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Tese de Mestrado Doutor Marcos Sousa Lima
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Marcos Souza Lima
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DO ENFERMEIRO SOBRE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO DE SÃO PAULO
São Paulo 2011
Dissertação apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina para obtenção do Título de
Mestre em Ciências pelo Programa de
Pós-Graduação em Radiologia Clínica e
Ciências Radiológicas.
Marcos Souza Lima
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DO ENFERMEIRO
SOBRE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SÃO PAULO
São Paulo 2011
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Ajzen
Co-Orientador: Profa. Dra. Maria Isabel S. Carmagnani
Dissertação apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina para obtenção do Título de
Mestre em Ciências pelo Programa de
Pós-Graduação em Radiologia Cínica e
Ciências Radiológicas.
Lima, Marcos Souza
Avaliação do conhecimento do enfermeiro sobre ressonância magnética em um hospital universitário de São Paulo / Marcos Souza Lima. -- São Paulo, 2011.
xii, 91f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Radiologia Clínica e Ciências Radiológicas.
Título em inglês: Assessment of nurses´ knowledge about magnetic resonance imaging in a university hospital in Sao Paulo
1. Avaliação em enfermagem. 2. Diagnóstico por Imagem. 3. Ressonância Magnética.
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Chefe do Departamento: Prof. Dr. Sérgio Ajzen.
Coordenador do Programa de Pós-Graduação: Prof. Dr. Giuseppe D´Ippolito.
iv
Marcos Souza Lima
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DO ENFERMEIRO SOBRE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SÃO PAULO
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Antonio Fernandes Costa Lima
____________________________________________________________
Profa. Dra. David Carlos Shigueoka
____________________________________________________________
Profa. Dra. Elisa Harumi Kozasa
____________________________________________________________
Dra. Luiza Hiromi Tanaka
____________________________________________________________
v
A meus pais Florisval Siqueira Lima e Olívia Amado de Souza Lima e a meus
irmãos Manoel, Marta, Maria de Fátima e em especial a
minha querida irmã Marise, por sua generosidade e
pelo carinho que dedicou a nossa mãe!
vi
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Giuseppe D´Ippolito, coordenador do Curso de Pós-Graduação do
Depto de Diagnóstico por Imagem da UNIFESP, pela oportunidade oferecida.
Ao Prof. Dr. Sergio Ajzen, chefe do Depto de Diagnóstico por Imagem da UNIFESP,
pela oportunidade, apoio e orientação.
À Profa. Dra. Maria Isabel Sampaio Carmagnani, Diretora de Enfermagem do
Hospital São Paulo, pela amizade e importante colaboração neste estudo.
Ao Prof. Dr. Davi Shigueoka, médico do Depto de Diagnóstico por Imagem da
UNIFESP, pelas orientações técnicas e valiosas sugestões.
À Enfa. Dra. Bete Salvador Graziosi, Assessora de Informática da Diretora de
Enfermagem do Hospital São Paulo, pela formatação do texto e elaboração das
referências bibliográficas.
À Enfermeira Vânia Teresa Troyano, pelas sugestões e colaboração.
À Enfermeira Ieda Aparecida Carneiro, pelo incentivo e colaboração.
À Maria Luzia Silva, secretária da Diretora de Enfermagem do Hospital São Paulo,
pela digitação do material.
À secretária Patrícia Leão Bonomo, do Curso de Pós-Graduação do Depto de
Diagnóstico por Imagem da UNIFESP pela atenção.
Aos secretários Rita Bozzo e Ernandes Rodrigues, do Depto de Diagnóstico por
Imagem da UNIFESP, pela colaboração.
À Márcia Mattos Marques, secretária da Pós-Graduação da UNIFESP, pelas
orientações fornecidas.
Ao Prof. Dr. Hélio Egydio Nogueira, pelo incentivo à minha carreira em todos estes
anos.
À Dra. Dalva Souto Maior, pelo acolhimento, apoio e estímulo à minha carreira.
vii
Ao Prof. Dr. José Roberto Ferraro, Superintendente do Hospital São Paulo, pelas
oportunidades oferecidas.
Ao Prof. Dr Antonio Carlos Lopes, pelo incentivo.
Ao Dr. Antonio Carlos Zechinatti, pela amizade e incentivo.
À amiga Profa. Dra. Luiza Hiromi Tanaka, por me ouvir sempre.
À amiga Cleide Cecília de Macedo, pelo entusiasmo pela vida e parceria.
Ao amigo Edmilson José da Fonseca por todo apoio.
Ao Renan Hiagon, bibliotecário do Departamento de Diagnóstico por Imagem, pela
gentileza em corrigir, de forma, impecável, a formatação e referências deste estudo.
viii
Nem sempre podemos escolher os acontecimentos do dia, mas
podemos escolher as nossas reações diante delas.
“Autor desconhecido”
ix
SUMÁRIO
Dedicatória v
Agradecimentos vi
Listas x
Resumo xiv
1. INTRODUÇÃO 01
1.1 Objetivo 03
2. REVISÃO DA LITERATURA 04
3. MÉTODOS 22
3.1 Local da pesquisa 22
3.2 População / amostra 23
3.3 Instrumento de coleta de dados 24
3.4 Procedimento de coleta de dados 25
3.5 Tratamento dos dados 25
4. RESULTADOS 26
5. DISCUSSÃO 33
6. CONCLUSÕES 42
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 43
8. ANEXOS 44
9. REFERÊNCIAS 56
Abstract
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. O equipamento de RM para obtenção de imagens. 7
Figura 2. O próton de hidrogênio pode ser visto como uma pequena esfera. 9
Figura 3. Imagem de Ressonância Magnética do corte coronal. 10
Figura 4. Imagem turbo spin eco ponderada. 11
Figura 5. Sala do computador que manipula as imagens de RM. 12
Figura 6. Sala da Ressonância Magnética. 13
Figura 7. 14
Figura 8. Angiorressonância Magnética de Alto Campo. 16
Figura 9. RM mamária em paciente com carcinoma ductal invasivo na mama direita. 17
Figura 10. Ressonância nuclear magnética de uma criança. 18
Figura 11. RM fetal. 19
Figura 12 - Enfermeiros do Hospital São Paulo por turno de trabalho. São Paulo, 2009. 26
Figura 13 - Enfermeiros do Hospital São Paulo, segundo a área de trabalho. São Paulo, 2009. 26
Figura 14 - Enfermeiros do Hospital São Paulo, segundo a faixa etária. São Paulo, 2009. 27
Figura 15 - Enfermeiros do Hospital São Paulo, segundo o ano que terminaram a graduação. São Paulo, 2009. 27
Figura 16 - Enfermeiros do Hospital São Paulo, segundo o nível de pós-graduação. São Paulo, 2009. 28
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Áreas de especialização dos enfermeiros que participaram deste
estudo. São Paulo, 2009. 28
Tabela 2 – Indicações Clínicas para solicitação dos exames de RM, segundo os
enfermeiros do HSP. Hospital São Paulo, 2009. 29
Tabela 3 – Método de funcionamento da RM, segundo o enfermeiro do HSP.
Hospital São Paulo, 2009. 30
Tabela 4 – Orientações para o paciente / família que vai ser submetido à RM
segundo, os enfermeiros do HSP. Hospital São Paulo, 2009. 30
Tabela 5 – Contraindicações para se realizar o exame de RM, segundo os
enfermeiros do HSP. Hospital São Paulo, 2009. 31
Tabela 6 – Temas sobre a RM que os enfermeiros gostariam de conhecer.
Hospital São Paulo, 2009. 32
xii
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
TC – Tomografia Computadorizada.
RM – Ressonância Magnética.
RNM – Ressonância Nuclear Magnética.
T1 – Tempo de relaxamento Longitudinal.
T2 – Tempo de relaxamento Transversal.
HCFMUSP – Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo.
CNRMN – Centro Nacional de Ressonância Magnética Nuclear.
MHz – Mega Hertz.
T – Tesla.
RF – Radiofreqüência.
H – Hidrogênio.
G – Gauss.
Gd – Gadolínio.
RMF – Ressonância Magnética Funcional.
BOLD – Blood Oxygeneration Level Dependent effect.
HIV – Human Immunodeficiency Virus.
ACS – American Cancer Society.
USPIO – Ultrasmall Super-paramagnetic Iron Oxide.
ELT – Epilepsia do lobo temporal.
HSP – Hospital São Paulo.
UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo.
SUS – Sistema Único de Saúde.
xiii
DDI – Departamento de Diagnóstico por Imagem.
APAC – Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade / Custo.
APA – Ambulatório de Pré-Anestesia.
UTI – Unidade de Terapia Intensiva.
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa.
MEC – Ministério da Educação e Cultura.
CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior.
RNCB – Radiologie Nursing Certification Board.
ARNA – American Radiological Nurses Association.
PET-CT – Positron Emission Tomography – Computed Tomography
MPR – Multi Planar Reconstrucion
FDG – Fluordeoxiglucose.
FSN – Fibrose Sistêmica Nefrogênica.
TFG – Taxa de Filtração Glomerular.
USA – United State of América.
EUA – Estados Unidos da América.
ELT – Epilepsia do lobotemporal.
xiv
RESUMO
Objetivos: Identificar o perfil acadêmico e o nível de conhecimento dos enfermeiros
de um hospital universitário em Ressonância Magnética (RM) e verificar se eles
adquiriram esse conhecimento nos cursos de graduação ou pós-graduação.
Métodos: Estudo descritivo e exploratório utilizando um questionário em uma
amostra de 90 enfermeiros escolhidos por sorteio. O instrumento de coleta de dados
possuía questões investigando a especialização acadêmica do enfermeiro e o seu
conhecimento sobre RM, sendo respondido na presença do investigador.
Resultados: a maior parte dos enfermeiros tinha especialização lato sensu, mas
não tinham nenhum conteúdo programático sobre o assunto nos cursos que fizeram.
Demonstraram ter maior conhecimento sobre o preparo do paciente para RM e as
principais contra-indicações. Tinham pouco conhecimento sobre o funcionamento do
aparelho e ambiente de exame. Conclusões: Os enfermeiros possuíam regular
conhecimento sobre o exame de RM e adquiriram esse conhecimento na prática
profissional, pois o hospital possui esta modalidade de exame. Demonstraram
interesse em conhecer melhor o ambiente de exame e fatores relacionados à
prevenção de incidentes com pacientes.
1
1 INTRODUÇÃO
A Ressonância Magnética (RM) é um dos maiores avanços na área de
diagnóstico por imagem. Embora seja um exame não invasivo e não utilize contraste
iodado, requer um bom preparo do paciente, seja no rastreamento dos objetos
metálicos externos e internos ou na orientação quanto ao ambiente do exame. O
aspecto do aparelho (quando fechado), o ruído insistente e o tempo em que a
pessoa deverá ficar imóvel, podem ser um fator limitante a pacientes ansiosos,
agitados que possuem dor crônica, crianças e, sobretudo, a portadores de
claustrofobia.
