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Tese de Mestrado Integrado em Medicina
Artigo de Revisão Bibliográfica
Delirium no Doente Internado em Cuidados Intensivos
Mónica Isabel Ferreira Dinis de Mesquita
Orientador
Dr. Arlindo Guimas
Porto, Julho de 2015
2
Resumo
Segundo a definição constante no DSM-5, o delirium é definido pela presença de cinco
características fundamentais: perturbação da atenção ou da consciência; mudança
relativamente ao estado de base desenvolvida num curto espaço de tempo, apresentando
flutuações ao longo do dia; perturbação da cognição; inexistência de doença neurocognitiva,
em desenvolvimento ou já estabelecida que justifique de melhor forma o quadro de delirium,
nem depressão severa da vigília, como estado de coma; história clínica concordante com
identificação de causa subjacente. As maiores taxas de incidência de delirium ocorrem nas UCI
(Unidade de Cuidados Intensivos), sendo que estes doentes têm um risco de morte 2 a 4 vezes
superior. Vários factores de risco estão associados ao desenvolvimento de delirium, uns
relacionados com o estado basal do doente e outros relacionados com o contexto de
internamento e tratamento. Alterar os factores de risco modificáveis pode contribuir para a
prevenção do desenvolvimento do delirium.
A prevalência de delirium na UCI pode ir dos 22% até cerca dos 80%, sendo que está
associado a outcomes negativos significativos. Esta patologia é frequentemente
subdiagnosticada nas UCI, pelo que é necessária uma abordagem sistematizada e orientada a
estes doentes. A abordagem ABCDE da prevenção do delirium combina a coordenação da
vigília com a respiração espontânea para promover a sucessiva cessação da toma de
sedativos, a monitorização do delirium e a mobilização precoce. A abordagem do doente com
delirium deve passar pela identificação e tratamento da causa subjacente e pelo tratamento
farmacológico ou não farmacológico do distúrbio em si. Apesar do tratamento farmacológico
ser vastamente utilizado, os seus benefícios ainda não foram devidamente comprovados.
O delirium por abstinência de substâncias têm uma abordagem diferente e direccionada
especificamente a estas causas.
3
Abstract
According to the definition in DSM-5, delirium is defined by five key features: disturbance in
attention or consciousness; change relative to the base state developed in a short period of
time, with fluctuations throughout the day; disturbance in cognition; delirium is not better justified
by any preexisting neurocognitive disease, in development or already established, and the
patient is not in the state of coma; clinical history is also consistent with the existence of an
underlying cause. The biggest delirium incidence rates occur in the ICU (Intensive Care Unit)
and patients here with delirium have a risk of death 2 to 4 times higher. Several risk factors are
associated with the development of delirium, some related to the baseline condition of the
patient and other related to the ICU hospitalization and treatment. Minimizing modifiable risk
factors can contribute to preventing the development of delirium.
The prevalence of delirium in the ICU can go from 22% to about 80% and it is associated with
significant negative outcomes. This condition is often underdiagnosed in the ICU, meaning that
a systematic approach to these patients is needed. The ABCDE approach combines
coordination of awakening with spontaneous breathing to promote the subsequent cessation of
sedatives, monitoring the delirium and early mobilization. The approach to the patient with
delirium should include the treatment of the underlying cause and pharmacologic or non-
pharmacologic treatment of delirium. Although the pharmacologic treatment is widely used, its
benefits have not been adequately proven.
The Withdrawal Delirium has a different approach specifically targeted to these causes.
4
Agradecimentos
Ao meu orientador, Dr. Arlindo Guimas, pelo incentivo, disponibilidade, orientação e revisão
científica desta revisão bibliográfia.
Aos meus pais, pela transmissão de valores imprescindíveis à minha formação pessoal e
profissional, e pela oportunidade de formação que me permitiu chegar a este ponto no meu
percurso académico.
Aos meus irmãos, por me fazerem sentir que a relação fraterna é indubitavelmente a melhor.
Aos meus amigos, por existirem.
5
Índice
Resumo____________________________________________________________________2
Abstract____________________________________________________________________3
Agradecimentos_____________________________________________________________4
Índice______________________________________________________________________5
Abreviaturas________________________________________________________________6
Introdução__________________________________________________________________7
Delirium____________________________________________________________________8
Definição______________________________________________________________8
Epidemiologia__________________________________________________________9
Factores de Risco______________________________________________________10
Fisiopatologia_________________________________________________________12
Delirium no Doente Internado na UCI___________________________________________14
Estratégias de prevenção do delirium______________________________________15
Abordagem do doente com delirium________________________________________21
Exames Complementares de Diagnóstico_____________________________22
Tratamento_____________________________________________________23
Delirium por abstinência de substâncias____________________________________25
Conclusão_________________________________________________________________27
Bibliografia________________________________________________________________28
Anexos___________________________________________________________________37
6
Abreviaturas
CAM-ICU - Confusion Assessment Method for the ICU
DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ICDSC - Intensive Care Delirium Screening Checklist
PAD Guidelines – Pain, Agitation and Delirium Guidelines
REM – Rapid-eye-movement
SCCM – Society of Critical Care Medicine
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
7
Introdução
O delirium constitui uma disfunção cerebral aguda muito frequente, afectando até cerca de 80%
dos doentes internados em UCI.(1) A abordagem desta patologia no doente crítico tem sido
alvo de estudo ao longo dos últimos anos, uma vez que existem muitas divergências e algumas
lacunas na literatura no que concerne a este tema. Contudo, é consensual que a presença e
duração de delirium estão relacionadas com aumento do tempo de internamento na UCI e no
hospital, deterioração do estado físico e mental, maior mortalidade e aumentos dos custos
associados aos cuidados de saúde.(2) Devido à sua variabilidade de apresentação clínica, o
delirium é frequentemente subdiagnosticado, principalmente quando o contexto clínico do
doente é complexo. Ademais, as suas consequências para o doente são francamente
negativas, condicionando muitas vezes o seu tratamento e recuperação, pelo que a prevenção
e tratamento do delirium são preponderantes para a melhoria da qualidade dos cuidados de
saúde ao nível das UCI.(3)
Uma vez que o doente crítico se encontra exposto a vários factores de risco que podem
precipitar o desenvolvimento do delirium, urge promover a implementação de medidas de
prevenção, bem como de reconhecimento e tratamento precoces do delirium. Na presente
dissertação, procurou-se rever a literatura existente, no sentido de compreender quais as
abordagens mais adequadas perante este quadro clínico. Em primeira instância, e sabendo
que o delirium é um factor inequívoco de vulnerabilidade, importa perceber quais os melhores
instrumentos de diagnóstico. Para além disso, e tendo em conta que os doentes internados em
UCI provavelmente terão um contexto clínico de risco para delirium, importa perceber quais as
medidas de prevenção a implementar. Por fim, surge a temática do tratamento farmacológico e
não farmacológico, que reúne poucos consensos, dado que a prática médica actual não é
ainda suportada por estudos clínicos robustos.(4)
8
Delirium
Definição
O termo “delirium”, enquanto diagnóstico, foi adoptado pela primeira vez em 1980 pela
American Psychiatric Association na sua terceira edição do Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM), o DSM-III, de forma a simplificar a vastidão de terminologia utilizada
anteriormente para definir a disfunção cerebral generalizada no contexto de doença aguda ou
intoxicação por diversas substâncias.(3) Actualmente, e de acordo com a mais recente edição
da DSM (DSM-5), o delirium é definido pela presença de cinco características fundamentais:(5)
Perturbação da atenção (capacidade reduzida de dirigir, focar, manter e desviar a
atenção) e consciência;
Esta perturbação desenvolve-se durante um curto período de tempo (horas a dias),
representando uma mudança relativamente ao estado de base e tendendo a apresentar
flutuações ao longo do dia;
Adicionalmente ocorre também perturbação da cognição (défices de memória,
orientação, linguagem, capacidade visual e percepção);
Estas perturbações não são justificadas de melhor forma por outra condição
neurocognitiva pre-existente, em evolução ou já estabelecida, nem ocorrem num
contexto de depressão severa da vigília, como o coma;
Existe evidência na história clínica, exame físico ou achados laboratoriais de que as
perturbações são causadas por determinada patologia, por intoxicação ou abstinência
de substâncias, ou constituem efeito lateral de fármacos.
