Trabalho de Técnicas Refrativas

5/14/2018 Trabalho de T cnicas Refrativas - slidepdf.com

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Técnicas Refrativas Trabalho de avaliação

- Retinoscopia Estática (passo a passo), técnicas deafinamento da força esfera e cilíndrica e posição de eixocom Cilíndrico Cruzado de Jackson e Afinamento dopoder esférico com o Bicromático.

Orientador: José Carlos BarcelosTécnico em Óptica e Optometria – Turma XVInstituto Filadélfia

Ana Cristina Braga11/10/2009



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Ana Cristina Braga – Turma de Óptica e Optometria - Instituto Filadélfia - 2009

SUMÁRIO

RETINOSCOPIA ESTÁTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1- Instrumento Utilizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.1- Direção de movimento da sombra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.2- Posição de Observação da sombra (varredura) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.3- Característica do Reflexo na Varredura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2- Estrutura do ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.1- Distância de Trabalho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.2- Métodos de neutralização. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.2.1- Trabalhando com lentes retinoscópicas (RL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.2.2- Trabalhando sem lentes retinoscópicas (RL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3- Retinoscopia Estática na ametropia esférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.1- Passo a Passo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

4- Retinoscopia Estática na ametropia tórica ou cilíndrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

4.1- Passo a passo da leitura esférica dos meridianos principais . . . . . . . . . . . . . . . 10

4.2- Passo a passo da leitura esfero-cilíndrica dos meridianos principais . . . . . . . 12

5- Contra indicações da Retinoscopia Estática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

6- Conclusão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

CILÍNDRICO CRUZADO DE JACKSON (CCJ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1- Instrumento utilizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.1- Bissetriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2- Técnica de afinamento de força cilíndrica e eixo com CCJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.1- Passo a passo da correção do eixo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.2- Passo a passo da força dióptrica cilíndrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3- CCJ para afinamento esférico e identificação de baixo astigmatismo. . . . . . . . . . 17



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3.1- Afinamento Esférico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.2- Identificação de baixo cilíndrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

4- Afinamento para ponto próximo com CCJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4.1- Instrumento utilizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4.2- Passo a passo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

5- Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

TESTE BICROMÁTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1- Decomposição cromática e emetropia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2- Decomposição cromática e ametropia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3- A relação das cores com as ametropias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.1- Miopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.2- Hipermetropia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.3- Hiper e hipocorreção das ametropias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.4- O teste bicromático. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.4.1- Instrumento utilizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233.4.2- Passo a passo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3.5- Conclusão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Referências Bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25



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RETINOSCOPIA ESTÁTICA

Retinoscopia (análise da retina) é o nome dado àobservação e analise da reflexão da luz proveniente da retina,o que não torna o nome mais apropriado tecnicamente, poisnão estudamos a retina e sim a sombra que causa o reflexo daluz incidida sobre ela.

Tecnicamente o mais correto é Esquiascopia (análise dasombra) Estática, como também é denominado o acessório de

trabalho, régua para esquiascopia (composta por lentespositivas e negativas).

1. Instrumento Utilizado

Comando de Iluminação

-Iluminação intensa ( )-Iluminação menor intensidade ( )

Comando Móvel

-Verticalmente: espelho plano ( ) - espelho côncavo ( )

-Horizontalmente: rotação da fenda

O retinoscópio possui tanto o espelho planocomo o côncavo. Sendo assim, partindo doprincípio geométrico da refração nos espelhos,os movimentos da sombra proporcionada pelafenda do retinoscópio estarão invertidasdependendo do tipo de espelho que se usa.

Fig. 1 Retinoscópio

Fig. 2 Esquema de iluminação e espelho



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No espelho côncavo a imagem do objeto é Real e invertida verticalmente.

No espelho Plano a imagem é Real e invertida horizontalmente.

1.1- Direção de Movimento da Sombra

Quando for realizada a escolha de qual espelho trabalhar durante a retinoscopia estáticaé necessário lembrar os tipos de movimentos encontrados e quais lentes serão utilizadas.

Com o espelho côncavo utilizaremos lentes negativas para o movimento a favor, emcontrapartida, na utilização do espelho plano no movimento a favor serão usadas lentespositivas.

Com o espelho côncavo utilizaremos lentes positivas para o movimento contra, aocontrário acontecerá no espelho plano, que com o movimento contra estaremosutilizando as lentes negativas. Para melhor visualização usemos a tabela abaixo:

Movimento observado Espelho plano Espelho côncavo

A Favor (com) Lentes positivas Lentes negativas

Oposto (contra) Lentes negativas Lentes positivas

Fig. 3 ESPELHO CÔNCAVO

Fig. 4 ESPELHO PLANO



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Também é verdadeiro dizer que um pode ser a prova real do outro, já que depois decorrigida a ametropia do Cliente (PX), tanto para o espelho côncavo quanto para oespelho plano não haverá movimento de sombra da fenda (pupila cheia). CasoIdentifique uma ametropia esférica negativa no espelho plano terá um movimentooposto e no côncavo a favor, e assim o inverso para ametropia esférica positiva,

constatando a sua visualização de movimento de sombras.

1.2- Posição de Observação das Sombras (Varredura)

Ao realizarmos a varredura com a fenda retinoscópica que omovimento da sombra do reflexo retiniano aparece na posição de 90 º, oresultado obtido será da posição do movimento do retinoscópio(movimento da varredura), ou seja 180 º.

