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MAÍRA ESTEVES BRITO
TRAÇOS DE PERSONALIDADE EM PACIENTES
COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS
DO HUMOR
CAMPINAS
2015
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MAÍRA ESTEVES BRITO
TRAÇOS DE PERSONALIDADE EM PACIENTES
COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS
DO HUMOR
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências Médicas, área de concentração em Ciências Biomédicas.
ORIENTAÇÃO: PROF. DR. PAULO DALGALARRONDO COORIENTAÇÃO: DR. LUIZ FERNANDO LONGUIM PEGORARO
CAMPINAS 2015
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA MAÍRA ESTEVES BRITO E ORIENTADA PELO PROF. DR. PAULO DALGALARRONDO.
____________________________________ Assinatura do Orientador
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RESUMO
Existem muitas teorias sobre o papel da personalidade nos transtornos do humor.
Investigar os traços de personalidade destes pacientes pode contribuir para
evidenciar especificidades importantes e para que estratégias mais eficazes de
tratamento sejam adotadas no contexto clínico. Objetivos: O objetivo deste estudo
foi avaliar e comparar os traços de personalidade e qualidade de vida em pacientes
com diagnóstico de transtorno afetivo bipolar (TAB) e transtorno depressivo, e em
indivíduos sem transtornos mentais (controles), além de verificar se existem
diferenças nos traços de personalidade de pacientes com e sem tentativas de
suicídio. Métodos: A amostra foi composta por 90 indivíduos, sendo 30 com TAB,
30 com transtorno depressivo e 30 controles saudáveis do ponto de vista
psiquiátrico. Todos foram inicialmente avaliados pelo instrumento M.I.N.I. Plus, para
confirmar ou descartar diagnósticos. Para investigar a presença de sintomas
depressivos e maníacos, no momento da avaliação, foram aplicadas duas escalas:
a Escala Avaliação para Depressão de Montgomery e Asberg e a Escala de
Avaliação de Mania de Young. A personalidade foi avaliada pelo Personality
Inventory for DSM-5 (PID-5), um instrumento que foi desenvolvido para identificar
traços desadaptativos da personalidade e que faz parte do modelo alternativo para
Transtornos de Personalidade que consta na seção III do DSM-5. A qualidade de
vida foi avaliada por meio do Whoqol-Bref. Foram feitas análises estatísticas
utilizando os programas o Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for
Windows e o Statistical Analysis System (SAS) for Windows. Resultados: o domínio
Distanciamento evidenciou diferenças entre os três grupos, sendo que os pacientes
com transtorno depressivo apresentaram as maiores pontuações. Os pacientes com
transtorno de humor obtiveram escores superiores nos domínios Afetividade
Negativa, Desinibição e Psicoticismo quando comparados aos controles, mas não
foram encontradas diferenças significativas entre unipolares de bipolares. Em
relação à dimensão Antagonismo, os bipolares se diferenciaram dos demais com
escores elevados. Encontrou-se que o aumento na dimensão Desinibição elevou a
chance do indivíduo pertencer a um dos grupos com transtorno de humor, e o
aumento na faceta Anedonia elevou a chance de pertencer ao grupo com transtorno
depressivo. Pacientes com tentativas prévias de suicídio apresentam maiores
escores no domínio Distanciamento e nas facetas Anedonia, Tendência à
Depressão, Hostilidade e Impulsividade. Sobre a qualidade de vida, o grupo controle
teve escores significativamente superiores aos dos pacientes com transtornos do
humor em todos os domínios avaliados. As dimensões Distanciamento e Afetividade
Negativa apresentaram as correlações negativas mais importantes com a qualidade
de vida geral nos pacientes com transtornos do humor. Conclusões: Os pacientes
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com transtorno do humor apresentaram perfil de personalidade diferente dos
controles, sendo que os traços avaliados se mostraram mais acentuados nos grupos
diagnósticos. O grupo com transtorno depressivo, além de ter apresentado escores
elevados na maioria das facetas, também mostrou piores resultados em qualidade
de vida e número superior de tentativas de suicídio, variáveis que mostraram
associação importante com alguns dos domínios investigados.
Palavras Chave: Personalidade; Transtornos do humor; Determinação da
personalidade; Qualidade de vida.
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ABSTRACT
There are many theories about the role of personality in affective disorders. To study
the personality profiles of these patients can contribute to evidence important
specificities as well to ensuring more efficacious strategies for the treatment adopted
in the clinical context. Objective: The study aimed to assess and compare the
personality traits and quality of life of individuals with a diagnosis of bipolar disorder,
depression and a healthy control group, and to identify whether there are differences
in personality traits of patients with and without suicide attempts. Methods: The
sample was composed of 90 individuals, 30 with bipolar disorder, 30 with depression
and 30 psychiatrically-healthy subjects. They were assessed using the M.I.N.I. Plus
to confirm or to exclude possible mental disorders. Two scales were used to assess
depressive and manic symptoms at the time of the evaluation: the Montgomery and
Asberg Depression Rating Scale and the Young Mania Rating Scale. To evaluate
personality was used the Personality Inventory for DSM-5 (PID-5), it is an instrument
that was developed as a measure of the maladaptive personality trait proposed by
the alternative model for Personality Disorders, included within Section III of
the DSM-5. Quality of life was assessed using the test Whoqol-Bref. All statistical
analyses were performed using SPSS Statistical Package and SAS (Statistical
Analysis System). Results: The domain Detachment showed differences among the
three groups, patients with depression present the highest scores in this domain.
Patients with mood disorders presented significantly higher scores in the domains of
Negative Affectivity, Disinhibition and Psychoticism when compared to the control
subjects. In relation to Antagonism, the bipolar patients stood out from the rest with
their high scores. An increase in the domain Disinhibition was shown to increase the
chances of an individual having a mood disorder and the increase in the trait
Anhedonia raises the chances of depression. Patients with previous suicide attempts
presented higher scores in the dimension Detachment and in the traits Anhedonia,
Depressivity, Hostility and Impulsivity. In relation to the quality of life, the healthy
control presented significantly higher scores when compared to patients in all
domains. Negative correlation between the domains Detachment and Negative
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Affectivity and general quality of life were found in the patients with mood disorders.
Conclusions: Patients with mood disorders presented different personality profile
when compared to healthy control group and the evaluated traits were higher in the
sample of patients. The depressive group, not only exhibited higher scores in the
majority facets, but also showed worse results in quality of life and more suicide
attempts. These variables presented significant association with some personality
domains assessed.
Key- words: Personality; Mood disorders; Personality assessment; Quality of life.
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SUMÁRIO
RESUMO .......................................................................................................................... vii
ABSTRACT ......................................................................................................................... ix
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS............................................................................... xvii
LISTA DE TABELAS .......................................................................................................... xix
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 1
1.1 Transtornos do Humor........................................................................................... 1
1.2 Personalidade ......................................................................................................... 4
1.3 Personalidade e Transtornos de Personalidade no DSM-5 ............................... 10
1.4 Personalidade e Transtornos do Humor ............................................................. 16
1.5 Comportamento Suicida ...................................................................................... 19
1.6 Qualidade de vida e Transtornos do Humor....................................................... 20
2. OBJETIVOS .................................................................................................................. 23
2.1 Objetivo Geral ...................................................................................................... 23
2.2. Objetivos Específicos .......................................................................................... 23
3. MATERIAL E MÉTODOS .............................................................................................. 25
3.1 Amostra ................................................................................................................ 25 3.1.1 Pacientes com Transtornos de Humor ...................................................... 25 3.1.2 Grupo Controle ........................................................................................... 26
3.2 Instrumentos ........................................................................................................ 27 3.2.1 Entrevista de identificação Sociodemográfica e dados clínicos ................ 27 3.2.2 Mini International Neuropsychiatric Interview Plus (M.I.N.I Plus) ............ 27 3.2.3 Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) .................................................... 27 3.2.4 Whoqol-breve .............................................................................................. 32 3.2.5 Escala de Avaliação para Depressão de Montgomery e Asberg (MADRS) 33 3.3.6 Escala de Avaliação de Mania de Young ..................................................... 33
3.3 Procedimento ....................................................................................................... 33
3.4 Aspectos Éticos ..................................................................................................... 36
3.5 Análise Estatística ................................................................................................. 37
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4. RESULTADOS ............................................................................................................... 39
4.1 Dados sociodemográficos dos participantes ...................................................... 39
4.2 Dados Clínicos dos pacientes com Transtorno de Humor ................................. 40
4.3 Comparação dos escores das dimensões do PID-5 ............................................ 42
4.4 Regressão logística PID-5 ..................................................................................... 46
4.5 Traços de Personalidade e Tentativa de Suicídio ............................................... 47
4.6 Comparação dos escores das dimensões do Whoqol-Breve ............................. 50
4.7 Regressão Logística Whoqol-Breve ..................................................................... 51
4.8 Correlação entre os domínios e facetas do PID-5 e qualidade de vida geral dos pacientes com transtornos do humor ................................................. 52
5. DISCUSSÃO ................................................................................................................. 55
5.1 Dimensões Clínicas ............................................................................................... 55
5.2 Aspectos da Personalidade .................................................................................. 57
5.3 Qualidade de Vida ................................................................................................ 63
5.4 Qualidade de Vida e Traços de Personalidade ................................................... 64
5.5 Limitações e Qualidades do Estudo .................................................................... 67
6. CONCLUSÕES .............................................................................................................. 69
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 73
APÊNDICES ...................................................................................................................... 93
ANEXO ........................................................................................................................... 113
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DEDICATÓRIA
Para Marco Antônio,
meu pai e exemplo de determinação e superação
Para Márcia,
minha mãe, por todo amor, dedicação e carinho
Para Marcela,
minha querida irmã que me completa com suas diferenças
Para Christiano,
o melhor companheiro que eu poderia ter
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AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Paulo Dalgalarrondo, pela confiança em mim
depositada e pelo inestimável ganho acadêmico que me proporcionou ao longo desta
experiência.
Ao meu coorientador, Dr. Luiz Fernando Longuim Pegoraro, pelas contribuições
dadas em todas as etapas da pesquisa.
À equipe do Ambulatório de Psiquiatria do HC da Unicamp, pelo suporte oferecido.
À equipe do Serviço Social, pela receptividade e colaboração.
Aos participantes que gentilmente aceitaram contribuir com este estudo.
À banca de qualificação composta pelo Prof. Dr. Cláudio Eduardo Muller Banzato,
pela Prof. Dra. Renata Cruz Soares de Azevedo e pela Prof. Dra. Clarissa de
Rosalmeida Dantas, pelos construtivos questionamentos e pelas valiosas
contribuições.
À amiga Lia Keuchguerian, pelas contribuições dadas ao meu trabalho, mas
principalmente por ser extremamente afetiva e generosa, por me confortar, encorajar
e compartilhar comigo suas experiências.
À Capes pelo apoio financeiro dado a esta pesquisa.
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
DSM-IV - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4ª Revisão
DSM-5 - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª Revisão
EPI - Eysenck Personality Inventory
EPQ - Personality Eysenck Questionnaire
FCM - Faculdade de Ciências Médicas
MADRS - Escala de Avaliação para Depressão de Montgomery e Asberg
MINI - Mini International Neuropsychiatric Interview
NEO-PI - Inventário de Personalidade NEO
OMS - Organização Mundial de Saúde
PID-5 - Personality Inventory for DSM-5
SAS - Statistical Analysis System
SPSS - Statistical Package for Social Sciences
TAB - Transtorno Afetivo Bipolar
TP - Transtorno de Personalidade
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização sociodemográfica dos participantes com TAB,
depressão e grupo controle .......................................................................................... 40
Tabela 2 - Dados de história clínica dos participantes com transtorno de
humor ............................................................................................................................. 42
Tabela 3 - Diferença entre os grupos no domínio Afetividade Negativa do PID-5 ..... 44
Tabela 4 - Diferença entre os grupos no domínio Distanciamento do PID-5 ............. 44
Tabela 5 - Diferença entre os grupos no domínio Antagonismo do PID-5 ................. 45
Tabela 6 - Diferença entre os grupos no domínio Desinibição do PID-5 .................... 45
Tabela 7 - Diferença entre os grupos no domínio Psicoticismo do PID-5 ................... 46
Tabela 8 - Análise de regressão logística multivariada do PID-5 ................................. 46
Tabela 9 - Correlação entre o número de tentativas de suicídio e domínio
Afetividade Negativa do PID-5 ...................................................................................... 48
Tabela 10 - Correlação entre o número de tentativas de suicídio e domínio
Distanciamento .............................................................................................................. 48
Tabela 11 - Correlação entre o número de tentativas de suicídio e domínio
Antagonismo do PID-5 ................................................................................................... 49
Tabela 12 - Correlação entre o número de tentativas de suicídio e domínio
Desinibição do PID-5 ...................................................................................................... 49
Tabela 13 - Correlação entre o número de tentativas de suicídio e domínio
Psicoticismo do PID-5 .................................................................................................... 50
Tabela 14 - Diferença entre os grupos nos domínios do Whoqol-Breve .................... 51
Tabela 15 - Análise de regressão logística multivariada do Whoqol-Breve ................ 51
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Tabela 16 - Correlação entre o domínio Afetividade Negativa e Qualidade de
Vida geral do Whoqol-Breve ......................................................................................... 52
Tabela 17 - Correlação entre o domínio Distanciamento e Qualidade de Vida
geral do Whoqol-Breve ................................................................................................. 53
Tabela 18 - Correlação entre o domínio Antagonismo e Qualidade de Vida
geral do Whoqol-Breve .................................................................................................. 53
Tabela 19 - Correlação entre o domínio Desinibição e Qualidade de Vida geral
do Whoqol-Breve ........................................................................................................... 54
Tabela 20 - Correlação entre o domínio Psicoticismo e Qualidade de Vida geral
do Whoqol-Breve ........................................................................................................... 54
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1. INTRODUÇÃO
1.1 Transtornos do Humor
Os transtornos do humor tendem a apresentar caráter recorrente e envolvem
essencialmente alterações patológicas e persistentes no humor. Estas perturbações
centrais variam no sentido de manifestações de depressão até extrema elação e
podem ou não se associar a sintomas psicóticos [1].
