Texto de apoio ao curso de EspecializaçãoAtividade Física Adaptada e Saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Semiologia da Coluna VertebralHelton LA Defino

Introdução

A semiologia da coluna vertebral deve seguir as orientações clássicas e já consagradas da semiologia médica, pois a anamnese e o exame físico permanecem sendo a base para a elaboração e orientação do diagnóstico, embora tenha ocorrido grande progresso na área do diagnóstico por imagens. A abordagem semiológica do paciente é composta de 3 fases: observação clínica, exame físico e exames complementares. 

Observação clínica

A observação clínica tem como principal objetivo o registro detalhado dos dados do paciente, e marca o início da relação entre o médico e o paciente, cuja importância dispensa maiores considerações. A observação clínica é composta pela: identificação, anamnese, interrogatório sobre os diferentes aparelhos, e os antecedentes pessoais e familiares do paciente. Ao término da observação clínica uma hipótese diagnóstica deve ser formulada pelo examinador, e essa hipótese será então confirmada ou não pelo exame físico e pelos exames complementares. Os exames complementares (radiografias, tomografias, ressonância magnética etc) não devem ser examinados antes da observação clínica ou exame físico, pois o seu conhecimento prévio pode levar o examinador a um falso diagnóstico. Como exemplo podemos citar a existência de pessoas assintomáticas e que apresentam alterações nos exames de imagens da coluna vertebral. Hérnia de disco em 20 a 30% das pessoas assintomáticas foi observada em diferentes estudos, e a porcentagem de falso positivo aumenta com a idade e com os exames mais sensíveis como a ressonância magnética (Fig.1).

 

Fig.1 - Exemplo de paciente com hérnia de disco evidenciada pela ressonância magnética e assintomático.

 A identificação do paciente deve registrar seu nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, nacionalidade, naturalidade e procedência. A identificação marca o início da relação entre o médico e o paciente, e além dos conhecimentos médicos, a formação humanitária e ética do profissional é de grande valor e importância . O aprendizado da formulação de perguntas ao paciente, bem como a capacidade de ouvir e compreender as suas queixas são qualidades que o profissional deve desenvolver de modo constante durante sua atividade profissional. A idade pode auxiliar na identificação do agente etiológico, pois algumas doenças são mais frequentes em faixas etárias bem determinadas. A discite é mais freqüente em crianças ou adultos com mais de 60 anos, e os tumores malignos em pessoas com

idade superior a 50 anos. O registro do sexo possui valor epidemiológico e estatístico, e algumas doenças como a escoliose idiopática do adolescente ou espondilolistese degenerativa são mais frequentes no sexo feminino. Outras doenças são mais freqüentes no sexo masculino como a escoliose idiopática infantil ou a doença de Scheuermann. O estado civil auxilia na avaliação do estado emocional decorrente de problemas sexuais, sentimentais, intelectuais, familiares e sociais. A profissão e as informações a ela relacionadas auxiliam no esclarecimento do diagnóstico, na indicação terapêutica e na previsão de retorno ao trabalho. A exposição ao esforço físico intenso, levantamento de peso, exposição à vibração de veículos ou máquinas industriais (motoristas), postura estática durante o trabalho, realização constante de movimentos de flexão e rotação, ou tarefas repetitivas, tem sido relacionado com aumento do risco de dor lombar. Ginastas e halterofilistas tem apresentado maior índice de espondilólise e espondilolistese. Os fatores psicológicos e psicossociais relacionados ao trabalho são de grande importância. O fato do indivíduo ser autônomo, empregado, empregador, ou a existência de questões trabalhistas ou indenizatórias devem ser considerados na avaliação. Estudos prospectivos têm demonstrado que os fatores psicológicos e psicossociais (hábitos precários de saúde, insatisfação com o trabalho, trabalho sem motivação, avaliação negativa dos supervisores) são fortes indicativos de incapacidade e ausência do trabalho associado a queixas de dor na coluna vertebral. Deve ser considerada de extrema importância a interrupção das atividades físicas de laser devido aos sintomas, acompanhada de exercício ininterrupto das atividades profissionais, ao contrário do relato do paciente que não suporta a suas atividades profissionais, mas continua praticando suas atividades esportivas e de laser.  Anamnese

A anamnese é composta pelo registro da queixa principal do paciente e sua duração, e a história pregressa da moléstia da doença. As queixas mais freqüentemente relacionadas à coluna vertebral são a dor, a deformidade e a incapacidade funcional. A dor é a queixa mais freqüente e deve ser caracterizada pela sua localização, tipo (pontada, alfinetada, facada, peso, queimação), extensão, irradiação, fatores de melhora e piora, fenômenos concomitantes, horário de aparecimento e duração. A dor pode estar localizada somente em um segmento da coluna vertebral (cervical, torácico,lombar ou sacral) como ocorre nos traumas, osteoartrite, espondilólise. Pode estar localizada no segmento vertebral e irradiar para o membro superior ou inferior (hérnia de disco), ou localizar-se somente no membro inferior (estenose do canal vertebral lombar). A irradiação da dor para o membro superior ou membro inferior sugere o envolvimento das raízes nervosas, e os sintomas monorradiculares geralmente acompanham a distribuição dos dermátomos , de modo que o conhecimento dos mesmos é de fundamental importância para o examinador. A dor radicular é caracterizada pela sua distribuição ao longo do dermátomo do nervo espinhal, e freqüentemente está acompanhada de déficit motor ou sensitivo correspondente à raiz nervosa afetada. Esse tipo de dor deve ser diferenciada de outras, como a dor referida do esclerótomo, que apresenta distribuição menos definida, é aguda e difusa, e não corresponde à distribuição dos dermátomos.Esse tipo de dor está presente quando estruturas de mesma origem mesodérmica (porção externa do ânulo fibroso, faceta articular, ligamentos interespinhais) são estimulados por agentes nocivos. A dor da síndrome miofascial também deve ser reconhecida pela sua localização em pontos gatilhos e outras características como rigidez, fadiga, influência das alterações climáticas distúrbios do sono etc. O termo lombalgia é utilizado para definir todas as condições de dor localizadas na região inferior do torso, entre o último arco costal e a prega glútea. A lombociatalgia corresponde a dor que se irradia da região lombar para um ou ambos membros inferiores, e a ciática ou ciatalgia é o termo utilizado para definir a dor uni ou bilateral, que tem início na raiz da coxa e ultrapassa os joelhos, alcançando na maioria das vezes a extremidade distal do membro inferior, acompanhada ou não de déficit neurológico sensitivo ou motor. Os fatores de melhora ou piora são muito importantes para determinar a etiologia da doença. Os pacientes com estenose do canal vertebral apresentam dor lombar difusa e adormecimento dos MMII, que aparecem após a deambulação, na posição ereta ou nas atividades físicas que exigem a extensão da coluna lombar.Esses sintomas geralmente melhoram na posição sentada, com o repouso com os quadris e joelhos em flexão ou

