Tilt Test em População Sintomática

8/4/2019 Tilt Test em Populao Sintomtica

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Caractersticas e Resultados do Teste deInclinao na Populao Sintomtica

Artigo de Reviso

(1) Especialista em Estimulao Cardaca Artificial pelo Deca. Mdico do Servio de Arritmias do Instituto de Cardiologia do Esprito Santo edo Servio de Eletrofisiologia do Hospital Universitrio do Esprito Santo).

(2) Aluno(a) da Graduao do Curso de Medicina da Escola de Medicina da Santa Casa de Misericrdia de Vitria - ES.(3) Mdica Especialista em Arritmias Clnicas do Instituto de Cardiologia do Esprito Santo.(4) Membro Habilitado em Estimulao Cardaca Artificial pelo Deca. Mdico do Servio de Arritmias Cardacas do Instituto de Cardiologia do

Esprito Santo (ICES) e do Centro Especializado em Arritmias Cardacas (CEAC) de Vitria - ES.(5) Especialista em Eletrofisiologia Clnica Invasiva pela Sobrac. Mdico do CEAC.(6) Mdico Especialista em Hemodinmica pela SBCHCI. Diretor Cientfico do ICES e Professor de Cardiologia do Curso de Medicina da Escola

de Medicina da Santa Casa de Misericrdia de Vitria - ES.Endereo para correspondncia: Fabrcio Sarmento Vassalo. R. Doutor Pedro Feu Rosa, 54/301. CEP: 29.060-730. Vitria - ES.Trabalho recebido em 11/2009 e publicado em 03/2010.

Relampa 2010

23(1):12-17.

Fabricio Sarmento VASSALLO1 Carlos Alexandre Volponi LOVATTO2 Stphanie tala RIZK2Flvia PEZZIN3 Eduardo Giestas SERPA4 Aloyr Gonalves SIMES JR.5

Alerto de Paula NOGUEIRA JR.5 Renato Giestas SERPA6

Vassallo FS, Lovatto CAV, Rizk S, Pezzin F, Serpa EG, Simes Jr. AG, Nogueira Jr. AP, Serpa RG.Caractersticas e resultados do teste de inclinao na populao sintomtica. Relampa 2010;23(1):12-17.

RESUMO: Sncope um sintoma de prevalncia significativa na populao geral e possui prognsticovarivel de acordo com sua etiologia. O teste de inclinao ou Tilt-teste um exame til na investigaodos pacientes com Sncope, Hipotenso Postural e Disautonomia e trata-se de um exame j rotineiroem nosso meio. Objetivo: Analisar o ndice de positividade do exame, alm dos seus tipos derespostas mais comuns, e a necessidade do uso da sensibilizao com dinitrato de isossorbida noauxlio do diagnstico. Material e mtodos: Entre o perodo de maro de 2005 a junho de 2009, foramavaliados 348 pacientes submetidos ao Tilt-teste, dentre os quais, 244 (70,1%) pacientes eram do sexofeminino com idade mdia de 36 anos. Resultados: O Tilt-teste foi negativo em 163 (46,8%) pacientes.Nos exames positivos, o tipo mais comum de resposta foi a vasodepressora em 113 (32,47%)pacientes, seguido pela resposta mista em 56 (16,1%) pacientes e cardioninibiotria em 14 (4%)pacientes. Dois pacientes apresentaram quadros de Disautonomia e Sndrome da Taquicardia PosturalOrtosttica (POTS). O tempo mdio para positivao dos exames foi de 28 minutos aps incio da

ortostase, sendo que, em 166 (89,72%) pacientes, foi necessrio uso de sensibilizao com dinitratode isossorbida por via sublingual. Concluso: Na populao estudada, observamos que o Tilt-testefoi positivo em 53,2% dos casos. Dentre esses pacientes, a forma mais comum de resposta dasncope neurocardiognica foi a vasodepressora em 113 pacientes, sendo que o uso da sensibilizaofoi necessrio em quase 90% dos pacientes na positivao dos exames.

DESCRITORES: sncope, sncope neurocardiognica, conscincia, frequncia cardaca, doenasdo sistema nervoso autnomo.

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Vassallo FS,Lovatto CAV,Rizk S,Pezzin F,Serpa EG, Simes Jr.AG,Nogueira Jr.AP,Serpa RG. Caractersticas e resultadosdo teste de inclinao na populao sintomtica. Relampa 2010;23(1):12-17.

