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ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAXBONTRAGERBONTRAGER
Básicas 1-PA Ortostáticos2- Perfil esquerdo.
Especiais1- Decúbito dorsal ou semi-ortostático.2- Decúbito lateral em AP.3- AP lordótica ou Apicolordótica.4- Oblíquas anteriores (OAD/OAE).5- Oblíquas posteriores (OPD/OPE).6- Decúbito Lateral Direito ou Esquerdo com Raios Horizontais.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
As radiografias de tórax quando realizadas em AP e não em PA a 180 cm, causarão maior ampliação da silhueta do coração. A razão disso é a posição mais anterior do coração dentro do mediastino, colocando-o muito próximo do filme em PA, portanto com menor ampliação.
1- DISTÂNCIA FOCO-FILME (DFOFI)
Geralmente fazemos as incidências de Fleischner na distância foco-filme de 1,80 m, podendo também ser feito em distâncias menores (1,50 m, 1,20 m).
2- PA ou AP
3- TÉCNICAS PARA VASOS E PARÊNQUIMA PULMONAR
De acordo com os fatores radiológicos, podemos fazer variações entre eles num mesmo paciente, feito num mesmo chassis e na mesma DFoFi para obtenção de radiografias que demonstrem melhor o sistema vascular pulmonar ou parênquima pulmonar.
Sistema Vascular → a partir do regime padrão para tórax, dobramos o mAs e retiramos 10 kV.
Parênquima → a partir do regime padrão para tórax, dividimos por 2 o mAs e somamos 10 kV.
4- PONTOS DE REPARO DO POSICIONAMENTO TOPOGRÁFICO
O posicionamento radiográfico preciso e consistente exige determinados pontos de reparo, ou de referência, para centralizar o RC corretamente, de modo a assegurar que
toda a anatomia essencial esteja incluída naquela incidência específica. No posicionamento do tórax, dois desses pontos de referência são: a vértebra proeminente
e a incisura jugular.Vértebra Proeminente: para uma mulher de porte médio, o ponto médio do raio central estará 18 cm abaixo da vértebra proeminente enquanto que para o homem, cerca de 20
cm. Para determinar esta medida usaremos a técnica dos dedos espassados.
Incisura Jugular (incisura manubrial ou supra-esternal): o nível de T7 em um adulto de porte médio situa-se 8 a 10 cm abaixo da incisura jugular e cerca de 8 cm para
muitos pacientes idosos. Já nos pacientes jovens e/ou tipo atlético esta distância fica em torno de 10 a 12 cm. Usada para o posicionamento de tórax em AP.
Apêndice (ou processo) xifóide: é a extremidade inferior do esterno e corresponde ao nível de T9 ou T10.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
05- GRAU DE INSPIRAÇÃO
A melhor maneira de se determinar o grau de inspiração é observar o quanto o diafragma se moveu para baixo, contando-se os pares de costelas na área dos pulmões, acima do diafragma. Uma regra geral para pacientes adultos de porte médio éexibir um mínimo de dez em uma radiografia de boa qualidade.
Em radiografias de tórax usa-se baixo contraste, descrito como um contraste de escala longa com muitas nuances de cinza. Isso exige uma kVp alta, de 110 a 130.
6- FATORES TÉCNICOS
QUILOVOLTAGEM (KVP)
TEMPO DE EXPOSIÇÃO E MILIAMPERAGEM (MAS – MA/ SEGUNDO)
Em radiografias de tórax usa-se mA alta e tempo de exposições curtos, para minimizar a chance de movimentação com resultante perda de nitidez. Um fator determinante para uma boa radiografia de tórax é ver, pelo menos, contornos sutis das vértebras médias e superiores e das costelas posteriores através da sombra do coração e de outras estruturas mediastinais.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
7- INSTRUÇÕES PARA RESPIRAÇÃOAs radiografias de tórax devem ser realizadas sob inspiração profunda e completa para
que os pulmões apareçam de todo expandidos.Um volume de ar pode ser aspirado sem muito esforço na segunda inspiração, comparada à primeira. Por isso, os pacientes devem ser solicitados a prender a segunda inspiração completa, e não a primeira.
