Terapia ocupacional em cirurgia de mão

7/31/2019 Terapia ocupacional em cirurgia de mo

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32 L.H.S.C. Marciano/R. Baccarelli

Terapia ocupacional em cirurgia de mo

Terapia ocupacional a arte e a cincia defornecer um estilo normal de vida atravs deatividades construtivas e selecionadas, quelevam ao conhecimento, desenvolvimento,tratamento e reabilitao do paciente nas reasfsicas, psquica e social.

O

conhecimento dos aspectos antomo-fisiolgicos que envolvem a execuo de cadaatividade essencial para elaborar o planoteraputico. indispensvel tambm realizar aavaliao motora, sensitiva e funcional domembro superior.

Na hansenase os comprometimentos defora muscular e de aferncia sensitiva,causados pela leso dos nervos, levam a padres

de preenso inadequados, que podem prejudicara funo e levar a deformidades.

Neste captulo abordaremos a avaliaofuncional da mo, adaptaes em utenslios,rteses e reeducao funcional ps-operatria.

As avaliaes sensitiva e motora sero assuntosde outro captulo.

AVALIAO FUNCIONAL DA MO

A funo bsica da mo proporcionar apreenso. Para isso, a presena de amplitudeadequada de movimento e a estabilidade ar-ticular so essenciais.

A estabilidade conferida, em parte, pelafora muscular, transmitida aos segmentosatravs de tendes, ligamentos, fscias, tecidos

periarticulares e ossos.(4)

A coordenao de todas as aes queenvolvem a execuo da preenso normal spode ser obtida quando o sistema nervoso cen-tral e perifrico esto ntegros, para guiar econtrolar a atividade motora.

Basicamente as preenses so

classificadas em preenso de fora e preensode preciso.(1)Na preenso de fora o objeto

segurado entre a superfcie flexora dos dedos ea palma da mo. O polegar age comoestabilizador do objeto.

Na preenso de preciso o objeto segurado entre a polpa dos dedos e a polpa dopolegar em oposio.

Na hansenase o comprometimento mo-tor e sensitivo alteram o padro funcional e aeficincia da preenso.

Na leso do nervo ulnar, a preenso defora em objetos cilndricos comprometidapela incapacidade de envolver completamente oobjeto com o 4 e5 dedo, pela impossibilidadede posicionar a eminncia hipotenar em concha

e pela falta de estabilidade do polegar.O comprometimento da preenso de

preciso de objetos grandes resulta da falta deabduo dos dedos. No caso de objetospequenos esta preenso dificultada pelainstabilidade do polegar e falta de rotao dodedo indicador.

Na leso completa dos nervos ulnar emediano, as preenses de fora e de preciso

so totalmente comprometidas. H impos-


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sibilidade de estabilizar as falanges proximaisdo 2 ao 5 dedo em flexo, e de abduzir e rotaro polegar. A funo da mo se reduz ao uso emgancho, preenso em aduo, preensointerdigital e outras modalidades que podemconstituir um padro preensor nico, exclusivode cada paciente.

Nas paresias musculares tambm podemocorrer modificaes da preenso de preciso ede fora, se houver dificuldade de sustentar aposio funcional.

Tanto nas paresias graves como nasparalisias, a substituio dos padres de

preenso normal por outros podem resultar emaumento do dficit motor e deformidades.Diante desse quadro , a ava l i ao

funcional da mo um recurso indispensvelpara identificar:

capacidade funcional e grau deindependncia;

dificuldades apresentadas nasatividades de vida diria;

padres de preenso anormais, quepodem levar a traumas e deformidades;

dficits funcionais que podem serminimizados atravs de adaptaes emutenslios ou cirurgias reparadoras.

A avaliao funcional deve ser baseadana execuo de atividades da vida diria,unimanuais e bimanuais.

As atividades unimanuais constituem-

se em pegar, segurar, largar e encaixar objetos.As atividades bimanuais compreen-dem

destampar vidros, enfiar contas em fio de nilon,recortar com tesoura, martelar pregos, entreoutras (Fig. 32.1). Incluem-se tambm atividadesde vesturio (manuseio de boto, zper, fivela,colchete, cadaro), alimentao (manuseio detalher, xcara, copo) e escrita.

O resultado obtido em cada item da

Fig. 32.1 Atividade bi-manual. Notar uso do dorso dopolegar e ponta do segundo dedo. Padro anormal.

avaliao, independentemente do padropreensor, pode ser classificado como:

. incapacidade de execuo;

. esboo de execuo;

. execuo dificultosa;

. execuo perfeita.Na maioria das vezes, o comprome-

timento neurolgico na hansenase ocorre deforma lenta e gradual. Os pacientes adaptam-ses suas incapacidades e incorporam novospadres de preenso, de forma a desenvolveratividades da vida diria com independncia.

