TerapiaNutricionalnasDoençasdo PâncreasEndócrinoe Exócrino · Perfil médio da ação das insulinas Insulinas Humanas Início Pico Duração Efetiva Duração Máxima Ultra rápida

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Alessandra Souza Alessandra Souza Nutricionista, Mestre em Nutrição Humana Aplicada Nutricionista, Mestre em Nutrição Humana Aplicada –– USPUSPEspecialista de Produtos Especialista de Produtos –– Medtronic Medtronic -- Divisão Diabetes Divisão Diabetes

Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino

FaculdadeFaculdade AssisAssis GurgaczGurgacz –– FAG FAG CursoCurso de de PósPós--graduaçãograduação emem NutriçãoNutrição

Agenda•PancreatitePancreatite agudaPancreatite crônicaFibrose Cística

•Diabetes MellitusContagem de CarboidratosÍndice GlicêmicoAlimentos Diet e Light Edulcorantes


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Pâncreas


Pancreatite


Inflamação do pâncreas caracterizada por edema, exsudação celular e necrose de gordura.

Possíveis Causas: alcoolismo crônico, doença do trato biliar, cálculosbiliares, certas drogas, trauma, hipergliceridemia, infecções.

Sintomas: dor contínua ou intermitente de intensidade variável atéuma severa dor abdominal, náusea, vômito, distenção abdominal e esteatorréia. Em casos mais graves, hemorragia, choque ou morte

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Pancreatite Aguda (PA) Terapia Nutricional

A alimentação deve reduzir os mecanismos secretórios das enzimas pancreáticas e bile – jejum e hidratação endovenosa

•Nutrição Parenteral Total

•Reintrodução da dieta enteral e/ou oral deve ser feita após contornadosos vômitos, distenção abominal, íleo paralítico e alteraçõeshemodinâmicas e as provas de função glandular estiverem normais(amilase, lipase, cálcio e glicose)

•Condição de hipermetabolismo – NET – 30Kcal/ kg peso corporale relação caloria/nitrogênio 100 a 130:1


Pancreatite Crônica

Terapia Nutricional

Fracionamento das refeiçõesDieta hipolipídica – observar esteatorréia e dorSuspenção do consumo de álcoolSuplementação de enzimas pancreáticasSuplementação de vitaminas lipossolúveis (forma hidrossolúvel)–esteatorréiaB12 – deficiência de protease pancreáticaManutenção do pH instestinalIntolerância a glicose – insulina e cuidados para DM Deficiência de glucagon – hipoglicemia

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Fibrose CísticaA Fibrose Cística (Mucoviscidose) – doença hereditária autossômica recessiva.

O gene causador da doença se localiza no braço longo do cromossomo 7 que é responsável pelacodificação da proteína - CFTR (Cystic Fibrosis Transmenbrane Conductance Regulator) -RTFC (Regulador transmembrana da fibrose cística)

Brasil – 1 :10 000 mil recém-nascidos caucasóides (Campos et al., 1996)

CFTR – se localiza nas superfícies apicais das células epiteliais é um canal de cloro. A disfunção desse canal leva a um distúrbio do transporte de cloro através dos epitélios (superfície luminal) e a um influxo compensatório de sódio para manter a eletroneutralidade com consequente influxo de água o que leva à desidratação celular com formação de muco espesso característico da doença.

Esse muco espesso favorece a obstrução dos dutos das glândulas exócrinas afetandoórgões vitais como pulmões, pâncreas e testículos.

Terapia nutricional adequada é prioridade no tratamento do paciente.


Diagnóstico

Teste de tragem neonatal

Recém nascido – íleo meconial e icterícia prolongada

Lactente - diarréia, edema, hipoalbuminemia e anemia

Problemas respiratórios, perda de peso, anorexia, má absorção, distúrbioseletrolíticos e do equilíbrio ácido básico.


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Doenças do refluxo gastresofágico – agrava o quadro pulmonar e a redução no consumo de alimentos. Proveniente de: medicações que diminuem o tônus muscular do esfíncter esofágico inferior (betabloqueadores e metilxantinas), tosses persistentes, esforço respiratório e uso de musculatura acessória, fisioterapia respiratória, esvaziamento gástrico lento (dietashiperlipídicas).

Diabetes – fadiga, perda de peso corporal e piora da função pulmonar. Condição própria da doença.

Má absorção intestinal – disfunção pré-epitelial decorrente da rejeição dos nutrientes nãohidrolizados no lúmem pela deficiência de enzimas pancreáticasDoses excessivas podem levar a redução do bicarbonato pancreático com queda do pH duodenal e inativação das enzimas.

Gasto energético – 120 – 150% RDA – insuficiência pancreática, má absorção, esteatorréia, processo inflamatório crônico, glicosúria, perda proteica nas secreçõespulmonares, esteatorréia, medicações, anorexia.


Insuficiência pancreática – 80 – 95% dos pacientes com fibose cística. Características: fezes gordurosas e mal cheirosas, diarréia, íleo meconial e síndrome de obstrução instestinal distal. Tratamento: enzimas, vitaminas e terapia nutricional

Reposição de enzimas – recomendaçõesMicro-esferas e micro-comprimidos devem ser administradas antes das refeições< 4 anos – 1000U / kg > 4 anos – 500U/kgLactentes 2000U lipase/ 120ml de fórmula ou leite materno

Doses maiores que 10.000U/kg/dia – colonopatia fibrosante

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Terapia Nutricional

Leite materno – 6 meses de idade ou fórmula infantil modificadaHipoproteinemia e alcalose hiponatrêmica – módulos de proteínas e doses suplementares de sódio (2 a 4 mEq/kg/dia) – meses de verão. Resseções intestinais por íleo meconial ou alergia a proteína do leite de vaca ou intolerânciaà lactose – proteína extensamente hidrolisada e leite com baixo teor de lactose.

Uso de suplementos nutricionais – P/I ou a E/I abaixo do percentil 10 ou % peso ideal = ou < 90 ou por 3 meses a criança menos de 5 anos não ganha peso.