INTRODUO

Sncope um sintoma de incio abrupto comperda transitria da conscincia, associada perda

de tnus postural e seguida por completa, rpida eespontnea recuperao. A diminuio repentina eauto-limitada de fluxo sanguneo cerebral adequadoindependente da etiologia responsvel por tal sin-toma, tornando-se comum e, possivelmente, asso-ciado morte sbita, sobretudo em cardiopatas, po-dendo atingir 45% em casos avanados, sendo esseo principal preditor de mau prognstico e estratificaode risco. Responsvel por at 6% das admisseshospitalares, das quais, 80% correspondem a indiv-duos idosos, espera-se que pelo menos 3% da po-pulao iro apresentar um episdio de sncope du-rante um perodo de 25 anos de observao1-3.

Como pode ser visto na tabela 1, dentre as cau-sas citadas na literatura, a etiologia descrita como des-conhecida continua com prevalncia significante, perma-necendo em torno de 35%. As etiologias neurolgicas,ortostticas e cardacas (incluindo arritmias e cardiopatiaestrutural) alcanam incidncia prxima de 10%, medi-camentosa ao redor de 7% e desordens psiquitricas2%. As neuromediadas podem alcanar nmerosprximos de 50%, correspondendo em, aproximada-mente, 5% de causa situacional, 1% por hipersensibi-lidade do seio carotdeo e 20% vasovagal1,2,4,12,17,18.

A prevalncia de sncope em populaes espe-cficas se distribui da seguinte forma4:

15% em crianas menores de 18 anos 20 a 25% na populao entre 17 e 46 anos 16% em homens de 40 a 59 anos 19% em mulheres de 40 a 49 anos 23% em maiores de 70 anos.

Portanto, mesmo com alguma variabilidade naincidncia e prevalncia de sncope na populao, amaioria dos estudos sugerem que um problemacomum6,7,11.

Acredita-se que etiologia vasovagal seja a maiscomum (variando de 10 a 40%) principalmente naausncia de cardiopatia estrutural. Sendo assim,

uma das principais maneiras de se iniciar a inves-tigao diagnstica a partir do Tilt-test. Lembran-do-se que o exame deve ser indicado aps reali-zarmos avaliao do quadro clnico de maneira ade-quada, discernindo-se os sintomas semelhantes sncope3,4.

O teste de inclinao possui vrios protocolosrelatados. Na tabela 2, mostramos, de forma sinteti-zada, uma das maneiras mais disseminadas de realiz-lo. Faz-se por meio da mudana da posio supinapara a ereta, fazendo com que ocorra uma mudanade fluxo sanguneo significativa do trax para siste-ma venoso abaixo do diafragma. Acredita-se que o

volume deslocado seja por volta de meio a um litro,principalmente nos 10 segundos iniciais, porm semqueda da presso arterial devido a eficcia do siste-ma compensatrio de vasoconstrio, sobretudo neu-ralmente mediado, que desencadeado por estmu-los de mecanorreceptores no arco artico e seiocarotdeo e em menor parte por receptores cardio-pulmonares. O principal objetivo do Tilt-teste de-tectar a falncia desses mecanismos compensat-rios, que fazem parte dos principais aspectos fisiopa-tolgicos de um grande nmero de doentes comsncope3,7.

Tal exame complementar se tornou um dos prin-

cipais mtodos de avaliao diagnstica da snco-pe, aceito atualmente como o exame padro-ouroquando se suspeita de etiologia vasovagal. Podeatingir a sensibilidade em torno de 90% e especifi-cidade variando entre 25 - 80%, variando conformeo protocolo utilizado (a especificidade pode diminuirdiscretamente com sensibilizao, porm mantendo-se adequada)1,3-5.

TABELA 1

KAPOOR WN. CURRENT EVALUATION AND

MANAGEMENT OF SYNCOPE

CAUSAS DE SNCOPE WN Kapoor

NEUROMEDIADAS

Vasovagal 18% (8-37)

Situacional 5% (1-8)

Seio carotdeo 1% (0-4)

PATOLOGIA PSIQUITRICA 2% (1-7)

HIPOTENSO ORTOSTTICA 8% (4-10)

MEDICAMENTOSA 3% (1-7)

PATOLOGIAS NEUROLGICAS 10% (3-32)

CARDACA

Cardiopatia estrutural 4% (1-8)

Arritmia 14% (4-38)DESCONHECIDA 34% (13-41)

TABELA 2

ADAPTADO DE ALBONI P ET AL. GUIDELINES ON

MANAGEMENT (DIAGNOSIS AND TREATMENT) OF SYNCOPE

TCNICAS DO TILT TEST

TOPICO RECOMENDAO

LABORATRIO 20-45 minutos posio supina

PACIENTE Lanche na noite anterior

SUPORTE No mnimo trs ECG

Monitorizao contnua PA

MESA Permita rpidas variaes

NGULO 60-80 Graus (70)

DURAO 30-45 minutos iniciais sem drogas

Sensibilizao por 15-20 minutos se fasepassiva negativa

DROGA Isoproterenol Nitroglicerina (NTG)

Dinitrato isossorbida (Isordil)

SUPERVISO Enfermeira com experincia em Tilt-teste Mdico disponvel com rapidez


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Foram 244 (70,1%) pacientes do sexo feminino.A faixa etria variou de 7 a 90 anos com idademdia de 36 anos.