Sobre a depressão, a Organização Mundial de Saúde, OMS, estima que 350
milhões de pessoas no mundo sofram deste transtorno [2]. Dados epidemiológicos
estimam que a prevalência da depressão, na população geral, situa-se em torno de
10 a 15% [3], ainda que existam variações consideráveis nestas taxas, a depender
do contexto nacional e sociocultural.
Outros estudos, realizados em diferentes culturas e que apresentaram
variações nas taxas de prevalência para 12 meses, mostraram consistência em
relação à idade média de início, ao grau em que a existência da depressão aumenta
a probabilidade de comorbidade com abuso de substâncias e à proporção entre
homens e mulheres[1]. Pesquisas apontam que a depressão ocorre
aproximadamente duas vezes mais em mulheres do que em homens [4-8].
A depressão foi considerada pela OMS a principal causa de incapacidade no
mundo [2]. Assim, além da alta prevalência, também está associada com elevadas
taxas de morbidade e mortalidade. Trata-se de uma condição em que a
sintomatologia costuma ser persistente, o que afeta a funcionalidade do indivíduo e
causa sofrimentos importantes [9].
O risco para a depressão torna-se aumentado em adultos jovens [10]. O
abrangente estudo de Kessler et al [11] que envolveu 18 países, entre eles o Brasil,
mostrou que, a idade de início permanece em torno de 27 a 29 anos.
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Na maioria dos casos, o transtorno é recorrente, sendo que o número de
episódios depressivos prévios pode ser compreendido como fator de risco
significativo para o desenvolvimento de novos períodos de crise. Pacientes com três
episódios prévios têm 90% de probabilidade de apresentarem novamente o quadro
[12]. Da mesma forma, Goodwin e Jamison [8] enfatizaram a questão da recorrência
a partir do terceiro episódio.
Ainda que seja comum a recorrência, existem tratamentos bastante eficientes
para a depressão, que envolvem, entre outras estratégias, medicações
antidepressivas. Porém, antes de assumir qualquer conduta medicamentosa, torna-
se relevante investigar um possível diagnóstico de TAB, que em muitos casos se
inicia com episódios depressivos. Em situações como esta, um episódio
maníaco/hipomaníaco pode ser desencadeado pelo uso de antidepressivos [13].
Segundo Akiskal [12], aproximadamente 5% a 10% dos indivíduos que
receberam diagnóstico primário de depressão unipolar apresentam um episódio
maníaco em um período de 6 a 10 anos após a manifestação do primeiro quadro
depressivo. De acordo com a revisão de Costa [14], estima-se que 69% dos
pacientes bipolares não sejam diagnosticados corretamente no início da doença,
sendo a depressão unipolar o maior confundidor.
O TAB é considerado uma condição recorrente, crônica e grave que afeta a
qualidade de vida do paciente, além de acarretar forte impacto para familiares e
sociedade em geral. A grande prevalência de comorbidade com outros transtornos
mentais e clínicos, o prejuízo funcional e a baixa adesão ao tratamento são fatores
que contribuem para a alta carga e custos associados à doença [14].
O transtorno, em geral, se manifesta na adolescência ou início da vida
adulta [15] e diferentemente do que ocorre na depressão, são encontradas
proporções de gênero equilibradas em grande parte dos estudos realizados em
diferentes
países [8].
As taxas de prevalência na população são de aproximadamente 1% [16,17],
porém estudos que consideram a existência de um espectro bipolar e condições
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subsindrômicas encontram taxas muito superiores [18,19]. Neste contexto,
Angst et al [20] encontraram fortes evidências que reforçam a existência deste
espectro bipolar e ainda sugerem que os critérios adotados para diagnosticar
quadros de hipomania sejam revistos, a fim de ampliar as fronteiras do transtorno.
Em relação à sua etiologia, sabe-se que o TAB é uma condição bastante
complexa que deve envolver a presença de genes de vulnerabilidade e a interação
destes com as múltiplas influências ambientais [21]. Considera-se que a presença de
transtorno bipolar na família é um dos fatores de risco mais importantes e
consistentes para a doença, sendo um transtorno com considerável herdabilidade.
O risco é, em média, 10 vezes maior para parentes de primeiro grau adultos de
pessoas com TAB [1,22].
O transtorno é caracterizado pela existência de episódios maníacos ou
hipomaníacos, isto é, por períodos em que há uma perturbação do humor que se
mantém persistentemente elevado [1]. A diferença entre os dois quadros, maníaco e
hipomaníaco, não está centrada nos sintomas, que pouco se diferem, mas sim no
impacto que estes sintomas exercem no funcionamento do indivíduo. Na mania
esse prejuízo deve ser significativo, enquanto na hipomania os sintomas não devem
ocasionar prejuízos tão severos e diretos [8].
O DSM-5 [1] propõe que o TAB seja dividido em três tipos:
Tipo I - quando foram atendidos critérios para pelo menos um episódio
maníaco.
Tipo II - caracterizado pela presença de um ou mais episódios depressivos
maiores e pelo menos um episódio hipomaníaco, sem que tenha ocorrido episódio
maníaco.
Ciclotimia - quando há uma perturbação crônica e oscilante do humor que
envolve numerosos períodos com sintomas de elevação do humor e outros
numerosos períodos com sintomas depressivos, durante pelo menos dois anos,
sendo que estes são insuficientes para satisfazer os critérios que caracterizam um
episódio.
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A ocorrência de um episódio depressivo não se faz necessária para o
diagnóstico de TAB tipo I e aproximadamente 5% dos pacientes vivenciam apenas
sintomas maníacos [23]. A literatura disponível até o momento, apesar de encontrar
algumas diferenças nas características clínicas da mania monopolar e bipolar, não
possui dados consistentes e estudados em diferentes contextos culturais. Esta é
uma das questões que merece ser mais explorada para ampliar o conhecimento
que se tem acerca da doença [24].
Certamente, ainda existem muitas questões que devem ser investigadas e
aprofundadas, o que se sabe é que as manifestações clínicas e o prognóstico dos
transtornos do humor costumam ser bastante peculiares e variáveis. Sendo assim,
na tentativa de compreender possíveis causas destas diferenças, pesquisadores
têm investigado, entre outros fatores, se alguns traços específicos de personalidade
podem estar associados aos transtornos de humor e se, de algum modo, estão
relacionados com estas variações [25,26].
1.2 Personalidade
Personalidade é tema de marcante e incontornável complexidade, de modo
que, conceituá-la precisamente tornou-se um importante desafio para os estudiosos
do assunto. Diante disso, muitas teorias foram elaboradas buscando linhas diretivas
para a conceituação e para o estudo da personalidade humana [27].
A definição da personalidade requer o embasamento de uma linha teórica de
referência que será utilizada para a pesquisa do construto em questão. Desse
modo, a personalidade passa a ser definida por diferentes conceitos que estão
presentes nestas teorias particulares que objetivam descrever e orientar a
compreensão do comportamento humano [28].
Gordon Allport [29, p. 50] definiu a personalidade como “a organização dinâmica,
no indivíduo, dos sistemas psicofísicos que determinam seu comportamento e seu
pensamento característico”. O termo psicofísico foi empregado pelo autor para
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elucidar que a personalidade não é uma estrutura exclusivamente mental e nem
exclusivamente física e neural. A personalidade seria resultado de um
funcionamento, de uma relação inseparável do corpo e da mente.
Nesta direção, D´Andrea [27] discute que o desenvolvimento da personalidade
está intimamente relacionado ao desenvolvimento físico da pessoa. Porém, enfatiza
que esta não pode ser simplesmente compreendida como uma soma de funções
vitais, mas sim como uma integração dinâmica que se expressa pelo
comportamento individual diante dos variados estímulos do ambiente. Logo, o autor
considera a personalidade como a unidade individual que se desenvolve em um
determinado meio.
Pervin e John [30] sugerem que a personalidade se refere às características
que explicam padrões consistentes de sentimentos, pensamentos e
comportamentos. A maneira como estes sentimentos, pensamentos e
comportamentos interagem irão constituir um indivíduo único e peculiar.
Rebollo e Harris [31], por sua vez, enfatizam que a personalidade está
relacionada aos padrões de comportamento e atitudes de um indivíduo, sendo estes
padrões considerados relativamente constantes e estáveis ao longo da vida.
Tavares [32] resume que a personalidade pode ser compreendida como um
conjunto de características que torna possível que cada sujeito tenha uma
identidade e um padrão de relacionamentos único e próprio. O autor também discute
que essas características se estabelecem através da interação entre as disposições
naturais e as experiências, de forma consideravelmente estável ao longo do tempo.
Sobre as conceituações de personalidade, Pervin e John [30] discutem que
diferentes definições são possíveis e que elas se fazem úteis enquanto contribuem
com o desenvolvimento do campo como ciência. Da mesma forma, Allport [29] afirma
que não existem definições corretas ou incorretas, ocorre que os termos podem ser
definidos de maneira útil para um objetivo específico. Hall et al [28] ressaltam que
nenhuma definição de personalidade quando analisada de forma isolada pode ser
considerada completa.
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Uma noção que ganhou destaque entre os pesquisadores da personalidade
foi a de traços. O pressuposto básico da perspectiva de traços seria o de que os
indivíduos possuem distintas e variadas predisposições para responder de
determinadas maneiras frente às situações, apresentando um conjunto de traços
que configuram sua personalidade [30].
Este conceito foi central na teoria de Allport. O autor acreditava que os traços
eram unidades básicas da personalidade que representavam disposições
generalizadas que resultavam na regularidade do funcionamento do indivíduo em
situações distintas e ao longo do tempo. De forma sucinta os traços poderiam ser
descritos como “um amplo sistema de tendências para ação
semelhante” [33, p. 420].
Conforme destacaram Pervin e John [30], os traços podem assumir três
importantes funções: resumir, prever e explicar a conduta de um indivíduo. Isto é,
os traços proporcionam maneiras econômicas de resumir como as pessoas diferem
em seus comportamentos, permitem criar uma expectativa de como determinada
pessoa irá agir e ainda sugerem que a explicação para os comportamentos sejam
encontradas no próprio indivíduo e não na situação.
Schultz e Schultz [34] sugerem que os traços existiriam de fato em todas as
pessoas, que surgiriam como resposta a certos estímulos e que produziriam
determinados comportamentos na interação com o ambiente. Eles estariam inter-
relacionados, e poderiam variar em algumas situações.
Na concepção de Allport, o reconhecimento da singularidade era muito
importante. Por esta razão, o estudioso sugeriu que existiriam traços únicos em
cada sujeito e defendia que para avaliar a personalidade humana deveria ser
priorizado o método idiográfico, pois este permitia uma avaliação mais aprofundada
da mesma. Entretanto, vários outros autores propuseram métodos padronizados
para avaliar os traços [30].
Neste contexto da teoria dos traços, emergiu, entre alguns teóricos da área,
um modelo em que existiriam cinco fatores para descrever a estrutura básica da
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personalidade humana e que ficou conhecido como modelo dos Cinco Grandes
Fatores ou Big Five [30].
Este modelo não foi desenvolvido a partir de uma teoria prévia e os achados
não se deram através de instrumentos desenvolvidos a priori para mensurá-los. A
descoberta e a descrição destes cinco fatores se deram, de fato, através de estudos
empíricos e análise fatorial. Diante da replicação frequente dos achados permitiu-
se fazer uma generalização empírica bastante abrangente [35].
Para o surgimento desse modelo, foi central a questão da hipótese lexical
fundamental que propõe que “as diferenças individuais mais significativas nas
interações diárias das pessoas são codificadas na linguagem” [36, p. 204]. Ou seja, era
realizada uma análise da linguagem utilizada pelas pessoas para descrever as
diferenças individuais, pois se acreditava que, ao longo do tempo, os indivíduos
percebiam características relevantes nas relações sociais e acabavam
desenvolvendo termos para se referir a elas ou descrevê-las com mais facilidade.
Dessa forma, as evidências que corroboram a hipótese do modelo dos cinco
fatores provêm principalmente de três áreas: análise fatorial de grandes conjuntos
de termos linguísticos associados aos traços, pesquisas em diferentes contextos
culturais que testam a universalidade das dimensões e dos traços, e ainda a relação
encontrada entre os instrumentos que se baseiam em traços e outras
avaliações [30].
O modelo dos Cinco Grandes Fatores da personalidade é hierárquico e
mensurado em dois níveis. Em um nível inferior são considerados os traços, que
são bastante específicos, e no nível superior estão os cinco amplos fatores [37]. De
acordo com Costa e Mccrae [38] os cinco grandes fatores descritos por esta linha de
investigação são:
Neuroticismo: avalia ajustamento versus instabilidade emocional. Busca
identificar os indivíduos que estão propensos a vivenciar perturbações
psicológicas e afetos negativos, apresentar respostas mal-adaptativas e
mostrar pouca habilidade para controlar seus impulsos. Pessoas com
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altos escores em neuroticismo tendem a ser preocupadas, nervosas,
inadequadas, inseguras, ansiosas.