Outras características que podem acompanhar o delirium são:
Distúrbios do comportamento psicomotor, como a hipoactividade, hiperactividade com
aumento da actividade simpática e diminuição da duração, bem como alteração dos
padrões do sono.
Várias perturbações emocionais, como medo, depressão, euforia ou perplexidade.
De acordo com os sintomas acompanhantes do doente, o delirium pode ser dividido em três
subtipos distintos:(1)(6)
Hiperactivo: agitação, inquietação, paranóia;
Hipoactivo: introversão, inatenção;
9
Misto: alternância entre os dois estados anteriores.
O delirium hiperactivo está mais frequentemente associado a fenómenos de alucinação,
enquanto o hipoactivo se associa comummente a confusão e sedação, sendo frequentemente
não detectado.(6)
Epidemiologia
O delirium foi primeiramente estudado em ambiente hospitalar devido à sua elevada
prevalência neste contexto.(7) Inouye et al reviram um conjunto de 35 estudos publicados entre
2004 e 2012, relativos à prevalência e incidência do delirium em diferentes populações,
sintetizando os resultados na Tabela 1(8) aqui apresentada.
Prevalência (%) Incidência (%)
Cirurgia Cardíaca Não Cardíaca
Ortopédica
- -
17
11-46 13-50 12-51
Medicina Medicina Geral Cuidados Intensivos Geriatria AVC Demência
18-35
25 7-50
- 18
11-14 20-29 19-82 10-27
56
Cuidados Paliativos Oncologia
- 47
Cuidados Continuados 14 20-22
Urgência 8-17 - Tabela 1 Incidência do delirium por população
Da sua análise, podemos constatar que as maiores taxas de incidência de delirium ocorrem
nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) e nas unidades de cuidados paliativos e pós-
operatórios. A Tabela 1 apresenta também os outcomes adversos associados ao delirium nos
estudos seleccionados. Verifica-se que o delirium está consistentemente associado com o
aumento da mortalidade em todas as populações de doentes não cirúrgicos, incluindo na UCI.
Comparativamente aos doentes que não desenvolvem delirium, aqueles que o desenvolvem na
UCI têm um risco de morte 2 a 4 vezes mais elevado(9). Os danos cognitivos também são
comuns em doentes que apresentam delirium, podendo prolongar-se até cerca de 1 ano(10).
Ocorrem, também, limitações físicas no mínimo durante 30 dias após a alta hospitalar dos
doentes com sofreram delirium (11)(12)(13). Nos doentes idosos com demência, o delirium
está também associado a maiores taxas de declínio cognitivo(14)(15), institucionalização(14) e
mortalidade(14).
10
Factores de Risco
Estão descritos numerosos factores de risco para o desenvolvimento de delirium, estando
praticamente todos relacionados o internamento. A Tabela 2(16) apresenta uma extensa lista
de factores mais comummente associados. Contudo, dependendo das características
individuais de cada doente, bem como do seu contexto patológico, os factores de risco
assumem diferentes relevâncias. Estes podem ser divididos em factores de predisposição para
o delirium (relacionados com o estado basal do doente e respectivas comorbilidades) e factores
precipitantes de delirium (relacionados com o contexto hospitalar do doente, nomeadamente
doença aguda e seu tratamento).(17) A Tabela 3(7) apresenta uma listagem devidamente
organizada dos factores de risco associados a cada situação, classificando-os, ainda, como
potencialmente modificáveis ou não modificáveis.
