Terapia Terapia AnticoagulanteAnticoagulante

(Sonis, Secrets of Oral Medicine)(Sonis, Secrets of Oral Medicine)

2% dos pacientes 2% dos pacientes odontológicos em odontológicos em terapia anticoagulante terapia anticoagulante (TA)(TA)

T.A X Risco de T.A X Risco de sangramento (pesar) sangramento (pesar) prós e contrasprós e contras

Visão tradicional : Visão tradicional : minimizar minimizar sangramento/ trans e sangramento/ trans e pós-cirurgiapós-cirurgia

Atual : manter T.A, Atual : manter T.A, exceto cirurgias mais exceto cirurgias mais complexascomplexas

Manter T.A ou diminuir Manter T.A ou diminuir sem interrompersem interromper

Visão médica : evitar Visão médica : evitar eventos trombo eventos trombo embólicos (ETE)embólicos (ETE)

Doenças com ETEDoenças com ETE

Estado de hipercoagulação ou Estado de hipercoagulação ou alteração anatômica do vaso alteração anatômica do vaso (arterial ou venoso).(arterial ou venoso).

1) Venoso1) Venoso

Trombose venosa profunda Trombose venosa profunda (TVP), e.g. pélvis e MMII(TVP), e.g. pélvis e MMII

2) Câmaras cardíacas2) Câmaras cardíacas

Alargamento ou êxtase.Alargamento ou êxtase.

a) Átrio esquerdo: na fibrilação atrial - a) Átrio esquerdo: na fibrilação atrial - dilatação e paralisaçãodilatação e paralisação

b) Ventrículos: na insuficiência b) Ventrículos: na insuficiência cardíaca - por doença isquêmica e cardíaca - por doença isquêmica e infartos múltiplos infartos múltiplos

c) Cardiomiopatia dilatada: e.g. c) Cardiomiopatia dilatada: e.g. consequência de miocardite severaconsequência de miocardite severa

3) Válvulas cardíacas anormais3) Válvulas cardíacas anormais

Estenose mitralEstenose mitral

4) Válvulas cardíacas mecânicas4) Válvulas cardíacas mecânicas

T.A obrigatória sem interrupçãoT.A obrigatória sem interrupção

Obs: ETE infrequente em válvulas de Obs: ETE infrequente em válvulas de origem suína (biológicas?)origem suína (biológicas?)

5) Arterial5) Arterial

a) doença artéria carótidaa) doença artéria carótida

b) doença vascular periférica b) doença vascular periférica

6) Prevenção 6) Prevenção

Infarto Agudo do Miocardio - especial// quando Infarto Agudo do Miocardio - especial// quando associado: associado:

Diabetes mellitusDiabetes mellitus ObesidadeObesidade HiperlipidemiaHiperlipidemia HASHAS TabagismoTabagismo História familiar ( manutenção em INR 1,5 – História familiar ( manutenção em INR 1,5 –

2,0 )2,0 )

7) Formação de êmbolos7) Formação de êmbolos

TVP : pulmão (embolismo pulmonarTVP : pulmão (embolismo pulmonar Cérebro (AVC tromboembólico);Cérebro (AVC tromboembólico); Rim;Rim; Fígado;Fígado; IntestinosIntestinos

Estado de HipercoagulaçãoEstado de Hipercoagulação

Condição raraCondição rara

Susceptibilidade episódios ETE Susceptibilidade episódios ETE recorrentesrecorrentes

Anormalidade de fator da coagulaçãoAnormalidade de fator da coagulação

Anormalidade imunológicaAnormalidade imunológica

CausasCausas

Deficiência hereditária Ptn S, Deficiência hereditária Ptn S, Resistência Ptn C Resistência Ptn C Deficiência fator V LeidenDeficiência fator V Leiden Anticorpo antitrombina e Anticorpo antitrombina e

anticardiolipina anticardiolipina

Requerem controle INR 2,5 – 3,5 (alta Requerem controle INR 2,5 – 3,5 (alta intensidade) sem interrupção.intensidade) sem interrupção.

