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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS
CÂMPUS DE JABOTICABAL
TENOPLASTIA EXPERIMENTAL DO CALCÂNEO
COMUM EM CÃES COM PERITÔNIO BOVINO
CONSERVADO EM GLICERINA A 98%.
JOÃO MOREIRA DA COSTA NETO
ORIENTADOR: PROF. Dr. CARLOS ROBERTO DALECK
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias do Câmpus de Jaboticabal - UNESP, para obtenção do Título de Mestre em Medicina Veterinária - Área de concentração em cirurgia veterinária.
JABOTICABAL - SP 1997
1
A meus pais Brivaldo e Maria Lúcia
A minha tia Glaúcia
A meus “filhos” Monique e Adriano
2
Àqueles que, na ânsia de aprender,
fizeram-me prosseguir na árdua labuta do saber,
meus alunos.
AGRADECIMENTOS
3
- Ao Prof. Dr. Carlos Roberto Daleck, mestre e amigo, pela
colaboração e orientação em todas as fases deste trabalho;
- Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Alessi, pela amizade e inestimável
colaboração;
- Ao Prof. Dr. João Gulherme Padilha Filho, pela amizade e valiosas
sugestões apresentadas;
- Ao Prof. Jaime Alves Silva, pelas condições que nos
proporcionaram no Laboratório de Microscopia Eletrônica.
- Ao Conselho Nacional de Pesquisas - CNPQ, pela concessão da
bolsa de estudos;
- Ao Departamento de Medicina Interna, Cirurgia e Reprodução
Animal da Universidade Federal da Paraíba, pelo apoio e liberação
para realizar o curso de mestrado, particularmente aos professores
Pedro Isidro, Marcelo Sá, Onaldo Guedes Pereira e Sérgio Ricardo.
- Ao Prof. José Dantas Ribeiro Filho pela amizade e estímulo;
- À supervisào e aos funcionários do H.V., particularmente ao
Arnildo, Antonio e Anésia, pela obtenção e manutenção dos animais
utilizados neste trabalho.
- As técnicas do laboratório de anatomia patológica, Francisca e Inês
pelo auxilio no processamento das amostras.
4
- A técnica do laboratório de microscopia eletrônica, Claudinha, pela
inestimável colaboração;
- Ao fotografo Claúdio pela amizade e auxilio na realização do
trabalho fotográfico.
- A Bibliotecária Tieko Takamiya Sugahara pela correção das
“Referencias Bibliográficas”;
- Aos irmãos da Republica “Filomena”, sem os quais, o caminho teria
sido demasiadamente árduo.
- Ao João Pessoa e Fabiana pela amizade, companheirismo e apoio.
- Aos amigos, Graça, Clodoaldo, Patrício, Eliane, Rosane e Albério,
pelos bons momentos;
- Aos companheiros da pós-graduação, Celso, Eraldo e Olísio pela
excelente convivência;
- As amigas Gisleine e Adriana, pelo estímulo e eterna amizade.
- Aos amigos Beto, Eliane, Juliana e Larrisa, pela amizade, apoio e
compreensão nos momentos difíceis.
- A todos que direta ou indiretamente, contribuíram para realização
deste trabalho.
DADOS CURRICULARES DO AUTOR
5
JOÃO MOREIRA DA COSTA NETO, nascido em 16 de
abril de 1965, em João Pessoa, PB,. Médico Veterinário formado
pela Universidade Federal da Paraíba - Centro de Saúde e
Tecnologia Rural, em maio de 1988. Professor Auxiliar III, lotado no
Departamento de Medicina Interna, Cirurgia e Reprodução Animal do
Centro de Saúde e Tecnologia Rural - UFPB.
RESUMO
6
Título: Tenoplastia Experimental do Calcâneo Comum de cães
com peritônio bovino conservado em glicerina a 98%
Autor: João Moreira da Costa Neto.
No presente estudo avaliou-se experimentalmente a
utilização do peritônio bovino conservado em glicerina a 98%, no
reparo de lesões induzidas no tendão calcâneo comum de cães.
Utilizaram-se, 21 cães, adultos, sem raça definida,
machos e fêmeas, com peso compreendido entre 10 e 15 kg,
subdivididos aleatoriamente em sete grupos de três animais cada,
sacrificados aos 02, 07, 15, 30, 60, 90 e 120 dias de observação
pós-operatória.
Analisaram-se os aspectos clínico-cirúrgicos referentes a
recuperação funcional motora, bem como, a integração da
membrana com o tecido tendíneo, mediante avaliação
macroscópica, por microscopia óptica e por microscopia eletrônica
de varredura.
Concluiu-se, com base nos aspectos morfológicos, que o
peritônio estimulou uma rápida deposição de tecido conjuntivo com
mínima reação inflamatória, sendo incorporado ao tecido cicatricial e
7
servindo como alicerce para o desenvolvimento de um novo tecido,
restabelecendo assim a estrutura do tendão.
Do ponto de vista clínico, o “neotendão” apresentou
resistência suficiente para suportar o estresse normalmente aplicado
ao tendão calcâneo comum.
8
1. INTRODUÇÃO
A constante preocupação em tentar minimizar os danos
decorrentes das injúrias de tendões e ligamentos, têm sido objeto de
estudo, tanto na Ortopedia Humana como na Veterinária.
Inúmeras técnicas vem sendo desenvolvidas com o
intuito de proporcionar satisfatória cicatrização tecidual com mínima
formação de aderência, principalmente naqueles casos em que a
aposição das extremidades não é possível.
A ruptura crônica do tendão calcâneo comum, que figura
como umas das mais freqüentes injúrias tendíneas observadas em
cães, geralmente apresentam esse tipo de problema.
As membranas biológicas preservadas em glicerina, têm
sido amplamente utilizadas para reparação de inúmeras alterações
anatômicas e patológicas nas diferentes espécies. Porém, sua
9
utilização em aplicações músculo-esqueléticas, particularmente nas
lesões do tendão calcâneo comum, ainda é pouco estudada.
Revendo a bibliografia, não detectou-se nenhuma citação
a respeito da utilização do peritônio bovino na reparação do tendão
calcâneo comum ou de quaisquer outros. Uma vez que essa
membrana biológica já se mostrou viável em outras especialidades
cirúrgicas, decidiu-se investigar seu emprego nestes casos.
Dessa forma, objetivou-se, no presente estudo, avaliar
experimentalmente o emprego do peritônio bovino conservado em
glicerina a 98% no reparo de lesões induzidas no tendão calcâneo
comum em cães.
10
2. REVISÃO DA LITERATURA
Na ortopedia e traumatologia humana a preocupação
em evitar a formação de aderências e manter a capacidade de
deslizamento dos tendões, têm sido alvo constante de estudos para
o desenvolvimento de novas técnicas e utilização de diferentes
materiais para reparação de tendões danificados, principalmente no
que se refere à cirurgia reparadora de ligamentos e tendões das
mãos. Na cirurgia ortopédica Veterinária, as aderências também têm
papel importante entre as considerações cirúrgicas, principalmente
em algumas espécies, como os eqüinos, caninos e felinos, talvez,
pelo tipo de atividade que desempenham (CLARK,1993).
Dentre as injúrias tendíneas mais freqüentemente observadas
no cão, encontram-se as lesões do mecanismo de Aquiles onde a
11
ruptura do tendão calcâneo comum é relatada com freqüência
(BRADEN, 1974; BRADEN, 1976; BREE, 1982; REINKE, 1982;
TOMLINSON, 1982; BONNEAU, 1983; GILMORE, 1984; BRINKER,
1990; REINKE, 1990; REINKE,1994).
Em cães, as rupturas do tendão calcâneo comum podem
ser parciais ou totais (POWER, 1981), agudas ou crônicas,
envolvendo todos ou partes dos três componentes tendíneos,
podendo ocorrer em qualquer ponto entre a junção músculo-
tendínea e o tubérculo do calcâneo (REINKE, 1982).