Nutrição enteral – P/E e IMC < 10 ou perda de peso equivalente a duas curvas do percentil ou sem ganho de peso por 6 meses

TCM X TCL – TCM não necessitam de sais biliares e enzimas pancreáticas para seremabsorvidos. São hidrolizados, convertidos em ácidos graxos livres e glicerol e chegam aofígado pela circulação portal sem a necessidade da formação de micelas, sendo absorvido no duodeno e jejuno proximal.

TCM X TCL – Dieta pobre em TCL – deficiência de ácidos graxos essenciais e suasconsequências (lesões descamativas de pele, atraso na cicatrização, trompocitopenia, atrasono crescimento, infecções pulmonares)

Combinação TCM e TCL.

Agentes anabólicos – insulina, acetato de megesterol, e GH

Vitaminas lipossolúveis, hidrossolúveis, minerais, eletrólitos e ácidosgraxos

7

O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer incapacidade da insulina de exercer

adequadamente seus efeitos.adequadamente seus efeitos.

•Hiperglicemia crônica, podendo estar associada a dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial.

Adaptado: Consenso Brasileiro sobre Diabetes - Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002

Diabetes Mellitus (DM)


Aspectos Epidemiológicos do DMAspectos Epidemiológicos do DM

•Distribuição Universal

•Prevalência variável nas populações e grupos étnicos

•Relacionado ao estilo de vida ocidental

• Incidência crescente especialmente em países em desenvolvimento


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DM DM -- Problema de Saúde PúblicaProblema de Saúde Pública

• Proporções epidêmicas Proporções epidêmicas

•• Considerável morbidade Considerável morbidade ––freqüentes complicações agudas e crônicasfreqüentes complicações agudas e crônicas

•• Altos custos Altos custos ––controle metabólico e tratamento das complicaçõescontrole metabólico e tratamento das complicações

••IncapacitaçõesIncapacitações e encurtamento da vida útil e encurtamento da vida útil –– cegueiras, amputações, IRCcegueiras, amputações, IRC

••Mortalidade prematura Mortalidade prematura


Classificação Etiológica dos Distúrbios da GlicemiaDiabetes Diabetes MellitusMellitus tipo 1tipo 1a. Mediado por processo imune b. IdiopáticoDiabetes Diabetes MellitusMellitus tipo 2tipo 2Outros tipos especOutros tipos especííficosficos

Defeitos genéticos na função da célula βDefeitos genéticos na ação da insulina Doenças do pâncreas exócrino EndocrinopatiasInduzido por drogas/produtos químicosInfecções Formas incomuns de diabetes auto-imuneSíndromes genéticas associadas ao diabetes

Diabetes Diabetes MellitusMellitus GestacionalGestacionalADA, 1997. WHO, 1999


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Principais Características do DMPrincipais Características do DM

DM tipo 1DM tipo 1�� Idade Idade < 20 < 20 anosanos

�� DeficiênciaDeficiência absolutaabsoluta de de insulinainsulina ((destruidestruiççãoão autoauto--imuneimune) )

�� IndivIndivííduo magroduo magro

�� Sintomas: Sintomas: polidipsiapolidipsia, poli, poliúúria, ria, polifagiapolifagia e emagrecimentoe emagrecimento

�� DescompensaDescompensaççãoão tipo tipo cetoacidosecetoacidose

DM tipo 2 DM tipo 2 �� Idade Idade > 40 > 40 anosanos

�� DeficiênciaDeficiência relativarelativa + + resistênciaresistência insulinsulíínicanica

�� IndivIndivííduoduo geralmentegeralmente obesoobeso, , sedentsedentááriorio e e hipertensohipertenso

�� InInííciocio incidiosoincidioso

�� DescompensaDescompensaççãoão tipotipo coma coma hiperosmolarhiperosmolar

TRATAMENTO:TRATAMENTO:INSULINA/AGENTES ORAIS + ALIMENTAÇÃO ADEQUADA + EXERCÍCIOS FÍSICOS + MONITORAMENTO + EDUCAÇÃO


Diagnóstico DM tipo 1Diagnóstico DM tipo 1Quadro clínico clássicoQuadro clínico clássico

80% dos casos surgem antes dos 30 anos (crianças em idade escola80% dos casos surgem antes dos 30 anos (crianças em idade escolar e adolescentes)r e adolescentes)

Ambos os sexosAmbos os sexos

Sintomas proeminentes (tendência a Sintomas proeminentes (tendência a cetoacidosecetoacidose))

Emagrecimento, fraquezaEmagrecimento, fraqueza

PolifagiaPolifagia, , polidipsiapolidipsia, , poliuriapoliuria

Desidratação Desidratação

Dor abdominal Dor abdominal

Infecção Infecção assoaciadaassoaciada

Necessidade absoluta de Necessidade absoluta de insulinoterapiainsulinoterapia


10

Diagnóstico DM tipo 2Diagnóstico DM tipo 2Quadro clínico clássicoQuadro clínico clássicoIndivíduo com sobrepeso ou obesidade e frequentemente hipertenso

Idade superior a 40 anos

História familiar de diabetes

Assintomática ou sintomática “ não valorizada”

Poliúria, nictúria

Polidipsia, polifagia

Alteração ou não de peso

Manifestações decorrentes das complicações: deficiência visual, parestesias, dor em membros inferiores, prurido vulvar, infarto do miocárdio


Idade ≥ 45 anos

História familiar de DM

Excesso de peso

Sedentarismo

HDL- col baixo ou triglicérides elevados

Hipertensão arterial

DM gestacional prévio

Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinalta

Uso de medicação hiperglicemiante(ex. corticosteróides, tiazídicos, betabloqueadores)


Fatores de Risco para DM tipo 2Fatores de Risco para DM tipo 2


11

Insulino-resistência periférica no músculo e adipócito

Redução na secreção de insulinapancreática

Aumento na produção hepática de glicose

Haffner SM, et al. Diabetes Care, 1999

Principais defeitos metabolicos no DM tipo 2


HomeostaseHomeostase da Glicoseda Glicose

Captação de Captação de glicose, produção glicose, produção hepática de glicose hepática de glicose e armazenamento e armazenamento de glicogênio de glicogênio

Captação de glicose estimuladaCaptação de glicose estimuladapela insulina pela insulina