A importância da RM como exame de imagem, o aumento de sua aplicação
em diversas áreas da medicina, o fato de ser custeada pelo Sistema Único de Saúde
(SUS) e ser um procedimento praticamente isento de riscos para o paciente indica a
necessidade de orientação prévia, com o objetivo de diminuir a impressão negativa,
a ansiedade e o medo que os pacientes, em geral, sentem pelo exame. A maior
parte dos pacientes, quando bem preparados, não precisam de sedação e
anestesia. São mais colaborativos, não sendo necessário adiar o término do exame.
Ainda como vantagens, aumentam a qualidade do exame e a otimização do
aparelho de ressonância.
A educação continuada em Radiologia para a enfermagem é ainda incipiente
em nosso País, uma vez que nos Estados Unidos da América (EUA) e Europa foi
maior a profundidade de conhecimento do tema, podendo ilustrar este avanço a
certificação em enfermagem em Radiologia pelo Radiology Nursing Certification
Board(1).
Considerando a escassa literatura sobre as orientações de enfermagem para
pacientes que serão submetidos a exame de RM, o autor deste estudo, que é
enfermeiro em um Serviço de Diagnóstico por Imagem e participou da implantação
do Setor de Ressonância Magnética do hospital, decidiu estudar este tema,
procurando saber, o que os enfermeiros do hospital conhecem sobre RM e se estão
preparados para orientar os clientes.
2
Acredita-se que os profissionais de enfermagem, sobretudo o enfermeiro, das
diversas áreas devem estar instrumentalizados com informações científicas
relacionadas aos exames de RM, da mesma forma que o fazem rotineiramente no
preparo de cirurgias e intervenções invasivas.
O autor deste estudo espera que ele possa colaborar, incentivando
enfermeiros da instituição campo de estudo, e os de fora, na melhoria dos protocolos
de atendimento ao paciente, que devem ser realizados no momento da marcação do
exame; na inclusão desse tema em cursos de educação continuada para
enfermeiros; nos currículos dos cursos de graduação e pós-graduação e, no
aumento do interesse em pesquisa nessa área, por parte dos enfermeiros.
3
1.1 Objetivos
1. Verificar o perfil acadêmico dos enfermeiros do Hospital São Paulo (HSP);
2. Identificar qual o conhecimento dos enfermeiros do HSP sobre RM;
3. Verificar se esses enfermeiros tiveram informações sobre RM na graduação ou
pós-graduação;
4. Identificar, o que eles gostariam de aprender sobre a RM.
4
2 REVISÃO DA LITERATURA
A descoberta dos raios X (RX) por Roentgen, em 1895, representou a
primeira possibilidade de visibilização do corpo humano de forma não invasiva. Na
década de 1970, o diagnóstico por imagem mostrou um grande avanço com a
descoberta da Tomografia Computadorizada (TC) por Hounsfield e das experiências
de alguns cientistas que começaram a utilizar o fenômeno da RM (RM) para obter
imagens de seres vivos(2).
O primeiro experimento bem sucedido de Ressonância Magnética (RNM) foi
realizado, em 1946, por dois cientistas de forma independente, Félix Block, da
Universidade de Stanford e Edward Purcell, da Harward. Concluíram que alguns
núcleos quando colocados em Campos Magnéticos absorviam energia dentro de
uma faixa de rádiofrequência do espectro eletromagnético.
Na época, foi chamada de Ressonância Nuclear Magnética Nuclear, porque
apenas os núcleos de alguns átomos reagiam dessa maneira, Magnética porque é
necessário um campo magnético para concretizar o fenômeno e Ressonância pela
dependência da frequência dos campos magnéticos e da radiofrequência. Hoje, a
técnica é mais conhecida no meio científico por RM apenas, para não confundir o
termo nuclear com uso de substâncias radioativas(3). Bloch e Purcell receberam o
Prêmio Nobel de física em 1952, por essa descoberta.
Na década de 1970, a RM foi desenvolvida como uma ferramenta diagnóstica.
Raymond Damadian, um médico americano, mostrou que um parâmetro tissular da
RM (T1) era significativamente maior em tecidos cancerosos do que nos normais.
Passou então a estudar a construção de um aparelho de RM.
Em 1972, Paul Lauterbur utilizou um protótipo semelhante ao da Tomografia
Computadorizada (TC) na construção de imagens por RM e publicou o estudo na
revista Nature em 1973(4).
Em 1976, Peter Mansfield e colaboradores criaram as primeiras imagens de
uma parte do corpo, um dedo. Nesse evento, foi desenvolvida a transformação de
Fourrier, na qual a origem geométrica das ressonâncias emitidas pelos núcleos
5
transformados é detectada e calculada por uma análise matemática. Em 2003, o
Prêmio Nobel em Fisiologia foi concedido a Paul Lauterbur e Peter Mansfield pelas
descobertas que levaram ao desenvolvimento do método de imagem por RM(2).
O primeiro aparelho para fins diagnósticos foi instalado no Departamento de
Radiologia da Universidade de Manchester, construído pela companhia Picker com a
contribuição de cientistas de universidades inglesas.
No Brasil, o primeiro centro de RM de um hospital público nacional foi
inaugurado em 1990. Com esta conquista, o Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) tornou-se, na época, o hospital
da rede pública mais equipado do País(5).
Em 1998, foi instalado o Centro Nacional de Ressonância Magnética Nuclear
(CNRM), no Centro de Ciências da Saúde sob a responsabilidade do então
Departamento de Bioquímica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Este Centro funciona como uma unidade multiusuária para a resolução de estruturas
de macromoléculas estudadas no Brasil e América do Sul por RM(6).
O Centro possui diversos equipamentos de ponta e recursos do Programa de
Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico, para a aquisição dos
espectrômetros de RM de alta resolução, um de 600 MHz e outro de 400 MHz. Os
dois aparelhos possuem todos os acessórios necessários para experimentos de
determinação estrutural de macromoléculas e à estrutura química de compostos
orgânicos. Estes equipamentos foram os primeiros a serem instalados no País, com
a finalidade de determinação da estrutura de macromoléculas. O Projeto CT-infra
financiou também um aparelho de 800 MHz, o primeiro da América Latina e o
terceiro no Hemisfério Sul.
Em razão de sua alta tecnologia, as instalações são utilizadas por
pesquisadores do Brasil e de outros países, o que tem sido fundamental para a
formação de uma nova geração de jovens cientistas na área de Biologia Estrutural.
O trabalho realizado no Centro resultou em diversas publicações nas áreas de
estrutura de proteínas, enovelamento protéico, glicobiologia e produtos naturais(6).
6
O aparelho de Ressonância Magnética é composto pelos seguintes
elementos(7).
• Magneto – é o componente principal, produz o campo magnético e é medido
em Tesla (T) – unidade de medida de indução magnética. Existem três tipos
de magnetos no sistema: resistivos permanentes e supercondutores. São
usados para campos magnéticos altos e médios, e suas bobinas estão
voltadas para materiais criogênicos, o hidrogênio liquido (-195,8º) e o hélio
liquido (-268º);
• Bobinas de Gradiente – são formadas por três conjuntos e localizam-se no
magneto. Cada conjunto é ligado a um amplificador de gradiente e controlado
pelo computador, o que possibilita a geração de gradientes em qualquer
direção. Tem por finalidade gerar uma diferenciação espacial nos sinais
emitidos da área que está sendo examinada;
• Bobinas de Radiofrequência (RF) – funcionam como antenas para receber
e emitir ondas de RF. As principais são a bobina de corpo que circunda
totalmente o paciente, incluindo a mesa e as bobinas de superfície usadas
para envolver a parte do corpo a ser examinada;
• Sistema de controles e aquisição – este sistema localiza-se entre o
computador, o reconstrutor e os sistemas de gradiente e RF. É responsável
pela execução do método programado, aquisição e modulação dos sinais de
RM, transportando-os para o reconstrutor;
• Reconstrutor – executa todas as funções matemáticas, sendo necessário
para aumentar a velocidade nas reconstruções das imagens;
• Computador – é o elemento de controle dos “scans”, imagens e arquivos; e
• Mesa de exames – acionada por controles automáticos.
O equipamento de RM para obtenção de imagens contém várias bobinas para
produção de campos magnéticos. O campo principal é produzido por um solenóide
(o tubo roxo) e atua sobre os spins dos prótons do corpo, gerando um momento
7
magnético líquido na direção do campo. As bobinas de Helmholtz (as largas tiras
azuis) criam um campo adicional que varia ao longo da direção z (pés-cabeça). As
bobinas em sela (os pares de retângulos alaranjados e amarelos) produzem campos
adicionais que variam ao longo das direções x (direita-esquerda) e y (em cima -
embaixo). Estes campos superpostos fazem com que cada ponto do espaço tenha
um campo magnético que o identifique sem ambiguidades. Sinais de radiofrequência
produzidos por bobinas (fios verdes) para excitar os prótons do hidrogênio do corpo,
que, após a excitação, relaxam até sua condição inicial. Nesse processo, emitem
sinais de radiofrequência durante um intervalo de tempo que depende dos tecidos
de onde provêem. A frequência de excitação (ressonância) é proporcional ao valor
do campo local, bem como a frequência emitida pelo próton relaxando. Como cada
ponto do espaço tem um valor único de campo, é possível identificar de onde vêm
os sinais e reconstruir a imagem (Figura 1).
aFigura 1. O equipamento de RM para obtenção de imagens.
a Silva NC. Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências Físicas e Matemáticas. Departamento de Física. 2010.
8
Os acessórios componentes da RM são: máquina processadora de filmes,
negatoscópio, filmes radiográficos especiais, disco laser para arquivo e monitor
cardíaco.
O aparelho de RM é um túnel largo que funciona como um imã que cria um
campo magnético(8). Normalmente, este campo é orientado aleatoriamente, isto é,
não apresenta uma orientação específica. Para efetuar o exame, o paciente deverá
ser colocado em uma mesa móvel que o leve para dentro do tubo magnético. Este
faz com que os prótons do corpo se orientem a favor ou contra a direção do campo
magnético do aparelho. Pulsos curtos de radiofrequência são enviados para a área
que se pretende examinar, fazendo com que altere a orientação dos prótons. Dessa
forma, o corpo emite sinais que são transformados pelo computador, por meio de
uma operação algorítima em imagens digitais.
A descrição especifica do funcionamento da RM envolve técnicas que se
fundamentam em três etapas: alinhamento, excitação e detecção de
radiofrequência(3,8).
O alinhamento refere-se à propriedade magnética dos núcleos de alguns
átomos, que tendem a se orientar paralelamente a um campo magnético (como uma
bússola em relação ao campo magnético da Terra). Por razões físicas e pela sua
abundância no corpo humano, o núcleo de hidrogênio (próton) é o elemento utilizado
para produzir imagens. Assim, para que esses átomos sejam orientados em uma
certa direção, é necessário um campo magnético intenso. Quanto à excitação,
compreende-se que um núcleo de hidrogênio “vibra” em uma determinada
frequência proporcional ao campo magnético onde está localizado. Enfim, o
aparelho emite também uma onda eletromagnética na mesma frequência, existindo
uma transferência de energia da onda emitida pelo equipamento para os átomos de
hidrogênio, fenômeno conhecido como ressonância.
As imagens são produzidas na terceira etapa: detecção de radiofrequência.
