I

Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher

ASPECTOS NEUROBIOLGICOS DA

DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO:

REVISO SISTEMTICA

Fabricia A. R. Lois

Rio de Janeiro, maro de 2008.

II

Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher

Aspectos Neurobiolgicos da Dislexia do

Desenvolvimento: Reviso Sistemtica

Fabricia A. R. Lois

Orientador: Dr. Vladimir Lazarev

Co-orientador: Dr. Leonardo Azevedo

Dissertao de mestrado

apresentado Ps-Graduao em

Sade da Criana e da Mulher,

como parte dos requisitos para

obteno do ttulo de Mestre em 31

de maro de 2008.

Rio de Janeiro, maro de 2008.

III

Dedicatria

minha famlia pelo amor incondicional.

Queridos pais, Manuel e Snia, obrigada

por acreditarem no meu valor pessoal e

profissional, com certeza tudo isso fruto

dos ensinamentos de vocs.

IV

Agradecimentos

Aos meus pais por realizarem todos os meus sonhos com tanto amor, sempre me

apoiando, me orientando e me ajudando nos obstculos do dia-a-dia.

Ao meu irmo Fabio pelo carinho, amizade e apoio durante toda a minha vida.

A minha av Clementina pelo carinho e dedicao de sempre.

Ao meu amor Raphael pelo companheirismo, compreenso, conselhos, amor,

enfim por fazer parte da minha vida deixando-a to mais bonita!

Ao meu orientador, Dr. Vladimir Lazarev, pela oportunidade em realizar este

trabalho.

Ao meu co-orientador, Dr. Leonardo Azevedo, pela credibilidade depositada no

meu trabalho, dedicao e ensinamento para meu engrandecimento profissional. A voc

todo o meu respeito e gratido.

Dra. Maria Lcia Menezes, pelo acolhimento, interesse e competncia com

que me conduziu durante todo esse perodo de convivncia. A voc meu sincero

agradecimento.

s meninas do Ambulatrio de Fonoaudiologia Especializado em Linguagem e

Aprendizado (Fernanda Marques; Almira; Carla; Gabriela; Luciana; Natlia; Paula e

Silvana) pela deliciosa convivncia e pelo apoio sempre que foi preciso.

Ao Dr. Paulo Ricardo Galhanone e Dra. Ktia da Silveira pela disponibilidade

e, principalmente, por emprestarem seus conhecimentos a este trabalho.

Ao grupo do Ambulatrio de Neurologia por valorizarem e apoiarem o trabalho

da fonoaudiologia dentro do Instituto Fernandes Figueira.

A todos os professores da Ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher

pelos ensinamentos partilhados.

V

Aos funcionrios da Secretaria Acadmica, especialmente Maria Alice que o

alicerce de todos os alunos da Ps-Graduao.

Aos colegas do mestrado por me ajudarem a enfrentar e vencer o desafio

designado como morte certa.

Aos participantes da banca examinadora por aceitarem o convite e

principalmente pelo interesse e disponibilidade na leitura da dissertao.

A Capes pelo incentivo financeiro durante esse perodo.

s minhas amigas e colegas de profisso, especialmente Brbara Rosa, pelas

leituras, conversas e trocas de experincias.

Aos meus pacientes do passado, do presente e do futuro com os quais

diariamente aprendo tanto.

A todos os amigos e amigas que me suportaram nos momentos de fraqueza,

riram nos momentos de alegria e me acolheram nos dias de tristeza, sem vocs eu nada

seria.

Enfim, a todos que de forma direta ou indireta fizeram parte dessa histria.

VI

Resumo

O objetivo geral deste trabalho foi de realizar reviso sistemtica da literatura

enfocando os aspectos diagnsticos da dislexia do desenvolvimento.

Para isso foi realizada uma enorme busca de artigos que tivessem sido

publicados entre 1997 e 2007, totalizando 315 artigos. Dentre esses artigos, somente 36

preenchiam os critrios de incluso no estudo. Para o artigo ser includo era necessrio

ter uma nota superior a seis quando submetido ao instrumento de avaliao da

qualidade metodolgica e anlise do artigo. Tal instrumento (questionrio) foi

elaborado pela autora, sendo validado para realizao deste trabalho.

Os resultados mostram que mais de 80 testes e/ou escalas diferentes para

diagnosticar a dislexia foram mencionados nos artigos. Dislexia do desenvolvimento

geralmente definida como uma desordem manifestada pela dificuldade em aprender a

ler embora o sujeito tenha inteligncia adequada, instruo convencional e oportunidade

scio-cultural. Portanto foram citadas nos artigos 12 avaliaes (testes e/ou escalas) de

inteligncia diferentes e 81 avaliaes de leitura e seus processos cognitivos.

Conclui-se que no existe uma avaliao de leitura (testes e/ou escalas ou bateria

de testes) consensual para o diagnstico da dislexia do desenvolvimento.

VII

Abstract

The purpose of this study is to make a systematic review of the literature to

determine the diagnostic aspects of developmental dyslexia.

An extensive search of the professional literature between 1997 and 2007 yielded

a total of 315 studies. Within these 315 studies, only 36 met the criteria for inclusion in

the synthesis. In order to be included in this work, the article had to have six or more

points when submitted to the evaluation instrument created by the author. This

instrument was validated.

The results show that more than 80 different tests or scales for the diagnostic of

dyslexia were mentioned in the articles. Developmental dyslexia is often defined as a

language-based reading impairment not attributable to low intelligence or educational or

socioeconomic limitations. Therefore, 12 different intelligence tests and 81 reading

measures were met in the articles.

In conclusion, there isnt a consensual guideline or diagnostic battery of tests that

the clinicians can use to diagnostic children with developmental dyslexia.

VIII

SUMRIO

1- Introduo 1

2- Objetivos 6

3- Quadro terico 7

3.1 Dificuldade de Aprendizado 7

3.2 Distrbios de Aprendizado 8

3.3 Distrbios Especficos de Aprendizado 9

3.4 Dislexia do desenvolvimento 9

3.4.1 Componentes da Habilidade de Leitura 11

3.4.2 Algumas caractersticas clnicas encontradas nos indivduos

dislxicos 13

3.4.3 Mecanismos implicados no aparecimento da dislexia do

desenvolvimento 14

3.5 Reviso sistemtica 21

3.5.1 Etapas da reviso sistemtica 22

4- Hiptese 26

5- Metodologia 27

5.1 Busca bibliogrfica 27

5.2 Critrios de incluso e de excluso 28

5.3 - Validade interna 28

5.3.1 Vieses de seleo 28

5.3.2 Vieses de aferio 29

5.4 Elaborao do instrumento de apreciao crtica 30

5.4.1 Escala e ponderao dos itens 30

5.4.2 Validao do instrumento 31

IX

6- Resultados 33

6.1 Apreciao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e

anlise do artigo 33

6.2 Palavras-Chave 34

6.3 - Anlise do mtodo de excluso 37

6.4 Anlise do mtodo de incluso 39

6.5 Avaliaes (testes e/ou escalas) utilizadas nos artigos includos 40

6.5.1 Quantidade de avaliaes utilizadas nos artigos para realizar o

diagnstico da dislexia 40

6.5.2 Avaliaes de inteligncia 41

6.5.3 Avaliaes da habilidade de leitura e de processos cognitivos

envolvidos na leitura 44

7- Discusso 60

8- Concluso 65

9- Referncias Bibliogrficas 66

10- Apndice 1 72

11- Apndice 2 76

12- Apndice 3 80

13- Anexo 1 83

1

1 - INTRODUO

Segundo Dmonet et al (2004)1 dislexia (ou dificuldade especfica de leitura)

definida como um fracasso inesperado, especfico e persistente em adquirir a habilidade

da leitura, apesar da criana ter instruo convencional, inteligncia adequada e

oportunidade scio-cultural.

Os estudos mais recentes, realizados em outros pases, mostram que a dislexia do

desenvolvimento tem prevalncia estimada entre 5% e 10% na populao (Shastry, 2006

e Fawcett e Nicolson, 2007). Dentre os distrbios de aprendizado, a dislexia o

transtorno comum e mais estudado j que afeta 80% do grupo citado (Shaywitz, 1998).

Os autores confirmam que a dislexia mais freqente no sexo masculino e com

significativa ocorrncia familiar (Habib, 2000), ou seja, transmitida geneticamente

(Dmonet et al, 2004). um transtorno que perdura at a vida adulta (Acosta, 1997).

Segundo Ramus (2004), traos genticos, neurolgicos e cognitivos esto

associados dislexia. Entretanto, os fatores ambientais tambm desempenham papel

importante, ou seja, crianas com predisposio para tal distrbio e que possuem

ambiente desfavorvel, com linguagem empobrecida e sem exposio a livros,

apresentam desenvolvimento restrito das reas cerebrais responsveis pelo

processamento fonolgico e, conseqentemente, maiores dificuldades na aquisio das

habilidades de leitura (Voeller, 2004).

A noo de que a dislexia de origem neurolgica foi primeiramente

mencionada no final do sculo XIX pelo oftalmologista James Hinshelwood e o fsico

Pringle Morgan, sendo chamada de cegueira verbal congnita (Habib, 2000). Desde

ento, esta dificuldade tem sido descrita sob termos diversos: distrbio de aprendizagem

1 Esta citao, assim como todas mostradas no texto escritas em lngua inglesa e/ou espanhola, foram traduzidas pela autora.

2

da leitura e escrita, dificuldade especfica para ler e escrever, atraso na leitura e escrita,

dislexia, disortografia (Siegel et al, 2000).

Uma das primeiras observaes do que mais tarde seria chamado de dislexia, foi

publicada por Morgan em 1896 a propsito de um menino cuja aptido em matemtica

era boa, mas cuja leitura e ortografia eram severamente falhas (Siegel et al, 2000).

Em 1928, outro mdico, Samuel Orton, descreveu que distores perceptivo-

lingsticas especficas em crianas com graves inabilidades de leitura ocorriam devido

falncia em estabelecer dominncia cerebral unilateral e consistncia perceptiva. Ele

denominou essa condio de estrefossimbolia (smbolos invertidos), e esta , ainda,

aceita como um dos principais sinais de diagnstico da dislexia (Valett, 1990).

Em 1960, Hallgren afirmou existir uma dislexia hereditria independente da

dominncia lateral e dos fatores ambientais (Siegel et al, 2005).