Algumas vezes é necessário fazermos radiografias de tórax em inspiração e expiração. Entre as indicações desse tipo de procedimento estão: um possível pneumotórax (ar ou gás na cavidade pleural) de pequena monta, fixação ou ausência de movimentação normal do diafragma, presença de corpo estranho, distinguir uma opacificação costal ou pulmonar, bronquiectasia e atelectasia.
O quantidade de arcos costais acima do diafragma, indicando o grau de inspiração (10 costelas) e de expiração (8 costelas).
8- INSPIRAÇÃO E EXPIRAÇÃO
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
9- ESTENDENDO O QUEIXO
Para que não encubra os ápices pulmonares para detecção de tuberculose.
As radiografias de tórax devem ser realizadas na posição ortostática, se as condições do paciente permitirem. Três motivos para essa
recomendação são os seguintes:a) Permitir que o diafragma se mova bem para baixo: a posição
ortostática faz com que o fígado e outros órgãos abdominais “caiam”, permitindo ao diafragma mover-se acentuadamente para baixo na inspiração profunda e completa, permitindo com isso que os pulmões sejam aerados também por completo.
b) Mostrar a presença de possíveis níveis de ar e líquido no tórax
c) Prevenir o ingurgitamento e hiperemia dos vasos pulmonares: ingurgitamento significa distendido ou edemaciado e hiperemia é o excesso de sangue que resulta parcialmente de um relaxamento dospequenos vasos sangüíneos distais ou arteríolas.
10- POSIÇÃO ORTOSTÁTICA
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
PA DE TÓRAXPaciente na posição ortostática, com os pés um pouco afastados, peso distribuído
sobre os dois pés. Queixo elevado. Mãos sobre a porção inferior dos quadris, com as regiões palmares para fora. Cotovelos parcialmente flexionados. Ombros para frente para tirar as escápulas da frente dos campos pulmonares. RC ⊥ ao filme (e ao PC) ao nível de T7. PMS ⊥ ao filme e centralizado à LCBV.DFoFi: 180 cm. Exposição feita ao final da segunda inspiração completa.
PA DE TÓRAX VERDADEIRO (SEM ROTAÇÃO)A rotação na radiografia de tórax em PA pode ser determinada pelo exame de ambas
as extremidades esternais (direita e esquerda) estarão à mesma distância da linha central da coluna. O que fazer para evitar a rotação?� Paciente apoiado em ambos os pés.� Ombros inclinados para frente.� Verificar a pelve, face posterior dos ombros e gradil costal póstero-inferior para que não estejam rodados.
PA DE TÓRAX
No exame radiológico de tórax da gestante devemos ter o cuidado de colocar um avental plumbífero ao nível das cristas ilíacas e diafragmar o feixe de radiação exclusivamente para o tórax. Sempre devemos evitar repetir radiografias e para isso aumentamos 5 kV em média na constante do aparelho com a finalidade de diminuir a possibilidade de repetição por ter saído fraca.
Não realizar o perfil, pois a dose de radiação é dobrada, vale ressaltar que a dose acumulada durante a gravidez não deve exceder de 1 mSv.
GESTANTE
PA DE TÓRAX
Na radiografia de tórax em pacientes obesos, às vezes torna-se difícil obtermos um bom padrão porque após termos utilizado o máximo de KV, só nos resta a opção de aumentarmos o mAs. Com o aumento do mAs passamos a trabalhar com tempo longo, o que nos tira o detalhe do mediastino, por causa do movimento do coração e vasos da base. Para minorar este problema, devemos diminuir a DFoFi de 30 cm, isto é, se tivermos realizado a radiografia na distância de 1,80 m passaremos a 1,50 m.