Drogas e toxinas
Fármacos (p. ex. opióides, sedativos/hipnóticos, antipsicóticos, lítio, relaxantes do
músculo liso, anti-histamínicos)
Drogas (p. ex. etanol, heroína, alucinogénios, consumo de fármacos sem fins
terapêuticos)
Estados de abstinência (p. ex. etanol, benzodiazepinas)
Efeitos secundários de fármacos (p. ex. elevados níveis de amónio sérico por
consumo de ácido valpróico, síndrome confusional por consumo de quinolonas,
síndrome serotoninérgico)
Intoxicações
Álcoois atípicos (etilenoglicol, metanol)
Toxinas inaláveis (monóxido de carbono, cianeto)
Derivados de plantas (p. ex. “Jimson weed”, Salvia)
Infecções
Sépsis
Infecções sistémicas; delirium como consequência de febre
Distúrbios Metabólicos
Distúrbio electrolítico (aumento ou diminuição): sódio, cálcio, magnésio, fosfato
Distúrbio endócrino (aumento ou diminuição): tiróide, paratiróide, pâncreas, hipófise,
suprarrenal
Hipercapnia
Hiper e hipoglicemia
11
Estados hiper e hipoosmolares
Hipoxemia
Erros congénitos do metabolismo (p. ex. porfiria, doença de Wilson)
Distúrbios nutricionais: encefalopatia de Wernick, deficiência de vitamina B12, B3 e
folato
Distúrbios Cerebrais
Infecções do sistema nervoso central: encefalite, meningite, abcesso cerebral ou
epidural
Crises epilépticas, especialmente não convulsivas
Traumatismo na região da cabeça
Encefalopatia hipertensiva
Distúrbios Psiquiátricos
Falência Orgânica Sistémica
Insuficiência cardíaca
Hematológica: trombocitose, eosinofilia, crise blástica, policitemia
Insuficiência hepática: aguda, crónica
Doença pulmonar (hipercapnia, hipoxemia)
Insuficiência renal: aguda, crónica
Distúrbios Físicos
Queimaduras
Electrocussão
Hipertermia
Hipotermia
Trauma: com síndrome de resposta inflamatória sistémica, embolismo, traumatismo
na região da cabeça
Tabela 2 Factores de risco para delirium
12
Tabela 3 Factores de risco para delirium
Estes factores de risco associam-se em de diversas formas nos diferentes doentes, causando
delirium, sendo que um doente mais vulnerável pode desenvolver delirium com uma agressão
externa menor (p. ex. um doente idoso com demência pode desenvolver delirium devido a uma
infecção do tracto urinário), enquanto que um doente menos vulnerável requer uma agressão
externa muito maior para desenvolver delirium (p. ex. um doente jovem sem factores de risco
predisponentes que apresenta delirium devido ao desenvolvimento concomitante de choque
séptico e ARDS, requerendo ventilação mecânica).(7)
De uma forma geral, os factores de risco relacionados com a doença aguda do doente e o
respectivo tratamento são potencialmente mais modificáveis do que os factores de risco de
base; alterar estes factores de risco potencialmente modificáveis pode, portanto, contribuir para
a prevenção do delirium em situações em que ele é mais frequente, nomeadamente nas
UCI.(7)
Fisiopatologia
Os mecanismos fisiopatológicos desta entidade não estão ainda totalmente esclarecidos. O
principal mecanismo que se pensa estar envolvido relaciona-se com a acetilcolina e o seu
Factores de Risco Não Modificáveis
Factores de Risco Modificáveis
Factores de Base Idade Genótipo APOE-4 História de hipertensão Défice cognitivo pré-existente Consumo de álcool Consumo de tabaco Historial de depressão
Défice sensorial (p. ex. dificuldade de visão ou audição)
Factores Relacionados com a Doença Aguda
Doença grave Patologia respiratória Patologia médica (vs cirúrgica) Necessidade de ventilação mecânica Número de medicação administrada por infusão Marcadores inflamatórios elevados
Anemia Acidose Hipotensão Infecção/Sépsis Distúrbios Metabólicos (p. ex. hipocalcemia, hiponatremia, hiperamilasemia, hiperbilirrubinemia) Febre
Factores Relacionados com o Hospital
Pouca iluminação diurna Isolamento
Reduzido número de visitas Sedativos/Analgésicos (benzodiazepinas) Imobilização Cateteres vesicais e vasculares Sondas nasogástricas Privação de sono
13
papel na consciência, atenção e cognição, particularmente através dos receptores M1. Défices
ao nível da estimulação colinérgica terão, então, um papel preponderante na génese da
sintomatologia característica do delirium, nomeadamente perturbações da consciência, atenção
e cognição. Assim, é de esperar que fármacos anticolinérgicos constituam factores de risco,
bem como outros fármacos que tenham também capacidade de ligação ao receptores
muscarínicos, como a furosemida, digoxina, ciprofloxacina(18).
Estudos sugerem que a consciência está relacionada com a integração da informação e que
falhas nessa integração se associam a diminuição da mesma(19), o que é consistente com o
facto de a consciência ser um fenómeno gradativo, ou seja, a sua quantidade e qualidade
podem variar. No delirium, tanto a qualidade como a quantidade podem estar afectadas, sendo
este distúrbio resultante de uma conexão alterada entre as redes corticais e corticotalâmicas.
Pensa-se que a acção inibitória seja preponderante para a redução da eficácia desta conexão,
resultando no distúrbio da consciência que ocorre neste quadro clínico. O aumento da
libertação de GABA parece ter um papel importante na perda de consciência que ocorre
durante o sono não-REM por reduzir a conexão entre as redes supramencionadas. Para além
disso, medicação GABAérgica, nomeadamente benzodiazepinas, são factores importantes de
precipitação de delirium, contribuindo para sustentar a hipótese de as alterações de
consciência assentarem na redução da conexão entre as redes corticais e corticotalâmicas(20).
O delirium é também uma perturbação da atenção em que os estados de vigília podem variar
significativamente. Foi proposto que a hipocretina (neurotransmissor excitatório) estabiliza os
ciclos de sono-vigília(21). O aumento da actividade inibitória GABAérgica diminui também os
níveis de hipocretina, o que contribui para a sustentação da hipótese das perturbações da
vigília associadas a este quadro clínico se deverem a alterações dos níveis deste
neurotransmissor excitatório(19). Foi, também, verificado uma diminuição dos níveis de
hipocretina em doentes críticos com quadro de delirium(22).
As perturbações da memória e da cognição podem estar relacionadas com as perturbações da
consciência e da vigília, mas podem também ser consequências directas de efeitos no sistema
corticolímbico. Neste quadro clínico, tanto a recuperação da memória a longo-prazo como a
formação de memórias a curto-prazo estão condicionadas, manifestando-se sintomas de
desorientação. Fármacos agonistas GABAA exercem efeitos negativos na formação e
recuperação de memórias, consistentes com a hipótese desta via ter um papel importante
neste tipo de perturbações(19).