Siegel et al (2005) menciona as descobertas de outros pesquisadores:

Ombredane, em 1937, observou que os erros de cegueira verbal congnita eram fenmenos lingsticos encontrados tambm na evoluo da linguagem da criana. Launay e colaboradores, em 1949, reinterpretaram a dislexia como sendo uma assimbolia que reproduz, amplificando e prolongando, as dificuldades habituais do incio da leitura e escrita e que deixa intactas as outras funes cerebrais. Borel-Maisonny, em 1960, concebeu a dislexia como dificuldade particular de identificar, compreender e reproduzir os smbolos escritos, assim sendo, as crianas dislxicas apresentariam uma disarmonia da maturao funcional (p.384).

Em outro resumo de pesquisa, Critchley, em 1970, conclui que o ponto de vista

comumente mantido pela maioria dos neurologistas de que a ambilateralidade como a

dislexia so expresses de um fator comum denominado de imaturidade das funes

cerebrais (Valett, 1990).

Os modelos organicistas, hereditaristas e funcionais que acompanham a

descoberta da dislexia no desapareceram. Ao contrrio, com o desenvolvimento

3

respectivo da gentica, neurobiologia e das cincias cognitivas, encontraram novos

argumentos (Siegel, et al 2005).

As pesquisas dos ltimos vinte anos exploraram diferentes setores do

desenvolvimento que poderiam estar implicados na dislexia levando em conta dficits

referentes percepo visual, a organizao temporo-espacial, a lateralizao, a

motricidade e a alteraes que atingem a linguagem oral (Siegel et al, 2000).

Achava-se que a dislexia derivava primariamente de dficits no processamento

visual afetando apenas a linguagem escrita. No entanto, pesquisas recentes mostram

resultados em que as dificuldades de leitura tambm se originam de dficits nas

habilidades acstica, fonolgica e nos processos de memria, bem como, nos distrbios

do desenvolvimento da linguagem (Tallal, 2004).

O diagnstico de dislexia deve ser considerado levando-se em conta um conjunto

muito particular de circunstncias. Embora tenha base neurolgica, a dislexia se

expressa no contexto da sala de aula (Shaywitz, 2006). Habib (2000) afirma:

Na grande maioria dos casos, e independente da idade cronolgica no perodo do diagnstico da dislexia, a criana que falha na aquisio da performance normal de leitura faz os seguintes tipos de erros: confuses visuais entre a morfologia de letras similares (exemplo b por p); dificuldade em adquirir estratgia logogrfica, permitindo que reconhea palavras comuns rapidamente; e, dificuldade em generalizar os grafemas previamente aprendidos com as regras fonticas (correspondncia grafema-fonema) (p. 2375).

Segundo Acosta (1997), as crianas dislxicas no tm conscincia da posio

correta dos orgos fonoarticulatrios ao falar, o que pode impedir o desenvolvimento da

conscincia fonolgica e da capacidade de converter os grafemas em fonemas.

Existe consenso de que a dislexia do desenvolvimento caracteriza-se por

dificuldades no processamento da linguagem (Temple et al, 2003). Essas dificuldades

esto associadas a inabilidade especfica do crebro em processar os sons contidos na

linguagem oral, chamada de processamento fonolgico (Habib, 2003).

4

Estudos sobre a funo cerebral mostraram dficit nos circuitos neurais de

dislxicos durante o processamento fonolgico. Quando essas crianas so submetidas a

reabilitao precoce e adequada, tais circuitos podem aumentar a ativao de mltiplas

regies cerebrais durante o processamento fonolgico, ocorrendo assim plasticidade

neuronal, e melhora do desempenho na leitura (Temple et al, 2003).

importante ressaltar que outras habilidades intelectuais (o pensamento, a razo

e a compreenso) no so atingidas pela dislexia (Shaywitz, 2006).

A experincia na idade escolar fundamental para formao do auto-conceito e

auto-confiana para aquisio das habilidades inter-pessoais da criana. Assim sendo,

tais experincias interferem nos mecanismos que ter que utilizar para resolver todos os

problemas e situaes que vai encontrar na vida (Shaywitz, 2006).

A preocupao com a experincia escolar da criana j pode ser observada na

rea de Sade Pblica uma vez que, a prpria Agenda de Compromissos com a Sade

Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil (MS, 2004) ressalta a importncia

do aprendizado escolar:

(...) o foco de ateno de todos, cada qual dentro de sua misso profissional, a criana, em toda e qualquer oportunidade que se apresente, seja na Unidade de Sade, no domiclio ou espaos coletivos, como a creche, pr-escola e a escola (p. 7).

A capacidade de leitura crucial para o sucesso escolar e tambm para a

sobrevivncia no mercado de trabalho (Calfee apud Sofie e Riccio, 2002). Crianas

dislxicas tornam-se sujeitas ao fracasso escolar e esto propensas a experimentar

frustraes, dificuldades acadmicas e sociais, e desvalorizarem a si mesmas. As reaes

dessas crianas podem ser de evaso escolar, isolamento ou agressividade e condutas

errneas.

essencial que as crianas com dificuldade de leitura sejam identificadas

precocemente e com preciso para que recebam intervenes apropriadas e possam

5

eliminar ou minimizar seus problemas (Sofie e Riccio, 2002). Quanto mais cedo se fizer

o diagnstico, mais rpido os responsveis da criana podero buscar ajuda e mais

provavelmente conseguiro evitar os problemas decorrentes, que atingem a auto-estima

(Shaywitz, 2006).

Em geral, a experincia profissional na avaliao de crianas dislxicas mostra a

importncia de se diagnosticar precocemente este distrbio utilizando-se testes

adequados e precisos, visando abordagem adequada e preveno de problemas futuros.

O trabalho tem como finalidade reunir a informao relacionada ao diagnstico

da dislexia, identificando as avaliaes (testes e/ou escalas) mais utilizadas na literatura.

6

2 - OBJETIVOS:

2.1 - Objetivo geral:

Realizar reviso da literatura enfocando os aspectos diagnsticos da dislexia do

desenvolvimento.

2.2 - Objetivos especficos:

Analisar a qualidade metodolgica dos artigos selecionados;

Identificar os critrios de avaliao da dislexia (testes e/ou escalas) dos diversos

artigos.

7

3 - QUADRO TERICO:

Quadro terico compreende definies e conceitos que articulam a montagem

deste trabalho, ou seja, ressalta toda a parte terica da dislexia do desenvolvimento e da

reviso sistemtica englobando desde aspectos mais abrangentes at os mais especficos.

Assim sendo, comearemos distinguindo dificuldade de distrbios de

aprendizado, entrando nos distrbios especficos de aprendizado e dentre esses

enfatizando a dislexia do desenvolvimento. Para entendermos tal distrbio de leitura

necessrio considerar os componentes de habilidade de leitura, as caractersticas clnicas

de um dislxico e os mecanismos implicados no aparecimento do mesmo.

Alm disso, sero abordados os conceitos e os passos necessrios para se realizar

uma reviso sistemtica.

3.1 Dificuldades de Aprendizado

As dificuldades de aprendizado podem ser entendidas como obstculos ou

barreiras encontrados pelos alunos durante o perodo de escolarizao, referentes

captao ou assimilao dos contedos propostos. Esses obstculos podem ou no ser

duradouros e mais ou menos intensos (Rebelllo, 1993).

O distrbio de aprendizado no deve ser considerado sinnimo de dificuldade de aprendizado, pois a dificuldade um termo mais global e abrangente, e suas causas so relacionadas ao sujeito que aprende, aos contedos pedaggicos, ao professor, aos mtodos de ensino, ao ambiente fsico e social da escola, enquanto o distrbio se refere a um grupo de dificuldades, mais difceis de serem identificadas, mais especficas e pontuais, caracterizadas pela presena de disfuno neurolgica, responsvel pelo insucesso na escrita, leitura e clculo matemtico (Capellini, 2004: 868).

Segundo Ciasca e Rossini (2000), a dificuldade de aprendizado refere-se a

dficits especficos da atividade escolar.

8

No Brasil cerca de 30 a 40% da populao que freqenta as primeiras sries

escolares possu algum tipo de dificuldade. J os distrbios de aprendizado tm

incidncia de 3 a 5 % da populao geral com dificuldade acadmica (Ciasca, 2003).

Portanto, o distrbio de aprendizado disfuno do SNC, relacionada a falha

no processo de aquisio ou do desenvolvimento, tendo portanto carter funcional

diferentemente da dificuldade de aprendizado que est relacionada especificamente a

problema de ordem e origem pedaggica (Ciasca, 2004).

3.2 Distrbios de Aprendizado:

Distrbio de aprendizado termo geral que se refere a um grupo heterogneo de transtornos que se manifesta por dificuldades significativas na aquisio e uso das habilidades de audio, fala, leitura, escrita, raciocnio e matemtica. Estes transtornos so intrnsecos ao individuo e supostamente devidos disfuno do sistema nervoso central, podendo ocorrer durante toda a vida. Podem existir, junto com as dificuldades de aprendizado, problemas nas condutas de auto-regulao, percepo e interao social, mas por si s, no constituem distrbio de aprendizado. Podem ainda ocorrer concomitantemente com outras deficincias (como, por exemplo, deficincia sensorial, retardo mental, distrbio scio-econmico) ou com influncias extrnsecas (como, por exemplo, diferenas culturais, instruo insuficiente ou inadequada), porm os distrbios no so resultantes diretos de tais condies ou influncias (definio do Comit Associado Nacional para Desordens de Aprendizado NJCLD dos Estados Unidos, 1988/1991: s.p.).

Segundo o DSM-IV, manual de diagnstico e estatstica das perturbaes

mentais (American Psychiatric Association, 1994), os transtornos de aprendizado so

diagnosticados quando os resultados do indivduo em testes padronizados e

individualmente administrados de leitura, matemtica ou expresso escrita esto

substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolaridade e nvel de inteligncia.

Todas as definies referem-se aos distrbios de aprendizado como dficits que

envolvem algumas habilidades tais como: linguagem oral, leitura, escrita, matemtica,

ou as combinaes e/ou relaes entre elas (Ciasca, 2004).

9

3.3 Distrbios Especficos de Aprendizado

So aqueles relacionados s incapacidades escolares de crianas que iniciaram o

aprendizado formal da leitura, escrita e raciocnio lgico-matemtico. Portanto, esto

relacionados falha no processo de aquisio e desenvolvimento dessas atividades

(Ciasca, 2004).

Os distrbios especficos de aprendizado incluem a dislexia do desenvolvimento

(alteraes na habilidade da leitura), disgrafia (alteraes na caligrafia), disortografia

(alteraes na ortografia) e discalculia (alteraes nas habilidades lgico-matemticas).

