Tipodeestudosepidemiológicos

Observacionais:• A“causa” (exposição) e o “efeito” (desfecho) são mensurados

em um únicomomento no tempo.

• Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menosem um momento posterior no tempo, mensura-se aocorrênciado desfecho nosdois grupos.

• Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de umafonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos doisgrupos.

Tipodeestudosepidemiológicos

Observacionais:• A“causa” (exposição) e o “efeito” (desfecho) são mensurados

em um únicomomento no tempo.

• Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menosem um momento posterior no tempo, mensura-se aocorrênciado desfecho nosdois grupos.

• Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de umafonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos doisgrupos.

Estudotransversal

Estudodecoorte

Estudocasocontrole

POPULAÇÃO

PosiçãodoinvestigadorCoorteprospectiva

COORTESEMDOENÇAEXPOSTA

COORTESEMDOENÇANÃOEXPOSTA

TEMPO

DOENTES

DOENTES

NÃODOENTES

TEMPO

NÃODOENTES

5

Estudo Coorte:Inferência estatística e precisão do estudo

Qual probabilidade de um resultado (RR), a partir de uma amostra aleatória, acontecer ao acaso? p-valor

Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador

Qual a faixa de valores do resultado (RR), numa probabilidade de 95%? Intervalo de confiança

Para haver significância estatística, o IC de uma razão não pode incluir o 1

Como medir associação entre exposição e desfecho?

Incidênciadehemorragiaaté2horas

apósoparto

Razãodeincidênciaouriscorelativo(RR)

Cesarianaeletiva

(expostos)12(4.0%)

4.0/0.6=6,67Partovaginal

(nãoexpostos)2(0.6%)

7

COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO? ATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE EFEITO

• Quantos casos a mais da doença decorreram do fator?

• Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência da doença?

Risco atribuível

Risco atribuível percentual

Asmedidasdeefeitoencontradasindicamemquemedidaoefeitoobservadosedeveuàexposição.

Medidasdeefeitoemestudodecoorte

1. RiscoAtribuível (RA)

RA = Ie-Iē

É o número de casos entre expostos atribuídos exclusivamente à exposição. Sópode ser utilizada em estudos de coorte ou estudo experimentais, onde se podeestimar de forma mais precisa a incidência da doença

2.RiscoAtribuível Percentual (RAP)

RAP=Ie-Iē / Ie*100É o percentual de casos expostos atribuídos exclusivamente à exposição

3. Risco Atribuível Populacional

9

COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO? ATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE EFEITO

• Quantos casos a mais da doença decorreram do fator?

RISCOdeHemorragiaENTREOSEXPOSTOS(cesariana)=4,00%RISCOdehemorragiaENTRENÃOEXPOSTOS(partovagina)=0,6%Risco atribuível =4,0-0,6=3,4Decadacempartoscesáreos, 3,4casosdehemorragia poderiamtersidoevitadosseospartos tivessemsidoporviavaginal!

• Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência dadoença?

Risco atribuível percentual: 3,4/4,0=85%

Validadeemestudosepidemiológicos

ValidadeInterna

Quantomaiorapossibilidadedoresultadodeumestudopoderseratribuídoaoquefoirealmentefoiestudado,maioravalidade

internadeumestudo.

Validade interna – se refere ao quanto pode-se atribuir oresultado observado ao que foi estudado

Acaso - Inferência estatística é um dos aspectos davalidade interna – interferência do acaso na seleção daamostra – se não houver viés, há a mesma probalidadeda estimativa superestimar ou subestimar o que ocorrena população.

Ameaçasàvalidadedeumestudo

• Vieses – o observado (prevalência, associação, sobrevida...)na amostra não reflete o que ocorre na população

• Seleção – perda de seguimento

• Informação/aferição/classificação

• Confundimento – o observado (associação, sobrevida...)pode estar superestimado ou subestimado devido a uma 3ªvariável, associada ao mesmo tempo ao desfecho e àexposição

Hávalidadeexterna?

• Validadeexterna– serefereaoquantoumresultadoválidodeumdeterminadoestudopodeseraplicávelaoutraspopulações.

