TÜrk Nöro~iriirii Dergisi 12: 171 - 175, 2002 Evliyaoglii: Tenlorial Açiklik Ycrlc~iiiili

Tentorial Açiklik Yerlesimli Dev Meningioma OlgusunaI(oinbine Supra/infratentoryal- Transsinüs Yaklasim

Coiubined Supra/lnfratentorial-Transsinus Approach to a GiantTentorial Notch Meningioma

ÇETIN EVLIY AOGLU, KONURALP ILBAY, KENAN Koç, SA VAS CEYLAN

Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi NÖrosirürji Anabilim Dali 41100, Derince, Kocaeli

Gelis Tarihi: 07.02.2001 Kabul Tarihi: 05.03.2002

Özet: Amaç: Kombine supratentoryal-infratentoryaltranssini.is yaklasimi ile opere edilen tentoryal açiklikyerlesimli bir dev meningioma olgusunda, uygulananyöntemin avantajlari tartisilmistir.Yöntemler: Tentoryal açiklikta, üstte pineal bölgeden unkalgirus seviyesine, temporal lob medial kesimine ve solserebellopontin sisterne uzanim gÖsteren dev meningiomolgusu, nondominant transvers sinüsün baglanipkesilmesi ve tentoryumun açilmasi ile uygulanan kombinesu pra / infra ten toryal-tra nssi nüs yaklasimi ile opereedilmistir.Bulgular: Supra / infratentoryal-transsinüs yaklasimi nda,daha genis cerrahi görünüm ve uygulama sahasikazanilmis, tümörün bütün uzanimlarina erisilerek totalçikarilmistir. Postoperatif komplikasyon saptanmamistir.SOlliiÇ: Tentorial açiklikta yerlesik genis uzanimi!lezyonbra bu yaklasim ile cerrahi açidan daha genis gÖrüsve hareket alani kazanilmakta, oksipital lob ve serebellumadaha az retraksiyon uygulanarak buna bagli gelisebilecekkomplikasyonlar Önlenmektedir.

Anahtar kelimeler: Supra/infratentorial-transsinüsyaklasim; transvers sinüs; tentoryum; pineal-tentoryalaçiklik meningiomu

GIRIs

Pineal bölge ve tentorial açiklikta yerlesenkitleler, oksipital ve temporal loblar, serebellum,

krania i sinirler, arteriyal ve venöz yapilarla olan

Abstract: Objective: A case of giant tentoriClI notchmeningioma, which is surgically operated by a conibinedsupra/infratentorial transsinus approach and t!il'advantageous of this approach are discussedMethods: A giant tentorial notch meningioma, extendingfrom pineal region to uncal gyrus, medial tempofilI lobeand left cerebellopontine cisterna, is surgical1y operateelby ligating and sectioning of the unilateral nondominanttransverse sinus and splitting the tentoriuni with thetechnique of combined supra/infrCltentorial transsinusapproach.Results: By the combined supra/infratentorial transsinusapproach, wide exposure and working space wasprovided. The total removClI of all tumor extensions wasachieved with minimal brain retraction. No postoperatiiiecomplication was noted.Colicliisioll: For large extensive tentorial notch Iesions,this approach provides wide exposure and working spilcewith minimal occipital and cerebellar lobe retraction, thiisavoids the related complications.

Key word s: Supra/infratentorial-transsinus approilch;transverse sinus; tentorium; pineal-tentoriil! notchmeningioma

kompleks yakin iliskisi nedeniyle cerrahi eksizyonaçisindan ayri bir önem tasirlar. Tentorial açiklikmeningiomlari tün, intrakranial meningiomlanii '7rJ2ile %4 ünü olusturur (12). Samii, bu tümörleri lateral

tentorial açikliktan köken alanlar (Grup T) ve

171

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 12: 171 - 175, 2002

posteromedial tentorial açikliktan köken alanlar(Grup II) olarak iki gruba ayirmistir. Pineal bölgemeningiomlari olarak da adlandirilan posteromedialtentorial açiklik meningiomlari (Grup II) oldukçanadirdir (3,12). Tentorial tümörlerin supratentorialbölge, posterior fossa, petroklival alan ve falksa olanuzammlari, bu patolojilere bir tek yolla yaklasimolanagini kisitlamakta ve kombine cerrahiyaklasimlari gerektirmektedir.