Como representado no grfico 1, aproximada-mente, 58% dos pacientes apresentaram-se comsncope como principal sintoma e subsequente en-caminhamento para investigao diagnstica, 30%com pr-sncope e 12% com queixas de tontura.Bradicardia, convulses e disautonomias foram cau-sas secundrias em nossa casustica.

RESULTADOS

Como demonstrado no grfico 2, o Tilt-teste foinegativo em 163 (46,8%) pacientes. Nos examespositivos, o tipo mais comum foi a resposta vasode-pressora em 113 (32,47%) pacientes, seguido pela

resposta mista em 56 (16,1%) pacientes e a respos-ta cardioninibiotria em 14 (4%) pacientes. Dois pa-cientes apresentaram quadros de Disautonomia e POTS(Sndrome da Taquicardia Postural Ortosttica). Otempo mdio para positivao dos exames foi de 28minutos aps incio da ortostase, sendo que, em 166(89,72%) pacientes, foi necessrio uso de sensibili-zao com dinitrato de isossorbida 1,25 mg sublingual.

DISCUSSO

As sncopes neuromediadas tm como principalcausa a sncope vasovagal. Sua ocorrncia est

Protocolos de Tilt-teste tm sido estudados ex-tensivamente e muitos achados corroboram o fato dasensibilizao ser necessria em grande parte dos

casos, podendo fazer parte da investigao em cer-ca de 60 a 70% dos exames1.

Pode-se dizer que o exame positivo quando hocorrncia de sncope. A partir desse dado, seroclassificadas sucintamente em trs tipos de resposta:

Tipo 1 ou mista: Diminuio da frequnciacardaca (FC) maior que 40 batimentos porminuto, associada queda da PA.

Tipo 2A ou cardioinibitria sem assistolia: que-

da da FC menor que 40 batimentos por mi-nuto sem assistolia maior que 3 segundos.

Tipo 2B ou cardioinibitria com assistolia:assistolia ocorre por mais de 3 segundos.

Tipo 3 ou vasodepressora: FC no diminui

mais que 10% do seu pico.

As principais indicaes do teste de inclinaoso as seguintes:

1. Sncope recorrente sem cardiopatia ou em car-diopata, excludas causas cardacas.

2. Episdio isolado sem cardiopatia em pacien-te de alto risco.

3. Bradiarritmias sintomticas em que demons-trao de mecanismo autonmico da sncope

afeta tratamento.4. Avaliao de sncope induzida por esforo,

afastada causa cardaca.5. Diferenciar sncope convulsiva de epilepsia.6. Quedas recorrentes inexplicadas, principal-

mente idosos.7. Avaliao de tontura e pr- sncope.8. Sncope inexplicada na presena de disauto-

nomia ou neuropatia perifrica.

OBJETIVO

Avaliar o ndice de positivao do teste de incli-nao na populao geral bem como analisar ostipos de respostas mais comuns. Outro objetivo foiavaliar o nmero de pacientes que necessitaramsubmeter-se fase de sensibilizao com dinitratode isossorbida na dose de 1,25 mg por via sublingual,a fim de se obter auxlio no diagnstico.

MATERIAL E MTODOS

Foi feito um relato de srie temporal de 348casos, submetidos ao Tilt-Teste, entre o perodo demaro de 2005 a junho de 2009. As informaesutilizadas na nossa casustica foram idade, sexo,principal indicao para o exame, uso ou no desensibilizao, tipo de resposta obtida e o temponecessrio para a positivao.

Grfico 1 - Prevalncia das principais indicaes para o exame.

Grfico 2 - Resposta do Tilt-Test.


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relacionada a um reflexo exacerbado, conhecido comoreflexo de Bezold-Jarisch, que provoca uma reduoabrupta da presso arterial devido a vasodilatao

sem ou com bradicardia importante. Esse reflexo desencadeado por estresse ortosttico ou emocionale, geralmente, precedido de prdromos, tais como;nuseas, palidez cutnea, turvao visual, sensaode desmaio e sudorese fria e profusa. Habitualmen-te, tem histria clnica mais prolongada e no estassociada cardiopatia estrutural.