Theconclusionsofthisstudyshouldnotbeextendedtothosewomenwithabsoluteindications

forcaesareansection.

Outraspopulaçõesdeinteresse

Populaçãodeestudo

Amostra

Validadeexterna

Inferênciaestatística

Validadeinterna

Controledavalidadeinterna

Vieses. Não há como resolver na análise.• A condução do desenho do estudo deve ser cuidadosa

para evitá-los. • Pode-se avaliar a direção e a magnitude do viés e as

possíveis influências no resultado.

Confundimento. Pode-se controlar:1- No desenho (tentando evitar) – restrição e pareamento2- Na análise (tentando ajustar o resultado)

– estratificação– análise multivariada (por regressão) – faz ajuste da

medida de associação

Há vieses?

• Seleção:1- Há diferencas sistemáticas de características entre os doisgrupos, além do fator em exposição, comefeito sobre o desfecho?2- Há perda de seguimento diferenciais entre os 2 gruposestudados?

• Informação/aferição/classificação:1- O fator em exposição foi mensurado da mesma forma nos 2grupos estudados?2- Há problemasnos registros consultados?3- O fato do desfecho ter ocorrido pode alterar a resposta dosentrevistados?

Há vieses?Detalhamento eclareza doscritérios deinclusão eexclusão

Informationcollectedwasrecordedonquestionnaires

Apost-partum questionnaire wascompletedbyinterview inconjunctionwiththeobstetrical record.

The volume of blood loss was recorded from the start of labouruntil two hours post-partum by a measurement cup and weighinggauzes.

Thetemperaturewastakenatleastfourtimesdaily.

Theinterviewers wereblindtothemethodofdelivery.

13cases (2.2%)were losttofollow-up,6(2.0%)inthecaesarean sectiongroupand7(2.3%)inthevaginaldeliverygroup.Theproportions andreasons forlossoffollow-upweresimilarinbothgroups.Characteristics atbaselinewerealsosimilarinwomenfollowedupandthose losttofollow-upinbothgroups.

Há confundimento

exposição desfecho

fator

Tipo de parto Presença de hemorragia

Indicaçãomédica

Nulliparouswomenwereselectedbecause ofthe‘One-Child’ familyplanningpolicyinChina.Moreover, thisrestrictionshouldavoidpossible

confoundingbyparityintheanalysis.

Thewomeninthecaesarean sectiongroupwerematchedwiththosewhodeliveredvaginally.

Relative riskswerecalculatedadjusting forpropensity scoreandmedicalindications.

• O OR bruto para hemorragia foi 6,0 e, após ajuste paraa variável indicação médica, passou para 5,6.

• Significa que a variável hemorragia estava confundida(neste estudo, levando à superestimação do OR), porestes fatores.

Há confundimento?

Engström G et al. Incidence of myocardial infarction in women. A cohort studyof risk factors and modifiers of effect. J Epidemiol Community Health. 2000; 54:104-7.Objetivo: Avaliar fatores de risco para IAM em mulheres, naSuécia.Métodos: estudo realizado na Suécia, acompanhando9351 mulheres, na faixa etária de 28 a 55 anos, com um tempomédio de follow-up de 10,7 anos. No início do estudo, todas asmulheres sem história de IAM prévio foram identificadas,preencheram um questionário e realizaram exames. A cadaretorno para o acompanhamento, novas avaliações eram

realizadas.

O Atherosclerosis Risk in Communities Study ( ARIC ).• É um estudo epidemiológicoprospectivo• Conduzido em4 comunidades americanas• Desenhado para investigar a etiologia e a historia natural da

aterosclerose, A etiologia das doenças da aterosclerose clínica e avariação nos fatores de risco cardiovascular, assistência à saúde edoença, por raça, gênero, local de moradia e data

• Cada centro selecionou aleatoriamente e recrutou uma amostrade cerca de 4000 indivíduos de 45 a 64 anos de uma populaçãodefinidada comunidade.