De acordo com POWER (1981) as rupturas parciais
geralmente acontecem na junção músculo-tendínea, e as rupturas
totais, ocorrem com maior freqüência próximo à inserção do tendão
junto ao tubérculo do calcâneo. Ainda, segundo o autor, a etiologia
das injúrias tendíneas podem estar relacionadas com a idade do
animal, uma vez que com o envelhecimento ocorre uma certa
degeneração dos tendões e eventualmente, uma moderada
contração pode resultar em ruptura. Essa hipótese também é
defendida por BRINKER (1990) e por REINKE (1993).
Muitas injúrias tendíneas se desenvolvem durante
corridas, provavelmente, quando os animais esforçam o membro
pélvico para apoio. Nos cães, as raças susceptíveis a este tipo de
12
injúria são as de grande porte, as esportivas e as de trabalho,
geralmente com mais de cinco anos de idade (BRINKER, 1990).
REINKE (1993) sugeriu que a etiologia da ruptura do
tendão, junto à sua porção tendínea, em fêmeas caninas idosas,
assim como ocorre em mulheres idosas, pode estar relacionada a
fatores que incluem: (i) osteoporose, (ii) hipotireoidismo, (iii) excesso
de peso, (iv) altas dosagens de corticóides e (v) vida sedentária
associada à inatividade. Todos esses fatores causam diminuição do
suprimento sangüíneo e subseqüente degeneração do tendão com
alteração na matriz colágena. Observou ainda que as fraturas
avulsivas de cães com menos de dois anos de idade, estão
associadas à incompleta maturação do osso no sítio de inserção do
tendão.
ARNER & LINDHOLM (1959) estudaram as mudanças
histológicas ocorridas após a ruptura do tendão calcâneo comum em
74 pacientes humanos e concluíram que as mudanças
degenerativas observadas, não foram secundárias ao dano do tecido
traumatizado, e sim, devido à ocorrência de rupturas das partes
livres do tendão. Porém, não puderam fornecer informações
definitivas a respeito destas mudanças degenerativas, sugerindo que
13
danos ao suprimento sangüíneo poderiam ser responsáveis por tais
mudanças.
Outros autores (GELBERMAN, 1984; MOUTINHO,1989;
BRADLEY, 1992; MORI,1996) corroboram com a hipótese
anteriormente descrita de que a diminuição do suprimento
sangüíneo no tendão calcâneo comum que ocorre após a terceira
década de vida, pode ser considerado fator desencadeante; e
explica a ocorrência natural de certas mudanças no tecido tendíneo
com o avanço da idade em humanos. Segundo esses autores outros
fatores também levam a diminuição da resistência do tendão, ou
seja, doenças reumáticas, infecções sistêmicas e aumento do
estresse implicado por exercícios extremos.
A cicatrização tendínea subsequente ao trauma segue,
segundo CLARK (1993) padrão similar ao da maioria dos outros
tecidos conjuntivos, sendo bem definida em relação ao tempo
necessário para perfeita união e resistência cicatricial após a união
das extremidades tendíneas por meio de suturas.
De acordo com RAIZER (1995), na primeira semana o
processo cicatricial se inicia com brotamentos capilares e invasão de
fibroblastos indiferenciados a partir do paratendão e tecidos
adjacentes. Por volta do terceiro dia já ocorre síntese de colágeno e
14
substância fundamental. Na segunda semana, a reação vascular,
assim com a proliferação fibroblástica e produção de colágeno,
alcançam seu pico máximo. Na terceira e quarta semanas as fibras
de colágeno próximas às extremidades tendíneas orientam-se
longitudinalmente e aquelas no centro da ferida cicatricial
permanecem desorganizadas e perpendiculares às linhas de
estresse. O estágio de remodelamento ocorre a partir da quarta
semana estendendo-se até a vigésima, havendo redução na massa
cicatricial conforme o processo de colagenólise e de produção de
colágeno direcionam as fibras de colágeno num plano paralelo ao
eixo longitudinal do corpo do tendão. Esta organização que confere
resistência à tensão é dependente de movimentação do tendão para
enfraquecer as aderências aos tecidos adjacentes
Segundo CLARK (1993) por mecanismos que ainda dependem
de esclarecimentos, a aplicação de força naturalmente direcionada e
sustentável ao tecido colágeno em processo de cicatrização induz ao
realinhamento das fibras de colágeno. Posteriormente, o
remodelamento da cicatriz diminuirá o número e a rigidez das
aderências que por ventura se formarem, melhorando assim os
resultados funcionais.
15
Em virtude do comportamento cicatricial tendíneo várias
pesquisas têm sido desenvolvidas, tanto na Ortopedia Humana
como na Veterinária com o objetivo de preservar a capacidade de
deslizamento do tendão. Dessa maneira SRUGI & ADAMSON
(1972) compararam histologicamente a reação tecidual de dez
diferentes tipos de fios de sutura colocados em tendão flexor de cães
e concluiram que: (i) o melhor material de sutura pode ser o náilon
se o critério da reatividade tecidual for o padrão fundamental de
julgamento; (ii) que o fio de aço inoxidável e outras suturas sintéticas
têm comportamento semelhante, embora outros fatores como
trauma tecidual, aperto do nó e edemaciação da região devam ser
considerados e (iii) que suturas trançadas produzem uma grande
resposta celular tecidual que pode ser explicada devido a maior área
de superfície de material estranho exposto.
ARON (1981) propôs um novo tipo de sutura para
tendões, “o ponto modificado de Kessler”, também chamado de
“loocking loop”. Esse padrão de sutura é de fácil aplicação, utiliza
pouco material e requer poucas penetrações. Assim, minimiza o
comprometimento da microcirculação promovendo menor formação
de tecido cicatricial e conseqüente diminuição de aderências.
TOMLINSON & MOORE (1982) utilizaram esse padrão de sutura
16
para o reparo de rupturas de tendão calcâneo comum no cão e
verificaram que, ao contrário da sutura de “Bunnell”, possui as
vantagens de preservar o suprimento sangüíneo intrínseco do
tendão, promover boa reaproximação das extremidades, além de ser
de simples e rápida aplicação. Por essas vantagens, minimizam a
formação de aderências. Os autores também recomendaram sua
utilização em outros tipos de injúrias de tendão.
GILMORE et al. (1984) descreveram o uso da sutura
com fio de aço multifilamentado “barbed” para reparo de lacerações
ou rupturas do tendão do calcâneo em cães, com fixação temporária
da articulação por meio de parafuso de osso esponjoso. Verificaram
que este tipo de sutura, apesar da facilidade de implantação, mínimo
manuseio de tecidos e colocação de pouca quantidade de material
de sutura não reativa. Não apresentou boa aposição das
extremidades tendíneas na maioria dos casos, embora os animais
tenham recuperado o uso funcional do membro após o processo de
cura.
Todos os tratamentos cirúrgicos para rupturas do tendão
calcâneo em cães têm em comum a imobilização temporária da
articulação társica em parcial extensão para diminuir a tensão e
promover uma revascularização precoce. Assim, BONNEAU (1983)
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utilizou cerclagem com fio de aço para imobilização da articulação
társica em 145 graus de extensão por um período de seis semanas.
A imobilização dessa articulação num ângulo de aproximadamente
135 graus (ângulo de 45 graus entre o tubérculo do calcâneo e a
tíbia) com auxílio de um parafuso de osso esponjoso, passado
através do tubérculo do calcâneo e fixado à porção distal da tíbia é o
método mais empregado por diversos autores, principalmente em
cães de porte grande e obesos (BRADEN, 1974 e 1976 ;
VAUGHAN, 1978; KELMAN , 1983; TOMLINSON & MOORE,1982;
GILMORE et. al.,1984; REINKE, 1994) Quanto ao período de
permanência do parafuso para esse tipo de imobilização, há certa
divergência entre os autores, variando de três (TOMLINSON &
MOORE,1982; REINKE, 1994) a oito (BRADEN, 1974) semanas. De
acordo com BRADEN (1974), o parafuso para osso esponjoso é o
mais recomendado pois utilizando-se o parafuso de osso cortical
corre-se o risco de, no momento de sua introdução, haver lesão no
tendão flexor digital profundo e na veia safena.
