3. Objetivos 6
4. Estudo 1 7
5. Estudo 2 34
6. Estudo 3 65
7. Considerações Finais 95
8. Referências bibliográficas 96
9. Anexos 110
ix
LISTA DE FIGURAS
Estudo 1
Figura 1. Distribuição dos 63 artigos em revistas internacionais da área.
Estudo 2
Figura 1- Descrição da posição em que o sujeito foi avaliado, sentado ou em
pé, em artigos nacionais.
Estudo 3
Figura 1- Esquema das sequencias utilizadas para mensuração do TMF dos
sujeitos
Figura 2 – Comparação entre os tempos de máximos de fonação e sequência
realizada, segundo sexo
Figura 3 – Comparação entre os tempo máximo de fonação, segundo sexo e
IMC
x
LISTA DE QUADROS
Estudo 1
Quadro 1- Descrição dos artigos sobre o tempo máximo de fonação publicados em
revistas internacionais entre 2010 e 2015 segundo: autores, data, numero de sujeitos
(n), idade, som utilizado, posição do sujeito, ordem dada pelo avaliador, instrumento
para medição, número de repetições e cálculo, citado como padrão.
Estudo 2
Quadro 1- Descrição da utilização do tempo máximo de fonação (TMF) obtido por meio
de artigos publicados nas revistas da Fonoaudiologia de 2005 a 2015 segundo os
autores, data, numero de sujeitos (n), idade, som utilizado, posição do sujeito, ordem
dada pelo avaliador, instrumento para medição, número de repetições e cálculo, citado
como padrão.
xi
LISTA DE TABELAS
Estudo 1
Tabela 1- Descrição das consoantes utilizadas na mensuração do tempo
máximo de fonação utilizada nos artigos internacionais analisados.
Tabela 2- Descrição das vogais utilizadas na mensuração do tempo máximo de
fonação utilizada nos artigos internacionais analisados.
Tabela 3- Descrição da posição do sujeito durante a aferição para a
mensuração do tempo máximo de fonação utilizada nos artigos internacionais
analisados.
Tabela 4- Descrição do tipo de instrumento/material citado para aferição do
tempo máximo de fonação utilizada nos artigos internacionais analisados.
Tabela 5- Descrição das analises de como foi realizado o cálculo da aferição na
mensuração do tempo máximo de fonação utilizada nos artigos internacionais
analisados.
Estudo 2
Tabela 1- Descrição das consoantes utilizadas na mensuração do tempo
máximo de fonação utilizada nos artigos nacionais analisados.
Tabela 2- Descrição das vogais utilizadas na mensuração do tempo máximo de
fonação utilizada nos artigos nacionais analisados.
Tabela 3- Descrição da posição do sujeito durante a aferição para a
mensuração do tempo máximo de fonação utilizada nos artigos nacionais
analisados.
Tabela 4- Descrição do tipo de instrumento/material citado para aferição do
tempo máximo de fonação utilizada nos artigos nacionais analisados.
xii
Tabela 5- Descrição das analises de como foi realizado o cálculo da aferição na
mensuração do tempo máximo de fonação utilizada nos artigos nacionais
analisados.
Estudo 3
Tabela 1- Descrição da consoante utilizada na mensuração do tempo máximo de
fonação utilizada nos artigos nacionais analisados
Tabela 2- Descrição da vogal utilizada na mensuração do tempo máximo de fonação
utilizada nos artigos nacionais analisados.
Tabela 3- Descrição da posição do sujeito durante a aferição do tempo máximo de
fonação utilizada nos artigos nacionais analisados.
Tabela 4- Descrição do tipo de instrumento/material citado na mensuração do tempo
máximo de fonação utilizada nos artigos nacionais analisados.
Tabela 5- Descrição das analises do cálculo na mensuração do tempo máximo de
fonação utilizada nos artigos nacionais analisados.
Tabela 6 – Número e percentual de indivíduos, segundo características demográficas e
de hábitos ao início do estudo.
Tabela 7 – Comparação entre grupos, segundo o tempo de fonação.
Tabela 8 – Análise quantitativa dos tempos máximos de fonação e sequência realizada
segundo sexo.
Tabela 9 – Análise quantitativa dos tempos máximos de fonação, sequência realizada e
IMC.
xiii
Tabela 10 – Análise quantitativa das variáveis do tempo máximo de fonação, segundo
sexo e IMC.
1
1. Prefácio
O interesse pelo campo da voz deu-se inicialmente durante a graduação
em Fonoaudiologia na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo (FCMSCSP). A expansão e aprofundamento nessa área, tanto do ponto
de vista teórico como prático, aconteceu quando ingressei, em 2006, no estágio
eletivo no Ambulatório de Artes Vocais da Santa Casa. Esse serviço é
destinado ao atendimento de cantores e atores profissionais, via Sistema Único
de Saúde (SUS).
Foi durante o atendimento de pacientes cantores que apresentavam
queixas de voz agravada e dificuldade nos tons agudos depois do uso de
esteroides anabolizantes1, chamou minha atenção. A grande maioria desses
cantores não sabiam dos efeitos dessa substancia sobre o corpo e
principalmente na voz. No sentido de compreender de forma aprofundada a
relação entre esteroides anabolizantes e a voz que foi elaborado a pesquisa
descrita a seguir.
O mestrado foi realizado no programa de Ciências da Saúde da
FCMSCSP e teve o objetivo estudar o efeito dos esteroides anabolizantes na
voz. Inicialmente a proposta era de investigar esses efeitos em cantores
populares, diante da impossibilidade de se comparar a voz antes e depois do
uso dos anabolizantes optou-se por realizar o estudo com ratos. Os ratos
apresentam um aparelho fonador muito semelhante ao do homem e são
capazes de vocalizar. Desse modo, foi possível controlar a quantidade e
frequência do uso dos esteroides anabolizantes e registrar as vocalizações dos
animais antes e após o uso (Bittencourt et al., 2010).
1 São hormônios sexuais masculinos responsáveis pela manutenção ou promoção das características
sexuais secundárias do homem, tais como: desenvolvimento do trato sexual, crescimento dos pelos, fertilidade, ente outros. (Silva et al., 2002)
2
Depois do mestrado concluído dediquei-me ao atendimento clínico
particular e continuei como monitora voluntária no Estágio Supervisionado em
Clínica Adulto e no Ambulatório de Artes Vocais da FCMSCSP. Novos
questionamentos surgiram sobre questões da clinica fonoaudiológica com
pacientes disfônicos. Isso somado ao contato com fonoaudiólogas formadas
pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) me abriu um
caminho novo para reflexões e pesquisas. Numa perspectiva subjetiva e
humanística e na qual não existe dicotomia entre corpo e mente que esse
doutorado foi construído.
3
2. Introdução
Na prática clínica fonoaudiológica e nas pesquisas dos distúrbios da voz
aspectos relacionados à aferição e utilização das medidas do tempo máximo
de fonação suscitaram questionamentos. Analisar e investigar essa medida
poderá fornecer ao fonoaudiólogo maior clareza e entendimento na atuação
com o paciente disfônicos, além da maneira como aparece nas pesquisas no
campo da voz.
Na Medicina, mais especificamente na Pneumologia, as medidas
respiratórias têm como objetivo analisar a função respiratória (Fiore Junior et
al., 2004; Costa et al., 2010). Frequentemente são utilizadas para avaliar
pacientes que com algum tipo de doença ou disfunção pulmonar. Como
exemplo, podemos mencionar os seguintes artigos: Cardoso e Pereira (2002)
pesquisaram a função respiratória de portadores com doença de Parkinson,
Morrow et al. (2008) de sujeitos com fibrose cística, Oliveira et al. (2009) e
Ferreira et al. (2009) de portadores de doenças cardiovasculares; e Melo et al.
(2011) e Bevilacqua e Gimeno (2011) de pacientes obesos.
Na Fonoaudiologia encontramos medidas como capacidade vital2
(Ferreira e Pontes, 1995; Guyton, 1997), medidas de tempo que podem ser
denominadas respiratórias e fonatórias (Ferreira e Pontes, 1995) e medida do
tempo máximo de fonação (Behlau e Pontes 1990, Mota et al., 2012).
O termo medida aerodinâmica é pouco utilizado por fonoaudiólogos no
Brasil, internacionalmente a expressão é mais comum, sendo utilizada na
maioria das vezes em provas que englobam a medição do volume respiratório,
fluxo de ar, pressão respiratória e eficiência vocal (Joshi e Watts, 2015). Ainda
2 “A capacidade vital é igual ao volume de reserva inspiratório mais o volume corrente mais o volume de
reserva expiratório. Trata-se da quantidade máxima de ar que a pessoa pode expelir dos pulmões, é uma
medida realizada com o espirômetro (Guyton, 1997)
4
segundo os mesmos autores o volume pode ser calculado pela capacidade
vital, o fluxo e pressão respiratória podem ser obtidos com a ajuda de um
instrumento como o espirômetro. Já eficiência vocal, pode ser calculada por
meio da medida de tempo máximo de fonação.
No Brasil utilizam-se os termos medidas respiratórias (Ferreira e Pontes,
1995), medidas fonatórias (Ferreira e Pontes, 1995) e tempo máximo de
fonação (TMF) (Behlau et al., 2001) como termos equivalentes e o mais
frequente nas pesquisas é tempo máximo de fonação.
As medidas respiratórias foram classificadas por Boone (1971) como a
aferição dos sons fricativos /s/ e /z/. As fonatórias, de acordo com Ferreira e
Pontes (1995) são medidas por meio das vogais e indicam “o tempo máximo
que um indivíduo pode sustentar uma fonação” (p. 5).
O termo tempo máximo de fonação foi definido por Behlau et al. (2001)
como: “medida do tempo máximo que um indivíduo consegue sustentar uma
emissão de um som ou de fala encadeada, numa só expiração...” (p. 105).
Outros estudos classificaram tanto as medidas das vogais quanto das
consoantes /s/ e /z/ como medidas de TMF (Costa et al., 2008, Silva e Luna,
2009; Mota et al., 2012; Miglioranzi et al., 2012).
Segundo Ferreira e Pontes (1995) as pesquisas que envolvem as
medidas de tempo começaram a ser realizadas em 1950, nos Estados Unidos
e Europa, em populações sem e com problemas de voz e ainda hoje podem
ser observadas tanto na literatura nacional quanto na internacional (Ribeiro et
al., 2014; Hamdan et al., 2014; Leite et al, 2015; Sliiden et al., 2016; Liang et
al., 2016).
De acordo com o exposto acima fica evidente o destaque e a relevância
dessas medidas para a área de voz na Fonoaudiologia. Na literatura
internacional e nacional existe uma variação na terminologia e nas formas de
5
aferição das medidas, na presente pesquisa o termo adotado por sua
abrangência é tempo máximo de fonação. Com a hipótese que a forma de
mensuração influencia o valor final da medida, será investigado se o tipo de
som escolhido, a posição do sujeito, o instrumento de aferição, a ordem dada
ao sujeito e o calculo final do valor.
6
3. Objetivo
3.1. Objetivo geral
Comparar e analisar as diferentes formas de aferição para o tempo
máximo de fonação na literatura nacional e internacional na perspectiva de
verificar se essas mudanças interferem nos valor final da medida.
3.2. Estudo 1
Investigar na literatura internacional publicações em artigos científicos
em relação a maneira de mensuração das medidas de tempo máximo de
fonação e a padronização dessa medida .
3.3. Estudo 2
Analisar e comparar nos artigos nacionais publicados em periódicos
nacionais da Fonoaudiologia na área da voz as formas de aferição do tempo
máximo de fonação.
3.4. Estudo 3
Verificar se existe alteração no valor do tempo máximo de fonação
diante de diferentes formas de aferição.
7
4. Estudo 1
Caracterização das formas de mensuração do tempo máximo
de fonação em periódicos internacionais
Introdução
O tempo máximo de fonação (TMF) é amplamente utilizado entre
fonoaudiólogos para a avaliação dos mecanismos fonatórios (Maslan et al,
2011). A facilidade e simplicidade de medição o tornam seu uso mais
frequentes no consultório e na pesquisa (Maslan et al, 2011). Consiste numa
forma simples e objetiva de medir quanto um sujeito consegue manter um som,
sustentado pelo maior tempo possível (Johnson e Goldfine, 2016).
Para Speyer et al. (2010), o TMF é comumente utilizado por ser um
método não invasivo, rápido e barato de obtenção de medidas. Além disso
exige apenas que o sujeito seja capaz de, após realizar uma máxima
inspiração, que mantenha na expiração, a produção do som pelo maior tempo
possível, ou até o final do ar.
Segundo Awan et al. (2013), as medidas aerodinâmicas da voz indicam
como podem se relacionar os processos respiratório e o fonatório. Os mesmos
autores apontam que os parâmetros aerodinâmicos como as medidas do fluxo
de ar e da pressão subglótica, da resistência vocal e eficiência vocal foram
utilizados para diferenciar a função vocal normal da com distúrbios (nódulos,
pólipos, entre outros) e doenças neurológicas (Parkinson, entre outras).
O TMF, já foi pesquisado em diferentes faixas etárias, como em crianças
(Badra de Lábio et al., 2012), em adultos (Dehqan et al., 2010) e em idosos
(Gregory et al., 2012). Em mulheres fumantes (Awan, 2011), transexuais
(Remacle et al., 2011), em cantores (Mendes et al., 2013) entre outros.
8
Foram avaliados pacientes com doenças como artrite reumatoide
(Berjawi et al., 2010), doença de Huntington (Velasco Garcia et al., 2011),
Parkinson (Searl et al., 2011), síndrome dos ovários policísticos (Hannoun et
al., 2011), fibromialgia (Gurbuzler et al., 2013), obesidade (Celebi et al., 2013),
foram observados também artigos que avaliaram pacientes no pré e no pós
terapia fonoaudiológica (Watts et al., 2015).
Apesar da popularidade, a utilização da medida em larga escala tem
trazido algumas dúvidas em relação a reprodutibilidade das medidas, como
observado Johnson e Goldfine (2016). Os autores em seu trabalho avaliaram
em um grupo de 20 sujeitos, sem queixas vocais, três medidas da vogal /a/, e
também a medida do volume de ar expelido (para a medição utilizou-se uma
máscara ligada a uma aparelho eletrônico capaz de realizar essa medida). Na
pesquisa foi observado que a segunda medição do TMF é sempre maior que a
primeira e última, e que geralmente ocorre variação entre as três medidas,
além disso há uma inconsistência na relação entre as medias do TMF e do
fluxo do volume de ar. Sendo assim concluíram que em muitos casos deve-se
preferir o uso da medida do volume do fluxo de ar, por ser mais fidedigno a
realidade. Sugerem ainda que não há confiabilidade nas medidas de TMF.
As medidas do TMF vem sendo pesquisadas há bastante tempo
internacionalmente (desde 1960 aproximadamente). No principio os autores
buscavam conhece-la e entender quais seriam suas aplicações. As pesquisas
inicialmente avaliaram sujeitos normais- sem alteração vocal (Shanks e Mast,
1977) e simultaneamente outras comparavam disfônicos e não disfônicos
(Yanagihara et al., 1966; Yanagihara e Koike, 1967), tendo como objetivo
estabelecer parâmetros e entender as possíveis diferenças entre grupos.
Diante do que foi observado na literatura internacional o objetivo desse
estudo foi investigar pesquisas internacionais em relação à forma de
mensuração e padronização das medidas de tempo máximo de fonação.
9
Métodos
O projeto foi aprovado pelo o Comitê de Ética da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo sob o número 2584.4417.0.0009.1396.
Dentre as várias plataformas que disponibilizam artigos registrados em
periódicos científicos foi selecionada, para o estudo, a Web of Science, porque
configura-se numa base de dados com produções científicas indexadas e
creditadas internacionalmente e, adicionalmente, inclui outras plataformas
como: Scopus, ProQuest e PubMed. Na plataforma Web of Science
selecionou-se a base de dados principal (Core Collection), por conter a maior
quantidade de dados disponíveis sobre as publicações.
Além disso, vale lembrar que a Web of Science possui ampla
concentração de grandes áreas do conhecimento e de produções científicas
internacionais, como por exemplo: Science Edition e Social Science Editions.