Bu yazida biz ilk olarak 1992 de Sekhartarafindan gelistirilen (13) kombine supratentorial-infratentorial transsinüs yaklasimi uyguladigimiz birolguyu sunuyoruz.

OLGU SUNUMU

52 yasmda erkek hasta, basagrisi, unutkanlik,sol kulak ta çinlama yakinmalari ile klinigimizebasvurdu. Nörolojik muayenesinde dizartri vebilateral disdiadokokinezi bulgulari disinda belirginpa toloji saptanmadi. Manyetik RezonansGörüntülerne (MRG) incelemesinde pons solundanve sol temporallob posteromedialinden baslayan vesol lateral ventriküle kadar uzanan, 4. ventrikülüsaga dogru iterek sift olusturan, 3. ve lateralventriküllerde dilatasyona yol açan yaklasik 6x6x3cm boyutlarinda, belirgin periferal ödemi olan, Tlagirlikli kesitlerde izointens, T2 de hiperintens,yogun kontrast tutan kitle saptandi (Sekil 1).Anjiografide arterial fazda posterior serebral ve

Sekil 1: Ameliyat öncesi Tl agirlikli sagittal MRGkesitinde kitlenin uzanimlari görülmektedir.(Gadolinyum-DTPA verilmistir).

172

Evliyaoglii: Teii/orinl Açiklik Yerlesimli

superior serebellar arterlerin kitle etkisiyle itildigi,venöz fazda tümöral vasküler göllenme oldugu vesag transvers sinüsün daha potent doldugu gözlendi.Radyolojik olarak meningiom tanisi düsünülenhastaya cerrahi uygulandi.

CERRAHI TEKNIK

Genel anestezi altinda yari oturur pozisyonda,orta hatti içerecek sekilde, suboksipitaldenbaslayarak yukarda lambdoid sütüre kadar uzananat nali seklinde oksipital insizyon ile operasyonabaslandi. Cilt, ciltalti ve adale tek parça flep halindekaldirildi. Transvers ve sagittal sinüsleri korumakamaciyla 3 parça halinde kraniotomi yapildi. Öncetransvers sinüs görünecek sekilde suboksipitalkraniotomi yapildi ve transvers sinüsün oksipitalkemige yapisik kisimlari ayrildi. Daha sonra sagittalsinüse lateralinden sol oksipital kraniotomiuygulandi ve en son sagittal sinüs disektör ileayrildiktan sonra sag oksipital kraniotomi ile kemikkaldirildi. Dura sol oksipital bölgede transvers vesagittal sinüs yanindan L seklinde insizyon ile açildi.Suboksipital bölgede dura transvers sinüsün hemenaltindan paralel bir insizyon ile açildi. Oksipital lobtentoriumdan retrakte edilerek, tentorial açiklik vekitle ortaya kondu. Sisterna magna açilarakserebellum rahatlatildi. Transvers sinüs torkula sollateraline manometreye bagli 20 numara kelebek ignesokularak venöz basinç monitörize edildi. Ignelateralinden geçici anevrizma klip ile transvers sinüsoklüde edilerek 5 dakika süre ile monitörize edildi.Venöz basinçta artma ve beyin sismesisaptanmayinca kelebek igne çekildi. Bu bölgedençift anevrizma klibi ile oklüde edilerek kliplerinarasindan sol transvers sinüs kesildi. Tentorium bu

hizadan parasagittal olarak tentorial açikliga kadarkesildi ve tentorimndaki venöz sinüs kanarnalarimönlemek için kenarlari titanyum klip ile kapatildi.Tentorium, falks, oksipital lob ve s'erebellum hafifçeretrakte edilerek genis bir alan ortaya kondu(Sekil2). Tümör kitlesi ultrasonik aspiratör ve bipolarile küçültülüp, kapsül yapisik yerleri mikrosirürjikalyolla diseke edilerek total eksize edildi. Transverssinüs kesik uçlari ipek sütür ile baglandi. Kesilententorium dikildi. Katlar anatomik olarak kapatildi.