A imobilização externa associada à imobilização interna,
assim como a restrição da atividade física, são indicadas para evitar
o estresse excessivo durante o período de remodelamento
secundário e podem permanecer por mais algumas semanas após a
18
remoção da imobilização interna. Em contra-partida, esse tipo de
imobilização pode ser aplicada isoladamente em cães pequenos e
em gatos (BRADEN, 1974; BLOOMBERG,1993 , REINKE, 1994).
BREE (1982) empregou um método de imobilização
temporária da articulação társica, por transfixação externa, onde dois
pinos de Steinmann são transpassados na porção distal da tíbia e no
tubérculo do calcâneo e conectados lateral e medialmente com
acrílico por um período de sete semanas. Posteriormente HANN et
al. (1995) empregaram o mesmo método de imobilização em quatro
cães, por um período de seis semanas. Na opinião dos autores,
esse é um efetivo método temporário de imobilização da articulação
társica para proteção da cicatrização de tenorrafias do tendão
calcâneo comum em cães.
GALLAGHER et al. (1992) testaram as indicações e
eficácia da bota de fixação externa para suporte de vários reparos
cirúrgicos envolvendo a tíbia e o tarso. Segundo os autores, apesar
de algumas complicações encontradas, como, necrose da pata
devido a mau posicionamento da bota, deslocamento do pino fixado
à bota, desinserção do pino ao osso e contaminações, esse método
promoveu adequado suporte e proteção para sustentação de peso
após procedimentos cirúrgicos em 95% dos 21 casos analisados.
19
Uma das grandes dificuldades encontradas para o reparo
de tendões flexores, têm sido em situações em que há perda de
substância com conseqüente não união das extremidades tendíneas.
Tal situação têm despertado o interesse de vários autores, no
sentido de encontrar um material que seja adequado à cicatrização
do tendão lesado, com resistência suficiente, sem alterar seu
comprimento e manter sua capacidade de deslizamento. Assim,
CORDREY (1963) comparou em tendão calcâneo comum de
coelhos, o comportamento de enxertos autólogos frescos e
homólogos preservados em timerosal, etanol ou por liofilização e
concluiu que independentemente do método de transplantação ou
preservação este é um método viável para reparação tendínea.
MAGNAGHI et al. (1994) realizaram estudo experimental
do processo de integração e cicatrização dos enxertos tendíneos
homólogos liofilizados em coelhos. Esses autores observaram que o
processo de integração do enxerto se dá através de neoformação
vascular, invasão de células mesenquimais e organização de fibras
colágenas, dando ao enxerto características de tendão próxima ao
normal a partir da oitava semana da reconstrução. Relatam também
que a utilização de tecidos liofilizados proporciona bons resultados,
20
com as vantagens de diminuir a capacidade antigênica do tecido e
permitir sua preservação à temperatura ambiente.
Várias próteses tem sido empregadas no reparo do
tendão calcâneo comum, entre elas, a fibra de carbono é bastante
utilizada. VAUGHAN et al. (1978, 1985) empregaram filamentos
trançados de carbono para substituir o tendão calcâneo comum e
ligamentos laterais do joelho de cavalos, cães, ovelhas e coelhos
verificaram que após o período de cicatrização, o carbono
implantado foi encoberto por tecido semelhante ao tendão e após
um ano, o novo tecido se assemelhava, macroscópica e
histologicamente, ao tendão normal.
O reparo da ruptura crônica do tendão calcâneo comum
em cão, utilizando o implante de fibra de carbono, foi também
relatado por KELMAN (1983).
AMSTUTZ et al. (1976) estudaram a aplicação de malha
de dacron e silicone para reconstrução do tendão calcâneo comum e
do tendão patelar de cães, porém verificaram que apesar dessa
prótese fornecer um bom suporte para regeneração do tecido
tendíneo, os resultados, particularmente no tendão calcâneo não
foram satisfatórios.
21
As membranas biológicas, principalmente as
preservadas em glicerina têm sido amplamente utilizadas para
reparação de inúmeras alterações anatômicas e patológicas nas
diferentes espécies. Os primeiros relatos datam de l964, quando
PIGOSSI, utilizou dura-máter homóloga conservada em glicerina, em
cães e demonstrou ser a glicerina um excelente meio de
conservação e esterilização, possuindo inclusive a propriedade de
diminuir a antigenicidade do implante. Segundo o autor a glicerina é
fixador e desidratante de atuação rápida, substituindo a maior parte
da água intracelular, sem, entretanto, alterar a concentração iônica
das células; por este motivo, ela atua como eficaz protetor da
integridade celular em tais circunstâncias. Aumenta-lhe a resistência
à tração e não altera sua elasticidade. Age, ainda, como poderoso
anti-séptico, frente as variadas amostras de germes, patogênicos ou
não, exceto contra as formas esporuladas.
De acordo com ALVARENGA (1992) as membranas
biológicas consistem em implantes de natureza orgânica, livres,
inertes, de aplicação ortotópica ou heterotópica, autológos,
isogênicos, halogênicos ou xenólogos, por serem constituídos quase
exclusivamente por colágeno, apresentam baixa antigenicidade.
Suas aplicações são as mais variadas, pois sua utilização preenche
22
requisitos de disponibilidade, baixo custo, preparo simples,
esterilização viável, facilidade de estocagem e utilização e mínima
reação histológica ou tecidual.
A principal finalidade das membranas biológicas, assim
como dos implantes sintéticos é de fornecer um arcabouço para o
desenvolvimento de um novo tecido, restabelecendo a estrutura do
órgão afetado. Estas membranas podem ser obtidas de diferentes
espécies e conservadas em glicerina 98%, mantidas em temperatura
ambiente, o que facilita seu emprego em qualquer situação e
ambiente, pois dispensa meios de conservação de custo elevado e
difícil transporte. (BATISTA et al., 1997)
Desse modo, a reparação da parede torácica em cão, foi
estudada utilizando-se centro frênico de eqüino por ALVARENGA et
al (1980) e com pericárdio eqüino por STOPIGLIA et al. (1986),
ambos preservados em glicerina a 98%.
BARROS (1980) empregou fragmentos de pericárdio de
eqüino preservado em glicerina na substituição de porção da parede
da bexiga de cães.
DALECK et al. (1986) estudaram a viabilidade da
utilização de peritônio de bovino conservado em glicerina a 98%
como enxerto autólogo e homólogo, como solução de determinadas
23
enfermidades ou anomalias que requeiram a retirada de um retalho
esofágico, na espécie canina. Mais recentemente, ALMEIDA et al.,
(1996) utilizaram com o mesmo intuito e na mesma espécie o
pericárdio de caprino, conservado em glicerina a 98% ou refrigerado
em solução fisiológica a 0,9%.
RANZANI et al. (1986) utilizaram experimentalmente
implante de pericárdio eqüino preservado em glicerina a 98% na
correção de lesões diafragmáticas em cães. Experimento
semelhante foi realizado por DALECK et al. (1988) empregando
peritônio bovino também preservado em glicerina a 98%.
LANTZMAN (1986) empregou experimentalmente o
pericárdio de eqüino conservado em glicerina na reparação cirúrgica
do duodeno de cães.
A utilização do peritônio de bovino conservado em
glicerina para a reparação das hérnias perineais em cães foi relatada
por DALECK et al (1992).
Poucos estudos, relatam a utilização de membranas
biológicas em aplicações músculo-esqueléticas. ALVARENGA et al.
(1992) utilizaram o pericárdio de eqüino conservado em glicerina
98% na substituição do ligamento cruzado anterior ou cranial do cão.