Definição dos critérios de busca
A definição do critério de busca na plataforma Web of Science se deu
em função do fato de que todos os periódicos disponíveis possuírem fator de
impacto JCR (Journal Citation Reports).
Foram selecionadas as revistas que estão disponíveis no Journal
Citation Report (JCR), na coleção JCR Science Editon 2014 (Web of Science,
2014). a partir da palavra-chave maximum phonation time.
Critérios para a seleção da amostra
Foram incluídos todos os artigos que utilizaram as medidas do tempo
máximo de fonação e fossem referentes a área de voz. Foram excluídos os
estudos relativos somente a descrição ou comparação de procedimentos
cirúrgicos (mesmo que dentro da área de voz). Essa escolha foi feita por não
serem utilizados na clínica fonoaudiológica.
10
Em cada estudo foi selecionada a faixa etária, o número de sujeitos, o
tipo de som utilizado para a medição consoantes e/ou vogais, a ordem dada
pelo avaliador, a posição em que o sujeito foi colocado durante a prova, que
tipo de instrumento foi utilizado para medir o tempo e como foi realizado o
cálculo desse valor (se foi selecionado o maior tempo ou se foi realiza a média
entre as produções. Além disso foram selecionados os autores que foram
utilizados como parâmetro de normalidade.
Resultados
Foram encontrados 145 artigos que apresentaram a palavra maximum
phonation time ou no título ou no resumo ou nas keywords.
Desses 145 artigos, 63 foram analisados nessa pesquisa. Um total de 82
foram excluídos por se tratarem de estudos que se referiam a cirurgias, a
técnicas cirúrgicas. Além desses uma outra publicação também foi excluída por
contemplar unicamente a área da disfagia, não traçando nenhum paralelo com
a área de voz.
A figura (Figura 1) abaixo apresenta o número de artigos publicados
anualmente.
11
Figura 1. Distribuição dos 63 artigos em revistas internacionais da área.
O Quadro 1, apresenta a descrição dos artigos em relação as medidas
respiratórias e fonatórias: autores, ano, população estudada (faixa etária),
quais foram os sons produzidos, a posição do sujeito, a ordem dada pelo
avaliador, tipo de instrumento utilizado para a medição dos tempos, o cálculo
final das medidas e em quais referencias bibliográficas utilizadas pelos autores.
38
4 4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
12
Quadro 1- Descrição dos artigos sobre o tempo máximo de fonação publicados em revistas internacionais entre 2010 e 2015 segundo: autores,
data, numero de sujeitos (n), idade, som utilizado, posição do sujeito, ordem dada pelo avaliador, instrumento para medição, número de
repetições e cálculo, citado como padrão.
Autor/Ano Amostra n Idade
Som utilizado Conso- Vogal
ante
Posição
do
sujeito
Ordem dada pelo avaliador Instrumento para
medição N° de repetições
e cálculo
média/maior
Foi citado como padrão
1)Speyer et al., 2010
27 18 a 63
/a/ Ø Relata que todos os participantes do estudo
receberem a mesma ordem
Gravação em vídeo
5 emissões Raes e Clement, 1996
2)Van Lierde et al., 2010
10 18 a 65
/a/ sentado Ø Cronômetro Não apresenta o número de repetições
mas diz que foi escolhido o maior tempo
Boone, 1994
3)Dehqan et al., 2010
90 20 a 50
/a/ e /i/ Ø Ø Computador Ø Hirano, 1981
4) Lagorio et al., 2010
7 58 a 81
/a/ e /i/ Ø Ø Computador 3x foi extraída a média
Ø
5) Yelken etal., 2010
12 31 a 72
/s/,/z/, /a/ Sentado Ø Computador 3x selecionado o maior valor
Vertigan et al., 2008
6) Awan e Ensslen, 2010
66 18 a 30
/a/ Ø Produzir o som durante o maior tempo máximo
possível na mesma expiração
Cronômetro 3 emissões Sulter e Meijer, 1996
7)Duan et al., 2010
36 24 a 59
/a/ Ø Produzir o som mais longo possível
Ø Ø Cielo e Capellari, 2008; Neiman e Edeson, 1981
8) Aboras et al., 2010
100 Ø Ø Ø Ø Ø Ø
9) Ruas et al., 2010
23 25 a 83
/s/, /z/, /e/ Ø Ø Cronômetro Ø Behlau, 2001
Legenda: Ø= não foi mencionado pelo autor
13
10) Stager e Bielamowicz,
2010
21 34 a 89
Ø Ø Ø 2 emissões Ø
11) Maslan et al., 2011
69 65 a 90
/a/ Ø Manter a vogal /a/ pelo maior tempo possível com a voz em volume normal (como na fala) após uma inspiração
máxima
Ø 3x selecionado o maior valor
Sanks a Mast, 1977 e Hirano et al., 1968
12) Garcia et al., 2011
20 23 a 65
/s/ /e/ Ø Ø Ø Ø Canter, 1963; Gamboa, 1995
13) Awan, 2011
60 18 a 24
/a/ Ø Sustentar a vogal /a/ pelo tempo mais longo possível depois de uma
inspiração máxima
Cronômetro 3 emissões Awan e Morrow, 2007; Wuyts et al., 2000
14) Niedudek-Boqusz et al., 2011
230 Ø Ø Ø Ø Schindler et al., 2009
15) Cantarella et al., 2011
53 17 a 74
/a/ Ø Produzir o /a/ em pitch e loudness confortaveis
Computador 3x selecionado o maior valor
Wuyts et al., 2000; Piccirillo et al., 1998
16) Seifpanahi et
al., 2011
44 20 a 28
/a/ Ø Produzir o som o mais estável, pelo tempo mais longo possível
utilizando pitch e loudness habituais.
Computador Ø Pryce, 1994 e Hakkestteegt, 2008
17) Pribuisiene et
al., 2011
75 6 a 13
/a/ Ø Ø Ø 3 emissões Cielo e Cappellari, 2008
18) Searl et al., 2011
15 /a/ Ø Ø Gravador de CD portátil
3 emissões Ø
19) Hannoun et al., 2011
52 /s/ e /z/
Ø Ø Ø Ø Ø
20) Gregory et al., 2012
175 65 a 89
Ø Ø Ø Ø Ø
21) Remacle 50 21 a /a/ Ø Sustentar o som num Computador 3x selecionado Kelchner et al., 2006;
14
et al., 2012 47 pitch e intensidade confortáveis pelo tempo
mais longo possível numa voz normal
o maior valor Stemple et al., 1995
22) Zheng et al., 2012
53 18 a 56
/a/ Ø Inspirar profundamente e produzir o som pelo
tempo mais longo possível com pitch e loudness habituais
Ø Ø Ø
23) Lábio et al., 2012
60 4 a 12 /s/ e /z/
/a/ Ø Ø Computador Ø Ø
24) Jayakumar e Savithri, 2012
120 18 a 25
/a/ Ø Produzir o som o mais longo possível, em um
pitch e loudness confortáveis
Computador 3x selecionado o maior valor
Hakkestteegt, 2008
25)Niebudek-Buosqusz et
al., 2012
358 /a/ Ø Sustentar o som num pitch e loudness
confortável, o mais longo e possível durante
a expiração
Ø
3 emissões Ø
26) Gurbuzler et al., 2012
31 /s/ e /z/
/a/ Ø Ø Ø 3x selecionado o maior valor
Ø
27) Cassiraga et al., 2012
44 20 a 40
/o/ Ø Ø Ø Ø Brodnitz, 1951
28) D’Alatri et al., 2012
20 50 a 70
/a/ Ø Sustentar o som o mais longo possível em uma
única expiração
Ø 3x selecionado o maior valor
Ø
29) Remacle et al., 2012
32 /a/ Ø Produzir o som /a/ prolongado em pitch e
intensidade confortaveis
Ø 3x selecionado o maior valor
Remacle et al., 2012
30) Awan et al., 2012
49 18 a 25
/a/ Ø Ø Ø 3 emissões Portney e Watkins, 2000; Hakkestteegt,
2008
31) Tavares et al., 2012
1660
4 a 12 /s/, /z/ /a/ sentado Inspirar profundamente e produzir o som
Ø 3x selecionado o maior valor
Behlau, 2001 e Ryalls, 2004
15
prolongado o mais longo possível em oitch e
loudness confortáveis
32)Tay et al., 2012
22 /a/ Ø Sustentar a vogal /a/ em pitch e loudness
confortáveis pelo tempo mais longo possível em
uma expiração
Cronômetro manual
3x selecionado o maior valor
Colton et al., 2006; Sabol et al., 1995
33) Eryaman e Ilhan, 2012
43 /s/ e /z/
/a/ Ø Ø Cronômetro 1 emissão de cada som
Andrews, 1997
34) Goy et al., 2013
292 18 a 86
Ø Ø Ø 3x selecionado o maior valor
Awan et al., 2006; D’haeserleer et al., 2011; Zraick et al., 2012;Maslan et al., 2011; Morsomme et
al., 1997
35) Çelik et al., 2013
16 /s/ e /z/
/a/ Ø Produzir o som o mais longo possível depois
de uma inspiração profunda
Cronômetro 3x selecionado o maior valor
Ø
36)Schindler et al., 2013
40 46 a 91
/a/ Ø Ø Ø 3x selecionado o maior valor
Searl, 2007; Kotby et al., 2009
37) Yumoto et al., 2013
37 /a/ Ø Sustentar a vogal /a/ em pitch e loudness
confortáveis pelo maior tempo possível
Ø 2x selecionado o maior valor
Ø.
38) Gurbuzler et al., 2013
30 /s/ e /z/
/a/ Ø Fazer o som o mais longo possível após
uma inspiração profunda
Ø 3x selecionado o maior valor
Sahin et al, 2004
39) Awan et al., 2013
60 18 a 31
/a/ Ø Inspirar profundamente e sustentar a vogal /a/ em pitch e loudness
constantes. Pelo tempo mais longo possível
Ø 3 emissões Chin, 1991
40) Sales et 600 7 a 10 /s/, /z/ /a/, /i/, Ø Ø Cronômetro Ø Cielo e Cappellari,
16
al., 2013 /u/ 2008
41)Lu et al., 2013
2 6 e 8 /a/ Ø Ø Ø No mínimo 2 emissões
Ptacek e Sander, 1996; Awan, 2001
42)Senkal e Çiyiltepe, 2013
99 7 a 15 /s/ e /z/
/a/ Ø Sustentar a vogal “aaaa” por um período
confortável de tempo e utilizar o pitch e
loudness comum do dia a dia
Ø 3x selecionado o maior valor
Thomas e Stemple, 2007
43)Celebi et al., 2013
40 27 a 49
/s/ e /z/
/a/ Ø Sustentar o som pelo tempo mais longo
possível depois de uma inspiração profunda
Ø 3x selecionado o maior valor
Da Cunha et al., 2011 e Solomon et al., 2011
44)Mendes et al., 2013
15 /s/ e /z/
/a/ Ø Ø Ø 3 emissões Hirano, 1981; Kent et al., 1987; Toyoda et al., 2004; Pindzola et al., 1987; Stemple,
1993; Colton e Casper, 1996
45) Develioglu et al., 2013
69 12 a 65
/a/ Ø Respirar profundamente e fazer o som durante a expiração até o final do
ar
Computador Ø Ø
46) Tuomi et al., 2014
20 38 a 79
/a/ Ø Sustentar o som em pitch e loudness
confortáveis
Gravador digital Ø Maslan et al., 2011
47) Gramuglia et al., 2014
100 4 a 11 /z/ /a/ Ø Ø Ø Ø Taveres et al., 2011; Behlau et al., 2001 e Tavares et al., 2012
48)Hamdan et al., 2014
15 /a/ Ø Sustentar o som em pitch e loudness
confortáveis
Ø Ø Solomon et al., 2011
49) Liang et al., 2014
40 18 a 48
/a/ Ø Respirar profundamente e produzir /a/ em pitch e volume confortáveis o mais longo possível
Ø 3x selecionado o maior valor
Solomon et al., 2000
17
50)Arunacha-lam et al., 2014
45 18 a 74
/s/ e /z/
Ø Ø Ø Ø Boominathan et al., 2006
51)Watts et al., 2015 (A)
20 /s/ e /z/
/a/ Ø Ø Ø Ø Jacobson et al.,1997
52) Hancock e Gross, 2015
1 32 /a/ Ø Ø Computador Ø Cassiraga et al., 2012
53) Maruthy e Ravibabu, 2015
30 19 a 48
/a/ Ø Inspirar profundamente e sustentar o som o
mais longo possível em pitch e loudness confortáveis. Os
participantes foram instruídos a usar toda a
capacidade de ar de dentro dos pulmões.
Ø Ø Hakkesteegt et al., 2006; Ptacek et al., 1966; Kreul, 1992.
54) Asik et al., 2015
53 15 a 68
/a/ Ø Sustentar a fonação em pitch e loudness
favoráveis
Ø Ø Ø
55) Watson e Nayak, 2015
25 20 a 50
Ø Ø Ø Ø Sataloff, 1992
56) Pereira et al., 2015
90 51 a 60
/s/ e /z/
Ø Ø Ø Ø Speyer et al., 2010; Kurtz et al., 2010
57) Senkal e Ozer, 2015
75 7 a 14 /s/ e /z/
/a/ Ø Ø Ø Ø Ø
58) Kaneko et al., 2015
16 65a 81
Ø Ø Ø Ø Ø
59) Vaca et al., 2015
105 >65 Ø Ø Ø 3x selecionado o maior valor
Yamauchi et al., 2014; Solomon et al., 2000
60) Salturk et al., 2015
65 /a/ Ø Depois de uma inspiração profunda
dizer a vogal pelo tempo mais longo que
conseguir
Ø 3x selecionado o maior valor
Topaloglu et al., 2012
61) Ikui et al., 60 61 a Ø Ø Ø Ø Ø
18
2015 80
62) Kiagiadaki et al., 2015
31 /a/ Ø Sustentar o som o mais longo possível depois
de uma inspiração profunda
Ø 2x selecionado o maior valor
Ø
63) Watts et al., 2015 (B)
8 >18 /s/ e /z/
/a/ Ø Respirar profundamente e sustentar a
vogal/consoante o mais longo possível até o fim
do ar
Cronômetro digital
2x selecionado o maior valor
Eckel e Boone, 1981; Trudeau e Forest,
1997; Gelfer e Pazera, 2006.
19
Tabela 1- Descrição das consoantes utilizadas na mensuração do tempo
máximo de fonação utilizada nos artigos internacionais analisados.
Fricativa solicitada N (número de artigos) %
/s/ e /z/ 18 28,6
/s/ 1 1,5
/z/ 1 1,5
Não descreveu 43 68,4
Total 63 100
Tabela 2- Descrição das vogais utilizadas na mensuração do tempo máximo de
fonação utilizada nos artigos internacionais analisados.
Vogal solicitada N (número de artigos) %
/a/ 44 69,9
/a/ e /i/ 2 3,2
/e/ 2 3,2
/a/, /i/, /u/ 1 1,5
/o/ 1 1,5
Não descreveu 13 20,7
Total 63 100
Tabela 3- Descrição da posição do sujeito durante a aferição para a
mensuração do tempo máximo de fonação utilizada nos artigos internacionais
analisados.
Posição do sujeito N (número de artigos) %
Sentado 3 4,8
Não descreveu 60 95,2
Total 63 100
20
Tabela 4- Descrição do tipo de instrumento/material citado para aferição do
tempo máximo de fonação utilizada nos artigos internacionais analisados.
Instrumento N (número de artigos) %
Computador 10 15,9
Cronômetro 9 14,3
Gravador digital 2 3,2
Gravação em Video 1 1,5
Não descreveu 41 65,1
Total 63 100
Tabela 5- Descrição das analises de como foi realizado o cálculo da aferição na
mensuração do tempo máximo de fonação utilizada nos artigos internacionais
analisados.