Duração da TADuração da TA

Problemas leves / episódicos - curto Problemas leves / episódicos - curto prazoprazo

Problemas graves - até pela vida todaProblemas graves - até pela vida toda

Tromboflebite venosa profunda – 3 a Tromboflebite venosa profunda – 3 a 6 meses6 meses

Embolia pulmonar - 6 a 12 meses Embolia pulmonar - 6 a 12 meses

Implante válvula suína – 3 meses Implante válvula suína – 3 meses (logo após cirurgia)(logo após cirurgia)

POR TODA VIDAPOR TODA VIDA

Fibrilação atrialFibrilação atrial

Cardiomiopatia dilatadaCardiomiopatia dilatada

AVC - tromboembólicoAVC - tromboembólico

Válvula mecânicaVálvula mecânica

Estado hipercoagulaçãoEstado hipercoagulação

MonitoramentoMonitoramento

TP e INRTP e INR

* O INR leva em conta diferença entre * O INR leva em conta diferença entre

reagentes (mais confiável)reagentes (mais confiável)

INR início do tratamento, evoluçãoINR início do tratamento, evolução

* Doença intercorrente ou terapia * Doença intercorrente ou terapia

antibiótica: Aumentam INRantibiótica: Aumentam INR

IntensidadeIntensidade

INR = 2 a 3INR = 2 a 3

* Risco moderado (maioria dos casos)* Risco moderado (maioria dos casos)

INR = 2,5 a 3,5INR = 2,5 a 3,5

* Alto risco (válvula mecânica e estado * Alto risco (válvula mecânica e estado

hipercoagulação)hipercoagulação)

Interesse OdontológicoInteresse Odontológico

Sempre aferir INR em caso de TASempre aferir INR em caso de TA

Considerar:Considerar:

Risco ETE x HemorragiaRisco ETE x Hemorragia

Avaliar:Avaliar:

Parecer médicoParecer médico

Tipo / tempo de procedimentoTipo / tempo de procedimento

Manipulação ósseaManipulação óssea

Inflamação tecidualInflamação tecidual

Interesse OdontológicoInteresse Odontológico

Terapia não cirúrgica ou cirurgia menor Terapia não cirúrgica ou cirurgia menor

em tecido são: INR 2-3 em tecido são: INR 2-3

Terapia cirúrgica maior ou cirurgia em Terapia cirúrgica maior ou cirurgia em

tecido inflamado: INR <2,2tecido inflamado: INR <2,2

• interromper ou diminuir TA 2 a 3 dias interromper ou diminuir TA 2 a 3 dias

antes do ato cirúrgico.antes do ato cirúrgico.

Cirurgia extensa: INR <1,5 (no dia do ato)Cirurgia extensa: INR <1,5 (no dia do ato)

Interesse OdontológicoInteresse Odontológico

Alto risco e T.A de alta intensidadeAlto risco e T.A de alta intensidade

• INR 2,5 a 3,5INR 2,5 a 3,5

• Não interromper terapiaNão interromper terapia

INR >3INR >3

• Evitar anestesia troncularEvitar anestesia troncular

• Procedimento mínimoProcedimento mínimo

• Máximo hemostasiaMáximo hemostasia

• Avaliar interrupção breveAvaliar interrupção breve

Interesse OdontológicoInteresse Odontológico

Cirurgia extensa – INR maior ou igual a 2,2 Cirurgia extensa – INR maior ou igual a 2,2

• Avaliação Médica : heparinizaçãoAvaliação Médica : heparinização

Avaliar Avaliar

• inflamação inflamação

• manipulação ósseamanipulação óssea

PeriodontiaPeriodontia

Raspagem tecido moderadamente Raspagem tecido moderadamente inflamado:inflamado:

Aceitável INR terapêutico = 2-3 Aceitável INR terapêutico = 2-3

Tecido inflamado – INR < 2,2Tecido inflamado – INR < 2,2

Medidas para HemostasiaMedidas para Hemostasia

CompressãoCompressão

Celulose oxidadaCelulose oxidada

Colágeno microfibrilar hemostáticoColágeno microfibrilar hemostático

Ácido tranexâmico tópico a 4,8%, Ácido tranexâmico tópico a 4,8%,

• 10 ml, 2-3x/ dia – 3 a 7d10 ml, 2-3x/ dia – 3 a 7d

Heparinização BreveHeparinização Breve

Casos extremosCasos extremos Heparina - curta meia vida. Heparina - curta meia vida.