Ao realizarmos a varredura com a fenda retinoscópica que o movimentoda sombra do reflexo retiniano aparece na posição de 180º, o resultadoobtido será da posição do movimento do retinoscópio (movimento davarredura), ou seja, 90 º.

E assim ocorrerá em qualquer posição de eixo de varredura para astigmatismos

regulares (meridianos perpendiculares com α 90º), exemplos:

Fenda retinoscópica posicionada a 120º com varredura vertical, posicionamento decorreção com diferença de 90º e resultado de 10º. Nesta mesma posição com varreduraretinoscópica horizontal a fenda aparecerá posicionada a 10º, porem o resultado devarredura é de 120º.

1.3- Características do Reflexo na Varredura

A sombra do reflexo retiniano apresenta características diferentes em cada dioptria ecomposição física ocular. Em conseqüência é muito interessante para a aprendizagem eprática da retinoscopia sempre observar os seguintes pontos:

- Direção: Já relatado, contra ou a favor, identificando a posição vetorial do ponto focal.

- Velocidade e Espessura: Se o movimento é lento ou rápido e fino ou grosso,identificando o valor quantitativo da dioptria, se alta ou baixa.

- Intensidade: Se o reflexo aparece brilhante ou opaco, revelando condições físicasoculares.

Fig. 5 VARREDURA 180º

Fig. 6 VARREDURA 90º



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2. Estrutura do ambiente

Para realizar refração objetiva através do retinoscópio é necessário que a sala detrabalho tenha medidas adequadas, onde o cliente esteja a uma distância da Tabela deOptotipos (Snellen) de 6 metros para as mensurações optométricas de ponto remoto, e

ao realizar as mensurações optométricas para ponto próximo será utilizada a tabela deJaeger (após a retinoscopia estática para calculo da adição adequada para as atividadesdiárias do cliente ( PX) ).

A iluminação durante a mensuração optométrica escolhida deverá ser deaproximadamente 40 velas ou menos.

O Cliente (PX) deverá estar posicionado confortavelmenteem uma distância de 6 metros em relação a uma tabela deoptotipos própria para 6 metros. Deve se preocupar com a

postura do cliente (PX), sua cabeça deverá estar nomesmo plano horizontal/vertical que a tabela para que nãose forme fenda estenopeica através das pálpebras porposicionamento inadequado de cabeça verticalmente, oumesmo compensação astigmática por errôneo

posicionamento obliquo de cabeça do nosso cliente (PX). Deste ponto ajustar a DIP docliente (PX), no foróptero através da escala existente e na caixa de prova com lenteauxiliar com marcação central em forma de cruz, onde sua interseção coincidirá com ocento geométrico/óptico do cliente(PX).

Para melhor compreensão, os dados de procedimentos serão baseados emretinoscopia através de espelho plano.

2.1 Distância de Trabalho

Sabe-se que a dioptria é o inverso da distância focal, sendo este a metade do raio decurvatura:

D = 1/F = 2/R, assim 1 metro em distância focal é igual a 1 dioptria, 0,50 metros éigual a 2,00 dioptrias e 0,66 metros é igual 1,50 dioptrias positivas. Conseqüentemente,

a lente de trabalho de observação utilizada para uma distância entre o examinador e oexaminado, observador e observado ou Cliente (PX) e Optometrista será de +2,00 parauma distância de trabalho entre os examinador e examinado de 0,50 m.

2.2 Métodos de neutralização

Como neutralização recorre-se a dois métodos distintos que trazem o mesmo resultado.O primeiro trabalhando com as RL no instrumento óptico de verificação (foróptero ouóculos de prova) que serão retirados ao conseguir a neutralização da sombra. O segundosem o trabalho com a RL e calculando o valor dióptrico de correção final após a

neutralização das sombras.

Fig. 8- posicionamento



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2.2.1- Trabalhando com lente Retinoscópica (RL)

Mediante compensações de distância focal relatada no item 2.1, onde:

- Dados do Foróptero - Lente Retinoscópica (RL) = Dado final

Ou seja, dado encontrado no foróptero é igual ao dado final.

Exemplo: Dados no Foróptero= +1,00 esf. -1,00 cil. x 180○ = dado final

Se for o caso de trabalho com caixa e óculos de prova, o dado final objetivo é obtidoapós a retirada da RL (lente de trabalho).

2.2.2- Trabalho sem lentes retinoscópicas (RL)

Mediante compensações de distância focal relatadas no item 2.1, onde:

- Dados do foróptero – 2,00D esférica = Dado final

Ou seja, o dado encontrado no foróptero terá subtraído da sua dioptria esférica o valorda distância de trabalho.

Exemplo: Dados do Foróptero = +3,00esf. -100 cil. x 180○, não será o resultado final.Será necessário compensar a lente de trabalho para 0,50 m que não foi utilizada.

Dado Final= +3,00esf. -100 cil. x 180○ – (+2,00D esf) = +1,00 esf. -1,00 cil. x 180○

No caso de trabalho com caixa e óculos de prova, o método para cálculo de dado finalobjetivo é o mesmo que com o foróptero.

3. Retinoscopia Estática na ametropia esférica.

O Objetivo é neutralizar a sombra, também conhecida de pupila cheia.