Postoperatif erken dönemde komplikasyongörülmedi. Tümör histopatolojisi meningotelyomatözmeningioma olarak degerlendirildi. Postoperatif 3yillik kontrol MRG incelemelerinde rekürrens verezidü saptanmadi (Sekil 3). Ligate edilen soltransvers sinüs ile ilgili herhangi bir komplikasyongörülmedi.

Tiirk Nörosinirji Dergisi 12: 171 - 175, 2002 Evliiinoglii: Ten/arini Açik!ilc Yerlesimli

Sekil 2: a) Ameliyat sirasinda elde edilen cerrahi alangÖrülmektedir. b)Ayni görüntünün sematikçizimi

TARTISMA

Tentorial meningiomlar, tüm intrakranialmeningiomlarin %2 -%4'ünü ve tüm posterior fossameningiomlarinin %10'unu olusturur (4), (5), (12).Bu tÜmörler çevre nörovasküler yapilarin tentarialaçiklikla karmasik iliskisi nedeniyle ayri bir önemtasirlar. Anatomik olarak tenyoryal açiklik, anterior,lateral ve posterior bosluk olarak 3 gruba ayrilabilir(11). Pineal bölge meningiomlan olarak datanimlanan posteromedial tentorial açiklikmeningiomlan (Grup II) oldukça nadirdir veSamii'nin serisinde tüm tentorial açiklikmeningiomlarinin %24'Ünü olusturmustur. Tanikonuldugunda genellikle büyÜk hacimlara

Sekil 3: Ameliyattan 2 yil sonraki ri agirlikli ilksiyill,koronilI ve sagittal kontrol MRG. (Gildolinyum-DTPA verilmistir).

erismislerdir. Lokalizasyonlari ve büyük hacimlerineragmen genellikle minimal nörolojik defisit görÜlÜr.Bu tümörler derin yerlesimli olup, lokalizasyonlariitibariyla cerrahi islem sirasinda erisim kisitlid ir vevital yapilarin asiri retraksiyonuna neden olabilir. Bunedenle farkli cerrahi yaklasim yoiiariningelistirilmesine neden olmuslardir. Bunlarinbaslicalari, infratentorial supraserebellar yaklasim,suboksipital transtentorial yaklasin., kombinesuboksipital-supraserebellar transtentarial yaklasimve nadiren kullanilan pari eta i transkallozal veoksipitoparietal yaklasimlardir. Bu yaklasimlarinendikasyonlari, avantaj ve dezavantajlari (Tablo 1)cerrahIarin kendi tecrübelerine göre çesitliliteratürlerde belirtilmistir (6), (12), (14).

Nondominant transvers sinüsün ve

tentariumun kesilmesi ile tentorial açikligin altindave Üstünde çalismayi saglayan kombine supra-infratentorial-transsinüs yaklasimi ilk kez 1992'deSekhar ve Goel tarafindan pineal açiklikmeningiomali bir olguda uygulanmis vetanimlanmistir (13). 1998'de Ziyai ve Sekhartarafindan 6 olguluk bir seri ve anatomik kadavraçalismalari ile bu yaklasimin endikasyanlari, avantajve dezavantajlari belirtilmistir (14). Bu yaklasim ilecerrahi açidan daha genis görüs ve hcireket ajanikazanilmakta, oksipital iab ve serebelluma dClha (iZretraksiyon uygulanarak buna bagli gelisebilecek

173

Tiirk NÖro~lriirii Dergi;; i 12: 7i - 175. 2002 Evliynoglii: Teiilorial Açiklik Y/'/'/(';;iiiil;

Tablo 1: Pineal-tentorial açiklik bölgesi cerrahi yaklasim yollarinin endikasyon, avantaj ve dezavClntajlari