3.4 Dislexia do Desenvolvimento

A Associao Nacional de Dislexia (AND, 2007) define Dislexia do

Desenvolvimento como sendo:

um transtorno de linguagem de origem neurobiolgica. caracterizado por dificuldade especfica na aquisio da leitura bem como para reconhecer, soletrar e decodificar palavras. Essas dificuldades tpicas resultam de dficit no componente fonolgico da linguagem que sempre inesperado em relao as outras habilidades cognitivas e na proviso efetiva de instrues dadas em sala de aula. Conseqncias secundrias podem ocorrer, incluindo dificuldade na compreenso da leitura e reduo da capacidade da prpria leitura, o que pode impedir o aumento do vocabulrio e de conhecimento geral(sp.).

Outra definio para dislexia do desenvolvimento a seguinte: desordem

especfica de linguagem de origem constitucional, caracterizada por dificuldades na

decodificao de palavras soltas, geralmente refletindo processamento fonolgico

inadequado (Orton Society apud Fawcett et al, 2001).

Sabe-se que o desenvolvimento atpico de linguagem um dos fatores preditivos

para dificuldades de leitura, portanto, aparentemente, crianas que se tornaro dislxicas

processam os sons da fala de forma diferente das que no possuem tal risco (Voeller,

2004).

10

Os estudantes que iniciam a escolaridade apresentando alterao de linguagem,

fracassam durante o aprendizado da leitura e, conseqentemente, abandonam os estudos

ficando assim com perspectivas reduzidas de boa qualidade de vida (Tallal, 2004).

Diversas abordagens podem ser usadas na classificao das dislexias do

desenvolvimento. Segundo Benton e Pearl (1977) tanto Johnson e Myklebust (1967),

como Ingram, Mason e Blackburn (1970), e Boder (1971) abordaram dois subtipos desse

distrbio de acordo com os tipos de falhas na leitura, dificuldade audiofonolgica

(confuso nos sons) e dificuldade visuoespacial (confuso nas formas e orientao

grfica das letras).

Como j dito anteriormente, Boder apud Beton e Pearl (1977: 19) realiza

distino similar a citada acima, porm utiliza outra nomenclatura para os subtipos de

dislexia, disfontica e diseidtica, respectivamente.

Mattis, French e Rapin apud Beton e Pearl (1977: 17) classificaram a dislexia de

acordo os resultados do sujeito no teste neuropsicolgico em trs subtipos: com

predominante desordem de linguagem, predominante alterao na articulao ou

predominante alterao visuoespacial. Em nosso meio, artigo utilizando o mesmo

protocolo diagnstico destes autores mostrou resultados semelhantes. Ou seja, os

dislxicos foram classificados em trs sndromes neuropsicolgicas independentes

mostrando dficits especficos bem caracterizados nos subgrupos estudados"

(deAzevedo et al, 1990).

A classificao adotada por Galaburda e Cestnick (2003), mais atual e refora a

existncia de pelo menos dois tipos de dislexia:

a dislexia fonolgica, que se caracteriza por problemas ao se ler pseudo-palavras ou um conjunto de letras pronunciveis, mas sem significado no idioma e a dislexia superficial caracterizada por problemas ao se ler palavras irregulares, ou seja, aquelas que se pronunciam de modo diferente de como se escrevem. A leitura de pseudo-palavras requer a participao de processos fonolgicos e auditivos, no lxicos, enquanto que os processos

11

lxicos (que tm como referncia a palavra completa em vez de letra por letra) e visuais do maior suporte na leitura de palavras irregulares. Nos idiomas hispnicos, a dislexia do tipo fonolgico ocorre com mais freqncia do que a do tipo superficial, visto que so idiomas quase sempre perfeitamente regulares. Todos os dislxicos demonstram dificuldades na leitura de ambos os tipos de palavras (pseudo-palavras e palavras irregulares), mas geralmente o desempenho em um tipo muito inferior ao outro. (p. S4).

3.4.1 Componentes da habilidade de leitura

A leitura consiste em um conjunto complexo de habilidades incluindo

reconhecimento de palavras impressas, determinao do significado de palavras e frases

e coordenao desses significados dentro do contexto geral do tema (Dockrell e

McShane, 2000). Assim sendo, aspectos neurolgicos, sensoriais, psicolgicos, socio-

culturais, socioeconmicos e educacionais, dentre outros, esto envolvidos na leitura

(Pestun et al, 2002).

Segundo Vellutino et al (2004), a habilidade de aprender a ler depende da

aquisio de diferentes tipos de conhecimento, os quais dependem, por sua vez, do

desenvolvimento adequado das habilidades lingsticas e no-lingsticas.

O processo de leitura consiste em dois grandes componentes: a decodificao,

que resulta no reconhecimento imediato das palavras, e a compreenso, que est

relacionada ao significado (Shaywitz, 2006). Segundo Vellutino et al (2004), o indivduo

deve ser capaz de identificar as palavras contidas em um texto com suficiente preciso e

fluncia para processar o significado do texto dentro dos limites da memria de trabalho.

O processo associativo de leitura depende do entendimento da criana sobre o conceito e conveno da escrita, ou seja, que as palavras escritas representam as palavras faladas, que elas so compostas por letras, que elas so processadas da direita para esquerda (em algumas lnguas), que elas so demarcadas por espaos, entre outros elementos. (...) Se a criana for exposta adequadamente a palavras impressas, tiver instruo adequada para ler e escrever e motivao, sua habilidade para adquirir a leitura depender do

12

desenvolvimento e funcionamento normal dos processos de codificao lingstica e visual, e do sistema de memria. Dificuldades no aprendizado da leitura podem ocorrer devido a deficincias especificas nas habilidades de leitura resultantes de desenvolvimento inadequado e conseqente disfuno dos processos cognitivos (Vellutino et al, 2004 p. 04).

O clssico modelo cognitivo de dupla-rota determina a existncia de duas vias

paralelas para o reconhecimento de palavras: a via lexical ou ortogrfica e a via

fonolgica. Whitaker et al (2004) define estas duas rotas de leitura:

A leitura por localizao (rota lexical ou ortogrfica semntica) utilizada para lermos palavras familiares que armazenamos na memria (sistema de reconhecimento visual de palavras), atravs de nossas experincias de leitura. Recorremos ao lxico e ao sistema semntico para identificarmos essas palavras. Em seguida verificamos a pronncia (sistema de produo fonolgica de palavra) e fazemos a leitura oral. A leitura por associao (rota fonolgica) utilizada para lermos palavras pouco freqentes. Para fazermos a leitura dessas palavras, a seqncia grafmica segmentada em unidades menores (grafemas e morfemas) e associada aos seus respectivos sons. Em seguida, fazemos a juno fontica e articulamos a palavra. Estas duas rotas so utilizadas sempre, por todos os indivduos, em diferentes situaes de leitura (p.290).

Assim sendo, a via ortogrfica envolve conexo direta entre a palavra escrita e

sua representao no lxico ortogrfico do leitor, e a via fonolgica envolve o uso de

correspondncia entre grafema e fonema.

Este modelo assume que medida que o leitor se torna eficiente na decodificao

das palavras, a via fonolgica progressivamente abandonada em favor da via

ortogrfica (Navas e Santos, 2004).

Para que o aprendizado da leitura e da escrita ocorra de forma eficaz,

necessrio que as reas cerebrais responsveis pelo desenvolvimento dessas habilidades

estejam funcionando adequadamente e de forma integrada. Quando uma ou mais reas

apresentam falhas neste processo, aparecem alteraes especficas na leitura ou escrita

(Arduini et al, 2006).

13

Sob o ponto de vista neurobiolgico, a circuitaria relacionada a decodificao da

leitura, envolvendo a via fonolgica e lexical, inclui as seguintes reas cerebrais: giro

angular, rea de Wernicke, crtex estriado e crtex extra-estriado (Shaywitz et al, 1998).

As assimetrias nos lobos parietal e temporal so as caractersticas morfolgicas mais

relevantes nos crebros dos dislxicos (Habib 2000). Estas informaes so importantes

porque aps tratamento adequado h modificao clara desta circuitaria com

conseqente melhora na habilidade de leitura (Temple et al, 2003).

3.4.2 Algumas caractersticas clnicas encontradas nos indivduos dislxicos

As principais caractersticas da criana dislxica so: problemas na leitura e

habilidade fonolgica; dificuldades na discriminao visual, auditiva e do tato;

problemas com equilbrio e controle motor (Ramus, 2004); sentimento de pavor quando

necessrio ler em voz alta; problemas ao soletrar; dificuldades para encontrar a palavra

certa; palavras mal pronunciadas; e dificuldade para usar a memria de trabalho

(Shaywitz, 2006).

Alm disso, so atribudas dislexia alteraes na decodificao

(reconhecimento das palavras) durante o processo de leitura. Tais alteraes so:

incompreenso dos cdigos da escrita, impreciso, lentido e no-automatizao da

decodificao de palavras (Elbro e Jensen, 2005).

As crianas dislxicas geralmente tm outros dficits associados dificuldade de

leitura como, por exemplo: dficits na aquisio da linguagem oral, escrita e habilidades

matemticas; dficits na coordenao motora, destreza e estabilidade postural,

orientao temporal e habilidades visuo-espaciais; e dficits de ateno (Habib, 2000).

Segundo Shaywitz (2006), a dislexia tanto em crianas como adolescentes e

adultos, representa grande agresso auto-estima. Nas crianas em idade escolar, isso

14

pode se fazer sentir na relutncia em ir escola, mau-humor, ou ainda, a criana usa

expresses autodepreciativa como por exemplo, eu sou burro mesmo.

Por isso, na tentativa de evitar insucesso escolar ou perda de autoconfiana

necessrio diagnosticar a dislexia precocemente e propor abordagem adequada.

Finalmente, nessas crianas, o exame neurolgico convencional negativo. No

entanto, a literatura e a prtica clnica apontam achados sutis ou menores no exame

especial ou dirigido para crianas com distrbio de comportamento e/ou dificuldade de

aprendizado (Dickstein et al, 2005).

3.4.3 Mecanismos implicados no aparecimento da dislexia do

desenvolvimento.

Vrias hipteses so propostas para explicar o aparecimento da dislexia do

desenvolvimento variando desde mecanismos menos complexos pouco claros at teorias

bem definidas.

Essas hipteses so geralmente opostas, porm todas so descritas tendo como

base os sistemas de memria que se conectam aos substratos neurais e cognitivos da

linguagem (Dmonet et al, 2004).

Sabe-se que a dislexia do desenvolvimento hereditria, mas sua transmisso

ainda no totalmente conhecida (Shastry, 2007). O risco de uma criana com histria

familiar (pais) de dislexia ter tal distrbio oito vezes maior do que a criana sem essa

condio (Vellutino et al, 2004).