24
BRADEN (1976) recomendou o transplante de fáscia lata
autólogo para reparo de defeitos crônicos na junção músculo-
tendínea do tendão calcâneo comun. Empregando inicialmente uma
sutura temporária de “Bunnell-Mayer” para diminuir o intervalo entre
as extremidades, o autor utilizou o transplante de fáscia lata para
recobrir o déficit deixado após a remoção da sutura. Dessa forma,
um retalho de fáscia lata, colhido da face lateral da coxa foi
transplantado para o sítio do defeito, onde recobriu de maneira
circunferêncial as extremidades do tendão sendo em seguida
suturado com sutura simples em pontos separados e sutura
horizontal de colchoeiro. Posteriormente, a articulação társica foi
fixada num ângulo de aproximadamente 135 graus com auxílio de
um parafuso para osso esponjoso. O autor concluiu ser esta técnica
uma boa forma de tratamento para as rupturas de tendões, em que a
anastomose término-terminal não pode ser consumada e que o tipo
de imobilização interna favoreceu a cicatrização tendínea.
HOLZCHUH et al. (1990) verificaram experimentalmente
a viabilidade do uso de pericárdio eqüino conservado em glicerina na
substituição parcial do tendão de Aquiles em coelhos.
Histologicamente, foi observado aos 30 dias uma delaminação e
destruição total do pericárdio, sendo o mesmo substituído por
25
intenso infiltrado inflamatório e proliferação de tecido conjuntivo
adjacente ao redor da membrana, aos 50 dias observaram áreas
ocupadas por infiltrado inflamatório invadidas por tecido conjuntivo
neoformado, do tipo frouxo, grande número de vasos neoformados e
restos de pericárdio tendendo ao desaparecimento. Aos 200 dias,
notou-se a presença de tecido conjuntivo denso que substituiu
totalmente o pericárdio, refazendo o tendão primitivo. Relataram
ainda que os animais retornaram suas atividades funcionais,
principalmente aqueles que foram sacrificados após 200 dias.
SILVARES (1990) investigou em ratos adultos, a
substituição do tendão calcâneo por pericárdio bovino tratado pelo
glutaraldeído. Foram analisados os achados anatomopatológicos em
sete momentos, e realizados estudos de resistência cicatricial
através de testes de ruptura em cinco momentos diferentes.
Concluíram, com base no estudo anatomopatológico, que nas
primeiras semanas, ocorre processo inflamatório com tecido
granulomatoso seguido de fibroplastia que, no decorrer do tempo vai
organizando-se e diferenciando-se em tecido fibrótico com focos de
metaplasia cartilaginosa e óssea. Com relação ao teste de
resistência, o estudo comparativo da força de ruptura entre os lados
operado e controle mostrou que, nas primeiras semanas, a
26
resistência à ruptura foi maior no lado controle, tornando-se, ao final
do experimento, igual nos dois lados ou mesmo maior no lado
operado. Sugerem possibilidade da utilização do pericárdio bovino
tratado pelo glutaraldeído na substituição de tendões e ligamentos
lesados no homem.
Mais recentemente BADYLAK et al. (1995) avaliaram as
propriedades remodelantes de submucosa de intestino delgado de
suíno como biomaterial para reparo de tendão do tendão calcâneo
comum em cães. Verificaram que o material xenogênico estimula
uma rápida deposição de tecido conjuntivo, que torna-se organizado
ao longo do eixo de estresse, sendo o mesmo rico em hidroxiprolina,
compatível com colágeno e proteoglicanos, o qual é destruído e
removido do sítio de implante, deixando apenas tecido conjuntivo de
substituição derivado do hospedeiro, que possui as características
morfológicas e funcionais do tendão. Concluíram que o material
serviu como alicerce que estimulou a deposição orgânica de tecido
conjuntivo.
Revendo a bibliografia, não detectou-se citação a
respeito da utilização do peritônio bovino como reforço, ou em
substituições a tendões e ligamentos. Uma vez que esta membrana
biológica já se mostrou viável em outras especialidades cirúrgicas,
27
decidiu-se investigar experimentalmente sua aplicação e seu
comportamento na reparação de lesões do tendão calcâneo comum
em cães.
Desta forma, este estudo tem por objetivo a avaliação
experimental do emprego do peritônio bovino, conservado em
glicerina a 98%, no reparo de lesões induzidas no tendão calcâneo
comum, visando a obtenção de informações sobre aspectos clínicos,
cirúrgicos, recuperação funcional motora dos animais, e também a
respeito de sua integração com o tecido tendíneo.
28
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1- Animais
Neste estudo foram utilizados 21 cães, machos e
fêmeas, sem raça definida, adultos, com peso compreendido entre
10 e 15 quilogramas, clinicamente sadios, fornecidos pelo Hospital
Veterinário Governador Laudo Natel da Faculdade de Ciências
Agrárias e veterinárias de Jaboticabal - UNESP.
Os animais passaram por um período de observação
clínica, foram vermifugados e receberam vacina anti-rábica,
alimentação balanceada e água “ad libitum ”.
3.2. Grupos experimentais
29
Os cães foram divididos, aleatoriamente em sete
grupos de três animais cada um e submetidos a procedimento
cirúrgico com implante do peritônio de bovino, conservado em
glicerina a 98%, para substituição de um segmento de tendão
calcâneo comum.
Os animais foram identificados conforme período
de observação pós-cirúrgico pelo qual passaram, conforme descrito
abaixo :
GRUPO I - Os animais foram sacrificados após 48 horas
de observação pós-cirúrgica.
GRUPO II - Os animais foram sacrificados após 7 dias de
observação pós-cirúrgica.
GRUPO III - Os animais foram sacrificados após 15 dias
de observação pós-cirúrgica.
GRUPO IV - Os animais foram sacrificados após 30 dias
de observação pós-cirúrgica.
GRUPO V - Os animais foram sacrificados após 60 dias
de observação pós-cirúrgica.
GRUPO VI - Os animais foram sacrificados após 90 dias
de observação pós-cirúrgica.
30
GRUPO VII - Os animais foram sacrificados após 120
dias de observação pós-cirúrgica.
3.3 Membrana biológica (Peritônio)
O peritônio utilizado foi obtido após sacrifício de um
bovino isento de doenças infecciosas, parasitárias ou outras
afecções sistêmicas. Após colheita, a membrana foi devidamente
lavada em água corrente , acondicionada em frasco estéril, ao qual
foi adicionado glicerina 1 a 98%, e mantida à temperatura ambiente.
Estando apta para uso após um período mínimo de 30 dias.
3.4. Procedimento cirúrgico
Os cães foram avaliados clínica e laboratorialmente
(hemograma completo) no pré-operatório. Após constatação do
estado de saúde dos animais, estes passaram por um período de
jejum alimentar de 12 horas e hídrico de 6 horas, e receberam
antibioticoterapia à base de ampicilina benzatina2 na dosagem de 25
1Glicerina a 98 % - Apotheker Química e Farmacêutica Ltda. 2Optacilin - BYK Química e Farmacêutica Ltda
31
mg/kg de peso corporal (PC), por via subcutânea, 20 minutos antes
do procedimento cirúrgico.
A medicação pré-anestésica foi feita com tranqüilizante
do grupo dos fenotiazínicos, a acepromazina1, na dose de 0,1 mg/kg
(PC) por via intravenosa. Em seguida foi realizada a tricotomia e
limpeza da região a ser abordada cirurgicamente.
Para indução e manutenção da anestesia foi utilizado
barbitúrico , o tiopental sódico,2 na dosagem de 12,5 mg/kg (PC) por
via intravenosa, com complementações no decorrer do ato
operatório, mantendo o paciente no 2o plano do 3o estagio de
Guedel.
Retalhos de peritônio, foram removidos do frasco com
glicerina 10 minutos antes do implante e colocados em uma placa
estéril contendo soro fisiológico, acrescido de polivinilpirolidona3 na
concentração de 0,1%. Sendo em seguida preparado um retalho de
2 cm de comprimento por 1,5 cm de largura.