LipogêneseLipogênesee Lipólisee Lipólise

TecidoTecidoadiposoadiposo

CarboidratoCarboidrato

GlicemiaGlicemia

MúsculoMúsculo

InsulinaInsulina


12

THR

PHE

ASN

GLN

LEU

GLYSER

TYRALAVAL GLU

VAL

HIS

CYS

S S

HIS LEU LEU LEU VAL CYS GLY GLU ARG GLY10

20

PHE

PHETYR

PRO

LYS

ALA30GLY

ILE

VALGLU GLN CYS

1

S

SSERCYS

10CYS SER LEU TYR

GLN

LEU

GLU

ASN

TYR

CYS

ASN

-COOH

SS

InsulinaInsulina bovinabovina

VALALA


THR

PHE

ASN

GLN

LEU

GLYSER

TYRALAVAL GLU

VAL

HIS

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S S


20

PHE

PHETYR

PRO

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ALA30GLY

ILE

VALGLU GLN CYS

1

THR

S

SSER ILECYS

10CYS SER LEU TYR

GLN

LEU

GLU

ASN

TYR

CYS

ASN

-COOH

SS

InsulinaInsulina suínasuína


13

THR

PHE

ASN

GLN

LEU

GLYSER

TYRALAVAL GLU

VAL

HIS

CYS

S S


20

PHE

PHETYR

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LYS

THR

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ALA

GLU

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LEUGLNVALGLY

30

GLNVAL

311

GLULEUGLYGLYPROGLYALAGLYSERLEUGLNPROLEUALA

GLU

GLY

SER

LEU

GLN

ARG

LYS

GLY

GLY

ILE

VALGLU GLN CYS

1

THR

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SSER ILECYS

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GLN

LEU

GLU

ASN

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CYS

ASN

-COOH

SS

PróPró--insulinainsulina humanahumanaLEU

NH2-

-COOH

130

1 S S

S S

S

S

21

31


THR

PHE

ASN

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LEU

GLYSER

TYRALAVAL GLU

VAL

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S S

1

NH2-


20

PHE

PHETYR

PRO

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THR30GLY

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1

THR

S

SSER ILECYS

10CYS SER LEU TYR

GLN

LEU

GLU

ASN

TYR

CYS

ASN

-COOH

SS

InsulinaInsulina lisprolispro


14

Ações metabólicas da insulinaAções metabólicas da insulinaSecreção da insulina basal contínua Secreção da insulina basal contínua Inibe a produção hepática de glicose Inibe a produção hepática de glicose

Glicogenólise

GliconeogêneseGliconeogêneseCetogêneseCetogêneseLipóliseLipóliseProteólise Proteólise

Secreção insulínica em picos Secreção insulínica em picos prandiaisprandiaisEstimula a utilização e armazenamento da glicoseEstimula a utilização e armazenamento da glicoseCaptação de glicose no músculo e tecido adiposoCaptação de glicose no músculo e tecido adiposo

GlicogêneseGlicogênese

Síntese protéicaSíntese protéicaLipogêneseLipogênese


��Perfil médio da ação das insulinasPerfil médio da ação das insulinas

Insulinas Humanas

Início Pico Duração Efetiva

Duração Máxima

Ultra rápida

<0,25 0,5 – 1,5 3 - 4 4 – 6

Rápida 0,5 – 1,0 2 – 3 3 - 6 6 – 8 NPH 2 – 4 6 – 10 10 – 16 14 – 18

Glargina / Detemir

4 – 6 Plena 24 24



15

PARA ASSEGURAR A EFETIVA ABSORÇÃO DA INSULINA, A APLICAÇÃO DEVE SER FEITA NO TECIDO SUBCUTÂNEO.

Riscos de uma aplicação intradérmica:Pode ocasionar ou reação local e

hiperglicemia.

Riscos de uma aplicação intramuscular:Pode acelerar a ação da insulina e provocar hipoglicemias.

Tecido Subcutâneo {Músculo

Pele


A dose de insulina apropriada é dependente A dose de insulina apropriada é dependente da resposta do indivíduo à ingestão dos da resposta do indivíduo à ingestão dos

alimentos, à administração de insulina e à alimentos, à administração de insulina e à prática de exercíciosprática de exercícios

ADA, 2003ADA, 2003


16

ESTUDO SOBRE CONTROLE E ESTUDO SOBRE CONTROLE E COMPLICAÇÕES DO DIABETES (DCCT)COMPLICAÇÕES DO DIABETES (DCCT)

ObjetivosObjetivos��Tratamento intensivo com insulina preveniria ou retardaria Tratamento intensivo com insulina preveniria ou retardaria o desenvolvimento e progressão de complicações vasculares, o desenvolvimento e progressão de complicações vasculares, particularmente a particularmente a retinopatiaretinopatia..

MetodologiaMetodologia••Número de pacientes: 1441 Tipo 1Número de pacientes: 1441 Tipo 1

••Início: 1983, com duração de 9 anos Início: 1983, com duração de 9 anos (média de acompanhamento. de 6,5 anos)(média de acompanhamento. de 6,5 anos)

••29 centros nos Estados Unidos e Canadá29 centros nos Estados Unidos e Canadá

••Idade: 13Idade: 13--39 anos com 139 anos com 1--15 anos de doença15 anos de doença

••Grupos de tratamento:Grupos de tratamento:••ConvencionalConvencional: sem sintomas e máximo de 2 injeções: sem sintomas e máximo de 2 injeções••Intensivo:Intensivo: uso de uso de glicosímetrosglicosímetros e mais de 3 injeçõese mais de 3 injeções


Pacientes que completaram o estudoPacientes que completaram o estudo••1422 (99%): 11 Mortes 8 desistências.1422 (99%): 11 Mortes 8 desistências.

CONCLUSÕES:CONCLUSÕES:••Terapia intensiva resultou no retardo do início e lentidão Terapia intensiva resultou no retardo do início e lentidão na progressão da na progressão da retinopatiaretinopatia, neuropatia e , neuropatia e nefropatianefropatiadiabéticas.diabéticas.

••Redução de aproximadamente 76% no risco de Redução de aproximadamente 76% no risco de retinopatiaretinopatia, , 60%neuropatia e 56% 60%neuropatia e 56% nefropatianefropatia diabéticas no grupo com diabéticas no grupo com terapia intensiva em comparação com o grupo convencional.terapia intensiva em comparação com o grupo convencional.


