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CURSO DE ENFERMAGEM
ADRIANO DE SOUZA SILVA
CECÍLIA SANTANA SANTOS CARNEIRO
FABRÍCIO SAMUEL AMORIM MACHADO
DAYSE GOMES
INGRIND DE ALMEIDA IMPERIAL
LUCÉLIA P. C. DA SILVA
MARILANDIA ARAUJO
THAÍS DO LAGO
THAÍS RAMOS
PRISCILLA SOUZA
ROSENEIDE SILVA
DOR
5° SINAL VITAL
FEIRA DE SANTANA, BA
2013
ADRIANO DE SOUZA SILVA
CECÍLIA SANTANA SANTOS CARNEIRO
DAYSE GOMES
FABRÍCIO SAMUEL AMORIM MACHADO
INGRID DE ALMEIDA IMPERIAL
LUCÉLIA P.C. DA SILVA
MARILANDIA ARAUJO
PRISCILLA SOUZA
ROSENEIDE SILVA
THAIS DA SILVA RAMOS
THAIS DO LAGO SILVA
5° SINAL VITAL
DOR
Trabalho apresentado ä Faculdade Anísio Teixeira como requisito obrigatório para obtenção de crédito na disciplina Semiologia e Semiotécnica I, ministrada pelo Profª. Émilin Nogueira Silva e Souza.
FEIRA DE SANTANA-BA 2013
SUMÁRIO
1. Introdução
2. Tipos de dor / Importância da enfermagem em conhecer os sinais de algia
3. Fisiopatologia da dor
4. Características semiológicas da dor: Pontos que devem ser avaliados
5. Avaliação e mensuração da dor
6. Utilização da Escala de Avaliação por enfermeiras (os)
7. Percepção da dor
8. Tratamento da dor
9. Profilaxia da dor
10. Efeitos lesivos da dor
11. O Cuidado de enfermagem para o paciente com dor
12. Referências
Introdução
A dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável que pode, em um
determinado momento acometer um indivíduo de forma genuinamente subjetiva.
Trata-se de um fator multidimensional que envolve vários aspectos, por isso
devemos avaliá-la de uma forma holística.
A algia também é apresentada como um fator que pode provocar alterações no
indivíduo e com isso prejudicar a sua capacidade de exercer algumas funções
normais como: na concentração, no trabalho e em outras atividades rotineiras, pois
devemos considerar que a dor mexe com toda estrutura do ser humano.
Hoje conhecida como o quinto sinal vital, podemos observar a imensa importância
na hora de avaliar e prestar os cuidados aos pacientes, colocando em prática à
mensuração da dor também no momento da aferição dos sinais vitais, para poder
avaliar todos os parâmetros desse paciente. Assim é possível estabelecer um
atendimento de forma humanizada e ampla facilitando tanto para os pacientes,
quanto para os profissionais de saúde no diagnóstico e tratamento de possíveis
patologias.
A sensação álgica pode manifestar impactos físicos e emocionais, podendo levar o
paciente a desencadear o aumento da secreção de catecolaminas, do cortisol, do
glucagon, do hormônio do crescimento, da vasopressina, da aldosterona e do
sistema renina-angiotensina, responsáveis pelo catabolismo. Também pode reduzir
a síntese de insulina, testosterona e hormônios anabólicos, importantes para a
restauração. Diante dessas repercussões, temos que enfatizar a importância da
avaliação da dor, pois ela é a base para a prescrição terapêutica e para a avaliação
do resultado obtido.
As avaliações devem ser documentadas para uma monitorização para verificar
seus episódios e intervalos. Os protocolos de avaliação devem conter informações
sobre a característica da dor, sua intensidade, localização e padrão sensitivo, os
possíveis impactos na função dos sistemas.
Para desenvolver uma eficácia no atendimento ao paciente com dor é necessário
uma boa investigação relacionada a história da dor, exame físico, e se necessário
exames adicionais, tais como os exames de imagem (eletro miografia, tomografia,
computadorizada ou ressonância magnética) e laboratoriais para um melhor
diagnóstico.
É importante lembrar que a dor relatada é sempre real, mesmo sendo de causa
desconhecida. Porém, não se pode delimitar a dor somente pela expressão verbal. É
fundamental estar atento as manifestações faciais, principalmente aos pacientes que
por algum motivo estão bastante debilitados e impossibilitados de falar. Assim o
profissional de enfermagem se torna um instrumento avaliador da dor, porque ele é
quem acompanha os pacientes no dia a dia.
Fisiopatologia da dor
De acordo com a definição de Pain, a dor é uma experiência multidimensional
desagradável, envolvendo não só um componente sensorial, mas também um
componente emocional, e que se associa a uma lesão tecidual concreta ou
potencial, ou é descrita em função dessa lesão. Ele ressalta que pode haver dor
sem um estímulo periférico ou sem lesão aparente, que alguns autores designam
por dor psicogênica. No entanto, na grande maioria dos casos a dor resulta da
ativação de neurônios aferentes primários específicos, os nociceptores, ou da lesão
ou disfunção desses nociceptores do sistema nervoso central.