• Um total de 15792 participantes foram examinados de formaextensiva, incluindo exames médicos, questões demográficas esociais. Esses participantes foram reexminados a cada três anos

• 1a visita: 1987 e 1989; 2a visita: 1990-92; 3a visita: 1993-95; 4avisita: 1996-1999 (última)

Porque trata-se de uma coorte?Para estudar a etiologia (fatores de risco envolvidos) da insuficiênciacardíaca, de forma prospectiva, o que seria imprescindível assegurar noiníciodo seguimento?

Pealing et al. Risk of tuberculosis in patients with diabetes: population based cohortstudy using the UK Clinical Practice Research Datalink. BMC Medicine. 2015;13:135Este estudo utilizou o banco de dados das clínicas do UK, cominformações sobre 1.440.000 pacientes. Deste total, 222.000 foramdiagnosticados como diabéticos durante o acompanhamento clínico. Aocorrência de tuberculose foi avaliada no mesmo banco de dados.Durante follow-up de 7 milhões de pessoas-ano, 969 casos de TBforam identificados. A taxa entre diabéticos foi 16,2/100.000 pessoas-ano e entre os não diabéticos foi 13,5/100.00.

Estudos de Coorte

Quais são as vantagens?

-Definir a incidência e investigar potenciais causas de umadeterminadacondiçãoclínica.

-A sequência temporal fortalece a inferência de que um fator pode sercausadodesfecho.

-As variáveis são medidas de forma completa e acurada, isso éespecialmente importante se as variáveis preditoras forem difíceis deseremlembradas.

-Evita que as medições sejam enviesadas pelo conhecimento prévioda presençadedesfechode interesse.

Estudos de Coorte

E quais são as limitações?

-Quando os desfechos avaliados são raros, o estudo de coorteprospectivopode torna-se caro e demorado.

-O delineamento de coorte prospectiva é mais eficiente quantomais comuns foremos desfechos.

-Em uma coorte prospectiva que estuda o desenvolvimento dedeterminada patologia, deve-se excluir, na seleção da amostra,indivíduos que já possuem a doença.

Preterm Birth:AProminent Risk Factor forLow Apgar Scores

Objective. To determine predictive risk factors for Apgar scores < 7 at 5minutes at two hospitals providing tertiary care and secondary care,respectively.Methods. A retrospective registry cohort study of 21126 births(2006–2010) using data from digital medical records. Risk factors wereanalyzed by logistic regression analyses. Results. AS5 min < 7 wasmultivariately associated with the following: preterm birth; gestationalweek 32 + 0–36 + 6, OR = 3.9 (95% CI 2.9–5.3); week 28 + 0–31 + 6, OR = 8(5–12); week < 28 + 0, OR = 15 (8–29); postterm birth, OR = 2.0 (1.7–2.3);multiple pregnancy, OR = 3.53 (1.79–6.96); previous cesarean section, OR =3.67 (2.31–5.81); BMI 25–29, OR = 1.30 (1.09–1.55); BMI ≥ 30 OR = 1.70(1.20–2.41); nonnormal CTG at admission, OR = 1.98 (1.48–2.66). ≥1-parawas associated with a decreased risk for AS5 min < 7, OR = 0.34 (0.25–0.47). In the univariate logistic regression analysis AS5 min < 7 wasassociated with tertiary level care, OR = 1.48 (1.17–1.87); however, in themultivariate analysis there was no signi cant di erence. Conclusion. Anumber of partially preventable risk factors were identi ed, preterm birthbeing the most evident. Further, no signi cant di erence between the twohospital levels regardingthe risk for lowApgar scoreswas detected.

Manejoclínico naindução departodefetoMorto:avaliação daincidencia econdiçõesassociadasàcesariana