J incorporado como mtodo complementar deinvestigao de sncope (principalmente com carac-tersticas neuromediadas) e outras sndromes comintolerncia ortostase, o Tilt-teste mostra-se, ape-sar de variados protocolos, como exame de boaacurcia para diagnstico definitivo de sncope, inclu-sive na excluso da etiologia neuromediada como acausa. Alm disso, auxilia no diagnstico diferencial,determina a causa e tipo de sncope neuromediadae ainda ajuda no acompanhamento e orientao te-raputica ao paciente1,3,5,7.

Associado a bons ndices de positividade e se-gurana, prevalncia significativa de sncope na po-pulao e a multidisciplinaridade desse sintoma queabrange situaes benignas at etiologias com riscopotencial de morte sbita, justifica-se a utilizao emlarga escala, h mais de 50 anos, do Tilt-teste emtodas as faixas etrias, apesar da sncope predomi-nar em adultos jovens e idosos6,7,11.

Apesar de diferenas estatsticas e prognsticas(jovens com causas neuromediadas de menor riscoe idosos com causas cardacas de risco elevado), asncope tem prevalncia significativa e impactanteem todas as faixas etrias, aumentando, assim, ondice de positividade do exame. No estudo de Fra-mingham17, com seguimento de 26 anos, pelo me-nos 3% dos homens e 3,5% das mulheres iriamexperimentar um episdio sincopal pelo menos umavez na vida. Esse mesmo estudo demonstra que asncope fica cada vez mais prevalente, conforme oaumento da faixa etria estudada.

Na populao, entre crianas e adolescentes,

tambm j est estabelecido na literatura como ummtodo seguro de aprimoramento diagnstico. O re-sultado positivo nessa populao est entre 10 e44% e, quando h uso de sensibilizao, esse nmeropode aumentar para at 80%. Apesar de muitos casos,a etiologia permanece indeterminada aps avalia-o extensa, a grande maioria das causas mostra-sebenigna - representadas mais frequentemente pelaneurocardiognica com resposta mista13-15.

A idade avanada relaciona-se a maior riscono somente no que se refere mortalidade, comotambm morbidade. Sncope na populao idosarepresenta 80% do total de internaes hospitalarespor esse sintoma. A causa cardaca, relacionada ao

pior prognstico, responde por maior parte das cau-sas de sncope na populao geritrica, podendoalcanar nmeros em torno de 20 - 35% com mor-

talidade de at 45%. Pela significativa presena dacausa de hipersensibilidade do seio carotdeo (10%),sua investigao deve fazer parte dos protocolos deTilt-teste nessa populao em particular2-16.

Tendo em vista as caractersticas e resultadosdo teste de inclinao na populao geral, pode-sedizer que o Tilt-teste o exame considerado deescolha para investigao de sncope, principalmen-te na suspeita de causa neurocardiognica.

No presente estudo, os pacientes foram encami-nhados por cardiologistas, clnicos gerais, geriatrase neurologistas ao nosso Servio para realizao doexame. Os pacientes no eram avaliados pelos es-

pecialistas do Servio na grande maioria dos casos;portanto, esse pode ser um dos motivos respons-veis pela alta taxa de exames negativos, visto quedados da literatura colocam ndices de 35% de sn-copes de causa inexplicada. Outra limitao de nos-so estudo foi a falta de seguimento dos pacientesque realizaram o exame. A importncia do segui-mento em pacientes com exames negativos seriapara o conhecimento do diagnstico definitivo daorigem da sncope e, nos pacientes com examespositivos, para sabermos se o exame os auxiliou noreconhecimento dos prdromos com consequenteinterveno para prevenir a sncope.

importante lembrar tambm que mostramosaqui um levantamento de uma srie de casos numdeterminado perodo de tempo, sendo assim classi-ficado como um estudo observacional transversal.Sua limitao se apresenta pelo fato de infernciascausais em relao ao indivduo, tendo como baseobservaes de grupos. Contudo, convm ressaltarque estudos como esse apresentam significativaimportncia, haja vista a presena de reforo deconhecimentos cientficos.

CONCLUSO

Na populao estudada, observamos que o Tilt-

teste foi positivo em 53,2% dos casos, o que tambm mostrado na literatura7. Dentre esses pacientes, aforma mais comum de resposta da sncope neuro-cardiognica foi a vasodepressosa em 113 pacien-tes (32%), sendo que o uso da sensibilizao foinecessrio em quase 90% dos pacientes na positi-vao dos exames; portanto, um timo elemento deauxlio diagnstico.