Quando os núcleos de hidrogênio (H) recebem a energia, tornam-se instáveis. Ao
retornar ao estado habitual, emitem ondas eletromagnéticas na mesma frequência
(faixa de ondas de rádio). O equipamento detecta essas ondas e determina a
9
posição no espaço e a intensidade da energia, que é mostrada como “brilho” na
imagem, sendo utilizada a nomenclatura “intensidade de sinal”. Dependendo da
forma e do tempo, os átomos são excitados, as imagens poderão ser mais sensíveis
a diferentes propriedades dos tecidos.
bFigura 2. O próton de hidrogênio pode ser visto como uma pequena esfera (1), que possui um
movimento de giro, ou spin, em torno de seu próprio eixo (2); por ser uma partícula carregada po-
sitivamente (3), gerará um campo magnético próprio a seu redor (4), comportando-se, como um
pequeno dipolo magnético (4) ou como um imã (5), com um momento magnético (µ) associado.
A unidade padrão para medir a força de um campo magnético é a Tesla (T), é
a unidade de fluxo magnético ou indução magnética. Uma T corresponde a 10.000
gauss (G), que é a unidade de medida da densidade do fluxo magnético. O campo
magnético da Terra equivale a 0,5 gauss(9).
Os aparelhos de RM podem ter campo magnético a partir de 0,2 T, podendo
chegar a 3T, e os aparelhos de menor campo são de menor custo e têm melhor
aparência para os pacientes com claustrofobia porque possuem um túnel mais
aberto e curto. Em contrapartida, têm menor resolução espacial e resultados(10)
inferiores aos de alto campo.
A maioria dos aparelhos de RM utiliza alto campo magnético de 1,5 T, mas
alguns centros de assistência e pesquisa já possuem aparelhos com campo de 3 T.
As vantagens desses equipamentos são maiores avanços na qualidade das imagens
e melhor resolução temporal(11). Em outros paises, existem estudos avançados
b Mazzola AA. Ressonância magnética: princípios de formação da imagem e aplicações sem imagem funcional. Revista Brasileira de Física Médica. 2009; 3(1):117-29.
10
avaliando o equipamento de RM com campo magnético três vezes mais forte (8 a 9
T) que os equipamentos convencionais (até 3 T). Isso possibilitará aos cientistas a
captura de sinais não só das moléculas que contêm hidrogênio, mas também de
outros elementos responsáveis pelo metabolismo do cérebro: sódio, fósforo,
carbono, nitrogênio e átomos de oxigênio. As imagens detalhadas deverão ajudar os
médicos a detectarem sutis mudanças na química do cérebro que precedem certas
doenças, permitindo assim tratamento antecipado. Especialistas em proteção
radiológica não ionizante avaliam os riscos para os pacientes em exposição a
campos magnéticos tão potentes(12).
Para aumentar a sensibilidade e especificidade desse procedimento
diagnóstico, em algumas situações, utiliza-se o contraste paramagnético que possui
como elemento ativo o gadolínio (Gd). Seu mecanismo de ação se dá pelo
encurtamento do tempo de relaxamento dos prótons da água, acelerando a
velocidade do alinhamento entre os prótons e o campo magnético principal, obtendo-
se um sinal mais ampliado de RM(13), (Figura 3).
cFigura 3. Imagem de RM em corte coronal ponderado em T1 com contraste, mostrando massa
tumoral na região do clívus, destruindo a sela turca e o seio esfenoidal, crescendo assimetricamente
mais à E e comprimindo à face medial do lobo temporal E.
c Mazzola AA. Ressonância magnética: princípios de formação da imagem e aplicações sem imagem funcional. Revista Brasileira de Física Médica. 2009;3(1):117-29.
11
Esse produto possui baixa possibilidade de provocar reações anafiláticas
quando comparado aos iodados utilizados nos exames tomográficos. Pode ocorrer
uma reação de hipersensibilidade tardia com presença de náusea, vômito, urticária e
dispnéia. O gadolínio deve ser evitado quando possível para gestantes e sua
indicação para pacientes com doença renal crônica avançada é limitada pelo risco
de desenvolvimento da fibrose nefrogênica sistêmica(14-16).
.
dFigura 4. Imagem turbo spin eco ponderada em T2, mostrando na imagem ampliada a resolução de
contraste obtida em razão das diferenças nos tempos T2, entre os tecidos envolvidos.
Obrigatoriamente, a RM requer estrutura física especializada para seu
funcionamento(7). Deve ser composta dos seguintes ambientes: área de detecção de
metais, sala de indução e recuperação anestésica, posto de enfermagem e serviços,
sala de exames de RM, sala de comando, sala de laudos e interpretação, sala de
componentes técnicos (computadores, compressor, hélio) e vestiário com sanitários. d Mazzola AA. Ressonância magnética: princípios de formação da imagem e aplicações sem imagem funcional. Revista Brasileira de Física Médica. 2009;3(1):117-29.
12
Deve ter outros ambientes comuns a outros serviços de saúde, como sala de espera
para pacientes e acompanhantes, expurgo e depósito de materiais de limpeza,
secretaria e sanitários.
A sala de exames de RM deve ser provida de blindagem magnética
para restringir o campo e evitar sua propagação às áreas vizinhas. Preconiza-se
também a blindagem da radiofrequência que pode ser interna ao magneto ou
externa, uma sala blindada (Figuras 5 e 6).
eFigura 5. Sala do computador que manipula as imagens de RM do Hospital São Paulo (HSP).
e Sala da Ressonância Magnética do Hospital São Paulo, São Paulo. 2010.
13
fFigura 6. Sala da RM.
A RM trouxe maior compreensão para elucidação de muitos diagnósticos,
sendo mais sensível que a tomografia para diagnosticar certas doenças e lesões,
tais como: esclerose múltipla, tumores na hipófise e no cérebro, infecções no
cérebro, medula espinhal ou articulações; visibilizar ligamentos ou tendões rompidos
no punho, joelho, tornozelo; lesões no ombro, na articulação temporomandibular;
avaliar massas nos tecidos moles do corpo, cistos e hérnias de disco na coluna,
tumores ósseos e acidentes vasculares em seus estágios iniciais(17).
As imagens de RM têm maior capacidade de demonstrar mínimas alterações
em doenças desmielizantes e diferenciar a substância branca e cinzenta do cérebro
em regiões do cerebelo e núcleos de base, daí sua importância para a psiquiatria(18).
A evolução de magnetos supercondutores das bobinas de pulso, capazes de
gerar gradientes elevados e com boa homogeneidade de campo, permitiu que a
RMF (Ressonância Magnética Funcional) se estabelecesse, como uma das
ferramentas mais rápidas e eficazes no campo da neurociência. Descrito por
Bellineau et al., em 1991, surgiu como um método não invasivo capaz de mapear f Sala de aparelho de ressonância magnética do laboratório Delboni Auriemo. São Paulo. 2010.
14
funcionalmente as áreas corticais. Com a utilização de técnicas especiais, como a
sequência BOLD, podem ser observadas pequenas variações da intensidade do
sinal pela ativação cerebral. Entre os assuntos mais estudados nessas imagens,
destacam-se a percepção visual, o movimento voluntário, o controle motor, a
atenção e a memória, tendo sido empregada nas doenças mentais, como a
esquizofrenia, Alzheimer e outras(18-19) (Figura 7).
gFigura 7. Doença de Alzheimer: dramática redução volumétrica temporal mesial bilateral,
envolvendo os hipocampos e giros para-hipocampais, com alargamento compensatório dos cornos
temporais dos ventrículos laterais, o que é desproporcional à redução volumétrica do restante do
parênquima cerebral.
A utilização da RM intraoperatória é um grande avanço para tratamento de
gliomas cerebrais, especialmente, os gliomas encefálicos e os tumores da hipófise.
A técnica permite monitorar em tempo real o processo cirúrgico, mostrando com
exatidão as estruturas cerebrais relacionadas com a lesão. O HC da FMUSP, em
convênio com a Secretaria da Saúde, criaram um centro cirúrgico com RM onde têm
sido realizadas cirurgias para ressecção de neoplasias cerebrais(20).
Outra nova técnica bastante útil em neurorradiologia é a espectroscopia de
prótons. As imagens são apresentadas por gráficos e demonstram picos de diversos
g Fleury – Medicina e Saúde. 2010
15
metabólitos no cérebro, que apresentam radiofrequência e intensidades diferentes.
Para que uma substância seja detectada pela espectroscopia de prótons, deve ter
concentração maior que 0,5 – 1,0 mmd/l e, portanto, a maioria dos
neurotransmissores e os aminoácidos essenciais não são detectados. No entanto, é
possível fazer diagnósticos de várias situações, como: encefalopatias hepáticas
subclínicas, pré-transplante hepático, diagnóstico diferencial de síndromes
demenciais, monitorização de neoplasias cerebrais, hipóxia neonatal, erros inatos do
metabolismo e encefalite por HIV(21-23).
A recente publicação do Consenso Americano sobre Ressonância Magnética
Cardíaca refere que a RM tem inúmeras vantagens na área da Cardiologia, sendo a
primeira delas, a ausência de radiação ionizante; a segunda, é sua capacidade de
avaliar todo o corpo humano e a terceira, pode demonstrar, tanto os aspectos
anatômicos e os funcionais como o fluxo sanguíneo(24).
É recomendada na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca, na
doença arterial coronariana, na doença cardíaca congênita simples e complexa. Em
pacientes com doença valvar, é considerado o método de imagem de primeira linha
por sua habilidade em mensurar de forma precisa o volume e a fração
regorgitante(25).
A avaliação do sistema vascular incluindo a detecção da doença da aorta
também é demonstrada pela RM, sendo outras aplicações na área da Cardiologia:
avaliação de doenças pericárdicas, identificação e caracterização de massas
cardíacas. Dentre as modalidades diagnósticas não invasivas, a RM é considerada o
padrão de preferência pela sua alta eficácia e reprodutibilidade. Não é operador
dependente nem apresenta limitação da janela acústica como, na ecocardiografia(26-
28) (Figura 8).
16
hFigura 8. A Angiorressonância Magnética de Alto Campo 1,5 T e Supercondutor 3,0 T também são muito precisos no diagnóstico dos aneurismas.
O exame de RM das mamas vem sendo utilizado, como método
complementar à mamografia, sobretudo nos casos de mamas radiograficamente
densas. Tem sido apontado como um método promissor, tanto no diagnóstico como
no estadiamento do câncer de mama, sendo capaz de detectar o câncer mamário
oculto por métodos convencionais, como a mamografia e o ultrassom(29).
Embora não seja o exame de imagem mais especifico para diagnosticar essa
doença, é o método mais sensível e foram identificadas diversas indicações em
casos de lesões mamárias, como rastreamento da mama contralateral em mulher
com câncer de mama lobular invasor, na procura de lesão primária oculta em
mulheres com metástases axilares, na detecção de achados duvidosos na
mamografia e ultrassonografia, para verificar a presença e extensão de doença
residual, para avaliar a resposta à quimioterapia neoadjuvante e na avaliação de
implantes mamários. Recentemente, a ACS (American Câncer Society) recomendou
h Kuntz KM, Fleischmann KE, Hunink MG, Douglas PS. Cost-effectiveness of diagnostic strategies for patients with chest pain. Ann InternMed 1999;130:709-18.