com a flexão da coluna lombar. A relação com o aparecimento dos sintomas e movimentos fornece importantes informações acerca da etiologia da doença. A piora durante os movimentos de flexão e extensão é observada nas fraturas, distensão muscular, tumores e infecções. A piora da dor durante a flexão é observada nas hérnias de disco. A piora da dor durante a extensão da coluna vertebral está relacionada com patologia dos elementos posteriores do segmento vertebral (artrose facetária, espondilólise, espondilolistese). As dores da coluna vertebral que estão relacionadas à problemas orgânicos ou viscerais (aneurisma da aorta, tumor de pulmão, cálculo renal, pancreatite, infarto do miocárdio) são indiferentes à realização dos movimentos. O ato de tossir ou espirrar aumentam a pressão no interior do canal vertebral e exacerbam a dor relacionada com a compressão das estruturas nervosas no interior do canal vertebral. Especial atenção deve ser dada ao paciente que refere que “tudo piora a sua dor”. O aparecimento de dor noturna espontânea, que não melhora, e torna-se constante, deve motivar a pesquisa de problemas orgânicos, infecções e patologias abdominais e pélvicas. Os fenômenos concomitantes à dor devem também ser pesquisados. A radiculopatia (diminuição da sensibilidade, parestesia e diminuição da força muscular do dermátomo correspondente) pode aparecer isolamente ou coexistir com sinais de fraqueza nos MMII e MMSS, acompanhados de distúrbio da marcha ou disfunção vesical, que são sugestivos de mielopatia. O aparecimento de distúrbios da função vesical e intestinos acompanhados de lesão do neurônio motor superior sugerem compressão da medula espinhal, enquanto que a ausência de lesões do neurônio motor superior sugere lesão ao nível da cauda eqüina. A mielopatia secundária à espondilose cervical geralmente está presente em pacientes com idade superior a 55 anos e a queixa de dificuldade para a marcha é a queixa freqüente desses pacientes. No entanto, nas mielopatias de localização mais alta (C3-C5) os sintomas são diferentes daquelas localizadas na parte mais baixa da coluna cervical, e os pacientes apresentam síndrome caracterizada por parestesia e perda proprioceptiva nas mãos, com mínimas alterações sensoriais nos membros inferiores.Existe relativa preservação da sensibilidade,motricidade e função vesical. Nas lesões mais baixas (C5-C8) observa-se espasticidade e perda proprioceptiva nos membros inferiores. Na mielopatia cervical os achados neurológicos típicos são constituídos por alterações do neurônio motor inferior e dos reflexos no nível da lesão, e alterações do neurônio motor superior abaixo do nível (relacionados aos membros superiores e aos inferiores). Nas fases precoces da mielopatia o paciente pode apresentar quadro clínico que simula a presença de túnel do carpo bilateral, e exames eletromiográficos podem ser necessários para estudar a velocidade da condução nervosa (57 do Clark). A dor cervical relacionada com as alterações degenerativas do disco intervertebral possui localização posterior na região muscular adjacente aos processos espinhosos. A dor é exacerbada pelos movimentos da coluna cervical, e pelas atividades dos membros superiores realizadas com os mesmos acima do nível dos ombros. O repouso ou a imobilização da região cervical alivia a dor, que pode estar associada de cefaléia occipital ou dor interescapular. Os sintomas radiculares secundários à espondilose cervical são caracterizados pela presença de dor proximal e parestesia distal. Geralmente os sintomas estão relacionados a uma única raiz nervosa, mas devido à superposição dos dermátomos, é raro observarmos a distribuição dos sintomas estritamente situada sobre um determinado dermátomo. O início dos sintomas da radiculopatia secundária à espondilose é insidioso na maioria dos pacientes, mas o início dos sintomas pode estar relacionado com a realização de esforço físico ou tarefa que exija muita atividade física. Os pacientes que apresentam início abrupto dos sintomas geralmente apresentam compressão da raiz nervosa por hérnia discal secundária à rotura do disco. Esses pacientes podem referir alívio da dor com a abdução do membro superior, ao contrário dos pacientes que apresentam radiculopatia cervical secundária à espondilose. Essa manobra seria análoga à flexão dos joelhos durante a realização do teste de elevação do membro superior.(10 do Clark) A mielopatia secundária à espondilose possui início insidioso e desenvolvimento lento com o passar do tempo, apresentando períodos curtos de piora seguidos de estabilização do quadro clínico. O início súbito dos sintomas pode também ocorrer, especialmente após traumas em hiperextensão ou associação com hérnia de disco. No entanto, o aparecimento abrupto de sinais de mielopatia acompanhado de rápida piora do quadro clínico sugere a presença de doença de etiologia vascular. A dor profunda e acompanhada de queimação é a manifestação clínica da dor de origem medular. A dor noturna é característica de infecção ou tumor, e na tuberculose

o seu aparecimento noturno é atribuído ao relaxamento da musculatura que ocorre durante o sono. Diante da queixa de deformidade deve ser caracterizada o tipo de deformidade que o paciente apresenta (escoliose, cifose, hiperlordose), averiguado o seu início (presente desde o nascimento ou detectada após algum período de tempo), a maneira como foi detectada a deformidade (rastreamento escolar, pelos pais, pelo paciente), a progressão da deformidade, os tratamentos realizados (colete, cirurgia), a presença de dor, sintomas neurológicos e o efeito da deformidade nas atividades diárias do paciente. Nas escolioses de causa neuromuscular a interferência da deformidade na marcha, posição sentada e atividades diárias devem ser pesquisadas. Nas crianças a dor associada com deformidades da coluna vertebral merece atenção especial, pois pode ser a expressão clínica de tumores ósseos ou tumores da medula espinhal, apesar de estar presente também na doença de Scheuermann e na espondilolistese. Nas deformidades a avaliação da maturidade do paciente é muito importante, e essa informação juntamente com a idade óssea e cronológica é utilizada nas decisões terapêuticas, devido a importante relação entre o estirão de crescimento e a progressão das deformidades da coluna vertebral. Sinais de puberdade como o aparecimento de pelos pubianos devem ser pesquisados. No sexo feminino o aparecimento dos pêlos pubianos e desenvolvimento das mamas ocorrem durante ou imediatamente após o início do estirão de crescimento.A menarca indica a diminuição da velocidade do crescimento e ocorre cerca de 2 a 2,5 anos após o início do estirão de crescimento. Os pelos axilares aparecem em ambos os sexos no período de diminuição da velocidade do crescimento. No sexo masculino o aparecimento dos pelos pubianos ocorre antes do estirão de crescimento. A incapacidade funcional é outra queixa muito freqüentemente relacionada às síndromes dolorosas da coluna lombar, e faz parte de um complexo problema socioeconômico da sociedade moderna, cujo custo atinge cifras incalculáveis. Essa queixa do paciente deve ser muito bem analisada e fatores relacionados à insatisfação no trabalho, falta de motivação, distúrbios psicológicos, compensações trabalhistas, e outros problemas psicossociais devem ser detectados durante a anamnese. A percepção de incapacidade pela sociedade moderna sofreu transformações profundas, e ocorreu um grande aumento nas taxas de incapacidade, com o conseqüente aumento do custo para as indústrias, governos e órgãos ligados à saúde, incluindo-se nesses custos os tratamentos clínicos, exames complementares e cirurgias realizadas. A não observância desses fatos faz com que façamos parte dos fatores relacionados aos problemas e não parte da sua solução. Interrogatório sobre os diferentes aparelhos – Sintomas gerais como febre, emagrecimento, adinamia e indisposição geral são importantes no diagnóstico de processos infecciosos e tumorais. As informações acerca do funcionamento dos diferentes orgãos e sistemas auxiliam na orientação do diagnóstico. A avaliação do aparelho cárdio-respiratório é de grande importância nos pacientes com deformidades da coluna vertebral. Na presença de deformidades congênitas devem ser pesquisadas anomalias congênitas cardíacas ou gênito-urinárias, pois essa associação é muito freqüente. Nos pacientes com torcicolo congênito deve ser pesquisada a luxação congênita do quadril, que pode ocorrer em 25% dos casos. A avaliação do estado nutricional dos pacientes que serão submetidos ao tratamento cirúrgico apresenta grande importância, pois tem sido relatado maior porcentagem de complicações pós-operatórias em pacientes com deficiência nutricional. Antecedentes pessoais – as crianças com síndrome de Down apresentam alteração no colágeno que causa hipermobilidade nas articulações. Na coluna cervical essa hipermobilidade pode conduzir a instabilidade occípito-C1 em 60% dos pacientes e C1-C2 em cerca de 20% dos pacientes. O os odontóide (ossículo separado do odontóide hipoplásico) conduz à instabilidade entre C1-C2, e é freqüentemente observado na síndrome de Down, displasia espondiloepifisária, e síndrome de Morquio. A artrite reumatóide está associada com alterações da coluna cervical que conduzem à instabilidade, e nesses pacientes a instabilidade cervical e a presença de mielopatia devem ser pesquisados. A presença de diabetes, problemas vasculares ou tratamento prévio de tumores malignos é de grande importância, bem como antecedentes de trauma na região lombar durante a infância ou adolescência pode ser o evento inicial da lesão do disco intervertebral, que resulta em sua deterioração durante os anos seguintes. Cirurgias prévias como a realização de instrumentação e artrodese posterior estendendo até a coluna lombar são importantes na gênese da dor lombar, pois esses pacientes apresentam elevada incidência de lombalgia. O período de melhora da dor após a realização de cirurgias prévias é de grande importância na elaboração do

diagnóstico . Naqueles pacientes que não apresentaram melhora da dor no período pós-operatório imediato, deve-se considerar que o diagnóstico pré-operatório estava incorreto, a cirurgia foi realizada incorretamente(nível errado, descompressão insuficiente) ou a seleção do paciente foi inapropriada. O aparecimento de dor intensa após um intervalo de dias ou semanas é sugestivo de discite. O aparecimento lento da dor, que aumenta de intensidade após 3 a 4 meses é característico da aracnoidite. O alívio da dor ciática e persistência da dor lombar pode indicar instabilidade do segmento vertebral. A recidiva tardia da ciática pode indicar a recidiva da hérnia de disco, fibrose cicatricial ou estenose. A história de antecedentes de infecção, comprometimento do sistema imunológico, diabetes, infecção urinária e utilização endovenosa de drogas são importantes nos processos infecciosos. Cirurgias prévias ou patologias na articulação do quadril podem também auxiliar no esclarecimento dos sintomas ao nível da coluna lombar. História prévia de doença de Scheuermann tem sido observada em maior porcentagem nos pacientes com lombalgia ou espondilolistese. O papel do fumo na gênese da dor lombar é controvertido, mas ele tem sido apontado como um fator de risco na ocorrência da pseudoartose após artrodese da coluna lombar. Doenças psiquiátricas, particularmente a depressão, podem contribuir para os sintomas e sinais relacionados à dor e incapacidade. Antecedentes Familiares- a história familiar de doença da coluna lombar é significativa, especialmente em crianças com suspeita de hérnia discal, pois não é infreqüente a detecção de cirurgia nos pais ou irmãos do paciente, por volta dos 20 anos de idade. A história familiar é de grande importância nas deformidades. Nas deformidades com etiologia neuromuscular a história auxilia no estabelecimento do diagnóstico e prognóstico.  Exame físico