14
Delirium no doente internado na UCI
A prevalência do delirium nos doentes internados em UCI apresenta uma extensa variabilidade,
tendo sido relatados valores que podem ir de cerca de 22% a 81,7%.(1) Esta variabilidade
deve-se, em parte, aos vários graus de severidade das patologias apresentadas pelos doentes,
bem como aos diversos instrumentos clínicos utilizados para avaliação do delirium.(23) As
práticas das equipas de profissionais que trabalham nas UCI afectam a incidência de delirium e
as suas consequências para os doentes.(24)(25)(26)(27)
O desenvolvimento de delirium durante a hospitalização na UCI está associado a outcomes
negativos significativos, nomeadamente duração prolongada da ventilação mecânica(28),
duração prolongada de internamento(29)(30), institucionalização após alta hospitalar(31),
disfunção cognitiva a longo-prazo(32), risco de morte aumentado(33) e maiores custos de
tratamento(34). Actualmente a prevalência de delirium do subtipo hipoactivo é maior do que a
do subtipo hiperactivo nos doentes internados em UCI, estando esse subtipo mais frequente
também associado a uma maior duração da ventilação mecânica e do período de internamento
na UCI, bem como maior mortalidade do que o subtipo hiperactivo.(35)(36)(37)(38)(9)
De forma a poder ser efectuada uma correcta e eficaz abordagem terapêutica ao doente com
delirium na UCI, é necessário que os profissionais de saúde estejam sensibilizados para esta
temática, de forma a poderem reconhecer precocemente esta patologia. Estudos realizados
sugerem que apenas cerca de 25% a 59% dos intensivistas despistam rotineiramente esta
patologia.(39)(40) A acrescentar a este facto, a presença de delirium na UCI é frequentemente
subestimada pelos profissionais, uma vez que neste contexto, e como já foi referido acima, ele
se manifesta grande parte das vezes sob a sua forma hipoactiva.(35)
Em Janeiro de 2013, a SCCM (Society of Critical Care Medicine) publicou as PAD Guidelines
(Pain, Agitation and Delirium Guidelines) que, como o próprio nome indica, constitui um
conjunto de orientações à prática clínica para implementação de guidelines para prevenir e
tratar a dor, agitação e delirium nos doentes internados na UCI. Este conjunto de orientações
refere o delirium como um possível síndrome induzido por outras patologias (p. ex. disfunção
orgânica na sépsis grave), tornando essencial o tratamento precoce dessas patologias
subjacentes, de forma a diminuir a incidência, severidade e duração do delirium. Factores
iatrogénicos (p. ex. exposição a sedativos e opióides) ou ambientais (imobilização prolongada)
podem também contribuir para o aparecimento de delirium nesta população. Estes doentes
internados em UCI devem ser avaliados no sentido de serem identificados e possivelmente
15
eliminados factores de risco para delirium. Para além disso, as intervenções terapêuticas
devem ter em conta a sua probabilidade de causar ou exacerbar o delirium nestes doentes.(4)
As estratégias de prevenção de delirium podem ser divididas em farmacológicas, não
farmacológicas e combinadas (farmacológicas e não farmacológicas).(2)
Estratégias de prevenção do delirium
O delirium pode ser despoletado por um único factor de risco, sendo que, nesses casos, o
reconhecimento e eliminação ou minimização desse factor pode ser suficiente para prevenir a
ocorrência de delirium. Contudo, na população de doentes internados em UCI o mais comum é
a sua ocorrência estar associada a um conjunto de factores que tornam o doente mais
vulnerável(41). É, também, frequente que os factores responsáveis pelo estado crítico do
doente sejam igualmente responsáveis pelo desenvolvimento de delirium, pelo que muitos
destes doentes já apresentam delirium antes de serem internados na UCI. Ainda assim,
mesmo no caso de já terem desenvolvido delirium, estes doentes continuam a beneficiar de
estratégias de “prevenção”, no sentido de tentar minimizar a duração e gravidade do quadro de
delirium, uma vez que foi já demonstrado em vários estudos que o número de dias que um
doente internado na UCI sofre de delirium está associado a numerosos outcomes adversos,
incluindo défices físicos e cognitivos e aumento da mortalidade a um ano após o episódio de
doença crítica.(7)
Uma vez que existe uma miríade de factores de risco capazes de precipitar o desenvolvimento
de delirium no doente internado em UCI, deve procurar-se estratégias individualizadas para
cada doente. Contudo, há três factores de risco importantes e que podem afectar, de uma
forma geral, todos os doentes internados na UCI: sedativos, imobilização e distúrbios do sono.
De seguida apresenta-se, de forma estruturada, várias medidas preventivas que devem ser
adoptadas nas UCI de forma a minimizar a incidência de delirium, diminuir a sua duração e
melhorar os outcomes dos doentes.
Rastreio de delirium na UCI
Como já foi mencionado, o delirium pode passar facilmente despercebido aos profissionais de
saúde, especialmente em doentes internados em UCI, pelo que se torna importante o uso de
ferramentas de rastreio de forma a detectar mais precoce e facilmente este distúrbio. Em 2009,
um estudo de follow-up revelou que 60% dos profissionais da UCI fazia rastreio de delirium por
16
rotina aos doentes internados nessa unidade, sendo que apenas 29% relatava utilizar um
método padronizado de rastreio(42). Existem relatados na literatura 6 instrumentos validados
para o screening do delirium na UCI(43): CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the
ICU), ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist), NEECHAM (Neelon and
Champagne confusion scale), CTD (Cognitive Test for Delirium) e o CTD sumário.
As PAD Guidelines (2013) recomendam que os doentes sejam monitorizados rotineiramente
para delirium, especialmente aqueles com risco moderado a alto de desenvolver delirium (p.
ex. doentes com história de consumo abusivo de álcool, défice cognitivo, hipertensão, sépsis
grave, choque, ventilação mecânica ou sob terapêutica com sedativos e opióides). Estes
doentes devem ser monitorizados a cada 8-12 horas com um método de avaliação
devidamente validado(4). Estas guidelines referem também a CAM-ICU (Anexo 1) e a ICDSC
(Anexo 2) como os métodos de avaliação mais sensíveis e específicos para detecção de
delirium nesta população de doentes. Estudos recentes sugerem, também, que a introdução
destes testes de rastreio nas UCI é exequível na prática clínica.(46)(47)
Estes dois métodos de avaliação apresentam duas diferenças fundamentais: o período de
tempo avaliado e o método para identificar sintomas característicos de delirium.
A maioria dos questionários CAM-ICU são rapidamente realizados, não demorando geralmente
mais do que um minuto. A ICDSC reúne informação das passadas 8 a 24 horas. Uma vez que
o delirium pode ser caracterizado por variações do estado mental, a avaliação utilizando a
CAM-ICU, por se basear no momento em que o doente é avaliado, pode não diagnosticar o
delirium se determinados sintomas não estiverem presentes no momento da avaliação. É mais
provável que este erro ocorra em populações de doentes com doenças menos severas. Uma
forma de colmatar esta falha é de reduzir o intervalo entre as avaliações (por exemplo para 4
horas) e realizar a avaliação de cada vez que houver perceptíveis alterações do estado mental.
Contrariamente, quando utilizamos a ICDSC, ao avaliar períodos mais longos de tempo poder-
se-á aumentar o número de falsos-positivos, uma vez que o doente poderá ter manifestado
sintomas de delirium nas últimas horas, podendo esse quadro já estar resolvido naquele
momento.