17

1

3

5

7

9

11

13

15

6 7 8 9 10 11 12

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia

HbA1c

Risco

de C

ompl

icaç

ões

Skyler, J: Chronic Complications of Diabetes Endo Met Cl N Am, vol 25, 2, p.243- 254, June 1996

ResultadosResultados do DCCT do DCCT HbA1c e HbA1c e RiscoRisco RelativoRelativo de de ComplicaçõesComplicações dada

DiabetesDiabetes

Fonte: Medtronic


��Estudo iniciado em 1977 com duração de 20 anos, Estudo iniciado em 1977 com duração de 20 anos, com 5.102 pacientes Tipo 2, em 23 centros clínicos.com 5.102 pacientes Tipo 2, em 23 centros clínicos.

ObjetivoObjetivo:: pesquisar se o controle glicêmico intensivopesquisar se o controle glicêmico intensivoreduziria os riscos de complicações macro ou reduziria os riscos de complicações macro ou microvascularesmicrovasculares em pacientes Tipo 2 com em pacientes Tipo 2 com monitorizaçãomonitorização intensiva (4 x dia) e terapia intensiva intensiva (4 x dia) e terapia intensiva ((antidiabéticosantidiabéticos orais + insulina) em várias combinações.orais + insulina) em várias combinações.

Conclusão:Conclusão: Redução de risco Redução de risco 25% doenças 25% doenças microvascularesmicrovasculares16% infarto do 16% infarto do miocardiomiocardio12% outras doenças relacionadas12% outras doenças relacionadas

United Kingdom Prospective Diabetes StudyUKPDS


18

United Kingdom Prospective Diabetes Study United Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS: HbAUKPDS: HbA1C1C

6

7

8

9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15AnosAnos

Hem

oglo

bina

Hem

oglo

bina

Glica

daGlica

da(H

bA1c

, %)

(HbA

1c, %

)

Grupo Terapia Intensiva

Grupo Terapia ConvencionalGrupo Terapia Convencional

Lancet 1998; 352: 837Lancet 1998; 352: 837--853853


Controle intensivo do DMControle intensivo do DM� Individualização do tratamento

� Monitorização freqüente da glicemia

� Ajustes de medicação, alimentação/atividade física baseado na glicemia

� Interação entre o portador de diabetes e a equipe multidisciplinar

� Avaliação continuada� Educação� Suporte emocional e psicológico� Freqüente avaliação dos objetivos do controle glicêmico


19

Indicações para o tratamento intensivoIndicações para o tratamento intensivo

�� DM tipo 1 e DM tipo 2 DM tipo 1 e DM tipo 2 �� Proposta terapêutica para evitar ou reduzir complicações micro Proposta terapêutica para evitar ou reduzir complicações micro

vascularesvasculares�� Gestantes ou em planejamento de gestaçãoGestantes ou em planejamento de gestação�� Quem deseja atingir o controle próximo do normalQuem deseja atingir o controle próximo do normal�� Diabetes instávelDiabetes instável�� Contato com profissionais com experiênciaContato com profissionais com experiência�� Adolescentes e crianças mais velhasAdolescentes e crianças mais velhas�� Transplantados por Transplantados por nefropatianefropatia diabéticadiabética


Busca da fisiologia normalBusca da fisiologia normal1.0

0.8

0.6

0

Insulina

TempoTerapia de Múltiplas Injeções

Insulina Intermediária e Rápida Pré-Refeição


20

Esquema BOLUS X BASALEsquema BOLUS X BASAL

�� BOLUS BOLUS MetabolizarMetabolizar os carboidratos ingeridos os carboidratos ingeridos Contagem de carboidratos Contagem de carboidratos Relação insulina/carboidratos Relação insulina/carboidratos

Correção de hiperglicemiasCorreção de hiperglicemiasMetas glicêmicas Metas glicêmicas

Insulina utilizada Insulina utilizada REGULAR OU ULTRAREGULAR OU ULTRA--RÁPIDARÁPIDA


Injeções

1.0

0.8

0.6

0

Insulina

Tempo

TerapiaTerapia de de múltiplasmúltiplas aplicaçõesaplicaçõesBasal / BolusBasal / Bolus


21



22



23

� Inconveniência das várias picadas de insulina

� Dificuldade no uso combinado de insulina lenta e rápida

� Necessidade de varias medidas de glicemia capilar

� Medo da agulha

� Medo de hipoglicemia

� Não conscientização da relação mau controle e complicações

Problemas relacionados a não adesão dainsulinoterapia intensiva

EDUCAÇÃO !


-

PáncreasArtificial

1977

Glicosímetros

1978

Bombas de insulina

Descobrimento da insulina

1922 2004

Sistemas Integrados:Bomba/Sensor/Software

1999

Sensor de glicoseleitura continua

Glicosúria

1900s

Evolução tecnológica no tratamento do DM


24

Bomba de Infusão de insulina (CSII)PARADIGM® 515/715

Fonte: Medtronic

-

Bolus

1

23

4

5

6

00:00 12:00Horas do dia

Basal

BASALBASAL� Pequena quantidade

de insulina para 24h� Adequar as necessidades de

cada paciente

BOLUSBOLUS

� Insulina pré-refeição

– glicemia pré-prandial

– contagem de carboidratos

�Correção de hiperglicemia

Insu

lina

U

Fonte: Medtronic


25

Basal Square Wave Dual Wave

Normal

Bolus: Normal / Square Wave / Dual WaveBolus: Normal / Square Wave / Dual Wave

Para refeições habituais - Bolus NormalNos casos de absorção lenta ex: gastroparesia - Square WavePara refeições com carboidratos, gorduras e proteínas - Dual WaveAs opções, Square Wave e a Dual Wave têm a possibilidade de programar a infusão do bolus em tempo (horas) maior e em quantidades diferentes de insulina.