Com o animal em decúbito lateral direito, o membro
pélvico esquerdo, foi preparado para cirurgia.
1Acepran - Lab. Andrômaco Ltda 2 Thionembutal -Abbot Lab. Brasil 3Riodene - Ind. Farmacêutica Rioquímica Ltda.
32
Uma incisão de pele de aproximadamente 10 cm de
comprimento foi realizada na região medial posterior da tíbia, desde
o 1/3 médio da tíbia até porção proximal do tarso. Em seguida, foi
realizada a divulsão do tecido celular subcutâneo e exposição do
tendão calcâneo comum desde sua junção músculo-tendínea até o
corpo do calcâneo, a hemorragia foi controlada através de ligaduras
com categute 3-0 e por compressão.( Figura 1, A)
Em seguida, realizou-se uma incisão de
aproximadamente 2 cm de comprimento, no aspecto posterior do
tubérculo do calcâneo, na bolsa calcâneal do tendão do músculo
flexor digital superficial, expondo-se o corpo do calcâneo. Com
auxílio de um guia de broca, um orifício foi perfurado na direção
postero/anterior através do tubérculo do calcâneo e a tíbia. Esta
perfuração foi realizada com a articulação do tarso em
aproximadamente 135 graus onde foi introduzido um parafuso de
aço inoxidável 304L auto-ataraxante (Figura 01 B, C, D). O tamanho
e diâmetro do parafuso, assim como o diâmetro do orifício, variaram
de acordo com o tamanho do animal. Utilizando-se parafusos de aço
inoxidável 304l de 5,0 x 0,3 mm, 5,0 x 0,2 mm e 6,0 x 0,3 mm.
Com o tendão exposto, utilizou-se duas agulhas
hipodérmicas para demarcar e auxiliar a ressecção de um segmento
33
de aproximadamente 1 cm de comprimento junto a sua porção
tendínea (Figura 02, A). Uma sutura modificada de Kessler com
mononáilon 4-0 foi realizada para promover o alinhamento das
extremidades (Figura 02, B). O espaço resultante foi preenchido com
um retalho de peritônio de 2 cm por 1,5 cm de maneira
circunferêncial partida, cobrindo 0,5 cm de cada extremidade do
tendão e fixado com mononáilon 4-0 através de dois pontos de
reparo (Figura 02, C). Uma sutura simples contínua iniciada em uma
das extremidades, unindo as bordas da membrana e terminando na
outra extremidade foi confeccionada (Figura 02, D), em seguida,
duas suturas horizontais de colchoeiro foram passadas através do
peritônio-tendão-peritônio em cada extremidade (Figura 03, A-B) O
tecido subcutâneo e a fáscia profunda foram aproximados com fio
categute 2-0 e a pele suturada com fio mononáilon 3-0, com pontos
simples separados (Figura 03, C).
Imediatamente após a cirurgia, aplicou-se um penso
esparadrapado no membro operado (Figura 03, D) seguido de
exame radiográfico. Os animais foram mantidos confinados
individualmente em canis de 1 m2, onde receberam antibioticoterapia
por mais nove dias.
34
Após sete dias de pós-operatório efetuou-se a retirada
dos pontos e troca do penso esparadrapado, que permaneceu por
mais 38 dias, na dependência do tempo de experimentação.
Naqueles animais que o tempo de experimentação excedeu quatro
semanas, após avaliação radiográfica, o parafuso foi removido e o
membro afetado novamente imobilizado com o penso
esparadrapado ficando os animais confinados por mais duas
semanas.
35
36
37
3.5 - CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
3.5.1 Avaliação clínica
O exame clínico foi realizado em todos os animais
diariamente, nos primeiros quinze dias e posteriormente a cada
38
semana até o final do período experimental, sendo feitas
observações especialmente relacionadas a manutenção do penso
esparadrapado, aspecto da ferida cirúrgica e uso funcional do
membro. Para avaliação do uso funcional do membro, no que se
refere aos graus de claudicação no pós-operatório e após a retirada
do parafuso. e da bandagem, utilizamos o método proposto por
SUMNER-SMITH (1993) abaixo descrito:
GRAUS DE CLAUDICAÇÃO
0 - Normal
1 - Ocasionalmente descansa o do membro
2 - Claudicação suave em trote lento, sem sinal ao caminhar.
3 - Claudicação suave ao caminhar
4 - Claudicação óbvia ao caminhar, mas apoia o membro quando parado.
5 - Graus de severidade
6 - Graus de severidade
7 - Graus de severidade
8 - Graus de severidade
9 - Apoia apenas a ponta da pata quando parado e suspende o membro
quando caminha
10 - Incapaz de pôr a pata sobre o solo.
3.5.2. Avaliação Radiográfica
Todos os animais foram submetidos a exame
radiográfico ao término do procedimento cirúrgico, ao final do
período experimental nos animais do grupo II e III e aos trinta dias de
39
pós-operatório, para avaliação do tipo de imobilização empregado na
articulação társica.
As radiografias simples da articulação társica do membro
pélvico esquerdo foram executadas na incidência ântero-posterior e
látero-lateral, sendo a calibração do aparelho fundamentada na
técnica que relaciona espessura da região em quilovoltagem (Kv) e
miliamperagem-segundo (mAs), conforme DOUGLAS &
WILLIAMSON (1980).
Utilizou-se aparelho de Raios-x de modelo Tridoros 8121 e
filmes Super HR-G2. A revelação e fixação foram realizadas em
processadora automática modelo Runzamatic 130 3
3.5.3. Avaliação Macroscópica
Decorrido o tempo pré-fixado para cada grupo, os
animais foram sacrificados. Após a dissecção da pele, desde o terço
proximal da tíbia até a região do tarso, do membro afetado,
1 -Siemens 2 -Fugi Medical X-ray filme 3 -Eletro Médica Brasileira Imp. e Exp. Ltda
40
observações foram feitas a cerca da presença ou não de aderências
e aspecto do enxerto (coloração, consistência e espessura).
Posteriormente o tendão foi dissecado e seccionado desde sua
junção músculo-tendínea até sua inserção ao calcâneo, sendo em
seguida incisionado longitudinalmente afins de melhor se observar
as mudanças ocorridas durante o processo cicatricial.
3.5.4. Avaliação Histológica
Após avaliação macroscópica, foram coletadas três
amostras de cada animal, ou seja, das áreas de transição (cranial e
caudal) e do segmento implantado, o que corresponde a nove
amostras em cada tempo de observação (três animais por grupo).
O material utilizado para exame histológico foi preparado
pelas técnicas habituais de fixação, inclusão, corte e coloração
normalmente empregados no laboratório de rotina de Anatomia
Patológica da Faculdade de Medicina Veterinária de Jaboticabal -
UNESP.
A fixação foi feita em formaldeído a 10%, com volume 5
a 10 vezes maior que o fragmento a ser fixado. O meio de inclusão
foi a parafina e os cortes histológicos foram efetuados com
41
micrótomo comum, em secções de 5 micra de espessura. A
coloração de rotina foi feita com Hematoxilina e Eosina (HE) e
também pelo do Tricrômio de Masson (TM).
3.5.5 - Avaliação por microscopia eletrônica de varredura.