Estudos na rea de Gentica tm demonstrado que a base para herana da

dislexia so os cromossomos 2, 3, 6, 15 e 18, ou seja, alteraes nesses cromossomos

estariam fortemente relacionadas predisposio gentica para desenvolver o distrbio

da leitura (Fawcett e Nicolson, 2007).

15

Pode-se afirmar que no existe apenas um gene que poderia ser considerado

como sendo de risco para dislexia, mas sim vrios genes diferentes esto associados a

esse distrbio (Voeller, 2004).

Galaburda (2004) afirma que alguns indivduos tm maior risco para desenvolver

a dislexia porque possuem uma mutao no gene responsvel pela migrao dos

neurnios para o crtex cerebral, o que resultaria na formao anormal de algumas reas

focais do crtex.

Os estudos de neuroimagem demonstram vrias diferenas entre os crebros de

dislxicos e no dislxicos (Ramus, 2004).

Os crebros de pessoas com dislexia do desenvolvimento so sutilmente diferentes. Exames microscpicos realizados em autpsias cerebrais durante duas dcadas de pesquisas revelam diferenas estruturais a nvel celular (envolvendo o neurnio, unidade funcional fundamental do crebro); a nvel de conexes (interferindo com neurnios, redes neurais e regies cerebrais de conexo e comunicao); e, a nvel anatmico mais amplo (relacionado a organizao e definio de esquemas de reas e regies cerebrais). O resultado um crebro organizado de maneira atpica, processando a informao atravs de caminhos nicos e no interdependentes. Essa organizao nica independente da inteligncia, encontrada variando grandemente na dislexia, assim como acontece com a populao em geral (Sherman e Cohen, 2007 p.7).

Estudos de neuroimagem demonstram que os dislxicos tm um grande nmero

de alteraes cerebrais funcionais, ou seja, apresentam alteraes tmporo-parietais

durante tarefas de processamento fonolgico; alteraes nas regies frontais do

hemisfrio esquerdo ao responder tarefas de processamento auditivo rpido; e, alteraes

na substncia branca que conecta a regio tmporo-parietal com outras regies corticais

(Temple, 2002).

Alm disso, a tomografia por emisso de psitrons (SPECT) mostra que crianas

com distrbios especficos de leitura e escrita tm reduo do fluxo sangneo nas

16

regies cerebrais, as quais esto intimamente relacionadas a determinadas funes como:

memria, leitura e escrita (Arduini et al, 2006).

No nvel anatmico, os crebros dos dislxicos apresentam estruturas atpicas

(Voeller, 2004), ou seja, mostram malformaes corticais e subcorticais que tm origem

durante a metade da gestao, perodo em que os neurnios esto migrando para seu

destino final no crtex (Galaburda e Cestnick, 2003).

Acosta (1997) afirma que a formao das circunvolues cerebrais ocorre devido

a conexes corticais complexas durante a migrao, diferenciao e organizao

celulares, e estabelecimento final dos neurnios nas diversas camadas corticais.

Portanto, a possibilidade de morbidade ou leso de estruturas cerebrais durante a vida

fetal pode ocasionar anomalias neurolgicas, incluindo dificuldade nas habilidades de

leitura e escrita.

Segundo Ramus (2004), vrias hipteses sobre a dislexia foram formuladas

levando-se em considerao as causas do transtorno de leitura. So elas: dficit cerebelar

(motor), na via visual magnocelular, no processamento temporal dos estmulos, no

processamento fonolgico e duplo-dficit.

A hiptese cerebelar sustenta que h uma disfuno motora no dislxico. O

dficit sensrio-motor ocorre mais comumente em dislxicos do que na populao geral,

porm tem prevalncia baixa quando comparado ao dficit fonolgico (Ramus, 2004).

Nicolson et al apud Demont et al (2004) citam que crianas dislxicas podem ter

desordens no equilbrio e na coordenao motora em circunstncias que demandem

ativao dos circuitos atencionais. De acordo com estudos em modelos animais, os

sintomas sensrio-motores ocorrem devido a altas doses de hormnios encontradas no

perodo fetal (Ramus, 2004).

17

A hiptese magnocelular surgiu de observaes de que dislxicos tinham

prejuzos no processamento visual, o qual importante na ateno visual, controle do

movimento ocular e busca visual (Demont et al, 2004). Segundo Habib (2000), os

estudos de percepo visual mostravam que crianas dislxicas processavam a

informao visual mais lentamente que as no dislxicas.

Alguns autores encontraram anormalidades neuroanatmicas tanto na via

magnocelular visual como na via auditiva at o tlamo (Fawcett et al, 2001).

Galaburda et al (1994) mostrou que assim como a via visual (magnocelular) afeta

nos dislxicos o corpo geniculado lateral, o mesmo pode ser verdadeiro para o corpo

geniculado medial situado na via auditiva. Portanto, a dislexia pode ser considerada

patologia dos magnosistemas.

Dficits magnocelulares afetam diferentemente a viso e audio na dislexia, ou

seja, na viso esses dficits geralmente ocorrem devido a baixo contraste ou movimento

lento do estmulo, enquanto na audio, dficits ocorrem devido demora em perceber a

rpida mudana de estmulo (Fawcett et al, 2001).

A hiptese temporal postula que os crebros das crianas dislxicas so,

fundamentalmente, incapazes de processar rpidas mudanas de estmulos tanto na

modalidade auditiva como na visual (Habib, 2000). Os problemas de linguagem dessas

crianas resultam da inabilidade em perceber rapidamente os elementos acsticos

includos na fala humana (Tallal et al, 1985).

Em suas pesquisas, Tallal inferiu que os dislxicos sofrem de basicamente dficit

no-lingstico na mudana rpida do estmulo auditivo que prejudica a percepo da

fala, caracterizando portanto o dficit fonolgico observado nessas crianas

(Vellutino,2004).

18

Segundo Shastry (2007), dislexia desordem inerente ao sistema de linguagem,

em particular ao processamento fonolgico. Tal hiptese conhecida como teoria do

processamento fonolgico, uma das teorias mais aceitas atualmente, estabelecendo que o

dficit est apenas no nvel da representao fonolgica (Habib, 2000).

Os achados mostram que leitores deficientes apresentam performance pior do que

leitores normais nas tarefas de conscincia fonolgica e decodificao letra-som. Assim

sendo, as causas mais importantes da dificuldade de leitura so as falhas em adquirir a

conscincia fonolgica e o cdigo alfabtico (Vellutino et al, 2004).

A hiptese do dficit fonolgico postula que existem anormalidades neuronais

nas reas de linguagem (prximo da cissura de Sylvius) que resultam em alteraes no

desenvolvimento da conscincia fonolgica aos cinco anos de idade, e

conseqentemente, interferem no aprendizado das converses fonema-grafema e

grafema-fonema, to importantes para aquisio da leitura (Fawcett et al, 2001).

Embora a hiptese do dficit fonolgico consiga explicar a grande maioria das

dificuldades de leitura, existem indivduos com habilidade fonolgica adequada, mas

que no compreendem o texto (Wolf, 1999). Recentemente, uma nova hiptese surgiu

para complementar a anterior, a hiptese do duplo-dficit.

Wolf e Bowers (1999) postulam a existncia de trs subtipos de dificuldade de

leitura: a primeira, causada por dificuldade nas habilidades fonolgicas (teoria do dficit

fonolgico); a segunda causada por lentido na nomeao que interrompe

especificamente o processamento ortogrfico e a fluncia da leitura; e a terceira causada

pela combinao destes dois subtipos (teoria do duplo-dficit).

A hiptese do duplo-dficit postula a nomeao rpida como segundo dficit

central dos distrbios de leitura (Wolf e Bowers, 1999). Esta teoria considerada a

19

forma mais grave dos dficits de leitura, pois engloba tanto dificuldades nas habilidades

fonolgicas como nas habilidades de nomeao rpida (Vellutino et al, 2004).

Dficits na velocidade de nomeao so causados por disfuno na avaliao do

mecanismo preciso de tempo, que influencia a integrao dos componentes

fonolgicos e visuais das palavras escritas. Se uma letra no for identificada fcil e

rapidamente, ela no ser processada com tempo suficiente para detectar redundncias e

regularidades ortogrficas (Vellutino et al, 2004).

Dmonet et al (2004) afirma que a principal hiptese sobre a causa da dislexia

que a mesma ocorre devido a dficit no acesso direto e na manipulao das unidades

fonmicas da linguagem armazenadas na memria de longo-prazo. Esta hiptese do

duplo-dficit representa duas fontes de disfuno na leitura, portanto, a dislexia do

desenvolvimento caracterizada tanto por dficits fonolgicos como por dficits de

nomeao rpida (Fawcett et al , 2001).

Finalmente, h trs tipos de processamento temporal que esto claramente

relacionados as habilidades de leitura e escrita: o acesso lxico mental, a memria de

trabalho fonolgico e a conscincia fonolgica (Capovilla e Capovilla, 2000). Em

seguida, vamos tratar muito brevemente destes tipos de processamento temporal

relacionados ao processo de leitura.

O acesso lexical refere-se a habilidade do indivduo ter acesso fcil e rpido a

informao fonolgica armazenada na memria de longo-prazo. Essa eficincia parece

facilitar o uso de informaes fonolgicas no processo de decodificao e codificao

durante a leitura e escrita (Capovilla e Capovilla, 2000).

Faust et al (2003) definem acesso lexical como sendo o processo pelo qual as

informaes das palavras so recuperadas na memria, a fim de mapear os conceitos

lexicais para efetuar a programao articulatria.

20

Esse acesso avaliado em tarefas de nomeao rpida, que requerem velocidade

e preciso no acesso a informao armazenada (vila , 2004).

O termo memria fonolgica de trabalho refere-se tanto ao processamento ativo

quanto ao armazenamento transitrio de informaes fonolgicas e reflete habilidades de

representar mentalmente caractersticas fonolgicas da linguagem (Capovilla e

Capovilla, 2000).

A existncia de associao entre a falha da memria recente e alterao no

desenvolvimento da leitura j reconhecida (Baddeley e Gathercole; Jorme, Share,

Maclean e Matthews apud Gibbs, 2005). A dificuldade na memorizao imediata e no

acesso rpido s palavras ocorre porque os dislxicos no conseguem memorizar ou

realizar operaes de memria pertinentes ao processo de leitura, ou seja, penetrar

profundamente no conceito subjacente das palavras e entender o processo em seus

fundamentos (Shaywitz, 2006).