• permite suspensão no dia da cirurgia e permite suspensão no dia da cirurgia e • e recomeço logo após, e recomeço logo após, • restaurando coumadin e INR terapêuticorestaurando coumadin e INR terapêutico

No passadoNo passado• 2 horas antes procedimento2 horas antes procedimento

AtualmenteAtualmente• heparina baixo peso molecular subcutânea em uso heparina baixo peso molecular subcutânea em uso

domiciliar. Dalteparin (Fragmim) de 12h em 12 h.domiciliar. Dalteparin (Fragmim) de 12h em 12 h.

Protocolo HeparinizaçãoProtocolo Heparinização

Interrompe Coumadin 4 dias antes da Interrompe Coumadin 4 dias antes da cirurgia e inicia Fragmim até 12 hs cirurgia e inicia Fragmim até 12 hs antes procedimentoantes procedimento

Cirurgia 12 horas após Cirurgia 12 horas após

Retorna uso Coumadin e Fragmim até Retorna uso Coumadin e Fragmim até retorno INR – 2,5 a 3,5 terapêutico retorno INR – 2,5 a 3,5 terapêutico • retirada Fragmim.retirada Fragmim.

Coumadin – Interações MedicamentosasCoumadin – Interações Medicamentosas

AntibióticosAntibióticos Menor tempo possívelMenor tempo possível Uso prolongado - menos flora e menos Uso prolongado - menos flora e menos

vitamina K, mais INRvitamina K, mais INR Seguros:Seguros:

Penicilina, cefalosporina, clindamicina, Penicilina, cefalosporina, clindamicina, azitromicina (tem o menor efeito) não afeta azitromicina (tem o menor efeito) não afeta p450p450

Devem ser evitados : eritro, claritro, Devem ser evitados : eritro, claritro, metronidazol, ciprofloxacin, levofloxacinmetronidazol, ciprofloxacin, levofloxacin

Contra indicação : TetraciclinaContra indicação : Tetraciclina

Analgésicos / AINESAnalgésicos / AINES

SegurosSeguros

Codeína, acetaminofen (baixa dosagem), Codeína, acetaminofen (baixa dosagem), meperidina; diclofenacomeperidina; diclofenaco

EvitarEvitar : : Acetaminofen (+ 2 gr/dia);Acetaminofen (+ 2 gr/dia); AINES e AAS;AINES e AAS; Propoxifeno;Propoxifeno; Alguns pacientes com tramadolAlguns pacientes com tramadol

Boa revisão em:Boa revisão em:http://canaldental.com/fichaest.php?id=65&origennot=3 - Fernández, Oscar Adolfohttp://canaldental.com/fichaest.php?id=65&origennot=3 - Fernández, Oscar Adolfo

Inibidor seletivo COX 2Inibidor seletivo COX 2

parecoxibe - varfarina

• Pequeno aumento da área sob a curva (AUC) da varfarina e também do INR.

• Atividade anticoagulante deve ser monitorada, particularmente durante os

primeiros dias,

• Risco aumentado de complicações hemorrágicas.

http://backoffice.pfizer.com.br/Bula_Pfizer/BextraIMIV.pdf

lumiracoxib - varfarina

• Administração de lumiracoxib em doses de 400 mg por dia, durante

cinco dias, foi associada com um aumento de aproximadamente 15%

no tempo de protrombina.

http://terapeutico.indice.pt/INDICEe/Grupos/g9/Prexige.pdf