O exame físico inicia no momento em que o paciente entra no consultório, por meio da observação do seu comportamento e aspecto geral. No entanto, formalmente o exame físico é realizado logo após o término da anamnese para a confirmação da hipótese diagnóstica formulada durante a observação clínica. O paciente deve ser observado durante a marcha e movimentos, e seu estado físico geral e psicológico devem também ser observados. (“It is much more important to know what sort of patient has a disease, than what sort of a disease a patient has” – Willian Osler). Alguns pacientes parecem deprimidos com seus sintomas, enquanto que outros são indiferentes. O exame físico deve ser realizado numa seqüência conhecida do médico, de modo que todos os testes sejam realizados, aproveitando-se ao máximo a posição em que o paciente se encontra. Inicialmente realizam-se os testes na posição ereta e a seguir na mesa de exames. É importante lembrar que muitas vezes é extremamente doloroso para o paciente subir ou descer da mesa de exames, bem como mudar de posição durante o exame, fato que conduz à sua exaustão durante o exame, e conseqüente redução de sua colaboração. O exame físico deve ser realizado com o paciente despido, utilizando somente roupa de baixo, e é subdividido em inspeção, palpação, movimentos, exame neurológico e testes especiais. O exame da marcha, dos quadris, da bacia e dos MMII devem também ser rotineiramente realizados devido à íntima relação dos sintomas localizados nesses segmentos do esqueleto com a coluna vertebral.

Inspeção A inspeção deve ser realizada com o paciente na posição ereta e despido, examinando-se a face anterior, posterior e lateral da sua superfície corporal. A pele é inspecionada para a procura de cicatrizes (cirurgias anteriores ou ferimentos), escoriações, equimose ou hematomas (nos pacientes traumatizados podem indicar lesão dos ligamentos posteriores e presença de fratura instável), lesões de pele como manchas “café com leite” (presentes na neurofibromatose, displasia fibrosa e doenças do colágeno), tufos pilosos (podem indicar espina bífida oculta ou diastematomielia), edema ou depressão anormal (espondilolistese). A presença de lesões ou manchas na pele, localizadas na linha média, sugerem a presença de lesões neurais ocultas ou anomalias do mesoderma (Fig.2). 

 

Fig. 2 – Lesões da pele observadas na neurofibromatose.

 

 No plano sagital o alinhamento da coluna é globalmente inspecionado, observando-se a postura do paciente e a relação entre as curvas sagitais da coluna vertebral (Fig.3). O aumento ou a redução das curvas sagitais devem ser observados, e essas alterações podem estar relacionadas com doenças localizadas no segmento específico da coluna vertebral (deformidades congênitas, tumores, infecção, espondilite anquilosante, estenose do canal vertebral, seqüela de traumatismos ou cirurgias) ou secundários à deformidade presente na articulação do quadril ou segmentos adjacentes da coluna vertebral (Fig.4).  

Fig.3- Esquema ilustrando as curvas da coluna vertebral e seu alinhamento no plano sagital.

   

Fig. 4 - Exemplos clínicos de deformidade no plano sagital: tuberculose vertebral (a), cifose juvenil (b e c), espondilite anquilosante.

No plano frontal deve ser observado o alinhamento vertical da coluna vertebral em toda a sua extensão. A inclinação da cabeça pode indicar torcicolo congênito, no qual o músculo esternicleidomastoideo está acometido, e a cabeça inclina para o lado do músculo acometido e gira para o lado oposto. A inclinação da cabeça está presente também nas deformidades congênitas da coluna cervical (Síndrome de Klippel-Feil, defeitos congênitos de formação ou segmentação das vértebras cervicais,impressão basilar, os odontóide) nas deformidades pós-traumáticas da coluna cervical (principalmente luxação rotacional atlanto-axial), subluxação atlanto-axial de causa inflamatória (síndrome de Grisel), e pode também ser a manifestação clínica de disfunção cerebelar, problemas oftalmológicos ou refluxo gastro-esofágico. (Fig.5)

 

Fig.5 – Inclinação e rotação da cabeça em paciente com torcicolo congênito.

   O alinhamento da cintura escapular, das cristas ilíacas, a simetria da linha do trapézio na região cervical, do contorno lateral do tronco e da cintura, bem como o triângulo do talhe, que é formado pelos membros superiores e face lateral do tronco, fornecem os parâmetros necessários para a avaliação do alinhamento no plano frontal. O desvio da coluna no plano frontal (escoliose) pode estar relacionado à diferença de comprimento dos MMII , contraturas em adução ou abdução ao nível da articulação do quadril, escoliose idiopática , escoliose neuromuscular ou congênita , e também a processos álgicos da coluna lombar (hérnia de disco, infecções, tumores), nos quais a escoliose é devida a uma contratura reflexa da musculatura paravertebral. Esse tipo de contratura reflexa geralmente provoca um aplanamento da lordose lombar, acompanhada de escoliose (Fig.6).

  

 

Fig.6- Paciente com desvios no plano frontal e sagital da coluna vertebral devidos a luxação congênita do quadril.

  O balanço da coluna vertebral é avaliado no plano frontal por meio de uma linha de prumo, apoiada sobre o occipital ou C7, que está em linha nos indivíduos normais com o sulco glúteo. (Fig. 7)   

Fig.7- Etapas semiológicas da avaliação da escoliose.  Nas escolioses idiopáticas (Fig.8), neuromusculares ou congênitas, que são denominadas de escolioses estruturadas, observa-se que a deformidade da coluna lombar não corrige com manobras ao nível da bacia, e MMII. Nesse tipo de escoliose é observado uma saliência da musculatura paravertebral no lado da convexidade da curva, que corresponde à rotação das vértebras do lado convexo da curva, e é denominada de giba. Por meio da manobra de Adams (flexão anterior do tronco) podemos diferenciar as escoliose estruturadas das demais. (Fig.9)   

Fig. 8 - Exemplos clínicos de escoliose idiopática.    

Fig. 9 - Manobra de Adams.  A giba torna-se evidente durante a flexão anterior do tronco na escolioses estruturadas, e desaparece naquelas devido à encurtamento dos MMII, patologias do quadril e problemas álgicos, que são denominadas de escoliose não estruturada. Nas escolioses estruturadas a giba deve ser mensurada e registrada . Durante a flexão anterior do tronco deve ser observado o modo como o paciente realiza essa flexão, pois na presença de espasmo dos ísquiotibiais, que pode estar presente na espondilolistese, existe uma incapacidade de fletir o tronco. Na presença de lesões irritativas (tumores da medula espinhal, tumores ósseos ou hérnia de disco) o paciente realiza a flexão do tronco e desvia o tronco para um dos lados. Durante a manobra de flexão do tronco o contorno sagital da coluna é inspecionado, e angulações agudas indicam alterações estruturais. Essa manobra permite ainda a observação da flexibilidade da lordose lombar, enquanto que a flexibilidade da cifose pode ser observada por meio da hiperextensão na posição prona. A inspeção de áreas fora da coluna vertebral pode fornecer importantes subsídios para a complementação do diagnóstico. A opacificação da córnea é observada nos pacientes com mucopolissacaridose ; a esclerótica azul na osteogênese imperfeita; o palato alto na síndrome de Marfan, sendo que todas essas situações podem estar associadas à deformidade da coluna vertebral. Complementando o exame da coluna lombar, é de grande importância a inspeção dos MMII inferiores para a procura de deformidades, atrofia muscular, fasciculações, pé cavo e artelhos em garra, que podem ser a manifestação de patologia localizada na região lombar.