Extroversão: avalia a quantidade e a qualidade das interações pessoais,
está relacionada com a capacidade de socialização, com o nível de
atividade, com a necessidade de estimulação e capacidade de alegrar-
se.
Abertura: investiga a atividade proativa e a apreciação da experiência
por si só, além da tolerância, exploração e reconhecimento da importância
de se ter novas situações. Indivíduos com altos resultados nesta
dimensão são curiosos, imaginativos, criativos, divertem-se com novas
ideias e com valores não convencionais.
Amabilidade: é considerada uma dimensão interpessoal que envolve os
pensamentos, sentimentos e ações do indivíduo, direcionados aos
demais ao longo de um contínuo que se estende da compaixão ao
antagonismo. Pessoas com altos resultados neste domínio tendem a ser
empáticas, generosas, bondosas, afáveis, prestativas, honestas e
altruístas. Já os indivíduos com baixos escores baixos tendem a ser
cínicos, rudes, desconfiados, não cooperativos, irritáveis, manipuladores
e vingativos.
Conscienciosidade: avalia o grau de organização, persistência, controle
e motivação para alcançar objetivos. Indivíduos com altos escores neste
domínio tendem a ser organizados, confiáveis, trabalhadores, decididos,
pontuais, escrupulosos, ambiciosos e perseverantes. No outro extremo
estariam aqueles que tendem a não ter objetivos claros e não se
mostrarem confiáveis e geralmente descritos como sendo preguiçosos,
descuidados, negligentes.
Destaca-se que esses cinco domínios podem ser encontrados com diferentes
nomenclaturas na literatura e, embora a denominação dos fatores ainda não seja
consensual, isto não se configura como um problema insolúvel, pois os traços de
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personalidade que os constituem e sua forma de agrupamento se mostram
equivalentes nas diferentes abordagens do modelo [39].
Este é atualmente o modelo de traço mais bem estabelecido empiricamente
na psicologia da personalidade e fornece uma descrição bastante abrangente das
diferenças individuais estáveis e tendências comportamentais normativas, além
disso, também permite a possibilidade de se identificar relações significativas com
transtornos de personalidade [40].
Ainda que o modelo apresente considerável aceitação, não existe
unanimidade entre os pesquisadores da área. Muitos defendem que alguns fatores
não são capazes de descrever tamanha complexidade da personalidade humana,
e outros, ainda que concordem com a premissa dos cinco fatores, discordam sobre
quais são eles de fato [34].
Existem limitações inerentes às medidas de personalidade e esta é uma das
razões pelas quais se afirma que um teste, isoladamente, não deve ser considerado
suficiente para produzir um diagnóstico confiável. Entretanto, isto não desmerece a
utilização de instrumentos de avaliação da personalidade com os mais diversos fins,
desde que sejam respeitadas e conhecidas as limitações de cada modelo e de cada
instrumento [35].
Na literatura científica são encontradas diversas pesquisas que relacionam
os fatores da personalidade deste modelo com inúmeros construtos, como: auto-
estima, desempenho no trabalho, tabagismo, uso de álcool, inteligência, entre
outros. Costa e McCrae [41] acreditam que, em contextos clínicos, o mapeamento
destes cinco domínios pode ser relevante para identificar demandas de tratamento
e possíveis sintomas de transtornos da personalidade.
O transtorno de personalidade (TP) ocorreria quando estes traços de
personalidade do sujeito fossem inflexíveis, mal adaptativos, persistentes e
causariam prejuízo funcional e sofrimento subjetivo [32]. Os TPs são crônicos e sua
prevalência estimada na população geral situa-se entre 10 e 20%. A presença
destes transtornos na população de pessoas com diagnósticos psiquiátricos de eixo
I é bastante frequente [42].
- 10 -
Embora seja reconhecida a complexidade e o impacto dos TPs na vida dos
indivíduos afetados, as bases para seu diagnóstico ainda são muito discutidas e
problemáticas [43].
1.3 Personalidade e Transtornos de Personalidade no DSM-5
O DSM-5 [1] foi divulgado mantendo a abordagem categórica dos TPs na
Seção II e incluindo uma proposta alternativa na Seção III, em que constam os
modelos emergentes. Esta decisão refletiu a tentativa de preservar a continuidade
da prática clínica que vem sendo feita e, ao mesmo tempo, apresentar uma nova
abordagem para personalidade e TPs. Esta nova abordagem visa avançar em
relação às deficiências do modelo atual, mas ainda requer pesquisas para avaliá-la
e aprimorá-la.
O manual, na Seção II, apresenta um modelo categorial e define o transtorno
de personalidade como “um padrão persistente de experiência interna e
comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do
indivíduo, é difuso e inflexível, começa na adolescência ou no início da fase adulta,
é estável ao longo do tempo e leva a sofrimento ou prejuízo” [1, p.645].
Este modelo classifica dez transtornos de personalidade que são
organizados em três agrupamentos. São eles [1, p.649]:
Agrupamento A
Transtorno da Personalidade Paranóide: padrão de desconfiança e
suspeita das pessoas;
Transtorno da Personalidade Esquizóide: envolve distanciamento das
relações sociais e expressões emocionais restritas;
- 11 -
Transtorno da Personalidade Esquizotípica: padrão de déficits sociais
e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida
para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas, perceptivas
e comportamento excêntrico.
Agrupamento B
Transtorno da Personalidade Antissocial: envolve desconsideração e
violação dos direitos alheios;
Transtorno da Personalidade Boderline: padrão de instabilidade das
relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos, além de
impulsividade acentuada
Transtorno da Personalidade Histriônica: emocionalidade e busca de
atenção excessiva;
Transtorno da Personalidade Narcisista: envolve um padrão de
grandiosidade, necessidade exagerada de admiração e ausência de
empatia.
Agrupamento C
Transtorno da Personalidade Evitativa: inibição social, sentimentos
frequentes de inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa;
Transtorno da Personalidade Dependente: necessidade exagerada de
ser cuidado que envolve comportamento de submissão;
Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva: preocupação
com ordem, perfeccionismo e controle que resulta em falta de
flexibilidade, abertura e eficiência.
O DSM adota o sistema categorial para avaliar os diferentes transtornos de
personalidade. Este sistema apresenta vantagens, entre elas, o fato de ser objetivo
e simples de utilizar, enquanto a abordagem dimensional de classificação parece
- 12 -
ser inerentemente mais complexa na proposta de fornecer informações mais
precisas e específicas [44].
As discriminações categóricas costumam ser bastante eficazes quando os
constructos têm fronteiras bem definidas, enquanto as avaliações dimensionais
visam apontar um valor em um continuum, o que parece torná-las mais sensíveis,
desde que sejam avaliadas cuidadosamente quais dimensões do constructo devem
consideradas em sua conceituação [43].
Nenhuma destas abordagens, por si só, deve ser considerada melhor do que
a outra, a questão central é adotar a mais adequada para determinado
transtorno [45]. No caso dos TPs, estudos sobre o uso do modelo categorial
demonstram que ele é falho em diversos aspectos que comprometem sua utilidade
clínica [46,47].
O sistema categórico consegue agregar muitas informações nos casos mais
típicos e graves, porém em casos atípicos ou subclínicos, em que os traços de
personalidade produzem impactos na vida do paciente, mas não são suficientes
para atingir critérios diagnósticos, contribuem pouco [48].
A classificação dos TPs no DSM-IV passou a ser contestada e considerada
insatisfatória por diferentes razões, entre elas: a descrição pobre dos diferentes
tipos de personalidade; a vasta heterogeneidade encontrada dentro de um mesmo
diagnóstico; e, sobretudo, a recorrente sobreposição que ocorre entre os diferentes
transtornos propostos [49]. Esta última gera dúvidas, inclusive, em relação à validade
e consistência destes como transtornos independentes [43].
As sobreposições são geradas por conta das fronteiras estabelecidas pelo
modelo categorial e provocam comorbidades excessivas e artificiais [44]. Os critérios
categóricos podem, nestes casos, forçar a separação de condições que podem
estar relacionadas entre si [50].
Além dessas questões, os critérios gerais para diagnóstico dos TPs foram
introduzidos no DSM-IV sem uma base empírica consistente, o que fez com que
novas definições e critérios passassem a ser estudados e desenvolvidos [51].
Diante dessa situação, o processo de revisão dos TPs para o DSM-5 iniciou-
se em dezembro 2004 visando criar alternativas dimensionais para o modelo até
- 13 -
então vigente. Isso ocorreu devido às discussões que já ocorriam previamente, à
concordância de que o modelo do DSM-IV apresentava diversos problemas e ao
fato de que o DSM-5 seria uma oportunidade de implementar uma abordagem
dimensional com uma base empírica mais sólida [52].
Entre as reformulações que foram propostas para o DSM-5, uma delas
consistiu na redução do número de transtornos específicos de personalidade de dez
para seis, sendo que os que deveriam ser mantidos seriam: Antissocial, Borderline,
Esquizotípico, Evitativo, Narcisista e Obsessivo-Compulsiva. Isso se deve ao fato
de que cada transtorno que consta no DSM-IV foi amplamente revisado e nestes,
acima citados, foram encontradas evidências empíricas e de utilidade clínica, o que
não foi observado nos demais [51].
Outra modificação remete a forma como estes transtornos são descritos.
Sugeriu-se que estes transtornos fossem estruturados em um formato narrativo que
permitisse identificar tanto déficits típicos no funcionamento interno e interpessoal,
assim como as combinações particulares de traços e comportamentos. Além disso,
foi proposto ainda um modelo misto de avaliação, ou seja, que combinasse tanto
elementos categóricos quanto dimensionais [52].
Quadro 1 - Critérios para diagnóstico de Transtorno da Personalidade - Seção III [1, p. 761]
CRITÉRIOS GERAIS PARA TRANSTORNO DA PERSONALIDADE
A. Prejuízo moderado ou grave no funcionamento da personalidade (self/interpessoal)
B. Um ou mais traços de personalidade patológicos
C. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão de traços de personalidade do indivíduo são relativamente inflexíveis e difusos dentro de uma ampla faixa de situações pessoais e sociais
D. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de personalidade do indivíduo são relativamente estáveis ao longo do tempo, podendo seu início remontar no mínimo à adolescência ou ao começo da idade adulta
E. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de personalidade do indivíduo não são mais bem explicados por outro transtorno mental
F. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de personalidade do indivíduo não são unicamente atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica
G. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de personalidade do indivíduo não são mais bem entendidos como normais para o estágio do desenvolvimento de um indivíduo ou para seu ambiente sociocultural
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No contexto desta proposta para o diagnóstico, exige-se que seja feita uma
avaliação do nível de prejuízo no funcionamento da personalidade, necessária para
o critério A e uma avaliação categórica dos traços de personalidade patológicos
para satisfazer o critério B. De modo a constituir um modelo híbrido de avaliação
com aspectos dimensionais e categóricos [1].
Assim, foi criada uma escala de níveis de funcionamento da personalidade,
composta por cinco níveis para avaliar os pacientes. O nível 0 seria representativo
de um funcionamento saudável, com pouco ou nenhum comprometimento. No nível
1 existiria algum prejuízo, no nível 2 o prejuízo seria moderado, o nível 3 seria um
prejuízo grave e por fim, o nível 4 caracteriza um prejuízo extremo [1].
Essa escala se propõe a avaliar os pacientes nos domínios pessoal e
interpessoal, pois se considerou que a psicopatologia da personalidade está
centrada essencialmente em perturbações nestas duas esferas [1].
O autofuncionamento engloba dimensões da identidade e
autodirecionamento. A identidade seria a experiência de si mesmo como único, com
limites claros entre si próprio e os outros; estabilidade da autoestima; capacidade
de regular experiências emocionais. Já o autodirecionamento seria a capacidade de
estabelecer a alcançar objetivos a curto e longo prazo; utilização de padrões
internos de comportamentos construtivos e pró-sociais [1].
Já a esfera interpessoal envolve a capacidade de empatia e a dimensão
intimidade. A empatia reflete a compreensão e apreciação das experiências e
motivações dos outros, tolerância a perspectivas divergentes, e o entendimento
sobre as consequências dos próprios comportamentos no outro. Enquanto a
intimidade seria a capacidade de estabelecer relações mais profundas e duradouras
com os outros, assim como respeito mútuo refletido no comportamento interpessoal
[1].
Além disso, foi desenvolvido um inventário, o Personality Inventory for DSM-
5, PID-5 [53], para a avaliação de cinco domínios e 25 facetas de traços de
personalidade. Este é utilizado para avaliar os traços potencialmente disfuncionais
de personalidade, conforme preconiza o critério B. Os domínios considerados pelo
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instrumento são: Afetividade Negativa, Distanciamento, Antagonismo, Desinibição
e Psicoticismo [1].
Widiger e Simonsen [54] avaliaram dezoito modelos diferentes de
personalidade normal e mal-adaptativa e concluíram que, embora existam
diferenças na composição das escalas de ordem inferior, todos os modelos
continham ou poderiam ser descritos por quatro domínios gerais: Extroversão vs.