Uma amostra da área do segmento implantado de um
animal de cada grupo, assim como uma amostra de peritônio
conservado em glicerina a 98% e uma amostra de tendão calcâneo
comum normal foram coletadas para exame por microscopia
eletrônica por varredura. Após lavagem vigorosa em solução tampão
refrigerada de fosfato de sódio 0.1 M (PH = 7,7), as amostras foram
imersas em glutaraldeido a 2% na solução tampão mencionada, por
no mínimo 48 horas. Posteriormente lavadas em solução tampão
pura (5 lavagens em 15 minutos) submetidas à osmicação em
tetróxido de ósmio a 1% em tampão fosfato 0,2M (PH = 7,7)
refrigerado, durante uma a duas horas. A seguir, foram desidratados
em concentrações ascendentes de álcool etílico, utilizando como
série gradual 30, 50, 70, 80, 95 e 100 % (quinze a vinte minutos
cada). O processo foi executado a frio (4o c), repetindo-se,
finalmente, três passagens em álcool absoluto, sendo uma com
42
álcool refrigerado e duas ã temperatura ambiente. A secagem foi
realizada em secador de ponto crítico a base de dióxido de carbono.
Posteriormente, as amostras foram montadas em cilindro metálico e
recobertas com liga de ouro paládio em metalizador JEOL, modelo
1100. O material pronto para observação, foi fotografado em
microscópio eletrônico de varredura, marca JEOL, modelo JSM
25SII.
43
4. RESULTADOS
4.1. Avaliação clínica
Os animais operados apresentaram satisfatória evolução
clínica, com os parâmetros fisiológicos observados, dentro da
normalidade.
A ferida cutânea evoluiu com aspecto clínico de
cicatrização por primeira intenção.
O uso funcional do membro operado, avaliada
subjetivamente pelo método proposto por SUMNER-SMITH (1993),
de maneira geral, mostrou-se favorável. No segundo dia de pós-
operatório os animais apresentavam-se apoiando apenas a ponta da
pata ao solo (grau de claudicação 9), a partir do quarto dia
apresentavam claudicação, porém apoiavam o membro ao solo
quando parados (grau de claudicação entre 8 e 6). Naqueles animais
com período experimental superior a 7 dias, notou-se que a partir do
oitavo dia de pós-operatório, a maioria apresentava claudicação
suave ao caminhar, porém com descanso temporário do membro
(grau de claudicação entre 3 e 1). Aos 15 dias, os animais, só
apresentavam suave claudicação em trote lento sem sinal ao
44
caminhar, com descanso ocasional do membro (grau de
claudicação entre 2 e 1).
Após a retirada do parafuso ósseo, realizada nos animais
com período experimental superior a 30 dias de pós-operatório, os
mesmos mostravam-se, nos primeiros dois dias, receosos em apoiar
o membro ao solo (grau de claudicação 10). No terceiro dia, o faziam
apenas com a ponta da pata (grau de claudicação 9). A partir do
quinto dia, já apoiavam o membro ao solo e apresentavam
claudicação ao caminhar (grau de claudicação 8), que
gradativamente diminuía com o passar dos dias, até que no 45o dia
de pós-operatório, não apresentavam nenhum sinal de claudicação
ao caminhar, apenas quando em trote lento e ocasional descanso do
membro (grau de claudicação 2 e 1). Após retirada do penso
esparadrapado, aos 45 dias de pós-operatório, foi possível
evidenciar melhor a utilização funcional do membro. Por volta do 55o
dia de pós-operatório, já não se observava nenhum sinal de
claudicação, apresentavam deambulação normal, mesmo quando
corriam e saltavam (grau de claudicação 0). Ao longo do período de
experimentação não foram observados, nenhum tipo de alteração
que comprometesse o membro operado.
45
4.2. Avaliação radiográfica
As radiografias simples, da articulação társica, tomadas
no pós-operatório imediato, revelaram o posicionamento do parafuso
e serviram para controle radiográfico daquelas tomadas após sete,
quinze e trinta dias nos demais grupos. Nesses tempos, não se
evidenciou nenhuma alteração significativa que comprometesse a
articulação. Observou-se apenas uma pequena área de osteólise ao
redor do parafuso em ambos os ossos e moderada reação periosteal
da tíbia e do tubérculo do calcâneo (Figuras 04).
46
4.3. Avaliação Macroscópica.
Observou-se aumento de volume local em todos os
animais, independentemente do período de experimentação, sendo
mais evidenciado nos primeiros quinze dias.
Nos animais sacrificados aos 7 dias (grupo II), notou-se
adesão aos tecidos circunvizinhos, traduzindo-se em certa
47
resistência no momento da dissecção da pele. Esta aderência,
diminuiu gradativamente com a evolução pós-operatória nos animais
dos grupos III, IV e V (15, 30 e 60 dias), sendo pouco evidenciada
nos animais dos grupos VI e VII (90 e 120 dias).
Nos animais do grupo I, os quais foram sacrificados com
dois dias de evolução pós-operatória, observou-se
macroscopicamente, pequena quantidade de líquido serossanguíneo
ao nível da área de enxerto. O peritônio era facilmente identificado,
envolto por uma fina camada de fibrina. Após corte longitudinal,
identificava-se as extremidades tendíneas que apresentavam-se
edemaciadas envoltas por líquido serossanguíneo.
Notou-se nos animais sacrificados após sete dias de pós-
operatório (grupo II), que o edema era menos perceptível entretanto
a adesão aos tecidos adjacentes estava presente. Observou-se
ainda aumento de volume e relativa consistência da área do enxerto,
o peritônio era pouco evidenciado, exceto após corte longitudinal
sendo este recoberto por uma camada de fibrina e tecido de
granulação (Figura 05, A).
Nos animais sacrificados aos 15 dias de pós-operatório
(grupo III), externamente já não se evidenciava sinais de edema, a
aderência aos tecidos circunvizinhos era relativamente menor do
48
que nos períodos anteriores e a área de enxerto apresentava-se
uniforme, espessado e de consistência firme. Ao corte longitudinal,
identificava-se um tecido esbranquiçado, consistente, envolvendo as
extremidades do tendão e o peritônio, que apresentava-se encoberto
por tecido de granulação de coloração avermelhada (Figuras 05,B e
06,A).
Nos animais do grupo IV, sacrificados aos 30 dias, a
aderência aos tecidos circunvizinhos estava presente, porém menos
evidenciada do que nos grupos anteriores, a área de enxerto
permanecia uniforme, espessada e consistente. Após o corte
longitudinal, encontrou-se certa dificuldade para identificar o
peritônio que estava envolto por um tecido denso, esbranquiçado
com áreas de coloração avermelhada, que permeava as
extremidades do tendão (Figura 06,B).
Nos animais do grupo V, sacrificados aos 60 dias de pós-
operatório, à adesão aos tecidos adjacentes era mínima, o tendão
estava uniforme, porém, menos espessado do que nos períodos
anteriores e não identificava-se a área de enxerto. Após corte
longitudinal, dificilmente evidenciava-se o peritônio. Observava-se
tecido esbranquiçado, denso que era contínuo ao tendão. As
49
extremidades do tendão também não eram evidenciadas (Figuras
07,A-B e 08,A).
Nos animais sacrificados aos 90 e 120 dias de pós-
operatório, os aspectos macroscópicos encontrados, assemelharam-
se aqueles observados nos animais do grupo V. Todavia à aderência
aos tecidos circunvizinhos e o diâmetro dos tendões diminuíam
gradativamente à medida em que o período de observação
aumentava. Esses e outros aspectos estão mostrados nas figuras 08
a 09.
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4.4. Avaliação por microscopia óptica
A observação dos cortes histológicos mostrou que o
peritônio implantado podia facilmente ser localizado, desde a
primeira colheita, ou seja, dois dias de pós-operatório, até a última,
efetuada aos 120 dias de pós-operatório. De início, o peritônio
55
mantinha suas características histológicas e se apresentava
infiltrado por células inflamatórias (Figura 10,A), principalmente
polimorfonucleares neutrófilos (PMN). O material colhido aos sete
dias de pós-operatório, ou depois, já mostrava o peritônio infiltrado
por células mononucleares (MN). Com o passar do tempo, notava-se
também que as fibras do peritônio tendiam a se dissociar, permitindo
a infiltração de células MN, e, mais tarde, de algumas células
gigantes. Essa fibra também se mostraram em estreita associação
com fibras conjuntivas, fibroblastos e colágeno. Esses e outros
aspectos estão mostrados nas figuras 10,B a 12. Nas colheitas com
90 e com 120 dias de pós-operatório, o peritônio era encontrado, às
vezes, entre abundantes feixes de fibras conjuntivas (Figuras 13 e
14).