A segunda diferença, como já foi referido, tem que ver com a forma como cada questionário
identifica sintomas de delirium. A CAM-ICU utiliza determinadas medidas definidas e validadas
que requerem uma maior interacção com o doente para determinar a presença ou ausência de
determinada característica, providenciando uma medida reprodutível. Uma potencial
desvantagem é o facto de a performance diagnóstica poder depender das características do
doente, como a idade, estado cognitivo pré-mórbido e severidade da doença. A ICDSC tem por
17
base métodos observacionais para detectar défice de atenção, desorientação, alucinações,
sonolência e discurso e humor inapropriados. A detecção destes sintomas pode ser
particularmente difícil em doentes ventilados mecanicamente incapazes de comunicar
verbalmente. Contudo, a ICDSC permite a interpretação subjectiva nessas circunstâncias
adversas. Por esta razão, este é um método que depende mais da experiência do clínico(45).
Regular a toma de sedativos
A toma de sedativos está presente em praticamente todos os doentes sob ventilação mecânica
na UCI(42). Há dois componentes essenciais na gestão da terapêutica com sedativos que
podem melhorar significativamente a função cerebral: realizar diariamente e de forma
coordenada tentativas de respiração e despertar espontâneos e evitar a administração de
benzodiazepinas.(4)
Verificou-se que a cessação diária de sedativos combinada com tentativas de respiração
espontânea resultou numa redução significativa da duração da disfunção cerebral aguda e no
aumento da rapidez de recuperação da função cerebral normal(48). Contudo, não é só a
abordagem relativa à administração dos sedativos que condiciona o desenvolvimento de
delirium, mas também o tipo de fármacos administrados. Vários estudos têm associado as
benzodiazepinas ao desenvolvimento de delirium na população de doentes internados em UCI.
Pandharipande et al. concluíram que a administração de lorazepam estava associada ao
desenvolvimento de delirium no dia seguinte, dependendo da dose administrada (p. ex.
praticamente todos os doentes que recebiam 20mg ou mais de lorazepam num dia
desenvolveram delirium no dia seguinte, à excepção dos doentes em estado comatoso, que
não puderam ser avaliados para delirium)(7). O midazolam também foi associado a um risco
2,75 vezes maior de desenvolvimento de delirium(49). Portanto, uma forma de prevenir o
desenvolvimento de delirium pode passar por minimizar ou mesmo evitar a sedação com
benzodiazepinas de forma rotineira na UCI.(7)
Foram realizados, também, estudos que comparam especificamente o delirium em doentes sob
sedação com benzodiazepinas com a mesma situação em doentes que se encontram sob
sedação com um fármaco alternativo. Verificou-se, por exemplo, que doentes medicados com
dexmedetomidina durante cinco dias passavam em média mais quatro dias sem delirium do
que os doentes medicados durante o mesmo período de tempo com lorazepam(7). Já
comparando a dexmedetomidina com o midazolam, verificou-se que os doentes medicados
com esta benzodiazepina apresentavam uma prevalência de delirium 23% superior aos
doentes medicados com a dexmedetomidina(50).
Controlar a dor
18
A dor é um factor de risco para delirium modificável e um controlo inadequado da dor é uma
das causas mais frequentes de agitação na UCI. Quando a dor não é tratada, os doentes
podem ser inadvertidamente medicados com sedativos em vez da necessária medicação
analgésica. Payen et al. demonstraram que doentes internados na UCI com uma
abordagem adequada da dor tinham menos probabilidade de ser medicados com sedativos,
nomeadamente benzodiazepinas(51).
A análise da literatura nesta temática específica permite concluir que a analgesia,
especificamente conseguida através da utilização de opióides, tem dois efeitos diferentes. Nas
populações de doentes internados em UCI em que estes opióides são utilizados
maioritariamente para controlo da dor, o seu uso foi associado a um menor risco de
delirium(52)(49). Contudo, quando os mesmos opióides são utilizados fundamentalmente como
sedativos (em monoterapia ou em terapia combinada, especialmente com benzodiazepinas), o
tratamento com estes analgésicos opióides foi associado a um aumento do risco de delirium,
especialmente quando o seu uso induz o coma.(49)(53)(27)
Em suma, os estudos sugerem que os opióides têm um efeito protector relativamente ao
desenvolvimento de delirium quando usados para tratar a dor, enquanto que, quando usados
em doses suficientes para provocar sedação, podem aumentar o risco de delirium. Assim, a dor
deve ser um parâmetro avaliado regularmente e tratada de forma adequada, tendo sempre o
cuidado de não ser usada dose excessiva.
Mobilização dos doentes na UCI
A imobilização dos doentes internados noutras unidades que não a UCI foi identificada como
factor de risco para o desenvolvimento de delirium(17)(54). Apenas recentemente se começou
a tentar mobilizar precocemente os doentes internados nas UCI através de programas de
reabilitação física.(55) Schweickert et al. avaliaram doentes com intubação endotraqueal que
iniciavam terapia física e ocupacional 72 horas após essa mesma intubação, tendo concluído
que os dias que estes doentes padeciam de delirium diminuíam para metade daqueles sob
tratamento convencional. Foi, também, implementado um projecto no Johns Hopkins Hospital
que passou por diminuir a profundidade da sedação dos doentes em UCI e aumentar o número
de doentes sob mobilização precoce. Um ano após a implementação destas mudanças,
verificou-se que os doentes passavam menos tempo com delirium do que antes da
implementação deste programa.(7) Apesar de não ser uma temática ainda vastamente
estudada, estes dados sugerem a possibilidade de um papel benéfico na precoce
implementação de reabilitação física nos doentes internados em UCI de forma a prevenir a
ocorrência de delirium, ou diminuir a intensidade e duração do mesmo.
19
Regulação do sono
A privação de sono é uma questão transversal a praticamente todos os doentes internados em
UCI, sendo que a média de horas de sono destes doentes varia entre 2 e 8 no período de 24
horas(56). Para além deste facto, os períodos de sono são frequentemente interrompidos, e
muitos deles ocorrem mesmo durante o dia, pelo que os doentes têm períodos insuficientes de
sono REM (rapid-eye-movement) devidamente restaurador.(56)(57) Os doentes internados em
UCI tomam também frequentemente fármacos que provocam a disrupção do sono REM,
nomeadamente sedativos (principalmente benzodiazepinas), analgésicos, vasopressores, β-
agonistas e corticóides(58). A associação entre a privação do sono e o delirium não é muito
clara devido à apresentação muito semelhante entre a sintomatologia que ambos provocam,
nomeadamente défice de atenção e de memória, estado mental alternando entre hipo e
hiperactividade e disfunção cognitiva.(59)(60) Apesar da qualidade do sono na UCI ser um
assunto vastamente estudado, não há muitos dados específicos à sua associação específica
com o delirium. Um estudo comparou a incidência de delirium entre doentes a dormir com e
sem tampões nos ouvidos no internamento na UCI, sendo que aqueles sujeitos a menor ruído
externo relataram ter dormido melhor e apresentaram menor taxa de delirium durante os 5 dias
em que foram estudados(61). Assim, conclui-se que ainda será necessário aprofundar o estudo
nesta temática, no sentido de perceber a necessidade de valorizar a qualidade do sono como
elemento fundamental da prevenção de delirium nestes doentes.