Cálculo N (número de artigos) %
3 emissões e seleção
da maior
18 28,7
3 emissões 8 12,8
2 emissões e seleção
da maior
3 4,8
2 emissões 1 1,5
3 emissões extraída a
media
1 1,5
5 emissões 1 1,5
1 emissão 1 1,5
Não descreveu 30 47,7
Total 63 100
Discussão
No início da década de 60 as produções americanas que utilizavam o
tempo máximo de fonação começaram a surgir. Inicialmente as pesquisas
feitas propuseram os motivos de testa-lo e os valores obtidos tanto para a
população sem queixa e problema vocal quanto para a população disfônica.
Alguns estudos desse início foram fundamentais para o estabelecimento e
padronização do uso dessas medidas para a avaliação vocal, estão entre eles:
21
Ptacek e Sander (1963); Yanagihara et al. (1966); Yanagihara e Koike (1967);
Hirano et al. (1968); Eckele Boone (1981).
No estudo de Ptacek e Sander (1963), o tempo máximo de fonação da
vogal /a/ foi medido 80 sujeitos (40 homens e 40 mulheres), sem queixas nem
alterações vocais, sob condições diferentes. Os autores avaliaram essas
medidas em relação à intensidade e frequência. Ou seja, analisaram produções
em intensidade baixa, média e alta o mesmo para a frequência. Concluíram
que a variação tanto da intensidade quanto da frequência influenciam os
valores de TMF, ou seja, quanto maior a variabilidade desses parâmetros
durante a produção do TMF menos confiável é a medida, possivelmente por
não revelar exatamente como é o comportamento do sujeito. Deste modo os
autores salientam a necessidade de ao dar a ordem ao sujeito que se garanta
que ele tenha entendido que deve manter o mesmo padrão na fonação do
inicio ao final da prova. E que o avaliador deve escolher (para que o tempo seja
mais longo) que o sujeito produza o som em intensidade e frequências média
(para mulheres idealmente média para aguda), o pitch do sujeito deve ser
considerado para que não seja um esforço produzir o som.
Vale ressaltar ainda, que na pesquisa de Ptacek e Sander (1963), os
autores propõem valores que podem ser considerados normais para sujeitos
sem problemas de voz, são eles de 25 a 35 segundos para homens e de 15 a
25 segundos para mulheres. A posição em que o sujeito deve estar no
momento da produção não foi abordada pelo artigo. Os valores descritos
deverão ser resultado de uma produção precisa que seja controlada pelo
avaliador, também foi observada que a produção do sujeito feita livremente
sem influência do avaliador demonstrou números bem menores, sugerindo que
mesmo após receber a ordem o sujeito, ao começar a produção do som deve
ser corrigido quanto à quantidade de ar presente na emissão (para que não
seja nem muito forte nem muito fraca), frequência e intensidade da emissão.
22
Em relação ao estudo de Yanagihara et al. (1966), a medida do TMF
depende de três fatores principais: a capacidade total disponível para a
produção da voz; a força expiratória e o ajuste da laringe para o uso eficiente
do ar. Os autores observaram valores de tempo máximo próximos aos
encontrados na pesquisa de Ptacek e Sander (1963). O estudo enfatiza que
apesar de ser uma tarefa simples, a ordem dada ao sujeito de pesquisa deve
ser clara e precisa uma vez que gastar mais ar que o necessário para a
produção pode resultar em uma diminuição considerável dos valores do TMF.
A análise do Quadro 1 e Tabela 2 demonstra que a maioria (69,9%)
utiliza a vogal /a/ e no total 74,6% utilizaram o /a/ e/ou mais alguma vogal para
a para a avaliação do TMF. Podemos observar desde o inicio da produção
bibliográfica sobre as medidas a sugestão e utilização de vogais,
especialmente o /a/ (Ptacek e Sander, 1963; Yanagihara et al., 1966;
Yanagihara e Koike, 1967; Hirano et al., 1968).
A utilização das fricativas /s/ e /z/ é observada na literatura (Quadro 1,
Tabela 1), apesar de presente é reduzida, apenas 28,6% dos artigos utilizaram
essas medidas, sendo que grande parte dos artigos que utilizaram o fizeram
para avaliar o a relação entre /s/ e /z/. Que segundo a literatura, se for menor
que 1 indica que o sujeito pode apresentar algum problema na fonte sonora
(Boone,1971).
A posição do sujeito durante a avaliação (Tabela 3) foi apresentada em
apenas 4,8% dos artigos, o mesmo na foi observado nos primeiros estudos
sobre o tema (Ptacek e Sander, 1963; Yanagihara et al., 1966; Yanagihara e
Koike, 1967; Hirano et al., 1968) o que indica que quase não foram observados
artigos que mencionem qual seria a posição ideal para realizar a avaliação do
TMF. Sobre a posição ressalta-se que tanto sentado quanto a em pé
apresentam vantagens e desvantagens.
Posicionar o sujeito em pé garante maior abertura da caixa torácica e
maior liberdade para os movimentos da respiração segundo Guyton (1997), o
23
viés de sua utilização é que o sujeito pode facilmente mudar sua posição
enquanto efetua a produção (como exemplo flexionar o joelho, jogar os ombros
para frente ou mesmo balançar as mãos) fatores que podem influenciar na
medida. A posição sentado que geralmente é a mais comum durante avaliação
do paciente disfônico na clínica fonoaudiológica, apresenta o viés do tipo de
cadeira utilizada, para o pesquisador há necessidade de sempre utilizar os
mesmo parâmetros para que a metodologia da pesquisa siga sempre igual.
Dessa forma medir o tempo com o paciente sentado, implica em tentar utilizar o
mesmo tipo de cadeira ou banco para todas as medições.
Em relação ao tipo de instrumento utilizado, o computador e o
cronômetro apresentaram valores muito parecidos, sendo o primeiro 15,9% e o
segundo 14,3% (Tabela 4). Esses foram as ferramentas mais presentes entre
os estudos pesquisados. Entretanto, muitos dos artigos (65,1%) não deixaram
explícito no método qual foi o instrumento utilizado, mas pode-se perceber que,
em tais estudos, além do TMF, foram extraídos os valores de f0 e outras
medidas acústicas, o que necessariamente implica na realização da gravação
da produção do sujeito e que as análises tenham sido feitas em um
computador. Na literatura mais antiga sobre o tema observou-se a utilização de
cronômetro e apenas em laboratórios alguns tipos de computadores e
maquinas específicas (Yanagihara et al., 1966; Yanagihara e Koike, 1967), que
eram equipamentos muito diferentes dos computadores atuais.
Em relação ao número de produções 28,7% (Tabela 5) utilizaram 3
emissões e a escolha do maior valor, em seus estudos Ptacek e Sander (1963)
e Lewis et al. (1982) indicam que o ideal é o uso de três medidas. Os primeiros
autores ressaltam ainda que as tentativas são importantes para que o indivíduo
entenda a tarefa e possa melhorar na segunda ou terceira tentativa. Outro fator
mencionado por Lewis et al. (1982) é que a produção de uma número maior de
tentativas pode levar o indivíduo ao cansaço e consequentemente piora nos
valores do teste.
24
Em relação aos autores que foram utilizados como referência há muita
variação, isso se deve ao fato de que por serem publicações de diferentes
países, e por considerarmos a possibilidade de que altura, peso, clima,
alimentação sejam fatores que influenciam os valores de tempo máximo de
fonação, então o mais adequado seria utilizar uma referência do próprio país
no qual o estudo foi feito. É necessário salientar que mesmo que a maioria dos
artigos tenham sido publicados em periódicos norte americanos (Figura 1) há
nessa seleção artigos de vários lugares do mundo que buscaram essas
revistas para publicação tanto pela qualidade quanto pelo fator de impacto.
Assim sendo percebe-se que atualmente os procedimentos detalhados
de como aferir o TMF tem sido cada vez menos descritos na literatura
internacional por já terem sido amplamente pesquisados, principalmente pelos
norte americanos, e já apresentarem desde a década de 60, padrões de
normalidade e bases que fundamentem a sua realização.
Conclusão
Na literatura internacional foi observado o predomínio da utilização da
vogal /a/ para a medição dos tempos máximos de fonação, muito pouco foi
encontrado com relação a posição em que o sujeito foi colocado no momento
da avaliação. O instrumento mais utilizado para medir o TMF foi o computador
e para o cálculo do valor final foram utilizadas três emissões e escolha do
maior som. Em relação as referências utilizadas como padrão notou-se
bastante variação uma vez que os artigos pesquisados são de diferentes
países e que cada país tem sua própria padronização dos valores. É
necessário salientar que para estudos norte americanos essa medida já foi
padronizada.
25
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34
5. Estudo 2
Tempo máximo de fonação: formas de mensuração nos
periódicos nacionais da Fonoaudiologia
Introdução
A Fonoaudiologia começou a utilizar as medidas do tempo máximo de
fonação (TMF)* desde os anos 90 (Behlau e Pontes, 1990) e até hoje o faz
com muita frequência. Tal fato pode ser explicado por sua fácil aplicação
(Behlau e Pontes, 1990; Ferreira e Pontes, 1995; Rossi et al., 2006 e Behlau et
al., 2008) além de ser um procedimento não invasivo, rápido e que não gera
custos (Behlau e Pontes, 1995; Speyer et al., 2010).
A utilização das medidas de /s/ e /z/ foi encontrada em vários estudos,
na literatura nacional , como pode ser observado nas pesquisas de, Bortolotti e
Bertolotti e Andrada e Silva (2005), Vargas et al. (2005), Soares e Brito (2006),
Fabron et al. (2006), Rossi et al. (2006), Isolan-Cury et al. (2007), Menezes e
Vicente (2007), Cielo e Capellari (2008), Cielo et al. (2008), Beber et al. (2009),
Rosa et al. (2009), Carrasco et al. (2010), Cielo et al. (2011), Fabron et al.
(2011), Alves et al. (2011), Cielo et al. (2012A), Goulart et al. (2012) e Mota et
al. (2012). Alguns autores optaram por avaliar apenas o som /s/ (Miglioranzi et
al., 2011, Miglioranzi et al., 2012). Foi observado um total de 21 estudos que
não utilizaram nem o /s/ nem o /z/ apenas as medidas das vogais (Costa et al.
(2008), Mangilli et al. (2008), Ortiz e Carrillo (2008), Cerceu et al. (2009), Silva
e Luna (2009), Zimmer et al. (2010), Ubrig-Zancanella e Behlau (2010), Silvério
et al. (2010), Kurtz e Cielo (2010), Mendonça et al. (2010), Ferreira et al.,
(2010), Gama et al. (2011), Amorim et al. (2011), Fagundes et al. (2011), Cielo
et al. (2012b), Cielo et al. (2013b) e Barsties et al. (2013).
*Tempo máximo de fonação: medida do tempo máximo que um indivíduo consegue sustentar uma emissão de um som ou de
fala encadeada, numa só expiração...” (Behlau, 2001- p.105). Pode se referir tanto a medida das consoantes fricativas /s/ e /z/
quanto as vogais (Mota et al., 2012; Miglioranzi et al., 2012) . As chamadas medidas respiratórias se referem as medidas de /s/
e /z/ (Boone et al., 1971) e as medidas fonatórias estão relacionadas as medidas das vogais (Ferreira e Pontes, 1995).
35
As medidas das vogais /a/, /i/ e /u/ foram investigadas por Soares e
Brito (2006); Fabron et al. (2006); Rossi et al. (2006); Menezes e Vicente
(2007); Cerceu et al. (2009); Silva e Luna (2009); Beber et al. (2009); Rosa et
al. (2009); Kurtz e Cielo (2010); Cielo et al. (2011); Amorim et al. (2011);
Fabron et al. (2011); Alves et al. (2011); Cielo et al. (2012A); Cielo et al.
(2012B) e Christmann et al. (2013). Em outras foi avaliada apenas a vogal /a/
(Isolan-Cury et al., 2007; Costa et al., 2008; Cielo e Capellari, 2008; Mangilli et
al., 2008; Zimmer et al., 2010; Ferreira et al., 2010; Gama et al., 2011; Goulart
et al., 2012 e Barsties et al., 2013); em menor número utilizou-se a vogal
sonora /ê/ e a sua correspondente áfona (Rossi et. al., 2006; Miglioranzi et al.,
2011; Christmann et al., 2013).
Alguns autores (Bortolotti e Andrada e Silva, 2005; Ortiz e Carrillo, 2008;
Ubrig-Zancanella e Behlau, 2010;) optaram pela vogal /ê/, outros mediram /a/ e
/ê/ (Carrasco et al., 2010 e Mota et al., 2012). Os autores Vargas et al. (2005);
Cielo et al. (2008) e Fagundes et al. (2011) não realizaram a medida de
nenhuma vogal, apenas consoantes.
Pode-se destacar algumas controvérsias na aferição das medidas,
primeiramente em relação à posição do sujeito, fica evidente que não existe um
padrão na forma de posicioná-lo nas pesquisas analisadas. Na literatura, tanto
nacional como internacional, ressaltando que aqui o foco é a nacional, é
comum observar dois tipos distintos, uma delas estabelece que o indivíduo
permaneça em pé durante a coleta e outra em que o sujeito deve permanecer
sentado (Figura 1).
36
Behlau e Pontes, 1990; Ferreira e
Pontes, 1995; Bortolotti e Andrada e
Silva, 2005; Costa et al., 2008; Cielo e
Capellari, 2008; Cielo et al., 2008;
Beber et al., 2009; Zimmer et al.,
2010; Kurtz e Cielo, 2010; Ferreira et
al., 2010; Gama et al., 2011;
Miglioranzi et al., 2011; Cielo et al.,
2011; Fabron et al., 2011; Cielo et al.,
2012a; Miglioranzi et al., 2012; Cielo
et al., 2012b; Christmann et al., 2013;
Cielo et al., 2013a e Cielo et al.,
2013b
Behlau e Pontes, 1990; Ferreira e
Pontes, 1995; Rossi et al., 2006;
Isolan-Cury et al., 2007; Cerceau et
al., 2009; Carrasco et al., 2010
Figura 1- Descrição da posição em que o sujeito foi avaliado, sentado ou em
pé, em artigos nacionais.
No que se refere à ordem dada pelo avaliador ao paciente foi possível
observar que muitos dos estudos fazem referencia a como isso foi abordado
(Ferreira e Pontes, 1995; Pinho, 2003; Bertolotti e Andrada e Silva, 2005;
Soares e Brito, 2006; Fabron et al., 2006; Costa et al., 2008; Cielo e Capellari,
2008; Cielo et al., 2008; Mangilli et al., 2008; Cerceu et al., 2009; Beber et al.,
2009; Rosa et al., 2009; Carrasco et al., 2010; Zimmer et al., 2010; Silvério et
al., 2010; Kurtz e Cielo., 2010; Ferreira et al., 2010; Gama et al., 2011;
Miglioranzi et al., 2011; Cielo et al., 2011; Amorim et al., 2011; Fabron et al.,
2011; Cielo et al., 2012A; Miglioranzi et al., 2012 e Cielo et al., 2012B).
No que diz respeito ao número de repetições de cada som e da forma de
cálculo podemos observar uma grande variação. Nos artigos de Bortolotti e
Andrada e Silva (2005), Cerceu et al. (2009), Goulart et al. (2012), foram
37
realizadas três produções de cada um dos sons avaliados e foi extraída a
média. Outras pesquisas (Fabron et al., 2006; Beber et al., 2009; Fabron et
al.,2011; Miglioranzi et al., 2012) também utilizaram três repetições, porém o
maior valor foi selecionado.
Algumas pesquisas (Fabron et al. (2006); Menezes e Vicente, 2007;
Behlau, et al., 2008; Alves et al., 2011; Goulart et al., 2012) deixaram de
apresentar no método uma ou mais informações como: som escolhido para
aferição, posição do sujeito, ordem dada , número de repetições e o cálculo
final. É possível ressaltar que no caso desses estudos a reprodução do método
fica impossibilitada por falta de informações completas na descrição do
procedimento.
Na clínica fonoaudiológica essas medidas fazem parte do trabalho. A
pesquisa de Cancian (2001), por exemplo, teve como objetivo descrever como
na clinica fonoaudiológica com pacientes disfônicos a respiração é trabalhada.