Palpação

Na região cervical as proeminências ósseas são palpadas na região anterior e posterior. Na região anterior algumas estruturas servem como referência e localização das vértebras cervicais. O osso hióde está situado ao nível do corpo vertebral de C3, a cartilagem tireóide entre C4 e C5, e o primeiro anel cricóide ao nível de C6.(Fig. 10).  

Fig. 10- Referências anatômicas da coluna cervical. 

 Na região posterior a protuberância occipital e os processos espinhosos das vértebras, principalmente o de C7 podem ser palpados (Fig. 11). Ocasionalmente o osso homovertebral ou banda fibrosa presentes na deformidade de Sprengel (escápula alta congênita) pode ser palpado na região cervical posterior (Fig. 12). A costela cervical relacionada com compressão das raízes cervicais baixas (C7-C8) ou estruturas vasculares pode ocasionalmente ser palpadas na fossa supraclavicular. Os tumores ósseos localizados na coluna cervical e com grandes dimensões podem também ser palpados.   

 Fig.11 - Palpação da coluna

cervical.  Fig. 12- Paciente com

deformidade de Sprengel (escápula alta).

  A palpação das partes moles complementa o exame físico.O nervo occipital maior (ramo dorsal da raiz C2) pode ser palpado ao nível da base do crânio e desencadear dor local ou cefaléia unilateral .O músculo esternocleidomastoideo apresenta-se como uma banda fibroso no torcicolo congênito. A palpação do músculo trapézio pode revelar a presença de pontos gatilhos de dor, e a palpação do ligamento supraespinhoso pode ser dolorosa nos casos de rotura ligamentar traumática ou fratura dos processo espinhoso, sendo possível a palpação de espaços vazios em alguns pacientes. (Fig. 11) As cristas ilíacas e as espinhas ilíacas póstero-superiores e antero-superiores são bilateralmente palpadas para a verificação da horizontalização da bacia. No plano frontal essas referências anatômicas estão localizadas na mesma linha, e no plano

sagital as espinhas ilíacas ântero-superiores estão localizadas abaixo da espinha ilíaca póstero-superior. Elas são também importantes pontos de referência anatômica. As cristas ilíacas estão localizadas ao nível do espaço discal entre L4-L5 , e a espinha ilíaca póstero-superior ao nível de S2. (Fig.13) Os processos espinhosos são palpados na procura de pontos dolorosos ou depressões (espondilolistese). Nos traumas vertebrais a palpação entre os processos espinhosos pode permitir a identificação de lesão dos ligamentos posteriores e a identificação das fraturas do tipo B (fraturas com lesão dos ligamentos posteriores) )Fig. 13)   

Fig. 13 - Palpação da coluna lombar.  A musculatura paravertebral é palpada para a identificação de espasmo ou presença de nódulos e tumorações. Pequenas regiões hipersensíveis, denominadas de ponto gatilho e relacionadas às síndromes miofasciais podem também ser palpadas na região lombar . O nervo ciático deve ser palpado em todo o seu trajeto, desde a região da nádega até a região poplítea. A palpação do trajeto do nervo ciático permite a identificação de compressões nervosas localizadas fora do canal e forame vertebral . O nervo ciático pode ser comprimido por tumores localizados na pelve, e ao nível da nádega pode ser lesado por injeções intra-musculares profundas, traumas penetrantes ou traumatismos ao nível do quadril . (Fig. 14)  

Fig. 14 - Desenho ilustrando o trajeto do nervo ciático e suas relações anatômicas.

  Na região anterior a musculatura abdominal deve ser palpada com o paciente na posição semi-sentada, para a observação de assimetria ou fraqueza desse músculo, que recebe inervação segmentar. A porção superior é inervada por T7 até T10 e a inferior por T11 a L1. O promontório sacral pode ser palpado nos indivíduos magros, e também o corpo vertebral de L4, L5 e S1, porém com alguma dificuldade. Nessa fase

do exame realiza-se a palpação do abdomen para a detecção de dor à palpação, massas, organomegalias e frêmitos. Nos pacientes que apresentam dor coccígea ou sintomas relacionados à próstata deve ser realizado o toque retal, e o exame da pelve nas mulheres, cujos sintomas sejam sugestivos de patologia localizada nessa região.

Movimentos

O exame dos movimentos implica na avaliação passiva e ativa dos movimentos dos vários segmentos da coluna vertebral nos nos 3 eixos de movimento (flexão-extensão, inclinação lateral direita e esquerda, e rotação direita e esquerda). Deve ser observado o grau de limitação dos movimentos nos diferentes eixos, e a sua correlação com a dor ou com o do aparecimento de sintomas neurológicos nos membros superiores ou inferiores, desencadeados por movimentos específicos. (Fig. 15)  

Fig. 15- Exame dos movimentos da coluna cervical.  O conhecimento da fisiologia articular de todos os segmentos da coluna vertebral auxilia na observação e interpretação dos achados dessa etapa do exame físico. Os movimentos da coluna vertebral são influenciados pela forma e angulação das facetas articulares, existindo importantes diferenças entre os movimentos da coluna cervical, torácica e lombar. Na realidade os movimentos da coluna vertebral ocorrem de modo associado, não existindo inclinação lateral ou rotação pura, ocorrendo movimento em um plano asociado a movimento em outro plano. Como exemplo podemos citar que a inclinação lateral das vértebrasl cervicais e torácicas é acompanhada de rotação dos corpos vertebrais. O exame dos movimentos da coluna vertebral é mais complexo do que aparenta e tem sido descrito na maioria dos textos de semiologia. A amplitude dos movimentos da coluna vertebral lombar apresenta variações com a idade, sofre influência da flexibilidade das articulações, e do grau de alongamento dos músculos isquio-tibiais. O exame dos movimentos deve considerar a avaliação da amplitude dos diferentes movimentos da coluna lombar (flexão, extensão, inclinação lateral e rotação), o aparecimento da dor, espasmo muscular, rigidez ou bloqueio. Durante o exame do movimento de flexão do tronco deve ser avaliado se o movimento está sendo realizado ao nível da coluna lombar, pois é possível tocar o solo com as mãos sem que ocorra movimento ao nível da coluna lombar. Durante a realização do movimento deve ser observado se ocorre inversão da lordose lombar, cuja concavidade inicial em situações normais apresenta forma convexa ao final do movimento.A limitação do movimento de flexão ou aparecimento de dor é freqüentemente devido à irritação do nervo ciático devido à hérnia de disco, mas pode ocorrer em outras situações (entorses, fraturas, infecções, tumores), sendo um achado não específico. Por outro lado a dor ocasionada pela extensão pode ser também um achado não específico, mas está intimamente relacionada com a espondilólise ou espondilolistese

nos pacientes jovens e estenose do canal e artrose facetária nos mais idosos. A observação da maneira como o movimento de retorno à posição ereta é realizado após a flexão é também muito importante. Deve ser observado se o paciente realiza o movimento de modo suave, ou se inicialmente extende a coluna lombar e fixa-a na posição de lordose, para a seguir realizar a extensão dos quadris até alcançar posição ereta. Esse modo de realizar o movimento pode ser observado em pacientes que apresentam artrose das facetas articulares. O aparecimento ou a melhora da dor radicular durante os movimentos de inclinação lateral estão intimamente relacionados com a posição do fragmento herniado do disco intervertebral em relação à raiz nervosa. Quando a protusão do disco é lateral à raiz nervosa, os sintomas são exacerbados com a inclinação para o mesmo lado dos sintomas, ocorrendo alívio dos sintomas quando a protusão está localizada medialmente à raiz nervosa. (Fig. 16)  

Fig. 16 - Relação dos movimentos de inclinação lateral e manifestação da dor nos pacientes com hérnia de disco lombar.

   Os movimentos devem ser realizados de forma combinada, pois as lesões raramente ocorrem durante a realização de um movimento puro de flexão, extensão, inclinação lateral ou rotação. A combinações de movimentos mais utilizadas para o exame são: flexão lateral e flexão, flexão lateral e extensão, flexão e rotação, extensão e rotação. Combinação desses movimentos pode originar sintomas distintos daqueles observados durante a realização dos movimentos puros. O teste de Schober modificado auxilia na identificação dos pacientes que apresentam limitação verdadeira dos movimentos da coluna lombar. Com o paciente na posição ortostática é delimitado um espaço de 15 cm (10 cm acima e 5 cm abaixo do processo espinhoso de L5), e o teste é considerado positivo se não ocorre um aumento de pelo menos 6 cm na flexão máxima. (Fig. 17)   

Fig. 17- Teste de Schober.  Exame Neurológico

O exame neurológico permite a identificação do nível da lesão neurológica e é realizado por meio da avaliação da sensibilidade, da motricidade e dos reflexos. (Fig. 18)  

 Fig. 18- Dermátomos dos membros superiores, inferiores e tronco.  A avaliação motora deve considerar a existência da lesão do neurônio motor superior e a lesão do neurônio motor inferior (células do corno anterior da medula espinhal, raiz ventral do nervo espinhal), apesar da medula espinhal não se estender no adulto, além da borda inferior da primeira vértebra lombar. (Fig. 19 a 26)  

 

Fig. 19- Exame da raiz C5. Fig. 20- Exame da raiz C6. 