3.1 Passo a Passo

- Com o Cliente confortável e bem posicionado (como já citado em Estruturas deambiente) com os óculos para optotipos ou no foróptero, estará com os dois olhos não

ocluídos fixando um optotipo da Tabela para ponto remoto, de preferência o maioroptotipo para evitar efeitos acomodativos e com lentes de trabalhos nos dois olhos.Ainda é possível, no olho contralateral, se houver suspeita de alta hipermetropia, usar amaior lente positiva com optotipo escolhido visível, evitando assim uma acomodaçãoconsensual.

Fig. 9- posicionamento



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-O Optometrista posicionando o retinoscópio em seu olho direito paraexaminar a sobra do reflexo da retina do olho direito do Cliente (PX) em uma distânciaescolhida de 0,50 m com lentes de trabalho de +2,00 D. Desta mesma forma procederáquando examinar o olho esquerdo do Cliente (PX), posicionando o retinoscópio em seuolho esquerdo, principalmente para que o Cliente (PX) possa ter o olho não examinadosem obstáculo na visualização do optotipo pedido.

Estando no mesmo eixo visual do cliente a reflexão examinada será proveniente damácula, não podendo haver obliqüidade na observação.

- Quando as sombras percebidas têm a mesma velocidade, intensidade ebrilho em todos os meridianos identificamos uma ametropia esférica. Este resultado éconseguido utilizando o comando móvel Horizontalmente e fazendo com que a fendaluminosa do retinoscópio faça uma varredura em 360°. Esquema de varredura comcorreção esférica (foto abaixo).

- Quanto à sombra do reflexo retiniano temum movimento contrário ao movimento dafenda retinoscópica (movimento contra) éidentificado um Cliente (PX) amétrope depotência negativa para correção (miopia).São colocadas lentes divergentes esféricasaté se conseguir a neutralização da sombrado reflexo retiniano.

- Quanto à sombra do reflexo retiniano tem ummovimento na mesma direção do movimento da fendaretinoscópica (movimento a favor) é identificado umCliente (PX) amétrope de potência positiva paracorreção (Hipermetropia). São colocadas lentesconvergentes esféricas até se conseguir a neutralizaçãoda sombra do reflexo retiniano.

Fig. 10- Varredura em 360º

Fig. 11- Sombra contra Fig. 12- Sombra a favor



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- Após a neutralização das sombras retinianas de ambos os olhos através delentes esféricas positivas ou negativas, dependendo do movimento da sombra, retirar aslentes de trabalho (+2,00D para 0,50 metros) da armação de prova ou do foróptero,realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentos monocularmente eposteriormente observar e ajustar a binocularidade pós correção com instrumentoóptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova. Para tanto, pode-se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar as dioptrias decorreção necessárias no óculos de prova observando o comportamento laboral doCliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais.

4. Retinoscopia Estática na ametropia tórica ou cilíndrica

O objetivo é neutralizar a sombra, também conhecida de pupila cheia,nos doismeridianos principais conhecidos, um mais positivo e o outro mais negativo.

4.1 Passo a Passo da Leitura esférica dos Meridianos Principais

- Repetir os passos de condições de ambiente posicionamento do cliente e optometristarelatados no item 3.1- Quando as sombras percebidas não têm a mesma velocidade, intensidade e brilho em

todos os meridianos identificamos uma ametropia tórica ou cilíndrica. Este resultado éconseguido utilizando o comando móvel Horizontalmente e fazendo com que a fendaluminosa do retinoscópio faça uma varredura em 360°. Esquema de varredura comcorreção tórica ou cilíndrica (foto abaixo).

- Para facilitar o trabalho de identificação dos meridianos principais posicionamos afenda do retinoscópio em meridiano de 180° e 90°, determina-se o posicionamentocorreto do meridiano mais positivo e inicia-se o trabalho de correção. lembrando que omeridiano mais negativo quando movimento de sombra contra será mais lento e quandomovimento a favor o meridiano mais positivo terá menor intensidade de fenda, ou seja,estará mais próximo da neutralização.

Fig. 13- Varredura cilíndrica



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Nesta esquematização, a sombra do reflexoretiniano se encontra obliqua a varredura a180°, então é necessário usar o comando

móvel horizontalmente para posicionar afenda do retinoscópio na mesma posição dasombra do meridiano mais positivo.

RELEMBRANDO: nesta esquematização está sendo utilizado o espelho plano doretinoscópio, onde a reflexão da imagem da retina é Real e invertida a 90°,consequentemente quando vemos a fenda luminosa do retinoscópio na posição de 90°representa a varredura para correção da ametropia do meridiano oposto a 90°(meridiano

a 180°) e o inverso é verdadeiro.

- Após a escolha do meridiano mais positivo, corrigir com lentesconvergentes se o movimento da sobra estiver a favor da fenda doretinoscópio ou com lentes divergentes se a sobra estiver commovimento contra ao da fenda do retinoscópio. Ao neutralizar asobra do reflexo retiniano (pupila cheia), fazer a anotação para alente de correção do meridiano e posicionar o comando móvelhorizontalmente de modo que a fenda luminosa do retinoscópio façaum movimento de 90° em relação ao primeiro meridiano. Nestenovo meridiano corrigir com as lentes necessárias em conformidadecomo o movimento da sombra do reflexo retiniano em relação àfenda do retinoscópio e novamente anotar o valor dióptrico do meridiano.