Yaklasiin Endikas1jonAvantajDeztJv{/lifilj

Suboksipital-SupratentorialuzanimliKöprü ven yoktur. DerinBeyin retr,iksiyonu,

TranstentorialtÜmörlervenöz yapilara daha hakimhemianopsi riski

olunabilir.InfrClten toria 1-Infratentorial uZClnimliDaha az beyin retrClksiyonuDerin venöz YClpllcir,i

Supraserebellar

tÜmörlergörsel defisit riski yokdaha az hakimiyetSupra /infrCltentorial-

Çapi 4.5 cm den bÜyÜk,Genis görÜs ve çalisma alani,Nondominant transversTranssinÜs

tentorium alti ve ÜstÜneserebellum ve oksipital lobdasinÜs sakrifilsyOIlU,uzanim gösteren tÜmörler

minimal retraksiyondaha bÜvÜk operilsvon

komplikilsyonlnr önlenmektedir. TümörÜnuzanimlarina tek bir seans ta erismek mÜmkÜn

olmaktadir. Bu yaklasim daha çok çapi 4.5 cm denbÜyük, tentoriimi alti ve üstÜne uzanan kompliketÜmörler için önerilmektedir.

Olgumuzda yari otunir pozisyon kullandik. Busayede serebellumun yerçekimi ile ekartörku IIilnm:idan retra kte olmasi saglandi. TransverssinÜse reanClsLimoz uygulamadik. Peroperatif vepostoperatif 3 yillik takibimizde de bununla ilgili birkomplikasyon saptamadik. Sekhar'in 6 olgulukseri si nd e de sad ece bir o Igu ya reanas tomozuygulanmistir (14).

Standart nöroanatomi kitaplarinda pekbelirtilmese de tentorium yapraklari arasinda venözsinüs varligi sik görülmektedir. Muthukumar vePalniappan' in kadavrada tentorial venöz sinüslerÜzerine yaptiklari anatomik çalismada tentoriumdavenöz sinÜs vcirligini %86 oraninda saptamislardir(9). Bu çalismada venöz sinüsler 3 gruba ayrilmistir;Tip r sinüsler %25 siklikta olup, tentoriumun medial1/3 kisminda yer almakt;.idir. Geyik boynuzubiçiminde olup sinüs rektus, torkula ve transverssinÜs medial 1/3 Üne direne olinaktadir. Tip IIsinÜsler %25 siklikta olup, tentorimnun lateral 1/3kisminda yer almaktadir. Transvers sinÜs ile sigmoidsinÜs birlesim yerine direne olmaktadir. Tip IIIsinÜsler ise %50 siklikta olup, Tip i gibi tentorium1/3 medial kisminda yer alir ve dallanmagöstermezler. Tentoriumun medial 1/3 kismi envaskÜler bölÜmÜ olusturmaktadir. Bu açidantentoriumun kesilmesi esnasinda bu venöz sinüsler

dikkate alinmalidir. Olgumuzda bu nedenle, venözkanaaia ve hava embolisini önlemek için,tentoriumun kesilen kenarlarini insizyon boyuncatitanyum hemokhplerle kapattik (Sekil 4). Businüsler arasinda yaygin kollateraller bulunmaktadir.Transvers sinüsÜn torkula 1 cm lateralinden sakrifiyeedilmesinde bu sinÜslerin ve kollaterallerin varligi

174

Sekil 4: Ameliyat sonrasi BBT de tentoriuniul1 kesilenkenarlarinin insizyon boyuncil titanYlInihemokliplerle kapatildigi izlenmektedir

toleransi saglamada önemli roloynadigidüsünÜlebilir. Tentoriumun kesilmesinde orta 1/3kisim venöz kanallardan seyrek oldugu için dahagÜvenli gözükse de, Labbe yeninin proksimalindekalmasi açisindan (7) torkula 1 cm kenan transsinÜs

yaklasim için daha uygundur. Oysa prcsigmoid-transpetrozal yaklasimlarda sigmoid siiiÜ"Ünsakrifiye edildigi veya oklüde oldugu durumlardaciddi komplikasyonlar görÜldÜgÜ bildirilmistir cl 0).