Fonte: Medtronic


Diabetes Diabetes -- Complicações CrônicasComplicações Crônicas

� MicroangiopatiaNefropatia Retinopatia� MacroangiopatiaCoronariana, cerebral , membros inferiores� Neuropatia Periférica Autonômica


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Terapia Nutricional em DMTerapia Nutricional em DM

Eventos que mudaram o status da Eventos que mudaram o status da terapia nutricional em diabetes terapia nutricional em diabetes

�Estudo DCCT

�Recomendação Associação Americana de Diabetes -ADA 1994

�Definição do papel e responsabilidades do nutricionistae promoção de sua comunicação com os outros membros da equipe

�Guias práticos para um aumento da qualidade e consistência da terapia

J Am Diet Assoc.1993; 93(7):758-767 ; Diabetes Care.1994; 17(5)519-522J Am Diet Assoc.1995; 95(5):607 - 608 ; Diabetes Spectrum.1996;9(2):128 - 130


27

A A TerapiaTerapia NutricionalNutricional podepode ser ser efetivaefetiva no no DM?DM?Controle glicêmico:Controle glicêmico:�� redução de ~2% em HbA1c em pacientes tipo 2 recém redução de ~2% em HbA1c em pacientes tipo 2 recém

diagnosticadosdiagnosticados

�� redução ~1% em HbA1c em pacientes com 4 anos do redução ~1% em HbA1c em pacientes com 4 anos do diagnóstico do DM tipo 2 diagnóstico do DM tipo 2

�� redução ~1% em HbA1c em pacientes tipo 1 recém redução ~1% em HbA1c em pacientes tipo 1 recém diagnosticados e aqueles que ajustam a insulina baseado na diagnosticados e aqueles que ajustam a insulina baseado na contagem de carboidratoscontagem de carboidratos

�� resultados podem ser observados em 6 semanas a 3 mesesresultados podem ser observados em 6 semanas a 3 meses. .

UKPDS. UKPDS. MetabolismMetabolism 1990, Franz 1990, Franz etet al. al. DietDiet Assoc 1995 de J Am, Assoc 1995 de J Am, KulkarniKulkarni etet al. J. Am al. J. Am DietDiet Assoc 1998 Assoc 1998 DAFNE. DAFNE. StudyStudy GroupGroup BMIJ 2002BMIJ 2002


√√ Manter níveis glicêmicos Manter níveis glicêmicos próximos do normalpróximos do normal

√√ Manter ótimos os níveis de Manter ótimos os níveis de lipídeos lipídeos séricosséricos

√√ Manter aporte calórico Manter aporte calórico adequado adequado

√√ Prevenir e tratar Prevenir e tratar complicações agudas ou complicações agudas ou crônicascrônicas

√√ Manter ou adequar o peso Manter ou adequar o peso corpóreocorpóreo

√√ Melhorar a saúde de uma Melhorar a saúde de uma forma geral através de uma forma geral através de uma ótima alimentaçãoótima alimentação

Objetivo da Terapia Nutricional


28

DM tipo 1

Terapia convencionalTerapia convencional Terapia intensivaTerapia intensiva

Sincronia Sincronia do do

alimento alimento com a com a

insulinainsulina

Incorporar Incorporar horários e horários e

quantidades de quantidades de alimentosalimentos

Ajustar a Ajustar a insulina de insulina de

acordo com o acordo com o hábito hábito

alimentar e alimentar e

estilo de vidaestilo de vida

Flexibilidade Flexibilidade de horários e de horários e quantidades quantidades de alimentosde alimentos

Integrar insulina com alimentação e atividade físicaIntegrar insulina com alimentação e atividade física

Adaptado de Holler e Pastors. Diabetes Medical Nutrition Therapy, 1997


Terapia Nutricional para a prevenção e o tratamento do DM Tipo 2

��AumentoAumento dadaatividadeatividade ffíísicasica��ReduReduççãoão do do consumoconsumode de energiaenergia e e modestamodestaperdaperda de pesode peso

��MelhoraMelhora dadasensibilidadesensibilidade ààinsulinainsulina

SSííndromendromeMetabMetabóólicalica

��ReduReduççãoão do do consumoconsumocalcalóóricorico emem 1000 kcal 1000 kcal porpor diadia

��PrevenPrevenççãoão dadaobesidadeobesidade

IndivIndivííduosduos com com sobrepesosobrepeso (IMC (IMC ≥≥ 25)25)

EstratEstratéégiasgiasMeta Meta EstEstáágiogio


29

�� EstratEstratéégia da Contagem gia da Contagem de carboidratosde carboidratos��ReduReduçção do consumo de ão do consumo de energia energia �� Aumento da atividade Aumento da atividade ffíísicasica�� Uso de medicamentos Uso de medicamentos quando necessquando necessááriorio

�� Alcance e manutenAlcance e manutençção ão do controle glicêmico, do controle glicêmico, de de llíípidespides e da pressão e da pressão arterial arterial �� PrevenPrevençção do ganho ão do ganho de peso com uso de de peso com uso de medicamentosmedicamentos

Diabetes Diabetes tipotipo 2 2

�� ReduReduççãoão do do consumoconsumo de de caloriascalorias e e llíípidespides podempodemlevarlevar a a umauma modestamodesta perdaperdade peso (5de peso (5% % -- 7 % do peso 7 % do peso corpcorpóóreoreo))�� AcumuloAcumulo de 150 min/ de 150 min/ semanasemana de de prprááticatica de de atividadeatividade ffíísicasica

�� PrevenPrevenççãoão do do diabetes diabetes tipotipo 2 2

PrPréé--diabetesdiabetes


Terapia Nutricional Terapia Nutricional

Prevenção Primária Prevenção Primária -- prevenir o diabetesprevenir o diabetes

Uso da Terapia Nutricional em nível de saúde pública com obesos Uso da Terapia Nutricional em nível de saúde pública com obesos e prée pré--diabetes diabetes

Prevenção Secundária Prevenção Secundária -- prevenir as complicações do diabetesprevenir as complicações do diabetes

Uso da Terapia Nutricional para controle metabólico do diabetes Uso da Terapia Nutricional para controle metabólico do diabetes

Prevenção Terciária Prevenção Terciária -- prevenir a morbidade e mortalidade prevenir a morbidade e mortalidade

Uso da terapia para retardar e evitar complicações do diabetesUso da terapia para retardar e evitar complicações do diabetes