Segundo Marton e Schwartz (2003):

o termo memria de trabalho tem sido usado no lugar de memria primria, memria de curta durao, memria mecnica, memria imediata (...). A memria de trabalho verbal est correlacionada com muitos processos de linguagem tanto em crianas como em adultos, e tem relao com a aquisio de vocabulrio, compreenso da linguagem, processamento sinttico, e compreenso da leitura. A memria de trabalho realiza importante funo na linguagem compreensiva durante a aquisio da mesma, pois permite que a criana possa analisar e determinar as propriedades estruturais da linguagem a qual exposta. Uma vez que a linguagem adquirida, a memria de trabalho importantssima para o processamento da linguagem, j que a construo das estruturas sintticas e discursivas requer unidades lingsticas relacionadas a um determinado nmero de palavras e slabas durante tempo prolongado de exposio (p. 1138).

De acordo com Gathercole e Baddeley (1997), as habilidades mais prejudicadas

em crianas com dificuldades de aprendizado so a memria de trabalho, que acabamos

de comentar e a conscincia fonolgica, da qual trataremos a seguir.

21

Ao considerar as causas da dislexia, os problemas fonolgicos so os mais

evidentes dentro da perspectiva de aprender a ler. Segundo Temple et al (2003), as

dificuldades que caracterizam o dislxico so primariamente no nvel do processamento

fonolgico, o qual responsvel pelo reconhecimento e manipulao dos sons

estruturais das palavras.

Os dislxicos tm dificuldades para desenvolver a conscincia de que, tanto as

palavras escritas como as faladas, podem ser separadas em unidades menores de som e

que, na verdade as letras que constituem as palavras escritas representam os sons da fala

(Shaywitz, 1998).

A conscincia fonolgica uma das instncias do processamento fonolgico, o

qual diz respeito a utilizao da informao fonolgica para o processamento da

linguagem oral e escrita (vila, 2004)

Segundo vila (2004), a conscincia fonolgica alcanada por meio do

desenvolvimento cognitivo e de suas possibilidades de metacognio, e tambm pelo

desenvolvimento da linguagem oral, cujas etapas so percorridas com a construo de

memrias lexicais, sintticas e fonolgicas.

Algumas habilidades como rima, contagem de slabas e pronncia de pseudo-

palavras requerem o uso da conscincia fonolgica e nessas habilidades que os

indivduos dislxicos esto sempre prejudicados (Temple et al, 2003).

3.5 - Reviso sistemtica

Neste tpico vamos tratar com algum detalhe de aspectos metodolgicos

envolvidos em uma reviso sistemtica. Quando se pesquisa um tema, a quantidade de

informao cientfica disponvel , alm de extensa, crescente. Assim sendo, na prtica

clnica, para haver aproveitamento e utilizao adequada do material coletado,

22

imprescindvel que as informaes estejam devidamente organizadas e sejam

intelegveis.

A reviso sistemtica da literatura metodologia de busca bibliogrfica

fundamental na interveno clnica, uma vez que estabelece se os achados cientficos so

consistentes e podem ser generalizados para todas as populaes e localidades, e levam

em conta os diversos tratamentos propostos (Mulrow, 1994).

Segundo Deeks (2001), revises sistemticas de diagnstico so realizadas com

os mesmos objetivos que as revises de interveno, ou seja, para produzir estimativas

sobre a performance dos testes e seus impactos, levando em considerao todas as

evidncias possveis, tanto para avaliar a qualidade dos estudos publicados, como para

dar conta das variaes existentes entre os mesmos.

Segundo Grimshaw et al (2003), a reviso sistemtica planejada para responder

determinada pergunta especfica utilizando mtodos explcitos e sistemticos para

identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos, e para coletar e analisar os dados

destes estudos includos na reviso.

No cuidado com a sade, revises sistemticas so consideradas as melhores

tcnicas para resumir atitudes que devem ser tomadas durante intervenes efetivas.

Mtodos sistemticos evitam vieses e fazem com que resultados e concluses se tornem

os mais objetivos possveis (Linde e Willich, 2003).

3.5.1 - Etapas da reviso sistemtica

Segundo Oxman (1994) preparar uma reviso sistemtica um processo

complexo, no qual, os investigadores necessitam realizar julgamentos e tomar decises.

necessrio determinar o foco da reviso; identificar, selecionar e avaliar criticamente

23

os estudos relevantes; colher e sintetizar as informaes desses estudos; e desenhar suas

prprias concluses (Oxman et al, 1994).

Castro (2001), adotando as recomendaes da The Cochrane Collaboration

(http://www.cochrane.org), mostra sete etapas para preparar e manter a reviso

sistemtica:

- Formulao da pergunta

- Localizao e seleo dos estudos

- Avaliao da qualidade dos estudos

- Coleta de dados

- Anlise e apresentao dos resultados

- Interpretao dos resultados

- Aprimoramento e atualizao das revises

Castro (2001) ressalta que a realizao da reviso sistemtica deve ser iniciada

com a formulao da pergunta a ser respondida, assim como ocorre em qualquer

planejamento de pesquisa clnica. A partir da pergunta formulada deve ser definida a

necessidade de se fazer ou no reviso sistemtica.

A prxima etapa a identificao dos artigos, que ir gerar lista com ttulo e

resumo dos potenciais artigos a serem includos na pesquisa. Esta lista de artigos

fornecida ao pesquisador para que o mesmo realize a seleo (Castro, 2001). Depois, a

seleo de estudos randomizados (includos) encaminhada para anlise detalhada com

a coleta de dados. Ao finalizar esta fase, estaro disponveis todos os dados necessrios

para analisar e interpretar cada um dos estudos e os dados para a anlise na reviso

sistemtica (Castro, 2001).

24

Pergunta da pesquisa

Necessidade da reviso

Projeto de pesquisa

Localizao dos artigos

Seleo

Coleo de artigos Coleo de artigos

includos excludos

Coleta de dados

Tabulao dos dados

Anlise dos dados

Interpretao dos dados

Relatrio final (concluses)

25

Como afirma Castro (2001), ao realizar a reviso sistemtica haver

possibilidade de identificar peas que sero como quebra-cabeas. Por exemplo, pode-se

ter duas peas iguais (estudos publicados mais de uma vez), peas difceis de ser

encontradas (publicadas em revistas no indexadas ou no publicadas) e todas as

possibilidades de vieses que podem existir.

Revises sistemticas de testes diagnsticos so complexas, principalmente se os

estudos includos so heterogneos, pois iro requerer anlise em subgrupos, nem

sempre bem definidos nos diversos artigos a serem comparados (Horvath e Pewsner,

2004).

26

4 - HIPTESE:

No h protocolo especfico considerando os diversos aspectos e etiologias da

dislexia do desenvolvimento para abordagem e diagnstico das crianas, adolescentes e

adultos dislxicos.

27

5 - METODOLOGIA

Na abordagem da reviso sistemtica, ser realizada busca bibliogrfica levando-

se em conta os critrios de incluso e excluso dos artigos, e evitando-se os vieses. Alm

disso, ser elaborado e validado instrumento de apreciao crtica para avaliar a

qualidade metodolgica dos artigos.

5.1 - Busca Bibliogrfica

Na busca bibliogrfica, os bancos de dados utilizados foram:

- MEDLINE (produzido pela Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA);

- LILACS e Scielo (produzidos pela Bireme);

- Sociedades internacionais e nacionais de dislexia.

Pressupe-se que a utilizao adequada da busca computadorizada resgate

praticamente todos os artigos relevantes sobre o tema pesquisado, porm o procedimento

dependente da experincia do uso deste recurso (Haynes et al, 1990). Alm disso, os

bancos de dados eletrnicos somente catalogam nmero restrito de toda literatura, sendo

por isso necessrio estender a busca usando outros meios (Devill et al, 2002).

Para aumentar a abrangncia da reviso, a busca eletrnica via Internet foi

complementada por outras fontes:

- Busca eletrnica de teses e dissertaes (Capes e biblioteca digital de teses e

dissertaes da UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro);

- Busca manual atravs das listas de referncias dos artigos originais.

Para realizar essa busca foi utilizada uma grande combinao de palavras-chave

sempre tendo como enfoque a dislexia do desenvolvimento e seu diagnstico.

28

5.2 Critrios de incluso e excluso

Os revisores tm que tomar decises subjetivas para decidir sobre a incluso e

excluso dos artigos, avaliao de qualidade e interpretao das informaes contidas

nos mesmos (Devill et al, 2002).

Neste trabalho, foram includos artigos originais de pesquisa, publicados entre

1997 e 2007, nos idiomas portugus, ingls ou espanhol que, atravs de algum teste ou

escala (ou baterias de testes / escalas), tenham realizado o diagnstico de dislexia do

desenvolvimento.

Foram excludos artigos com grande nmero de vieses e/ou que no atendiam aos critrios de qualidade metodolgica quando submetidos ao instrumento de avaliao

da qualidade dos artigos (questionrio ver adiante).

5.3 - Validade interna

Os estudos de reviso sistemtica, assim como quaisquer outros estudos

observacionais, esto sujeitos a problemas de validade interna, principalmente vieses de

seleo e aferio.

5.3.1 - Vieses de seleo:

Os vieses de seleo mais freqentes encontrados em revises da literatura, so

os vieses de busca e os vieses de publicao (Petiti, 1994). Tentou-se minimizar a

ocorrncia do vis de busca pela adequada definio e combinao exaustiva das

palavras-chave, critrios de incluso definidos a priori e uso de referncias de artigos

originais de pesquisa localizados e outras fontes.

Segundo Deeks (2001), a segurana da reviso eficiente depende sempre de que

os estudos includos pertenam a determinada seleo sem vieses. Revises sistemticas

29

sobre testes diagnsticos so suscetveis a vieses de publicao, e essa situao pode

tornar-se um grande problema.

O vis de publicao consiste na excluso pelos peridicos de artigos cujos

resultados no apresentaram significncia estatstica. Como afirma Horvath e Pewsner

(2004), estudos com resultados positivos so mais fceis de ser publicados do que os que

tiveram resultado desfavorvel. A estratgia utilizada para minimizar este vis o

resgate dos artigos no publicados, o que na prtica muito difcil. Apesar dos esforos

utilizados para minimizar o vis de publicao, esta tarefa no foi bem sucedida.

5.3.2 - Vieses de aferio:

A coleta e anlise dos dados foram realizadas com muito cuidado pela

pesquisadora a fim de se evitar vieses de aferio.