A dor causada por uma (excessiva) estimulação dos nociceptores localizados na
pele, vísceras e outros órgãos designa-se dor nociceptiva, enquanto a que resulta de
uma disfunção ou lesão do sistema nervoso central ou periférico é a chamada dor
neuropática, também referida como dor central caso a lesão se verifique no sistema
nervoso central.
Os nociceptores são os neurônios do sistema nervosos periféricos responsáveis
pela detecção e transmissão dos estímulos dolorosos. Como quaisquer neurônios
aferentes primários possuem um pericário ou corpo celular, localizado nos gânglios
das raízes dorsais da medula espinhal (GRD), do qual parte um prolongamento que
se bifurca, originando um processo central que se dirige e termina no corno dorsal
da medula espinhal, e um prolongamento periférico que percorre os nervos
sensitivos e vai terminar-nos diversos órgãos periféricos, constituindo a fibra
sensitiva. As terminações periféricas das fibras sensíveis a estímulos inócuos estão
frequentemente envoltas em estruturas não neuronais, que com elas formam os
corpúsculos sensitivos, mas as fibras responsáveis pela transmissão dos impulsos
dolorosos terminam sem qualquer tipo de especialização aparente, as chamadas
terminações nervosas livres.
Os nociceptores são os neurônios do sistema nervoso central periférico
responsável pela detecção e transmissão dos estímulos dolorosos que são ligados
ao SNC por intermédio de fibras nervosas que levam o impulso até a corda espinhal.
RECEPTORES
Como o próprio nome os diz, captam os estímulos a serem transmitidos ao
sistema nervoso central, para uma análise e possível reação. Podem ser
classificados em dois grandes grupos:
Os exteroceptores: Permitem a apreciação de estímulos emanados do meio
externo. São encontrados na pele, mucosas e anexos (unhas, pelo e dentes).
Os interoceptores: São aqueles sensíveis a alteração do meio interno, isto é,
são responsáveis pela propriocepção. Abrangem os receptores situados nas
vísceras, músculos, tendões e no periodonto e são denominados fuscos
neuromusculares ou proprioceptores.
A nocicepção requer alguns componentes, são eles:
Estimulo: Quando há uma pressão, perfuração, cortes ou queimaduras.
Recepção: Quando o terminal do nervo recebe a sensação do estimulo.
Transmissão: Quando um nervo envia o sinal do SNC. A transmissão da
informação normalmente envolve uma serie de neurônios no interior do SNC.
Centro da dor: É a área do cérebro que recebe a informação para uma ação
e/ou processamentos posteriores.
Os nociceptores são ligados ao SNC por intermédio de fibras nervosas que são
três. A primeira é envolvida por uma grossa camada de mielina e transmitem com
muita velocidade esses impulsos e outros estímulos dolorosos. A segunda fibra é
encapada com uma fina camada de mielina, elas transmitem os impulsos mais
lentamente. A terceira fibra não é encapada e são bastante lentas. Todas as fibras
levam os impulsos ate a corda espinhal, isto é, conduz a informação até o tálamo,
então é neste momento que a dor é detectada.
Ou seja, o “Ai” é o que gritamos quando sentimos uma dor. Ninguém certamente
gosta dessa sensação. Entretanto, a dor é extremamente benéfica, nos alerta
imediatamente que algo esta prejudicando o nosso corpo. A dor é uma linguagem:
células nervosas especializadas no sentido da dor (nociceptores), que existem aos
milhares em cada milímetro da nossa pele, transmitem estes impulsos ao nosso
SNC que responde tentando afastar a parte do corpo afetada do estimulo nervoso.
Tipos de dor
A dor pode ser classificada de várias maneiras, segundo autores diversos.
Podemos detalhar a seguir a maneira clássica como ela é descrita nas formas:
aguda, crônica, cutâneas, somática, visceral, nocicepitiva e neuropática.
Podemos classificar as dores como:
Aguda: manifesta-se por um período de tempo curto, menos de um mês, e é
facilmente identificada. Funciona para o corpo como um sinal de alerta para
inflamações, lesões, doenças, como cólicas menstruais e extração de dentes.
Crônica: manifesta-se por um período de tempo muito longo, mais de três
meses, e pode debilitar, exigindo maior atenção por parte de quem a está
sentindo. Artrite, gota, câncer são exemplos de doenças que causam esse
tipo de dor.
Cutâneas: localizadas e de curta duração, como queimaduras de primeiro
grau e cortes superficiais.
Somática: tem origem em ligamentos, ossos, tendões. Essas regiões não
possuem muitos nociceptores, o que gera uma dor mal localizada e de longa
duração. Por exemplo: braço quebrado, torção no tornozelo.
Visceral: localizada em órgãos e cavidades internas do corpo, e que possuem
poucos nociceptores. Sensação intensa de dor, mas difícil de localizar. Muitas
vezes o paciente sente dores em regiões totalmente diferentes do verdadeiro
local da lesão. No ataque cardíaco a pessoa pode sentir dores nos ombros,
estômago, braços, por exemplo.
Nocicepitiva: É aquela em que há elevada síntese de substâncias
algiogênicas e intensa estimulação das fibras nociceptivas, tal como ocorre
nas situações de doenças inflamatórias, traumáticas ou isquêmicas.