 

 

Fig. 21- Exame da raiz C7. Fig. 22- Exame da raiz C8. 

  

 

Fig. 23- Exame da raiz T1.   Fig. 24- Exame da raiz L4.  

 

 

Fig. 23- Exame da raiz L5.   Fig. 23- Exame da raiz S1.    Nas lesões do neurônio motor inferior o examinador geralmente detecta durante o exame físico, evidências de lesões ainda despercebidas pelo paciente, enquanto que nas lesões do neurônio motor superior ocorre o contrário. O paciente percebe os sintomas muito antes do aparecimento dos sinais clínicos. O primeiro sintoma da compressão do trato córtico-espinhal, que é o responsável pelos sintomas iniciais da lesão medular devido à compressão, é um enrijecimento súbito da perna, tropeção sobre pequenas ondulações e dificuldade de caminhar em terreno irregular. O paciente refere incapacidade de caminhar rapidamente ou interromper uma corrida, e clonus espontâneo do tornozelo pode ser relatado como “vibração do pé e tornozelo”, que aparece ao subir degrau ou escada. Os sintomas de lesão do neurônio motor superior dependem da velocidade de compressão da medula espinhal, podendo ocorrer no período de horas ou dias (tumores) ou de modo insidioso, demorando cerca de 1 a 2 anos, como ocorre na doença degenerativa da coluna vertebral, não sendo incomum a interpretação dos sintomas iniciais de sofrimento medular como relacionados ao processo natural de envelhecimento ou artrose. Nas lesões do neurônio motor superior são observados sinais de lesão piramidal , que ocorrem em combinação e numa seqüência que consiste na alteração dos reflexos (exacerbação dos reflexos abaixo da lesão, ausência do reflexo abdominal superficial, reflexo cremastérico e reflexo plantar), alteração do tônus e finalmente fraqueza muscular. (Fig. 27 e 28).   

Fig. 27- Reflexo cremastérico. Fig. 28- Reflexo abdominal superficial.   As lesões do neurônio motor inferior causam perda e fraqueza da musculatura e perda dos reflexos locais. A avaliação da sensibilidade tem como base o exame dos dermátomos (Fig. 18) (áreas de sensibilidade cutânea inervadas por um determinado segmento medular), e pode ser pesquisada a sensibilidade térmica, a tátil e a dolorosa. A força motora é avaliada por meio do exame da força muscular dos diferentes miótomos (grupos musculares inervados por um mesmo segmento da medula),e é classificada em graus de 0 a 5 (Tabela 1).

Tabela 1- Graus da força muscular Grau 0- ausência de contração muscular Grau I – presença de contração muscular sem movimento Grau II – movimentos com a eliminação da força da gravidade Grau III – movimento vence a força da gravidade Grau IV – movimento contra força da gravidade e alguma resistência. Grau V- normal – movimento contra força da gravidade e grande resistência

Uma maneira simples e eficiente de testar os músculos da panturrilha e os dorsiflexores do tornozelo, é a observação da marcha sobre a ponta dos pés e sobre os calcanhares, que testam respectivamente a musculatura da panturrilha (S1-S2) e os dorsiflexores do tornozelo (L4-L5). Esses testes são muitas vezes a única representação objetiva precoce da fraqueza da musculatura, e auxiliam também na detecção de pacientes simuladores, que não apresentam alteração desses músculos durante a marcha, e a demonstram durante a realização do exame com o paciente em decúbito. Um método simples de memorização das raízes nervosas que suprem os grupos musculares do membro inferior está representado na figura 29.  

Fig.29- Movimentos do membro inferior e sua relação com as raízes nervosas.

  Quadril L2-L3 – flexão L4-L5-extensão Joelho L3-L4- extensão L5-S1-flexão Tornozelo L4-L5 – flexão dorsal S1-S2-flexão plantar

O exame dos reflexos envolve a pesquisa dos reflexos relacionados às raizes nervosas (Fig.18 a 26) e também os reflexos relacionados ao neurônio motor superior (reflexo cremastérico superficial, reflexo abdominal superficial). (Fig. 27 e 28) O reflexo adutor é pesquisado com a coxa do paciente em discreta rotação externa e com os joelhos fletidos, e por meio da percussão dos dedos colocados sobre os tendões dos adutores, é possível sentir a sua contratura na presença do reflexo. Esse reflexo é mediado pelo nervo obturador e corresponde ao nível L3. O reflexo patelar é pesquisado por meio da percussão do tendão patelar. É mediado pelo nervo femoral , e corresponde ao ao nível L4. (Fig. 24) O reflexo Aquileo é pesquisado por meio da percussão do tendão de Aquiles, que em situações normais responde com a flexão plantar do pé. O ramo tibial do nervo ciático conduz os impulsos nervosos desse reflexo, que corresponde à raiz S1. (Fig. 26) O reflexo lateral e medial do músculo isquio-tibial é pesquisado por meio da percussão do tendão medial e lateral desse músculo. Esse reflexo corresponde à raiz S1 e o ramo tibial do nervo ciático conduz os impulsos do reflexo da porção medial do músculo, e o ramo fibular do nervo ciático os impulsos da porção lateral. O reflexo cutâneo abdominal é pesquisado por meio do toque da pele dos quadrantes do abdômen com objeto pontiagudo, cuja reação normal é a contração do músculo abdominal para o lado do quadrante estimulado. A ausência bilateral do reflexo indica lesão do neurônio motor superior, e a ausência unilateral indica lesão do neurônio motor inferior de T7 a L2. (Fig. 28) O reflexo cremastérico é um reflexo do neurônio motor superior, e testa a integridade do nível T12 (eferente) e L1 (aferente). A elevação unilateral do sacro escrotal após estímulo da pele na face interna da coxa, caracteriza a presença do reflexo normal. (Fig. 27).Sinais de mielopatia como a hipereflexia, clonus, sinal de Hoffman, sinal de Babinsky (Fig. 30) e sinal de Oppenheim (Fig. 31) também deve ser pesquisados para a detecção de lesões localizadas ao nível da medula espinal.  

Fig.30- Sinal de Babinsky. Fig.31- Sinal de Oppenhein.

  Testes Especiais

Os testes especiais são realizados com o objetivo de reproduzir os sintomas relacionados com o nervo ciático e nervo femoral; detectar patologias da articulação do quadril ou sacro ilíaca que possam simular dor na coluna lombar, e detectar a simulação de patologia não orgânica pelo paciente.

Teste para disfunção neurológica:- esses testes são fundamentados no deslocamento das raízes nervosas, que ocorre durante os movimentos da coluna vertebral, e também na sensibilidade desses tecidos à aplicação de forças mecânicas, como o estiramento ou a compressão. A abdução do ombro reduz a tensão sobre as raízes nervosas cervicais e alivia a dor nas radiculopatias causadas por compressão extradural. Durante a elevação unilateral do membro inferior em extensão, as raízes nervosas que formam o nervo ciático (L5, S1 e S2) realizam um deslocamento de 2 a 6 mm e estão completamente estiradas entre 60 a 80º de flexão do quadril. A raiz de L4 apresenta pequeno deslocamento durante a elevação do MI em extensão, e não ocorre deslocamentos das raízes L2 e L3 nesse tipo de movimento. Por outro lado, a flexão do tronco provoca deslocamento em direção cranial dos nervos espinhais, e esse deslocamento é maior ao nível da raiz L1 e L2, apresentando redução em direção caudal. A raiz L3 não apresenta movimento significativo com a flexão do tronco e quase nenhum movimento ocorre ao nível de L4. Os testes são considerados positivos quando os sintomas radiculares relatados pelo paciente são reproduzidos durante a sua realização. Esse detalhe é muito importante, pois esses testes podem causar desconforto ou dor bilateral, pois são destinados a provocar sintomas e impõem stress mecânico aos tecidos nervosos.