Intervenções Farmacológicas
Não existem ainda estratégias farmacológicas específicas para prevenir o delirium nos doentes
em UCI. Vários estudos têm sido publicados nos últimos anos no sentido de estudar diferentes
abordagens farmacológicas para prevenir o aparecimento de delirium na população de doentes
internados em UCI, mas os resultados têm sido muito discordantes(62). Por conseguinte, as
mais recentes PAD Guidelines (2013) não recomendam a prevenção farmacológica do
delirium. Contudo, e apesar do uso de determinados fármacos, como antipsicóticos, estatinas,
esteróides ou dexmedetomidina, não estar claramente associado a efeitos benéficos na
prevenção de delirium no doente crítico, alguns deles são empregues rotineiramente na prática
clínica(63). Da revisão dos estudos realizados nesta área, conclui-se que o uso de
antipsicóticos (principalmente haloperidol e risperidona) em doentes cirúrgicos internados na
UCI parece ser últi na prevenção de delirium, bem como o uso de dexmedetomidina em
doentes ventilados mecanicamente, mas apenas comparativamente às benzodiazepinas(2).
Como já foi referido, as benzodiazepinas podem estar relacionadas com a ocorrência de
delirium, pelo que estes resultados podem dever-se ao facto de estas benzodiazepinas serem
20
um factor de risco e não propriamente ao facto de a dexmedetomidina ser um fármaco com
efeitos benéficos na prevenção do delirium.
Apesar destes resultados, nenhuma das intervenções farmacológicas estudadas demonstrou
resultados consistentes no sentido de aumentar a sobrevivência ou diminuir o tempo de
internamento(2).
O ABCDE da prevenção do delirium
O delirium na UCI é frequentemente multifactorial, pelo que a abordagem preventiva deve ser
abrangente, no sentido de tentar minimizar os vários factores de risco. Assim, foi proposta uma
abordagem ABCDE para melhorar múltiplos outcomes, incluindo a diminuição da incidência e
duração de delirium nestes doentes.(64)(65)(47) A abordagem ABCDE, sumarizada na Tabela
4(7), combina a já referida coordenação da vigília com a respiração espontânea (Awakening
and Breathing coordination) para promover a progressiva cessação da toma de sedativos e
necessidade de ventilação mecânica, com a escolha dos sedativos (Choice of sedative) menos
propícios à precipitação de delirium, o correcto reconhecimento, avaliação e monitorização do
delirium (Delirium management) e, por fim, a mobilização e exercitação precoces (Early mobility
and Exercise). Para além dos potenciais efeitos benéficos que esta abordagem possa ter no
delirium, os vários componentes desta abordagem estão individualmente associados a
outcomes positivos, nomeadamente diminuição da duração da ventilação mecânica, diminuição
do tempo de internamento na UCI e no hospital, melhoria dos outcomes funcionais e aumento
da sobrevida(7).
21
INTERVENÇÃO OUTCOMES DE
DELIRIUM OUTROS OUTCOMES
“Awakening and Breathing coordination” Combinar tentativas de respiração e despertar espontâneos diariamente
Menor duração do coma Menor duração da ventilação mecânica Menor duração do internamento na UCI e no hospital Aumento da sobrevida a 1 ano
“Choice of sedative agents” Evitar benzodiazepinas
Menor prevalência de delirium Menor duração da disfunção cerebral aguda
Menor duração da ventilação mecânica Maior precisão no nível de sedação
“Delirium monitoring and management” Realizar rastreio de delirium e eliminar os factores de risco modificáveis, bem como utilizar medidas preventivas não-farmacológicas
Aumento da detecção
“Early mobilization and exercise” Mobilizar precocemente os doentes na UCI
Menor duração de delirium Maiores taxas de recuperação de autonomia após alta hospitalar Menor tempo de internamento em UCI e hospital Menor taxa de mortalidade e re-internamento
Tabela 4 Abordagem ABCDE do delirium
Abordagem do doente com delirium
O tratamento do doente com delirium vai depender em grande parte do tratamento da causa do
mesmo. Assim, na abordagem desde doente, é essencial investigar a sua etiologia. A história
clínica e o exame físico do doente são instrumentos fundamentais que podem permitir
identificar várias situações muito frequentemente associadas ao desenvolvimento de
delirium(66):
Distúrbios hidroelectrolíticos (desidratação, hipo e hipernatrémia)
Infecções (tracto urinário e respiratório, pele e tecido celular subcutâneo)
Consumo prévio de drogas ou álcool
Abstinência de álcool
Abstinência de barbitúricos, benzodiazepinas e inibidores selectivos da recaptação da
serotonina
22
Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipercalcemia, uremia, insuficiência hepática,
tireotoxicose)
Estados de baixa perfusão (choque, insuficiência cardíaca)
Estado pós-operatório, especialmente nos idosos
Exames Complementares de Diagnóstico
Testes laboratoriais: pode ser considerada a realização de alguns exames laboratoriais no
doente com delirium. Contudo, não devem ser realizados indiscriminadamente nem atrasar o
tratamento de causas mais prováveis.
Electrólitos séricos, creatinina, glicose, cálcio, hemograma com contagem dos índices
eritrocitários, análise sumária da urina e uroculturas podem ser pedidos quando a causa
de delirium não é evidente.
Doseamento de fármacos deve ser pedido quando justificável pela história clínica.
Contudo, deve ter-se em atenção que o delirium pode estar presente mesmo com níveis
terapêuticos de fármacos como digoxina, lítio e quinidina.
Doseamento de toxinas no sangue e na urina deve ser efectuado em doentes com
instalação súbita de delirium ou confusão quando a causa não é evidente. Deve ter-se
em atenção que determinadas substâncias, como a risperidona, não são pesquisadas
nos testes convencionais.
A gasimetria pode revelar dados úteis. Em doentes com hiperventilação, a alcalose
respiratória deve-se muitas vezes a estadios precoces de sépsis, insuficiência hepática
e intoxicação por salicilatos ou etiologias cardiopulmonares. A acidose metabólica
reflecte normalmente uremia, cetoacidose diabética, acidose láctica, fases tardias de
sépsis ou intoxicação por salicilatos, ou presença de toxinas como metanol e
etilenoglicol.
Testes de função hepática devem ser realizados também tendo em conta a história
clínica e exame físico do doente.