Como método foram realizadas entrevistas abertas com fonoaudiólogos
experientes na área da voz. A autora concluiu que as medidas do tempo de
máximo de fonação são utilizadas unicamente como provas na avaliação
fonoudiológica. Em relação a isso Ferreira e Pontes (1995) e Cancian (2001)
pontuam que essas medidas podem ser consideradas como uma prova para
avaliação da função respiratória, mas não como um parâmetro para
compreender a forma e a dinâmica respiratória durante a fonação.
Diante do que foi relatado anteriormente fica evidente a variação que há
na forma de extrair o tempo máximo de fonação. Assim sendo, o objetivo desse
trabalho foi analisar nos artigos nacionais publicados em periódicos da
Fonoaudiologia na área da voz as formas de aferição do tempo máximo de
fonação.
38
Métodos
O projeto foi aprovado pelo o Comitê de Ética da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo sob o número 2584.4417.0.0009.1396.
Foi realizado um levantamento bibliográfico sobre o tempo máximo de
fonação nos periódicos nacionais. Foram selecionados entre os artigos da área
de voz, todos aqueles que apresentaram a utilização das medidas de tempo
máximo de fonação. Não foi possível realizar a busca com a utilização de
descritores uma vez que termos como: medidas aerodinâmicas, medidas
respiratórias, medidas fonatórias, tempo máximo de fonação, medidas de
tempo de respiração e tempo de fonação, não estão incluídos na listagem do
Decs ( http://decs.bvs.br/).
Foram analisados artigos de 2005 a 2015 nos quatro periódicos atuais
da Fonoaudiologia: revista CEFAC (CRFAC-Centro de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica- http://www.scielo.br/rcefac), Revista Distúrbios da
Comunicação (DIC)- (http://revistas.pucsp.br/dic), a CoDAS (Codas:
Communication Disorders, Audiology and Swallowing- http://
www.scielo.br/codas) e a revista Audiology – Communication Research – ACR
(http:// www.scielo.br/acr).
Em cada estudo foi selecionado o nome dos autores e ano da
publicação do artigo, o número de sujeitos que fizeram parte da pesquisa, a
idade dos participantes, o tipo de som utilizado para a medição (consoantes
e/ou vogais), a posição em que o sujeito foi colocado durante a prova, a ordem
que foi dada pelo avaliador, que tipo de instrumento foi utilizado para medir o
tempo, como foi realizado o cálculo desse valor (se foi selecionado o maior
tempo ou se foi realiza a média entre as produções) e em que estudos os
autores se basearam para definirem os padrões de normalidade esperados
para a pesquisa.
39
Em seguida foram criadas tabelas sobre as consoantes utilizadas, as
vogais, a posição do sujeito durante a coleta, o tipo de instrumento utilizado
para medir e o cálculo final dos valores. As tabelas apontam os valores de
proporcionalidade dos dados obtidos no Quadro 1.
Resultados
40
Quadro 1- Descrição da utilização do tempo máximo de fonação (TMF) obtido por meio de artigos publicados nas revistas da Fonoaudiologia de
2005 a 2015 segundo os autores, data, numero de sujeitos (n), idade, som utilizado, posição do sujeito, ordem dada pelo avaliador, instrumento
para medição, número de repetições e cálculo, citado como padrão.
Autor/Ano Amostra n Idade
Som utilizado Conso- Vogal
ante
Posição
do
sujeito
Ordem dada pelo avaliador Instrumento para
medição N° de repetições
e cálculo
média/maior
Foi citado como padrão
1) Bortolotti e Andrada e Silva, 2005
21 25 a 45
/s/ e /z/
/e/ Em pé Respirar fundo produzindo a vogal e as
consoantes o mais longo que conseguir,
não se importando com a qualidade do som.
Cronometro Indiglo
3x foi extraída a média
Yanagiara e Von Lenden, 1967; Hirano et al, 1968; Behlau; Pontes e Tosi, 1985; Behlau, 2001.
2)Vargas, Costa e
Hannayama, 2005
60 20 a 40
/s/, /z/, s/z
Ø Ø Cronometro Cassio
Ø Behlau e Pontes 1995
3)Soares e Brito, 2006
23 25 a 64
/s/ e /z/
/a/ /i/ /u/
Ø Foi solicitado ao sujeito que emitisse o som pelo
maior tempo possível após inspiração
Cronometro Technos Skydiver
Profesional
Ø Behlau e Pontes 1995
4) Fabron et al, 2006
106 4 a 10 /s/,/z/, s/z
/a/,/i/, /u/
Ø Vogais: inspirar profundamente e emitir
o som o máximo de tempo possível.
Cronometro
3x selecionado o
maior valor
Rockenbach e Feijo, 2000
5) Rossi et al, 2006
16 30 a 60
/s/,/z/, s/z
/a/,/i/, /u/ /e/ e /e/ áfono
Sentado Ø Cronometro e gravação
3x foi extraída a média
Pinho, 2003; Behlau e Pontes 1995, Behlau,
2001
6) Isolan-Cury et al., 2007
20 18 a 55
/s / e /z/
/a/ Sentado Ø Cronometro 3x foi extraída a média
Ferreira e Pontes, 1995
7) Menezes e Vicente, 2007
48 57 a 93
/s/ e /z/
/a/,/i/, /u/
Ø Ø Ø Ø Cassol e Behlau, 2000; Polido, Martins,
(Ø = não foi descrito no artigo)
41
Hanayama, 2005, Bertelli, 1995; Feijó,
Estrela, Scalco, 1998; Linville, 1996; Venites,
Bertachini, Ramos, 2004
8) Costa et al, 2008
9 23 e 58
/a/ Em pé Frequência única, sem variação musical, ou de intensidade prolongada,
e de modo habitual
Cronômetro RÁDIO
SHACKTM
Ø Behlau, 2001
9) Cielo e Capellari, 2008
23 4 a 6 /s/, /z/, s/z
/a/ Em pé Após uma inspiração profunda, em altura,
intensidade, qualidade, e velocidade habituais
de fala
Cronometro Cassio
3 emissões Behlau e Pontes, 1995; Behlau, 2001; Hersan, 1991; Colton
e Casper, 1996. (inter)
10) Cielo et al, 2008
70 5 a 65 /s/, /z/ s/z
Em pé Produzir o som em tom, intensidade e
velocidade habituais, sustentando-os durante
o tempo máximo possível na mesma
expiração
Cronometro 3x selecionado o maior valor
Fernández e López, 2003;
Behalau, 2001
11) Mangilli et al., 2008
13 22 a 68
/a/ Ø Emitir a vogal o mais prolongadamente
possível
Cronometro 3x selecionado o maior valor
Behlau e Pontes 1995; Colton e Casper,
1996; Steffen et al., 2004
12) Ortiz e Carrillo, 2008
42 16 a 80
/é/ Ø Ø Cronometro Radio Shack
Ø Ø
13) Cerceau et al, 2009
96 60 a 103
/a/,/i/, /u/
Sentado O mais natural e longo possível.
Cronômetro Cassio
3x foi extraída a média
Behlau, 2005; Pontes P, Brasolotto A, Behlau M, 2005;
Polido, Martins, 2005; Menezes e Vicente,
2007; Feijó, Estrela e Scalco, 1998;
Morsomme,.1997;
42
Venites e Bertachini, Ramos, 2004; Monte, Mourão e Mota, 2001.
14) Silva e Luna, 2009
13 Mais que 18
anos
/a/, /i/, /u/
Ø Ø Ø Ø Behlau e Pontes, 1995
15) Beber et al, 2009
54 12 a 65
/s/ e /z/
/a/ /i/ /u/
Em pé De maneira prolongada, em tom e intensidade habituais, até sentirem necessidade de nova
inspiração.
Cronometro 3x selecionado o maior valor
Colton e Casper, 1996; Pratere Swift, 1984 (intrn.); Mores,
1995 (TCC)
16) Rosa et al, 2009
2 52 e 66
/s/ e /z/
/a/,/i/, /u/
Ø Após inspiração máxima e emissão em tom e
intensidade habituais.
Cronometro nokia 3310
3x foi extraída a média
Behlau, 2001
17) Carrasco et al, 2010
23 23 a 45
/s/, /z/, s/z
/a/, /é/ Sentado frequência e intensidade habituais
Cronometro Aqualite
3 emissões auto-seleciona
das
Ø
18) Zimmer et al, 2010
32 18 a40
/a/ Em pé Foi solicitado que inspirassem
profundamente e mantivessem a emissão sustentada sem o uso
de ar de reserva expiratória
Gravação em computador
1 emissão Ø
19) Ubrig-Zancanella e Behlau, 2010
280 18 a 69
/é/ Ø Ø Cronometro Piquet Sports
Ø Ø
20) Silverio, et al., 2010
42 20 a 45
/e/ Ø Solicitou-se a emissão de maneira isolada, sustentada, e após
inspiração profunda em pitch e loudness
habituais, respeitando-se o tempo de emissão
de cada sujeito.
Ø Ø Ø
43
21) Kurtz e Cielo, 2010
38 20 e53
/a/,/i/, /u/
Em pé Solicitados a inspirar profundamente e emitir determinado fone em
tom e intensidade habituais até o final da
expiração
Ø 3x selecionado o maior valor
Beber, Cielo e Siqueira; 2009
22) Mendonça et
al., 2010
17 20 a 60
/e/ Ø Ø Cronômetro Mondaine
profissional
Ø Behlau, 2001
23) Ferreira, Cielo e
Trevisan, 2010
5 36 a 63
/a/ Em pé Frequência e intensidade habituais,
após inspiração profunda, em tempo máximo de fonação,
sem uso de ar de reserva expiratório.
Gravador digital CABO 4P BK-USB22 “BAK”
Ø Ø
24) Gama et al, 2011
12 32 a 74
/a/ Em pé O mais prolongado possível, no tom e
intensidade habituais
Ø 3x selecionado o maior valor
Steffen et al, 2004; Mangilli, 2008; D’Alatri,
2007 (inter)
25)Miglioranzi, et al, 2011
48 18 a 40
/s/ /e/ áfono
Em pé A emissão foi feita de forma sustentada e contínua, emitindo o
som surdo, com intensidade habitual
“com controle consciente para não pressionar a glote, produzindo uma
emissão como se fosse um bafinho muito leve
para embaçar um espelho”
Cronometro
3x selecionado o maior valor
Para /s/: Behlau, 2001; Bortolotti e Andrada e
Silva, 2008; Cielo et al, 2008
Para /e/ áfono: Pinho, 2003 e Rossi, 2006
26) Cielo et al., 2011
20 20 a 40
s/z /a/,/i/, /u/
Em pé Após uma inspiração máxima, que
sustentassem ao máximo os referidos
Cronometro Cassio
3x foi extraída a média
Beber, Cielo, Siqueira, 2009; Tavares e
Martins, 2007 (inter.) Behlau, 2001
44
fonemas por três vezes cada um, em frequência e intensidade habituais
27) Amorim et al., 2011
55 18 a 55
/a/,/i/, /u/
Ø Por três vezes consecutivas em pitch e loudness confortáveis, sem apresentação de modelo pelo avaliador.
Gravações 3x foi extraída a média
Ø
28) Fabron et al., 2011
41 69 a 90
/s/, /z/ s/z
/a/,/i/, /u/
Em pé O mais prolongado possível, após
inspiração profunda.
Cronometro
3x selecionado o maior valor
Behlau, 2001
29) Alves et al., 2011
1 32 /s/ e /z/
/a/,/i/, /u/
Ø Ø Ø Ø Behlau e Pontes, 2001
30) Fagundes et al., 2011
1 39 Ø Ø Ø Ø Ø
31) Cielo et al, 2012 A
4 /s/, /z/ s/z
/a/ /i/ /u/
Em pé Inspirar pelo nariz e sustentar a emissão o
tempo máximo possível durante a mesma
expiração.
Cronometro 3x selecionado o maior valor
Behlau, 2001 e Ryalls, 2004
32) Goulart et al, 2012
37 18 a 40
/s/ e /z/
/a/ Ø Ø Gravação em computador
3x foi extraída a média
Gelfer, 2006 (inter.)
33) Miglioranzi et
al, 2012
48 18 a 44
/s/ /e/ áfono
Em pé A emissão foi feita de forma sustentada e contínua, emitindo o som surdo em tempo máximo de fonação,
com intensidade habitual “com controle consciente para não pressionar a glote, produzindo uma
emissão como se fosse um bafinho muito leve
para embaçar um espelho”
Cronometro
3x selecionado o maior valor
Para /s/: Behlau, 2001; Bortolotti e Andrada e
Silva, 2008; Cielo et al, 2008
Para /e/ áfono: Pinho, 2003 e Rossi, 2006
45
34) Mota et al, 2012
1 66 s/z Ø Ø Gravação em computador
Ø Behlau, 2001
35) Cielo et al, 2012 B
29 18 a 40
Em pé Inspirar pelo nariz e sustentar a emissão o
tempo máximo possível durante a mesma
expiração
Cronometro 3x selecionado o maior valor
Colton e Casper, 1996; Behlau, 2008; Beber et al, 2009.
36)Christmann et al., 2013
62 18 a 35
/s/ e /z/
/a/, /i/, /u/ /e/ e /e/
áfono
Em pé Cada sujeito foi orientado a emitir os fonemas ... após uma
inspiração profunda, em frequência, loudness e
qualidade habituais.
Cronometro 3x selecionado o maior valor
Andrews, 2009; Colton e Casper, 1996; Beber
et al 2009; Curtz e Cielo, 2010;
Miglioranzi, 2010; Speyer et al., 2010; Cielo et al., 2008;
Pinho, 2003; Cielo et al., 2011; Costa et al., 2008; Carrasco et al.,
2010.
37) Cielo et al., 2013-A
32 18 e 40
/a/ Em pé Realizaram uma inspiração profunda e emitiram ... em TMF e em pitch e loudness
habituais.
Cronometro Ø Behlau, 2008; Rosa et al., 2009; Beber e
Cielo, 2010; Christmann, 2012; D’Avila et al., 2010; Ferreira et al., 2012.
38) Cielo et al., 2013-B
60 18 a 44
/s/ e /z/
/e/ e /e/
áfono
Em pé Inspirar profundamente pelo nariz e realizar as emissões em loudness e pitch habituais. Para a emissão de /e/ áfono, os sujeitos foram instruídos
a permanecer com a mesma posição
articulatória da vogal /e/ sustentando a
expiração.
Cronometro 3x selecionado o maior valor
Colton e Casper, 2010; Behlau, 2008;
Cielo et al., 2008; Pinho, 2003; Rossi et al., 2006; Beber et al., 2010; Gelfer e Pazera,
2005.
39) Barsties 29 17 a /a/ Ø O mais longo e Gravação em 3x selecionado Solomon et al., 2011;
46
et al., 2013 31 confortável computador o maior valor Dejoncker et al., 2001; Kantaci et al., 2004;
Lan et al., 2012; Solomon et al., 2000.
40) Nemr et al.,2014
3 65 a 69
/s/, /z/,/f//v
/
/i/, /é/ Ø Ø Ø Ø Ø
41)Ribeiro e Cielo, 2014
99 20 a 66
/a/ Ø “emissão vocal em pitch e loudness habituais,
após inspiração profunda, emitindo o
som em tempo máximo de fonação, sem fazer
uso da reserva expiratória”
Cronometro 3x selecionado o maior valor
Ø
42)Lopes et al., 2014
186 19 a 60
/e/ Ø “emissão da vogal sustentada em tempo máximo de fonação”
Computador Ø Ø
43)Cielo et al., 2014
63 18 e 40
/s/ e /z/
/a/,/i/, /u/
Em pé Ø Cronometro 3x selecionado o maior valor
Grillo e Fugowski, 2011
44)Cielo e Christmann, 2014
46 18 a 40
/a/ Em pé Ø Computador Ø Ø
45) Ribeiro et al., 2014
72 19 a 44
/a/, /i/. /u/
Em pé “após uma inspiração profunda, em
frequência, loudness e qualidade habituais”
Cronometro 3x selecionado o maior valor
Cielo et al., 2010; Behlau et al, 2001; Rossi et al., 2006;
Amato, 2007; Bortolotti e Andrada e Silva, 2005; Rosa et al.,
2009; Miglioranzi et al., 2011.