Compressão cervical- é uma manobra provocativa realizada por meio da aplicação de pressão axial sobre a cabeça do paciente. O paciente apresenta dor ao nível da coluna cervical com irradiação de padrão radicular para o membro superior, nas situações de compressão da raiz nervosa ao nível do forame ou nas hérnias de disco.

Distração cervical- é a manobra oposta à compressão cervical, e por meio da aplicação gradual de distração sobre a cabeça do paciente, ocorre alargamento do forame e descompressão da raiz nervosa, de modo que o paciente apresenta alívio dos sintomas relacionados à compressão radicular.

Teste de Spurling- é realizado por meio da compressão da cabeça do paciente, com a coluna cervical na posição de extensão e rotação para o lado dos sintomas da compressão radicular.O teste é considerado positivo quando os sintomas são reproduzidos por meio da compressão.

Sinal de Lehrmite- é caracterizado pelo aparecimento de dor que irradia pelo membro superior ou inferior como “choque”, e que é desencadeada pela realização de flexão e compressão axial passiva da coluna cervical.

Sinal de Hoffman – é um reflexo patológico que se manifesta no membro superior. A mão é segura numa posição confortável e de repouso, e a unha do dedo médio é resvalada, desencadeando flexão da falange distal do indicador e polegar.

Teste de elevação do Membro Inferior: - esse teste é realizado por meio da elevação passiva do MI com o joelho mantido em completa extensão. O MI é elevado pelo tornozelo, que permanece em posição neutra e relaxada, e é anotado o grau de flexão do quadril no qual os sintomas aparecem. (Fig. 32)  

Fig. 32 – Teste da elevação do membro inferior.  A tensão no nervo ciático geralmente ocorre entre os 35º e 70º da flexão do quadril , e a partir dos 70º o stress é colocado na coluna lombar. A variação individual deve ser considerada na colocação do stress mecânico sobre a raiz nervosa durante a elevação do MI, sendo importante a realização bilateral do teste antes de decidirmos a origem dos sintomas (raiz nervosa, articulação ou partes moles). Em pessoas que apresentam hipermobilidade das articulações, o teste de elevação do MI, mesmo em presença de patologia da raiz nervosa, pode não ser positivo aos 110º ou 120º grau de flexão do quadril. Os músculos ísquio-tibiais ou patologias localizadas na coxa podem ser a origem dos sintomas durante a realização desse teste, e algumas manobras podem ser realizadas para esclarecê-lo. O membro inferior pode ser abaixado até a posição em que os sintomas desaparecem, e é então realizada a dorsiflexão passiva do tornozelo, que promove o reaparecimento dos sintomas quando existe irritação da raiz nervosa. Alternativamente à dorsiflexão passiva do tornozelo ou adicionalmente a essa manobra pode ser realizada a flexão ativa da coluna cervical, pedindo-se para o paciente posicionar o seu mento sobre o tórax, ocorrendo o reaparecimento dos sintomas nas situações em que exista patologia radicular. Mantendo-se a posição de flexão do quadril que provocou o aparecimento de dor durante a realização do teste de elevação do MI e flexionando-se o joelho cerca de 20º, é possível provocar o aparecimento dos sintomas radiculares, por meio da aplicação de pressão sobre o nervo tibial na fossa poplítea (Bowstring signal). Durante a realização do teste de elevação do MI, deve-se impedir a rotação da bacia, pois esse movimento da bacia realiza a flexão da coluna lombar, que pode produzir os sintomas. O teste de elevação do MI pode ser também realizado com o paciente sentado ou em decúbito lateral, sendo uma alternativa para os pacientes que apresentam dificuldade para permanecer na posição supina, além de reduzir a apreensão do paciente para evitar a dor, auxiliando ainda na detecção de simulações. O quadril e o joelho são posicionados a 90º e a coluna lombo sacra na posição neutra. O examinador passivamente estende o joelho até o aparecimento dos sintomas, e o grau de flexão do joelho é comparado com o lado oposto. O teste de elevação do membro inferior , muitas vezes mencionado como teste de Lasegue, foi na realidade descrito por Forst. O teste descrito por Lasegue consiste na flexão do quadril e joelho a 90 graus, seguido da extensão do joelho. Todavia a correta interpretação do teste é mais importante que a sua terminologia.

O aparecimento dos sintomas durante a elevação do membro inferior que não apresenta sintomas é indicativo de uma grande protrusão do disco intervertebral ou presença de fragmentos livres do disco intervertebral, normalmente localizados medialmente à raiz nervosa, pois o teste causa estiramento das raízes nervosas de ambos os lados. O teste de elevação do MI é útil para a localização de hérnias ao nível L4-L5 e L5-S1, e a sua ausência não significa que não exista hérnia de disco nos espaços discais superiores. O teste de elevação bilateral do MMII pode também produzir sinais de compressão radiculares e é realizado elevando-se ambos os MMII pelos tornozelos, mantendo-se os joelhos em extensão. Esse teste causa inclinação superiores da pelve e diminui o estiramento dos elementos neurais. A dor que ocorre até os 70º de flexão do quadril está relacionada ao esforço na articulação sacro-ilíaca. Acima dos 70º a dor está relacionada à lesão da coluna lombar. Esse teste é útil na identificação de pacientes com dor psicogênica, que freqüentemente queixam de dor à elevação menor que a observada durante a elevação unilateral do MI. Teste de estiramento do N. femoral – esse teste pode ser realizado com o paciente em decúbito ventral (teste de Nachlas) ou em decúbito lateral, e consiste na extensão do quadril com o joelho em posição de flexão. Na realização do teste com o paciente em decúbito ventral, é realizada a flexão passiva do joelho até que o calcanhar toque a nádega (Fig. 33). O aparecimento de dor na região lombar, nádega ou coxa pode indicar compressão da raiz L2-L3. Esse teste também estira o músculo quadríceps, e a anamnese e o exame físico podem esclarecer as possíveis dúvidas.  

Fig. 33 – Teste de estiramento do nervo femoral.   Na realização do teste com o paciente em decúbito lateral, o paciente é apoiado sobre o membro não afetado, que é levemente flexionado no quadril e joelho. A coluna deve estar alinhada, evitando-se a hiperextensão. O quadril é mantido em extensão de 15º e o joelho é fletido gradualmente desde a sua posição de extensão completo. Teste de Brundzinski:- o paciente em decúbito dorsal é instruído para realizar a flexão ativa da coluna cervical, e o teste é considerado positivo quando a flexão da coluna cervical desencadeia o aparecimento dos sintomas e o paciente realiza a flexão dos joelhos e quadris para alivia-lo. Teste de Kernig:- O paciente em posição supina e com o quadril e joelhos fletidos realiza a extensão do joelho. O teste é considerado positivo quando os sintomas aparecem durante a extensão do joelho e são aliviados com a sua flexão. Teste de Nafziger: – As veias jugulares são comprimidas de ambos os lados por aproximadamente 10 segundos, enquanto o paciente permanece na posição supina. A face do paciente fica ruborizado e é pedido para o paciente tossir. O aparecimento de dor na região lombar causado pela tosse, indica a presença de aumento da pressão intratecal. (Fig. 34).

 

Fig.26 - Teste de Nafziger.  Manobra de Valsalva - com o paciente na posição sentada é solicitado a realização de expiração forçada com a boca fechada e esforço semelhante ao ato de evacuar. O aparecimento ou agravamento da dor indica aumento da pressão intratecal. (Fig. 35)  

 Fig. 35 - Manobra de Valsalva.

  Testes para articulação do quadril e sacro-ilíaca

A articulação do quadril pode ser a causa de dor referida na coluna lombar e esse fato é complicado pela freqüente coexistência em pacientes idosos de osteoartrite do quadril e da coluna lombar, pois ambos podem ocasionar dor no quadril e na coxa. A dor com origem no quadril geralmente causa dor na região inguinal e parte proximal da coxa, enquanto que a dor oriunda da estenose do canal vertebral localiza-se na face póstero-lateral, estendendo até o joelho. Além do exame físico do quadril, que deve ser sempre realizado, em algumas situações os exames neurodiagnósticos não são suficientes, sendo necessário a aplicação de anestésico local no quadril para auxiliar no esclarecimento da origem da dor. Articulação sacro-ilíaca:- a articulação sacro-ilíaca pode ser a responsável pela dor lombar e o teste de Patrick ou FABERE (flexão, abdução e rotação externa) ou manobra de Gaenslen podem provocar o aparecimento da dor oriunda dessa articulação. Teste de Patrick ou FABERE: - é realizado na posição supina, com o quadril e joelho flexionados, e o pé apoiado sobre o joelho contralateral. A pelve é fixada com uma das mãos, enquanto que a outra exerce pressão sobre o membro, sendo o teste positivo quando a dor aparece ou é exacerbada. Teste de Gaenslen:- O paciente é posicionado em decúbito dorsal com quadris e joelhos fletidos até a face anterior do tronco.Com uma das nádegas sem contato com a superfície de apoio da mesa de exame, o membro inferior do lado da nádega sem apoio é solto em direção ao solo, é a manoma é positiva quando é manifestada dor na região sacro-ilíaca.