Mostrou-se, ainda, que sncope pode ter diagns-tico etiolgico difcil pois, no presente estudo, obser-vou-se em torno de 50% dos casos como causadesconhecida. Vale lembrar que tal exame beneficiao paciente no somente com o diagnstico em si,mas tambm com a familiarizao de seus sintomas.


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Vassallo FS, Lovatto CAV, Rizk S, Pezzin F, Serpa EG, Simes Jr. AG, Nogueira Jr. AP, Serpa RG.Caractersticas y resultados de la prueba de inclinacin en la poblacin sintomtica. Relampa2010;23(1):12-17.

RESUMEN: Sncope es un sntoma de prevalencia significativa en la poblacin general y tienepronstico variable de acuerdo con su etiologa. La prueba de inclinacin o Tilt-test es un examen tilen la investigacin de los pacientes con Sncope, Hipotensin Postural y Disautonomia y ya se tratade un examen de rutina en nuestro medio. Objetivo: Analizar el ndice de positividad del examen,adems de sus tipos de respuestas ms comunes, y la necesidad del uso de la sensibilizacin condinitrato de isosorbida para ayudar el diagnstico. Material y mtodos: Entre el perodo de marzo de2005 y junio de 2009, se evaluaron a 348 pacientes sometidos al Tilt-test, entre los cuales, 244 (70,1%)

pacientes eran del sexo femenino con edad media de 36 aos. Resultados: El Tilt-test fue negativoen 163 (46,8%) pacientes. En los exmenes positivos, el tipo ms comn de respuesta fue lavasodepresora en 113 (32,47%) pacientes, seguido de la respuesta mixta en 56 (16,1%) pacientesy cardioinhibitoria en 14 (4%) pacientes. Dos pacientes presentaron cuadros de Disautonomia ySndrome de Taquicardia Postural Ortosttica (POTS). El tiempo medio para positivacin de losexmenes foi de 28 minutos tras el inicio de la ortostasis, siendo que, en 166 (89,72%) pacientes, fuenecesario el uso de sensibilizacin con dinitrato de isosorbida por va sublingual. Conclusin: En lapoblacin estudiada, observamos que el Tilt-test fue positivo en el 53,2% de los casos. Entre dichospacientes, la forma ms comn de respuesta del sncope neurocardiognico fue la vasodepresora en113 pacientes, siendo que el uso de la sensibilizacin fue necesario en casi el 90% de los pacientesen la positivacin de los exmenes.

DESCRIPTORES: sncope, sncope neurocardiognico, consciencia, frecuencia cardiaca, enfermedadesdel sistema nervioso autnomo.

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Vassallo FS, Lovatto CAV, Rizk S, Pezzin F, Serpa EG, Simes Jr. AG, Nogueira Jr. AP, Serpa RG.Characteristics and results of tilt table testing in symptomatic population. Relampa 2010;23(1):12-17.

ABSTRACT: Syncope is a symptom of significant prevalence in the general population and haschangeable prognostic in accordance with its etiology. The inclination test or Tilt table test is a usefulexamination in the investigation of patients with syncope, postural hypotension and disautonomy andit is a routine examination already in our way. Objective: To analyze the positive rate of the exam,in addition to its most common types of response and the need of sensitization with isosorbide dinitrateto aid the diagnosis. Material and methods: 348 patients submitted to Tilt table test were evaluatedbetween March of 2005 and June of 2009, 244 (70.1%) females at the mean age of 36 years. Results:The Tilt table test was negative in 163 (46.8%) patients. In the positive exams the most common typeof response was the vasodepressor in 113 (32.47%) patients, followed by the mixed response in 56(16.1%) patients and cardioinhibitory in 14 (4%) patients. Two patients had history of disautonomy andPostural Ortostatic Tachycardia Syndrome (POTS). The average time for positivation of the examinationswas of 28 minutes after the beginning of the ortostasis, in 166 (89.72%) patients the use of sensitizationwith isosorbide dinitrate via sublingual was necessary. Conclusion: In the studied population weobserve that the Tilt table test was positive in 53,2% of the cases. Among these patients the mostcommon response of neurocardiogenic syncope was the vasodepressor in 113 patients and the useof the sensitization was necessary in almost 90% of the patients in the positivation of the examinations.

DESCRIPTORS: syncope, neurally mediated syncope, conciencious, cardiac frequency and nervoussystem diseases.

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O resultado do levantamento de dados em ques-to mostrou que o objetivo almejado foi alcanado,reforando o conhecimento cientfico de que o Tilt-

teste um excelente mtodo diagnstico para inves-tigao de sncope, principalmente a neurocardio-gnica.


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