30

CARBOIDRATOSCARBOIDRATOSNível de evidência ANível de evidência A�� Grãos integrais, frutas, hortaliças e produtos lácteos pobres emGrãos integrais, frutas, hortaliças e produtos lácteos pobres em lipídeos devem ser lipídeos devem ser

incluídos no plano alimentar saudávelincluídos no plano alimentar saudável�� A quantidade de carboidratos é mais importante que a fonte ou tiA quantidade de carboidratos é mais importante que a fonte ou tipo po �� Não é necessário a restrição de sacarose Não é necessário a restrição de sacarose �� O consumo dos adoçantes são seguros quando consumidos em quantidO consumo dos adoçantes são seguros quando consumidos em quantidades ades

aceitáveis diárias estabelecidas pela aceitáveis diárias estabelecidas pela FoodFood andand DrugDrug AdministrationAdministrationNivelNivel de evidência Bde evidência B�� Pessoas em terapia insulínica intensiva podem ajustar a dose de Pessoas em terapia insulínica intensiva podem ajustar a dose de insulina pré refeição insulina pré refeição

baseado na quantidade de carboidratosbaseado na quantidade de carboidratos�� O consumo de alimentos de baixo IG podem reduzir as hiperglicemO consumo de alimentos de baixo IG podem reduzir as hiperglicemias ias póspós--

prandiasprandias, mas ainda não existem evidências suficientes a longo prazo par, mas ainda não existem evidências suficientes a longo prazo para a recomendar o consumo de alimentos de baixo IG como uma primeirarecomendar o consumo de alimentos de baixo IG como uma primeira estratégia do estratégia do plano alimentarplano alimentar

�� Consumo de fibra alimentar é o mesmo recomendado para a populaçConsumo de fibra alimentar é o mesmo recomendado para a população sem ão sem diabetesdiabetes

Consenso de especialistas Consenso de especialistas �� Carboidratos e gorduras Carboidratos e gorduras monoinsaturadasmonoinsaturadas devem fornecer de 60 a 70% do consumo devem fornecer de 60 a 70% do consumo

de energia. Entretanto o perfil metabólico e a necessidade de pede energia. Entretanto o perfil metabólico e a necessidade de perda de peso definirão rda de peso definirão essa quantidade essa quantidade

�� Sacarose e alimentos que com sacarose podem ser consumidos no coSacarose e alimentos que com sacarose podem ser consumidos no contexto de uma ntexto de uma alimentação saudável alimentação saudável

ADA. Diabetes ADA. Diabetes CareCare, 27 (1):S36 , 27 (1):S36 –– S46, 2004; ADA. Diabetes S46, 2004; ADA. Diabetes CareCare, 29 (9):2140 , 29 (9):2140 –– 2157, 20062157, 2006


PROTEÍNASNível de evidência BNível de evidência B�� Em pessoas com bom controle glicêmico a ingestão de proteína nãoEm pessoas com bom controle glicêmico a ingestão de proteína não provoca efeito provoca efeito

glicemia. A proteína é um potente estimulador de insulina como oglicemia. A proteína é um potente estimulador de insulina como o carboidratoscarboidratosConsenso de especialistasConsenso de especialistas�� Consumo usual de proteína de 15 a 20% não modifica a função renaConsumo usual de proteína de 15 a 20% não modifica a função renal l �� Não são conhecidos os efeitos a longo prazo de dietas ricas em pNão são conhecidos os efeitos a longo prazo de dietas ricas em proteínas e pobres roteínas e pobres

em carboidratos na manutenção da perda de peso e efeito no em carboidratos na manutenção da perda de peso e efeito no LDLLDL--colesterolcolesterol. Essas . Essas dietas produzem rápida perda de peso e melhora do controle glicdietas produzem rápida perda de peso e melhora do controle glicêmico. êmico.

LIPÍDEOSLIPÍDEOSNível de evidência ANível de evidência A�� Menos que 10% do valor energético deve ser proveniente de gordurMenos que 10% do valor energético deve ser proveniente de gorduras saturadas as saturadas �� Consumo de colesterol menor que 300mg/diaConsumo de colesterol menor que 300mg/diaNível de evidência BNível de evidência B�� Para a redução de Para a redução de LDLLDL--colesterolcolesterol o consumo de energia derivado de gordura o consumo de energia derivado de gordura

saturada deve ser reduzido ou substituído por gordura saturada deve ser reduzido ou substituído por gordura monoinssaturadamonoinssaturada ou ou carboidratos carboidratos

�� Necessário a redução de consumo de ácidos graxos TransNecessário a redução de consumo de ácidos graxos Trans�� Redução de lipídeos a longo prazo contribui para uma modesta redRedução de lipídeos a longo prazo contribui para uma modesta redução de peso e ução de peso e

melhora da melhora da dislipidemiadislipidemia�� 2 ou 3 porções de peixe por semana podem fornecer n2 ou 3 porções de peixe por semana podem fornecer n--3 3 poliinsaturadopoliinsaturadoNivelNivel de evidencia C de evidencia C �� Consumo de gordura Consumo de gordura polinssaturadopolinssaturado pode ser de aproximadamente 10% pode ser de aproximadamente 10%


31

VALOR ENERGÉTICONível de evidência B Nível de evidência B

�� Em pessoas com resistência à insulina o reduzido consumo de enerEm pessoas com resistência à insulina o reduzido consumo de energia e uma gia e uma modesta perda de peso melhoram a resistência a insulina e a glicmodesta perda de peso melhoram a resistência a insulina e a glicemia a curtoemia a curto--prazo prazo

�� Programas que enfatizam a mudança do estilo de vida, educação e Programas que enfatizam a mudança do estilo de vida, educação e redução do redução do consumo de calorias e lipídeos, atividade física podem produzirconsumo de calorias e lipídeos, atividade física podem produzir redução de 5 a 7% redução de 5 a 7% do peso inicial do peso inicial

�� Acompanhamento nutricional isolado tem pouco sucesso Acompanhamento nutricional isolado tem pouco sucesso

�� MICRONUTRIENTES MICRONUTRIENTES Nível de evidência BNível de evidência B

�� Não existe evidência do benefício da suplementação de vitaminas Não existe evidência do benefício da suplementação de vitaminas e mineraise minerais