Exemplos abaixo:

EX 1- 1º Meridiano = + 2,00 x 135° 2º Meridiano = +1,00 x 45°

Correção dióptrica: +2,00 esf. -1,00 cil. x 135°

EX 2 - 1º Meridiano = -1,00 x 75° 2º Meridiano = - 2,50 x 165°Correção dióptrica: -1,00 esf -1,50 cil. x 75°

EX 3 – 1º Meridiano = +1,00 x 20° 2º Meridiano = -1,00 x 110°

Correção dióptrica: +1,00 esf. – 2,00 cil. x 20°

– Com as dioptrias definidas para ambos os olhos no foróptero ou no óculos de prova,retirar as RL e, realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentosmonocularmente, e posteriormente observar e ajustar a binocularidade após a correção

com instrumento óptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova.

Fig. 14- Fora do Meridiano

Fig. 15- Meridiano a Corrigir



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Para tanto, pode-se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar asdioptrias de correção necessárias no óculos de prova observando o comportamentolaboral do Cliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais.

4.2- Passo a Passo da Leitura esfero-cilíndrica dos Meridianos Principais

- Todos os procedimentos descritos nos itens 4.1.1 até o 4.1.3 serão repetidos até serdeterminado o meridiano mais positivo.

- Determinado o meridiano mais positivo, neutraliza-se a sombra do reflexo retinianocom lentes esféricas positivas ou negativas em conformidade como o movimento dasombra em relação à fenda retinoscópica. Finalizada esta primeira etapa, inicia-se otrabalho com lente esfero-cilíndrica sem retirar a lente da primeira correção.

Visualizando o esquema ao lado, observamos aneutralização com lentes esféricas do meridianomais positivo, com a sombra do reflexo retinianopercebida a 140° já neutralizada, sem retirar alente esférica posiciona-se a marcação cilíndricado foróptero a 50°, movimenta-se o comando

móvel horizontalmente até que a fenda retinoscópica seja percebida no meridiano de

50° e inicia a neutralização da sombra do reflexo retiniano com lentes esfero-cilíndricasnegativas. No foróptero se houver engano quanto à escolha do meridiano mais positivo,reiniciar o trabalho. No exemplo dado, já estaria trabalhando na à sombra do reflexocorneano a 50° com as lentes esfero-cilíndricas, com o erro continuaria trabalhando comlentes esféricas, posicionando as esfero-cilíndricas em 140°.

Nas Armações de Prova esses erros são facilmente resolvidos já que é possível trabalharcom lentes esfero-cilíndricas positivas.

- Exemplo da Retinoscopia Estática de leitura esfero cilíndrica com armação de prova.

Escolhido o meridiano mais positivo com a sombra do reflexo retiniano percebido naposição de 45° faz-se a correção com lentes esféricas positivas ou negativascorrespondentes ao movimento de sombra em relação à fenda retinoscópica (resultado+2,00D). Sem retirar a lente esférica de +2,00d usa-se o comando móvelhorizontalmente fazendo com que a sombra do reflexo corneano seja percebido a 135°,neste momento inicia-se a correção com lentes esfero-cilíndricas com a marcação daslentes na mesma posição(135°) até neutralizar a sombra do reflexo retiniano (pupilacheia), neste momento chegamos ao resultado de uma lente esfero cilíndrica negativa de1,00D.

Posicionamento da Sombra do

meridiano mais positivo

Posicionamento marcação da

lente esfero-cilindrica

Fig. 16- eixo de neutralização



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Está pronta a Retinoscopia Estática do Cliente(PX): +2,00 esf -1,00 cil. x 135°

Nesta mesma situação, caso haja um erro de identificação de sombra do reflexoretiniano mais positiva e inicia-se uma correção esférica na representação da fendaretinoscópica na posição de 135° com lentes esféricas, diferente do trabalho com

foróptero na armação de prova não há necessidade de reiniciar o trabalho deneutralização esférica, pois poderemos trabalhar com lentes esfero-cilindricas positivas.

Exemplificando: escolhida como sombra de reflexo retiniano mais positivo erradamentepercebido a 135°, a neutralização da sombra acontece com uma lente esférica de+1,00D, deixamos a lente de correção esférica na armação de prova, usa-se o comandomóvel horizontalmente até que seja percebida a fenda retinoscópica na posição de 45°,neste momento percebemos o erro de escolha da sobra de reflexo retiniano maispositivo, pois o movimento em relação à fenda retinoscópica não está contra e sim afavor, e é neste instante que colocaremos uma lente esfero-cilíndrica positiva com a suamarcação de eixo na mesma posição (45°) neutralizando a sombra do reflexo corneanocom uma lente esfero-cilindrica positiva de 1,00D.

Está pronta a Retinoscopia Estática do Cliente(PX): + 1,00 esf +1,00 cil x 45°

Transposição: +2,00 esf. -1,00 cil x 135° - Observamos aqui que os resultados são osmesmos apenas, no foróptero, por limitação do equipamento, só usamos lentes esfero-cilindricas negativas, não permitindo erros de escolha de meridiano mais positivo. Naarmação de prova temos a flexibilidade de usar as lentes esfero-cilíndricas positivas.

- Com as dioptrias definidas para ambos os olhos no foróptero ou no óculos de prova,retirar as RL e realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentosmonocularmente, e posteriormente observar e ajustar a binocularidade após a correçãocom instrumento óptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova.Para tanto, pode-se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar asdioptrias de correção necessárias no óculos de prova observando o comportamentolaboral do Cliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais.