Neuropática: É causada por uma alteração localizada em qualquer ponto de
uma via nervosa. Uma anormalidade altera os sinais nervosos, que são então
anormalmente interpretados no cérebro. A dor neuropática pode causar dor
profunda ou sensação de queimação, e outras sensações, como
hipersensibilidade ao toque. As infecções, como o herpes zoster (cobreiro),
podem acarretar inflamação dos nervos e produzir a neuralgia pós-herpética,
um tipo de dor neuropática crônica e do tipo queimação que persiste na área
infectada com o vírus. A distrofia simpática reflexa é um tipo de dor
neuropática na qual a dor é acompanhada por edema e sudorese ou por
alterações do fluxo sanguíneo local ou por alterações dos tecidos (p.ex.
atrofia ou osteoporose). A rigidez (contratura) das articulações torna essas
estruturas incapazes de flexionar ou estender completamente. A causalgia é
uma síndrome semelhante à distrofia simpática reflexa e pode ocorrer após
uma lesão ou uma doença de um nervo importante. Assim como a distrofia
simpática reflexa, a causalgia produz uma dor intensa do tipo queimação,
juntamente com edema, sudorese alterações do fluxo sanguíneo e outros
efeitos. O diagnóstico de distrofia simpática reflexa ou de causalgia é
importante, pois alguns indivíduos podem ser extremamente beneficiados
pelo tratamento com um tipo especial de bloqueio nervoso, denominado
bloqueio de nervo simpático. Esse tratamento normalmente não é aventado
para outros distúrbios. Dor neuropática é uma das duas principais condições
dolorosas crônicas. Na dor neuropática geralmente não há nenhum dano
tecidual. O que ocorre é uma disfunção das vias que transmitem dor, levando
a uma transmissão crônica dos sinais dolorosos.
Importância da enfermagem em conhecer os sinais de algia
Abordagem da dor como diagnóstico de enfermagem (ação privativa do enfermeiro)
é fundamental, pois vem somar na qualidade do serviço proposto pela equipe, dando
ênfase à uniformidade que o diagnóstico de enfermagem propõe para as condutas a
serem tomadas.
Algia:
Dor num órgão ou numa região do corpo, sem alterações anatómicas importantes
Características semiológicas da dor: Pontos que devem ser
avaliados
A avaliação da experiência e dos aspectos semiológicos da dor é fundamental para
se compreender a origem e magnitude da dor, para a implementação de medidas
analgésicas e verificação da eficácia das terapias instituídas. O processo de
avaliação da dor é amplo e envolve obtenção de
informações relacionadas à data inicial, localização,
intensidade, duração e periodicidade dos episódios
dolorosos.
Alguns aspectos semiológicos da dor:
Localização
Intensidade
Duração
Evolução
Fatores descendentes ou agravantes
Fatores que aliviam
Localização:
Identificar a localização da dor é fundamental para que se possa fazer a melhor
opção terapêutica.
Intensidade:
Aspecto importante da dor que se divide em: sem dor, dor leve, dor moderada, dor
intensa, dor muito intensa e pior dor possível.
Duração:
A duração é o tempo decorrido da dor entre o início até a realização do exame.
Divide-se em:
Contínua
Cíclica
Evolução:
Contínua no tempo, cíclica, recorrente, intermitente, periódica.
Fatores descendentes ou agravantes:
Acidente
Patologia
Alimentação
Execução de esforço
Fatores que aliviam:
Intervenções analgésicas
Orientações ao doente
Apoio familiar
Avaliação e mensuração da dor
O grande desafio no combate à dor inicia-se na sua mensuração, já que a dor é,
antes de tudo, subjetiva, variando individualmente em função de vivências culturais,
emocionais e ambientais (SERRANO 2003).
Pimenta (2000) sustenta que avaliação da experiência dolorosa é fundamental pra
se compreender a origem e magnitude da dor visando a implementação de medidas
analgésicas e verificação da eficácia das terapias aplicadas. Os métodos estão
basicamente apoiados nos auto-relatos dos clientes e a avaliação da dor
compreende o exame clinico (historia da doença, exame físico, exames laboratoriais
e de imagem), a caracterização da dor de sua repercussão nas atividades diárias e a
investigação de elementos psíquicos e socioculturais significativos para o quadro.
A avaliação da dor/sofrimento é sempre necessária não só para escolha da forma
mais adequada de controle álgico, mas também para detectar a necessidade de
suporte psicológico específico. A avaliação da dor deve ser feita de forma
sistemática, objetiva e continua. Os registros devem ser realizados com eficácia,
conter riquezas de informações, e o profissional da área deve ter conhecimento
básico sobre dor (CIFRA et al., 2000).
Na avaliação da dor não se deve negligenciar a descrição do paciente sobre o
padrão, a intensidade e a natureza da mesma, considerando que, por ser subjetiva,
somente o individuo pode descrevê-la da forma como é sentida. Escalas de
avaliação podem ajudar na eficácia das intervenções, além de respeitar a
subjetividade do paciente, pois só ele é capaz de descrever e avaliar com exatidão
sua dor; as escalas permitem esta “validação” pelo paciente, o sujeito que vivencia a
dor expert sobre o padrão, localização, intensidade e natureza da dor, assim como
grau de alívio obtido pela terapia.