46) Andrade et al., 2014
46 20 a 28
/s/ e /z/
/a/ Ø Ø Ø Ø Behlau et al., 2001; Christmann et al., 2013; Cielo et al.,
2008
47) Englert et 56 18 a /a/ sentado “inspirar profundamente Cronometro e 3x foi extraída Ø
47
al., 2014 50 e emitir a vogal /a/ o mais longamente que
conseguisse”
computador a média
48)Rosa et al., 2014
20 10 a 18
/s/ e /z/
/a/, /i/ e /u/
Ø Ø Ø Ø Behlau e Pontes, 1995
49) Lopes et al., 2015
93 3 a 10 /e/ Ø Ø Computador Ø Ø
50)Vieira et al., 2015
23 Ø /s/ e /z/
/a/, /e/, /i/, /o/,
/u/
Ø Ø Computador Ø Ø
51)Lima et al., 2015
24 18 a 40
/a/ Ø Ø Gravador digital Ø Ø
52) Palmeira et al., 2015
221 18 a 80
Ø “Pediu-se ao indivíduo que inspirasse o
máximo de ar possível e durante a expiração iniciasse a contagem numérica em ordem
crescente, começando do numeral um até o maior número que o mesmo conseguisse
alcançar em uma única expiração”
Ø Ø Behlau e Pontes, 1995
53) Cielo et al., 2015 (a)
74 20 a 62
/a/ Em pé Ø Computador Ø Ø
54) Leite et al., 2015
116 Ø /s/ e /z/
/a/ Ø Ø Ø Ø Ø
55) Cielo et al., 2015 (b)
31 65 a 79
/s/ e /z/
/a/,/i/, /u/
Ø Ø Ø Ø Menezes e Vicente, 2007; Fabron et al., 2011 e Polido et al.,
2005
48
Tabela 1- Descrição das consoantes utilizadas na mensuração do tempo máximo de
fonação utilizada nos artigos nacionais analisados.
Fricativa solicitada N (número de artigos) %
/s/ e /z/ 26 47,3
/s/ 2 3,6
Não descreveu 27 49,1
Total 55 100
Tabela 2- Descrição das vogais utilizadas na mensuração do tempo máximo de
fonação utilizada nos artigos nacionais analisados.
Vogal solicitada N (número de artigos) %
/a/, /i/, /u/ 18 32,7
/a/ 16 29,1
/e/ ou /é/ 7 12,7
/a/, /i/, /u/, /e/ /e áfono/ 2 3,7
/e/ áfono 2 3,7
/i/, /e/ 1 1,8
/e/ e /e áfono/ 1 1,8
/a/, /e/ 1 1,8
/a/,/e/, /i/, /o/, /u/ 1 1,8
Não descreveu 6 10,9
Total 55 100
Tabela 3- Descrição da posição do sujeito durante a aferição para a mensuração do
tempo máximo de fonação utilizada nos artigos nacionais analisados.
Posição do sujeito N (número de artigos) %
Em pé 23 41,8
Sentado 5 9.1
Não descreveu 27 49,1
Total 55 100
49
Tabela 4- Descrição do tipo de instrumento/material citado para aferição do tempo
máximo de fonação utilizada nos artigos nacionais analisados.
Instrumento N (número de artigos) %
Cronometro 29 52,7
Computador 8 14,6
Gravador 3 5,6
Cronometro+computador 1 1,8
Cronometro+gravação 1 1,8
Não descreveu 13 23,6
Total 55 100
Tabela 5- Descrição das analises de como foi realizado o cálculo da aferição na
mensuração do tempo máximo de fonação utilizada nos artigos nacionais
analisados.
Cálculo N (número de artigos) %
3 emissões e seleção
da maior
17 30,9
3 emissões extraída a
media
9 16,5
3 emissões 1 1,8
3 emissões auto
selecionadas
1 1,8
1 emissão (1 medida) 1 1,8
Não descreveu 26 47,2
Total 55 100
Discussão
Na área voz a medida do tempo máximo de fonação (TMF) é bastante
utilizada, tanto na atuação clínica como nas pesquisas. Embora essa medida não
tenha evidencia cientifica em relação à normalidade, ela é numérica e fornece um
dado quantitativo importante para determinados estudos. Apesar de seu uso
frequente há muita variação na terminologia encontrada na literatura, o termo mais
comum, utilizado na maioria dos estudos foi tempo máximo de fonação (Miglioranzi
et al., 2011; Christimann et al., 2013; Ribeiro et al., 2014), os termos medidas
50
respiratórias e medidas fonatórias aparecem em menor número de artigos (Bortolotti
e Andrada e Silva, 2005; Isolan-Cury et al., 2007; Costa et al., 2008). Por esse
motivo optou-se nesse trabalho pelo uso do termo tempo máximo de fonação.
No Quadro 1 estão apresentados em ordem cronológica os 55 artigos
nacionais, de 2005 a 2015. Todas essas pesquisas trazem no método a
mensuração do TMF. No quadro, 28 estudos utilizaram as consoantes /s/ e /z/, as
vogais foram utilizadas em 49, em seguida temos a posição do sujeito apresentadas
por 28 pesquisas, a ordem dada pelo avaliador esteve presente em 32 pesquisas, o
cronometro foi o instrumento mais usado para aferir e foi utilizado em 29 pesquisas.
17 pesquisas mediram três emissões e escolheram a maior e 9 pesquisas mediram
3 emissões e calcularam a média.
Na Tabela 1 foi verificado que dos 55 trabalhos analisados 47,3% mediram os
sons fricativos /s/ e /z/ e 3,6% utilizaram apenas o /s/, 49,1% não descreveram o
som utilizado na mensuração. Os sons das vogais foram medidos em 89,1% dos
artigos (Tabela 2) o que evidencia que as vogais são mais utilizadas do que o /s/ e o
/z/. Embora Ferreira e Pontes (1995) e Behlau, et al. (2001) apontem que para
obtenção do TMF podemos utilizar os sons fricativos e as vogais, o predomínio das
vogais em relação as consoantes pode se dar pela facilidade de sua produção uma
vez que elas não apresentam ponto de articulação.
Na análise das vogais utilizadas (Tabela 2) observamos grande variabilidade
entre os estudos, com destaque para os mais usados: 32,7% mediram /a/ /i/ e /u/;
29,1% apenas o /a/ e 12,7% /e/ ou /é/. Além desses, em numero menor estão os
trabalhos que usaram sons áfonos das vogais e outras combinações de sons áfonos
com sonoros. A utilização apenas da vogal /a/ foi encontrada em vários estudos
mais recentes (Ribeiro e Cielo, 2014; Cielo e Christmann, 2014; Andrade et al.,
2014; Englert et al., 2014; Lima et al., 2015, Cielo et al., 2015; Leite et al., 2015). Na
literatura internacional, também, foi verificada uma tendência a medir apenas a
vogal /a/ (Sliiden et al., 2016; Liang et al., 2016; Aghaijanzadeh et al., 2016 e
51
Mailander et al., 2016). Verifica-se por tanto a possibilidade dos pesquisadores
brasileiros estarem seguindo a tendência internacional.
A utilização do /e/ áfono, mesmo que não muito frequente (9,1% ou 5 artigos),
cabe entrar em discussão, utilizam-se a avaliação das vogais por terem sonoridade
(vibração das pregas vogais para fazer som) e pouca influência dos articuladores
(lábios, língua e bochechas), ou seja, mesmo que apresente trocas na fala o
individuo produz as vogais corretamente (Lima et al., 2007).
Em relação à posição na qual o sujeito fica para realizar a prova (Tabela 3)
verificamos que a maioria dos artigos (49,1%) não descreveu como o sujeito foi
posicionado. A posição em pé foi adotada por 41,8% dos estudos enquanto a
sentada por apenas 9,1%. Ao posicionar um sujeito para a realização da prova do
TMF, devemos considerar aspectos fisiológicos da produção da voz. Quando
respiramos toda caixa torácica (incluindo o pulmão) sofre modificações, essas
ocorrem tanto pelo movimento do diafragma (para baixo e para cima) quanto pela
elevação e o abaixamento das costelas (Guyton, 1997). Nessa perspectiva pode-se
refletir que em pé o indivíduo ficará com os movimentos mais livres. De qualquer
forma é preciso lembrar que muitos sujeitos apresentam dificuldades para ficar em
pé com a coluna ereta e de uma maneira confortável.
Vale ressaltar que de acordo com a experiência clínica os terapeutas da área
dos distúrbios da voz, geralmente, utilizam a posição sentada do paciente para essa
mensuração. É mais fácil posicionar de forma adequada o paciente sentado na
avaliação. Por outro lado na situação de pesquisa fatores como altura, presença de
braço e rodas, tipo de inclinação do encosto da cadeira deve ser considerado para
garantir uma posição igual dos sujeitos, considerando as diferentes alturas e largura
dos indivíduos. O pesquisador precisa de uniformidade na coleta, todos os sujeitos
precisam estar sentados de forma ereta e com os pés apoiados no chão, isso na
cadeira da clínica que o terapeuta escolheu o mobiliário é tranquilo, mas fora do
setting terapêutico é mais difícil. Ao considerar a importância dessa questão era
52
esperado que as pesquisas sempre apresentassem no método essa informação, o
que não foi encontrado em 27 trabalhos, ou seja, em 49,1%.
Quanto a ordem dada pelo avaliador no momento da realização da prova,
pode-se observar no Quadro 1 vários tipos diferentes de ordem, vale ressaltar que
58,2%, ou 32 artigos, apresentaram que ordem foi dada ao sujeito no momento da
realização da prova. Para conseguir realizar bem a prova é fundamental que o
sujeito tenha sido devidamente esclarecido sobre os detalhes da prova que deve
realizar ou corre-se o risco, de que por falta de clareza ou entendimento, o indivíduo
não realize o teste com todo o desempenho que tem capacidade.
No que se refere ao instrumento usado (Tabela 4) para essa medida 52,7%
dos artigos apontam para o uso do cronometro, 5,6% utilizam esse instrumento
somado ao computador ou a uma gravação. Portanto 58,3% contaram com o
cronômetro, embora em vários trabalhos não apareça qual o tipo e modelo de
cronometro. Essa informação é fundamental, uma vez que temos cronômetros no
smartphone, no tablete, no relógio, no computador e nos tradicionais cronômetros
digitais manuais (muito utilizados nas atividades esportivas) que não necessitam o
olhar para o objeto para dispará-lo, o que é muito útil para coleta uma vez que o
terapeuta/pesquisador pode olhar só para o seu paciente/sujeito. Há ainda o fato de
que não exige nenhum conhecimento aprofundado para utiliza-lo. Na literatura
internacional o uso desse recurso também é comum (Johnson e Goldfine, 2016;
Shanks e Mast, 1977).
Em relação à forma como foi feito o cálculo da medida (Tabela 5), também
observamos variações, cabe ressaltar que a maioria da amostra (47,2%) não
descreveu como fez o cálculo da medida. Aproximadamente 31% dos artigos,
obtiveram os valores por meio da seleção do maior tempo frente a três produções
do mesmo som, seguido por 16,5% de estudos que realizaram a média das três
emissões. Na literatura internacional pouco se fala sobre como realizar o calculo, é
possível encontrar tanto estudos que utilizaram apenas uma repetição (Asik et al.,
53
2015; Kaneko et al., 2015 ), como os que fizeram três repetições e escolheram a
maior (Whatson e Nayak, 2015; Johnson e Goldfine, 2016).
Diante desse quadro se faz necessário uma reflexão, se a medida é
denominada tempo máximo de fonação, trata-se do máximo de tempo que o
indivíduo conseguiu manter o som do fonema em uma expiração (Johnson e
Goldfine, 2016; Behlau et al., 2001 e Ferreira e Pontes, 1995). Com o cálculo da
média de três produções existe grande possibilidade desse valor diminuir. Se a na
prova a busca é pelo maior tempo, o cálculo da média acaba tornando-se sem
sentido. Na clinica é bem evidente que a medida que solicitamos mais produções o
valor vai diminuindo, os terapeutas que se utilizam da média defendem que assim
se tem mais clareza da realidade do sujeito, ou seja, ele vai diminuindo o tempo
conforme faz emissões repetidas e pode possivelmente se cansar. O que é
necessário avaliar nessa questão da clinica é que não estamos avaliando a
coordenação pneumofonoarticulatória e sim realizando uma prova para
complementar a avaliação do indivíduo disfônico.
Em relação a questões do método na descrição do TMF nas pesquisas do
Quadro 1 ficou evidente que três estudos, ou seja 5,5% (artigo 30, 35 e 52) não
descreveram nenhum dos sons que foram utilizados. Sobre a posição do sujeito
observou-se que 49,1% (27 artigos), não descreveram a posição adotada. O tipo de
instrumento para mensuração não foi informado em 23%, ou seja 13 artigos e 48%
(ou 26 estudos) não descreveram como foi realizado o cálculo final da medida.
Destaca-se, dessa forma, o viés metodológico que a ausência de qualquer uma
dessas informações pode afetar a reprodutibilidade do estudo, algo essencial para
desenvolvimento da ciência (Ferreira et al., 2012).
Na última coluna do Quadro 1 aparecerem as referencias que o artigo
apresentou como padrão de referência, a maioria (38,2% ou 21 artigos) indicou
mais de uma referência. Alguns estudos (Menezes e Vicente, 2007; Cielo e
Capellari, 2008; Beber et al., 2009; Gama et al., 2011; Cielo et al., 2011; Cielo et al.,
2012B; Christmann et al., 2013; Cielo et al., 2013B) apresentaram mais de três
54
referências como padrão de normalidade sendo que entre elas há autores nacionais
e internacionais, é necessário salientar que o valor esperado como padrão de
normalidade internacionalmente é maior que o esperado para a população brasileira
(Ptacek e Sander, 1963; Ferreira e Pontes, 1995). Nesse sentido destaca-se que
pouco foi descrito na literatura sobre quais seriam os valores esperados como
padrão de normalidade para a população brasileira, sendo que nenhum estudo até
hoje teve o objetivo de caracterizar e determinar qual seriam os valores de TMF
esperados para a nossa população.
Na Fonoaudiologia brasileira se destacam dois trabalhos sobre esse tema
(Behlau e Pontes,1995; Ferreira e Pontes,1995), vale pontuar que ambos são
antigos e que nenhum deles dos teve como objetivo definir o valor de TMF esperado
para a nossa população.
A referencia de Behlau e Pontes (1990) não deixou claro no método usado
para mensuração dos TMF: os sons que foram testados, a posição do sujeito, a
ordem dada, o numero de repetições e o cálculo do valor final. Além disso, também,
não foi informado o tamanho da amostra, nem a faixa etária, assim como outras
características essenciais para caracterização de uma amostra de pesquisa. A
informação que aparece é que foi realizado com a população de adultos da cidade
de São Paulo. O único parâmetro acessível observado em grande parte dos livros
da autora (Behlau e Pontes, 1995; Behlau, 2001; Behlau, 2008) que trazem esse
assunto é o valor esperado para mulheres e para os homens.
O estudo de Ferreira e Pontes (1995) descreveu com clareza no método os
procedimentos utilizados para mensuração. Nessa pesquisa foram extraídas várias
medidas respiratórias e fonatórias, nas quais aparecia o TMF. Foram avaliados os
100 sujeitos, divididos em dois grupos, disfônicos e não disfônicos. Os sons
medidos foram /s/, /z/, /a/, /e/, /i/,/o/ e /u/. Os indivíduos foram posicionados tanto em
pé, como sentados, com e sem oclusão nasal. Cada sujeito repetiu cada um dos
sons apenas uma vez. Vale destacar que no trabalho de Ferreira e Pontes (1995) o
objetivo foi comparar dois grupos e não estabelecer um padrão de referencia e/ou
55
de normalidade. Entretanto Behlau e Pontes (1990) apontaram valores para serem
considerados “normais” para homens e mulheres na cidade de São Paulo, mesmo
sem informar com clareza como foram obtidos esses valores.