5- Contra indicação da Retinoscopia Estática

É contra indicado realizar a retinoscopia estática em Clientes(PX) que apresentemendotropias, em crianças e adultos que não cooperam com ponto remoto de fixação ecom hiperfunção acomodativa.

6- Conclusão

Após a realização do método escolhido na Retinoscopia Estática obtém um resultadorefracional objetivo, onde o cliente(PX) não tem participação do resultado (verificaçãosubjetiva). O resultado refracional de afinamento subjetivo, através de diversos outrosmétodos, utilizados passa a ser imprescindível para melhor conforto visual e físico do

cliente(PX) com o uso do instrumento óptico de correção escolhido.



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Conclui-se que a Retinoscopia Estática é adequada para o Optometrista quanto àidentificação inicial de resultados para afinamento e diagnostico final de procedimentospós correção, porém não para o cliente(PX) que passará por novas verificações,principalmente para melhoria da visão binocular na acuidade visual final.



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CILÍNDRICO CRUZADO DE JACKSON (CCJ)

Objetivo principal do teste subjetivo é determinar o afinamento refracional no valor dadioptria cilíndrica e seu eixo e da dioptria esférica. É realizado após obter o resultadoobjetivo final da Retinoscopia Estática e com as condições de ambiente utilizadasdurante a mesma.

No Foróptero será utiliza a lente auxiliar ou acessória CCJ e na caixa de prova temos alente para optotipo de CCJ com haste alongada posicionada na bissetriz do instrumento.

1. Instrumento Utilizado

Lente auxiliar de CCJ

Manejo rotatório para escolha cilíndrica (+/-)

Comando móvel de eixo

Equivale a haste de CCJ da caixa de prova

No foróptero, O eixo e o cilindro negativo dos cilindros cruzados de Jackson estãomarcados com pontos vermelhos e o eixo e o cilindro positivo estão marcados compontos brancos. Os pontos estão colocados a 45º em relação ao eixo da haste, formandoa bissetriz de verificação esférica e cilíndrica para correção refracional. As potênciasdioptricas do CCJ poderão variar em 0,25D e 0,50 D dependendo do instrumento ópticode verificação subjetiva adquirido.

1.1- Bissetriz e o Termo matemático de uma semi reta que divide um ângulo emdois partindo de seu vértice. Na óptica o valor de α da bissetriz será de 45 º do ponto departida da verificação.

Fig. 17- CCJ do Foróptero

Fig. 18- bissetriz de α YOX Fig. 19- bissetriz de α BAC



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2- Técnicas de afinamento da força cilíndrica e eixo com o CilíndricoCruzado de Jackson (CCJ).

O afinamento com CCJ é inicializado com a correçãosubjetiva do eixo do cilíndrico refracional.

Para iniciar o afinamento com o CCJ é necessário ocluiro olho contralateral, e o olho a ser examinado já estarcorrigido com o teste objetivo de retinoscopia estática. OCliente (PX) será orientado sobre os resultados e sobre

qual optotipo estará fixando na Tabela, sendo este apenas um das figuras (letras ou

objetos) da 1ª ou 2ª acima da linha de melhor acuidade visual (AV). Se o Cliente(PX) apresenta melhor AV em 1,0 (20/20) posicionar visualização em 0,8 (20/25)ou 0,66 (20/30) de verificação da tabela de optotipos.

2.1- Passo a passo da correção de eixo

- Posicionar a bissetriz do CCJ no mesmo eixo da refraçãoencontrada na retinoscopia estática e utilizar o manejo rotatóriopara a mudança de potência positiva e negativa. Com o

procedimento solicita-se ao cliente que observe se em alguma dasduas posições percebe o optotipo menos embaçado.

- Caso o cliente relate igualdade de embaçamento nas duasposições o resultado objetivo do eixo durante a retinoscopiaestática está correto. Ao contrário, se o cliente relatar melhorvisão em uma das posições, será realizado os passos que se

seguem.

- Escolher a posição do CCJ de melhor visão e utilizar o comando móvel (Haste ou

posicionamento de bissetriz) em direção igual ao cilíndrico de trabalho (valor deeixo e dioptria do cilíndrico já refratado). Caso o cilíndrico de trabalho sejanegativo, rotacionar o eixo do CCJ na direção dos pontos vermelhos (potêncianegativa). Já com as lentes de trabalho cilíndrica sendo positivas deverá rotacionar ocomando móvel para a direção dos pontos brancos (potência positiva).

O pulo de rotação será de 15º para baixo astigmatismo (aproximadamente ≤ 1,50D)

e para astigmatismo alto (aproximadamente ≥ 1,50 D) em 10º a 5º de rotação.

- Após rotacionar o CCJ verificar se houve igualdade no embaçamento entre as duas

posições (+/-) dióptrica do CCJ, caso ainda o resultado não seja para igualdade

Fig.20 -Exemplo de eixo

refracional objetivo a 90º



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movimentar com pulo de 5º a 10º, primeiro para o mesmo lado que a lente detrabalho e se houver necessidade de melhora retornando para o lado de potênciaoposta que o valor do eixo de trabalho.

- Igualando o embaçamento nas duas posições dioptricas do CCJ termina-se o

afinamento do eixo. Neste momento ajusta o eixo da lente de trabalho e confere adioptria cilíndrica para identificar uma hipo ou hipercorreção.