17
que mulheres com alto risco para câncer de mama devem reduzir o intervalo entre
os exames preventivos, incluindo a RM com a mamografia(29-30) (Figura 9).
iFigura 9. RM mamária em paciente com carcinoma ductal invasivo na mama direita.
Na avaliação do abdome e pelve, algumas indicações da RM coincidem com
as da TC, por exemplo, na área de oncologia. A caracterização tecidual é uma
vantagem da RM, podendo-se destacar a avaliação da esteatose hepática ou
tumores, contendo gordura intra ou extracelular, sobrecarga de ferro, entre outras. A
colangio RM e a uro RM proporcionam imagens semelhantes aos estudos
contrastados tradicionais, porém, sem a necessidade de agentes de contraste. Na
avaliação da pelve, podemos citar o estudo da neoplasia de reto e das fístulas
anorretais que são avanços recentes. Também as doenças ginecológicas como
tumores uterinos e ovarianos e a endometriose têm se beneficiado da RM. No
homem, a RM da próstata com bobina endorretal constitui uma ferramenta para o
estadiamento das neoplasias. Novos agentes de contraste, como o USPIO
(Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide) e novas técnicas como a difusão, bold e
espectografia são promissoras e encontram-se em estágio de pesquisa(31-33).
A RM também é utilizada em pediatria e engloba desde o recém-nascido de
400g até o adolescente. A natureza claustrofóbica do aparelho, o ambiente pouco
familiar do exame, a necessidade de manter-se durante um longo tempo imóvel
representam um desafio para a enfermagem e técnicos de radiologia. Por esse i Alvares BR, Michell M. O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamário. Radiol Bras [online]. 2003, 36(6): 373-8
18
motivo, muitas vezes, o exame é feito sob sedação ou anestesia, o que exige maior
tempo de preparo no setor de radiologia e uma equipe de enfermagem bastante
treinada, seja do ponto de vista físico ou emocional(34).
A maior indicação de RM em crianças são os exames da cabeça e medula, e
uma das causas mais comuns de solicitação de RM é a epilepsia do lobotemporal
(ELT), responsável por crises convulsivas complexas parciais, doenças da hipófise,
tumores intracranianos, hidrocefalia e exames de angiorressonância magnética que
permitem uma ótima visibilidade de pequenos vasos, permitindo o diagnóstico de
anomalias vasculares congênitas. Nos exames de coluna, as indicações são as
lesões congênitas, escoliose, doenças degenerativas, inflamatórias e lesão
obstétrica do fluxo branquial. As indicações músculoesqueléticas são relacionadas
às anomalias congênitas, tumores e trauma. No corpo, a RM é utilizada para
diagnósticos de anormalidades congênitas do sistema reprodutor, anomalias
congênitas do coração e grandes vasos, anormalidades vasculares, tumores e ânus
imperfurado(34) (Figura 10).
jFigura 10. Ressonância nuclear magnética de uma criança. O cariótipo evidenciou mosaicismo
cromossômico com uma linhagem normal.
j Almeida AS, Cechin WE, Ferraz J, Rodriguez R, Moro A, Jorge R, Rosa LC. Hipomelanose de Ito - relato de um caso. J Pediatr (Rio J) 2001;77(1):59-62
19
Em obstetrícia, o emprego da RM vem crescendo progressivamente, desde a
primeira vez que foi utilizada em 1983. As principais indicações para seu emprego
são: oligoidrâmnio com suspeita de anomalia fetal, estudo do crescimento fetal,
placenta prévia, acretismo, incompetência istmocervical, estudo da anatomia
materna, prenhez ectópica e, sobretudo, confirmar a detecção de anomalia fetal pela
ultrassonografia ou modificações dos órgãos e tecidos maternos(35-36).
Estudo realizado em gestantes com diagnóstico ultrassonográfico de
malformação fetal, a fim de estabelecer benefícios e limites diagnósticos
proporcionados pela RM, obtiveram resultados que os estudos complementares com
a RM trouxeram informações adicionais em 60% dos casos. Os maiores benefícios
foram aumento do campo de avaliação, maior resolução tecidual e aumento da
sensibilidade em pacientes obesos e com oligoidrâmnio. Os limites foram no estudo
do coração e esqueleto fetal e na avaliação do movimento fetal e do fluxo
sanguíneo(37).
A gravidez não é contraindicação para RM, mesmo no primeiro trimestre, mas
não deve ser utilizada com meio de contraste(38).
kFigura 11. RM fetal. Cortes sagitais e axiais “fast” spin-eco ponderados em T2, sagitais ponderados
em T1 e cortes sagitais e axiais gradiente-eco ponderados em T1. Aspectos observados: líquido
amniótico aumentado de volume, placenta única inserida na parede anterior e dois fetos unidos pelas
porções anteriores do tórax e do abdome.
k Teixeira AC, Julio H, Mazer S, Urban BLAD. Gemelidade imperfeita: avaliação pelos métodos de imagem. Radiol Bras 2003;36(1):57–60
20
A qualidade da imagem da RM está diretamente proporcional à idade da
gestação. A anatomia fetal é melhor descrita em gestações mais avançadas,
sobretudo a partir da 24ª semana. É importante ressaltar que a RM no diagnóstico
pré-natal é considerada um método complementar à ultrassonografia(37).
De forma geral, as restrições absolutas para o exame nos pacientes são
obesidade mórbida que impeça a entrada no túnel do aparelho e o uso de marca-
passo cardíaco. São contraindicações relativas os grampos intracranianos de
aneurisma, implantes cocleares, implantes oculares, estimuladores neurocutâneos,
próteses cardíacas, implantes penianos e esfíncteres artificiais, dependendo da data
de manufatura e composição da órtese ou prótese. Pacientes com corpos estranhos
metálicos dentro da cavidade orbitária ou cujo objeto esteja posicionado em uma
estrutura neural, vascular ou de tecidos de partes moles também não devem se
submeter à RM, assim como pacientes que se submeteram à cirurgia recente e com
colocação de grampos cirúrgicos vasculares (menos de 2 meses). Pacientes com
prótese ortopédica ou ferimento por arma de fogo podem submeter-se ao exame,
exceto se for na região da prótese ou projétil. Pacientes com filtro em veia cava
podem se submeter ao exame, desde que o filtro tenha sido colocado há mais de 6
semanas. Os cateteres venosos centrais de Swanganz, sondas nasogástricas e
dispositivos venosos não metálicos não apresentam problemas(17).
No entanto, é necessário o preenchimento correto dos formulários que fazem
o rastreamento de objetos e dispositivos metálicos que serão avaliados pelo
radiologista. Existe literatura disponível, como manuais e consensos com vasta lista
de dispositivos utilizados em implantes externos ou internos que podem ser
identificados por ano de fabricação, marca comercial, materiais de composição e se
forem compatíveis com a RM(38-40).
Pacientes sob ventilação mecânica podem ser submetidos ao exame de RM,
utilizando aparelhos compatíveis com o equipamento de ressonância, com
componentes não ferromagnéticos e com filtros(17).
Alguns requerem sedação ou anestesia geral como: recém-nascidos,
crianças, adultos com confusão mental, portadores de claustrofobia ou síndrome do
pânico e pacientes que vão ser submetidos a procedimentos cirúrgicos na RM.
21
Embora seja um procedimento não invasivo, a RM pode provocar alguns
desconfortos e ansiedade em pacientes, estes devem ficar completamente imóveis
por longos períodos que podem durar de 20 a 60 minutos, podendo ser um tempo
ainda maior. O menor movimento da parte do corpo que está sendo examinada pode
fazer com que as imagens fiquem distorcidas e tenham de ser refeitas. A máquina
faz muito barulho, produzindo sons de batidas continuas e rápidas, que podem ser
desconfortáveis, embora os pacientes recebam protetores de ouvido para diminuir o
barulho.
Estudos realizados sobre os desconfortos provocados em pacientes pelo
exame de RM relatam que a imobilidade e o pequeno espaço do túnel onde fica o
paciente, produziu em alguns sensação de estar em um caixão funeral e estas eram
piores nos portadores de fobia(41-42).
Haddad et al43, citam que a enfermagem deve estar habilitada para orientar os
pacientes que vão ser submetidos a exame de RM, com o objetivo de reduzir a
ansiedade e o estresse, tornando a assistência mais humanizada. Acreditam ser
necessário oferecer informações e apoio emocional aos pacientes; essa atitude ética
vem sendo resgatada por profissionais, atentos aos desejos e necessidades dos
clientes. Outros autores enfatizam que a importância da avaliação de forma
planejada e individualizada irá favorecer o uso de estratégias e intervenções,
visando à garantia da segurança do paciente, um exame tranquilo e a qualidade das
imagens(44-47).
Compreende-se, portanto, a necessidade de favorecer a capacitação do
enfermeiro em relação a como ocorre um exame de RM, os possíveis desconfortos e
fobias que podem provocar nas pessoas, evitando assim estresse e incidentes
durante o exame(46-47).
22
3 MÉTODOS
Para atender aos objetivos deste estudo, foram utilizados os métodos
descritivo e exploratório. Os estudos descritivos usam um desenho para buscar
informações precisas sobre instituições, situações, grupos de pessoas ou sobre a
frequência de ocorrência de um fenômeno, quando não se tem muitas informações
sobre este e usam os dados para justificar as condições e práticas atuais ou para
fazer planos de mudanças(48).
3.1 Local da pesquisa
O local da pesquisa foi o HSP - Universidade Federal de São Paulo -
UNIFESP. Trata-se de um hospital universitário geral, de porte especial que atende
pelo SUS, possui menos de 5% de leitos de convênios, sendo referência para
atendimentos especializados em uma extensa região da cidade de São Paulo.
Possui 743 leitos com 15% do total de terapia intensiva, um Pronto Socorro aberto
que atende a todas as especialidades médicas e um ambulatório com mais de 160
subespecialidades que atende cerca de 5.000 pessoas / dia.
O Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) do Hospital São Paulo faz
2.600 exames por dia, sendo 68 de RM. O setor de RM fica no 2º subsolo do prédio,
nº 800 da Rua Napoleão de Barros. Funciona 24 horas ao dia, de segunda a sexta-
feira. Cerca de 40% dos exames são de pacientes internados, sendo o restante
agendado para o Pronto Socorro, Ambulatório e parceria com a Secretaria da Saúde
do Município.
O setor tem dois aparelhos de RM, sendo o primeiro da marca Philips modelo
Gyroscam, adquirido em 1998. O outro mais moderno, da marca Siemens, modelo
Sonata, foi adquirido em 2003 e ambos são 1,5 T.
No setor, trabalham quatro recepcionistas e escriturários, uma enfermeira,
oito técnicos de enfermagem, 15 técnicos de radiologia, médicos, residentes,
preceptores e professores.
23
O agendamento do exame é realizado na Secretaria do Setor, mediante
solicitação médica e o preenchimento da Autorização para Procedimentos de Alta
Complexidade (APAC). Nesse momento, o paciente recebe as orientações escritas
para o exame. Caso seja necessário anestesia, ele será encaminhado para uma
avaliação pré-anestésica no APA (ambulatório de pré-anestesia), e orientado a
trazer o formulário do anestesista.