Testes para detectar simulação Teste de Hoover: - é solicitada a elevação dos membros inferiores com o paciente na posição supina, sustentando-os pelos calcanhares. Normalmente o paciente realiza força para baixo com o membro oposto ao que está elevando, e a ausência dessa força para baixo no lado contrário ao lado da elevação sugere simulação. (Fig. 36)  

Fig. 36 – Teste de Hoover.   Teste de Burns: o paciente fica ajoelhado sobre uma cadeira e é solicitado que ele apanhe objetos no solo, o que é possível por meio do flexão dos quadris, mesmo em pacientes com patologias da coluna lombar. Sinais físicos não orgânicos – A identificação de sinais não orgânicos em pacientes com queixa de lombalgia é de grande importância, com a finalidade de identificar pacientes cuja origem dos sintomas está relacionadas à problemas psicológicos ou sócio-econômicos. Waddel et. al. (1980) descreveram cinco sinais para a identificação de pacientes que expressam componentes não orgânicos durante a descrição de sua queixa de dor. 1.Sensibilidade não orgânica – presença na região lombar de sensibilidade superficial aumentada ao tato leve, localizada ou ampla ou sensibilidade profunda disseminada em localização não correspondente com padrão anatômico. 2.Teste de simulação positivos com o exemplo citar o aparecimento da dor lombar à compressão axial do crânio ou durante a rotação do ombro. 3.Teste de “distração” realização de teste que reproduzem testes físicos especiais, mas com a atenção do paciente desviada. Um exemplo é a realização do teste de elevação do MI com paciente na posição sentado, simulando-se o exame físico do joelho. 4.Distúrbios regionais envolvendo anormalidades motoras ou sensitivas que envolvem múltiplas região e não podem ser explicadas com base anatômicas. 5.Hiper-reação durante exame – é o sinal estatisticamente mais importante dentre os sinais não orgânicos, representado pela verbalização desproporcional dos sintomas, expressão fascial inadequada, tremores, desmaios e sudorese.

Os pacientes que apresentam 3 ou mais desses sinais merecem avaliação psicossocial adicional.

Semiologia do Trauma

Os pacientes vítimas de traumatismo isolado da coluna vertebral ou politraumatizados apresentam características próprias que merecem discussão a parte, pois a não observação de detalhes importantes na avaliação inicial pode conduzir a erro diagnóstico com graves conseqüências para o paciente. A história do tipo de trauma é de fundamental importância e os pacientes politraumatizados, aqueles que apresentam trauma crânio-encefálico, trauma de face, perda da consciência, politraumatizados, vítima de acidente automobilístico ou queixa de dor no esqueleto axial, devem ser considerados com grande potencial de apresentar fratura da coluna vertebral. Em pacientes inconscientes e vítimas de colisão de automóveis ou quedas, a possibilidade da coluna cervical estar lesada é de 5 a 10% e observou-se, no estudo de 300 pacientes portadores de fratura da coluna cervical, que cerca de 1/3 das fraturas não foram diagnosticadas no momento do atendimento inicial. (10) A avaliação do paciente compreende a história, exame físico, exame neurológico e

exame radiológico. A história do trauma e informações acerca do estado geral do paciente previamente ao trauma são de grande utilidade para auxiliar no esclarecimento do mecanismo de trauma e suas possíveis lesões associadas. A presença de traumatismo crânio-encefálico, intoxicação alcoólica, lesões múltiplas , traumas da face e acima da clavícula aumentam a probabilidade da ocorrência de fratura da coluna vertebral. O exame físico geral do paciente inicia-se pela avaliação das vias aéreas “com o controle da coluna cervical”, da respiração e ventilação, e da circulação (ABC), pois a prioridade no atendimento inicial deve ser para a avaliação, preservação e tratamento das funções vitais básicas. A coluna vertebral deve ser inspecionada e palpada do occipital até o cóccix e a presença de dor à palpação ou aos movimentos, abertura palpável, edema, hematoma ou espasmo muscular são sinais de alerta de lesão da coluna vertebral. Os pacientes com fratura da coluna vertebral sem lesão neurológica apresentam dor local, que pode irradiar-se para os membros, e incapacidade funcional, acompanhada de espasmo da musculatura adjacente. Nos pacientes com lesão medular podem ser observadas respiração diafragmática, perda da resposta ao estímulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros, alterações do controle dos esfíncteres, priapismo e presença de reflexos patológicos (Babinski, Oppenheim), indicando lesão do neurônio motor superior. Os pacientes com lesão medular podem apresentar também queda da pressão arterial acompanhada de bradicardia, que caracteriza o denominado choque neurogênico. Nesses pacientes, a lesão das vias eferentes do sistema nervoso simpático medular e conseqüente vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades, associadas à perda do tônus simpático cardíaco, não permitem que o paciente consiga elevar a freqüência cardíaca. Essa situação deve ser reconhecida e diferenciada do choque hipovolêmico , no qual a pressão arterial está diminuída e acompanhada de taquicardia. A reposição de líquidos deve ser evitada no choque neurogênico, para não sobrecarregar a volemia. O exame neurológico consiste na avaliação da sensibilidade, função motora e dos reflexos. A área de sensibilidade do paciente é examinada no sentido crânio-caudal desde a região cervical , pela da avaliação da sensibilidade à variação de temperatura , sensibilidade dolorosa e sensibilidade tátil, que são funções mediadas pelo trato espinotalâmico lateral, cujas fibras estão na porção anterolateral da medula espinhal. A avaliação da vibração por meio de diapasão ou da posição espacial dos membros avalia as condições do trato posterior da medula espinhal(funículos grácil e cuneiforme). A distribuição dos dermátomos está ilustrada na figura 18 e algumas regiões anatômicas possuem relação com esses dermátomos e importância semiológica, como os mamilos (T4), processo xifóide (T7), umbigo (T10), região inguinal (T12-L1) e região perineal (S2-S3-S4). (Fig. 37)   

Fig. 37 - Relação entre referências anatômicas e dermátomos. 

A avaliação da função motora tem como objetivo a determinação do grau de movimento que o paciente possui, avalia a função dos tratos cortico-espinhais, sendo insuficiente a constatação apenas da presença ou ausência do movimento nas extremidades, que deve ser quantificado com relação ao grau de força muscular, que é determinada por meio de uma escala que varia de 0 a 5. A paralisia total é considerada

0; a presença de contração muscular palpável ou visível 1; a presença de movimento ativo, mas que não vence a força da gravidade 2; movimento ativo que vence a força da gravidade 3; movimento ativo que vence alguma resistência 4 e movimento ativo normal 5. Deve ser lembrado que as raízes inervam mais de um músculo e que os músculos geralmente recebem fibras nervosas de mais de uma raiz nervosa. Os reflexos tendinosos profundos são mediados pelas células do corno anterior da medula espinhal, e o córtex cerebral exerce uma ação inibidora para evitar resposta exacerbada aos estímulos recebidos. A ausência desse reflexo pode indicar uma lesão do nervo periférico, interrompendo o arco reflexo, ou a presença de choque medular. Os reflexos tendinosos profundos de maior importância clínica são os reflexos: bicipital (C5), estiloradial (C6), tricipital (C7), patelar (L4) e aquileo (S1). Os reflexos abdominais e cremastéricos são testes do neurônio motor superior, e a ausência desses reflexos indica lesão do neurônio motor superior, enquanto a perda assimétrica sugere lesão no neurônio motor inferior. As lesões do neurônio motor superior podem também ser diagnosticadas pela presença de reflexos patológicos evidenciados pelo teste de Babinski ou Oppenheim. O reflexo bulbocavernoso é de grande importância na avaliação dos pacientes com TRM que apresentam choque medular. O choque medular pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da medula espinhal, mesmo que a lesão medular não seja completa e permanente, e nessa situação o paciente apresenta ausência total da sensibilidade, dos seus movimentos e do reflexo bulbocavernoso, que normalmente está presente. O retorno desse reflexo, que pode ser obtido por meio da estimulação do pênis ou clitóris, provocando contração do esfíncter anal, indica o término do choque medular, permitindo então a determinação do déficit neurológico após a lesão. (Fig.38) 

 

Fig. 38- Reflexo bulbocavernoso.

