Revisão Sistemática e Metaanálise

Aula 10 2016

Revisão tradicional x revisão sistemática

• Abrangente (vários enfoques)

• superficial

• Busca bibliográfica segundo critério do autor

• Seleção dos artigos segundo critério do autor

• Extração dos dados de forma não explicitada

• Sumarização heterogênea

• Análise não quantitativa

• Focada (hipótese) aprofundada

• Busca bibliográfica segundo critérios definidos

• Seleção dos artigos segundo critérios de inclusão/exclusão e critérios de qualidade

• Extração dos dados de forma padronizada

• Sumarização dos dados em forma de tabelas e gráficos

• Análise (medida sumário)**

Revisão Sistemática

Revisão de estudos através de uma estratégia que limita o viés na reunião sistemática, com avaliação crítica e síntese de todos os estudos relevantes sobre um tópico específico.

Cook et al, 1995. J Clin Epidemiol 48(1):167-71

Metaanálise**

•Análise que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados homogêneos.

•Tem como propósito explicar possíveis inconsistências entre eles e calcular uma medida-sumário de seus resultados.

Revisão Sistemática

e Metaanálise

a) Formular a pergunta:

Hipótese testada?

Exposição e desfechos definidos?

Etapas

Etapas

b) Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos

(de acordo com a questão clínica da hipótese da revisão)

Desenho: ensaios clínicos, estudos observacionais

Participantes: sexo, idade, características clínicas

Exposição: dose, duração

Desfecho: morte, cura, melhora, prevenção

Revisão Sistemática

e Metaanálise

Etapas

c) Identificação de estudos

Bases eletrônicas (através de palavras-chave): Medline - medicina e saúde Lilacs - saúde (América Latina e Caribe) Embase, Scisearch – entre outros. Cochrane - medicina baseada em evidência

Outras fontes

Especialistas, congressos, simpósios

Busca manual de artigos (Referências bibliográficas de artigos)

Revisão Sistemática

e Metaanálise

Etapas

d) Seleção de estudos

segundo critérios de inclusão/exclusão

pela avaliação da qualidade do estudo

Apresentação de fluxograma

Revisão Sistemática

e Metaanálise

PRISMA – proposta de fluxograma

Artigo 2: fluxograma

Artigo 3: fluxograma

Etapas

d.1. Avaliação da qualidade dos estudos.

Diferentes instrumentos:

Checklists

Guidelines

Escores

Revisão Sistemática

e Metaanálise

0/-1

Jadad Score Calculation para ensaios clínicos randomizados

Item

Score

O ESTUDO FOI RANDOMIZADO ?

0/1

O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO FOI ADEQUADO? há descrição da geração aleatória? Foi adequado?

0/1

O ESTUDO FOI DUPLO-CEGO?

0/1

O MÉTODO DE CEGAMENTO FOI ADEQUADO (uso de placebo, técnicas de mascaramento)

0/1

HÁ UM FLUXOGRAMA DO SEGUIMENTO E PERDAS?

0/1

SE O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO, FOI INADEQUADO,DEDUZA UM PONTO.

0/-1

DEDUZA UM PONTO SE O MASCARAMENTO FOI INADEQUADO.

http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/consort/

Artigo 2: Avaliação de qualidade: STROBE

http://www.strobe-statement.org/index.php?id=strobe-home

Artigo 3: Avaliação de qualidade: COCHRANE

Etapas

e) Extração da informação

formulário para extração de dados

mínimo de 2 investigadores

Revisão Sistemática

e Metaanálise

Etapas

f) Análise

Construção de tabelas com todos os artigos avaliados e principais resultados

Meta-análise **

gráficos

explorar fontes de heterogeneidade

escolha da medida de associação (RR, OR) ou efeito

cálculo de medida-sumário

Revisão Sistemática

e Metaanálise

Artigo 2: TABELA DESCRITIVA DOS ARTIGOS

Artigo 3: TABELAS DESCRITIVAS DOS ARTIGOS

Etapas

g) Interpretação dos resultados

força da evidência

relevância para pacientes: benefícios x riscos

Revisão Sistemática

e Metaanálise

Possibilidade de síntese

da evidência

Estudos “descritivos”

(prevalência ou incidência de desfechos

relevantes)

Estudos “analíticos”

Fatores de risco

Estudos de teste diagnóstico

Ensaios clínios randomizados

Revisão Sistemática

e Metaanálise

Gonçalves VSS et al. Prevalência de hipertensão arterial entre adolescentes: ......Rev Saude Publ 2016;50:27.

OBJETIVO: Estimar a prevalência de hipertensão arterial entre adolescentes escolares brasileiros.