Para o agendamento dos pacientes internados também são necessárias a
solicitação médica e a autorização para procedimentos de alta complexidade que,
em geral, são encaminhadas ao setor de RM pelo Serviço de Enfermagem. Os
exames são agendados, conforme a urgência; e a enfermagem da RM avisa à
enfermagem das unidades, comunicando a data, o horário e o preparo necessário.
Todos os protocolos de preparo e orientações para o exame na instituição estão
agrupados no anexo 1. No dia do exame, o paciente responde a um questionário
com dados pessoais, informações sobre sua saúde, uso de prótese e objetos
metálicos e assina o Termo de Consentimento para o exame. (Anexo 2).
3.2 População / Amostra
A população do estudo compreendeu 445 enfermeiros que correspondiam ao
quadro de enfermeiros do HSP, na época da pesquisa.
A Diretoria de Enfermagem divide-se em 11 serviços compostos por unidades
com especialidades médicas semelhantes, e cada uma possui uma gerente de
enfermagem. São eles: Serviço de Enfermagem em Emergência, Serviço de
Enfermagem de Apoio ao Pronto Socorro, Serviço de Enfermagem em
Anestesiologia (UTIs de pós-operatório), Serviço de Enfermagem em Clinicas
Especializadas, Serviço de Enfermagem Cirúrgica, Serviço de Enfermagem Médico-
Cirúrgica, Serviço de Enfermagem em Centro Cirúrgico, Serviço de Enfermagem em
Saúde Suplementar, Serviço de Enfermagem em Pediatria e Obstetrícia, Serviço de
Enfermagem em Meios Diagnósticos, Serviço de Enfermagem do Paciente Externo,
além da Coordenadoria de Ensino e Pesquisa que conta com 9 enfermeiros que
24
atuam na seleção, treinamento e capacitação de funcionários. O número de
enfermeiros por serviço varia, conforme seu tamanho e complexidade.
Para compor a amostra foram calculados 20% do total de enfermeiros sendo,
portanto, 90 profissionais. O método de amostragem probabilística foi usado, tendo
como método o sorteio para escolha dos sujeitos. A seleção aleatória ocorre quando
cada elemento da população tem chance igual e independente de ser incluído na
amostra(48).
Do sorteio, foram excluídos os enfermeiros do DDI e os do Centro Cirúrgico.
Os primeiros por possuírem conhecimento diferenciado das técnicas de exames por
imagem, e os segundo por não fazerem encaminhamento de pacientes para
exames. Foram excluídos também os enfermeiros que estavam de licença-médica
prolongada ou licença -maternidade.
Para a realização do sorteio, todos os nomes dos enfermeiros foram
transcritos em pequenos papéis avulsos nos quais constavam também sua unidade
e turno de trabalho. Foram escolhidos 90 papéis e o restante ficou guardado para
ser realizado novo sorteio, caso não fosse possível completar os 90 nomes. O
sorteio foi feito pelo pesquisador e a co-orientadora do estudo.
3.3 Instrumento de coleta de dados
Um instrumento para coleta de dados foi construído, contendo dados de
identificação, duas questões sobre a aquisição de conhecimentos a respeito da RM
na graduação ou pós-graduação e em quais disciplinas e cinco perguntas abertas,
questionando o conhecimento do enfermeiro sobre o assunto: indicações clínicas
para o exame, funcionamento do aparelho, orientações para exame e
contraindicações. Finalizando, foi questionado se ele achava importante conhecer
mais sobre a RM, e o que considerava importante aprender (Anexo 3).
O instrumento foi testado por nove enfermeiros do Hospital que, na época,
trabalhavam como assessores da Diretoria de Enfermagem ou Coordenadoria de
Ensino e Pesquisa. Embora nenhum deles trabalhasse diretamente com o paciente,
25
todos já foram enfermeiros assistenciais e tiveram oportunidades de encaminhar e
orientar pacientes para exame de RM.
Após a aplicação do teste, os enfermeiros que participaram, disseram que
precisavam de, pelo menos, 20 minutos para responder às questões e sugeriram
que a devolução do questionário fosse feita de forma imediata para o pesquisador.
Sugeriram também o acréscimo da última questão, pois as outras não esclareciam
se achavam importante ou não conhecer o exame.
3.4 Procedimento de coleta de dados
A coleta de dados ocorreu nos meses de agosto, setembro e outubro de
2009, depois da aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
UNIFESP/EPM. (Anexo 4). O pesquisador procurou os enfermeiros sorteados no
horário de trabalho e explicou-lhes os objetivos do estudo, apresentando o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 5). Muitos enfermeiros estavam muito
ocupados e preferiram agendar dia e horário mais apropriados, uma vez que o
questionário deveria ser respondido na presença do investigador.
Ao receber o questionário de volta, o pesquisador certificava com o
participante se ele não havia esquecido de responder alguma questão. Alguns
enfermeiros estavam de férias ou licença, e o investigador teve de voltar algumas
vezes ao seu lugar de trabalho. Outros não aceitaram responder, alegando pouco
tempo e excesso de questionários de pesquisa na instituição. Para o preenchimento
de 90 entrevistas, foram realizados mais dois sorteios pela co-orientadora e
pesquisador.
3.5 Tratamento dos dados
Os resultados das questões fechadas foram inseridos em um banco de
dados, e tratados com estatística descritiva. Os dados das questões abertas foram
agrupados por semelhança em tabelas e analisados quantitativamente.
26
4 RESULTADOS
Participaram do estudo 90 enfermeiros do HSP, sendo 71 (79%) do sexo
feminino e 19 (21%) do masculino.
Para verificar se a amostra teve representatividade nos diversos turnos de
trabalho e nos serviços de enfermagem, os enfermeiros foram divididos por turno e
área de trabalho. Estes dados estão demonstrados nas Figuras 12 e 13.
Figura 12 - Enfermeiros do HSP, por turno de trabalho. São Paulo, 2009.
Figura 13 - Enfermeiros do HSP, segundo área de trabalho. São Paulo, 2009.
A faixa etária dos participantes variou de 22 a 56 anos de idade e serão
apresentadas por faixa etária nos dados da Figura 3.
39%
29%
32%
ManhãTardeNoturno
23%
19%
16%13%
11%
6%12%
Clínica Médica
Clínica CirúrgicaTerapia Intensiva
EmergênciaPediatria e Obstetrícia
ConvêniosAmbulatórios
27
Figura 14 - Enfermeiros do HSP, segundo a faixa etária. São Paulo, 2009.
O ano de graduação dos enfermeiros variou de 1976 a 2008 e está
demonstrado nos dados da Figura 4.
Figura 15 - Enfermeiros do HSP, segundo o ano que terminaram a graduação. São Paulo, 2009.
Verificou-se também, quais dos participantes do estudo tinham cursado pós-
graduação: 2 enfermeiros tinham doutorado; 7 mestrado; 59 especialização e 22 não
tinham nenhum curso. Quatro ainda estavam terminando o curso de especialização
e optou-se por considerá-los, como curso concluído. Estes dados estão
apresentados na Figura 15.
6% 6%
10%
12%
18%26%
22% 1976-19811976-19811982-19871988-19931993-19981999-20042004-2008
2% 8%
25%
29%23%
9%
8% 6%
22-27 anos
28-33 anos
34-39 anos
40-45 anos
46-51 anos
> que 51 anos
28
Figura 16 - Enfermeiros do HSP, segundo o nível de pos graduação. São Paulo, 2009.
Quanto à área de pós-graduação, uma enfermeira fez o Doutorado no
Departamento de Cirurgia da Medicina (Cirurgia Plástica) e outra no Departamento
de Medicina (Clínica Médica). Cinco enfermeiras fizeram o curso de Mestrado na
Escola Paulista de Medicina em disciplinas de Clinica Médica e duas na Escola
Paulista de Enfermagem em Enfermagem Pediátrica. Dos 59 que fizeram ou
estavam cursando especialização, 55 (93,2%) fizeram na Escola Paulista de
Enfermagem, e 6 possuíam dois cursos de especialização. As áreas estão
representadas nos dados da Tabela 1.
Tabela 1 – Áreas de especialização dos enfermeiros que participaram do estudo.
São Paulo, 2009.
Áreas de especialização Nº
Cardiologia
Gerenciamento em Enfermagem
Terapia Intensiva
Emergência
Centro Cirúrgico
Infectologia
Pediatria
Obstetrícia
Nefrologia
15
13
11
09
05
05
04
02
02
Legenda:
Nº = número.
2% 8%
66%
24%
DoutoradoMestradoEspecializaçãoNão tem
29
Quando questionados sobre o fato de terem recebido orientação sobre a RM
nos cursos de graduação ou pós-graduação, os 90 participantes (100%)
responderam não conhecer.
Quanto ao conhecimento sobre as indicações clinicas do exame de RM,
pouco mais da metade, 51 (56,5%), responderam que tinham e 39 (43,4%) não. As
indicações clínicas citadas pelos respondentes estão descritas nos dados da Tabela
2.
Tabela 2 – Indicações Clínicas para a solicitação de exames de RM, segundo os
enfermeiros do HSP. Hospital São Paulo, 2009.
Indicações Clínicas da RM Nº de citações
Diagnóstico e estadiamento de tumores Confirmação diagnóstica de imagens da tomografia Imagens músculoesqueléticas Imagens do SNC Estudo detalhado de estruturas ósseas Imagens da coluna Exame de fluxo cardíaco Situações de rebaixamento de consciência sem causa metabólica Pesquisa de sangramentos Imagens da cavidade abdominal Pancreatites Quando o paciente for alérgico a contraste Pacientes com esquizofrenia
19
17
13
11
08
06
04
04
04
03
02
02
01
Legenda:
Nº = número.
O questionário também abordava se o enfermeiro conhecia o mecanismo de
funcionamento da RM. Apenas 27 (30%) responderam que conheciam e 63 (70%)
não conheciam. As explicações sobre o funcionamento da RM foram muito sucintas
e estão descritas nos dados da Tabela 3.
30
Tabela 3 – Método de funcionamento da RM, segundo enfermeiro do HSP. Hospital
São Paulo, 2009.
Modo funcionamento da RM Nº de citações
Por meio de ondas eletromagnéticas
Por meio de um campo de forças magnéticas
Por meio de raios magnéticos
Utiliza radiofrequência e ondas eletromagnéticas
Não utiliza raios ionizantes
10
07
06
02
02
Legenda:
Nº = número.
Quanto ao conhecimento dos enfermeiros em relação às orientações para o
paciente que seria submetido ao exame, a maior parte 63 (70%) respondeu que
conhecia e 27 (30%) não conhecia. Os dados da Tabela 4 mostram as orientações
citadas.
Tabela 4 – Orientações para o paciente / família que vai ser submetido à RM,
segundo enfermeiros do HSP. Hospital São Paulo, 2009.
Orientações Nº de citações
Retirar objetos de metal antes do exame
Jejum de 4 horas
Jejum se necessário
Explicar o ambiente do exame
Explicar que não pode se mexer durante o exame
Explicar que o aparelho faz barulho
Informar o paciente quando o exame for feito sob anestesia
Retirar próteses dentárias
Avisar o médico da RM quando o paciente tem Insuficiência Renal
Explicar a finalidade do exame
Solicitar que vá com acompanhante
Avisar o médico / enfermagem que o paciente é agitado
Solicitar para aumentar a ingestão de líquidos
54
47
21
19
13
11
09
07
05
04
03
01
01
Legenda:
Nº = número.