PACIENTE OBESO
PA DE TÓRAX
Normalmente para pacientes que apresentam volumosas mamas são necessárias duas radiografias. A que demonstra bem o lado que tem a mama, normalmente fica muito forte para campos pleuro-pulmonares no lado mastectomizado. Assim, temos que fazer uma outra radiografia com menos 5kVp aproximadamente para o lado que a mama foi retirada.
PACIENTE MASTECTOMIZADA
PA DE TÓRAX
Nestes casos deve-se solicitar que a paciente levante os seios para cima e para fora e, a seguir, remova as mãos à medida que ela encosta-se ao bucky vertical, para mantê-los nessa posição.
PACIENTE COM MAMAS PENDULARES
PA DE TÓRAX
Quando a indicação for enfisema pulmonar, devemos fazer de rotina radiografias em inspiração e expiração forçadas. É de grande importância para o estudo e medida da mobilidade diafragmática, que se faça antes das radiografias manobras de inspirações e expirações máximas, pelo menos três vezes. Em relação aos fatores radiológicos, devemos retirar uma média de 8 kV porque os pacientes enfisematosos apresentam um grande volume de ar residual, tornando as radiografias de tórax hipertransparentes aos Raios X.
PACIENTE ENFISEMATOSO
PA DE TÓRAX
Quando interessa a pesquisa de nível líquido colocamos a criança sentada numa das extremidades da mesa de exame e entramos com o RC horizontal. Um acompanhante deve fixar os braços da criança de encontro aos bordos laterais e a porção anterior do tórax deve estar o mais próximo possível do filme. No perfil, a criança fica sentada de lado, com os braços totalmente erguidos fixados pelo acompanhante e o chassi mantido em contato direto com a parede lateral do tórax., ou podemos utilizar, se disponível, o equipamento (imobilizador Pigg-O-Stat) abaixo demonstrado.
CRIANÇA PARA PESQUISA DE NÍVEL LÍQUIDO
PA DE TÓRAX IMPORTANTE LEMBRAR
Quando a suspeita clínica for pneumotórax e este ficar evidenciado no PA e perfil em inspiração forçada, devemos fazer de rotina uma outra radiografia em expiração. Os pequenos pneumotórax às vezes só aparecem nas radiografias em expiração forçada.
1- PEQUENOS PNEUMOTÓRAX
Nos grandes derrames pleurais sempre devemos incorporar à rotina de tórax uma radiografia em PA com uma média de 15 kV a mais no PA.
2- GRANDES DERRAMES PLEURAIS
Nos pacientes que estejam com falta de ar, devemos utilizar o maior mA para trabalhar com o tempo de exposição mais curto possível. Devemos girar o anódio e disparar logo após inspiração profunda.
3- PACIENTES DISPNEICOS
Quando nas radiografias de rotina de tórax suspeita-se de uma lesão ao nível de pleura, deve-se incorporar à rotina mínima projeções oblíquas (OAD - OAE), com uma obliqüidade de 45º.
4- LESÕES DE PLEURA
DISTRIBUIÇÃO CARDIO-VASCULAR
Veia Cava Superior
Átrio Direito
VentrículoDireito
Croça da ArtériaAorta
Tronco da Artéria Pulmonar
VentrículoEsquerdo
Área da BaseCardíaca
1
45 6
1- Traquéia.2- Ápice Pulmonar Esq.3- Croça da Aorta.4- Carina.5- Brônquio Fonte Dir.6- Brônquio Fonte Esq.7- T.A.P.8- Átrio Esquerdo.9- Ventrículo Esquerdo.10- Ápice do coração.11- Hemicúpula Diaf. E.12- Seio Costofrênico E.13- Ventrículo Direito.14- Veia Cava Inferior.15- Hemicúpula Diaf. D.16- Seio Costofrênico D.17- Átrio Direito.18- Veia Cava Superior.19- Ápice Pulmonar D.
2
3
7
8
9
11
1210
13
14
1516
17
18
19
AP EM DECÚBIO DORSAL OU SEMIORTOSTÁTICA AP
Utilizada para pacientes no leito ou na maca. RC angulado cerca de 5º caudal para ficar perpendicular ao eixo longo do esterno e evitar que as clavículas obscureçam os ápices pulmonares. RC a nível de T7 (8 a 10 cm da incisura jugular). DFoFi mínima de 1,0 m para o decúbito dorsal.
CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOSTeremos três exceções com relação ao PA:� Aumento da área cardíaca;� Um possível derrame pleural encobrirá as tramas vasculares pulmonares;� Não se consegue a inspiração profunda
ÂNGULO CORRETO DO RC� Três costelas posteriores devem ser visualizadas acima da clavícula, indicando que a região apical não foi
encoberta.
AP DE TÓRAX
Quando houver solicitação de exame radiológico no leito, geralmente são em pacientes em mau estado geral, que necessitam de um atendimento rápido e eficiente. O chassi sempre deve ficar protegido por uma fronha com a finalidade de diminuir a possibilidade de contaminação. O operador deve solicitar o auxílio de alguém para a colocação do chassi sob o paciente e ter o cuidado de não cortar nenhuma estrutura dos campos pleuro-pulmonares da imagem radiográfica. A identificação do paciente deve ser colocada, em AP, no lado direito, acompanhando a posição do paciente (que está em decúbito dorsal). Nos casos de pacientes que não respondam às solicitações verbais, a radiografia deve ser realizada quando o paciente estiver numa fase inspiratória.Os exames nos leitos em serviços médico-hospitalares, geralmente são executados em aparelhos transportáteis.
EXAME NO LEITO
AP DE TÓRAX
O posicionamento convencional do exame do tórax torna-se às vezes muito difícil em pacientes muito idosos que estejam ou não em cadeira de rodas. Nestes casos fazemos o AP de tórax com o paciente sentado num banco ou numa cadeira sem encosto. Quando acontecer do paciente ter dificuldade de fazer a apnéia inspiratória, para evitar que a radiografia saia tremida, devemos ordenar que o paciente apenas prenda a respiração na hora da exposição.
PACIENTE IDOSO
AP DE TÓRAX
O colchão d’água é utilizado em pacientes que estejam há muito tempo deitados sem se movimentar, principalmente em grandes queimados, pacientes em coma profundo, etc. Apresentam a principal finalidade de evita r a formação de escaras.
O principal problema na execução do exame de tórax num paciente em colchão d’água é que pequenas fases respiratórias traduzem-se em grandes movimentos torácicos, movimentando então o chassi, causando o flou cinético nas radiografia.
Para se evitar este problema, alguém na hora da exposição deve fechar o nariz e a boca do paciente.
PACIENTE EM COLCHÃO D’ÁGUA
AP DE TÓRAX
De acordo com as condições do paciente poderemos removê-lo ou não para a mesa de exame. Quando se apresentarem em estado muito grave, executamos o exame na própria maca. Se o paciente apresentar condições de fazer o exame sentado, atémesmo em AP, sempre preferimos, pois assim poderemos surpreender eventuais derrames pleurais. Se a indicação for derrame pleural e o paciente não tiver condições de sentar-se, podemos fazer um perfil com raio horizontal.
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
AP DE TÓRAX
Para os exames no CTI e nos Isolamentos, sempre devemos envolver o chassi com fronhas limpas, com a finalidade de evitar possíveis contaminações. Para a colocação do chassi sob os doentes, devemos pedir auxílio de uma pessoa do serviço. Sempre antes e após de fazermos os exames no CTI e no Isolamento, devemos lavar as mãos com água e sabão.
PACIENTE NO CTI E NO ISOLAMENTO
AP DE TÓRAXPACIENTE NO CENTRO CIRÚRGICO
Quando realizamos exames no Centro Cirúrgico, o ideal é que se faça uma radiografia prévia da região de interesse para verificarmos a técnica radiográfica a ser empregada. Em seguida, deixamos o aparelho de raios x num canto da sala de cirurgia e aguardaosdo lado de fora da sala, só adentrando-a no momento da realização da radiografia.
O tecnólogo deve tomar todo o cuidado possível para não tocar ou encostar nos materiais e campos cirúrgico estéreis.