Em extremidades anestsicas, essaindependncia pode custar a perda daintegridade da mo. A ausncia da sensibilidadeprotetora pode levar perda do reflexo deretirada e aplicao de foras acima dos limitesde segurana, que tornam a mo sujeita aqueimaduras, cortes e outros traumas.

Por essas razes, a avaliao funcionaldeve incluir observao e registro do tipo depreenso, reas de apoio utilizadas e foraempregada, de forma a auxiliar o terapeuta aidentificar as atividades e os objetos cujomanuseio oferece riscos para as mos.

O plano teraputico consiste em


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elaborar um programa educativo para conscien-tizar o paciente quanto importncia docontrole visual, a fim de reduzir a aplicao deforas excessivas ou perigosas e, se possvel,

melhorar o padro preensor. indispensvel observar a necessidadede ampliar ou modificar as reas de contato,atravs do uso de adaptaes de utenslios erteses, para distribuir as presses de formamais adequada.

ADAPTAES EM UTENSLIOS

As adaptaes so modificaes reali-zadas em utenslios da vida diria para pro-mover ou facilitar a independncia funcional,melhorar o padro preensor e prevenir ouimpedir o agravamento das deformidades.

Na hansenase, a insensibilidade da moe a perda da fora impedem a preenso normale potencializam os riscos de ferimentos edeformidades.

Com muita freqncia, o paciente nosabe informar como e onde se feriu. Para evitaro incio ou a continuidade do processo dedestruio da mo prioritrio planejar umprograma teraputico que inclua o uso deadaptao em utenslios ou, simplesmente, deluvas protetoras.

A indicao das adaptaes depende da

necessidade individual de cada paciente. Deveser precedida do conhecimento das atividadesque oferecem dificuldade de execuo e riscos,ou seja, da avaliao funcional e sensitiva.Embora o comprometimento exclusivo dassensibilidade no impea a preenso normal, hprejuzo da destreza manual. Nesses casos, ocontrole visual auxilia a minimizar traumasdecorrentes da aplicao de foras nocivas para

os tecidos.

Quando o comprometimento motor esensitivo esto associados, dificilmente se podedispensar o uso de adaptaes.

A manuteno da integridade da pele e a

melhora do padro preensor podem ser obtidasatravs de vrias adaptaes.Durante a alimentao a preenso de

talheres pode ser facilitada atravs do aumentoda espessura do cabo de talheres com madeira,borracha e tubos plsticos.

Ao cozinhar, as queimaduras podem serevitadas atravs do uso de luvas e uso deutenslios com cabos longos de madeira, para

mexer ou retirar alimentos em recipientesquentes; uso de madeira para alongar esubstituir cabos e alas metlicas de panelas etampas (Fig. 32.2 a).

Para facilitar o manuseio de objetos dehigiene pessoal, os cabos de pentes, escovas ede aparelhos de barbear podem ter suaespessura aumentada. O sabonete pode serenvolvido por espuma de nilon ou qualquermaterial que o torne menos escorregadio (Fig.32.2 b).

Na ausncia de preenso fina o uso debotes e zper pode ser substitudo por fita

velcro. A manipulao de botes pode serauxiliada pelo uso de abotoador (Fig. 32.2 c).Para a escrita pode ser necessrio o aumento dodimetro do lpis ou caneta.

O hbito de fumar causa freqente dequeimadura interdigital. A piteira convencional,ou com a adaptao de uma haste com suportede arame para fixar o cigarro, uma soluoeficiente (Fig. 32.2 d).

Os instrumentos de trabalho cujautilizao exige fora merecem ateno especial.Cabos de vassoura, enxada, foice, entre outros,devem ser revestidos com material macio e

resistente. Pode ser necessrio aumentar


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Fig. 32.2 Adaptaes em utenslios. (a) Cabo de madeirasubstituindo partes metlicas. (b) Bucha de pano parafacilitar uso do sabonete. (c) Este abotoador substitui apreenso fina muito til no ato de abotoar. (d) Adaptadorpara preveno de queimaduras causadas por cigarro. (e)Nas mos severamente mutiladas podem-se criaradaptadores para substituir a preenso perdida, o quemelhora a independncia funcional do paciente.


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ou diminuir o dimetro do cabo.Em mos severamente mutiladas a

recuperao parcial ou total da independnciafuncional pode ser obtida pelo uso de rtese de

material termoplstico. Encaixam-se rtesecabos de utenslios de uso pessoal e dealimentao (Fig. 32.2 e).