Historial de declínio cognitivo lento ao longo dos últimos meses, por exemplo, irá
aumentar a importância da avaliação da função tiroideia e doseamento da vitamina B12.
Exames de imagem:(16) numa primeira fase da investigação, pode recorrer-se à realização de
raio-X torácico no sentido de excluir etiologia cardiopulmonar subjacente, nomeadamente se
estivermos perante um contexto de alcalose respiratória. Se, após a primeira avaliação, a
causa de delirium não for evidenciada, pode recorrer-se a exames de imagem, nomeadamente
23
TAC cerebral. Contudo, ela pode não ser necessária caso o doente apresente as seguintes
condições: a avaliação inicial do doente revela uma patologia médica tratável; não existe
evidência de trauma; não há surgimento de novos sinais neurológicos focais; o doente
encontra-se responsivo e cumpre ordens simples.
Punção Lombar:(16) o delirium pode ser a única manifestação de meningite bacteriana ou
encefalite num doente idoso. A realização deste exame pode não ser necessária em todos os
doentes idosos febris ou com sépsis, desde que o foco infeccioso seja identificado.
Electroencefalograma:(16) este exame pode ser útil em doentes com delirium no sentido de
excluir actividade epiléptica, particularmente não-convulsivas ou subclínicas, ou confirmar o
diagnóstico de determinadas encefalopatias metabólicas ou infecciosas que têm padrões
específicos.
Tratamento
Não Farmacológico
A abordagem não farmacológica do delirium deve ser aplicada a todos os doentes(43). É
importante a avaliação de três questões fundamentais: barreiras entre o doente e o médico,
modificações relativamente ao ambiente do doente e factores relacionados com a UCI (Imagem
1(43)).
Imagem 1 Abordagem não farmacológica ao doente com delirium na UCI
24
As barreiras estão presentes frequentemente e podem resultar em dificuldades para o doente
no sentido de reconhecer a necessidade dos cuidados que lhe estão a ser prestados. Tais
entraves à comunicação podem contribuir para o aparecimento de delirium na UCI,
nomeadamente ao causar agitação e falta de colaboração do doente nos cuidados prestados.
As barreiras mais comuns incluem a auditiva e visual (principalmente nos doentes com défices
nestas funções), linguagem (p. ex. em doentes que não falam a língua nativa do país onde
estão a ser providenciados os cuidados de saúde) e barreiras culturais.
Pode ser, também, necessário modificar o ambiente da UCI, nomeadamente minimizar o
excesso de barulho e luminosidade, particularmente à noite, de forma a promover a
restauração do ciclo circadiano dos doentes. Estimulação sensorial através de música,
televisão e reabilitação física podem ser importantes para aproximar o doente das suas rotinas
antes do internamento e fomentar o contacto com o meio exterior. As pessoas mais próximas
dos doentes, como as famílias, devem ser encorajadas a visitá-los e comunicar com eles.
No que concerne aos factores relacionados com o internamento e tratamento do doente na
UCI, todos as intervenções que causem dor ou desconforto ao doente devem ser
descontinuadas logo que possível, especialmente à noite, de forma a haver menos
interrupções do período de sono. O doente deve permanecer devidamente hidratado e deve
avaliar-se a presença de dor no sentido de ela ser devidamente tratada. É necessário, também,
ter atenção à possibilidade de desenvolvimento de distúrbios metabólicos que podem precipitar
o desenvolvimento de delirium. Deve, igualmente, promover-se uma mobilização precoce dos
doentes(43).
Farmacológico
Antipsicóticos
Os doentes internados em UCI com delirium são frequentemente medicados, no sentido de
tentar diminuir a duração e intensidade do delirium. Apesar de nenhum estudo randomizado,
duplamente cego e controlado com placebo ter demonstrado ainda eficácia ou segurança de
algum agente antipsicótico no tratamento do delirium nos doentes internados em UCI, a
administração de antipsicóticos está recomendada por várias guidelines
internacionais(67)(68)(69) e grande parte dos profissionais da UCI utiliza estes fármacos para o
tratamento do delirium nos seus doentes.
O haloperidol é um neuroléptico que actua principalmente por bloqueio competitivo do receptor
D2 da dopamina e é largamente utilizado no tratamento de delirium nos doentes internados em
UCI. Em 2009, cerca de 80% dos médicos da UCI utilizavam este fármaco para tratar o delirium
25
nos seus doentes.(42) Contudo, apesar de ser vastamente utilizado pelos profissionais, os
dados acerca da sua eficácia e segurança são escassos, visto que a literatura consiste
fundamentalmente em estudos de casos clínicos.(43) Não existe, portanto, evidência de que o
tratamento com haloperidol reduza a duração de delirium, e as próprias PAD Guidelines 2013
não recomendam o seu uso.
Contrariamente ao haloperidol, os antipsicóticos atípicos ligam-se predominantemente ao
receptor 5-HT2 da serotonina, tendo uma afinidade mínima para os receptores D2. Num
pequeno estudo randomizado, duplamente cego e com grupo de controlo com placebo,
doentes tratados com quetiapina tiveram uma menor duração de delirium.(70) Contudo, é ainda
necessária a realização de mais estudos, de forma a explorar a possibilidade de os
antipsicóticos atípicos poderem ser benéficos no tratamento do delirium no doente crítico.
É, ainda, importante realçar que, em doentes com risco de desenvolver torsade de points
(doentes com intervalo QT prolongado de base ou devido à toma de algum fármaco), a
administração de antipsicóticos não é recomendada, uma vez que estes vão aumentar esse
risco.(4)
Dexmedetomidina
As PAD Guidelines 2013 recomendam a sedação com infusão intravenosa contínua de
dexmedetomidina em vez do uso de benzodiazepinas para a sedação de doentes
mecanicamente ventilados internados em UCI com delirium não relacionado com a abstinência
de álcool ou benzodiazepinas, uma vez que está comprovado ser benéfico na redução da
duração do delirium neste grupo particular de doentes.(4)
Delirium por abstinência de substâncias
Durante o seu período de internamente na UCI, doentes com consumo prévio de determinadas
substâncias podem apresentar delirium por síndrome de abstinência, que se manifesta
normalmente na forma hiperactiva. Ocorre, na maior parte dos casos, por descontinuação
abrupta de drogas ilícitas ou fármacos tomados cronicamente, sedativos ou opióides
administrados rotineiramente na UCI ou consumo crónico de álcool(4) e o reconhecimento
destas situações é essencial, uma vez que o tratamento deve ser dirigido ao síndrome de
abstinência.