MÉTODOS: Foi realizada revisão sistemática de estudos transversais de base escolar. Os artigos foram pesquisados nas bases de dados Medline, Embase, Scopus, Lilacs, SciELO, Web of Science, Banco de teses da Capes e Tripdatabase. Além disso, foram examinadas as listas de referências bibliográficas dos estudos relevantes para identificar artigos potencialmente elegíveis. Não foram aplicadas restrições da data de publicação, idioma ou status de publicação. Os estudos foram selecionados por duas avaliadoras independentes que também extraíram os dados e avaliaram a qualidade metodológica seguindo oito critérios relacionados à amostragem, mensuração da pressão arterial e apresentação dos resultados. Calculou-se a metanálise utilizando modelo de efeitos randômicos e foram realizadas análises para investigação de heterogeneidade. RESULTADOS: Foram recuperados 1.577 artigos na busca, e 22 foram incluídos na revisão. Os artigos incluídos corresponderam a 14.115 adolescentes, sendo 51,2% (n = 7.230) do sexo feminino. Houve variedade de técnicas, equipamentos e referências utilizados. A prevalência de hipertensão foi 8,0% (IC95% 5,0–11,0; I2 = 97,6%), sendo no sexo masculino 9,3% (IC95% 5,6–13,6; I2 = 96,4%) e no feminino, 6,5% (IC95% 4,2–9,1; I2 = 94.2%).

Artigo 3: GRÁFICO FLORESTA

Artigo 4: Forest plot

METAANÁLISE

Combina estudos homogêneos,

Aumenta o número de observações,

Aumenta o poder estatístico de detectar os efeitos.

O efeito da intervenção / tratamento é calculado como uma média ponderada dos efeitos de cada estudo.

Os pesos são o inverso da variância do efeito do tratamento/intervenção de cada estudo (que está associado com o tamanho da amostra).

Heterogeneidade clínica

Estudos diferem quanto às características dos

participantes (idade, severidade), intervenção (dose), duração do acompanhamento, variável de desfecho.

Heterogeneidade metodológica e estatística

Os desenhos de estudo são diferentes

Heterogeneidade estatística. Variação entre os

resultados dos estudos é maior do que a esperada ao acaso.

Intervalos de confiança de alguns estudos não englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade Se p-valor > 0,10, não rejeito a hipótese nula de igualdade Se p-valor < 0,10, rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 – percentual de heterogeneidade que excede acaso

0-25% - baixa 26-50% - moderada > 50% - alta

Manejo da Heterogeneidade

A presença da heterogeneidade não é um problema para a meta-análise, mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenção / tratamento varia em diferentes circunstâncias.

Possibilidades:

• Não combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade – análise de sub-grupos

• Combinar estudos usando efeitos aleatórios - conhecer um efeito médio.

• META-REGRESSÃO - análise estatística que relaciona o tamanho do efeito às características do estudo, por exemplo, média de idade, proporção de mulheres, dose do medicamento

Análise de subgrupo

Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipótese):

De pacientes

De intervenções

De desfechos

Validade interna: Vieses

1. Viés de Publicação

dados não são publicados em função do resultado obtido=>predomínio de publicações com resultados positivos.

Pode ser avaliado graficamente (gráfico de funil)

Estar presente na discussão!

2. Viés de Idioma

Os estudos são identificados, mas excluídos em função da língua. >parte de incluídos - inglês.

Revisão Sistemática

e Metaanálise

Viés de idioma

Egger et al (Lancet, 1997):

Comparação entre artigos publicados em diferentes línguas mostraram que 63% dos artigos publicados em inglês tinha achados estatisticamente significativos (p>0,05) contra 35% dos publicados em alemão.

Revisão Sistemática

e Metaanálise

Vieses de informação

1. Viés de extração

Ocorre quando estudos são avaliados de forma não padronizada, permitindo heterogeneidade na extração dos dados. Pode ser minimizado com a adoção de instrumentos validados.

2. Viés do investigador

Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar sugestionado. Pode ser minimizado ocultando-se a identificação do artigo (avaliação mascarada).

Revisão Sistemática

e Metaanálise

Colaboração Cochrane

https://www.facebook.com/Cochrane.org.br/?fref=ts

https://www.facebook.com/Students4BE/?fref=ts

@Students4BE

@Cochrane.org.br @Cochranecollab

http://www.students4bestevidence.net/tutorial-read-forest-

plot/?utm_content=buffer873e0&utm_medium=social&utm_source=f

acebook.com&utm_campaign=buffer - Tutorial: How to read a

forest plot

Trabalho final

Dupla; seguir roteiro da aula

Selecionar uma revisão sistemática com

metaanálise - enviar por email até dia 19/07

para o monitor avaliar (professores disponíveis) igorsaffier@nevada.unr.edu / mariaclararibeiro@id.uff.br

Dúvidas e andamento do trabalho em 26/07

(presencial)

Entrega impresso até 2/08