A mensuração das características da dor compreende a identificação dos aspectos
relativos ao inicio da queixa, localização, intensidade, qualidade, frequência,
duração, o padrão de instalação de episódios e a investigação dos fatores de
melhora e piora do sintoma. Compreende também investigar as ações
implementadas, o alívio obtido com essas terapêuticas e os possíveis efeitos
colaterais.
Há consenso entre vários autores (PIMENTA, 2000; CINFRA ET AL., 2000) de que
a avaliação da dor compreende o exame clinico no qual se busca a história da
doença, exame físico na tentativa de se localizar onde dói, exames laboratoriais e de
imagem, caracterização da dor, sua repercussão na vida diária, respostas biológicas
e a investigação para o quadro. Essa avaliação deve ser sequencial, com intervalos
regulares e bem documentados, podendo ser utilizados diários que o cliente
preenche para posterior avaliação pelo profissional de Saúde.
Já para Serrano (2003), a avaliação da dor aguda difere da avaliação da dor
crônica, embora existam vários aspectos em comum. Na dor aguda há ênfase nas
características, nas repercussões biológicas e no alívio. Na dor crônica a ênfase vai
para aspectos psicossociais e culturais, como estado emocional, personalidade do
doente, situação e satisfação com o trabalho, aspecto da história familiar relacionado
à expressão de dor (atitudes, crenças, valores e modos do doente e sua família
lidarem com a dor).
Enfermeiros devem ter competências e habilidades de avaliar a dor, programar
estratégias de alívio da mesma e monitorar a eficácia dessas intervenções. Como a
investigação da dor tem a finalidade de prestar um cuidado mais expressivo e atento
às necessidades do paciente, acredita-se que a aplicação de uma escala pode
melhorar o processo decisório do enfermeiro quanto às medidas de alívio da
mesma, acrescentando dados ao que o enfermeiro já está habituado a realizar.
Utilização da Escala de Avaliação por enfermeiras (os)
A avaliação da experiência dolorosa é fundamental para se compreender a origem
e magnitude da dor visando à implementação de medidas analgésicas e verificação
da eficácia das terapias aplicadas. (Pimenta, 2000).
Como os métodos de avaliações para alívio da dor fazem parte do cuidado, torna-
se fundamental a compreensão do seu significado para a enfermagem. Pois técnicas
que permitem uma avaliação da dor são utilizadas atualmente, com intuito de
proporcionar estratégias de suporte às necessidades básicas do cliente e ao mesmo
tempo um cuidar de forma humanizada para o indivíduo doente.
Avaliar a dor, é desempenhar medidas para seu alívio, obter informações
relacionadas a data inicial, duração, intensidade, períodos dos episódios dolorosos,
se a influência da dor interfere no âmbito do trabalho, na rotina do indivíduo,
influenciando nos relacionamentos sociais, se houve ocorrências ou tratamentos
anteriores a algum tipo de doença, é a tentativa de se quantificar, lembrando que a
dor e subjetiva, mas sendo apenas uma tentativa de mensurar a dor visando em
tornar a dor uma sensação mensurável.
Para proceder a tal avaliação existem diversas estratégicas desde a entrevista, a
observação do comportamento, o auto- relato, entre outros (Ribeiro e Cardoso,
2007). São exemplos as escalas unidimensionais e multidimensionais:
ESCALA VERBAL DESCRITIVA
Consiste em uma escolha de três a cinco palavras ordenadas numericamente
(nenhum, pouco, modesto, moderado ou grave) em que o cliente indica a
intensidade da sua dor, sendo de fácil compreensão para cliente e enfermeira,
aplicável a qualquer tipo de dor clínica.
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
É um instrumento bastante utilizado. Consiste em uma linha de 10 cm, podendo
variar, uma linha reta não – numerada indicando numa das extremidades a
marcação de ausência de dor e, na outra, pior dor possível.
ESCALA NÚMERICA VISUAL (ENV)
Graduada de zero a dez, na qual zero significa ausência de dor e dez a pior dor
imaginável.
ESCALAS DE EXPRESSÕES FACIAIS
São escalas quantitativas não- numéricas, de expressões faciais de sofrimento
crescente, geralmente mostrada a crianças que escolhem a face que mais se parece
com sua situação de dor.
ESCALAS DE COPOS
Uma sequência de copos, onde copo completamente vazio significa ausência de
dor e copo completamente cheio, dor máxima.
Estas escalas são úteis para paciente com dificuldade de entender a escala
numérica, por exemplo, os de baixa escolaridade. Possuir também estratégias de
escalas para deficiente visuais, na qual se utiliza algum objeto ou uma fruta,
fazendo-se uma correlação entre o tamanho e a intensidade da dor, entre muitos
outros artifícios.
Segundo Serrano (2003), há três dimensões da dor a serem consideradas: a
sensorial-discriminativa (refere-se às características de tempo, espaço, mecânico), a
motivacional-afetiva (são termos de tensão, medo, punição e expressão
neurovegetativas que compõem experiência dolorosa utilizada o “Questionário para
Dor Mcgill”, que permitirá um vocábulo bastante eficaz para o doente descrever sua
dor) e a cognitivo-avaliativa, todas sustentadas por sistemas fisiologicamente
especializados no Sistema Nervoso Central. A parte do questionário Mcgill,
propostas de novos instrumentos de avaliação foram criadas, como o “Wisconsin
Brief Pain Questionnaire” e o “ Memorial Pan Assessment Card”.