2.2- Passo a passo da força dióptrica cilíndrica

- Após o afinamento da posição do eixo, posicionar a bissetriz a 45º doeixo refracional afinado, neste momento um dos pontos de marcação(vermelho ou branco) das dioptrias cilíndricas do CCJ estará na

mesma posição do eixo do cilíndrico já afinado.- Solicitar ao cliente a informação de acuidade visual durante a trocadas forças dioptricas cilíndricas, caso relatar embaçamento nas duasposições, o poder dióptrico refracional cilíndrico não necessita deafinamento.

- Relatando embaçamento em uma das posições, iniciar o afinamento. Se a melhorposição for relatada na observação da marcação da dioptria cilíndrica negativa(vermelha) adicionar lente -0,25 e novamente trocar o poder dióptrico do CCJ para

conseguir o embaçamento nas duas posições. No caso da melhor posição devisualização na marcação da dioptria cilíndrica positiva (branca) adicionar lente +0,25 enovamente trocar a posição da lente CCJ para identificar embaçamento nas duasposições.

- Ao rotacionar a posição dióptrica da lente cilíndrica e identificar igualdade deembaçamento nas duas posições (vermelho e branco) o poder esférico da refração estaráafinado.

3- CCJ para afinamento esférico e identificação de baixo astigmatismo

No caso do Cliente (PX) ser mensurado apenas de forma esférica poderá realizar oafinamento para a visão de ponto remoto com a Lente auxiliar de CCJ.

3.1- Afinamento Esférico

- Na mesma condição de ambiente da realização da Retinoscopia Estática, ocluir o olhocontralateral do Cliente (PX) e posicionar o CCJ com a bissetriz a 45º do eixo detrabalho, com a marcação dióptrica do CCJ positiva ou negativa (vermelha ou branca)no eixo de trabalho.

Fig.21 -Exemplo de eixo

refracional objetivo a

90º



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- Utilizar o manejo rotatório para a troca de posição dióptrica e questionar se o clientepercebe embaçamento igual nas duas posições, se a resposta for sim, não é necessárioafinamento. Com resposta de embaçamento em uma das posições, adicionar 0,25D(positivo e/ou negativo) até identificar embaçamento nas duas posições. Caso nãoconseguir suspeitar de baixo astigmatismo.

3.2- Identificação de Baixo cilíndrico

- O CCJ é utilizado principalmente para identificar a magnitude da correção cilíndricaem seu poder dióptrico e posicionamento angular e não para identificação deastigmatismo o que deverá ser realizado durante uma Retinoscopia Estática. Mas, emcasos particulares como sintomatologias próprias astigmáticas e testes subjetivos paraastigmatismos com resultados duvidosos poderemos fazer uso do CCJ para eliminarqualquer suspeita.

- Com o ambiente nas mesmas condições da retinoscopia estática ocluir o olhocontralateral, posicionar o CCJ com a marcação dióptrica (vermelho e branco)inicialmente a 180º e 90º rotacionando as posições em 90º e 180º, logo em seguida 45º e135º rotacionando as posições em 135º e 45º, realizar este movimento por duas vezes epedir informação do Cliente (PX) se encontrou melhora em alguma das posições, casoreporte embaçamento igual não há presença de astigmatismo, já se identificar maisnitidez em uma das posições será nesta posição de nitidez o eixo do cilíndrico, colocaruma lente plano cilíndrica de 0,50D e iniciar o procedimento de afinamento paradioptria cilíndrica e eixo de cilíndrico já relatado em tópicos anteriores.

- É importante durante esta verificação observar a resposta na posição do cilíndricopositivo para melhor identificar os quadrantes analisados. O Cliente (PX) deverá estarinstruído a fixar o olho em uma linha acima da tabela de optotipo em relação à demelhor acuidade visual.

- No esquema abaixo identificamos os procedimentos de posição do CCJ, onde o clientepercebe melhor visualização nas posições 1ª e 3ª, conseqüentemente a correção do eixopara cilíndrico negativo estará nos quadrantes das posições 2ª e 4ª como apresentado emnegrito.

Fig. 22- posições CCJ



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4- Afinamento para ponto próximo com CCJ

O teste subjetivo tem como finalidade identificar a melhor correção para ponto próximo,proporcionando ao Cliente a melhor acuidade visual para trabalho na visão de perto.

4.1- Instrumento de utilizado

A Cruz em Rede é um teste de visão para ponto próximomuito parecido com o Dial (arco para identificação deastigmatismo) como teste para ponto remoto, porém suautilização identifica a correção esférica de nitidez paraponto próximo. Tem como objetivo de resultado fazercom que tanto as linhas verticais quanto as horizontais

sejam identificadas com nitidez após a correção.Como teste subjetivo depende extremamente da condiçãofísica do cliente (PX), sendo que alguns deles não conseguem

perceber igualdade entre as linhas, apesar de se tomar como resultado final o ponto emque as linhas verticais apareçam mais nítidas, o mais correto é recorrer a outros testessubjetivos para visão de perto.

4.2- Passo a passo

- Após a correção dióptrica para ponto remoto estar afinada binocularmente, utilizar

iluminação adequada para verificação de ponto próximo (aproximadamente lâmpada de80 velas) como foco sobre a tabela de Jaeger (Tabela teste para ponto próximo).