Vrios outros tipos de adaptaes emutenslios podem ser confeccionadas de acordocom as necessidades de cada indivduo. Suaexecuo exige criatividade e interesse real doterapeuta em promover a independnciafuncional e a preveno de incapacidades.

As adaptaes so mais aceitas quandoos pacientes recebem treinamento quanto aomodo de utiliz-las, e esto conscientes dosbenefcios que seu uso proporciona.

A confeco de modificaes simples decalados tambm pode ser uma atribuio doterapeuta pois, na hansenase, os ps fre-qentemente apresentam alterao dasensibilidade e ficam sujeitos instalao de

deformidades.

RTESES

As rteses de membro superior classi-ficam-se em estticas e dinmicas. O terapeuta eo mdico devem definir o tipo de rtese,quando e como utiliz-la, a fim de atender asnecessidades e expectativas de cada paciente.

A prescrio das rteses deve serprecedida da avaliao funcional, sensitiva,motora, e da amplitude dos movimentos.

A execuo satisfatria de rteses requerconhecimento anatmico e fisiolgico da mo,tipo e tempo de leso, cirurgias realizadas,planos gerais de reabilitao, materiais, tipos etcnicas de confeco.

De uma forma geral a rtese indicada

deve respeitar alguns requisitos: ser fcil de manusear; ser leve e confortvel;

ter esttica aceitvel;

promover suporte eficiente; evitar concentrao de presso;

evitar o bloqueio de articulaes noenvolvidas.

RTESES ESTTICAS

As rteses estticas no apresentam

partes mveis e servem para imobilizar a mo eo antebrao na posio desejada.Na hansenase, os objetivos e as

principais ocorrncias que demandam o uso derteses estticas so :

proteo, no ps-operatrio de neu-rlises e cirurgias reparadoras, neurites ereaes hansnicas, ferimentos e infeces;

- suporte, na presena de desequilbrio

muscular, retraes de pele, de msculos, detendes e de tecidos periarticulares

RTESES DINMICAS

As rteses dinmicas so aquelas em quese aplica uma fora constante a uma partemvel. Geralmente so utilizadas para subs-tituir a funo de um msculo paralisado, para

assistir funo de um msculo partico oupara reduzir retraes.

A ao dinmica exercida atravs dededeiras e trao elstica, aplicadas perpen-dicularmente aos segmentos a serem mobi-lizados. Para reduzir deformidades no fixas, atrao aplicada deve ser suave, constante eprolongada, com foras que variam de 150 a300 gramas.

As rteses estticas e dinmicas


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constituem excelente mtodo auxiliar da terapia,para :

reduzir processos inflamatrios;

promover a cicatrizao;

facilitar ou permitir a funo;- preservar as amplitudes articulares; -reduzir retraes.

TIPOS DE RTESES

As rteses mais utilizadas so asseguintes :

barra lumbrical: assiste extenso dasinterfalangeanas do 40 e 50 dedo na leso ulnar,e do 20 ao 50 dedo na leso ulnar-mediana,atravs do bloqueio das metacarpofalangeanasem flexo; previne deformidades e facilita apreenso (Fig. 32.3);

trao elstica com dedeiras e pulseirasde couro: tem a mesma finalidade da barralumbrical (Fig. 32.4);

barra lumbrical com extenso assistidade interfalangeanas: promove o estiramento detendes flexores e estruturas periarticulares,para reduzir contraturas de interfalangeanasproximais (Fig. 32.5);

-"luva" para polegar: imobiliza o polegarem posio funcional e mantm o ngulo doprimeiro espao; previne deformidades e facilitaa preenso. Na leso ulnar mediana essa rtese

deve ser associada barra lumbrical ou traoelstica com dedeiras (Fig. 32.6);

repouso da mo: mantm a mo emposio funcional; previne deformidades (Fig.32.7);

repouso digital: imobiliza o dedo emposio funcional para promover a cicatrizaode ferimentos; previne deformidades (Fig. 32.8);

- digitlica: tem a mesma finalidade dartese para repouso digital. tambm um

mtodo auxiliar na reduo de retraes.A obteno de resultados satisfatrios

no se resume confeco e execuo dereajustes na rtese. O terapeuta precisa estar

seguro de que o paciente compreende afinalidade do aparelho e o utiliza adequada-mente. Alm disso, o plano teraputico deveincluir a realizao de exerccios.