O objetivo dessas tentativas de avaliação é uma forma de obtenção de dados
que ajude os profissionais de saúde a controlar da melhor maneira e eficácia, a dor
do paciente.
Percepção da dor
Para se entender a dor humana é preciso que além de conhecer o agente
etiológico e a sua natureza física, também sejam considerados os fatores que
possam influenciar na percepção dessa experiência dolorosa, que é único de cada
individuo. O estimulo que produz a sensação dolorosa, produz também sensações
fisiológicas, cognitivas e emocionais que é diferente em cada pessoa. Assim, as
emoções do paciente frente a uma sensação dolorosa, como ansiedade, depressão
e medo, ocorrem da própria dor, mas também de outros aspectos do paciente como
as expectativas, experiências e desejos, e de todo contexto psicológico onde esse
indivíduo está envolvido.
Fatores que influenciam a percepção da dor.
A percepção da dor depende apenas em parte de intensidades dos estímulos
dolorosos, da sua qualidade (mecânica ou química), duração e localização. Quando
o impulso nociceptivo chega aos SNC, a reação e intensidade desses estímulos
nesse sistema ( tálamo, córtex cerebral e estrutura límbica) influencia diretamente na
interpretação desses impulsos.
Para Moraes (1991), a dor é influenciada diretamente por fatores situacionais,
psicológicos e sociais, assim esses fatores quando estão interferindo na percepção
da dor são responsáveis por modificar a percepção de intensidade da mesma. A dor
também é influenciada por sensações de medo, ansiedade, falsa interpretação da
doença, falta de conhecimento sobre a doença e da dor que não se sabe sua
origem.
No Sistema Nervoso Central, existe um grande numero de neurônios que são
responsáveis por transmitir impulsos para o SNC, são os neurônios aferentes
primários. Esses impulsos são transportados até o tálamo, córtex e sistema límbico
por um numero menos de neurônios, que são os neurônios aferentes secundários.
Assim um número grande de neurônios aferentes primários realiza suas sinapses
com um único neurônio aferente secundário provocando uma intensa carga de
impulsos que vão até o tálamo, córtex e sistema límbico onde irá ocorrer o
julgamento da dor pelo individuo e esse processo também está relacionado com
quatro fatores: Nível de estimulo do tronco encefálico; Experiências anteriores;
Estado emocional do cliente; Características comportamentais.
• Nível de estímulo no tronco encefálico:
As modulações dos impulsos ocorrem no SNC, esse impulso nociceptivo pode
tanto aumentar como diminuir a experiência da dor. Existe uma barreira progressiva
de impulsos que chegam ao SNC e é esse fluxo de impulsos que podem ser
exagerados pela formação reticular, e também reprimido pelo sistema inibitório
descendente antes que ele chegue ao tálamo e ao córtex. Isso mostra que já existe
uma fonte de impulsos neurais com potencial doloroso pronto só esperando uma
diminuição no nível de influencia inibitória.
Quando o impulso nociceptivo entra no tronco encefálico no seu estado normal e
calmo o impulso pode nunca chegar ao tálamo, córtex e sistema límbico, mas se
chegasse poderia não provocar uma resposta significativa, porem, se esse mesmo
impulso chegasse ao tronco encefálico com formação reticular estimulada e pouca
inibição descendente o estimulo poderia afetar muito os centros superiores( tálamo,
córtex e sistema límbico).
• Experiências anteriores; Estado emocional; Características comportamentais:
Quando o impulso nociceptivo vai em direção ao tronco encefálico, ele é
encaminhado a centros superiores como o córtex cerebral e o sistema límbico. O
córtex cerebral é o responsável armazenar as experiências vivenciadas no passado
do indivíduo, assim, uma experiência muito dolorosa no passado pode no presente
provocar uma sensação dolorosa parecida, mesmo com a ausência de impulso
nociceptivo. Já quando esses impulsos atingem o sistema límbico, a dor é
influenciada em nível emocional, primeiro a manifestação dessas emoções pode
representar de medo ou ira, é o instinto de luta ou fuga do indivíduo. Se a
experiência dolorosa for muito prolongada, o individuo pode apresentar sintomas de
tristeza depressão, desamparo e até mesmo a loucura. Com a sensação de
desamparo manifestada esse cliente necessita de atenção profissional e familiar e
de acompanhamento técnico especializado buscando a reabilitação emocional
desse individuo. O curioso nessa situação e que às vezes a atenção de familiares e
profissionais leve a uma piora no quadro desse cliente, pois o mesmo aprendeu a
lidar com a dor e o desamparo como forma de obter afeto e atenção, coisa que não
ocorre com o individuo sadio, chamado de ganho secundário.
Outro fator que tem influencia direta na percepção da dor é a Tensão. Ela pode
ser definida como uma resposta que o individuo tem frente às mudanças de
ambiente, ocorrendo também às respostas de luta e fuga diante de um agente
agressor.
Conforme o estado emocional apresentado pelo individuo a percepção da dor pode
ser afetada profundamente. Se o individuo estiver confiante e calmo a sensação
dolorosa é menor, mas se estiver nervoso, excitado, agitado essa experiência de dor
é maior. As tensões emocionais frente a dor, o sofrimento e o comportamento
devem ser consideradas no momento da avaliação da experiência dolorosa.