Hemorragia e edema foram encontrados nos tempos de
dois e sete dias, em proporções variáveis. Nos tempos
subseqüentes, estes fenômenos não foram observados.
A proliferação fibroblástica, presente, de forma incipiente,
desde a primeira colheita, mostrou-se exuberante já no sétimo dia
(Figuras 10,B e 11,A). Vasos neoformados também acompanharam
essa proliferação, caracterizando o tecido de granulação típico do
processo de reparação tecidual. A esse tempo, fibroblastos estavam
56
presentes, em grande quantidade, já se fazendo notar também a
presença de colágeno. No material das colheitas posteriores, a cada
tempo maior, notava-se maior presença de colágeno, cada vez mais
organizado, ou seja, com fibras dispostas de forma longitudinal
(Figuras 13 e 14,A). Constatou-se presença de tecido cartilaginoso
metaplásico de forma incipiente em duas amostras, em um animal
de 90 dias e em outro de 120 dias de pós-operatório (Figura 14,B).
Em nenhuma amostra foi verificado presença de
depósitos minerais ou ossificação ectópica.
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4.5. Avaliação por microscopia eletrônica de varredura:
Fragmentos de tendão normal, peritônio normal e dos
locais de enxerto, colhidos nos mesmos tempos que para histologia,
permitiram várias comparações. O tendão normal mostrou densa
concentração de fibras, finas, dispostas paralelamente, sem espaço
entre elas, com praticamente ausência de outras estruturas. As
fibras de peritônio normal mostravam-se mais espessas, também
dispostas de forma paralela, ligeiramente dissociadas umas das
62
outras. O “neotendão” mostrou disposição de fibras de maior
espessura tendendo a organização em paralelo.
Os aspectos ultra-estruturais observados estão
mostrados nas figura 15 a 25.
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5- DISCUSSÃO
74
A procura incessante de novas técnicas para
reconstrução de tendões e ligamentos, tanto na Ortopedia Humana
como na Veterinária, têm levado a utilização de diversos tipos de
tecidos. Muitos materiais de natureza biológica têm sido
empregados. É comum, na Ortopedia Humana o emprego de
enxertos tendíneos autológos ou homólogos na reparação de lesões
agudas ou crônicas. As membranas biológicas, principalmente
aquelas conservados em glicerina a 98%, tem sido amplamente
utilizadas no campo da cirurgia experimental, porém os estudos
acerca de sua aplicação em tendões e ligamentos ainda são
escassos. Encontramos relatos de transplantes autólogos ou
homólogos de fáscia lata em tendão calcâneo comum de cães
(BRADEN, 1976); em ligamento cruzado cranial (PICHLER, 1982;
BUTLER et. al. ,1983; DENNY 1984, 1987), e no reparo do
ligamento patelar (CULVENOR 1988), da utilização de pericárdio
eqüino conservado em glicerina, na reconstrução do ligamento
cruzado cranial do cão (ALVARENGA, 1982), na substituição do
tendão calcâneo comum em coelho por HOLZCHUH (1989) e na
substituição do tendão calcâneo em ratos por SILVARES (1990).
Apesar da utilização do transplante autógeno de fáscia
lata para reparo de defeitos crônicos do tendão calcâneo comum em
75
cães, proposto por BRADEN (1979) ter apresentado resultados
satisfatórios, o emprego de uma membrana biológica conservada
em glicerina com o mesmo objetivo, poderia exercer a mesma
função, com a vantagem de reduzir em muito, o tempo operatório.
A escolha do emprego do peritônio bovino conservado
em glicerina a 98% baseou-se na ausência, de acordo com a
literatura consultada, de trabalhos que fizessem menção à aplicação
desta membrana biológica, na cirurgia reparadora de tendões, mais
especificamente, do tendão calcâneo comum.
O peritônio bovino, assim como outras membranas
biológicas (pericárdio, dura-máter, centro frênico) é constituído
quase que exclusivamente por colágeno (ALVARENGA,1992), e
quando conservado em glicerina, tem-se mostrado biocompatível,
resistente à infecção, além de possuir conhecidas propriedades
mecânicas e fornecer um arcabouço para o desenvolvimento de um
novo tecido, restabelecendo a estrutura do órgão afetado (BATISTA,
1997).
No presente trabalho a ausência de reação tipo corpo
estranho, intenso processo inflamatório e reação local de caráter
imunológico, confirmaram as qualidades da glicerina como meio de
76
conservação, dessa membrana biológica, fato este também
observado nos experimentos de PIGOSSI (1964) e LEITE (1979).
O cão, animal escolhido para este trabalho, mostrou-se
cooperativo e adequado para o desenvolvimento deste tipo de
experimento, sendo o mesmo também empregado por SUGRI &
JEROME (1972), BRANDEN (1974), AMSTUTZ et. al. (1976),
ARON, (1981), TOMLINSON & MOORE (1982), VAUGHAN (1982),
KELMAN, (1983), GILMORE (1984), EGGER & BERG (1985),
HOLZCHUH (1990), BRADLEY (1992), GELBERMAN (1992) e
BAYDLAK (1995) para o desenvolvimento de estudos acerca do
processo cicatricial de tendões flexores. Por ser uma espécie que
freqüentemente é acometida por lesões do tendão calcâneo comum,
nos permitiu uma melhor avaliação da viabilidade da técnica.
Em relação a técnica cirúrgica empregada, ao invés de
optarmos por dois acessos cirúrgicos para a exposição do tendão
calcâneo comum e do tubérculo calcâneal, como proposto por
BRADEN (1976), optamos por um único acesso, obtido através de
uma incisão de aproximadamente 10 cm de comprimento sobre o
aspeto posterior da tíbia, desde seu terço médio até a porção
proximal do tarso, expondo todo o tendão calcâneo e a tuberosidade
calcâneal. A realização de uma ampla incisão, proporcionou boa
77
exposição e manipulação do tendão calcâneo comum, assim como
facilitou a abordagem ao corpo calcâneo para a perfuração do
orifício e a inserção do parafuso. Vale ressaltar o uso de agulhas
hipodérmicas para demarcar, auxiliar a ressecção e manipular de
maneira atraumática o tendão calcâneo comum.
A falha criada cirurgicamente, de aproximadamente 1
cm, foi suficiente para a função requerida, ou seja, avaliar a
capacidade do peritônio em orientar a cicatrização tendínea, uma
vez que neste caso havia ausência de contração muscular e a falha
foi realizada na porção tendínea do tendão calcâneo comum.
No que diz respeito ao fio e padrão de sutura utilizados,
verificamos que o fio de náilon monofilamentar número 4-0,
proporcionou boa resistência, não tendo sido constatado nenhum
tipo de reatividade tecidual significativa durante o processo
cicatricial, o que reforça a afirmativa de SUGRI & JEROME (1972).
O padrão de sutura. modificado de Kesller, utilizado com a finalidade
de proporcionar um melhor alinhamento das extremidades tendíneas
e evitar posterior contração muscular, apresentou resultados
satisfatórios e semelhantes aqueles encontrados por ARON (1981) e
por TOMLINSON & MOORE (1982), sendo de fácil e rápida
78
aplicação e apresentar mínimo comprometimento da microcirculação
intrínseca do tendão.
O retalho de peritônio, após reidratação mostrou ser de
fácil manipulação, com consistência fibroelástica, permitindo-nos
envolver de forma circunferêncial partida as extremidades tendíneas.