Introversão/Distanciamento; Amabilidade vs. Antagonismo; Estabilidade emocional
vs. Neuroticismo; Conscienciosidade vs. Desinibição.
Sobre o quinto domínio da personalidade, em modelos que avaliam os traços
normais, é comum encontrar o domínio de Abertura à Experiência [55], enquanto nos
modelos que estudam os traços desadaptativos tem sido incluída a dimensão
Psicoticismo visando extrair conteúdos relacionados a alterações do pensamento,
percepção e comportamento [56-58].
A intenção ao criar o PID-5 [53] foi conectar o DSM-5 com a vasta literatura
sobre modelos empíricos de personalidade. A crescente literatura sobre a estrutura
do PID-5 sugere relações significativas e diretas entre o modelo de traço do DSM-5
e outros modelos [52].
Havia uma preocupação em relação à utilidade clínica de se usar o modelo
dos cinco grandes fatores, pois as versões atuais focam primariamente nas
variantes normais do funcionamento da personalidade que provavelmente não
seriam o alvo principal das intervenções. E assim, um modelo integrativo, que
avaliasse as variantes patológicas poderia descrever melhor quais comportamentos
e traços merecem atenção clínica [43].
Uma das vantagens de se integrar a classificação dos transtornos de
personalidade com a pesquisa já existente sobre a estrutura geral da personalidade
é o fato de fornecer descrições mais amplas, incluindo traços proeminentes. Com
isto, se torna mais fácil compreender o sujeito e conduzir o tratamento. Além disso,
o indivíduo com o diagnóstico de transtorno de personalidade não seria considerado
como alguém com um funcionamento qualitativamente diferente do da população
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geral, mas sim apresentaria variantes desadaptativas de traços que estão presentes
em todas as pessoas [49].
1.4 Personalidade e Transtornos do Humor
Muitos fenômenos psicopatológicos estão fundamentados na forma como se
organizam as dimensões da personalidade [59]. Estudiosos da área acreditam que
os traços de personalidade têm impacto sobre a maneira como os indivíduos
respondem ao estresse e expressam o humor. Sendo assim, investigar estes traços
pode auxiliar na compreensão acerca da heterogeneidade psicopatológica
encontrada nos transtornos afetivos [26].
Neste contexto, muitos pesquisadores investigaram as complexas interações
entre personalidade e transtornos afetivos. A partir disso, foram formulados quatro
modelos básicos [8]:
a. a personalidade como uma predisposição ao transtorno afetivo: neste
modelo os padrões da personalidade precedem e contribuem para o
desenvolvimento do transtorno afetivo, sendo assim, a organização da
personalidade funciona como uma predisposição, ou fator de risco para o
desenvolvimento de doenças afetivas.
b. a personalidade como uma expressão do transtorno afetivo: considera-
se que o temperamento está invariavelmente ligado à predisposição genética
para mania e depressão e dessa forma, a personalidade passa a ser vista
como manifestação da doença afetiva subjacente.
c. a personalidade como um modificador do transtorno afetivo: neste
modelo a estrutura da personalidade irá determinar como será a
apresentação do quadro clínico e do curso do transtorno, ou seja, estará
relacionada com os sintomas, adesão e resposta ao tratamento, tendência a
desenvolver dependências químicas e capacidade de lidar com os eventos
estressores da vida e aqueles associados ao transtorno.
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d. a personalidade sendo alterada pelo transtorno afetivo: as vivências do
transtorno afetivo, que incluem mudanças nos padrões de autoestima e
interação social, constantes alterações do humor, energia e pensamento,
provocariam mudanças reversíveis ou não na personalidade do indivíduo.
Em concordância com a premissa do primeiro modelo descrito acima (a),
alguns pesquisadores acreditam que os traços de personalidade podem ser
considerados como importantes indicadores de vulnerabilidade para transtornos do
humor [26,60].
Resultados de estudos na área de depressão unipolar sugerem que os traços
de personalidade podem se relacionar com maior gravidade dos sintomas, com
recaídas mais frequentes e piores resultados frente ao tratamento [25]. Ou seja, neste
caso, a personalidade seria um fator modificador que agrava o transtorno afetivo.
Justo e Calil [61] afirmam que é notável o impacto da experiência do
transtorno sobre a personalidade do indivíduo acometido, uma vez que ela acarreta
alterações no modo de vida do paciente, ainda que os sintomas do humor
propriamente ditos não estejam mais aparentes. Neste caso, prevalece a ideia de
que a personalidade é alterada a partir da vivência do transtorno do humor.
Diversas pesquisas tentam relacionar as dimensões da personalidade com
os transtornos do humor. A pesquisa de Jylhä et a [62] concluiu que altos índices de
Neuroticismo podem ser considerados como um indicador de vulnerabilidade tanto
para a depressão unipolar quanto para o transtorno afetivo bipolar (TAB). Bagby et
al [63] acrescentam que a capacidade de experienciar afetos positivos pode ser um
fator para distinguir estes dois grupos. Já Farmer et al [64] encontraram que altos
níveis de Extroversão podem funcionar como fatores de proteção contra a
depressão.
Outras pesquisas relacionam os transtornos de humor não só com aspectos
da personalidade, mas sim com os TPs e destacam que essa comorbidade é
comumente encontrada [65-68].
Bukh e colaboradores [66] encontraram maior comorbidade de TP entre
pacientes com início relativamente precoce de transtorno de humor. Da mesma
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forma, Altindag et al [67] relataram que os pacientes que apresentavam comorbidade,
tiveram um início mais precoce do TAB quando comparados aos pacientes que não
foram diagnosticados com TP. Na pesquisa de Fava et al [69] houve uma maior
prevalência de TP em pacientes que tiveram início mais precoce do transtorno
depressivo maior (abaixo de 18 anos) em comparação com pacientes de início mais
tardio.
As comorbidades com os TPs do cluster B são frequentemente investigadas.
A relação da depressão com o transtorno de personalidade borderline, por exemplo,
já é reconhecida e estudada por pesquisadores e clínicos. Nestes casos, a presença
do transtorno de personalidade parece exercer influência negativa no
funcionamento dos pacientes com depressão impactando no curso, recorrência e
bem-estar [70]. Outra associação encontrada é entre a depressão e transtorno de
personalidade histriônica. Alguns estudos consideram que esse transtorno de
personalidade torna as pessoas acometidas vulneráveis a quadros de depressão e
ansiedade devido à interferência que provoca nas relações interpessoais
estabelecidas por estes indivíduos [43].
Apfelbaum et al [71] encontraram que nos casos de comorbidade de TAB e
TPs do cluster B parece ocorrer um tipo mais grave de desregulação emocional em
comparação com outros grupos de diagnóstico, incluindo o TAB e TPs do cluster B
isoladamente.
O impacto da comorbidade entre TAB e TPs tem sido alvo de diversos
estudos nos últimos anos, os quais associam a presença dos TPs à baixa adesão
ao tratamento, pior resposta ao tratamento com lítio, maior uso abusivo de álcool e
drogas, e sintomas residuais mais graves [67]. Hirschfeld e Vornik [68] destacam que
esta comorbidade, além de complicar a evolução do transtorno, ainda tende a tornar
o diagnóstico mais difícil. De modo geral, o manejo clínico dos casos que envolvem
comorbidades é mais trabalhoso e a remissão torna-se mais difícil de ser atingida
[72].
- 19 -
1.5 Comportamento Suicida
A relação entre suicídio e transtornos psiquiátricos é uma importante e
complexa questão. A revisão de Rihmer [73] descreve que a maioria dos pacientes
com transtornos do humor tentam ou cometem suicídio durante a vigência de
episódios depressivos e que esse comportamento raramente ocorre durante os
quadros de mania eufórica e períodos de eutimia. Para o autor estes seriam indícios
de que pode se tratar de um fenômeno fortemente influenciado pelo estado que o
paciente com transtorno do humor vivencia.
As pessoas com transtorno do humor apresentam uma maior probabilidade
de cometer suicídio do que a população geral [8]. Dados apontam que o risco para
pacientes com TAB chega a ser 30 vezes maior em relação às pessoas sem doença
psiquiátrica [74-76]. Ainda assim, a presença do transtorno mental, embora seja um
fator predisponente, não é suficiente para explicar a ocorrência dessas tentativas,
uma vez que não são todos os indivíduos com o mesmo transtorno que apresentam
comportamento suicida [8]. Desta forma, pesquisadores tentam compreender quais
outros fatores podem estar associados a este fenômeno [77-82].
O comportamento suicida é multideterminado, ou seja, parece envolver uma
interação complexa de diferentes fatores [73]. Neste sentido, existem trabalhos
evidenciando elementos que sugerem a influência dos aspectos genéticos [83,84] e
que sustentam que a herdabilidade do comportamento suicida ocorre de forma
independente dos transtornos de humor [85-88].
Outros aspectos como o ambiente familiar, a ocorrência de eventos de vida
negativos e a ausência de apoio social também já foram relacionados a tentativas
de suicídio em pacientes com TAB [87]. Além desses eventos, existem achados, na
literatura científica, que depõem a favor da associação de determinados traços de
personalidade com o comportamento suicida [77,78]. Neste contexto, o traço
Impulsividade tornou-se um dos traços mais estudados e associados às tentativas
de suicídio [79].
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Entre as dimensões da personalidade, a Extroversão e o Neuroticismo são
as que apresentam resultados mais consistentes em relação ao comportamento
suicida, sendo a primeira considerada um fator de proteção e a segunda relacionada
com ideação e tentativa de suicídio [78,80,81].
1.6 Qualidade de vida e Transtornos do Humor
A OMS define qualidade de vida como as percepções de um indivíduo sobre
suas posições na vida, inserido no seu contexto cultural e sistemas de valores, e
em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações [89].
Trata-se de um constructo bastante abrangente, complexo e
multidimensional. Assim, a qualidade de vida está baseada na percepção que o
indivíduo tem da sua saúde física, estado psicológico, nível de independência,
relações sociais e fatores do meio ambiente [89].
Na tentativa de mensurar a qualidade de vida, muitos instrumentos foram
desenvolvidos. Ainda que seja difícil realizar esta avaliação de forma precisa,
existem muitas evidências de que a qualidade de vida é um significativo indicador
de bem-estar, que deve ser considerado ao avaliar clinicamente o paciente [90].
Nos últimos anos verificou-se um aumento de pesquisas destinadas a
estudar detalhadamente a qualidade de vida de pessoas com transtornos
psiquiátricos, na tentativa de avaliar a extensão do impacto destas condições na
vida destes indivíduos [91]. Neste contexto, vários estudos apontam que a qualidade
de vida está substancialmente afetada pela presença de diferentes transtornos
mentais [92-96], inclusive pelos transtornos de humor [97-101].
Michalak et al [90] realizaram uma ampla revisão da literatura, e encontraram
que, ainda que os trabalhos na área sejam bastante heterogêneos, na maioria deles,
a qualidade de vida de pessoas com TAB estava claramente prejudicada, mesmo
quando estes se encontravam eutímicos.
O trabalho de Gazalle et al [102], por sua vez, comparou a qualidade de vida
entre pacientes com TAB que estavam deprimidos, com sintomas subsindrômicos
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e em remissão. Os achados indicaram que os sintomas depressivos foram
determinantes na qualidade de vida dos pacientes com TAB. De forma que os
maiores escores de qualidade de vida foram encontrados nos pacientes com
remissão completa, enquanto o episódio de depressão bipolar e os sintomas
residuais de depressão se mostraram negativamente correlacionados com
qualidade de vida destes pacientes.
Pesquisas que compararam o impacto do transtorno depressivo na qualidade
de vida de pacientes unipolares e bipolares encontraram que ambos apresentaram
significativos prejuízos na qualidade de vida, mas que estes tendem a ser ainda
piores na depressão bipolar [103,104].
A literatura é mais escassa em relação ao impacto dos sintomas maníacos
na qualidade de vida. O estudo de Gazalle et al [105] encontrou que estes sintomas
também estão relacionados com perdas na qualidade de vida e alertou para a
importância do impacto da mania ser mais amplamente investigado. Dias et al [106]
enfatizam que a percepção e o relato dos pacientes sobre sua qualidade de vida
podem ser fortemente afetados pelos sintomas e pela falta de insight,
frequentemente associada aos quadros maníacos.
Além das associações com os transtornos do humor, inclusive com indícios
de que os prejuízos não se limitam aos episódios, também existem achados que
apontam que a qualidade de vida se relaciona com aspectos da personalidade. Esta
associação foi encontrada em indivíduos saudáveis [107], em pessoas com
transtornos físicos [107] e com transtornos mentais [108].
O estudo de Straten et al [109] encontrou que os traços de personalidade se
relacionaram com a qualidade de vida independentemente de outras variáveis como
diferenças sociodemográfica e a presença de psicopatologias. A partir disso, os
autores entendem que estes achados indicam que a qualidade de vida não é
unicamente influenciada pela atual situação ou estado de saúde física e mental da
pessoa, e sim que é também delimitada pelos traços de personalidade, que são
relativamente estáveis ao longo da vida.
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2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
O estudo tem por objetivo realizar uma avaliação dos traços de personalidade
e da qualidade de vida em pacientes com diagnóstico de transtorno afetivo bipolar
(TAB) e transtorno depressivo, no contexto do serviço ambulatorial de psiquiatria do
HC da UNICAMP, comparando com indivíduos sem transtornos mentais (controles).