A avaliação clínica dos pacientes determina o nível de lesão neurológica, que é considerada como sendo o segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funções sensitivas e motoras normais de ambos os lados. Quando o termo nível sensitivo é utilizado, ele refere-se ao nível mais caudal da medula espinhal que apresenta sensibilidade normal, podendo do mesmo modo ser definido o nível motor. O nível esquelético da lesão é determinado por meio de radiografias e corresponde à vértebra lesionada. A lesão medular é denominada de completa quando existe ausência de sensibilidade e função motora nos segmentos sacrais baixos da medula espinhal, e incompleta nas situações em que é observada preservação parcial das funções motoras abaixo do nível neurológico e inclui os segmentos sacrais baixos da medula espinhal. Algumas síndromes medulares têm sido descritas e elas apresentam quadro neurológico característico, dependendo da localização da lesão no interior da

medula espinhal. A síndrome da medula central ocorre principalmente na região cervical e apresenta comprometimento dos membros superiores mais acentuado que dos membros inferiores. Na síndrome da medula anterior existe preservação da propriocepção e perda variável da função motora e da sensibilidade à dor. Na síndrome de Brown-Séquard, a hemisecção da medula ocasiona perda da função motora e proprioceptiva do lado da lesão e perda da sensibilidade à dor e temperatura do lado oposto. Na síndrome da medula posterior a função motora, a sensibilidade à dor e tato estão preservadas, enquanto que a propriocepção está alterada. A lesão da medula espinhal ao nível sacral, geralmente ao nível ósseo de T12-L1(síndrome do cone medular), resulta em incontinência fecal, vesical e alteração da função sexual. A sensibilidade está alterada nos 3 a 4 segmentos sacrais distais e segmentos coccígeos (anestesia em cela) e o reflexo bulbo cavernoso encontra-se ausente. A lesão isolada dos nervos espinhais da cauda eqüina (lesão da cauda equina) no interior do canal vertebral geralmente ocorre nas fraturas distais a L1-L2, e na verdade não são lesões da medula espinhal . O quadro clínico depende da raiz atingida e podem ser obervados paresia do membro inferior, arreflexia, distúrbios da sensibilidade e também incontinência fecal e vesical. O termo tetraplegia refere-se à perda da função motora e ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula espinhal devido à lesão dos elementos neuronais no interior do canal vertebral. A tetraplegia resulta em alteração das funções dos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos, não sendo incluídas nessa categoria de lesão as lesões do plexo braquial e nervos periféricos fora do canal vertebral. A paraplegia refere-se à perda da função motora e ou sensitiva nos segmentos torácicos, lombares e sacrais da medula espinhal, secundária à lesão dos elementos neurais no interior do canal vertebral. Esse termo pode ser utilizado para definir as lesões da cauda eqüina e cone medular, mas não para as lesões do plexo lombo-sacro e lesões dos nervos periféricos localizadas fora do canal vertebral.

Avaliação da ASIA (American Spine Injury Association)

A Associação Americana do Trauma Raquimedular (ASIA- American Spine Injury Association) desenvolveu em 1992 padrões para a avaliação e classificação neurológica do TRM, que apresenta no momento grande aceitação em nível mundial. (Fig. 39)

 

Fig. 39- Avaliação Neurológica da ASIA

A avaliação neurológica é baseada na sensibilidade e na função motora, e possui uma etapa compulsória, baseada na qual é determinado o nível da lesão neurológica, o

nível motor e o nível sensitivo, e obtêm-se números que em conjunto fornecem um escore. A outra etapa é opcional (avaliação da sensibilidade profunda, propriocepção, dor profunda) e não participa na formação do escore, mas acrescenta importantes informações na avaliação clínica dos pacientes. O exame da sensibilidade do paciente é realizado por meio da avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa do paciente, pesquisada nos 28 dermátomos de ambos os lados (Fig.18), atribuindo-se uma avaliação numérica de acordo com o achado clínico: 0- ausente, 1- alterada, 2- normal e NT (não testada) quando por qualquer motivo a avaliação do dermátomo não puder ser realizada. O esfíncter anal externo deve ser também examinado por meio da introdução do dedo do examinador no orifício anal, com a finalidade de determinar-se se a lesão é completa ou incompleta (sensibilidade presente-sim, ou ausente-não). A avaliação da função motora é realizada pela avaliação de ambos os lados, de músculos denominados “músculos chaves” em 10 pares de miótomos, e a força muscular graduada de acordo com a seguinte escala: 0- paralisia toral, 1- contração palpável ou visível, 2- movimento ativo eliminado pela força da gravidade, 3- movimento ativo que vence a força da gravidade, 4- movimento ativo contra alguma resistência, 5- normal e NT (não testada). Os músculos selecionados para a avaliação e os níveis neurológicos correspondentes são: C5- flexores do cotovelo C6- flexores do punho C7- extensores do cotovelo C8- flexores do dedo (falanges média e distal) T1- abdutores (dedo mínimo) L2- flexores do quadril L3- flexores do joelho 4- dorsiflexores do tornozelo L5- extensor longo dos dedos S1- flexores plantares do tornozelo

Adicionalmente ao exame dos 10 pares de miótomos mencionados, o esfíncter anal externo deve ser também examinado para avaliar a capacidade de contração voluntária (sim ou não), que auxilia na diferenciação da lesão incompleta ou completa. Opcionalmente o diafragma, o deltóide e os ísquio tibiais são também avaliados e sua força anotada como ausente, diminuída ou normal. A somatória dos diferentes valores numéricos referentes à força motora, sensibilidade tátil e sensibilidade dolorosa dão origem a escores , cujo valor máximo é 100 para o referente à avaliação motora e 112 para o da avaliação sensitiva. A avaliação da deficiência é baseada na modificação da escala de Frankel et al., que foi modificada pela ASIA e consiste em 5 graus de incapacidade: a) lesão completa - não existe função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5. b) lesão incompleta - preservação da sensibilidade e perda da força motora abaixo do nível neurológico , estendendo-se até os segmentos sacrais S4-S5. c) lesão incompleta - função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau menor ou igual a 3. d) lesão incompleta - função motora é preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau maior ou igual a 3. e)normal – sensibilidade e força motora normais.

Avaliação radiológica

A coluna vertebral deve ser avaliada por meio de radiografias realizadas nos planos antero-posterior (AP) e lateral, procurando avaliar a assimetria, o alinhamento das vértebras e roturas das partes moles. É muito importante a visualização de todas as vértebras da coluna cervical e a transição cervicotorácica, e na impossibilidade da visualização desse segmento da coluna vertebral por meio das radiografias convencionais, a realização das radiografias sob tração dos membros superiores ou a utilização da posição do nadador podem também auxiliar , e utiliza-se a tomografia computadorizada nas situações extremas. Na coluna cervical as seguintes alterações devem ser sistematicamente identificadas: perda da lordose fisiológica,aumento do espaço entre as partes moles e vértebras (valor normal -< 4mm até C4 e < 15 mm a partir de C5), aumento da distância dos processos espinhosos, desalinhamento dos

processos espinhosos, fratura dos componentes da vértebra, integridade das vértebras proximais (C1 e C2), desalinhamento ou angulações. Ao nível da coluna torácica e lombar deve ser observado o alinhamento das vértebras no plano frontal e sagital, fraturas dos componentes das vértebras, aumento da distância dos processos espinhosos, aumento da distância entre os pedículos, encunhamento vertebral e cifose. As radiografias dinâmicas (hiperflexão e hiperextensão) são contra-indicadas em pacientes com déficit neurológico ou inconscientes. Esse tipo de avaliação radiológica deve somente ser utilizada em pacientes que apresentem radiografias normais, sem alteração neurológica e em perfeito estado de alerta, de modo que possam realizar a flexão e extensão ativa da coluna cervical de modo voluntário e com o total controle da situação. A realização das radiografias em AP, perfil e transoral para a observação do processo odontóide permite o diagnóstico de 84% das fraturas da coluna cervical . A utilização da tomografia computadorizada permite o diagnóstico de fraturas ocultas da região cervical e ela é também muito útil na avaliação da morfologia da fratura, da estabilidade do segmento lesado e da compressão do canal vertebral pelos fragmentos da vértebra fraturada. A ressonância magnética permite a avaliação mais detalhada do traumatismos raquimedulares e fraturas da coluna vertebral, pois ela permite uma análise detalhada das partes moles , com melhor visualização de contusões medulares, hematomas, lesões ligamentares, hérnias discais e coleções líquidas.