No caso dos vieses de aferio duas possibilidades se apresentam: a primeira,

decorrente do julgamento dos revisores e a segunda, do instrumento utilizado. No

primeiro caso, a soluo encontrada o mascaramento do revisor por intermdio do uso

de tarja no nome dos autores dos artigos (Oxman e Guyatt, 1988). Seguindo as

instrues citadas pelo autor, a coleta dos dados dos artigos foi feita de maneira cega,

ou seja, foi utilizada uma tarja no nome dos autores do artigo para o preenchimento do

questionrio.

A segunda possibilidade de vis de aferio se refere ao instrumento usado para

avaliao dos artigos (Oxman et al, 1991). recomendado a formulao de um

instrumento de avaliao o mais objetivo possvel, na tentativa de evitar a ocorrncia do

mnimo julgamento pessoal (Mays e Pope,1995). No presente trabalho, foi elaborado um

questionrio que, na verdade, sistematiza critrios de julgamento.

30

5.4 - Elaborao do instrumento de apreciao crtica

Em relao a conceituao do instrumento, pretendeu-se que o questionrio fosse

capaz de medir o conceito de qualidade metodolgica dos artigos encontrados,

referentes ao diagnstico de dislexia do desenvolvimento, e que favorecesse a separao

dos artigos de boa qualidade dos de m qualidade metodolgica.

A estrutura do instrumento consiste em um questionrio contendo trs tpicos:

identificao do artigo, aspectos relevantes do artigo e aspectos metodolgicos. Cada um

destes tpicos contm subitens (vide Apndice 2).

5.4.1 - Escala e ponderao dos itens:

Apenas os subitens do tpico Aspectos Metodolgicos foram pontuados por se

tratarem de respostas sim/no. No total, so dez itens classificatrios, os quais

receberam pontuao com a finalidade de formar escore eliminatrio/classificatrio dos

artigos. A ponderao foi diferente para cada item de acordo com sua relevncia sendo

que, a resposta afirmativa (sim) se revestiu de carter positivo (recebe pontuao) e a

resposta negativa (no) se revestiu de carter de julgamento negativo de qualidade

metodolgica e/ou clnica (pontuao = zero). No caso de ausncia de informao sobre

determinado item, considerou-se a resposta negativa. A abordagem final utilizada foi a

eleio de trs categorias por risco de vis, conforme sugesto do Grupo de Colaborao

Cochrane (The Cochrane Collaboration , 2006). Assim, em determinado escore que varia

de 1 a 10, temos:

31

Risco de vis Interpretao Somatrio da pontuao obtida

dos itens

A. Baixo risco de vis Vieses plausveis provavelmente

no alterando seriamente os

resultados

Pontuao = 10

B. Moderado risco de vis Vieses plausveis que levantam

alguma dvida sobre os

resultados

Pontuao = 6 a 9

C. Alto risco de vis Vieses plausveis que seriamente

enfraquecem a confiana nos

resultados

Pontuao = 1 a 5

Quadro1: Dados retirados do Grupo de Colaborao da Cochrane (The Cochrane Collaboration, 2006).

Na anlise final, s foram empregados os artigos que, aps apreciao crtica,

apresentaram risco de vis baixo ou moderado, ou seja, pontuao de seis ou acima deste

valor.

5.4.2 - Validao do instrumento:

Na literatura, explorando a reviso sistemtica, no h o chamado padro-ouro

que indique a qualidade dos artigos (Oxman et al, 1991). Empregam-se algumas

estratgias para medir a confiabilidade e a validade de face/ contedo desse instrumento.

No presente trabalho foi aleatoriamente retirada uma amostra de dez (10) artigos

para realizao de pr-teste e validao do instrumento. As respostas da autora foram

comparadas com as de outro observador com formao em Neurologia. Os dois

observadores aplicaram o questionrio de forma independente e foi avaliada a

concordncia entre as classificaes (A, B ou C) por risco de vieses, atribudas aos

artigos (categorias obtidas a partir das pontuaes dadas aos questionrios). Tivemos,

32

ento, a confiabilidade inter observadores, aferindo o coeficiente kappa, inicialmente

descrito por Cohen, em 1960, e definido como a concordncia alm do acaso dividida

pela concordncia possvel alm do acaso (Dawson e Trapp, 2001). Tendo-se dois

avaliadores em uma escala com trs categorias mutuamente excludentes, foi calculado o

coeficiente kappa global. Para interpretar a magnitude do kappa, foram utilizadas

diretrizes propostas por Byrt apud Dawson, 2001: 116:

0.93-1.00 Concordncia Excelente

0.81-0.92 Concordncia Muito Boa

0.61-0.80 Concordncia Boa

0.41-0.60 Concordncia Regular

0.21-0.40 Concordncia Leve

0.01-0.20 Concordncia Pobre

< ou = 0.00 Sem concordncia

Foi aceito o kappa > 0.60.

A validade de face/contedo foi avaliada submetendo-se o instrumento

apreciao de dois experts: um deles na rea de fonoaudiologia, e o outro na rea de

estatstica. Os experts responderam ao questionrio contido no Apndice 1, no qual o

instrumento foi julgado dentro de pontuao variando de zero a dez para cada critrio.

Foram pontuados doze itens, sendo que um deles subdividido em dois.

33

6 RESULTADOS

Esse item tem por finalidade dirigir-se diretamente aos objetivos da reviso,

assim como listar todas as informaes contidas nos artigos includos para anlise (The

Cochrane Collaboration, 2006).

6.1 Apreciao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e

anlise do artigo

Como j dito anteriormente, o instrumento de avaliao da qualidade

metodolgica e anlise do artigo consiste em um questionrio contendo trs tpicos:

identificao do artigo, aspectos relevantes do artigo e aspectos metodolgicos. Cada um

desses tpicos contm subitens (vide apndice 2). Tal instrumento foi validado atravs

da confiabilidade inter observadores e da validade face/contedo.

A confiabilidade inter observadores foi realizada aferindo-se o coeficiente kappa.

O valor do kappa Global foi de 0,71 mostrando que o instrumento em questo apresenta

boa confiabilidade inter observadores.

A validade de face/contedo foi avaliada submetendo o instrumento apreciao

de dois experts atravs de um questionrio cuja pontuao variava de zero a dez.. No

cmputo geral treze critrios foram pontuados. Das pontuaes finais de cada expert, foi

obtida a mdia, a qual deveria equivaler a um percentual maior ou igual a 70%. A mdia

das pontuaes foi de 80,2% (pontuao de cada expert: 81,5% e 79%) tornando este

instrumento vlido. Os itens que receberam pontuao baixa ou observaes quanto

formulao pelos experts foram reformulados para melhor atender ao propsito

desejado.

34

6.2 - Palavras-Chave

As palavras-chave utilizadas na busca dos artigos e a quantidade de artigos

encontrada com cada palavra-chave e suas combinaes esto descritas nas tabelas 1 e 2.

A tabela 1 mostra os resultados do banco de dados MEDLINE e a tabela 2 mostra os

resultados do LILACS/Scielo.

Na metodologia foi citado mais um banco de dados, o das sociedades

internacionais e nacionais da dislexia do desenvolvimento, onde no foram encontrados

artigos que enfocassem o diagnstico deste distrbio. Alm disso, tambm foi citada

busca eletrnica de teses e dissertaes para aumentar a abrangncia da reviso, porm

no foram encontradas teses e/ou dissertaes que tivessem como tema o diagnstico da

dislexia do desenvolvimento.

Como o objetivo deste trabalho a realizao de reviso da literatura enfocando

os aspectos diagnsticos da dislexia do desenvolvimento foi levada em considerao a

seguinte combinao de palavraschave na busca final de artigos: (developmental

dyslexia OR reading disabilities) AND (assessment OR diagnosis) AND (test OR scale)

no MEDLINE e diagnstico da dislexia do desenvolvimento no Lilacs e Scielo (vide

tabelas 1 e 2).

Tabela 1: Quantidade de artigos encontrados para cada palavra-chave ou seqncia de palavras-chave utilizadas no banco de dados da MEDLINE.

Palavras - Chave Quantidade de artigos

encontrados no MEDLINE

Dyslexia 2089 artigos

Reading Disability 490 artigos

Dyslexia and reading disability 258 artigos

Dyslexia or reading disability 2321 artigos

35

Developmental dyslexia 1950 artigos

Developmental dyslexia or reading disability 2189 artigos

Diagnosis of dyslexia 1205 artigos

Diagnosis of developmental dyslexia 1131 artigos

Assessment of developmental dyslexia 177 artigos

Test of developmental dyslexia 278 artigos

Scale of developmental dyslexia 143 artigos

Test diagnosis of developmental dyslexia 161 nartigos

Scale diagnosis of developmental dyslexia 95 artigos

(Developmental dyslexia OR reading disability) AND

(diagnosis)

1269 artigos

(Developmental dyslexia OR reading disability) AND

(diagnosis OR assessment)

1343 artigos

(developmental dyslexia OR reading disability) AND

(assessment OR diagnosis) AND (test OR scale)

308 artigos

(developmental dyslexia OR reading disabilities)

AND (assessment OR diagnosis) AND (test OR

scale)

298 artigos

Tabela 2: Quantidade de artigos encontrados para cada palavra-chave ou seqncia de palavras-chave utilizadas no banco de dados da LILACS e Scielo.

Palavras chave Quantidade de artigos

encontrados no LILACS /

Scielo

Dislexia 100 artigos

36

314

artigos

Dislexia do desenvolvimento 85 artigos

Dislexia ou dificuldade de leitura 16 artigos

Diagnstico da dislexia 41 artigos

Diagnstico da dislexia do desenvolvimento 37 artigos

Aps grande combinao de palavras-chaves nos diferentes bancos de dados,

foram encontrados 314 artigos diferentes (298 artigos no PUBMED e 16 artigos

diferentes no LILACS, j que 21 eram repetidos) citando as avaliaes utilizadas para

diagnosticar a dislexia do desenvolvimento na populao estudada.

Destes 314 artigos, 199 no foram selecionados aps apreciao do ttulo e

resumo realizada pela pesquisadora.

Todos os 115 artigos selecionados foram submetidos ao instrumento de

avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo para serem classificados em

artigos excludos ou artigos includos.

199 artigos no selecionados 115 artigos selecionados

79 ARTIGOS 36 ARTIGOS

EXCLUDOS INCLUDOS

Figura 1: Mostra graficamente como ocorreu a seleo dos artigos includos e excludos neste trabalho.

37

6.3 Anlise do mtodo de excluso

Aps aplicao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e

anlise do artigo, setenta e nove (79) artigos foram excludos por possurem alto risco

de vis (pontuao abaixo de 6). Pode-se dizer que tais artigos no atenderam,

metodologicamente, aos critrios de confiabilidade e robustez dos dados pretendidos

pela pesquisadora.