Preoperatif hazirlik asamasinda anjiografininönemi ve operasyon esnasinda transvers SiiiÜSÜllgeçici klip ile oklÜzyon testi transsinÜs yaklasimindaen önemli basamagi olusturmaktadir. Transverssinüsün türkula lateralinden kelebek igne ilc girilerekuygulanan venöz basinç monitörizasyonullcli'i; 5

Tlirk Nörosiri/rii Dergisi 12: 171 - 175, 2002

dakikalik oklÜzyon sirasinda basinç 5 mmHg Üzerineçikmaz ye beyin sismesi saptanmazsa transyers sinüsklibe edilip kesilebilir (14). Transyers sinüsünanjiografik olarak degerlendirildigi bir seri çalismadaolgularin % 14.3'ünde solda, %2.3'ünde sagdatransyers sinüs atrezik yeya hipoplastik olarakgözlenmistir (2). Sineanjiografi ile yapilan bir baskaçalismada transyers sinüs hemodinamigi incelenmis,%54 sag taraf dominant, %40 simetrik bulunmustur(8). Benzer çalismalar da bu asimetriyidesteklemektedir (1).

Sonuç olarak büyük ye genis alana yayilmispineal bÖlge-tentorial açiklik bölge patolojilerindetransyers sinüsün baglanip kesilmesi yeteiitoriumun açilmasi ile uygulanan kombine supralinfratentorial-transsinüs yaklasiminda daha az beyinretraksiyonu ile daha genis görÜs ye çalisma alanikazanilmis, tümörÜn bÜtÜn uzanimlarina eriserektotal eksizyonu mümkün olnmstur.

Bu makale, 1999 Istanbul TÜrk NÖrosiriirjiDernegi Genel Kongresinde sÖzlii bildiri olamk

SIlllulinust ur.

Yazisma adresi: çetin EvliyaogluYilmaz Çolpan sok. 7/3Oran Sitesi, Oran, Ankara

E-mail: cevliyaoglu@hotl1lail.com

KAYNAKLAR

1. Beards SC, Yule S, Kassner A, Jackson A. Anatomicalvarialion of cerebral venous drainage: the theoreticaleffect on jugular bulb blood samples. Anaesthesia 53(7): 627-633, 1998

2. Bigelow OC, Boffer ME, Schlakman B. Angiographicassesment of the transverse sin us and vein of Labbe to

avoid complications in skull base surgery. Skull Base

EvliljiJoglii: Teliforiili A(lklik )('i"'~i/ll!i

Surgery 3 (1): 217-222, 19933. Bret P, Guyotat J, Madarassy C, Ricci J\C, 5ignorclli r.

Tentorial meningiomas. Report on twcn lv-~evcii Ciisc~Acta Neurochir 142 (5): 513-26, 20()O

4. Cantore C CP. Tentorial meningiol1l in: HT i 5, t.'cLMeningiomas and Their Surgical MClu"gcment. NewYork: WB SClunders, 1991:390-403 içinde

5. Ciric I, Landau B. TentoriCl! and posterior Cl'CIniil! fossilmeningiomas: operative results cind long-ter1l1 fol1o\\'-up: experience with twenty-six cClses. Surg Ncurol J9(6): 530-7., 1993

6. Koos WT, Spetzler RF, Lang J. Co!ur Atl,1S (iiMicroneurosurgery. cilt. 1. ikinci baski. 5tu ttga rt:Ceorg Thieme Verlag, 1993, 154-190 s

7. Kopema T, Tschabitscher M, Knosp E. The tcr1l1ind tliinof the vein of "Labbe" and its micrusurgicill

significance. Acta Neurochir 118 (3-4): 172-5, 19928. Kuroiwa T, Ogawa D, Ukita T, Fujiwaril A, Nilgil';,1\Vil

S, Oh ta T. [Hemodynamics of the transverse SiiiUSusing cine angiography]. No Shinkei Cekii 23 (4): 311-4., 1995

9. Muthukumar N, Palaniappan P. TentorIill venuussinuses: an ilnatomic study. Neurosurgery 42 (2): 363-71.,1998

10. Ohata K, Haque M, Morino M, Nagili T