Também, sobre os parâmetros citados como “padrão” nas pesquisas (Quadro
1) é fundamental salientar que muitos trabalhos utilizaram referências
internacionais, quando sabe-se que altura e peso dessas populações são bem
diferentes e podem ser fatores que alterem as medidas do TMF. Possivelmente é
por essa razão que as referencias internacionais apresentem valores superiores aos
observados na literatura brasileira. Há ainda trabalhos que utilizaram tanto
referências nacionais quanto internacionais como padrão de normalidade, ao
considerarmos que são valores bem diferentes (podem variar em até 10 segundos)
não faz sentido utilizar para brasileiros o esperado para os norte americanos.
Atualmente na Fonoaudiologia as revistas científicas exigem cada vez mais
dados numéricos e cálculos estatísticos nos artigos, esse é um fato que ocorre
mundialmente em toda a área de ciências médicas. Por ser um dado numérico o
TMF tem sido utilizado em diversas pesquisas não como um diferencial para a
elucidação da amostra ou mesmo relacionado ao objetivo proposta, mas sim para
uma informação numérica, quantitativa. Dessa forma notou-se nos estudos de Ortiz
e Carrilo (2008); Silva e Luna (2009); Silverio et al. (2010); Ferreira et al. (2010);
Fagundes et al. (2011); Nemr et al. (2014); Lopes et al. (2014); Lopes et al. (2015) e
Leite et al. (2015) que esses valores numéricos foram apresentados nos resultados
mas não chegaram a ser discutidos. Por vezes ainda no método o autor aponta que
foi realizada a medição do tempo máximo de fonação e não mostra os resultados e
nem discussão sobre os dados.
Assim sendo, explicitar apenas os valores numéricos, sem maior
aprofundamento da discussão e método, representa um estudo metodologicamente
incompleto. Além disso, a ausência dessas descrições também dificulta a
reprodução do estudo, uma vez que nem todos seus aspectos são conhecidos, o
56
que poderia dar margem a reproduções equivocadas, nas quais seriam adotados
elementos diferentes dos que foram utilizados no estudo a ser reproduzido.
Conclusão
Em relação às formas de mensuração do tempo máximo de fonação concluiu-
se que dentre os sons mais utilizados as vogais foram mais frequentes. A posição
mais comum foi em pé e o instrumento mais utilizado para a aferição foi o
cronômetro. Para o cálculo do valor final o mais observado foi à escolha do maior
tempo entre a produção de três emissões.
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65
6. Estudo 3
Tempo máximo de fonação: comparação das diferentes
formas de mensuração na Fonoaudiologia.
Introdução
A Fonoaudiologia para se consolidar como ciência tem buscado cada vez
mais utilizar instrumentos validados e padronizar protocolos tanto nas avaliações
como no processo clinico. Essa tendência acontece tanto no campo clinico como
nas pesquisas na área de voz (Crippa et al., 2011; Sordi et al., 2012 ; Padovani et
al., 2013). O movimento iniciado na Medicina da prática baseada em evidência
(PBE) ocupa a cada ano mais espaço na Fonoaudiologia, com o pressuposto teórico
de fornecer dados objetivos e “reais” das questões investigadas (Greenhalgh, 2013).
Segundo os fundamentos da PBE a evolução dos pacientes na clínica
fonoaudiológica não pode estar baseada unicamente na opinião e percepção do
terapeuta. Deve-se medir a eficácia, eficiência e o efeito do tratamento, além de
verificar a funcionalidade e adequar o tratamento as características e necessidades
variadas de cada sujeito (Andrade at al., 2014). Isso pode justificar, o crescimento
de instrumentos e protocolos de auto-avaliação. Nas pesquisas em voz é possível
observar o aumento desse tipo de instrumento e os caminhos para a validação em
Português (Ghirardi et al., 2013; Oliveira et al., 2016; Behlau et al., 2016).
Por outro lado sabe-se que a Fonoaudiologia é uma ciência essencialmente
clínica e o seu foco de estudo são os sintomas e não a doença. Nessa perspectiva
existe uma dificuldade em usar a PBE em muitas pesquisas no campo da clínica.
Muitos procedimentos frequentes e corriqueiros na clínica fonoaudiológica dos
distúrbios da voz carecem de padronização. Mesmo conscientes que tais
66
padronizações são fundamentais para ampliar as evidências em nossos estudos,
ainda encontramos essa lacuna. Dentre esses procedimentos está o tempo máximo
de fonação (TMF).
O TMF é um procedimento rápido, barato e relativamente simples (Johnson e
Godfine, 2016), presente frequentemente na avaliação clínica do paciente disfônico.
Nas pesquisas na área da voz essa medida tem sido usada para caracterizar uma
população, outras vezes para comparar o antes e depois de uma intervenção ou de
uma técnica, utiliza-se também, para acompanhar a evolução de um processo de
trabalho e ainda para comparar o antes e depois de uma cirurgia. Fica evidente que
seu uso tem sido muito variado e com descrições metodológicas na extração da
medida sem nenhuma sistematização.
Foi observado que há grande variação nos artigos em relação ao som
avaliado. Entre essas possibilidades verificou-se o uso das fricativas /s/ e /z/, das
vogais /a/, /e/, /i/, /o/ e /u/ e ainda da vogal áfona /e/ (Bortolotti e Andrada e Silva,
2005; Rossi et al., 2006; Cielo et al., 2008; Carrasco et al., 2010; Miglioranzi et al.,
2011; Goulart et al., 2012; Nemr et al., 2014; Rosa et al., 2014; Vieira et al., 2015)
Em relação à posição do sujeito no momento da mensuração, verificou-se
que grande parte das pesquisas nacionais optou pelo sujeito em pé (Bortolotti e
Andrada e Silva, 2005; Costa et al., 2008; Beber et al., 2009; Zimmer et al., 2010;
Cielo et al., 2011; Miglioranzi et al., 2012; Cielo et al., 2013; Ribeiro et al., 2014;
Cielo et al., 2015). Em um menor número foi encontrada a posição sentada (Rossi et
al., 2006; Cerceau et al., 2009; Carrasco et al., 2010; Englert et al., 2014).
Sobre o instrumento de medição do TMF o mais comum foi o cronômetro
manual (Bortolotti e Andrada e Silva; Fabron et al., 2006; Costa et al., 2008; Beber
et al., 2009; Mendonça et al., 2010; Fabron et a., 2011; Miglioranzi et al., 2012;
Christman et al., 2013; Ribeiro et al., 2014). Gravar no computador também foi uma
opção (Zimmer et al., 2010; Goulart et al., 2012; Mota et al., 2012; Lopes et al.,
2015; Vieira et al., 2015).
67
Notou-se, também, uma variação no número de repetições e no cálculo final
da medida. Alguns autores utilizaram três repetições de cada som e foi adotado a
produção de maior tempo (Fabron et al., 2006; Kurtz e Cielo., 2010;Christman et al.,
2013; Barsties et al., 2013; Ribeiro et al., 2014). Em outras pesquisas, também,
foram realizadas três produções e calculada a media (Rossi et al., 2006; Cerceau et
al., 2009; Cielo et al., 2011; Goulart et al., 2012; Englert et al., 2014).
Diante dessas variações, sem contar com a ordem dado ao sujeito e os
autores utilizadas como referencia, observadas nas pesquisas nacionais e somada
a crescente demanda para sistematizar e padronizar ações da clinica
fonoaudiológica que esse trabalho foi estruturado. Com a hipótese que essas
diferenças na forma da obtenção do tempo máximo de fonação possam influenciar o
valor final da medida. Dessa forma o objetivo da pesquisa foi verificar se existe
alteração no valor do tempo máximo de fonação diante de diferentes formas de
aferição.
Método
Preceitos Éticos
O projeto foi aprovado pelo o Comitê de Ética da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo sob o número 2584.4417.0.0009.1396 (Anexo 1). Todos os
sujeitos voluntários que participaram do estudo assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).
Seleção da amostra
A amostra foi composta por 60 adultos, do sexo feminino (30) e masculino
(30) na faixa etária entre 18 e 45, período da máxima eficiência vocal segundo
Behlau (2008). Para o cálculo do tamanho da amostra foi utilizado o teste para
comparação de médias bicaudal com os parâmetros, a saber: desvio-padrão igual a
68
2,0, diferença mínima a ser detectada 3 pontos , alfa de 5% e 1-β de 10%. Assim, foi
estimado uma amostra mínima de nove sujeitos para cada grupo. Contudo, para
que os grupos fossem equivalentes em relação ao sexo, determinou-se que seriam
necessários entre 7 a 8 sujeitos em cada grupo de cada sexo.
Os fatores de exclusão foram: ser fumante, ter queixa de voz, possuir
histórico de doenças neurológicas, quadros psiquiátricos, deficiências físicas e/ou
motoras, doenças endócrinas (hipoteroidismos ou hipertireodismos não
controladas); indivíduos com obesidade mórbida ou anorexia; alterações
pulmonares todos auto-referidos pelo sujeito. No dia da coleta a pesquisadora
questionou se o sujeito estava bem fisicamente, se o nariz estava desobstruído, se
teve uma noite de sono dentro do habitual e se estava alimentado como de
costume.
Primeiramente o sujeito foi convidado a participar da pesquisa em seguida
respondeu um questionário (Anexo 3) feito especificamente para esse estudo no
qual recebemos informações do dia da coleta, das iniciais do nome do sujeito, a
data de nascimento, o sexo, a profissão (se tiver mais de uma deveria ser descrito);
se pratica alguma atividade física, qual é e quantas vezes na semana; em seguida a
pesquisadora mediu o peso e a altura de cada participante.
A partir da análise de 55 artigos nacionais da área de voz (Estudo 2), foi feito
um levantamento do tipo de som utilizado para a medição (consoantes e/ou vogais),
a posição em que o sujeito foi colocado durante a prova, que tipo de instrumento foi
utilizado para medir o tempo, como foi realizado o cálculo desse valor (se foi
selecionado o maior tempo ou se foi realiza a média entre as produções) segue nas
tabelas a baixo a descrição do que foi observado:
69
Tabela 1- Descrição da consoante utilizada na mensuração do tempo máximo de
fonação utilizada nos artigos nacionais analisados
Fricativa solicitada N (número de artigos) %
/s/ e /z/ 26 47,3
/s/ 2 3,6
Não descreveu 27 49,1
Total 55 100
Tabela 2- Descrição da vogal utilizada na mensuração do tempo máximo de fonação
utilizada nos artigos nacionais analisados
Vogal solicitada N (número de artigos) %
/a/, /i/, /u/ 18 32,7
/a/ 16 29,1
/e/ 7 12,7
/a/, /i/, /u/, /e/ /e áfono/ 2 3,7
/e/ áfono 2 3,7
/i/, /e/ 1 1,8
/e/ e /e áfono/ 1 1,8
/a/, /e/ 1 1,8
/a/,/e/, /i/, /o/, /u/ 1 1,8
Não descreveu 6 10,9
Total 55 100
Tabela 3- Descrição da posição do sujeito durante a aferição do tempo máximo de
fonação utilizada nos artigos nacionais analisados
Posição do sujeito N (número de artigos) %
Em pé 23 41,8
Sentado 5 9.1
Não descreveu 27 49,1
Total 55 100
70
Tabela 4- Descrição do tipo de instrumento/material citado na mensuração do tempo
máximo de fonação utilizada nos artigos nacionais analisados
Instrumento N (número de artigos) %
Cronometro 29 52,7
Computador 8 14,6
Gravador 3 5,6
Cronometro+computador 1 1,8
Cronometro+gravação 1 1,8
Não descreveu 13 23,6
Total 55 100
Tabela 5- Descrição das analises do cálculo na mensuração do tempo máximo de
fonação utilizada nos artigos nacionais analisados.
Cálculo N (número de artigos) %
3 emissões e seleção
da maior
17 30,9
3 emissões extraída a
media
9 16,5
3 emissões 1 1,8
3 emissões auto
selecionadas
1 1,8
1 emissão (1 medida) 1 1,8
Não descreveu 26 47,2
Total 55 100
Após a análise detalhada das tabelas elaboramos uma proposta, que contém
quatro sequencias de procedimentos. Sua aplicação foi realizada em uma amostra
de 15 sujeitos para cada sequência, entre cada som emitido pelo sujeitos houve
uma pausa de 15 segundos para descanso (Speyer et al., 2010). A sequência que o
sujeito realizou foi definida por meio de sorteio, os indivíduos que tiraram números
de 1 a 15 fizeram a sequencia 1, os que tiraram números de 16 a 30 realizaram a
sequencia 2, de 31 a 45 sequencia 3 e de 46 a 60 fizeram a sequencia 4. Antes de
iniciar a coleta, a pesquisadora mostrava ao sujeito como devia fazer a produção em
seguida pedia para o sujeito demonstrar como tinha entendido a tarefa.
71
1. Descrição das sequências de mensuração do tempo máximo de fonação
O instrumento utilizado em todas as sequências foi o cronometro digital da
marca Cassio (modelo HS-3).
Grupo Sequência 1- GS1 (Grupo em pé e com estímulo)
O sujeito foi posicionado pela pesquisadora em pé com os ombros relaxados
e os braços estendidos ao longo do corpo. Recebeu a seguinte ordem antes da
realização de cada som “inspire pelo nariz, e faça o som /.../ o mais cumprido e
longo que puder, tente usar todo o ar que você tem dentro dos pulmões, solte o
máximo de ar que conseguir”, na sequencia treinou uma vez a produção com a
pesquisadora antes de começar a coleta, durante a emissão do som o sujeito
recebeu estimulo para continuar a produção (isso, vai, continua, não pare!) e
produziu três vezes cada um dos sons abaixo:
1) Fricativas /s/ e /z/.
2) Vogais /a/, /i/ e /u/.
Grupo Sequência 2- GS2 (Grupo em pé e sem estímulo)
O sujeito foi posicionado pela pesquisadora em pé com os ombros relaxados
e os braços estendidos ao longo do corpo. Recebeu a seguinte ordem antes da
realização de cada som “inspire pelo nariz, e faça o som /.../ o mais cumprido e
longo que puder, tente usar todo o ar que você tem dentro dos pulmões, solte o
máximo de ar que conseguir”, Treinou uma vez a produção com a pesquisadora
antes de começar a coleta, durante a emissão do som não recebeu um nenhum
estimulo para continuar a produção e produziu três vezes cada um dos sons abaixo:
1)Fricativas /s/ e /z/.
2)Vogais /a/, /i/ e /u/.
72
Grupo Sequência 3- GS3 (Grupo sentado e com estímulo)
O sujeito foi posicionado pela pesquisadora sentado com os ombros
relaxados e os braços estendidos ao longo do corpo. Recebeu a seguinte ordem
antes da realização de cada som “inspire pelo nariz, e faça o som /.../ o mais
cumprido e longo que puder, tente usar todo o ar que você tem dentro dos pulmões,
solte o máximo de ar que conseguir”, treinou uma vez a produção com a
pesquisadora antes de começar a coleta, durante a emissão do som o sujeito
recebeu um estimulo para continuar a produção (isso, vai, continua não pare!) e
produziu três vezes cada um dos sons abaixo:
1) Fricativas /s/ e /z/.
2) Vogais /a/, /i/ e /u/.
Grupo Sequência 4- GS4 (Grupo sentado e sem estímulo)
O sujeito foi posicionado pela pesquisadora sentado com os ombros
relaxados e os braços estendidos ao longo do corpo. Recebeu a seguinte ordem
antes da realização de cada som “inspire pelo nariz, e faça o som /.../ o mais
cumprido e longo que puder, tente usar todo o ar que você tem dentro dos pulmões,
solte o máximo de ar que conseguir”, treinou uma vez a produção com a
pesquisadora antes de começar a coleta, durante a emissão do som não recebeu
estímulo e produziu três vezes cada um dos sons abaixo:
1)Fricativas /s/ e /z/.
2)Vogais /a/, /i/ e /u/.
73
Figura 1- Esquema das sequencias utilizadas para mensuração do TMF dos sujeitos
Na literatura observa-se achados sobre a necessidade da avaliação do TMF
em pacientes obesos (Bortolotti e Andrada e Silva, 2005; Hamdan et al., 2014) por
esses apresentarem tempos menores que o esperado para a normalidade. Nesse
sentido utilizamos os valores obtidos com o peso e altura dos participantes para a
realização o cálculo do IMC.