2.2. Objetivos Específicos
Comparar a qualidade de vida dos pacientes dos dois grupos diagnósticos
e grupo controle
Verificar se há correlação entre os traços de personalidade e a qualidade
de vida nos grupos diagnósticos estudados
Verificar se há diferenças nos traços de personalidade de pacientes com
e sem tentativas de suicídio
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3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Amostra
3.1.1 Pacientes com Transtornos de Humor
Participaram deste grupo 60 pessoas com transtornos do humor, com idades
entre 18 e 65 anos. Todos os participantes foram selecionados no Ambulatório de
Psiquiatria do Hospital de Clínicas da Unicamp que é um hospital geral universitário
situado no município de Campinas.
Os critérios de inclusão foram os seguintes:
Ter diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar ou Transtorno Depressivo,
segundo avaliação da equipe do ambulatório (composta obrigatoriamente
por docentes de psiquiatria e médicos residentes) responsável pelo
tratamento do paciente;
Idade entre 18 e 65 anos;
Ser alfabetizado;
Apresentar concordância com o que está previsto no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1).
Foram excluídos da amostra pessoas com condições clínicas ou intelectuais
que pudessem interferir na avaliação e limitar a compreensão das perguntas
(pessoas com déficit intelectual, demências, doenças físicas graves). Além disso,
também foram excluídos pacientes que obtiveram pontuação igual ou superior a 25
na escala de avaliação para depressão de Montgomery e Asberg, MADRS [110], ou
seja, pacientes que pontuaram para depressão moderada ou grave, durante as
avaliações, não foram considerados aptos a participar da pesquisa.
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Essa medida foi adotada, pois se considerou que a avaliação da
personalidade poderia ficar prejudicada se os pacientes, no momento da
investigação, apresentassem sintomas agudos do eixo I, podendo afetar o relato
fidedigno dos traços de personalidade.
Embora os pacientes não estivessem em episódio atual de depressão, de
acordo com o M.I.N.I. Plus, muitos deles tinham histórico de episódio recente, além
de se tratar de uma população particularmente grave, cuja sintomatologia costuma
ser persistente.
Ainda a fim de evitar estas possíveis interferências, também não foram
avaliados pacientes em estado de hipomania ou mania. Além disso, nenhum
paciente que pontuou para sintomas moderados em algum aspecto da escala de
mania de Young foi incluído na pesquisa.
3.1.2 Grupo Controle
Foi formado por 30 adultos com idades entre 19 e 65 anos. T ais sujeitos
eram pais ou acompanhantes de crianças e adolescentes atendidos, por questões
clínicas variadas, no Ambulatório de Pediatria do Hospital de Clínicas da Unicamp
(n=20) e funcionários do serviço social e recepção do Hospital de Clínicas da
Unicamp (n=10).
Os critérios de inclusão foram os seguintes:
Idade entre 18 e 65 anos;
Apresentar concordância com o que está previsto no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1);
Ser alfabetizado;
Ter inteligência normal (após avaliação qualitativa da entrevistadora)
Estes participantes não poderiam ter histórico de transtorno psiquiátrico, o
que foi avaliado através do instrumento M.I.N.I. Plus [111,112]. E, além disso, foram
buscados de forma compatível com a idade, gênero e escolaridade dos outros dois
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grupos, visando evitar possíveis influências destas variáveis e tornar a população
mais homogênea para aumentar a confiabilidade dos dados.
3.2 Instrumentos
3.2.1 Entrevista de identificação Sociodemográfica e dados clínicos
Entrevista estruturada, baseada em modelo padronizado que consta nos
prontuários médicos de todos os pacientes do ambulatório de Psiquiatria do HC da
UNICAMP, para coleta de dados sociodemográficos e de história psiquiátrica, tais
como: gênero, idade, etnia, cidade em que reside, religião, situação quanto a
vínculos conjugais, escolaridade, profissão, tempo de tratamento psiquiátrico,
tratamento farmacológico, número de internações psiquiátricas e uso regular da
medicação (Apêndice 2).
3.2.2 Mini International Neuropsychiatric Interview Plus (M.I.N.I Plus)
Entrevista diagnóstica padronizada breve, tendo sido utilizada a versão
brasileira para confirmar o diagnóstico dos pacientes e excluir da amostra do grupo
controle pessoas com transtornos do Eixo I [111,112].
3.2.3 Personality Inventory for DSM-5 (PID-5)
Trata-se de um instrumento de autorrelato, que possui 220 itens, com quatro
alternativas de respostas, que são dadas numa escala tipo Likert (1= falso, não tem
a ver comigo; 2= algumas vezes falso, tem pouco a ver comigo; 3= algumas vezes
verdadeiro, tem a ver comigo; 4= verdadeiro, tem muito a ver comigo) [53].
Foi utilizada uma versão autorizada e traduzida para o português,
desenvolvida para um estudo de validação intitulado “Validação da Versão Brasileira
do Inventário de Personalidade para o DSM-5”. O estudo se encontra em fase de
testes empíricos para avaliação das propriedades psicométricas e padronização
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para população brasileira, e é coordenado pelo professor Dr. Ricardo Primi do
Laboratório de Avaliação Psicológica e Educacional do Programa de Pós-
Graduação em Psicologia da Universidade São Francisco (USF), com participação
de professores da UFRGS e UNIFESP (Apêndice 3).
O instrumento avalia os traços de personalidade patológicos propostos pelo
novo sistema de classificação do DSM-5. Esses traços de personalidade devem ser
compreendidos como uma tendência de sentir, perceber, pensar e se comportar de
maneiras relativamente consistentes ao longo do tempo, pois embora não sejam
imutáveis, tendem a apresentar considerável estabilidade durante a vida [1].
Com este inventário é possível avaliar 25 facetas organizadas em cinco
domínios [1]:
Afetividade Negativa (vs. Estabilidade Emocional): frequentes e
intensas vivências de altos níveis de uma ampla variedade de emoções
negativas (tristeza, ansiedade, culpa, vergonha, preocupação, raiva) e
suas manifestações comportamentais e interpessoais. Engloba as
facetas:
Labilidade emocional: instabilidade das experiências emocionais e do
humor; as emoções são facilmente despertadas, são intensas e/ou
desproporcionais em relação aos fatos e às circunstâncias.
Ansiedade: sentimentos de nervosismo, tensão ou pânico em reação
a diversas situações, preocupação frequente com possibilidades
negativas futuras; sente-se temeroso e apreensivo quanto a
incertezas; expectativa de que o pior aconteça.
Insegurança de separação: medo de ficar sozinho, de ser rejeitado,
falta de confiança na própria capacidade de cuidar de si mesmo, tanto
física como emocionalmente.
Submissão: adaptação do próprio comportamento aos interesses e
desejos reais ou percebidos dos outros, mesmo quando isso contraria
os próprios interesses e necessidades.
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Hostilidade: sentimentos persistentes ou frequentes de raiva; raiva ou
irritabilidade em resposta a desprezo e insultos mínimos;
comportamento maldoso, grosseiro e vingativo.
Perseverança: persistência em tarefas ou em uma forma particular de
fazer as coisas mesmo depois de o comportamento ter deixado de ser
funcional ou efetivo, de repetidos fracassos ou ainda de claras razões
para interrompê-lo.
(Ausência de) Afetividade restrita: pouca reação a situações
emocionalmente estimulantes; experiência e expressão emocional
restrita; indiferença e distanciamento em circunstâncias normalmente
atraentes.
Distanciamento (vs. Extroversão): evitação da experiência
socioemocional e de interações interpessoais desde aquelas casuais e
cotidianas até amizades e relacionamentos íntimos, além de
capacidade limitada de obtenção de prazer. Inclui as facetas:
Retraimento: preferência por estar sozinho a estar com outras
pessoas; evitação de contatos e atividades sociais; ausência de
iniciativa no contato social.
Evitação de intimidade: evitação de relacionamentos íntimos ou
amorosos e vínculos interpessoais.
Anedonia: falta de prazer, envolvimento ou energia para as
experiências de vida; déficits na capacidade de sentir prazer e ter
interesse nas coisas.
Tendência à depressão: sentimentos de estar desanimado, infeliz
e/ou sem esperança; dificuldade de se recuperar desses estados;
pessimismo quanto ao futuro; sentimentos de desvalia; pensamentos
e comportamentos suicidas.
- 30 -
Desconfiança: sensibilidade a sinais de más intenções ou dano
interpessoal; dúvidas quanto à lealdade e à fidelidade dos outros;
sentimentos de ser maltratado, usado e/ou perseguido pelos outros.
Antagonismo (vs. Afabilidade): comportamentos que colocam a
pessoa em divergência com os demais. Inclui sentimento exagerado
da própria importância e a falta de compreensão das necessidades e
sentimentos alheios. Engloba as facetas:
Manipulação: uso de subterfúgios para influenciar ou controlar os
outros; uso de sedução, charme, loquacidade ou comportamento
insinuante para atingir seus fins.
Desonestidade: desonestidade e fraudulência; representação
deturpada de si mesmo; embelezamento ou invenção no relato de
acontecimentos.
Grandiosidade: acreditar que é superior aos outros e que merece
tratamento especial; egocentrismo; condescendência em relação aos
outros.
Busca de atenção: envolvimento em comportamento concebido para
atrair a atenção e tornar-se foco da atenção e admiração dos outros.
Insensibilidade: ausência de preocupação pelos sentimentos ou
problemas dos outros; ausência de culpa ou remorso quanto aos
efeitos negativos ou prejudiciais das próprias ações sobre os outros.
Desinibição (vs. Meticulosidade): orientação para gratificação
imediata, comportamentos impulsivos que desconsideram o
aprendizado com experiências passadas e com as consequências
futuras. Inclui as facetas:
Irresponsabilidade: negligência com obrigações e compromissos;
falta de respeito por combinações e promessas.
Impulsividade: ação sob o impulso do momento sem consideração
dos resultados; dificuldade no estabelecimento e seguimento de
- 31 -
planos; senso de urgência; comportamento de autoagressão sob
angústia emocional.
Distratibilidade: dificuldade de concentração e de foco nas tarefas; a
atenção é facilmente desviada por estímulos externos; dificuldade na
manutenção de comportamento focado nos objetivos, incluindo o
planejamento e a conclusão das tarefas.
Exposição a riscos: envolvimento desnecessário em atividades
perigosas, arriscadas e potencialmente prejudiciais sem
consideração quanto às consequências; falta de preocupação com as
próprias limitações; busca irresponsável dos objetivos.
(Ausência de) Perfeccionismo rígido: insistência rígida em que tudo
seja impecável, perfeito e sem erros, incluindo o desempenho dos
outros e o próprio; sacrifício de oportunidades para assegurar a
correção de todos os detalhes; dificuldade de mudar de ideia e/ou
ponto de vista; preocupação com detalhes, organização e ordem.
Psicoticismo (vs. Lucidez): ampla gama de comportamentos e
pensamentos estranhos, incomuns, excêntricos que não são
condizentes com o contexto cultural. Fazem parte as facetas:
Crenças e experiências incomuns: crença de ter habilidades
incomuns, tais como leitura da mente, fusão de pensamento-ação;
experiências incomuns de realidade, incluindo experiências
semelhantes a alucinações.
Excentricidade: comportamento, aparência e/ou discurso estranho,
incomum ou bizarro; ter pensamentos estranhos e imprevisíveis; dizer
coisas incomuns ou inapropriadas.
Disfunção perceptiva: processos de pensamento e experiências
estranhos ou incomuns, incluindo despersonalização, desrealização
e experiências dissociativas; experiências de controle do
pensamento.
- 32 -
As facetas são avaliadas por uma quantidade diferente de itens que variam
de quatro a 14, e alguns itens específicos devem ser ter sua pontuação recodificada
antes de serem contabilizados nos domínios. No presente estudo foi utilizado um
modelo de cálculo no qual os itens foram somados para compor os traços, e em
seguida, os traços foram agrupados para formar os domínios [53].
3.2.4 Whoqol-breve
O grupo de Qualidade de Vida da OMS, para desenvolver uma avaliação da
qualidade de vida, fez um estudo multicêntrico, envolvendo simultaneamente 15
países. Desse estudo transcultural, originou-se o Whoqol, um instrumento com 100
perguntas que abordam diferentes tipos de domínios [113].
O Whoqol-breve, utilizado na presente pesquisa, é a versão reduzida do
formato original citado acima. Os dados que deram origem à versão abreviada
também foram extraídos de um teste de campo que envolveu 18 países [113].
Essa versão com número de questões reduzidas foi criada a partir da
demanda de se obter instrumentos que exigem menor tempo de
aplicação/preenchimento e que ainda assim preservem satisfatoriamente as
características psicométricas [114].
Trata-se de um questionário composto por 26 questões, cujas respostas são
dadas em uma escala do tipo Likert. Sendo duas questões gerais de qualidade de
vida e saúde e 24 facetas que se agrupam em quatro domínios: psicológico, físico,
meio ambiente e relações sociais [113].
No teste completo cada uma das facetas é avaliada a partir de quatro
questões, já no Whoqol-breve cada faceta é avaliada por apenas uma
questão [113].
- 33 -
3.2.5 Escala de Avaliação para Depressão de Montgomery e Asberg (MADRS)
A escala contém 10 itens, sendo eles: tristeza aparente; tristeza relatada;
tensão interior; sono diminuído; diminuição do apetite; dificuldade de concentração;
lassidão; incapacidade de sentir; pensamentos pessimistas; pensamentos suicidas.