31
Na abordagem do conhecimento do enfermeiro sobre contraindicações do
exame, mais da metade 56 (62,3%) respondeu conhecer e 34 (37,7%) não. As
contraindicações citadas são apresentadas nos dados da Tabela 5.
Tabela 5 – Contra indicações para se realizar o exame de RM, segundo os
enfermeiros do HSP. Hospital São Paulo, 2009.
Contraindicações Nº de citações
Portadores de marca-passo
Pacientes com claustrofobia grave
Uso de próteses metálicas ou clipes de aneurismas
Gravidez
Sobrepeso
Alergia ao contraste
Agitação
Pacientes sob ventilação mecânica
Pacientes com drogas em bomba de infusão
Insuficiência renal
Portadores de epilepsia
Ter aparelho dentário fixo
Ter sido operado recentemente
Distúrbios psiquiátricos
Portador de tatuagem
43
37
36
23
11
08
07
05
03
02
02
02
02
01
01
Legenda:
Nº = número.
A última pergunta questionava o enfermeiro, se ele tinha interesse em
aumentar seus conhecimentos sobre a R.M. A maior parte 71 (78,9%) respondeu
“sim” e 19 (21,1%) “não”. Os temas mais citados pelos que responderam “sim”
estão descritos nos dados da Tabela 6.
32
Tabela 6 – Temas sobre a RM que os enfermeiros gostariam de conhecer. Hospital
São Paulo, 2009.
Temas sobre a RM que gostariam de conhecer Nº de citações
Ambiente e condições do exame
Contraindicações que podem causar acidentes
Possibilidade e condições do exame em doente grave sob ventilação
mecânica
Indicações clínicas em paciente psiquiátrico
Funcionamento do aparelho
Custo do exame
41
29
05
03
02
02
01
Legenda:
Nº = número.
33
5 DISCUSSÃO
A maior parte dos enfermeiros que participou deste estudo, era do sexo
feminino. Embora o número de enfermeiros do sexo masculino tenha aumentado
nas duas últimas décadas, a porcentagem de mulheres na enfermagem ainda é
grande. Alguns autores referem que, atualmente, os enfermeiros ocupam mais
postos administrativos e políticos do que puramente assistencial. Quando trabalham
na assistência, dão preferência às áreas de emergência e terapia intensiva onde
predominam os avanços tecnológicos e a valorização da equipe multiprofissional(49-
50).
A amostra teve representação nos três turnos de trabalho, sendo um pouco
menor à tarde e no serviço noturno. É importante ressaltar que os enfermeiros do
plantão noturno também encaminham muitos pacientes para exames de RM, que na
instituição funciona 24 horas de 2ª a 6ª feira, sendo o período noturno reservado
para a maior parte dos pacientes internados. Todas as unidades do hospital foram
representadas no sorteio dos enfermeiros, sendo o único serviço com menor
representatividade quando comparado ao total do número de enfermeiros foi o de
Enfermagem em Pediatria e Obstetrícia.
A média de idade dos enfermeiros foi de 33 anos. Apenas 23% dos
participantes tinham mais de 40 anos, este resultado sugere um alto grau de
rotatividade de profissionais na instituição, fenômeno comum nos hospitais
universitários que, muitas vezes, funcionam como um trampolim para profissionais
recém-formados alcançarem uma vaga nos serviços privados, que exigem tempo de
experiência como pré-requisito. Por representarem uma população jovem, 60%
formaram-se depois de 1994, quando já estava estabelecida no País a RM, como
método diagnóstico por imagem.
Quanto à pós-graduação, 66% dos entrevistados referiram ter especialização
lato sensu e 10%, strictu sensu. Apenas 24% não possuíam nem estavam fazendo
nenhuma especialização.
Os cursos lato sensu não são avaliados pelo Ministério da Educação e
Cultura (MEC) e pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino
34
Superior (CAPES), possuem curta duração quando comparados ao strictu sensu e
são voltados à melhoria da prática profissional e atendem às diversas áreas de
atuação. Embora não forneçam titulo de mestre ou doutor, são muito valorizados no
mercado de trabalho(51). Como se podem observar nos dados da Tabela 1, a maioria
dos enfermeiros entrevistados tinha especialização em áreas de emergência, terapia
intensiva, cardiologia e gerenciamento. A preferência ocorre por dois fatores
fortemente associados: primeiro, pela exigência do mercado de trabalho de uma
metrópole como São Paulo; segundo, pela ampla oferta desses cursos de
especialização pelas Escolas de Enfermagem, com o objetivo de atender à demanda
dos hospitais especializados e dar suporte à função administrativa do enfermeiro,
muito valorizada atualmente.
O número de enfermeiros com título de mestre e de doutor, não foi
expressivo, levando-se em conta a parceria com a universidade. No entanto, não é
esperado que o enfermeiro com título de mestre, sobretudo de doutor mantenha-se
por muito tempo na prática hospitalar. A tendência é migrarem para as universidades
e seguirem a carreira acadêmica.
Neste estudo, houve a oportunidade de se verificar segundo os enfermeiros
que a área de diagnóstico por imagem e seus principais exames não fez parte do
conteúdo programático dos cursos de graduação ou pós-graduação. Nenhum dos
enfermeiros questionados referiu ter tido conteúdo sobre RM nos cursos que fez,
mesmo os mais novos que terminaram os estudos recentemente.
A justificativa para essa falta de informação nos cursos de enfermagem pode
ser a alta complexidade desse tipo de exame, a falta de cursos de especialização
para enfermeiros nessa área ou por ser um método diagnóstico sofisticado e ainda
pouco disponível nos hospitais, de forma geral.
Estudo de enfermeiros discute a necessidade de especialização para a
enfermagem em diagnóstico por imagem e radioterapia uma vez que o conteúdo
desses assuntos é pouco abordado na graduação(52).
Nos Estados Unidos da América, existe um programa de acreditação para
enfermeiros que trabalham com radiologia e outros métodos de diagnósticos por
imagem. É destinado a enfermeiros que trabalham há, pelo menos, 3 anos na área.
35
O titulo de especialista é dado por 4 anos e depois há nova prova para
recertificação. É uma titulação voluntária, administrada pela Radiologie Nursing
Certification Board Inc, (RNCB), que é subsidiada pela American Radiological
Nurses Association (ARNA)(1) .
Todas as informações que os enfermeiros participantes do estudo dispunham
sobre a RM ocorreram na prática, uma vez que o HSP possui RM desde 1998. Estas
informações vieram dos protocolos do serviço de Diagnóstico por Imagem, em
especial, os de orientação para exames; de um livro publicado pelo grupo de
enfermagem do serviço de diagnóstico por imagem em 1999(7) e pela curiosidade de
cada um, em particular, dos enfermeiros das unidades onde os médicos solicitam
mais esses exames, como: neurologia, neurocirurgia, ortopedia, UTIs, mais
recentemente, as unidades de cardiologia.
A respeito das indicações clínicas para RM, apenas 56,5% dos participantes
responderam ter conhecimento, 43,4% nem se arriscaram a responder. Houve 19
citações a respeito de diagnóstico e estadiamento de tumores e 17 citações com
referência a ser um exame complementar à Tomografia Computadorizada (TC).
É importante ressaltar que tanto a TC como a RM podem ser realizadas no
corpo todo. Os dois métodos têm indicações clínicas distintas, pois determinados
órgãos ou sistemas são mais bem estudados por um ou por outro método. Em
alguns casos, a investigação pode ser feita por qualquer um dos equipamentos,
como no caso da avaliação vascular ou da hepática: a RM apresenta sensibilidade e
especificidade superior para estudos neurológicos, das mamas e
músculoesquelético, enquanto a TC é superior nas investigações do pulmão, ossos
e alças intestinais(53-54).
A TC também oferece importante contribuição na investigação de câncer,
sobretudo os equipamentos de última geração. Os equipamentos helicoidais
denominados multislice (multicorte) podem possuir 2, 4, 6, 8, 16, 32, 64 e até 320
canais que fornecem múltiplas imagens com maior eficácia e agilidade na execução
do exame. Esta nova tecnologia pode realizar reconstruções 3D, MPR (Multi Planar
Reconstrucion) e até mesmo mensurar perfusões sanguíneas(55).
36
Outra modalidade de exame por imagem que associa medicina nuclear e
tomografia é o PET-CT, tomografia por emissão de pósitrons que permite o
mapeamento de diferentes substâncias químicas no organismo, como 2[F18] –
fluoro-2-deoxi-glicose chamada de FDG, introduzida no País, em 1998, sendo um
importante método diagnóstico de câncer em várias partes do corpo, entretanto
trata-se de um exame caro que não é ressarcido pelo SUS(56).
Quando vai solicitar o exame, o médico deve saber reconhecer a
sensibilidade e especificidade de cada um desses equipamentos, inclusive, a
relação custo-beneficio. Com relação a outros exames de imagem, a RM tem se
mostrado na prática como exame complementar à mamografia, à últrassonografia de
mamas e ao Doppler ecocardiografia(17,34).
Dentre as indicações clínicas citadas, observa-se que os enfermeiros usaram
como referência a clínica e especialidade onde trabalharam. As citações sobre o
estudo detalhado das estruturas ósseas foi um erro cometido por alguns
respondentes, talvez por sua associação com a ortopedia, uma das especialidades
que mais utiliza a RM nas investigações músculoesqueléticas.
Os enfermeiros mostraram pouco conhecimento sobre o mecanismo de ação
da RM no corpo do paciente e o resultado esperado na formação das imagens.
Apenas 30% dos participantes disseram conhecer o funcionamento. As explicações
basearam-se na citação de ondas eletromagnéticas (a maioria), na utilização de
radiofrequência e ondas eletromagnéticas (duas pessoas), e no fato de não utilizar
raios ionizantes (duas pessoas).
Este resultado não surpreende mais, pois a técnica do exame de RM exige o
reconhecimento de fenômenos da física e é extremamente complexa, precisando de
tempo e concentração para ser assimilada(8).
Na RM, as imagens são formadas baseadas na interação de alguns prótons
com um potente magneto. Isso ocorre porque certos prótons são sensíveis ao
magnetismo e capazes de entrar em ressonância. Nos seres biológicos, o núcleo de
hidrogênio é o próton utilizado para obtenção de imagens.
Ao receber um potente campo magnético, alguns prótons alinham-se na
direção do campo com movimento e velocidade conhecidos. O aparelho de RM
37
emite uma onda eletromagnética na mesma frequência. Ocorre uma transferência de
energia da onda emitida para os prótons de hidrogênio, fenômeno esse chamado de
ressonância com ondas de radiofrequência. Quando os núcleos de hidrogênio
recebem essa energia, ficam instáveis e ao retornarem a seu estado padrão emitem
ondas eletromagnéticas na mesma frequência. O aparelho detecta estas ondas e
constrói a imagem apoiado em uma escala de sinal em que os extremos são o preto
(menor valor) e o branco (maior valor).