Objetivo: Veri car a incidencia e as condições associadasà cesariana em coorte degestantes com feto morto e manejo clínico para antecipar o parto. Métodos:Estudo de coorte retrospectivo com 163 mães de feto morto intraútero, nasegunda metade da gestação, que tiveram manejo clínico para antecipar o partocom administração de medicamentos e/ou por método mecanico com cateter deFoley, em um hospital escola do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. A regressão deCox foi empregada para avaliar o efeito entre os métodos clínicos e o modo departo. Resultados: Os subgrupos A (misoprostol ou ocitocina), B (misoprostol eocitocina) e C (cateter de Foley isolado ou combinado com misoprostol e/ouocitocina) foram formados de acordo com os métodos administrados. Nove dos163 casos terminaram em cesariana. A incidencia de cesariana foi de 3,5 por 1000pessoas-hora, signi cando que uma gestante com óbito fetal teve um risco de15,6% de parto por cesárea durante as primeiras 48 horas de manejo clínico paraantecipar o parto. As condições signi cativamente associadas ao modo de partoforam duas ou mais cesáreas prévias (HR: 10,03), descolamento da placentadurante a indução (HR: 44,97) e o método mecanico com cateter de Foley (HR:5,01). Conclusão: Os fatores associados ao parto por cesárea foram a cesáreaprévia e a ocorrencia de descolamento da placenta. O efeito do método mecanicosugere que ele foi usado nos casos mais di�ceis e a cirurgia foi realizada paraassegurar a saúde materna.

Este é um estudo de coorte retrospectivo conduzido por revisão deprontuários de mães de feto morto assistidas entre janeiro de 2005 edezembro de2008 em um hospital de ensino no Estado do Rio de Janeiro. Areferida unidade hospitalaré integrante da rede do Sistema Único de Saúde(SUS) e abriga um centro obstétrico de referencia para gestação de altorisco, ondeocorremcerca de 3500 nascimentos,emmédia,por ano.O desfecho estudado foi o modo de parto relatado no prontuário médico, oqual foi classi cado como cesariana versus parto vaginal. A principalexposição do estudo foi o manejo do trabalho de parto, permitindo acriação de tres subcoortes baseadas na complexidade dos esquemasadministrados. A administração de uma única droga com o objetivo depreparação do colo (misoprostol) ou aceleração do trabalho de parto(ocitocina) foi considerada como esquema mais simples e foi escolhidacomo a categoria de referencia (Subgrupo A). Devidoà maior complexidadeda conduta, a administração de duas drogas (misoprostol e ocitocina) foibase para a composição da segunda categoria (Subgrupo B). Por m, au�lização de método mecanico com cateter de Foley isoladamente ouassociado a esquemas medicamentosos formou uma terceira categoria comcaracterísticamista e bemmais complexa(SubgrupoC).

Considerando a definição de feto morto baseada no peso ao nascer > 499 ge/ou na idade gestacional ≥ 22 semanas9, foram elegíveis para o estudo192 mães que preencheram os critérios de inclusão de u�lização deesquema de preparo do colo, indução e/ou aceleração do trabalho departo, entre janeiro de 2005 e dezembro de 2008. Foram excluídas 29 mãespelas seguintes razões: indução iniciada com feto vivo (10 casos); perda deinformação a respeito da vitalidade fetal no início da indução (2 casos);gemelaridade (1 caso); indução iniciada na presenca de descolamentoprematuro de placenta (1 caso) e dilatação cervical > 6 cm (15 casos), sendoa populaçãode estudocompostapor 163 mães.

A coleta de dados foi feita a partir da relação dos óbitos fetais ocorridos noperíodo de estudo, cedida pela Secretaria Municipal de Saúde, e serviu paraidenti car os prontuários candidatosà revisão e fonte de informação. Alémdo modo de parto (cesariana versus vaginal) e dos esquemas de manejopara antecipação do parto (Subgrupo A, Subgrupo B ou Subgrupo C), oDescolamento Prematura da Placenta (DPP) (sim; não), o antecedente decesariana (nenhuma; uma; duas ou mais) e placenta prévia centro-totalforam de importancia para o desenvolvimento do estudo devido à suapossível in uencia na indicação de partocirúrgico1. Adicionalmente, foramselecionadas as seguintes covariáveis como potenciais fatores de confusão:idade materna (até 34 anos; ≥ 35 anos), mul�para (até 2 lhos; 3 e mais lhos),nulípara (sim; não), idade gestacional (até 28 semanas; > 28 semanas),malformação/polidramnio (sim; não) e comorbidades maternas (sim; não),que incluem diabetes, doenca vascular hipertensiva cronica, doencahipertensivaespeci ca da gravidez, infecçõesmaternas entreoutras.