Cada item é avaliado segundo uma escala que varia de 0 a 6 de intensidade, sendo
1, 3 e 5 valores intermediários para as respostas descritas. A pontuação total de 15
a 24 indica depressão leve; 25 a 30 depressão moderada; 31 a 43 depressão grave
e superior a 44 depressão muito grave. O instrumento deve ser respondido por um
avaliador [110].
3.2.6 Escala de Avaliação de Mania de Young
O instrumento é composto por 11 itens, são eles: humor e afeto; atividade
motora; interesse sexual; sono; irritabilidade; fala (velocidade e quantidade);
linguagem; conteúdo; comportamento disruptivo agressivo; aparência; insight. A
pontuação de cada item varia de 0 (ausência do sintoma) a 4 (presença do sintoma
em sua forma mais grave). Sendo que o item comportamento disruptivo agressivo
varia de 0 a 6 e os itens irritabilidade, velocidade e quantidade da fala, conteúdo do
pensamento variam de 0 a 8. A escala deve ser preenchida por um avaliador [115].
3.3 Procedimento
A pesquisadora participou das atividades do Ambulatório de Psiquiatria Geral
do Hospital das Clínicas da Unicamp, local de realização de parte do estudo, desde
a fase de elaboração do projeto de pesquisa para que se tornasse possível
conhecer a rotina do ambulatório, os pacientes, os médicos e demais profissionais
envolvidos. Assim foi possível fazer um levantamento dos possíveis pacientes a
serem contatados e estabelecer um vínculo com a equipe.
- 34 -
A coleta dos dados com o grupo de pacientes iniciou-se no mês de maio de
2013 e se estendeu até janeiro de 2015. A pesquisadora verificava os prontuários
dos pacientes com transtornos depressivos e TAB que seriam atendidos na data e
conversava com os médicos residentes responsáveis pelos casos, os quais já
haviam sido previamente informados sobre a pesquisa e os instrumentos utilizados.
Assim, os residentes indicavam os pacientes que tinham condições cognitivas
minimamente suficientes para participar, que estavam clinicamente estáveis e em
remissão do episódio de transtorno de humor. Esta avaliação clínica era
posteriormente confirmada por meio da utilização de escalas de avaliação de
humor.
O primeiro contato com estes participantes foi feito, na maior parte das vezes,
após a consulta médica, ainda na sala de atendimento, visando esclarecer a
pesquisa e convidá-los a participar. Caso o paciente concordasse em participar e
tivesse disponibilidade, a avaliação era realizada imediatamente após o término do
seu atendimento. Em algumas situações, entretanto, a pesquisa foi agendada para
a data da consulta seguinte.
Quando o paciente chegava com muita antecedência para o atendimento, a
pesquisadora e o médico responsável faziam o contato com o paciente ainda na
sala de espera visando utilizar esse período de aguardo para parte da coleta de
dados. Nestas ocasiões, o médico apresentava a pesquisadora para o paciente e a
mesma explicava as condições da pesquisa e formalizava o convite para
participação. Em grande parte dos casos houve concordância em participar e assim,
a pesquisadora e o paciente se dirigiam para uma sala disponível. Encerrada a
avaliação, o paciente retornava para a sala de espera e aguardava o início de sua
consulta.
Houve recusa de 12 pacientes convidados em fazer parte do estudo. Destes,
a maioria, alegou falta disponibilidade para ficar após a consulta, por motivos de
trabalho, horário de transporte ou outros compromissos. Outros ainda apontaram
falta de vontade de participar ou não estarem em condições psicológicas adequadas
para contribuir. Nestes casos, a pesquisadora agradecia a atenção, enfatizava que
- 35 -
a recusa não implicaria em nenhum prejuízo para o tratamento e eles eram
imediatamente liberados.
Todos os pacientes que se disponibilizaram a participar foram orientados, no
início da entrevista, a ler ou ouvir a leitura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apêndice 1) e, somente após a compreensão e concordância do que
estava preconizado no termo, era iniciada a pesquisa.
O processo de avaliação ocorreu de forma individual e foi realizado somente
pela pesquisadora. Na maioria dos casos, ocorreu em um encontro de,
aproximadamente, duas horas de duração, embora este tempo tenha sido muito
variável, se estendendo por até três horas e 30 minutos. Com cinco indivíduos,
ocorreu em dois encontros de, aproximadamente, uma hora. Essa situação se
estabelecia quando, por quaisquer motivos, o paciente tinha que se ausentar antes
da conclusão do processo de avaliação.
Os testes de qualidade de vida e de personalidade, que poderiam ser lidos e
respondidos pelos pacientes, foram aplicados pela pesquisadora que lia em voz alta
as questões e as alternativas de resposta para os participantes. Este procedimento
foi adotado, pois foi observado anteriormente que a maioria dos pacientes não se
mostrava disposta a ler todas as perguntas e apresentava dificuldade de
compreender o texto, apesar de serem alfabetizados. As dificuldades e dúvidas
eram ainda mais frequentes em relação às alternativas de resposta do teste de
personalidade quando se tratavam de negações.
Com relação aos controles saudáveis, o grupo foi formado por funcionários
do setor de serviço social e recepção e por acompanhantes de
crianças/adolescentes atendidos no Ambulatório de Pediatria. A pesquisadora
frequentou, a partir de outubro de 2014, um grupo de atendimento oferecido para
pais e acompanhantes de crianças e adolescentes atendidos no serviço de
pediatria. O grupo era conduzido por profissionais do Serviço Social que ao final das
discussões pertinentes permitia que a psicóloga falasse sobre a pesquisa e fizesse
o convite para que os acompanhantes participassem.
- 36 -
O procedimento de avaliação foi o mesmo detalhado anteriormente com os
pacientes, exceto pela aplicação das escalas que avaliam os sintomas de
transtornos de humor.
3.4 Aspectos Éticos
A presente pesquisa teve seu projeto submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e foi iniciada
somente após obter aprovação do referido órgão, conforme parecer No 234.074,
CAAE 08040212.9.0000.5404 (Anexo). Foram cumpridos, neste trabalho, os
princípios éticos preconizados pela Resolução 196/96 para pesquisa com seres
humanos.
Todos os participantes foram devidamente informados sobre a participação
ser voluntária e foi afirmado que a recusa não implicaria em nenhum tipo de prejuízo
ao atendimento oferecido pelo serviço. Além disso, foi explicitado que não haveria
nenhuma despesa e nenhum tipo de remuneração pela colaboração no estudo.
A pesquisadora também enfatizou que os resultados da pesquisa seriam
analisados e posteriormente publicados, mas que a identidade do participante não
seria divulgada em hipótese alguma, sendo mantida em sigilo e garantindo o
anonimato.
Somente participaram da pesquisa aqueles que leram e concordaram em
assinar o TCLE (Apêndice 1) que foi aplicado antes do início do estudo. A
pesquisadora se mostrou disponível para responder eventuais dúvidas e prestar os
esclarecimentos necessários acerca da pesquisa para as pessoas que foram
contatadas.
Ressalta-se que todas as avaliações ocorreram apenas em datas nas quais
o paciente estava presente no hospital para consultas médicas. Esta medida foi
adotada para evitar que eles arcassem com despesas de transporte e alimentação.
- 37 -
Esta avaliação não foi considerada um procedimento invasivo e não ofereceu
riscos, ainda assim, os envolvidos tiveram liberdade para interromper o processo
em qualquer momento, sem que isso gerasse qualquer prejuízo ou desconforto.
3.5 Análise Estatística
As análises estatísticas foram realizadas com o suporte técnico da equipe de
Bioestatística da Câmara de Pesquisa da FCM – UNICAMP. Os programas
utilizados foram o Statistical Analysis System (SAS) for Windows, versão 9.4 [116] e
o Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 17.0 [117].
Foi realizada análise exploratória de dados através de medidas resumo
(média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). A
análise descritiva foi realizada através de medidas de posição e dispersão para
variáveis contínuas e tabelas de frequência para variáveis categóricas.
A comparação entre os grupos foi realizada através do teste qui-quadrado ou
exato de Fisher (variáveis categóricas) e da ANCOVA (Análise de Covariância) com
as variáveis respostas transformadas em postos, seguida do teste de comparações
múltiplas de Tukey (variáveis numéricas) para localização de diferença entre os
grupos. Para a comparação das variáveis contínuas da história clínica dos pacientes
foi utilizado o Teste T de Student.
A avaliação dos fatores foi realizada através de regressão logística. Na
análise múltipla o critério de seleção de variáveis utilizado foi o stepwise.
Foram utilizados os coeficientes de correlação de Spearman e de Pearson
para testar as correlações entre escores nos domínios e facetas do PID-5 e escores
no domínio geral de qualidade de vida medido pelo Whoqol, e as correlações entre
o número de tentativas de suicídio e os escores do PID-5, respectivamente.
O nível de significância adotado foi de 5%.
- 38 -
- 39 -
4. RESULTADOS
4.1 Dados sociodemográficos dos participantes
Participaram desta pesquisa 90 adultos, sendo 30 com diagnóstico de TAB
(tipo I=26; tipo II=4), 30 com diagnóstico de transtorno depressivo e 30 do grupo
controle.
A comparação entre os grupos mostrou que não foi estatisticamente
significante a diferença na proporção entre homens e mulheres nos três grupos,
assim como as diferenças em escolaridade, religião e estado civil.
As idades variaram entre 18 e 59 anos no grupo de pacientes com TAB, 25
e 65 anos no grupo de pacientes com transtorno depressivo e 19 e 65 no grupo
controle. Foi encontrada diferença significativa (p=0,014) entre o grupo de pacientes
com TAB (m=34,0; DP=11,7) e transtorno depressivo (m=42,0; DP= 10,4).
A caracterização sociodemográfica da amostra revela que em relação ao
nível de escolaridade, 43,3% da amostra total concluiu o Ensino Médio. Quanto ao
estado civil, 53,3% são casados ou vivem em união estável. Tratando-se de
religião, obteve-se que 47,8% de todos os participantes envolvidos são católicos. A
distribuição detalhada destas variáveis (idade, escolaridade, gênero, vínculos
conjugais e religião) pode ser consultada abaixo na tabela 1.
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Tabela 1 - Caracterização sociodemográfica dos participantes com TAB, depressão e grupo controle
VARIÁVEL TAB
(Grupo 1) DEPRESSÃO
(Grupo 2) CONTROLE (Grupo 3)
P
Idade - anos (M, DP) 34,0 (11,7) 42,0 (10,4) 39,1 (12,6) 0,014 (1) a
Gênero - Feminino (N, %) 21 (70%) 21 (70%) 24 (80%) 0,60 (2)
Escolaridade - anos (M, DP) 10,7 (3,4) 9,8 (3,7) 9,6 (3,5) 0,34 (1)
Trabalham/Estudam (N,%) 20 (66,7%) 13 (43,3%) 27 (90%) < 0,01(1) b
Vínculos Conjugais (N, %) 0,40(2)
Solteiro 12 (40%) 9 (30%) 6 (20%)
Casado/União Estável 12 (40%) 17 (56,7%) 19 (63,3%)
Separado 6 (20%) 4 (13,3%) 5 (16,7%)
Religião (N, %) 0,55(2)
Católica 12 (40%) 14 (46,7%) 17 (56,7%)
Sem religião 1 (3,3%) 3 (10%) 1 (3,3%)
Outras religiões 17 (56,7%) 13 (43,3%) 12 (40%)
M= Média; DP= Desvio Padrão; N= Número a Diferença significativa TAB X Depressão na análise post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações b Diferença significativa Controle X Depressão na análise post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas
comparações (1) ANOVA (2) Qui-Quadrado
4.2 Dados Clínicos dos pacientes com Transtorno de Humor
Considerando os dados clínicos e a história psiquiátrica, os resultados
obtidos mostram que a idade média de início de tratamento psiquiátrico foi
significativamente menor nos pacientes com diagnóstico de TAB e que esta variou
entre 15 e 48 anos (m=24,9; DP=8,8), enquanto no grupo com transtorno depressivo
variou entre 20 e 62 anos (m=36,0; DP=11,4).
O grupo com TAB também apresentou maior tempo de tratamento ao longo
da vida e número superior de internações psiquiátricas, com média de 2,9 (DP=3,0)
variando entre 0 e 11. O grupo de participantes com depressão apresentou média
de 0,9 (DP=1,2) e variou entre 0 e 4 hospitalizações.
- 41 -
Entre os pacientes entrevistados, 38,3% revelaram já ter feito tentativa de
suicídio. Houve diferença significativa entre os dois grupos nessa variável, sendo
que as tentativas foram mais prevalentes no grupo com depressão.
Atualmente 15% dos pacientes com transtorno de humor fazem tratamento
psicológico e 68,3% revelaram já ter feito algum tipo de psicoterapia. Não houve
diferença significativa entre os grupos nestas variáveis.
Em relação à presença de comorbidades, 20% já apresentaram outros
diagnósticos de eixo I e eixo II e não houve diferença significativa entre os grupos.
Os transtornos do eixo I observados foram o Transtorno de Pânico e o Transtorno
Obsessivo-Compulsivo. Já em relação aos transtornos de eixo II, os transtornos
presentes foram: Transtorno de Personalidade Histriônica, Borderline, Dependente
e Obsessivo-Compulsiva.