É importante também lembrar que o estilo de vida de cada individua e como este
lida com a dor influencia também nessa sensação dolorosa. A personalidade de
cada pessoa é que vai influenciar na reação deste o momento da dor, enquanto
algum tem uma resposta agressiva, querendo se vir livre dela o quanto antes
solicitando uma solução rápida para seu problema, outros não seguem o tratamento
com receio de que a dor se torne maior ainda tendo uma atitude de “fuga” para com
a dor.
Tratamento da dor
1. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Para adesão do tratamento farmacológico é fundamental a educação do doente e
do cuidado sobre os mecanismos de ação das drogas, os efeitos colaterais e o
regime de ingestão.
Existem vários tipos de analgésicos (fármacos que aliviam a dor) que podem
contribuir para controlar a dor. Classificam-se em três categorias: analgésicos
opióides (narcóticos), analgésicos não opióides e analgésicos adjuvantes. Os
analgésicos opióides provocam a máxima analgesia, constituindo a pedra angular no
tratamento da dor aguda devido à sua grande eficácia.
A) ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Todos os analgésicos opióides estão quimicamente relacionados com a morfina,
um alcalóide derivado do ópio, embora alguns sejam extraídos de outras plantas e
outros sejam produzidos em laboratório.
Os analgésicos opióides são muito eficazes para controlar a dor, mas têm muitos
efeitos secundários e, com o tempo, as pessoas que os utilizam podem necessitar
de doses maiores. Antes de se suspender o uso prolongado de analgésicos
opióides, deve diminuir-se a dose gradualmente para minimizar o aparecimento de
uma síndrome de abstinência. Apesar destes inconvenientes, as pessoas que
sofrem de dor aguda não deveriam evitar os opióides. O uso adequado destes
fármacos costuma evitar os efeitos secundários.
Os diversos analgésicos opióides têm diferentes vantagens e desvantagens. O
protótipo dos analgésicos opióides é a morfina, disponível em apresentações
injetáveis e orais e numa solução oral de libertação lenta. A apresentação de
libertação lenta é a que proporciona alívio durante 8 á 12 horas e é o tratamento de
eleição para a dor crônica.
Muitas vezes, os analgésicos provocam obstipação, especialmente nas pessoas
de idade avançada. Para a prevenção ou tratamento da obstipação são úteis os
laxantes, habitualmente os laxantes estimulantes como a fenolftaleína.
B) ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES
Todos os analgésicos não opióides são antiinflamatórios não esteróides (AINE),
com exceção do paracetamol (acetaminofeno). A ação destes fármacos é dupla: em
primeiro lugar, interfere com o sistema das prostaglandinas, um grupo de
substâncias que interagem e são em parte responsáveis pela sensação de dor. Em
segundo lugar, a maioria destes fármacos reduz a inflamação, o edema e a irritação
que muitas vezes rodeia uma ferida e que aumenta a dor.
A aspirina, o protótipo dos antiinflamatórios não esteróides (AINE), tem sido
utilizada ao longo de quase cem anos. No início era extraída da casca do salgueiro.
Só recentemente é que os cientistas perceberam o seu mecanismo de ação. A
aspirina administrada por via oral proporciona um alívio moderado de 4 a 6 horas,
mas tem efeitos secundários. A aspirina pode irritar o estômago, causando úlceras
pépticas. Devido à sua ação sobre a coagulação sanguínea, a aspirina faz com que
possam aparecer hemorragias em qualquer parte do organismo. Em doses muito
elevadas, a aspirina poderá causar reações adversas graves, como uma respiração
anormal. Um dos primeiros sintomas de sobredose é o zumbido nos ouvidos
(tinnitus).
Existem numerosos AINEs disponíveis que se diferenciam pela rapidez e pela
duração da sua ação para controlar a dor. Embora a ação dos AINE seja equivalente
quanto à eficácia, muitas pessoas respondem de maneira diferente. Assim, uma
pessoa pode considerar um fármaco, em particular, mais eficaz ou que lhe provoca
menos efeitos secundários do que outro.
C) ANALGÉSICOS ADJUVANTES
Os analgésicos adjuvantes são fármacos que se administram habitualmente por
razões alheias à dor, mas que podem controlá-la em certas circunstâncias. Por
exemplo, alguns antidepressivos atuam também como analgésicos não específicos
e utilizam-se no tratamento de muitos estados de dor crônica, como a dor lombar,
as dores de cabeça e as dores neuropáticas. No tratamento das dores
neuropáticas são úteis os fármacos anticonvulsivantes, como a carbamazepina, e os
anestésicos orais de aplicação local, como a mexiletina.
Muitos outros fármacos são analgésicos adjuvantes e o médico pode sugerir
ensaios repetidos com diferentes fármacos para as pessoas cuja dor crônica não
esteja controlada.
D) ANESTÉSICOS DE USO LOCAL E TÓPICO
Para reduzir a dor é útil a aplicação de anestésicos locais diretamente ou próximo
da área dorida. Assim, o médico pode injectar na pele um anestésico local antes de
praticar uma pequena cirurgia. A mesma técnica pode ser utilizada para controlar a
dor provocada por uma lesão. Quando a dor crônica é provocada pela lesão de um
só nervo, o médico pode injectar uma substância química diretamente no nervo para
interromper a dor de forma permanente.