O chassi deve ser colocado em uma fronha ou campo cirúrgico (estéril) que seráoferecido pelo médico.
Deve-se fazer uso de luvas de procedimentos para resgatar e retirar o chassi de dentro da fronha após o uso.
AP DE TÓRAX
Na a hora da exposição devemos surpreender a criança numa fase inspiratória. Para obtermos uma boa radiografia utilizando esta técnica, devemos usar o maior mA, com a finalidade de trabalharmos com tempo curto, para evitar o flou cinético. As radiografias de tórax da criança podem ser feitas sem bucky.
SACOS DE AREIA PRANCHA TAM-EM
FAIXAS DE MALHA
CRIANÇA CHORANDO
CRIANÇA COM MENOS DE 3 ANOSSe não houver indicação de pesquisa de nível líquido, pode-se fazer de rotina em
crianças menores de 4 anos as radiografias de tórax em decúbito dorsal (AP) e decúbito lateral (perfil). Esta providência apresenta grande vantagem de conseguirmos radiografias em AP e perfil rigorosos, escolhermos com maior facilidade uma fase inspiratória, e a maior comodidade na fixação do posicionamento.
AP DE TÓRAX
FAIXAS DE MALHA
CRIANÇA COM MENOS DE 3 ANOS
FAIXA DE COMPRESSÃOE PRENDEDOR DE CABEÇA
INCUBADORA
PERFIL DE TÓRAXSempre realizar o perfil esquerdo, a menos que o problema do paciente seja do lado
direito. Colocar o paciente em perfil esquerdo e elevar os braços do mesmo acima da cabeça. O paciente deve estar em perfil verdadeiro, ou seja, o PC deve estar ⊥ ao chassi e o PS // ao chassi. RC ⊥ ao filme (e ao PS) direcionado para a região média do tórax, ao nível de T7. DFoFi: 180 cm.
PERFIL DE TÓRAX (SEM ROTAÇÃO)Certifique-se que o paciente esteja de pé com o peso igualmente distribuído nos dois
pés com os braços levantados. Para evitar rotação tenha certeza que as superfícies posteriores do ombro e da pelve estejam diretamente superpostas e ⊥ ao filme. Um perfil de tórax com rotação excessiva é indicado pela separação dos arcos costais posteriores esquerdos e direitos, e separação dos seios costofrênicos (o aceitável é de até 1 cm).
PERFIL DE TÓRAX EM DECÚBITO DORSAL LATERAL DIREITO/ESQUERDO COM RAIOS
HORIZONTAISUtilizada para pacientes acamados ou traumatizados (leito ou maca), sem condições
de mobilização. Paciente em decúbito dorsal com os braços elevados sobre a cabeça.RC ⊥ ao filme centralizado na linha axilar média (PC), entrando na topografia do
corpo do esterno (nível de T7). DFoFi: mínimo de 100 cm.
VISTA LATERALVISTA LATERAL
Cúpula Diafragmática
Coração
BrônquioFonte
Traquéia
Esôfago Superior
Artéria Aorta
Esôfago medial
Nível do Seio Costo Frênico
DECÚBITO LATERAL AP (HJELM-LAURELL)Utilizada para pesquisa de pequenos derrames pleurais ou pequenos volumes de ar na
cavidade pleural. Paciente em DLD ou DLE, região posterior do tórax mais próxima do filme, com apoio radiotransparente sob o mesmo. Queixo e braços elevados acima da cabeça para não encobrirem os campos pulmonares. Joelhos ligeiramente flexionados (PC // e PS ⊥ ao chassi). RC ao nível de T7, com feixe horizontal para mostrar nível hidroaéreo ou pneumotórax. OBS: 1- Líquido na cavidade pleural (derrame pleural), deitar o paciente com o lado afetado para baixo. 2- Pequenos volumes de ar na cavidade pleural (pneumotórax), o lado afetado deve estar para cima.