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Tabela 2 - Dados de história clínica dos participantes com transtorno de humor
VARIÁVEL TAB DEPRESSÃO p
Idade Início Tratamento - anos (M, DP) 24,9 (8,8) 36,0 (11,4) < 0,001(1)
Tempo de Tratamento - meses (M, DP) 96,03 (79,15) 61,27 (71,50) 0,079(1)
Internações Psiquiátricas (M, DP) 2,87 (3,01) 0,87 (1,2) 0,001(1)
Tentativa de Suicídio (N,%) 7 (23,3%) 16 (53,3%) 0,017(2)
Número de Tentativas de Suicídio (M, DP) 0,5 (1,25) 1,73 (2,6) 0,023(1)
Ideação Suicida Atual (N, %) 1 (3,3%) 6 (20%) 0,044(2)
Fez Tratamento Psicológico (N,%) 22 (73,3%) 19 (63,3%) 0,405
Faz Tratamento Psicológico (N,%) 4 (13,3%) 5 (16,7%) 0,718
Comorbidades (N, %) 4 (13,3%) 8 (26,7%)
Eixo I (N,%) 2 (6,6%) 4 (13,3%) 0,690
Pânico 1 (3,3%) 2 (6,6%) -
Obsessivo-Compulsivo 1 (3,3%) 2 (6,6%) -
Eixo II (N,%) 2 (6,6%) 5 (16,7%) 0,424
Borderline 1 (3,3%) 1 (3,3%) -
Histriônica 1 (3,3%) 3 (10%) -
Dependente - 1 (3,3%) -
Obsessivo-Compulsiva - 1 (3,3%) -
Escala de Mania
Média (DP) 0,47 (1,01) - -
Mín-Máx 0-3 - -
Escala de Depressão
Média (DP) 4,80 (5,17) 12,77 (8,74) < 0,01(1)
Mín-Máx 0-20 0-24
M= Média; DP= Desvio Padrão; N= Número TS = tentativas de suicídio TP = transtorno de personalidade (1) Teste T de Student
(2) Qui-Quadrado
4.3 Comparação dos escores das dimensões do PID-5
A análise estatística do PID-5 que comparou os três grupos revelou
diferenças significativas nos cinco domínios avaliados. Nos domínios Afetividade
Negativa, Desinibição e Psicoticismo os pacientes com transtornos do humor
- 43 -
apresentaram pontuações significativamente superiores em relação ao grupo
controle. No domínio Distanciamento, os pacientes com transtorno depressivo
obtiveram as maiores pontuações e no domínio Antagonismo os pacientes com TAB
apresentaram os maiores escores.
Foram analisadas e comparadas ainda cada uma das 25 facetas que
compõem as cinco dimensões e em apenas quatro delas não foram encontradas
diferenças significativas entre os grupos: Afetividade Restrita, Evitação de
Intimidade, Desconfiança e Grandiosidade. Em 16 das 25 facetas, o grupo com
transtorno depressivo obteve os maiores escores, nas nove restantes as maiores
pontuações foram obtidas pelos pacientes com TAB, de forma que em nenhuma
faceta a pontuação dos controles saudáveis foi superior a dos participantes com
transtorno de humor.
Os dados detalhados estão expostos no gráfico 1 e nas tabelas 3, 4,
5, 6 e 7.
Gráfico 1 - Resultados dos três grupos nos cinco domínios do PID-5
0
20
40
60
80
100
120
TAB
DEPRESSÃO
CONTROLE
- 44 -
Tabela 3 - Diferença entre os grupos no domínio Afetividade Negativa do PID-5
DOMÍNIO/FACETA TAB
M (DP) DEPRESÃO
M (DP) CONTROLE
M (DP) p (1)
AFETIVIDADE NEGATIVA 106,50 (26,22) 116,97 (29,02) 83,93 (13,15) <.0001 a,b
Labilidade emocional 15,13 (6,12) 18,83 (5,46) 12,5 (3,52) <.0001 b,c
Ansiedade 20,80 (6,40) 24,57 (7,55) 18,50 (4,69) < 0.05 b
Insegurança de Separação 14,37 (6,24) 13,87 (6,22) 9,10 (2,76) <.001 a,b
Perseverança 15,63 (5,72) 16,80 (6,74) 10,93 (2,59) <.0001 a,b
Submissão 7,33 (2,94) 7,37 (3,02) 5,67 (2,22) < 0.05 a,b
Hostilidade 19,77 (6,67) 22,66 (7,20) 16,37 (5,01) < 0.05 b
Afetividade restrita 13,47 (4,68) 13,40 (5,10) 10,87 (3,70) 0,068
M= Média; DP= Desvio Padrão
(1) ANCOVA, idade como covariável a Diferença significativa Controle X TAB no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações b Diferença significativa Controle X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações c Diferença significativa TAB X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações
Tabela 4 - Diferença entre os grupos no domínio Distanciamento do PID-5
DOMÍNIO/FACETA TAB
M (DP) DEPRESSÃO
M (DP) CONTROLE
M (DP) p(1)
DISTANCIAMENTO 85,50 (25,83) 108,93 (31,36) 66,00 (11,69) <.0001 a,b,c
Retraimento 20,57 (9,20) 26,83 (8,94) 15,10 (4,46) <.0001 a,b,c
Anedonia 16,90 (6,03) 23,03 (7,31) 12,03 (2,77) <.001 a,b,c
Evitação de Intimidade 9,43 (4,10) 10,13 (4,04) 8,37 (3,42) 0.091
Tendência à depressão 23,03 (9,67) 31,53 (12,63) 16,13 (2,73) <.0001 a,b,c
Desconfiança 15,57 (4,10) 17,40 (5,44) 14,37 (3,75) 0.068
M= Média; DP= Desvio Padrão
(1)ANCOVA, idade como covariável a Diferença significativa Controle X TAB no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações b Diferença significativa Controle X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações c Diferença significativa TAB X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações
- 45 -
Tabela 5 - Diferença entre os grupos no domínio Antagonismo do PID-5
DOMÍNIO/FACETA TAB
M (DP) DEPRESSÃO
M (DP) CONTROLE
M (DP) p(1)
ANTAGONISMO 65,20 (15,26) 55,67 (12,79) 51,00 (8,14) <.0001 a,c
Manipulação 7,73 (2,98) 5,67 (1,60) 6,10 (1,69) < 0.01 a,c
Desonestidade 13,97 (4,56) 11,50 (2,01) 10,97 (1,27) < 0.05 a,c
Grandiosidade 8,77 (2,92) 7,77 (2,96) 7,67 (1,77) 0.48
Busca de atenção 15,13 (6,05) 11,67 (4,45) 9,83 (2,72) <.001 a,c
Insensibilidade 19,60 (4,55) 19,07 (4,86) 16,43 (3,40) <.001a,b
M= Média; DP= Desvio Padrão
(1) ANCOVA, idade como covariável a Diferença significativa Controle X TAB no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações b Diferença significativa Controle X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações c Diferença significativa TAB X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações
Tabela 6 - Diferença entre os grupos no domínio Desinibição do PID-5
DOMÍNIO/FACETA TAB
M (DP) DEPRESSÃO
M (DP) CONTROLE
M (DP) p (1)
DESINIBIÇÃO 88,50 (17,37) 91,83 (22,94) 64,67 (10,08) <.0001 a,b
Irresponsabilidade 11,10 (2,60) 11,37 (3,84) 8,27 (1,66) <.0001 a,b
Impulsividade 13,10 (5,54) 16,50 (6,75) 10,23 (4,69) <.001 b
Perfeccionismo Rígido 18,50 (6,45) 17,97 (8,71) 13,97 (3,66) < 0.05 a
Distratibilidade 18,97 (6,67) 20,60 (6,58) 12,13 (2,89) <.0001 a,b
Exposição a Riscos 26,83 (7,93) 25,40 (9,11) 20,07 (5,31) < 0.01 a
M= Média; DP= Desvio Padrão
(1) ANCOVA, idade como covariável a Diferença significativa Controle X TAB no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações b Diferença significativa Controle X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações c Diferença significativa TAB X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações
- 46 -
Tabela 7 - Diferença entre os grupos no domínio Psicoticismo do PID-5
DOMÍNIO/FACETA TAB
M (DP) DEPRESSÃO
M (DP) CONTROLE
M (DP) p (1)
PSICOTICISMO 48,70 (17,28) 52,50 (25,12) 34,80 (4,36) <.0001 a,b
Experiências Incomuns 10,70 (4,40) 11,40 (5,76) 8,37 (1,65) <.001 a,b
Excentricidade 21,07 (9,61) 22,37 (12,23) 13,70 (1,58) <.0001 a,b
Disfunção Perceptiva 16,93 (6,07) 18,73 (8,73) 12,73 (1,78) <.0001 a,b
M= Média; DP= Desvio Padrão
(1) ANCOVA, idade como covariável a Diferença significativa Controle X TAB no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações b Diferença significativa Controle X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações c Diferença significativa TAB X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações
4.4 Regressão logística PID-5
Na tabela 8 é apresentada a análise de regressão logística multivariada que
permite que se identifiquem as variáveis que podem diferenciar os grupos, de forma
independente.
Tabela 8 - Análise de regressão logística multivariada do PID-5
VARIÁVEL Grupo OR IC 95% OR Valor p
Anedonia
1 vs 3 1.215 0.995 - 1.483 0.0561
2 vs 3 1.395 1.134 - 1.717 0.0016
2 vs 1 1.149 1.032 - 1.279 0.0114
Desinibição
1 vs 3 1.105 1.040 - 1.175 0.0013
2 vs 3 1.094 1.026 - 1.167 0.0061
2 vs 1 0.990 0.955 - 1.026 0.5824
Grupo 1 = TAB; Grupo 2= Transtorno Depressivo; Grupo 3= Controle OR= Odds Ratio A OR e o p-valor foram ajustados para idade em todas as variáveis do PID5
- 47 -
Na análise de regressão logística multivariada verificou-se a influência
conjunta dos seguintes fatores para diferenciar os grupos: faceta Anedonia e
domínio Desinibição. O aumento em Anedonia eleva a chance de o indivíduo estar
no grupo depressão em 14,9% e 39,5% quando comparado com TAB e controle,
respectivamente. Já o aumento no domínio Desinibição eleva a chance do indivíduo
estar no grupo TAB e depressão em 10,5% e 9,4%, respectivamente, comparado
com o grupo controle (Tabela 8). Os dados detalhados da regressão logística
simples constam em apêndice (Apêndice 4).
4.5 Traços de Personalidade e Tentativa de Suicídio
Realizou-se análise com o Teste T de Student para identificar possíveis
diferenças nos escores dos traços de personalidade de pacientes que tentaram
suicídio versus os que nunca tentaram. Tal análise mostrou diferenças significativas
no domínio Distanciamento (p <0,05) e em quatro facetas: Hostilidade (p <0,05),
Tendência à depressão (p <0,05), Anedonia (p <0,05) e Impulsividade (p <0,05).
Sendo que os indivíduos que fizeram tentativas de suicídio tiveram escores mais
altos no domínio e nessas facetas da personalidade.
Além disso, nas tabelas 9, 10, 11, 12 e 13 são apresentados os resultados
do teste Correlação de Pearson que verificou associação entre os traços de
personalidade e o número de tentativas de suicídio dos pacientes com Transtornos
de Humor. Essas análises indicaram associação positiva e moderada entre os
domínios Afetividade Negativa, Distanciamento, Desinibição e Psicoticismo e
comportamento suicida.
- 48 -
Tabela 9 - Correlação entre o número de tentativas de suicídio e domínio Afetividade Negativa do PID-5
DOMÍNIO/FACETA COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE
PEARSON
AFETIVIDADE NEGATIVA 0,418 **
Labilidade emocional 0,305 *
Ansiedade 0,364 *
Insegurança de separação 0,433 **
Perseverança 0,128
Submissão 0,145
Hostilidade 0,374 **
Afetividade restrita 0, 140
*p < 0,05 ; **p < 0,01
Tabela 10 - Correlação entre o número de tentativas de suicídio e domínio
DOMÍNIO/FACETA COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE
PEARSON
DISTANCIAMENTO 0,539 **
Retraimento 0,363 **
Anedonia 0,441 **
Evitação de Intimidade 0,313 *
Tendência à depressão 0,617 **
Desconfiança 0,261 *
*p < 0,05 ; **p < 0,01
- 49 -
Tabela 11 - Correlação entre o número de tentativas de suicídio e domínio Antagonismo do PID-5
DOMÍNIO/FACETA COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE
PEARSON
ANTAGONISMO - 0,007
Manipulação - 0,136
Desonestidade - 0,052
Grandiosidade - 0,013
Busca de atenção - 0,101
Insensibilidade 0,224
*p < 0,05 ; **p < 0,01
Tabela 12 - Correlação entre o número de tentativas de suicídio e domínio Desinibição do PID-5
DOMÍNIO/FACETA COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE
PEARSON
DESINIBIÇÃO 0,396 **
Irresponsabilidade 0,341 **
Impulsividade 0,381 **
Perfeccionismo Rígido - 0,010
Distratibilidade 0,434 **
Exposição a Riscos 0,282 *
*p < 0,05 ; **p < 0,01
- 50 -
Tabela 13 - Correlação entre o número de tentativas de suicídio e domínio Psicoticismo do PID-5
DOMÍNIO/FACETA COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE
PEARSON
PSICOTICISMO 0,431 **
Experiências Incomuns 0,347 **
Excentricidade 0,414 **
Disfunção Perceptiva 0,394 **
*p < 0,05 ; **p < 0,01
4.6 Comparação dos escores das dimensões do Whoqol-Breve
No que diz respeito à qualidade de vida, o grupo controle diferiu
significativamente dos pacientes com transtornos do humor em todos os domínios
avaliados. O domínio psicológico foi o único que diferenciou o grupo com TAB do
grupo com transtorno depressivo.