- Posicionar a tabela de Jaeger a 40 cm (distância padrão de ponto próximo) ou emdistância de trabalho para perto do Cliente (PX). Neste teste, não passar as informaçõesde resultados e apenas verificar a resposta de visão mediante a correção. Trabalharmonocularmente.

- Posicionar o CCJ no seu cilíndrico negativo (pontos vermelhos) a 90º e para umcliente présbita (geralmente a partir de 40 anos) adicionar lente esféricas positivas de

3,00D a 4,00 D (lentes de trabalho), de maneira que o Cliente (PX) reporte maisembaçamento nas linhas horizontais. Nesse momento reduzir em passos de 0,25D em0,25D adicionando lentes negativas até conseguir igualdade de intensidade nas linhashorizontais e verticais.

- O afinamento com CCJ para ponto próximo poderá também ser realizado em pessoasnão présbitas com lentes de trabalho de 3,00D positivas. Para esses Clientes (PX) oembaçamento é muito intenso, então realizaremos passos de redução dióptrico de 0,50Dem 0,50D negativos até que a intensidade entre vertical e horizontal fiquem iguais.

Fig.23- Cruz em rede na

Tabela de Jaeger



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5- Conclusão

- Como um teste subjetivo para dados finais de correção óptica, é conseguido ummelhor resultado nos dados da Retinoscopia Estática. Porém ainda não é o resultadofinal. Os testes posteriores para a binocularidade, conforto visual e físico é que

determinarão os dados finais para a construção do aparelho óptico de correção doCliente (PX).

TESTE BICROMÁTICO

O teste subjetivo com tabela bicromática deacuidade visual tem o objetivo de obter oafinamento da dioptria esférica verificando se háuma hipo ou hipercorreção na dioptria do Cliente.

Baseado no princípio que o índice de refração domeio se relaciona com o comprimento de onda luz que determina o balanceamento entreos efeitos de dispersão da luz pelo sistema dióptrico ocular de formação convergente.

A luz do espectro visível é medida emnanômetros (nm) e se encontra entre 400 a700nm com onda de energia de propriedadesespecificas:

- Amplitude: por sua intensidade luminosa

- Comprimento: a medida da onda (nm)

- Frequência: medida de vibrações\tempo

As cores do espectro visível vão do violeta ao vermelho, na ordem do menorcomprimento para maior estão o violeta, azul, verde, amarelo, rosa, laranja e vermelho.Ernest Abbe relata a decomposição da luz branca em um material de densidade e índicede refração diferentes do vaco, onde com maior o índice de refração no material maior adecomposição da luz branca nas cores do espectro visível. Este balanceamento no olhohumano com a luz branca passando pelo dióptro ocular composto por córnea, humoraquoso e cristalino nos permite identificar erros refrativos nas ametropias esféricas.

Fig. 24- dispersão cromática

Fig. 25- Espectro visível

Fig. 26- onda luminosa



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1. Decomposição cromática e emetropia

Apesar da relação da velocidade da luz visível no ar esua refração através do sistema óptico oculardeterminar uma decomposição cromática axila, o

círculo de menor confusão permite nitidez para aacuidade visual de um olho emétrope.

Desta forma um Cliente emétrope não percebediferença nas propriedades de cada onda referente o seucomprimento, amplitude e freqüência.

2. Decomposição cromática e ametropias esféricas

Nas ametropias esféricas o círculo de menor confusãocausada pela decomposição da luz visível em cores pelodióptro ocular fica mais evidente determinado peladiferença de distância focal relacionada com cadadioptria.

Com a esquematização da decomposição cromáticalateral podemos entender melhor de que forma o teste

bicromático poderá proporcionar respostas em relação àpotência de cada dioptria.

Na decomposição cromática axial uma imagem é focada em posições diferentes paracada um dos comprimentos de onda e na decomposição cromática lateral é o tamanhodesta imagem que é diferente. Observamos que temos a mesma imagem focada emposições e tamanhos diferentes, fazendo com que o círculo de menor confusão nosproporcione as cores na íntegra deste objeto, quando o foco da imagem está posicionadona distância axial (neste caso no eixo visual) dentro do determinado para melhor

projeção (imagem na retina) mediante o dióptro apresentado (olho humano).Nas ametropias a luz refratada quando decomposta ficam com as diferenças de tamanhoe posições mais evidentes por estar o foco da imagem com posicionamento diferente doque projetaria com nitidez a imagem na retina. Evidenciando o erro refrativo causadopor cada ametropia e podendo ser identificado através da melhor nitidez de corpercebida.

Fig. 26- Decomp. Cromo axial

Fig. 27- Decomp. Cromo Lateral



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3. A relação das cores com as ametropias

Na óptica as duas cores com comprimento, freqüência e amplitude de onda diferenteescolhidas para o estudo dos erros refrativos nas ametropias são o vermelho e verde,onde o verde (aprox. 550 nm) tem um comprimento de onda diferente e menor que o

vermelho (aprox. 720 nm).

3.1- Miopia

A miopia é uma ametropia representada por basicamente umeixo antero posterior mais alongado (relatada aqui apenas àmiopia axial), conseqüentemente o foco da imagem após serrefratada pelo dióptro ocular estará mais afastado do seu pontoideal de projeção, com vetorial negativo no eixo visual.