Em algumas situações, para controlar a dor podem utilizar-se anestésicos de uso
tópico, como loções ou ungüentos que contenham lidocaína. Por exemplo, a dor de
garganta costuma aliviar-se com certos anestésicos tópicos misturados com o
colutório bucal.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS PARA DOR
a) Acupuntura
Acupuntura é um ramo da Medicina tradicional chinesa e um método de tratamento
chamado complementar de acordo com a nova terminologia da OMS - Organização
Mundial da Saúde.
B) Pilates
O método Pilates tem como base, os princípios criados por Joseph H. Pilates e
associa a estes, os conceitos de Rolfing, Polestar, Feldenkrais, Power Yoga, Isso
stretching, Fisioball, Gyrokinesis e outras técnicas de conscientização corporal e
teorias de controle motor.
Com a certeza de que os músculos devem ser fortes e flexíveis para se manterem
bonitos e saudáveis, o Pilates através dos seus exercícios, fortalece os músculos
fracos, alonga os músculos que estão encurtados e aumenta a mobilidade das
articulações. Movimentos fluentes são feitos sem pressa e com muito controle para
evitar estresse. O alinhamento postural é importante em cada exercício, ajudando na
melhora da postura global do indivíduo.
b) Eletroterapia
A Eletroterapia consiste no uso de correntes elétricas dentro da terapêutica.
Embora seu desenvolvimento tenha se aperfeiçoado mais apenas nas últimas
décadas, já na Antigüidade seu uso era empregado. Os registros mais antigos
datam de 2.750 a.C., quando eram utilizados peixes elétricos para produzir choques
nos doentes e assim obter analgesia local.
Os aparelhos de eletroterapia utilizam uma intensidade de corrente muito baixa,
são miliamperes e microamperes. Os eletrodos são aplicados diretamente sobre a
pele e o organismo será o condutor. Na eletroterapia temos que considerar
parâmetros como: resistência, intensidade, voltagem potência e condutividade.
d) Fototerapia
Fototerapia é a modalidade terapêutica que aplica exposições repetidas e
controladas de radiação ultravioleta para alterar a fisiologia cutânea de modo a
induzir a regressão ou controlar a evolução de diversas dermatoses. Existe todo um
mecanismos de ação de cada modalidade, as indicações mais aceitas, seus
esquemas de prescrição, efeitos adversos e cuidados especiais.
e) Termoterapia
É o uso das variações de temperatura com fins terapêuticos. Trata se de uma
terapia realizada por meio de calor seco ou úmido com parâmetros físicos variáveis
conforme o objetivo. De três a quatro sessões já se nota um bom efeito, sua
temperatura não pode ultrapassar a 40º. Geralmente esse tratamento é feito com
cinta térmica e cremes específicos ou mantas. É um produto excelente no
tratamento de flacidez, celulite, elimina também as toxinas e gorduras, alivia dores:
lombares, reumáticas, musculares e coluna. Através do seu sistema térmico produz
os íons negativos que ajudam a ativar a circulação sangüínea.
f) Hidroterapia
É uma atividade terapêutica que consiste em utilizar os recursos de uma piscina
preparada especificamente para este fim com medidas, profundidade, temperatura,
ambiente externo e o mais importante, com um profissional especializado na
atividade, um fisioterapeuta
d) Massagem
Massoterapia é a utilização de diversas técnicas holísticas de origem orientais e
ocidentais, exercidas por meio de toques (massagens) proporcionando grandes
virtudes terapêuticas, relaxantes, anti-estresse, estéticas, emocionais e desportivas.
Possibilita maior contato com o próprio físico, valorizando a respiração e
desenvolvendo uma melhor percepção corporal, aumentando a consciência e dando
a devida importância ao equilíbrio na vida para o dia a dia.
g) RPG
A Reeducação Postural Global, ou RPG, foi criada na França, pelo fisioterapeuta
Phillipe Souchard. A técnica considera sistemas musculares e esqueléticos como um
todo e procura tratar de forma individualizada, músculos que são de estruturas
diferentes (músculos dinâmicos e estáticos).
A musculatura posterior ou estática está sempre contraída para a manutenção da
postura e pronta para entrar em ação. É como um carro em ponto morto: ele não
está em movimento, mas está ligado e pode começar a andar a qualquer momento.
Já os músculos dinâmicos que são responsáveis pelo movimento ativo entram em
estado de relaxamento quando não estão sendo usados. Os músculos estáticos em
estado patológico se retraem ou encurtam, manifestando- se pelo aparecimento dos
desvios posturais.
Profilaxia da dor
O controle da dor crônica não depende somente do tratamento dos sintomas, mas
também de se identificarem e modificarem as condições que favorecem o seu
aparecimento. Essas condições referem-se, além da parte emocional, ao ambiente
físico (mobiliário, iluminação, etc.), ao ambiente social (relacionamento familiar e no
trabalho), à postura (como se senta, como dorme, etc.), estilo de vida (atividades de
lazer, prática de esportes, etc.).