Em relação ao tipo de parafuso usado para imobilização
interna, não encontramos dificuldades em utilizar o parafuso auto
atarraxante de aço inoxidável 304L, até então não empregado para
este tipo de fixação articular. BRADEN (1976) e outros autores ,
aconselham apenas a utilização de parafuso para osso esponjoso,
na tentativa de evitar danos as estruturas adjacentes, como veia
safena e tendão flexor digital profundo, como também promover
melhor adequação entre a tíbia e o calcâneo. Tais riscos foram
contornados pela possibilidade de uma melhor visualização destas
estruturas e conseqüentemente preservação das mesma através de
manobras cirúrgicas.
Devido a grande divergência entre autores quanto ao
período de permanência do parafuso, optamos por sua retirada aos
30 dias de pós-operatório, uma vez que a partir da quarta semana de
pós-operatório o tecido cicatricial já apresenta razoável grau de
resistência e entra no estágio de remodelamento, sendo este,
79
segundo CLARK (1993) e RAISER (1995) dependente de
movimentação para enfraquecer as aderências aos tecidos
circunvizinhos.
A manutenção da imobilização externa (penso
esparadrapado) por mais duas semanas permitiu uma volta
gradativa do estresse e tensão de sustentação de peso que
favoreceu o remodelamento do tendão.
Os achados radiográficos encontrados, principalmente
aos trinta dias de pós-operatório, assemelham-se aqueles
observados por BRANDEN (1974; 1976). A presença de pequenas
áreas de osteólise e reação periosteal, tanto na tíbia como no
tubérculo calcâneal não ocasionaram comprometimento da
movimentação da articulação ou da função do membro.
A avaliação histológica e por microscopia eletrônica,
assim com a avaliação macroscópica realizadas nos tempos
experimentais pré estabelecidos, nos permitiram uma maior
compreensão do processo de regeneração do tendão calcâneo
comum por peritônio bovino conservado em glicerina a 98%.
A infiltração celular observada nos primeiros tempos de
colheita foram provavelmente parte da resposta inflamatória da
própria injúria. A proliferação fibroblástica, presente, de forma
80
incipiente, desde a primeira colheita e evidente já no sétimo dia,
juntamente com a neovascularização caracterizam a formação de
tecido de granulação típico do processo de reparação tecidual e
foram evidentes em todas as formas de avaliação.
A partir da terceira colheita (15 dias de pós-operatório) a
diminuição do processo inflamatório e a presença cada vez maior de
fibroblastos, já com a deposição de colagêno, dava início ao
processo de remodelamento, que nas colheitas posteriores traduzia-
se na deposição organizada de colágeno, com fibras dispostas de
forma longitudinal entrando em estreita associação com as fibras de
peritônio. Pode-se dizer que, a partir daí já havia a formação de um
novo tecido, que com o tempo tornava-se mais organizado,
principalmente após a retirada da imobilização interna e externa e
reinicio da não restrição de sustentação de peso. De forma que na
última colheita (120 dias de pós-operatório) o “neotendão”
apresentava tecido conjuntivo denso, com fibras colágenas
orientadas longitudinalmente, de aspecto uniforme, consistente, de
espessura semelhante ao tendão normal.
Observamos que o peritônio que esteve presente em
todas as amostras analisadas, estimulou uma rápida deposição de
tecido conjuntivo que começou a organizar-se ao longo do eixo de
81
estresse, servindo de arcabouço para o desenvolvimento de um
novo tecido e restabelecendo a estrutura do tendão. Esses achados
são coerentes com os achados de estudos anteriores em que o
peritônio foi usado na reparação de outras estruturas como esôfago
cervical, diafragma torácico e pélvico por DALECK (1986, 1988,
1992) e semelhantes aqueles encontrados por outros autores
quando outros tipos de membranas foram utilizadas na reconstrução
de diversas estruturas (ALMEIDA, 1996; ALVARENGA,1977;
LANTZMAN, 1986; RANZANI, 1990) reforçando o ponto de vista de
ALVARENGA (1992) que afirma que elas são incorporadas, sem se
verificarem sinais de eliminação.
HOLCHUH (1990) quando empregou experimentalmente
o pericárdio de eqüino conservado em glicerina, na substituição do
tendão calcâneo comum de coelhos e observou que por volta dos 30
dias de pós-operatório havia delaminação e destruição parcial do
pericárdio por intenso infiltrado inflamatório, tendo desaparecido
totalmente aos 200 dias de pós-operatório. Em nosso estudo, ficou
evidente que as fibras do peritônio apresentavam-se em estreita
associação com fibras conjuntivas - fibroblastos e colagêno e não
eram destruídas e sim incorporadas, sendo encontradas entre
82
abundantes feixes de fibras conjuntivas nas colheitas com 90 e 120
dias.
Nossos resultados também diferem daqueles
encontrados por SILVARES (1991) quando empregou o pericárdio
bovino na reconstrução do tendão calcâneo comum, e observou
severa resposta inflamatória local com exudação de
polimorfonucleares neutrófilos, fibrina e edema, havendo
hialinização e fragmentação de fibras conjuntivas do pericárdio,
fenômeno esse que o autor denominou de “necrose do enxerto”.
Segundo o autor, a partir da sexta semana de pós-operatório, pouco
ou nenhum resquício de enxerto foi encontrado, observando-se
ainda nesse tempo, sinais de metaplasia cartilaginosa, que por volta
da nona semana deu lugar a vários focos de metaplasia óssea,
acentuada a partir da décima segunda semana. Esses fenômenos
não foram observados no presente estudo.
No presente estudo o processo inflamatório mostrou-se
menos intenso, favorecendo o processo de cura. Tal observação
justifica-se pela atenção estrita aos princípios da assepsia,
manipulação e cuidados suaves ao tecidos, assim como pelas
características inerentes ao peritônio.
83
Os indícios de metaplasia cartilaginosa observados de
forma incipiente em dois animais (90 e 120 dias) são compatíveis
com o processo cicatricial, pois de acordo com Payne in BOJRAB
(1996) os tendões tendem a formar áreas de fibrocartilagem em
regiões de elevada pressão. A ausência, nestes tempos de
depósitos minerais ou ossificação ectópica descartam a
possibilidade de calcificação do “neotendão”.
Vale salientar que no presente estudo o número de
cortes histológicos, assim como sua orientação e método de
coloração (Hematoxilina/Eosina e Tricômio de Masson) foram
cruciais na observação dos aspectos histológicos durante o
processo cicatricial.
84
6. CONCLUSÕES
Considerando os resultados obtidos das avaliações
realizadas no período de observação pós-operatória dos cães
submetidos a tenoplastia do tendão calcâneo comum com peritônio
bovino conservado em glicerina a 98%, as seguintes conclusões
podem ser emitidas:
85
1. O peritônio bovino conservado em glicerina a 98% estimulou
uma rápida deposição de tecido conjuntivo com mínima
reação inflamatória e serviu de alicerce para o
desenvolvimento de um novo tecido, restabelecendo assim a
estrutura do tendão calcâneo comum.
2. O peritônio bovino não provocou nenhum tipo de reação tipo
corpo estranho, foi sim incorporado ao tecido cicatricial,
sendo encontrado entre abundantes feixes de fibras
conjuntivas 120 dias após o ato operatório.
3. O “neotendão”, do ponto de vista clínico, apresentou
resistência suficiente para suportar o estresse normalmente
aplicado ao tendão calcâneo comum.
4. A imobilização da articulação társica, num ângulo de
aproximadamente 135° com auxilio de um parafuso de aço
inoxidável 304L auto-atarraxante, mostrou-se eficaz,
promovendo efetivo suporte e proteção para sustentação de
peso após a tenoplastia.
86
5. A utilização do peritônio bovino conservado em glicerina a
98% mediante a técnica cirúrgica empregada neste trabalho
abre novas perspectivas para seu emprego na rotina
cirúrgica e representa uma alternativa na recuperação
funcional do tendão calcâneo de cães. Também nos permite
postular ser este material apropriado para reparação de
tendões e ligamentos no homem. Entretanto, nos parece que
será necessário maior número de estudos para confirmação
desta suposição.
87
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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