Análise de dados
Foi realizada a análise descritiva dos dados por meio de frequências
absolutas e relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão
(desvio-padrão, valores mímino e máximo).
Para a análise das variáveis, primeiramente, foi testada a distribuição normal
pelo teste de Komolgorov-Smirnov. Nas variáveis paramétricas foram aplicados os
testes o teste ANOVA, para a comparação 3 ou mais variáveis. Para os dados não
paramétricos foi utilizado o teste de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis - nas diferenças
estatisticamente significativas para este último teste foi aplicado o teste post hoc de
Dunn. Utilizou-se o coefiente de correlação intraclasse (ricc) para a comparação
entre as medidas de avaliação.
Em pé com ordem com treino
com estímulo
sem estímulo
Sentado com ordem com treino
com estímulo
sem estímulo
74
Assumiu-se um nível descritivo de 5% (p<0,05) para significância estatística.
Os dados foram analisados pelo programa Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) versão 22.0 para Windows.
Resultados
Na análise das variáveis, idade, prática e atividade física e uso de cigarro,
não houve diferença estatisticamente significativa.
Quanto ao sexo, verifica-se que os homens apresentaram maior tempo de
fonação para todos os sons. Observa-se na Tabela 8 e Figura 2 que os homens
apresentaram tempos medianos acima de 30 segundos, enquanto que nas
mulheres, o tempo foi de 19 a 22 segundos.
Na Tabela 6 verifica-se que não houve diferença estatisticamente significativa
entre os grupos de pesquisa, ou seja, ao início do estudo houve homogeneidade
entre os participantes para as variáveis analisadas.
75
Tabela 6 – Número e percentual de indivíduos, segundo características
demográficas e de hábitos ao início do estudo.
Variável Grupos GS1 GS2 GS3 GS4 p* n (%) n (%) n (%) n (%)
Sexo Masculino 8 (53,3) 7 (46,7) 7 (46,7) 8 (53,3) 0,966 Feminino 7 (46,7) 8 (53,3) 8 (53,3) 7 (46,7)
Faz Atividade Física Não 4 (26,7) 5 (33,3) 6 (40,0) 7 (46,7) 0,697 Sim 11 (73,3) 10 (66,7) 9 (60,0) 8 (53,3)
Cigarro Não 12 (80,0) 10 (66,7) 13 (86,7) 11 (73,3) 0,601 Ex-fumante 3 (20,0) 5 (33,3) 2 (13,3) 4 (26,7)
Escolaridade 1º grau incompleto 1 (6,7) 0 (0,0) 1 (6,7) 0 (0,0) 0,905 1º grau completo 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (6,7) 0 (0,0) 2º grau incompleto 0 (0,0) 1 (6,7) 0 (0,0) 1 (6,7) 2º grau completo 1 (6,7) 2 (13,3) 1 (6,7) 0 (0,0) Ensino técnico 1 (6,7) 1 (6,7) 0 (0,0) 1 (6,7) Superior incompleto 1 (6,7) 3 (20,0) 3 (20,0) 2 (13,3) Superior completo 5 (33,3) 5 (33,3) 4 (26,7) 4 (26,7) Pós graduação 6 (40,0) 3 (20,0) 5 (33,3) 7 (46,7)
Total 15 (100,0) 15 (100,0) 15 (100,0) 15 (100,0)
𝑋 (dp) 𝑋 (dp) 𝑋 (dp) 𝑋 (dp) p¥
Idade (anos) 31,1 (5,9) 28,5 (6,4) 33,8 (7,1) 30,7 (5,6) 0,153 IMC (kg/m2) 25,4 (2,5) 23,6 (3,6) 24,9 (2,5) 24,5 (2,7) 0,367
Legenda: GS1- Grupo Sequência 1; GS2- Grupo sequência 2; GS3- Grupo sequência 3;
GS4- Grupo sequência 4 * Qui-quadrado; ¥
teste ANOVA.
Verifica-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre os
grupos para os tempos de fonação, segundo os sons avaliados (Tabela 7). Pode-se
observar o GS3 apresentou o menor coeficiente de variação (CV), isto é, menor
variabilidade entre os indivíduos.
Observa-se na Tabela 7 que, na comparação entre os métodos de medidas-
ou seja, maior valor versus média – houve correlação estatisticamente significativa
para todos os sons, revelando a aplicabilidade de ambos os métodos. No entanto, o
CV mostrou-se menor para o método maior tempo de fonação.
76
Tabela 7 – Comparação entre grupos de sequência, segundo o tempo de
fonação.
Maior S Maior Z Maior A Maior I Maior U Grupos 𝑋 (dp)
CV 𝑋 (dp)
CV 𝑋 (dp)
CV 𝑋 (dp)
CV 𝑋 (dp)
CV
GS1 28,5 (8,3)
0,3 27,9 (7,6)
0,3 26,4 (8,3)
0,3 26,7 (8,0)
0,2 26,5 (7,9)
0,3 GS2 26,9 (9,3)
0,3 25,1 (8,8)
0,3 25,3 (8,6)
0,3 24,9 (8,3)
0,3 24,3 (7,0)
0,3 GS3 28,9 (6,9)
0,2 27,4 (5,9)
0,2 27,1 (6,1)
0,2 27,4 (7,5)
0,3 26,3 (6,5)
0,2 GS4 27,7 (7,1)
0,2 26,3 (7,0)
0,3 26,1 (6,8)
0,3 25,7 (7,3)
0,3 26,1 (7,9)
0,3
p* 0,903 0,752 0,931 0,825 0,845 Média S Média Z Média A Média I Média U Grupos 𝑋 (dp)
CV 𝑋 (dp)
CV 𝑋 (dp)
CV 𝑋 (dp)
CV 𝑋 (dp)
CV
GS1 27,7 (8,2)
0,3 27,0 (7,7)
0,3 25,5 (8,0)
0,3 25,8 (7,7)
0,3 25,7 (7,8)
0,3 GS2 25,6 (9,0)
0,3 23,5 (8,5)
0,4 23,7 (8,4)
0,3 23,8 (8,0)
0,3 23,2 (7,1)
0,3 GS3 27,0 (6,1)
0,2 26,1 (5,7)
0,2 24,9 (5,2)
0,2 25,6 (7,4)
0,3 24,7 (6,0)
0,2 GS4 26,3 (7,2)
0,3 25,7 (6,8)
0,3 24,8 (7,0)
0,3 24,8 (7,0)
0,3 24,6 (7,2)
0,3
p* 0,887 0,604 0,925 0,881 0,815
rcci (p)¥ 0,99 (<0,001)
0,99 (<0,001)
0,99 (<0,001)
0,99 (<0,001)
0,99 (<0,001)
Legenda: GS1- Grupo Sequência 1; GS2- Grupo sequência 2; GS3- Grupo sequência 3; GS4- Grupo sequência 4; CV = coeficiente de variação. * ANOVA;
¥ coeficiente de correalção intraclasse.
A partir destes resultados, as análises foram realizadas utilizando o maior
tempo de fonação, comparando as características, a saber: sexo, idade (grupos
formados pelo valor mediano = 30 anos de idade), IMC (valores segundo OMS =
eutrófico 18,5 – 24,99 kg/m2 e sobrepeso 25 – 29,99 kg/m2), prática de atividade
física e uso cigarro.
77
Observa-se que houve diferença estatisticamente significativa (Tabela 8,
Figura 2). Contudo, ao se avaliar a diferença pelo teste post hoc de Dunn, verificou-
se que a diferença estatisticamente significativa foi em relação aos sexos. Ou seja,
homens sentados versus homens em pé não apresentaram diferença
estatisticamente significativa. Da mesma forma para as mulheres, mulheres
sentadas versus mulheres em pé não apresentaram diferença estatisticamente
significativa.
Por outro lado, homens sentados versus mulheres sentadas apresentaram
diferença estatisticamente significativa, homens em pé versus mulheres em pé,
homens sentados versus mulheres em pé.
Para a interação com o estímulo, observou-se o mesmo comportamento
(Tabela 8, Figura 2). Verificou-se que houve diferença estatisticamente significativa
entre os grupos avaliados, porém, ao se aplicar o teste post hoc de Dunn a
diferença observada ocorreu entre os sexos.
78
Tabela 8 – Análise quantitativa dos tempos máximos de fonação e sequência realizada segundo sexo
Maior S Maior Z Maior A Maior I Maior U
Variável 𝑋 (dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
Sexo¥
Masculino (n=30)
33,4 (4,7) 34,5 15 - 40
31,9 (4,6) 32,5 14 - 38
31,6 (4,8) 31,5 15 - 40
31,8 (4,8) 32 15 - 41
31,0 (4,3) 30,5 16 - 38
Feminino (n=30) 22,6 (6,4) 20,5 14 - 37
21,7 (5,7) 20 15 - 27
20,8 (5,2) 20 15 - 34
20,5 (5,4) 19 14 - 36
20,6 (5,6) 19 13 - 40
p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Interaçao Sx*P
€
GS1-GS2 /masculino (n=15)
33,9 (5,8) 36 15 - 38
32,6 (5,7) 34 14 - 38
32,3 (5,9) 34 15 - 38
31,9 (5,2) 34 15 - 36
31,2 (4,9) 31 16 - 37
GS1-GS2 /feminino (n=15)
21,5 (6,2) 18 14 - 35
20,5 (5,3) 18 15 - 32
19,4 (4,7) 18 15 - 32
19,6 (5,1) 17 14 - 32
19,6 (4,2) 18 15 - 28
GS3 e GS4 /masculino (n=15)
32,9 (3,5) 32 28 - 40
31,3 (3,3) 30 26 - 37
31,0 (3,7) 31 25 - 40
31,7 (4,6) 30 26 - 41
30,9 (3,7) 30 25 - 38
GS3 e GS4 /feminino (n=15)
23,7 (6,5) 22 15 - 37
22,9 (6,0) 22 16 - 37
22,1 (5,4) 21 15 - 34
21,4 (5,7) 20 14 - 36
21,5 (6,6) 20 13 - 40
p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Interação Sx*E
€
GS2 e GS4 /masculino (n=15)
32,2 (5,8) 33 15 - 38
30,8 (5,8) 31 14 - 38
30,6 (5,8) 31 15 - 38
30,1 (5,4) 30 15 - 36
29,7 (4,9) 30 16 - 37
GS2 e GS4 /feminino (n=15)
22,4 (7,2) 20 14 - 37
21,1 (6,6) 20 15 - 37
20,7 (6,0) 19 15 - 34
20,5 (6,6) 20 14 - 36
20,7 (6,7) 19 13 - 40
GS1 e GS3 /masculino (n=15)
34,6 (3,1) 36 29 - 40
33,1 (2,8) 33 28 - 37
32,7 (3,4) 32 27 - 40
33,5 (3,5) 34 29 - 41
32,3 (3,2) 32 28 - 38
GS1 e GS3 /feminino (n=15)
22,8 (5,6) 23 15 - 32
22,3 (4,8) 22 16 - 30
20,8 (4,4) 21 15 - 28
20,5 (4,2) 19 16 - 28
20,5 (4,3) 19 16 - 28
p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
¥
Mann-Whitney; €Kruskal-Wallis; Sx= sexo; P= posição; E= estímulo;. GS1- Grupo Sequência 1; GS2- Grupo sequência 2; GS3- Grupo
sequência 3; GS4- Grupo sequência 4.
79
Figura 2 – Comparação entre os tempos de máximos de fonação e sequência realizada, segundo sexo
80
Quanto ao IMC (Tabela 9, Figura 3), verificou-se que o grupo de indivíduos
com sobrepeso apresentou maior tempo de fonação para todos os sons avaliados.
Destaca-se que os indivíduos com sobrepeso apresentaram valores medianos
acima de 30 segundos, em comparação aos indivíduos eutróficos, apresentando
valores entre 21 a 26 segundos.
Ao se observar as interações, na Tabela 9 e Figura 3, houve diferença
estatisticamente significativa e, ao se aplicar o teste post hoc de Dunn, a diferença
ocorreu entre o grupo em pé/eutrófico versus em pé/sobrepeso. Em relação ao
estímulo, a diferença estatisticamente significativa foi entre o grupo sem
estímulo/eutrófico versus sem estímulo/sobrepeso.
81
Tabela 9 – Análise quantitativa dos tempos máximos de fonação, sequência realizada e IMC
Maior S Maior Z Maior A Maior I Maior U Variável 𝑋
(dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
IMC¥
Eutrófico (n=35) 25,7 (7,9) 26 14 - 40
24,3 (7,2) 25 14 - 37
23,6 (7,1) 22 15 - 38
23,4 (7,3) 21 14 - 39
23,4 (7,3) 22 13 - 40
Sobrepeso (n=25)
31,2 (6,5) 32 15 - 38
30,3 (6,0) 31 16 - 38
29,9 (6,1) 31 15 - 40
30,0 (6,4) 30 16 - 41
29,2 (5,8) 30 16 - 37
p 0,007 0,002 0,001 0,001 0,001 Interação IMC*P
€
GS1 e GS2 /eutrófico (n=18)
23,9 (8,2) 21,5 14 - 38
22,6 (7,5) 20 14 - 37
22,4 (8,1) 18,5 15 - 38
22,0 (7,6) 19,5 14 - 36
22,0 (6,9) 19 15 - 37
GS1 e GS2 /sobrepeso
(n=12)
33,3 (6,1) 36 16 - 38
32,4 (5,3) 33,5 18 - 38
31,0 (5,8) 32 15 - 38
31,3 (5,1) 33 17 - 36
30,4 (5,0) 31 16 - 35
GS3 e GS4 /eutrófico (n=17)
27,5 (7,3) 28 17 - 40
26,1 (6,6) 26 16 - 37
24,8 (5,9) 26 15 - 34
24,8 (7,0) 25 14 - 39
24,8 (7,5) 25 13 - 40
GS3 e GS4 /sobrepeso
(n=13)
29,3 (6,5) 30 15 - 38
28,3 (6,1) 29 16 - 37
28,8 (6,5) 30 16 - 40
28,8 (7,4) 29 16 - 41
28,0 (6,3) 29 16 - 37
p 0,011 0,003 0,008 0,006 0,006 Interação IMC*E
€
GS2 e GS4 /eutrófico (n=20)
23,9 (7,8) 21,5 14 - 37
22,4 (7,0) 20 14 - 37
22,2 (6,9) 20 15 - 38
21,8 (6,9) 20,5 14 - 36
21,8 (6,6) 20 13 - 40
GS2 e GS4 /sobrepeso
(n=10)
34,0 (3,3) 34,5 30 - 38
33,0 (3,4) 33,5 29 - 38
32,5 (3,2) 32 29 - 38
32,3 (3,1) 33 28 - 36
31,9 (3,0) 31 28 - 37
GS1 e GS3 /eutrófico (n=15)
28,0 (7,7) 29 17 - 40
26,9 (6,8) 27 17 - 37
25,3 (7,3) 26 16 - 38
25,5 (7,6) 25 16 - 39
25,5 (7,7) 24 16 - 38
GS1 e GS3 /sobrepeso
(n=15)
29,4 (7,5) 31 15 - 38
28,5 (6,7) 30 16 - 37
28,1 (7,0) 31 15 - 40
28,5 (7,6) 30 16 - 41
27,3 (6,5) 30 16 - 35
p 0,009 0,002 0,003 0,002 0,002 ¥ Mann-Whitney;
€Kruskal-Wallis; Sx= sexo; P= posição; E= estímulo; GS1- Grupo Sequência 1; GS2- Grupo sequência 2; GS3- Grupo
sequência 3; GS4- Grupo sequência 4.
82
Figura 3 – Comparação entre os tempos de fonação, sequência realizada e IMC.
83
Após esta etapa, realizou-se o teste de associação para verificar a relação
IMC e sexo, pois estas duas variáveis apresentaram diferenças na análise de
fonação e, pelo teste de associação do Qui-quadrado, verificou-se que há uma
associação estatisticamente significativa. Dos indivíduos com sobrepeso, 66,7%
eram homens, em comparação a 16,7% de mulheres.