�� Não se sabe o efeito a longo prazo da suplementação com Não se sabe o efeito a longo prazo da suplementação com aintioxidantesaintioxidantes



� Os carboidratos digeridos e absorvidos no intestino delgado alteram a resposta glicêmica

� Fatores que podem interferir na resposta glicêmica:

• natureza dos monossacarídeos • natureza do amido • interação amido-nutriente • cocção e processamento do alimento (grau de gelatinizaçãodo amido, tamanho da partícula, forma do alimento, estrutura celular)

• presença de outros componentes (proteínas, lipídeos, fibra alimentar, antinutrientes e ácidos orgânicos)


Índice Glicêmico (IG)

32

�Fatores que tendem a aumentar a concentração de glicose no sangue:

• Absorção intestinal• Gliconeogênese hepática • Glicogenólise

�Fatores que tendem a diminuir a concentração de glicose no sangue:

• Captação pelos tecidos periféricos como substrato energético

• Conversão à gordura • Excreção urinária


Índice Glicêmico (IG)

Este índice expressa o aumento da glicose no sangue após o consumo de um alimento fonte de carboidrato comparado com o consumo de um alimento controle com a mesma quantidade de carboidrato “disponível”

O IG expressa, de forma indireta, como cada alimento se comportaem termos de velocidade de digestão e absorção de seus carboidratos

Definido como o incremento da área abaixo da curva glicêmica, produzido por uma porção de 50g de carboidrato “disponível” de um alimento em relação à mesma porção de alimento considerado controle (FAO/WHO,1998)


33

Classificação de alimentos quanto ao valor de IG(controle = pão) (Menezes & Lajolo, 2003) :

• Alto IG: ≥ 95%•Médio IG: 76% - 94% • Baixo IG: ≤ 75%

�Utilidade prática é discutida pela variabilidade dos valores de IG de alimentos similares encontrada

�Aplicação adequada da metodologia proposta pela FAO/WHO (1998) pode diminuir variabilidade dos resultados (Wolever, 2003)


Carga Glicêmica (CG)

�Quantifica os efeitos glicêmicos de uma porção do alimento. Representa a combinação da qualidade com a quantidade do carboidrato consumido

�A quantidade e a natureza dos carboidratos precisam ser considerados pois contribuem igualmente para a variação da glicemia pós prandial (Wolever & Bolognesi,1996)

�Classificação de alimentos quanto ao valor de CG (controle = glicose) (SUGIRS, 2004) :

• Alto CG: ≥ 20•Médio CG: 11 - 19 • Baixo CG: ≤ 10


34

Contagem de CarboidratosContagem de Carboidratos

A Contagem de Carboidratos é a chave para A Contagem de Carboidratos é a chave para um bom controle um bom controle glicêmicoglicêmico..Associação Americana de Diabetes Associação Americana de Diabetes –– ADA 2006ADA 2006


O que é a Contagem de Carboidratos??O que é a Contagem de Carboidratos??

É uma terapia nutricional onde se leva em consideração os gramas de carboidratos consumidos nas refeições.


Pode se aplicado para o portador de diabetes DM tipo 1 ou DM tipo 2 em regime de tratamento convencional ou intensivo, que esteja motivado a melhorar o controle glicêmico

35

Por que contar Carboidratos?

�� Carboidratos Proteínas LipídeosCarboidratos Proteínas Lipídeos

~~ 100% 100% ~~ 60% 60% ~~ 10%10%

NuttallNuttall F. P. Diabetes F. P. Diabetes CareCare, 1999; 16: 1039, 1999; 16: 1039--10421042


Porque contar carboidratos?

Carboidrato é o macronutriente que mais influencia na glicemia pós-prandial.

Entre 15minutos a 2horas após a refeição a glicose proveniente dos carboidratos estará na corrente sanguínea


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Ferramentas para a Contagem de CarboidratosRótulos de

alimentosMedidas

Adaptado de Warshaw, H.S., Bolderman,K.M.; ADA, 2001 p 12Fonte: Medtronic

Adaptado de Warshaw, H.S., Bolderman,K.M.; ADA, 2001 p 42

A presença de lípideos nasrefeições pode diminuir a velocidade de absorção de glicose e consequentemente o nível de glicose no sanguepode elevar horas mais tarde.

Fonte: Medtronic


Lipídeos

37

�50 - 60% da proteína pode se converte em glicose quando consumido mais de 2 porções (ex.200g carnes)


Proteínas

Adaptado de Warshaw, H.S., Bolderman,K.M.; ADA, 2001 p 45-46

� Não é necessário insulina para bebidas alcoolicas

� O álcool aumenta o risgo de hipoglicemia severa

� Consumo de alcool associado a refeições

� Limite de consumo de alcool 1 a 2 doses por dia

� Geralmente é necessário menos insulina por grama

� Monitoramento

Fonte: Medtronic


Álcool

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�O consumo de sacarose é permitido no contexto de uma alimentação equilibrada.

�A sacarose não provoca maior aumento na glicemia quando comparada a quantidade isocalórica de amido.


De onde vem os valores de carboidratos?

�Os valores de carboidratos podem ser encontrados em tabelas de composição de alimentos e em rótulos de alimentos.


39

Como definir a quantidade de carboidratos a ser consumida?

�A quantidade de carboidrato deve ser individualizada dependendo do estado nutricional, atividade física e metas do tratamento.

�Em média 40 - 60% da NET (Necessidade Energética Total)


Como contar os carboidratos?Refeição Método de gramas de

carboidrato (g)Método de escolha

Café da manhã02 fatias de pão de forma1 col. de chá de margarina01 copo de iogurte natural1 maçaTOTAL

2800101250

0200010104

Colação01 barra de cerealTOTAL

1818

0101

Almoço01 pires de alface e tomate04 col. de sopa de purê de batata04 col. de sopa de carne moída02 col. de sopa de grão de bicoTOTAL

0020001030

0001000102


40

O que é uma escolha?O que é uma escolha?