O tempo necessário, para que os prótons voltem ao repouso, é característico
para cada estrutura de tecido. O tempo de relaxamento é medido entre dois
parâmetros T1 e T2. Em algumas situações, usa-se contraste paramagnético para
provocar alteração do tempo de relaxamento de certas estruturas, possibilitando a
detecção de anormalidades, como o processo inflamatório, fazer diferenciação de
massas císticas ou sólidas e fazer estimativa de fluxo sanguíneo(8).
O conhecimento dos enfermeiros relacionado às orientações para o paciente
e familiares que são submetidos à RM, foi mais satisfatório; 70% disseram que
sabiam como orientá-los. A maior parte deles fez, pelo menos, três tipos de
orientações, sendo as mais citadas: retirar objetos metálicos, jejum e explicar ao
paciente o ambiente de exame.
Além dessa citação pontual sobre objetos metálicos e manter jejum, outras
orientações foram relacionadas para explicar o ambiente de exame; como o fato de
não poder se mexer durante o exame e o nível de ruído. Seis orientações
relacionavam-se ao uso de contraste, e referiam ser necessário avisar ao
radiologista quando o paciente tivesse insuficiência renal, além de recomendar que
aumentasse a ingestão de líquidos.
Alguns lembraram da necessidade de se retirar às próteses dentárias, avisar
ao radiologista, quando o paciente é agitado e solicitar que vá com acompanhante
(os de ambulatório). Apenas quatro pessoas citaram que deveriam explicar a
finalidade do exame ao paciente.
O papel do enfermeiro nas orientações ao paciente e família, que vai ser
submetido a qualquer intervenção diagnóstica ou terapêutica, é muito importante,
seja do ponto de vista emocional ou para obter maior colaboração do paciente na
38
hora da intervenção. Outros autores que trabalham na área de diagnóstico por
imagem com RM partilham dessa opinião e acreditam que o paciente previamente
orientado sobre o ambiente e tempo de exame estará menos ansioso, mais
colaborativo e a experiência da realização do exame será livre de traumas e
posteriores fobias(57-59).
Na década de 1990, Melendez e Mc Crancke(41) realizaram estudo e relataram
que 42% dos pacientes declararam não ter tido nenhuma orientação prévia ao
exame, sobretudo a respeito do espaço limitado do túnel magnético e a necessidade
de ficar imóvel.
Quando a orientação é realizada minutos antes do exame pela equipe de
enfermagem do setor, há tendência de aumentar o nível de ansiedade do paciente,
uma vez que ele não vai ter tempo para tirar todas suas dúvidas e ficar mais
tranquilo. Haddad et al(43) realizaram um estudo com 100 pacientes submetidos a
exame de RM, e perguntaram sobre as dificuldades encontradas no exame e se
estavam satisfeitos da orientação prévia realizada pela equipe de enfermagem. Os
pacientes aprovaram as orientações, 23% queixaram da necessidade de
permanecerem imóveis, 23% acharam o barulho desconfortável e 14% disseram que
o formato do túnel provocou claustrofobia. Apenas 3% não conseguiram realizar o
exame por esse motivo, e outros 3% relataram que a imobilidade provocou intenso
desconforto, porque aumentou a dor que sentiam.
No presente estudo, mais da metade dos respondentes, 62,3% disseram
conhecer as contraindicações do exame e 37,7% não conheciam. As causas mais
citadas foram o uso do marca-passo cardíaco, implante de próteses metálicas e
claustrofobia grave.
O principal aspecto de segurança de um paciente em um centro de RM é a
segurança magnética(34,38-39). É fundamental que todo paciente e acompanhante só
entrem na sala de exame, após serem minuciosamente rastreados. O fato de não o
realizar pode provocar sérios acidentes com o acompanhante ou com funcionários
do setor.
Devem ser retirados jóias, relógios, moedas, cartões de crédito, removidas as
próteses dentárias e outros dispositivos dentais móveis. Os acessos venosos que
39
não contêm nenhum metal podem ser mantidos, mas a bomba de infusão deve ser
retirada. Os cilindros de oxigênio, macas e cadeiras de metal devem ficar do lado de
fora da sala(17,34).
Os serviços de RM dispõem de um formulário de rastreamento que pacientes
ou parentes devem preencher, antes de entrar no campo magnético. Em geral, é
questionado se o paciente é portador de marca-passo, se possui clipes de
aneurisma, corpos estranhos intraoculares, dispositivos ou prótese metálica,
implantes cocleares, implantes metálicos para dentes. Solicitam também a respeito
de doenças prévias, tratamentos recentes como cirurgia, quimioterapia e
radioterapia, sobre claustrofobia e alergias(34).
O uso de marca-passo cardíaco é contraindicação absoluta. Os outros itens,
que deixam dúvidas, devem ser avaliados pelo radiologista. No caso de implantes, é
importante saber sua localização precisa, sua composição e época em que foi
implantado. O rastreamento é feito pela equipe de enfermagem do setor e validado
pelo radiologista. É importante lembrar que a responsabilidade dessa checagem, em
geral, recai sobre quem conduz o paciente até o campo(34).
Embora muitos enfermeiros tenham respondido que gravidez é
contraindicação; atualmente, não há restrição nem para gestantes nos 3 primeiros
meses, pois não existem evidências de prejuízo ao feto. Já o uso de contraste é
contraindicado em qualquer idade gestacional(13).
Quanto ao uso de contraste em mães que estão amamentando, não é
contraindicado, porque apesar de ser deglutido pelo bebê por meio do leite materno,
a quantidade é pouca, e o risco de reação adversa é quase nulo(13). Entretanto, caso
a mãe não se sinta segura, pode estocar previamente o leite materno e só voltar a
amamentar 48 horas, depois de ter recebido o contraste.
O tamanho do paciente pode ser fator limitante para a realização do exame, e
os aparelhos mais modernos são viáveis para pessoas com até 200 kilos(17).
Pacientes agitados, portadores de doença mental ou epiléticos, em geral, são
submetidos ao exame com sedação oral ou anestesia. Alguns com claustrofobia não
conseguem se submeter ao exame ou não chegam ao final, precisando muitas
vezes de sedação.
40
A claustrofobia é a limitação da RM mais bem estudada na literatura. Muitos
autores interessaram-se por esse fenômeno e existem várias pesquisas que
descrevem sua ocorrência em pacientes submetidos ao exame(41-47).
Estudos mostram a ocorrência de claustrofobia em pacientes, provocando a
necessidade de antecipação do término e a diminuição da qualidade do exame, com
presença de artefatos produzidos pela movimentação do paciente. Referem que a
claustrofobia grave ocorre entre 5% a 10% da população(41-43).
As causas de temor e ansiedade mais apontadas pelos autores são
relacionadas à falta de espaço e ao aspecto do aparelho, à necessidade de ficar
imóvel por mais de 30 minutos e o ruído. A esses desconfortos, somam-se a dor
crônica de muitos pacientes, a expectativa com o resultado do exame e as
experiências anteriores desagradáveis(41-43). Outros estudos sinalizam como maiores
causas de claustrofobia, o tipo de aparelho (fechado), o local de exame (cabeça) e a
posição do paciente dentro do aparelho que referem que a posição supina é mais
desconfortável do que a prona(44,46).
Os estudos demonstram a importância da orientação prévia sistematizada e a
necessidade de se detectar pacientes com alto nível de ansiedade ou referência de
claustrofobia. Para esses pacientes, recomendam desde técnicas de relaxamento à
sedação ou anestesia, dependendo da situação(45-46). Para os pacientes de uma
forma geral, recomendam orientação / aconselhamento, permissão para ficarem com
acompanhante na sala de exames, música ambiente, contato verbal com a equipe
de apoio do setor; que deve conversar com a paciente e explicar-lhe, o que está
sendo feito e, sempre que possível, mantê-lo na posição prona dentro do
aparelho(46,58-59).
A presença da bomba de infusão com drogas vasoativas ou ventilação
mecânica não é contraindicação absoluta. As salas de exames possuem
equipamentos de ventilação e bomba de infusão apropriadas para estas situações.
Os equipamentos são trocados antes do paciente ser encaminhado à sala de
exame. O médico intensivista deve acompanhar o paciente(17,34).
41
Quanto à citação de dois enfermeiros sobre a cirurgia recente, apenas
pacientes com cirurgia em que foram colocados grampos cirúrgicos vasculares há
menos de 6 semanas, não devem se submeter à RM(13,17).
Um enfermeiro citou a presença de tatuagem como contraindicação para a
RM, pois a tatuagem no membro que deve ser examinado pode prejudicar a
qualidade do exame, mas não impede sua realização(38). O que ocorre é o risco de
aquecimento, quando a tatuagem apresentar pigmentos de ferro, o que pode ser
amenizado com a colocação de compressas frias no local. O mesmo ocorre com
maquiagem definitiva.
A maior parte dos enfermeiros (78,9%), afirmou que gostaria de aumentar
seus conhecimentos sobre a RM. Os dois temas mais citados foram sobre o
ambiente e as condições de exame e as contraindicações que podem causar
acidentes.
Os dados obtidos sugerem que muitos pacientes das unidades e do
ambulatório do HSP só conhecerão detalhes sobre o ambiente de exame, no setor
de Diagnóstico por Imagem, minutos antes de seu inicio, quando forem orientados
pelo enfermeiro do setor.
Acredita-se que os resultados do presente estudo possam ser semelhantes
em outras instituições, sobretudo, nos serviços que não possuem equipamento de
RM.
Nesta perspectiva, compreende-se que as informações contidas no capítulo
Revisão da Literatura, possam ser utilizadas para a capacitação dos profissionais de
enfermagem em cursos de graduação e treinamento, considerando-se um conteúdo
de fácil leitura, estimulando também, outras pesquisas na área de Enfermagem
Radiológica.
42
6 CONCLUSÕES
Os resultados desta pesquisa permitiram concluir que:
1. Os enfermeiros do HSP são, na maioria, do sexo feminino, têm idade entre 22
e 39 anos e possuem curso de pós-graduação lato sensu.
2. Os enfermeiros possuem conhecimento limitado sobre exames de RM,
comprometendo as orientações que fornecem aos pacientes sobre o preparo
e as principais contraindicações.
3. As informações que os enfermeiros possuem sobre RM são provenientes da
prática profissional. Eles não referiram terem tido conteúdo teórico ou prático
nos cursos de graduação ou pós-graduação.
4. A maior parte dos enfermeiros mostrou interesse em aumentar seus
conhecimentos sobre a RM, em especial, os relacionados ao ambiente de
exame e prevenção de incidentes na sala de exames.
43
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
1. Deve ser melhorado o ensino de exames de imagem na graduação e pós-
graduação.
2. A Educação Continuada nos hospitais deve se preocupar com esse tema.
3. Seria importante abrir cursos de especialização em meios de diagnóstico por
imagem voltado para o campo de atuação de enfermeiros.
44
8 ANEXOS
Anexo 1. Orientações para o paciente. Diagnóstico por Imagem. Hospital São Paulo, 2011.
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA PREPARO DE EXAME DE RM
Unidade: 000062 – RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Endereço: Rua Napoleão de Barros, 800 RO 2º subsolo, 4024002
Cód. Pac. RHHSP Paciente Data exame Hora
exame
Preparo
Adulto – jejum de 4 horas
Crianças de 0 a 18 anos com anestesia: alimentação com leite materno (jejum de 4 horas); outros alimentos (jejum de 8 horas).