Estando o foco de projeção da imagem mais afastado da retina, a imagem refratadaapresentará um erro de refração de tamanho maior e embaçada destacandoprincipalmente na decomposição cromática lateral e axial a cor com maior comprimentoe intensidade, neste caso o vermelho que está próximo de 700nm. Podemos concluir quetodo míope consegue vislumbrar melhor a cor vermelha, tendo maior embaçamento paraa cor verde.

3.2- Hipermetropia

A hipermetropia é uma ametropia aqui representadaapenas como a de eixo antero posterior mais alongado(hipermetropia axial), estando o foco da imagem após serrefratada pelo dióptro ocular mais afastado do seu pontoideal de projeção, com vetorial positivo no eixo visual.

O foco de projeção da imagem poderá estar mais próximo da retina em baixas e médiasdioptrias ou até mesmo não mais percebido dentro do limite ocular em altas dioptrias. Aimagem refratada apresentará um erro refrativo de tamanho menor e embaçadapercebida com mais facilidade em baixas e médias ametropias, desta forma nadecomposição cromática axial e lateral a cor com menor comprimento e intensidadeestará destacada, neste caso o verde que está próximo de 550 nm. Conclui-se que o

Fig. 28- Comprimento de onda para cada cor em nanômetros

Fig. 29- Miopia e vermelho

Fig. 30- Hiperopia e verde



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hipermetrope consegue visualizar melhor a cor verde, tendo maior embaçamento para overmelho.

3.3- Hiper e hipocorreção das ametropias

A percepção de cores determina também a hipo ou hipercorreção das ametropias.Quando temos um míope com hipercorreção estará com melhor visualização para overde com o vermelho embaçado, precisando afinamento positivo. Na hipocorreçãoestará com melhor visualização para o vermelho, necessitando de mais correção da suaametropia.

No caso do hipermetrope com hipercorreção a melhor visualização estará com melhorvisualização no vermelho com o verde embaçado, precisando afinamento negativo. Nahipocorreção a melhor visualização será para o verde, necessitando de mais correçãopara a sua ametropia.

Alguns clientes encontram dificuldades para um balanceamento total para as duas cores,simplesmente porque a sua ametropia é quebrada, por exemplo, um cliente comcorreção para + 1,37 esf. será corrigido com + 1,50 esf. fazendo com que o verde nãotenha o mesmo balanceamento igual ao do vermelho apesar de um acuidade visual igualnas duas cores. O mesmo acontecerá para o míope, necessitando de correção para – 1,37esf. será corrigido com -1,25 esf., também fazendo com que o balanceamento do verdeem relação ao vermelho não seja o mesmo. Neste caso, a visão binocular trará maisconforto para este cliente.

3.4- O teste bicromático

O teste bicromático é realizado com as mesmas condições de ambiente eposicionamento de Cliente que a Retinoscopia estática, intensidade de luz ambiente edistância da tabela devem ser respeitados. Tanto com o foróptero quanto com o óculosde prova é realizado da mesma forma em relação ao seu passo a passo.

3.4.1- Instrumento utilizado

A tabela de optotipos terá em destaque menor o teste

bicromático, campo iluminado com as cores verde e vermelhocom optotipos para acuidade visual iguais.

Utiliza-se o oclusor para realizar primeiro o testemonocularmente e terminando com afinamento binocular.

Fig. 31- Tabela de testes



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3.4.2- Passo a passo

- Com o cliente posicionado a 6 metros da tabela de optotipos com o resultado deafinamento conseguidos por testes após a Retinoscopia Estática, ocluir o olho esquerdoe pedir para visualizar a linha de sua melhor acuidade visual. Solicitar ao Cliente (PX)

que relata sua percepção sobre as cores verde e vermelho, identificando embaçamentoem alguma delas ou igualdade de intensidade e nitidez.

- Se houver relato de melhor visualização no verde adicionar mais lentes esféricaspositivas no passo de 0,25D em 0,25D, caso a melhor visualização for no vermelhoadicionar lentes esféricas negativas no passo de 0,25D em 0,25D até conseguir melhorequilíbrio entre as cores.

- Desocluir o OE e ocluir o OD, repetir o procedimento. Testar a binocularidade nobicromático e retornar para a tabela de optotipos convencional para confirmar a sua

acuidade visual na melhor linha de observação.

3.5- Conclusão

O teste bicromático pode determinar o afinamento final constatado pelo estudo dadecomposição cromática da imagem através da luz percebida pelo espectro visível,porém deve-se ter muito cuidado com a amplitude de acomodação de cada Cliente (PX),podendo fazer inclusive uma leve miopização utilizando lentes de +0,50D esférica parao início do teste em clientes que reportem fácil acomodação para sua ametropia(principalmente os hipermetropes e míopes hiper corrigidos).

Também podemos destacar a utilização em Clientes (PX) portadores de acromatopsiatotal ou parcial, a relação da ametropia com a luz, não está especificamente em sua cor,mas sim nas suas características de intensidade, sendo muito bem identificado o errorefrativo da imagem devido às características específicas da decomposição cromáticaaxial e lateral.



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REFERÊNCIA BIBLIOGRAFIA

Guias de Laboratório Clinica de la Vision II - Universidad De la Salle

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2006 by Ataraxiainc, Bogotá, Chibchombia – UPCTheodore P Grosvenor, Optometria em atenção primária

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Trabalho de Técnicas Refrativas