Escolha de carboidratos

Eqüivalência Total de gramas de carboidratos

1 15 8 - 22g

2 30 23 – 37g

3 45 38 – 52g

4 60 53 – 65g


RELAÇÃO INSULINA/CARBOIDRATORELAÇÃO INSULINA/CARBOIDRATO

��A A dose de insulina é determinada nas refeiçõesdose de insulina é determinada nas refeições

�� Varia entre indivíduos Varia entre indivíduos

��Varia no mesmo indivíduo em horários deferentesVaria no mesmo indivíduo em horários deferentes

��Sensibilidade a insulina nos horários diferentes do dia Sensibilidade a insulina nos horários diferentes do dia

��Tipo e quantidade de alimento a ser consumidoTipo e quantidade de alimento a ser consumido


41

Peso (kg)45 – 49 50 – 5859 – 6364 – 6768 – 7272 – 7677 – 8182 – 85 86 – 9091 – 108109 ou mais

Unidades / gramas de carboidratos1/161/151/141/131/121/101/91/81/71/61/5



Regra 500Regra 500

500/ total de insulina diário

Ex. 500 / 30 = 17 (1 unidade a cada17g de carboidrato consumido)


Adultos:Adultos: 1unidade a cada 15g 1unidade a cada 15g –– 20g de carboidratos 20g de carboidratos consumidos consumidos

Crianças:Crianças: 1 unidade a cada 25g 1 unidade a cada 25g –– 30g de 30g de carboidratos consumidos carboidratos consumidos


42

1º Verificar a glicemia antes da refeição (pré prandial)(meta recomendada: 80 – 120mg/dL)

2º Calcular de acordo com a refeição a quantidade de insulina necessária para o BOLUS ALIMENTAR

3º Verificar a glicemia 2 horas após a refeição (pós prandial) (meta recomendada: 80 – 140mg/dL)

Análise da relação insulina/carboidratos


-

Fator de CorreçãoFator de Correção (FC)(FC)Quantidade de insulina necessária para a normalizar a glicemia.

FC = hiperglicemia – glicemia esperadaFator de Sensibilidade

Fator de SensibilidadeFator de Sensibilidade (FS):(FS):Quanto 1 U de insulina diminui em pontos a glicemia

Regra “1800” (para insulina ultra-rápida)

FS = 1800total de insulina do dia

Correção de Hiperglicemia


43

Correção de Hipoglicemia

O que é hipoglicemia? Glicemias abaixo de 70mg/dL

Como corrigir?15 – 20g de carboidratos(1 col. de sopa de açúcar ou 3 balas ou 150ml de refrigerante)


Produtos Diet e Light


Decreto Lei Federal n° 986/1969 – rótulo é toda inscrição, legenda, imagem ou todamatéria descritiva ou gráfica, escrita, impressa, estampada, gravada, gravada emrelevo ou litografada ou colada sobre a embalagem do alimento. Comunicação entre as indústrias e o consumidor

Produtos diet – alimentos para fins especiais e definidos como sendo “alimentosespecialmente formulados ou processados nos quais se introduzem modificações no conteúdo de nutrientes adequados a utilização de dieta, diferenciadas e/ou opcionais, atendendo as necessidades de pessoas em condições metabólicas e fisiológicasespecíficas”.

Produtos light – alimentos que apresentam uma redução mínima de 25% do valor calórico ou do conteúdo de algum nutriente quando comparado a um similar tradicional.

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Informação Nutricional Complementar - É qualquer representação que afirme, sugira ouimplique que um alimento possui uma ou mais propriedades nutricionais particulares, relativas ao seu valor energético e o seu conteúdo de proteínas, gorduras, carboidratos, fibrasalimentares, vitaminas e ou minerais.

Portaria nº 27, de 13 de janeiro de 1998 - Aprova o Regulamento Técnico referente à Informação Nutricional Complementar (declarações relacionadas ao conteúdo de nutrientes).

Portaria nº 29, de 13 de janeiro de 1998 - Aprova o Regulamento Técnico referente a Alimentos para Fins Especiais

Fixar a identidade e as características mínimas de qualidade a que devem obedecer osAlimentos para Fins Especiais - São os alimentos especialmente formulados ou processados, nos quais se introduzem modificações no conteúdo de nutrientes, adequados à utilização emdietas, diferenciadas e ou opcionais, atendendo às necessidade de pessoas em condiçõesmetabólicas e fisiológicas específicas.

Edulcorantes ArtificiasNão metabolizados pelo organismo

Sacarina – primeira substância adoçante a ser descoberta – 1878. Poder adoçante 500 vezes maior do que a sacarose, sabor residual amargo. Fácil solubilidade e estável em altas temperaturas. IDA –5mg/kg peso corporal.

Ciclamato – edulcorante artificial, poder adoçante 40 vezes maior do que a sacarose, saborsemelhante ao açúcar refinado, leve gosto residual, resistente a altas e baixas temperaturas e meiosácidos. Utilizado em adoçantes de mesa, bebidas dietéticas, geléias, sorvetes, gelatinas. IDA –11mg/kg peso corporal.

Aspartame – edulcorante artificial, sabor agradável, poder adoçante 200 vezes maior do que o açúcar. Perde poder adoçante em altas temperaturas. Muito utilizado em refrigerantes. Contra indicado para fenilcetonúricos. IDA – 40mg/kg peso corporal.

Acessulfame-K – resistente a armazenamento prolongado e a diferentes temperaturas. Poderadoçante 200 vezes maior do que a sacarose. É utilizado em adoçantes de mesa e em uma série de produtos. IDA – 15mg/kg peso corporal.

Sucralose –. Poder adoçante 600 vezes maior do que a sacarose. Estável a altas e baixas temperaturase a longos períodos de armazenamento. Utilizado em refrescos e sobremesas instantâneas, emaromatizantes, conservantes, temperos, molhos prontos, compotas. IDA – 15mg/kg peso corporal.

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Alessandra SouzaAlessandra SouzaNutricionista, Mestre em Nutrição Humana Aplicada Nutricionista, Mestre em Nutrição Humana Aplicada –– USPUSPEspecialista de Produtos Especialista de Produtos -- Medtronic Medtronic –– Divisão Diabetes Divisão Diabetes [email protected]@medtronic.com11 218211 2182--92679267

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TerapiaNutricionalnasDoençasdo PâncreasEndócrinoe Exócrino · Perfil médio da ação das insulinas Insulinas Humanas Início Pico Duração Efetiva Duração Máxima Ultra rápida