Na avaliação entre os grupos da interação, sexo e IMC (Tabela 10, Figura 4),
observa-se que houve diferença estatisticamente significativa e, pelo teste post hoc
de Dunn esta diferença encontrada foi entre os valores medianos de fonação dos
grupos, a saber: masculino/eutrófico versus feminino/eutrófico, masculino/eutrófico
versus feminino/sobrepeso, masculino/sobrepeso versus feminino/eutrófico e
masculino/sobrepeso versus feminino/sobrepeso.
84
Tabela 10 – Análise quantitativa das variáveis do tempo máximo de fonação, segundo sexo e IMC
Maior S Maior Z Maior A Maior I Maior U Variável 𝑋
(dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
𝑋 (dp)
Mediana mim - max
Interaçao Sx*IMC€
masculino/eutrófico (n=10)
32,5 (7,1)
34 15 - 40
30,4 (6,7)
32,5 14 - 37
30,2 (6,9)
31 15 - 38
30,1 (6,8)
31 15 - 39
29,9 (6,5)
29,5 16 - 38
masculino/sobrepeso (n=20)
33,8 (3,1)
34,5 29 - 38
32,7 (3,1)
32,5 28 - 38
32,3 (3,3)
32 37 - 40
32,7 (3,3)
33 28 - 41
31,6 (2,7)
31 28 - 37
feminino/eutrófico (n=25)
23,0 (6,5)
21 14 - 37
21,9 (5,9)
20 15 - 37
20,9 (5,4)
20 15 - 34
20,7 (5,7)
20 14 - 36
20,8 (5,8)
19 13 - 40
feminino/sobrepeso (n=5)
20,1 (6,0)
20 15 - 30
20,6 (4,7)
19 16 - 28
20,0 (4,5)
21 15 - 26
19,4 (3,9)
19 16 - 26
19,4 (4,1)
19 16 - 26
P <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 €Kruskal-Wallis; Sx= sexo; IMC = índice de massa corpórea (kg/m
2)
85
Figura 4 – Comparação entre os tempos máximos de fonação, segundo sexo e
IMC
Discussão
Em relação à coleta dos dados segundo as quatro sequencias
estipuladas alguns pontos valem ser destacados. Primeiramente a questão da
posição do sujeito, nos grupos de indivíduos que fizeram as sequencias 3 e 4 a
pesquisadora teve o cuidado de selecionar sempre o mesmo tipo de cadeira. A
cadeira utilizada tinha um apoio para as costas ereto, não continha braços e
nem rodas. Vale ressaltar que foi mais difícil manter o participante na posição
em pé (sequencias 1 e 2) do que sentado, isso porque quando estavam em pé
era difícil manter os pés bem apoiados com coluna ereta. Alguns sujeitos
projetavam os ombros para frente, curvando-se ou até mesmo flexionaram um
86
dos joelhos (mudando o apoio do peso do corpo) o que modificava toda a
posição da coluna do sujeito, durante a execução da medida.
Sobre o treino e ordem dada ao sujeito cabe pontuar que ao considerar
que era uma prova, foi preciso ter clareza que o sujeito compreendeu qual era
o som que deveria ser emitido e como ele deveria produzi-lo. Antes da medida
definitiva a pesquisadora realizou uma explicação detalhada sobre a prova e se
certificou da compreensão por parte do sujeito. Quando o som foi emitido de
forma errada, ou seja, com loudness elevado ou com muita variação no fluxo
de ar, sendo que muitas vezes o sujeito começava a soltar o ar entes de iniciar
a produção, ou mudava a posição do corpo (no inicio da prova) a pesquisadora
parava a prova, corrigia o sujeito e depois reiniciava. Essas correções foram
realizadas para garantir que cada sujeito fizesse a prova da melhor forma
possível.
No inicio da apresentação dos resultados observamos que há
uniformidade nos grupos entre as formas de mensuração analisadas (Tabela
6), ou seja, todos eram iguais inicialmente quando comparados em relação ao
sexo, prática de atividade física, escolaridade e o tipo de sequência realizada.
Quanto ao IMC, todos os sujeitos apresentaram valores considerados
“normais” ou seja eram eutróficos ou com sobrepeso.
Diferentemente do que pôde ser encontrado na literatura (Gonçalves et
al., 2006 e Bruschi et al., 1992) fazer atividades físicas não representou ter
melhor ou maior tempo máximo de fonação. Esse dado pode ter dado diferença
em relação a outras pesquisas porque esses estudos realizaram a avaliação do
desempenho respiratório com o espirômetro (Gonçalves et al., 2006 e Bruschi
et al., 1992). Nesses trabalhos o melhor condicionamento físico foi associado a
uma maior capacidade respiratória.
Na Tabela 7 verificou-se que na comparação do cálculo final da medida
pela média ou escolha do maior valor nos quatro grupos (GS1, GS2, GS3,
GS4) não apresentou diferença significativa. Ou seja, esse resultado mostrou
87
que os grupos agiram de forma similar independentemente da forma de cálculo
adotada. Vale destacar que ao considerar a utilização da avaliação do TMF o
pesquisador busca obter o maior valor numérico para a medida, dessa forma o
mais indicado seria utilizar o maior tempo e não a média. Na literatura não
foram observados trabalhos que fizessem essa comparação, mas na atuação
da prática clínica é comum observar que na terceira produção do som o sujeito
já esta cansado e é comum apresentar valores menores que os obtidos nas
duas primeiras medidas.
Na descrição comparativa do tempo máximo de fonação em cada
sequencia segundo o sexo (Tabela 8, Figura 2) observou-se diferença
estatisticamente significativa entre os gêneros, as mulheres se comportaram
diferente dos homens em relação a posição para medida. É fundamental
destacar que na comparação dentro do mesmo sexo, ou seja quando
comparamos homens sentados com homens em pé, ou mulhers sentadas com
mulherem em pé não foi observada essa diferença significativa.
Esse resultado corrobora com o que foi observado por Ferreira e Pontes
(1995) onde as mulheres possuem menor tempo máximo de fonação quando
comparadas aos homens Por meio da análise dos valores obtidos pudemos
verificar que os números femininos foram em torno de 20 segundos e os
masculinos próximos dos 30 seg. Os valores encontrados na amostra desse
estudo foram maiores do que os observados na literatura brasileira que estão
entre 20 (SEG) para o sexo masculino e 15 (SEG) para o feminino (Behlau e
Pontes, 1990; Ferreira e Pontes, 1995; Vargas et al., 2005; Kurtz e Cielo, 2010;
Miglioranzi et al., 2012). Os valores de TMF obtidos nessa pesquisa estão
acima dos encontrados na literatura brasileira e dentro dos observados na
literatura internacional que propões tempos de 25 a 35 seg. para homens e 15
a 25 para mulheres (Ptacek e Sander, 1963, Speyer et al., 2010; Johnson e
Goldfine, 2016).
88
As diferenças entre os valores de TMF obtidos na literatura brasileira em
compração a literatura internacional devem ser tratadas com mais atenção por
parte dos pesquisadores brasileiros. Tendo em vista que os valores são
diferentes, a utilização do padrão internacional para trabalhos brasileiros pode
não ser adequada. O sujeito deve ser comparado a indíduos do seu mesmo
país que possuem características, alimentares, climáticas e corporais (peso
altura) mais similares.
A Tabela 9 apresentam a questão do índice de massa corpórea (IMC)
dos sujeitos em cada sequencia, ou seja o cruzamento entre os dados
referentes ao IMC e as quatro sequências. A análise indica que foram
observadas diferenças estatisticamente significativas na comparação entre os
sujeitos com sobrepeso e eutrofico para todas as sequências (GS1, GS2, GS3,
GS4), sendo os valores do TMF obtidos no grupo com sobrepeso maiores que
os observados no grupo eutrófico.
A relação entre respiração, problemas respiratórios e obesidade pode
ser encontrada na literatura (Lin e Lin, 2012; Jubber, 2004; Rasslan et al.,
2004). Por outro lado, em indivíduos com sobrepeso faltam estudos, existem
pesquisas que agrupam indivíduos com sobrepeso com obesos no mesmo
grupo (Santiago et al., 2008). Porém indivíduos com sobrepeso segundo a
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica
(ABESO, 2009) apresentam índices dentro do normal para o IMC. Esses
sujeitos tem índices médios para co-morbidades diferentes do observado em
obesos. Nesse sentido, faz-se necessário diferenciar esses grupos no
momento da investigação.
Na interação entre TMF, IMC e sequencia produzida (Tabela 9)
observou-se diferença estatisticamente significativa entre o grupo eutrófico na
posição em pé em relação ao grupo com sobrepeso na mesma posição. Sendo
o tempo dos sujeitos com sobrepeso maior que o tempo dos eutróficos. É
comum observar em cantores líricos com sobrepeso ou até obeso, pouco sobre
89
a relação peso e postura se discutiu na literatura sobre o assunto (Rossner,
2015) aponta que o tamanho da caixa torácica e posição influência o canto,
sendo que quanto maior a caixa toraxica e melhor posicionado o sujeito está
melhor é sua produção. A postura do sujeito também foi apontada por Mello et
al. (2015), que pontua que a postura influencia e estabilidade vocal e
expressividade do cantor lírico.
Uma última análise foi feita posteriormente (Tabela 10, Figura 3) que
indica que houve diferença significativa na comparação o TMF, IMC e o sexo,
as mulheres apresentaram valores mais baixos de TMF que os observados nos
homens. Esse achado reforça o achado anterior dessa pesquisa (Tabela 7) e
corrobora com os estudos de Ferreira e Pontes (1995), Behlau e Pontes
(1995), Vargas et al. (2005), Kurtz e Cielo (2010); Miglioranzi et al. (2012)
Nesse estudo optou-se por comparar se a presença do estumulo seria
benéfica para aumentar o TMF, essa variável não influenciou os valores
obtidos. A única pesquisa descrita na literatura que utilizou o estímulo foi a de
Ferreira e Pontes (1995), no trabalho a variável foi utilizada em todas as
medidas de forma que não houve a comparação de valores com e sem
estímulo.
De acordo com os resultados encontrados nessa pesquisa as diferenças
na forma de mensuração do tempo máximo de fonação não alteraram o valor
final da medida. Posicionar o sujeito sentado ou em pé, estimular ou não
enquanto o som é produzido e o calculo final da medida pode ser uma escolha
do pesquisador ou do clinico. De qualquer forma na pesquisa é fundamental
que todos os procedimentos para obtenção da medida sejam claramente
descritos. Apenas dessa forma se assegura o rigor metodológico e a
reprodutibilidade. Na prática clínica a escolha da forma de mensuração
depende da experiência clinica do terapeuta associado às condições físicas de
cada paciente.
90
Ao iniciar essa pesquisa havia o desejo de sistematizar, de criar um
protocolo para mensurar o tempo máximo de fonação, mas com os resultados
parece que não há necessidade. Mesmo assim vale pontuar que as medidas
realizadas em um estudo se diferem em muitos casos da realizada na clinica. E
que um pesquisador e/ou um fonoaudiólogo clinica deve ter clareza na forma
que adotar para extrair o tempo máximo de fonação em cada situação.
Conclusão
Na amostra pesquisada as quatro formas distintas de mensuração do
tempo máximo de fonação não apresentaram diferença estaticamente
significante. A posição do sujeito, a presença de estimulo e o calculo final da
medida foram semelhantes.
Cabe ressaltar o TMF de homens é significantemente maior que o tempo
de mulhres e que indivíduos com sobrepeso tendem a se sair melhor na prova
de TMF do que sujeitos eutróficos. Principalmente se estiverem na posição em
pé.
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95
7. Considerações Finais
Na literatura internacional foi observado o predomínio da utilização da
vogal /a/ para a medição dos tempos máximos de fonação, muito pouco foi
encontrado com relação a posição em que o sujeito foi colocado no momento
da avaliação. O instrumento mais utilizado para medir o TMF foi o computador
e para o cálculo do valor final foram utilizadas três emissões e escolha do
maior som. Em relação as referências utilizadas como padrão notou-se
bastante variação uma vez que os artigos pesquisados são de diferentes
países e que cada país tem sua própria padronização dos valores. É
necessário salientar que para estudos norte americanos essa medida já foi
padronizada.
Em relação às formas de mensuração do tempo máximo de fonação
concluiu-se que dentre os sons mais utilizados as vogais foram mais
frequentes. A posição mais comum foi em pé e o instrumento mais utilizado
para a aferição foi o cronômetro. Para o cálculo do valor final o mais observado
foi à escolha do maior tempo entre a produção de três emissões.
Na amostra pesquisada as quatro formas distintas de mensuração do
tempo máximo de fonação não apresentaram diferença estaticamente
significante. A posição do sujeito, a presença de estimulo e o calculo final da
medida foram semelhantes.
Cabe ressaltar o TMF de homens é significantemente maior que o tempo
de mulhres e que indivíduos com sobrepeso tendem a se sair melhor na prova
de TMF do que sujeitos eutróficos. Principalmente se estiverem na posição em
pé.
96
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110
Anexo 2
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS-GRADUADOS EM FONOAUDIOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Nome do indivíduo:.............................................................................................
Documento de identidade nº : ................................................. Sexo : M ( ) F ( )
Data de nascimento:......../......../...... Cidade:............
Pesquisador: Maria Fernanda de Queiroz Prado Bittencourt
Orientador: Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva
Declaro que eu Maria Fernanda de Queiroz Prado Bittencourt, portadora do
CPF 339.515.378-92, RG 43.494.835-4, estabelecida Rua Lavradio, 197 apto
161, CEP: 01154-020, Barra Funda, São Paulo-SP, fone (11) 37915301,
pesquisadora nessa instituição agradeço a sua colaboração voluntária para ser
sujeito do estudo. O projeto de pesquisa de doutorado será submetido ao
Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, e somente
após a aprovação deste é que se iniciará a coleta de dados.
“Medidas respiratórias e fonatórias: reflexões sobre as formas de mensuração na Fonoaudiologia.”
Tem como objetivo medir a capacidade respiratória de populações distintas da
cidade de São Paulo
Quanto aos riscos e desconforto, os procedimentos acima descritos não
apresentarão alternativas de risco ou desconforto durante a pesquisa. No caso de
fadiga e/ou estresse durante as avaliações, o indivíduo poderá interromper quando
desejar.
Sobre os benefícios, o pesquisado não será induzido a participar da pesquisa
por conta de benefícios econômicos ou sociais, sendo convidado a participar de forma
111
espontânea. Assim, não haverá benefício direto para o participante neste estudo,
entretanto os resultados do mesmo podem contribuir para avanços científicos.
Os resultados deste estudo, favoráveis ou não, devem ser divulgados,
publicados exclusivamente no meio científico. O sujeito voluntário tem a liberdade para
obter qualquer informação ou sanar alguma dúvida sobre os procedimentos e
resultados do estudo quando desejar, assim como retirar seu consentimento e desistir
da participação, sem qualquer prejuízo. Não existirão despesas ou compensações
financeiras relacionadas a esta participação. Será garantido, também, o sigilo das
informações e a preservação da identidade do participante Após assinatura do termo
de consentimento, uma cópia será entregue ao participante.
De acordo com a resolução do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa nº
196/96 o pesquisador é a pessoa responsável pela coordenação e realização da
pesquisa e pela integridade e bem-estar dos indivíduos da pesquisa.
Maria Fernanda Prado Bittencourt
Telefone: 981032858
Declaro que estou devidamente ciente dos propósitos e procedimentos da pesquisa,
da compreensão das garantias, da preservação da minha identidade e de todos os
outros esclarecimentos, além de não ter ficado qualquer dúvida. Por ter compreendido
tudo o que foi explicado pelo pesquisador, consinto em participar do presente
pesquisa.
São Paulo de 20
_______________________________________
sujeito voluntário
________________________________________
Maria Fernanda P Bittencourt
Pesquisador
________________________________________
Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva
Orientador
112
Anexo 3
Ficha de identificação
1)Data:__________________
2)Iniciais:__________________________
3)Data de nasc: ____________________ 4)Idade: ________________________
5)Sexo: ( )F ( ) M
6)Peso: _____________________ 7) Altura:_________________________
8)Profissão: ________________________
9)Prática de atividade física: ( ) não ( ) sim
10)Se sim qual? _______________________________________________________
11)Com que frequência? ________________________________________________