Os artigos excludos receberam pouca pontuao positiva (sim) no subitem

aspectos metodolgicos do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e

anlise do artigo.

Como evidenciado na tabela 3, a porcentagem de respostas afirmativas (sim) em

cada questo do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do

artigo foi menor no grupo de artigos excludos do que no grupo dos includos.

Foram observadas grandes diferenas nas respostas de carter positivo entre os

artigos includos e excludos, principalmente nas questes 1, 3, 5, 9 e 10 (vide Apndice

2). Portanto, os artigos excludos apresentaram defasagem nos respectivos aspectos:

- descrio dos critrios de incluso e/ou excluso dos indivduos do estudo;

- nmero de participantes maior do que quinze em cada subdiviso da populao

do estudo;

- aplicao de escalas (e/ou testes) capazes de diagnosticar a dislexia;

- apresentao dos resultados de modo claro e apropriado (com tabelas e grficos

mostrando dados com significncia estatstica);

- e, citao dos erros metodolgicos (exemplo: perda de elementos da amostra e

vieses do estudo).

38

Tabela 3: Porcentagem de respostas afirmativas em cada questo do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo tanto no grupo de artigos excludos como no grupo de artigos includos.

Perg 1

Perg 2

Perg 3

Perg 4

Perg 5

Perg 6

Perg 7

Perg 8

Perg 9

Perg 10

Artigos Includos 83% 97% 75% 3% 69% 56% 17% 14% 100% 42%

Artigos Excludos 31% 93% 63% 4% 14% 40% 18% 10% 79% 29%

A pontuao dos setenta e nove artigos excludos aps serem submetidos ao

instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo variou de 1

(um) a 5,5 (cinco e meio). O valor mediano dessa variao foi de 4 (quatro).

Como pode ser visto no grfico 1, entre os artigos excludos a pontuao 1 foi

obtida em 2 artigos (3%), enquanto a pontuao 2 foi obtida em 7 artigos (9%), seguidas

da pontuao 2,5 em apenas 1 artigo (1%), da pontuao 3 em 8 artigos (10%), da

pontuao 3,5 em 11 artigos (14%), da pontuao 4 em 20 artigos (25%), das pontuaes

4,5 e 5,5 em 6 artigos cada (8%) e finalmente da pontuao 5 em 18 artigos (23%).

Pontuao dos artigos excludos

0

4

8

12

16

20

24

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5

Pontuao dos artigos

Nm

ero

de a

rtigo

s

Grfico 1: Histograma com pontuao dos artigos excludos quando submetidos ao instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo.

39

6.4 Anlise do mtodo de incluso

Dentre os 36 artigos includos na anlise, a pontuao do instrumento de

avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo variou de 6 (seis) a 9,5 (nove e

meio). O valor mediano dessa variao foi de 6,5 (seis e meio).

Como pode ser visto no grfico 2, entre os artigos includos a pontuao 6 foi

obtida em 13 artigos (36%) enquanto as pontuaes 6,5 e 7 foram obtidas em 8 artigos

cada (22%), seguidas da pontuao 7,5 em 4 artigos (11%), da pontuao 8 em 2 artigos

(6%) e finalmente da pontuao 9,5 em apenas 1 artigo (3%).

Pontuao dos artigos includos

0

2

4

6

8

10

12

14

6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10Pontuao dos artigos

Nm

ero

de a

rtigo

s

36 %

22 % 22%

11%

6%3%

Grfico 2: Histograma com pontuao dos artigos includos para anlise pelo instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo.

40

6.5 Avaliaes (testes e/ou escalas) utilizadas nos artigos includos

Descrever os principais achados de todos os artigos includos uma parte

essencial da reviso sistemtica. Esta etapa faz com que o pesquisador avalie todos os

resultados e tenha uma primeira idia de suas diferenas (Devill et al, 2002).

Os dados dos artigos includos foram analisados e interpretados levando-se em

considerao aspectos diversos, tais como: quantidade de avaliaes utilizadas nos

artigos includos para realizar o diagnstico de dislexia do desenvolvimento; avaliaes

de inteligncia e da habilidade de leitura citadas nesses artigos.

6.5.1 Quantidade de avaliaes utilizadas nos artigos para realizar o

diagnstico da dislexia

A leitura envolve integrao de fatores mltiplos relacionados a experincia

individual, habilidades e funcionamento neurolgico de cada individuo (Committee on

children with disabilities, 1998). O diagnstico operacional de um distrbio nesse

processo importante se assumirmos que as crianas dislxicas necessitam e tiram

proveito de formas especficas de tratamento e recuperao (Vallet, 1990).

Segundo Hamilton e Glascoe (2006), testagem educacional deve ser includa nos

protocolos, incluindo avaliaes de inteligncia e acadmicas para que se identifique

crianas com distrbios de aprendizado.

A avaliao da dislexia requer a utilizao de grande nmero de subtestes

diferentes. Portanto a avaliao completa necessitar de pelo menos cinco instrumentos

que avaliem as seguintes reas: inteligncia; compreenso auditiva; compreenso da

leitura; ortografia; e, conscincia fonmica/fonolgica (Bell et al, 2003).

Levando-se em considerao os dados citados acima, podemos entender porque

foram utilizados mais de 80 testes e/ou escalas diferentes para o diagnstico de dislexia

41

nos artigos includos para anlise. Cada artigo utilizou de 1 (uma) a 15 (quinze)

avaliaes (testes e/ou escalas) para diagnosticar a dislexia do desenvolvimento na

populao do estudo. Dentre as avaliaes (testes e/ou escalas) mencionadas nos artigos

includos, o valor da mediana foi de 4 (quatro) avaliaes por artigo (vide grfico 3).

Nmero de avaliaes utilizadas por artigo

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nmero de avaliaes

Nm

ero

de a

rtig

os

Grfico 3: Histograma mostrando a quantidade de avaliaes (de inteligncia e de leitura e escrita) e o nmero de artigos em que elas foram utilizadas.

6.5.2 Avaliaes de inteligncia

A dislexia do desenvolvimento definida como desordem manifestada por

dificuldade em aprender a ler embora haja instruo convencional, inteligncia adequada

e oportunidade scio-cultural (den et al, 2003). Para explicar a dislexia, necessrio

que a leitura esteja severamente prejudicada, mas que outras habilidades cognitivas

mantenham-se intactas (Catts et al, 2002).

42

No campo dos distrbios de aprendizado, a discrepncia entre o nvel de

inteligncia (QI - quociente de inteligncia) e o sucesso acadmico considerada

elemento essencial para identificar crianas com tais distrbios (Jimenez et al, 2003).

Sendo assim, para grande parte dos autores, a avaliao de inteligncia (QI) torna-se

fundamental para o diagnstico de dislexia.

No total, foram citadas doze avaliaes de inteligncia nos artigos includos para

anlise, tendo como finalidade medir o nvel de inteligncia da populao do estudo (QI

verbal e/ou QI no-verbal). So elas:

- Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC), citada em vinte artigos;

- Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS-R), citada em cinco artigos;

- Ravens Standard Progressive Matrices, citada em cinco artigos;

- Peabody Picture Vocabulary Test Revised (PPVT-R), citada em trs artigos;

- HAWIE-R, citada em trs artigos;

- Kaufman Brief Intelligence Test (K-BIT), citada em dois artigos;

- Rey-Osterrieth Complex Figure, citada em um artigo;

- Non-reading intelligence test, citada em um artigo;

- Stanford-Binet Intelligence Scale, citada em um artigo;

- Swedish Verbal List Learning Test, citada em um artigo;

- French Vocabulary Test, citada em um artigo;

- Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI), citada em um

artigo.

A tabela 4 mostra o nmero de artigos em que cada avaliao de inteligncia foi

citada e o percentual dos mesmos sem sobreposio, j que em alguns artigos foram

citadas mais de uma avaliao.

43

Nove artigos apresentavam mais de uma avaliao de inteligncia, sendo que oito

artigos citaram duas avaliaes de inteligncia diferentes, um artigo citou trs avaliaes

e dois artigos no mencionaram as avaliaes de inteligncia.

Tabela 4: Avaliaes de inteligncia utilizadas nos artigos includos e quantidade (com percentual) de artigos em que elas aparecem.

Avaliaes de inteligncia Nmero de artigos

Percentual

Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) 20 56%

Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS-R) 5 14%

Ravens Standard Progressive Matrices 5 14%

Peabody Picture Vocabulary Test Revised (PPVT-R) 3 8%

HAWIE-R 3 8%

Kaufman Brief Intelligence Test (K-BIT) 2 6%

Rey-Osterrieth Complex Figure 1 3%

Non-reading intelligence test 1 3%

Stanford-Binet Intelligence Scale 1 3%

Swedish Verbal List Learning Test 1 3%

French Vocabulary Test 1 3%

Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI)

1 3%

Dentre as avaliaes de inteligncia acima citadas, as que tinham como

caracterstica medir apenas o QI verbal eram: PPVT; French Vocabulary test; Swedish

44

Verbal List Learning Test; Non-reading intelligence test; WPPSI; e, Stanford-Binet

Intelligence Scale (vide quadro 2) .

Avaliaes de inteligncia verbal Avaliaes de inteligncia verbal e no-

verbal

PPVT WISC

French Vocabulary Test WAIS

Swedish Verbal List Learning Test Ravens Matrices

Non-reading intelligence test HAWIE-R

WPPSI Kaufman Brief Intelligence Test

Stanford-Binet Intelligence Scale Rey-Osterrieth Complex Figure

Quadro 2: Cita as avaliaes de inteligncia verbal e no-verbal encontradas nos artigos includos para anlise.

6.5.3 Avaliaes da habilidade de leitura e de processos cognitivos

envolvidos na leitura

Aqui, sero brevemente mencionadas as avaliaes (bateria de testes e/ou

escalas) de leitura e seus processos cognitivos empregados pelos diversos estudos e

autores na avaliao da dislexia. Como ponto inicial para o diagnstico dos distrbios de

leitura devem ser includas na bateria de testes e/ou escalas as seguintes avaliaes:

leitura de palavras isoladas; preciso e velocidade na leitura de texto (Protopapas e

Skaloumbakas, 2007).

