O TRATAMENTO É UM DIREITO SEU GARANTIDO PELO SUS.

Se você NÃO concorda que seu filho(a) participe da campanha, preencha este formulário

A campanha contra Hanseníase, Verminoses e Tracoma está acontecendo em escolas de todo o país. Esta campanha tem como objetivo proteger as crianças contra essas doenças. Durante a campanha os alunos serão medicados contra

os vermes, serão examinados e, se necessário, medicados contra o Tracoma, uma doença que quando não tratada pode levar à cegueira.

T E R M O D E R E C U S A

TeleHansen: 0800 026 2001Em caso de dúvida, procure uma unidade de saúde.

TERMO DE RECUSA

Eu (nome do pai, da mãe ou do responsável legal),

Medicação contra Verminoses

Exame e medicação, se necessário, contra Tracoma

a receber:

NÃO AUTORIZO minha/meu filha/filho

, inscrito(a) sob RG nº

, CPF nº

• Albendazol 400 mg comprimido, a ser administrado na escola em que minha/meu filha/filho estuda. Esta medicação tem como objetivo tratar infecções parasitárias conhecidas como verminoses.

• Azitromicina 500 mg comprimido ou 600 mg suspensão, a ser administrado na escola em que minha/meu filha/filho estuda. Esta medicação tem como objetivo tratar os casos positivos de Tracoma.

Estou ciente de que, ao não enviar este Termo, devidamente preenchido e assinado, à escola até o dia _ _ _ _ _/_ _ _ _ _/_ _ _ _ _, os profissionais de saúde que realizarão a campanha poderão examinar meu filho/filha, bem como, se necessário, administrar as medicações descritas acima.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Assinatura do pai, da mãe ou do responsável legal