Se no dia do exame a criança estiver resfriada, seu exame será desmarcado.
Chegar 1 hora antes do horário marcado (adulto e criança)
Orientações necessárias para realização de Ressonância Magnética
1 – O exame de RM pode ser feito em qualquer pessoa?
• É expressamente vetada a entrada de pacientes portadores de marca-passo
cardíaco no interior da sala, uma vez que esses aparelhos param de
funcionar. É necessária a orientação médica para pacientes portadores de
“clips” metálicos (de aneurisma), implantes cocleares e próteses metálicas.
H O S P I T A L S Ã O P A U L O
S P D M – A S S O C I A Ç Ã O P A U L I S T A P A R A D E S E N V O L V I M E N T O D A M E D I C I N A
U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E S Ã O P A U L O
D E P A R T A M E N T O D E D I A G N Ó S T I C O P O R I M A G E M
45
2 – O que fazer no dia do exame?
• Você deverá dirigir-se à recepção da RM para entregar o pedido de exame.
• Aguardar a chamada na sala de espera.
• O funcionário de enfermagem fará checagem do questionário entregue na
marcação, após encaminhará para sala de preparo para colocar avental e
retirar o relógio, cartões magnéticos, grampos de cabelo, fivelas, bips,
aparelho de surdez, próteses móveis que contenham metal, jóias, elásticos de
cabelo, e ticket de metrô, entre outros, pois esses materiais podem ser
desmagnetizados ou atraídos para o interior do magneto, colocando em risco
o paciente.
• Para pacientes que farão exames de cabeça, indica-se retirada da
maquiagem, pois suas substâncias podem causar artefatos na imagem e
queimaduras na pele.
• Será encaminhado para uma sala onde o campo magnético e a temperatura
da sala é controlada por ar condicionado e fica em torno de 10 a 22o C (fria).
Ele pedirá para você se deitar na mesa de exame e colocará uma bobina
apenas na área que vai ser examinada.
• Existe um sistema de intercomunicação com a equipe que pode ver e ouvir o
paciente durante todo o procedimento e ajudá-lo em caso de necessidade.
• O exame dura em média 30 minutos.
• O aparelho emite sons no momento da aquisição das imagens. O paciente
deverá permanecer imóvel, para que o exame tenha boa qualidade.
• Para estudo de algumas lesões, pode ser necessário o uso de contraste EV
que raramente provoca reações adversas. Após o término do exame, poderá
voltar às atividades normais.
46
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ================================================================================================ DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
PREPARO PARA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO
Data: _________/___________/_________ Horário: _________:__________Hr Preparo:
24h anteriores:
• Não fumar, não consumir bebidas alcoólicas, café preto ou mate, chocolate,
refrigerante.
No dia do exame:
• 4h de jejum (inclusive de água)
Obs: Conversar com seu médico se é necessária a suspensão de medicação para
realização do exame.
47
Anexo 2. Ressonância Magnética – Formulário de Segurança
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – FORMULÁRIO DE SEGURANÇA O equipamento de ressonância é dotado de um campo magnético de alta intensidade, objetos metálicos nas roupas ou mesmo implantados no organismo podem causar acidentes e interferências nas imagens. Para a sua segurança preencha este formulário antes de entrar na sala de exame. Nome: _________________________________________________________________
Data de nascimento: ___________________________ Peso: _______
Já realizou este exame anteriormente? __________________________
Quantas horas vocês esta em jejum? ___________________________
Usa Marca-passo? Sim ( ) Não ( )
Fez clipagem de aneurisma? Sim ( ) Não ( ) Há quanto
tempo? ____
Já foi ferido com arma de fogo? Sim ( ) Não ( ) Há quanto
tempo? _____
Região atingida:
_________________________________________________________________
Usa prótese metálica? Sim ( ) Não ( ) Região:
Implante de ouvido ou coclear? Sim ( ) Não ( )
Implantes metálicos para dentes (prótese)? Sim ( ) Não ( )
Trabalhou ou trabalha com esmeril? Sim ( ) Não ( )
Se possuir qualquer outro objeto ou artefato metálico no corpo, descreva-o
abaixo.____________________________________________________________Te
m claustrofobia? Sim ( ) Não ( )
Que problemas levaram a procurar o médico? ___________________________
Há quanto tempo os sintomas iniciaram?
___________________________________________
Sofre alguma doença crônica (diabetes, hipertensão arterial, cirrose, outras)____
Qual(is)? ____________________________________________________
Faz uso de medicação? _______ Qual(is)? _____________________________
H O S P I T A L S Ã O P A U L O
S P D M – A S S O C I A Ç Ã O P A U L I S T A P A R A D E S E N V O L V I M E N T O D A M E D I C I N A
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D E P A R T A M E N T O D E D I A G N Ó S T I C O P O R I M A G E M
48
É alérgico a algum tipo de medicamento ou alimento? ______
Qual(is)?__________________
Foi submetido a algum tipo de cirurgia? _______________ Qual(is)?
___________________
Fez / Faz quimioterapia ou radioterapia? ________ Há quanto tempo? ________
Li e compreendi as informações acima. Estou ciente das implicações do procedimento ao qual serei
submetido.
Assinatura _____________________________________ São Paulo ____
Observações Técnicas. Preenchimento exclusivo de serviço. Médico _________Técnico ( ) Qde. de filmes ( ) Philips ( ) Siemens ( ) Disco/CD n. ( )
Enfermagem: __________________________ OBS. ____________________________________________
Reconvocar para: ______________________________________
Reconvocação solicitada pelo médico _____________________________ em ________/______/_______
Reconvocação realizada pelo técnico ( ) em _____/_____/_______ gravada no Disco/CD nº (_________)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pertences do paciente: Brincos ( ) Colar ( ) Corrente ( ) Pulseira ( ) Relógio ( ) Anéis ( ) Aliança
( ) Chaves ( ) Carteira ( ) Celular ( ) Quantia em dinheiro (R$ _____________________)
Outros – especificar _________________________________________________________________
Ass. do paciente ___________________________________________________
49
Formulário de Segurança – RM das Mamas.
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ================================================================================================
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMA
Nome: _______________________ Data _________/___________/_______ Fone(s) para contato ________________________________________
• Tem ou teve alguém na família com câncer de mama? Sim ( ) Não ( )
Grau de parentesco _______________________________________
• Faz uso de hormônio? Sim ( ) Não ( ) Qual? _______________
• Teve algum trauma na mama? Sim ( ) Não ( )
• Tem próteses mamárias? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo? _____
• Já fez trocas das próteses? Sim ( ) Não ( ) Direita ( ) Esquerda ( )
• Tem algum problema na mama? Sim ( ) Não ( )
Nódulo ( ) Local – Direita ( ) Esquerda ( ) Calcificação ( ) Local – Direita ( ) Esquerda ( ) Outros: _______
• Fez punção na mama? Sim ( ) Não ( ) Local: Direita Esquerda. Quando? _________
• Fez biópsia de mama? Sim ( ) Não ( ) Local: Direita
Esquerda. Quando? ____________________ Resultado da biópsia: Benigno ( ) Maligno ( )
• Fez cirurgia na mama? Sim ( ) Não ( ) Qual o motivo? __________ Quando? ____________________________Qual mama? D ( ) E ( )
• Qual da data da última menstruação? __________/________/______ Assinatura: _________________________________________________________________
Médico / Enfermagem: ________________________________________________________________
50
Anexo 3. Questionário para Enfermeiros sobre Ressonância Magnética.
QUESTIONÁRIO
1. Unidade de trabalho: _____________________________________________
2. Sexo: F ( ) M ( )
3. Formação: _____________________________ Ano de Conclusão _________
4. Especialização: Sim ( ) Não ( )
Área : _______________________________________ Ano ______________
5. Mestrado: Sim ( ) Não ( )
Área: _______________________________________ Ano ______________
6. Doutorado: Sim ( ) Não ( )
Área: _______________________________________ Ano ______________
7. Durante a graduação ou pós-graduação você recebeu conhecimento sobre o
funcionamento dos aparelhos de Ressonância Magnética (RM)?
Sim ( ) Não ( )
8. Durante a graduação ou pós-graduação, você recebeu conhecimento sobre os
cuidados de enfermagem a pacientes submetidos à RM?
Sim ( ) Não ( )
9. Você sabe quais indicações clinicas do exame de RM?
Sim ( ) Não ( ) Quais?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
51
10. Você sabe como funciona o aparelho de RM? Em caso positivo, explique
resumidamente.
Sim ( ) Não ( )
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Você sabe as principais orientações para o paciente que será submetido à RM?
Sim ( ) Não ( ) Quais?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
52
12. Você sabe citar as principais contraindicações para a realização de RM?
Sim ( ) Não ( )
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13. Você gostaria de aprender mais sobre o exame de RM?
Sim ( ) Não ( )
Se responder que sim, cite os temas que você tem interesse?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
53
Anexo 4. Carta resposta de Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo.
54
55
Anexo 5. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. São Paulo, 2010.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Ao enfermeiro ____________________________________Coren: ____________
Este estudo tem como objetivo obter e analisar o perfil dos enfermeiros do Hospital
São Paulo e seu conhecimento sobre Ressonância Magnética e os respectivos
cuidados de enfermagem.
De posse destes dados, será possível propor mudanças que auxiliem os enfermeiros
no cumprimento de suas funções.
Será entregue, a cada enfermeiro, um questionário aberto sobre Ressonância
Magnética e os respectivos cuidados de enfermagem. O resultado é confidencial e
quando divulgado não identificará o participante, sendo utilizado para fins
educativos.
O participante terá conhecimento dos resultados, bem como de sua futura utilização.
Não haverá despesas para o participante.
Acredito ter sido suficientemente esclarecido em relação à participação neste estudo
e concordo voluntariamente em participar.
_____________________________________ Data ______/_____/______
Assinatura do enfermeiro
_____________________________________ Data ______/_____/______
Assinatura do enfermeiro
56
9 REFERÊNCIAS
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Guidelines for Certification and Recertification. Pensacola. 2007. p.27.
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ABSTRACT
Aims: To identify the academic profile and level of knowledge of nurses in a
university hospital in Magnetic Resonance and verify that they acquired this
knowledge in undergraduate or postgraduate level. Methods: Descriptive and
exploratory study using a questionnaire in a sample of 90 nurses chosen by lot. The
data collection instrument had questions investigating the academic expertise of
nurses and their knowledge about MR being answered in the presence of the
researcher. Results: Most nurses had lato sensu, but had no syllabus on the subject
in the courses they did. Showed greater knowledge about the preparation of patients
for CABG and major contraindications. They had little knowledge about the
functioning of the device and environment examination. Conclusions: Nurses had
knowledge of the regular MRI and acquired this knowledge in practice, because the
hospital has this type of examination. Demonstrated interest in learning more about
the exam environment and factors related to prevention of incidents with patients.
![Celso Furtado...C766 Celso Furtado: a esperança militante (Depoimentos). [Livro eletrônico]./Cidoval Morais de Sousa, [Livro eletrônico]./Cidoval Morais de Sousa, Ivo Marcos …](https://img.document.onl/doc/110x75/60b91a1239278674633adc55/celso-furtado-c766-celso-furtado-a-esperana-militante-depoimentos-livro.jpg)