DECÚBITO LATERAL PA (HJELM-LAURELL)
� Colocar a região anterior do tórax mais próxima do filme.� Fazer DLD ou DLE rigoroso.� Colocar apoio radiotransparente nos ombros e quadril do paciente.� Braços para cima, longe do campo torácico.� Utilizado para pesquisa de derrames líquidos pleurais e no diagnóstico diferencial com espessamentos pleurais.
INCIDÊNCIA AP LORDÓTICA (INCIDÊNCIA DE FLEISCHNER OU APICOLORDÓTICA)
Esta incidência é utilizada principalmente para detectar calcificações e massas sob as clavículas. Colocar o paciente em pé cerca de 30 cm distante do chassi, de costas, reclinando-se para trás, de modo a encostar os ombros, o pescoço e a região posterior contra o chassi. Apoiar as duas mãos do paciente nos quadris, com as regiões palmares voltadas para fora e os ombros rodados para frente. RC ⊥ ao chassi, centralizado com a porção média do esterno. DFoFi= 1,80 cm.
Na incidência ápico-lordótica, devemos escolher o tamanho do filme de acordo com a indicação: para estudo dos ápices pulmonares, podemos fazer num filme de 24 X 30 cm, para estudo do lobo médio (geralmente colapsos) e infusões (pleurisias) interlobares, devemos fazer num filme de 35 X 43 cm
Pacientes debilitados ou na maca, fazer uma incidência semi-axial AP com o RC direcionado de 15º a 20º no sentido cefálico para a porção média do esterno.
Devemos visualizar as costelas quase que horizontalizadas e acima ou superiormente aos ápices pulmonares e as costelas devem aparecer distorcidas, com as posteriores quase horizontalmente sobrepondo as anteriores.
INCIDÊNCIA AP LORDÓTICA (INCIDÊNCIA DE FLEISCHNER OU APICOLORDÓTICA)
PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL
INCIDÊNCIA APICO-LORDÓTICA INVERTIDA COM RC HORIZONTAL
� Região anterior do tórax mais próxima do filme.� Posição ortostática ou sentado.� Colocar a região abdominal em contato com a porção inferior do bucky vertical e afastar a porção superior do tórax cerca de 20 cm do bucky vertical.� RC horizontal, penetrando no nível de T4.� DFoFi: 180 cm.� Apnéia inspiratória.
OBLÍQUAS ANTERIORES (OAD E OAE)Demonstram patologias que afetam os campos pulmonares, a traquéia e estruturas
mediastinais, inclusive o tamanho e os contornos do coração e grandes vasos. Girar o paciente para uma posição oblíqua direita ou esquerda a 45º. Braço próximo ao chassi flexionado e com a mão no quadril. Braço oposto elevado e repousando sobre a cabeça. Paciente olhando reto para frente, queixo levantado. RC ⊥, direcionado ao nível de T7. DFoFi: 1,80 cm. Para as oblíquas anteriores o lado de interesse é o lado mais afastado do filme.
�Para avaliar uma rotação de 45º, a distância da margem externa das costelas em relação à coluna vertebral no lado mais afastado do chassi deve ser de aproximadamente duas vezes a distância do lado mais próximo do chassi.
OBLÍQUAS ANTERIORES (OAD E OAE)
� Usamos uma rotação de 15º a 20º para investigação de possíveis doenças pulmonares. � Usamos as oblíquas a 60º para visualizarmos os contornos da traquéia repleta de ar, os grandes vasos e o coração.� Para avaliar uma rotação de 45º, a distância da margem externa das costelas em relação à coluna vertebral no lado mais afastado do chassi deve ser de aproximadamente duas vezes a distância do lado mais próximo do chassi.
OBLÍQUAS POSTERIORES (OPD E OPE)
São utilizadas para quando o paciente não puder se posicionar para as oblíquas anteriores ou quando se desejar incidências suplementares. Vale lembrar que uma OAD corresponde a uma OPE. Vale lembrar que uma OAE corresponde a uma OPD.
O posicionamento do paciente e os critérios radiográficos são equivalentes aos de oblíquas anteriores.
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