26
Sedativos e Opióides
Os sinais e sintomas de descontinuação destas substâncias podem incluir sudorese,
piloerecção, midríase, lacrimejo, rinorreia, vómitos, diarreia, taquicardia, hipertensão, febre,
taquipneia, astenia, irritabilidade, mialgias, aumento da sensibilidade à dor e ansiedade. Os
sintomas podem ocorrer em menos de 12 horas após a descontinuação dos opióides, ou ser
precipitados pela administração de antagonistas opióides, como a naloxona.(71) O uso
prolongado de benzodiazepinas na UCI pode levar a sintomas de abstinência quando o
consumo é descontinuado, manifestando-se por ansiedade, agitação, tremores, cefaleias,
sudorese, insónias, náuseas, vómitos, mioclonias, delirium hiperactivo e convulsões
ocasionalmente(4). A reversão dos efeitos das benzodiazepinas com flumazenil também pode
causar estes sintomas(72).
Etanol
A dependência de etanol está presente em cerca de 15% a 20% de todos os doentes
hospitalizados.(73) Dos doentes hospitalizados com dependência de etanol, entre 8% a 31%
irão desenvolver síndrome de abstinência durante o seu período de hospitalização com sinais e
sintomas de disfunção neurológica e autonómica(74), que podem incluir convulsões tónico-
clónicas, delirium tremens, hipertensão, taquicardia e arritmias, sendo que os sinais clínicos
estão relacionados com o tempo de evolução do síndrome de privação.(75) Pode ser difícil
identificar a interrupção do consumo de etanol como causa de delirium no doente internado em
UCI devido à presença frequente de outros factores de risco nesta população, sendo que o
consumo excessivo de etanol previamente ao internamento é francamente
subdiagnosticado.(4) O tratamento é essencialmente sintomático, sendo utilizadas
principalmente as benzodiazepinas(76).
27
Conclusão
O delirium permanece um grande desafio à prática médica. Se, por um lado, é unânime que a
sua prevalência na UCI excede largamente a prevalência noutros serviços hospitalares,
verifica-se ainda que uma percentagem significativa de clínicos não se encontra devidamente
sensibilizado para esta questão.
O rastreio através de instrumentos clínicos padronizados não é frequente, pelo que o
reconhecimento é, muitas vezes, tardio ou inexistente, sendo esta patologia frequentemente
subdiagnosticada. De forma a prevenir o seu desenvolvimento, será necessário introduzir
algumas modificações relativas à abordagem do doente crítico: realização de screening para
delirium; diminuição do uso de benzodiazepinas para sedação quando possível; controlo
adequado da dor, nomeadamente através do uso de opióides; promoção da regulação do ciclo
circadiano; mobilização precoce do doente. A prevenção farmacológica não consta, ainda, das
PAD Guidelines 2013, uma vez que a sua eficácia na redução de delirium, mortalidade e tempo
de internamento ainda não foi comprovada.
Após o estabelecimento do diagnóstico de delirium no doente internado em UCI, a abordagem
deve passar pela correcção dos distúrbios patológicos subjacentes responsáveis pela
precipitação do quadro de delirium. A história clínica e o exame físico são instrumentos
fundamentais para estabelecer a etiologia dos distúrbios subjacentes, cuja resolução é
essencial para o tratamento do delirium. Medidas não farmacológicas, muitas vezes
descuradas pelos profissionais, contribuem positivamente na resolução deste quadro clínico.
Relativamente ao uso de fármacos no tratamento, sabe-se que, apesar de não constar das
recomendações das PAD Guidelines 2013 por falta de evidência, muitos profissionais
continuam a fazê-lo, utilizando principalmente antipsicóticos como o haloperidol.
A elaboração de orientações específicas para a abordagem do doente com delirium ou em
risco de desenvolver delirium é extremamente complicada, ora devido às características
pessoas de cada doente (tão importantes no desenvolvimento desta patologia), ora devido à
falta de evidência científica para algumas abordagens terapêuticas. Serão necessários mais
estudos que permitam garantir seguramente a eficácia de determinadas medidas
farmacológicas para prevenção e tratamento destas situações.
28
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Anexos
Anexo 1: Questionário CAM-UCI (validado para português)
1. Início agudo ou curso flutuante Ausente Presente
A. Há evidência de uma alteração aguda no estado mental em relação ao estado basal?
OU
B. Este comportamento (anormal) flutuou nas últimas 24 horas, isto é, teve tendência a ir e vir, ou
aumentar ou diminuir na sua gravidade, tendo sido evidenciado por flutuações na escala de sedação
(e.g., RASS), Glasgow, ou avaliação de delírio prévia?
2. Falta de Atenção Ausente Presente
O doente teve dificuldades em focar a atenção, tal como evidenciado por índices inferiores a 8 quer no
componente visual quer no componente auditivo do Teste de Atenção Attention Screening Examination
(ASE)?
3. Pensamento desorganizado Ausente Presente
Existem sinais de pensamento desorganizado ou incoerente tal como evidenciado por respostas
incorrectas a duas ou mais das 4 questões e/ou incapacidade de obedecer aos seguintes comandos:
Questões (Alternar Conjunto A e Conjunto B):
Conjunto A/Conjunto B
1. Uma pedra pode flutuar na água?/1. Uma folha pode flutuar na água?
2. Existem peixes no mar?/2. Existem elefantes no mar?
3. Um quilo pesa mais do que dois quilos?/3. Dois quilos pesam mais do que um quilo?
4. Pode usar-se um martelo para pesar uma agulha?/4. Pode usar-se um martelo para cortar madeira?
Outras:
1. Está com o seu pensamento pouco claro?
2. Segure nestes dedos. (O examinador coloca dois dedos em frente do doente)
3. Agora faça o mesmo com a outra mão. (Não repetir o número de dedos)
38
4. Nível de consciência alterado Ausente Presente
O nível de consciência do doente é outro qualquer que não o alerta, tal como o vigil, letárgico ou
estuporoso? (i.e., RASS diferente de “0” na altura da avaliação)
Alerta: completamente ciente do ambiente, e interactua apropriadamente de forma espontânea;
Vigilante: hiperalerta;
Letárgico: sonolento mas facilmente despertável, não ciente de alguns elementos do ambiente ou não
interactua de forma apropriada com o entrevistador; torna-se completamente ciente do ambiente e
interactua apropriadamente quando estimulado minimamente;
Estuporoso: completamente alheado mesmo quando estimulado vigorosamente; só despertável com
estímulos vigorosos e repetidos, e assim que o estímulo cessa, o indivíduo estuporoso volta para o
estado anterior de não despertável.
CAM-ICU Global (Características 1 e 2 e quer característica 3 ou 4): Sim Não