REEDUCAO MOTORA APSTRANSFERNCIA DE TENDO

possvel restaurar o equilbrio muscular

e melhorar a funo da mo atravs detransferncia msculo-tendinosa. Convmlembrar que, para se obter resultados satis-fatrios, existem certas condies que devemestar presentes no pr-operatrio, j mencio-nadas no captulo 31.

Aps a cirurgia, preciso instituir umprograma de reeducao motora, para recuperaro controle motor. O processo lento e inicia-se

com o auxlio ao paciente, para relembrar osexerccios de contrao isolada, realizados nopr-operatrio. Os primeiros movimentosdevem ser realizados de forma lenta, para que opaciente possa monitorizar conscientementetodos os componentes da ao, e para que oprocesso de execuo seja automatizado.

O paciente deve ter perodos de repousofreqentes, to logo comece a cansar. Quando a

fadiga ocorre, a capacidade de concentrao naatividade em treinamento diminui e, comoconseqncia, comeam a ocorrer erros.

A reeducao ps-operatria deve serrealizada atravs de atividades funcionais queauxiliem a recuperar a amplitude de movi-


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Fig. 32.9 Reeducao ps-cirrgica. Atividade de enfiarcontas em fio de nilon. Comparar com pr-operatriomostrado na figura 32.1.

Fig. 32.10 Puno com agulha para fortalecimento muscular, associada ao treino da coordenao visomotora.

Fig. 32.11 Manuseio de zper para fortalecimento muscular Fig. 32.12 Treino para manusear talheres.associada ao treino de coordenao visomotora.

mentos, a fora e a coordenao motora.Proporciona tambm ao paciente a oportuni-

dade de aperfeioar sua habilidade manual. Otreino de habilidades inicia-se com o intento depreenso, sob superviso do terapeuta, aopegar e soltar objetos mdios e pequenos. Apreenso grossa no deve ser realizada nasprimeiras semanas, para evitar o estiramentodo tendo transferido.

medida que a habilidade manual seaperfeioa, so introduzidas atividades demanipulao: fazer encaixes com diversos graus

de dificuldade, manipular porcas e parafusos,enfiar contas e fios de nilon, entre outras (Fig.

32.9). A complexidade dos movimentos treina-dos aumenta atravs de atividades de mosaico(recorte a dedo), atividades de puno comagulha e atividades grficas (Fig. 32.10).

O treinamento das atividades de ves-turio compreende a manipulao de boto,colchete, zper, lao e fivela (Fig. 32.11).

Na alimentao, treinamos a manipu-

lao de talher, xcara e copo (Fig. 32.12). importante salientar que o dficit de


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sensibilidade prejudica a coordenao. Osmovimentos simples no podem mais serexecutados com preciso e velocidade. Adi-cionalmente, a falta de aferncia sensitiva nofornece ao paciente a informao consciente esubconsciente sobre o seu desempenho nasatividades. Parte das dificuldades decorrentes

BIBLIOGRAFIA

BENDER, F.L. rteses da extremidade superior. In:KOTTKE, J.F., STILLWELL, K.G., LEHMANN,F.J. KRUSEN: Tratado de medicina fsica e reabilitao.3 ed. So Paulo: Manole, 1984, cap. 26, p. 536-548.

BOWDEN, R.E.M. & NAPIER, J.R. The assessment ofhand function after peripheral nerve injuries. The

journal of bone and joint surgery. Londres, 43 (3): 481-492, 1961.

BOORZER, J. & SWANSAN, A. "rtese e prtesepara o membro". In : PARDINI, G.A. Cirurgia damo. 1e ed. Rio de Janeiro; Medsi, 1990,18: 339-414.

CAILLIET, R. Entalamento da mo. In: ________ . Mo:

dor e incapacidade. So Paulo: Manole, 1976. cap.8. p. 154-164.

do dficit sensitivo pode ser superada pelocontrole visual.

A automatizao dos movimentos seestabelece quando no requer controleconsciente das fases da atividade executada.

Para esse processo necessria a prticarepetida at que se forme o engrama.

COSTALLAT, M.D. Coordenao dinmica manual,Educao da coordenao visomotora. In:_______. Psicomotricidade. 4. ed. Porto Alegre:Globo: 1981. cap. 2.4. p. 7-14. 37-116.

FERRARETTO, I. & MASIERO, D. rtese. In:LIANZA, S. Medicina de reabilitao. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 1985, 3: 34-48.

FESS, E. & PHILIPS, C. Hand splinting principles andmethods. 2ed. St. Louis, Morby, 1987.

SPAULDING, S.J. The biomechanics of prehension,Am. journal occupational ther. Rockville, 43(5): 303-307, 1989.

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