Um diagnstico adequado exige uma avaliao profissional do desempenho da

criana em leitura e nas capacidades relacionadas (Vallet, 1990). Assim, as avaliaes

dos processos cognitivos (capacidades relacionadas leitura) envolvidos na leitura

45

incluram testes e/ou escalas de nomeao rpida; conscincia fonolgica; tempo de

respostas em diferentes tarefas; decodificao de palavras; ortografia; vocabulrio;

linguagem; percepo e discriminao auditiva; correspondncia fonema-grafema (som-

letra); e, avaliao da dominncia cerebral hemisfrica (lateralidade).

Finalmente, os artigos includos citaram oitenta e uma avaliaes da habilidade

de leitura e seus processos cognitivos, tendo como objetivo realizar o diagnstico da

dislexia do desenvolvimento. O critrio mais utilizado para se confirmar tal distrbio de

leitura foi a discrepncia entre o nvel de inteligncia (deveria estar na mdia ou acima)

e o nvel de leitura (deveria estar um desvio padro abaixo da mdia) dos sujeitos do

estudo.

A tabela 5 mostra todas as avaliaes de leitura e seus processos cognitivos

mencionadas nos artigos e o nmero de artigos em que elas aparecem.

Tabela 5: Todas as avaliaes (testes e/ou escalas) de leitura e seus processos cognitivos utilizadas nos diversos artigos para o diagnstico da dislexia do desenvolvimento e quantidade de artigos em que foram citadas.

Testes e/ou escalas citados nos artigos Quantidade de artigos

Accuracy Tasks 1 ANALEC 1 Aston Index 1 Athena Test (speech sound discrimination) 1 Auditory Analisis Test (Phonological) 2 Automated Psychological Test (APT) 1 Bat-Elem Reading Test 1 Battery for the assessment of reading and spelling disabilities 1 British Picture Vocabulary Scale (BPVS) 1 CELF 1 Challenge Test 1 Clock Drawing Test (CDT) 1 Comprehensive Tests of Phonological Processing (CTOPP) 1 Comprehensive Test of Reading Related Phonological Processes (CTRRPP) 1 Correspondncia fonema-grafema 1

46

Decoding Skills Test I 2 Decoding Words 1 Developmental spelling analysis 1 Diagnnostic Achievement Battery (DAB-2) 1 Diagnostic Ortographiy Test 1 Dictation task 3 GFW Sound-Symbol Test 3 Gray Oral Reading Test (GORT-3) 3 Homophone-Pseudophomophone Test 1 Kartlegging av Ord Avkodings Strategier (KOAS) 3 Learning Styles Questionnarie 1 Lexical Decision Task 1 Lindamood Auditory Conceptualization Test 4 Mirror Drawing Test (MD) 1 Morphology 2 MT Reading test 1 Naming Test 1 Object Name Recognition Test 1 Peabody Individual Achievement (PIAT-R) 3 Phoneme Deletion 4 Phoneme Identification Task 1 Phonological Tasks 4 Pig Latin Test (PLT) 1 Prova de lateralidade Subirana 1 Prova de lateralidade auditiva 1 Prova de relao espacial 1 Pseudoword Reading 3 Pseudoword Repetition 3 Rapid Alternating Stimuli (RAS) 2 Rapid Automatized Naming (RAN) 3 Reading Accuracy 1 Reading Comprehension 1 Reading Words Aloud 1 Response Time Tasks (RT) 1 Salzbuger Lese-Rechtschreibtest (SLRT) 1 Schilder Test 1 Schonell Graded Word Reading Test 1 Sentence Listening Span Task 1 Serial Reaction Time (SRT) 1 Syntactical Semantic Comprehension test L`ECOSSE 1 Sound Symbol Test 1 Speech Pereception task 1 Speed of Reading 2 Speeling Tranfer Test (STT) 1

47

Spelling 8 Stanford Achievement Test (SAT) 1 Strategy Test (DECODING WORDS) 1 Test of Awareness of language segments 1 Test of Word Finding 1 Test of Word Reading Efficiency (TOWRE) 2 Teste de Analisis de Lectoescritura 1 Text reading 1 Text comprehension task 1 Text speeling 1 Test de Alouette 1 Timed Word Reading tests 1 Wechsler Individual Achievement Test (WIAT) 1 Wechsler objective reading dimension (WORD) 2 Wide Range Achievement (WRAT- 3) 6 WJ Math 1 Woodcock-Jonhson Psychoeducacional Battery (WJ-R) 2 Word Reading Task 3 Word Segmentation Speed 1 Working Memory 1 Woodcock Reading Mastery Test (WRMT-R) 7 Zrich Reading Test 1

Dentre essas avaliaes (testes e/ou escalas), algumas tinham por finalidade

avaliar as mesmas habilidades. Sendo assim, tanto a leitura como seus processos

cognitivos foram avaliados atravs dos seguintes aspectos:

a) avaliaes padronizadas de leitura;

b) habilidade fonolgica;

c) linguagem (vocabulrio; habilidades semntica; sinttica e morfolgica);

d) relao espacial (tarefas motoras);

e) nomeao rpida;

f) compreenso da leitura;

g) percepo e discriminao auditiva;

h) ortografia;

48

i) leitura de palavras isoladas (reais e pseudopalavras) e textos;

j) memria;

k) velocidade de leitura e em outras tarefas;

l) matemtica e

m) outras avaliaes (questionrio para adultos e teste neuropsicolgico).

Levando-se em considerao a tabela 6 os testes e/ou escalas da avaliao

padronizada de leitura (mencionados em 26 artigos diferentes) foram os mais usados nos

trinta e seis artigos includos para anlise, sendo seguidos dos testes e/ou escalas da

habilidade fonolgica (mencionados em 18 artigos diferentes) e da ortografia

(mencionados em 12 artigos diferentes).

Cada um dos aspectos mencionados na tabela 6 podem ter sido citados em um ou

mais artigos simultaneamente, ou seja, o mesmo artigo pode ter uma avaliao

padronizada de leitura e tambm avaliao da habilidade fonolgica e de nomeao

rpida, por exemplo.

Alm disso, a tabela 6 tambm mostra o grande nmero de testes e/ou escalas

utilizados para avaliar cada um dos aspectos de leitura e seus processos cognitivos. O

aspecto com maior diversificao de testes e/ou escalas foi avaliao padronizada de

leitura com 20 avaliaes diferentes. Porm o aspecto com menor diversificao, com

apenas um teste, foi avaliao da matemtica.

Tabela 6: Nmero e percentual de artigos em que cada aspecto de avaliao da leitura e suas capacidades (processo cognitivos) foram citados.

Aspectos das avaliaes de leitura e seus Nmero de artigos Nmero de testes

49

processos cognitivos em que foram

citados

e/ou escalas

utilizados para

cada aspecto

Avaliaes padronizadas de leitura 26 20

Habilidade fonolgica 18 12

Ortografia 12 9

Leitura de palavras isoladas e textos 10 12

Velocidade de leitura e outras tarefas 5 4

Nomeao rpida 4 3

Motora 4 6

Linguagem 3 5

Compreenso da leitura 2 2

Percepo e discriminao auditiva 2 3

Outras avaliaes 2 2

Memria 1 2

Matemtica 1 1

a) Avaliaes padronizadas do nvel de leitura

Como j foi citado anteriormente, o critrio utilizado para o diagnstico da

dislexia do desenvolvimento na maioria dos artigos foi a discrepncia entre o nvel de

inteligncia, o qual deveria estar na mdia ou acima, e o nvel de leitura, o qual deveria

estar rebaixado (abaixo da mdia).

Sendo assim, as avaliaes padronizadas de leitura foram utilizadas para medir o

nvel de leitura, que essencial para diagnosticar a dislexia.

50

Foram citadas vinte avaliaes padronizadas de leitura nos artigos includos (vide

tabela 7). Todas elas tinham por objetivo medir a performance da leitura dos sujeitos dos

artigos proporcionando assim um escore de leitura.

Tabela 7: Avaliaes do nvel de leitura padronizadas que foram utilizadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem.

Avaliaes padronizadas do nvel de leitura Quantidade de artigos

em que foram citadas

ANALEC (Analyse de la comptence em lecture); 1

Aston Index; 1

Bat-Elem Reading Test; 1

Battery for the assessment of reading and spelling

disabilities;

1

Diagnnostic Achievement Battery (DAB-2); 1

Gray Oral Reading Test (GORT-3); 3

Kartlegging av Ord Avkodings Strategier (KOAS); 3

MT Reading test; 1

Peabody Individual Achievement (PIAT-R); 3

Salzbuger Lese-Rechtschreibtest (SLRT); 1

Schonell Graded Word Reading Test; 1

Stanford Achievement Test (SAT); 1

Test de Alouette; 1

Teste de Analisis de Lectoescritura; 1

Wechsler Individual Achievement Test (WIAT); 1

Wechsler objective reading dimension (WORD); 2

51

Wide Range Achievement (WRAT- 3); 6

Woodcock-Jonhson Psychoeducacional Battery (WJ-R); 2

Woodcock Reading Mastery Test (WRMT-R); 7

Zrich Reading Test. 1

b) Avaliaes da habilidade fonolgica

Foram citados doze testes e/ou escalas e/ou tarefas que tinham por objetivo

avaliar a habilidade fonolgica dos sujeitos dos estudos (vide tabela 8).

Tabela 8: Avaliaes da habilidade fonolgica citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem.

Avaliaes da habilidade fonolgica Quantidade de artigos

em que foram citadas

Auditory Analisis Test 2

Comprehensive Tests of Phonological Processing (CTOPP) 1

Comprehensive Test of Reading Related Phonological

Processes (CTRRPP)

1

GFW Sound-Symbol Test 3

Lindamood Auditory Conceptualization Test 4

Phoneme Deletion 4

Phoneme Identification Task 1

Phonological Tasks (OTHERS) 4

Pig Latin Test ( PLT) 1

Pseudoword Reading 3

52

Pseudoword repetition 3

Sound Symbol Test 1

c) Avaliaes de linguagem

Dentre as avaliaes de linguagem esto inclusas avaliaes de vocabulrio e das

habilidades morfolgicas, sintticas e semnticas. Foram citadas cinco avaliaes de

linguagem diferentes nos artigos includos (vide tabela 9).

Tabela 9: Avaliaes de linguagem citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem.

Avaliaes de Linguagem Quantidade de artigos

em que foram citadas

British Picture Vocabulary Scale (BPVS) 1

Clinical Evaluation of Language Fundamentals (CELF) 1

Morphology task 2

Object Name Recognition Test 1

Syntactical Semantic Comprehension test L`ECOSSE 1

d) Avaliaes da habilidade motora (relao espacial)

As avaliaes da habilidade motora consistiam de testes e/ou escalas de

lateralidade, relao espacial e desenho. Foram citadas seis avalia