A maioria das pessoas ainda associa os quilos a mais apenas a estética ou às
doenças cardiovasculares. Mas a obesidade é uma das maiores responsáveis pelas
dores na coluna e doenças reumáticas. Além disso, o problema pode provocar
artrose nos joelhos e afetar a cartilagem das mãos. O individuo não percebe agora,
mas no futuro a dificuldade em passar algumas horas em frente ao computador terá
relação com o seu próprio peso.
É importante fazer um histórico médico, histórico familiar e atentar para o próprio
corpo, percebendo a ocorrência de dores na coluna, mal estar, dores nas pernas e
dificuldades para realizar atividades corriqueiras. É necessário iniciar exercícios para
fortalecimento muscular, alongamento e correção da postura para reduzir os
sintomas das doenças na coluna.
A prevenção da dor reside, basicamente, no controle do estresse e na
prevenção/tratamento de doenças orgânicas. É importante viver bem, com otimismo
e, principalmente, dar ao corpo o que ele mais precisa: movimento!
Efeitos lesivos da dor
Independentemente de sua natureza padrão ou causa, a dor inadequadamente
tratada apresenta efeitos lesivos, além do sofrimento que causa. Por exemplo, a dor
não aliviada prejudica a capacidade pós- operatória do paciente para dormir. A dor é
classificada de dois tipos: a aguda e a crônica.
EFEITO DA DOR AGUDA:
É aquela que em geral tem uma fonte identificável, associada a afecções
traumáticas ou inflamatórias, com curta duração e limitada, muda constantemente e
tem impacto na vida diária.
A dor aguda quando não aliviada pode afetar os sistemas pulmonar,
cardiovascular, gastrintestinal, endócrino e imune. As alterações endócrinas,
imunológicas e inflamatórias disseminadas, que acontecem com o estresse, podem
apresentar efeitos negativos significativos, principalmente em pacientes lesivos pela
idade, doença ou lesão.
Em geral, a resposta ao estresse consiste na taxa metabólica e no débito cardíaco
aumentados. A resposta ao estresse pode aumentar o risco do paciente para
distúrbios fisiológicos ( por ex.: infarto do miocárdio, infecção pulmonar, trombo
embolia e íleo paralítico prolongado). O paciente que esteja com dor não é capaz de
fazer uma respiração profunda e, assim pode experimentar a fadiga aumentada e
mobilidade diminuída. O alívio q é o efeito da dor pode resultar em uma recuperação
mais rápida e resultados melhorados
EFEITO DA DOR CRÔNICA:
Como a dor aguda, a dor crônica também apresenta efeitos adversos. A supressão
da função imune associada a dor crônica pode promover o crescimento tumoral. Da
mesma forma que a dor crônica frequentemente também causa depressão e
incapacidade embora os prestadores de cuidados de saúde expressem preocupação
a respeito das grandes quantidades de medicamentos opióides necessários para
aliviar a dor crônica em alguns pacientes, é seguro empregar grandes doses desses
medicamentos para controlar a dor crônica progressiva. Na realidade, falhar em
administrar o alívio adequado da dor pode ser inseguro por causa das
consequências da dor não aliviada.
A respeito de como o paciente lida com a dor crônica, a dor por um período
prolongado pode resultar em incapacidade. As incapacidades podem variar desde a
diminuição da participação nas atividades físicas até ser incapaz de realizar os
cuidados das necessidades pessoais, como vestir-se ou alimentar-se.
EFEITO DA DOR RECORRENTE:
Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência,
podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um
processo específico.
As ocorrências da dor, especialmente crônica, além de gerar estresses físicos e
emocionais para os doentes e para seus cuidadores, são consideradas um fardo
econômico e social para a sociedade.
O Cuidado de enfermagem para o paciente com dor
Nos cuidados de saúde, o papel do enfermeiro é colaborar com outros profissionais
de saúde assim como administrar prescrições para alivio da dor, avaliar sua eficácia
e servir como educador para o paciente e a família, ensinando-os a tratar ou
conviver com a dor. Como a dor engloba uma natureza multidimensional, os
enfermeiros alem de estar alerta para as reclamações diante da dor e de grande
importância que o profissional observe o paciente que nega a dor em situações onde
esperaria que ela estivesse presente. Nesses casos o enfermeiro deve observar o
motivo de tal negação, tomando assim a solução mais apropriada.
O controle da dor deve ser sim preocupação do enfermeiro, o qual compreenda a
identificação de queixa, a caracterização da experiência dolorosa em todos seus
domínios, a aferição das repercussões da dor no funcionamento biológico,
emocional e comportamental do individuo, a identificação de fatores que contribuam
para a melhora ou piora.
O profissional deve exercer seu papel no controle da dor, ter responsabilidade na
avaliação diagnóstica, na intervenção e monitoração dos resultados do tratamento,
na comunicação das informações sobre o paciente.
O enfermeiro precisa saber quando ocorre a dor e como ela afeta o doente, para
poder ajudá-lo, utilizando de técnicas de comunicação, que se relacionam com o
respeito individual do doente, o estabelecimento de uma relação empática, o desejo
de sentir o mundo desses individuo como se fosse nosso, criação de um ambiente
calmo, criação de uma sensação de conforto geral, mudanças de posição e,
finalmente, saber escutar e questionar com perguntas simples, e diretas, no sentido
de ajudar a compreender sua dor.
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