É importante ressaltar que em todos os domínios os participantes com
depressão obtiveram os menores escores, seguidos pelos pacientes com TAB. Os
controles, por sua vez, obtiveram as maiores pontuações em qualidade de vida.
Gráfico 2 - Diferença entre os grupos nos domínios do Whoqol-Breve
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Geral Físico Psicológico Social Ambiental
TAB
DEPRESSÃO
CONTROLE
- 51 -
Tabela 14 - Diferença entre os grupos nos domínios do Whoqol-Breve
DOMÍNIO TAB
M (DP) DEPRESSÃO
M (DP) CONTROLE
M (DP) p(1)
Geral 57,36 (12,36) 48,32 (17,16) 70,09 (11,07) <.0001 a,b
Físico 60,00 (18,17) 54,65 (15,56) 77,14 (14,37) <.0001 a,b
Psicológico 60,83 (17,96) 44,04 (23,38) 73,06 (11,78) <.0001 a,b,c
Social 50,27 (20,58) 45,50 (23,54) 66,11 (17,51) < 0.01 a,b
Ambiental 58,35 (9,40) 49,08 (17,61) 64,08 (12,37) < 0.01 a,b
M= Média; DP= Desvio Padrão
(1) ANCOVA, idade como covariável a Diferença significativa Controle X TAB no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações b Diferença significativa Controle X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações c Diferença significativa TAB X Depressão no post-hoc com ajuste de Tukey para múltiplas comparações
4.7 Regressão Logística Whoqol-Breve
Pelos resultados da análise de regressão logística múltipla, com critério de
seleção stepwise, verificou-se que o domínio geral de qualidade de vida é o principal
fator para diferenciar os grupos. O aumento neste domínio aumenta a chance do
indivíduo estar no grupo TAB em 4,1% quando comparado com depressão e
aumenta a chance do indivíduo estar no grupo controle em 14,0 % e 9,5% quando
comparado com depressão e TAB, respectivamente (Tabela 15).
Tabela 15 - Análise de regressão logística multivariada do Whoqol-Breve
VARIÁVEL Grupo OR IC 95% OR Valor p
Qualidade de Vida Geral
1 vs 2 1.041 1.002 - 1.082 0.0378
3 vs 2 1.140 1.077 - 1.206 <.0001
3 vs 1 1.095 1.039 - 1.153 0.0006
Grupo 1 = TAB; Grupo 2= Transtorno Depressivo; Grupo 3= Controle OR= Odds Ratio; A OR e o p-valor foram ajustados para idade
- 52 -
4.8 Correlação entre os domínios e facetas do PID-5 e qualidade de vida geral dos pacientes com transtornos do humor
Encontrou-se robusta correlação negativa entre o domínio Distanciamento
e a qualidade de vida geral quando analisados os resultados de pacientes com
TAB e transtorno depressivo. As facetas Tendência à depressão e Anedonia
também apresentaram importante correlação negativa em ambos os grupo.
O domínio Afetividade Negativa apresentou correlação negativa moderada
com a qualidade de vida geral dos pacientes com TAB e transtorno depressivo, já o
domínio Desinibição apresentou correlação negativa moderada apenas nos
pacientes com transtorno depressivo. A faceta Distratibilidade apresentou forte e
média correlação negativa nos pacientes com transtorno depressivo e TAB,
respectivamente.
No domínio Psicoticismo e em suas facetas, houve correlação negativa
moderada para os pacientes com transtorno depressivo, o que não foi observado
nos pacientes com TAB, uma vez que não foram encontradas correlações
significativas. Na dimensão Antagonismo não foram encontradas correlações
significativas.
Tabela 16 - Correlação entre o domínio Afetividade Negativa e Qualidade de Vida geral do Whoqol-Breve
DOMÍNIO/FACETA
COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE SPEARMAN
TAB DEPRESSÃO
AFETIVIDADE NEGATIVA - 0,490 ** - 0,615 **
Labilidade emocional - 0,210 - 0,328
Ansiedade - 0,500 ** - 0,577 **
Insegurança de separação - 0,289 - 0,454 *
Perseverança - 0,532 ** - 0,455 *
Submissão - 0,532 ** - 0,268
Hostilidade - 0,112 - 0,373 *
Afetividade restrita - 0, 253 - 0,452 *
*p < 0,05 ; **p < 0,01
- 53 -
Tabela 17 - Correlação entre o domínio Distanciamento e Qualidade de Vida geral do Whoqol-Breve
DOMÍNIO/FACETA
COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE SPEARMAN
TAB DEPRESSÃO
DISTANCIAMENTO - 0,735 ** - 0,810 **
Retraimento - 0,626 ** - 0,584**
Anedonia - 0,757 ** - 0, 761 **
Evitação de Intimidade - 0,651 ** - 0, 516 **
Tendência à depressão - 0,678 ** - 0,789 **
Desconfiança 0,135 - 0,474 *
*p < 0,05 ; **p < 0,01
Tabela 18 - Correlação entre o domínio Antagonismo e Qualidade de Vida geral do Whoqol-Breve
DOMÍNIO/FACETA
COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE SPEARMAN
TAB DEPRESSÃO
ANTAGONISMO - 0,032 - 0,164
Manipulação 0,173 0,210
Desonestidade 0,029 0,076
Grandiosidade - 0,050 - 0,176
Busca de atenção - 0,071 - 0,035
Insensibilidade - 0,123 - 0,394 *
*p < 0,05 ; **p < 0,01
- 54 -
Tabela 19 - Correlação entre o domínio Desinibição e Qualidade de Vida geral do Whoqol-Breve
DOMÍNIO/FACETA COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE SPEARMAN
TAB DEPRESSÃO
DESINIBIÇÃO - 0, 239 - 0,583**
Irresponsabilidade 0,155 - 0,522**
Impulsividade - 0,388* - 0,270
Perfeccionismo Rígido - 0,215 - 0,262
Distratibilidade - 0,534 ** - 0,760 **
Exposição a Riscos 0,422 * - 0,226
*p < 0,05 ; **p < 0,01
Tabela 20 - Correlação entre o domínio Psicoticismo e Qualidade de Vida geral do Whoqol-Breve
DOMÍNIO/FACETA
COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE SPEARMAN
TAB DEPRESSÃO
PSICOTICISMO - 0,248 - 0,528 **
Experiências Incomuns - 0,219 - 0,417 *
Excentricidade - 0,167 - 0,614 **
Disfunção Perceptiva - 0,282 - 0,382 *
*p < 0,05 ; **p < 0,01
- 55 -
5. DISCUSSÃO
Muitas pesquisas [25,26,62,63,118-120] tentam relacionar as dimensões da
personalidade com os transtornos do humor, na tentativa de ampliar o conhecimento
que se tem acerca destas condições e suas variações. Neste contexto, o aspecto
central deste estudo é comparar e discutir as dimensões da personalidade de
pessoas com transtornos de humor e controles saudáveis, sobretudo, a partir dos
resultados obtidos com a utilização do PID-5.
5.1 Dimensões Clínicas
Inicialmente, analisando brevemente a caracterização clínica dos
participantes com transtornos de humor, foi possível observar uma idade de início
de tratamento significativamente menor nos pacientes com TAB. A média de idade
encontrada, pelo presente estudo, foi de 24,9 anos e está de acordo com os outros
estudos que encontraram médias entre 20 e 26,7 anos [121-125]. Stephens e
McHugh[121] também encontraram que os pacientes bipolares apresentaram idade
de início, em média, seis anos mais baixa que aqueles que tinham diagnóstico de
transtorno depressivo. Assim, mesmo o estudo tendo sido realizado com uma
amostra clínica, ela parece refletir, em parte, a epidemiologia geral destas
condições.
Os elevados números de internações psiquiátricas e tentativas de suicídio
sugerem que a amostra clínica, de ambos os grupos diagnósticos, foi composta por
indivíduos com quadros graves, o que se justifica por tratar-se de um serviço de
atendimento terciário. Entre os participantes com TAB, 23,3% já fizeram tentativa
de suicídio, o que corrobora os achados da revisão da literatura de Costa[125] que
afirma que aproximadamente 25% das pessoas com TAB tentam suicídio.
Foi observado um número significativamente superior de tentativas de
suicídio no grupo de pacientes com transtorno depressivo, o que está de acordo
- 56 -
com os achados da pesquisa de Angst [7]. Porém, no geral, os estudos que
comparam se as tentativas de suicídio tendem a ser mais frequentes em pacientes
unipolares ou bipolares, são díspares, e isso se deve provavelmente a
heterogeneidade encontrada nos pacientes, a problemas diagnósticos e diferenças
metodológicas. Ainda assim, o que se sabe é que pacientes com transtornos de
humor têm uma probabilidade muito maior de cometer suicídio do que pessoas com
outras condições psiquiátricas ou clínicas [8].
No presente estudo, os pacientes que tentaram suicídio apresentaram
escores significativamente superiores na faceta Impulsividade, quando comparados
com aqueles que não fizeram tentativas. Destaca-se que a Impulsividade é um dos
traços mais estudados e associados às tentativas de suicídio [79].
O estudo longitudinal de Yen et al [82] encontrou que o domínio Afetividade
Negativa (semelhante ao Neuroticismo) parece ser um preditor ainda mais
consistente de tentativas de suicídio do que a faceta Impulsividade. No presente
estudo, no entanto, não foram encontradas diferenças relevantes em relação à
pontuação das pessoas que tentaram ou não suicídio nesta dimensão.
Os pacientes que fizeram tentativas de suicídio tiveram resultados mais altos
no domínio Distanciamento e nas facetas Hostilidade, Tendência à Depressão e
Anedonia. Logo, parecem ser pessoas mais introvertidas, propensas a vivenciar
frequente e intensamente sentimentos de raiva, irritabilidade, desânimo,
desesperança, e com importante dificuldade de se interessar e sentir prazer. Estes
dados concordam com os achados de Pompili et al [77] que encontraram que
pacientes com TAB, transtorno depressivo e transtorno psicótico com tendências
suicidas eram mais introvertidos e deprimidos do que os demais.
Dados provenientes de outra análise realizada mostraram que o número de
tentativas de suicídio esteve correlacionado positiva e moderadamente com quatro
dos cinco domínios da personalidade avaliados, sendo eles: Distanciamento,
Psicoticismo, Afetividade Negativa e Desinibição.
Em resumo, este estudo encontrou que pacientes com transtorno
depressivo têm mais comportamento suicida. Em especial, aspectos da
- 57 -
personalidade identificados com o PID-5 mostraram-se relacionados com tal
comportamento.
5.2 Aspectos da Personalidade
A dimensão Afetividade Negativa proposta pelo PID-5 [53] engloba
frequentes e intensas vivências de emoções negativas e se aproxima do domínio
Neuroticismo, amplamente discutido na literatura e que está presente no modelo
dos cinco grandes fatores. O Neuroticismo já foi apontado como um importante fator
de risco pré-mórbido para o desenvolvimento do transtorno depressivo [118,126,127] e
também relacionado com o possível aumento dos sintomas e episódios depressivos
em pacientes com TAB [25,128,129].
Os resultados encontrados, no presente estudo, apontaram que o domínio
Afetividade Negativa foi significativamente maior nos pacientes com transtornos do
humor quando comparados com o grupo de controle saudáveis. Embora tenha sido
mais alto nos pacientes com transtorno depressivo, não revelou perfis
significativamente distintos para pacientes com TAB e transtorno depressivo.
Estes dados vão ao encontro de muitos estudos da área que também
relataram que a dimensão Neuroticismo parece ser elevada em indivíduos com
transtornos do humor quando comparados com a população em
geral [26,62,63,119,130,131]. Jylhä et al [62] sugeriram que altos índices de Neuroticismo
podem ser considerados como um indicador de vulnerabilidade para ambos os
transtornos e também não encontraram diferenças entre pessoas com TAB e
depressão, através do instrumento Eysenck Personality Inventory (EPI).
Sariusz-Skapska et al [132] e Smillie et al [133], utilizando o instrumento
Personality Eysenck Questionnaire (EPQ-R), encontraram elevação do
Neuroticismo nos casos de depressão. Entretanto, diferentemente dos achados da
presente pesquisa, Sariusz-Skapska et al [132] conseguiram diferenciar, através
deste domínio, unipolares, bipolares e grupo controle, no sentido de unipolares
apresentarem maior Neuroticismo.
- 58 -
Embora pareça estar presente em altos níveis nos dois transtornos, Akiskal
et al [134] discutem que o Neuroticismo na depressão unipolar parece estar mais
relacionado à presença do humor deprimido, enquanto no TAB, a elevação dos
escores parece se relacionar com a instabilidade emocional que estes pacientes
enfrentam.
Neste contexto, ainda que a faceta Labilidade Emocional pareça estar mais
relacionada ao TAB, encontramos nos pacientes com transtorno depressivo escores
significativamente mais altos em relação aos bipolares, sendo que esta foi a única
faceta do domínio Afetividade Negativa capaz de discriminar os dois grupos com
transtorno de humor.
Em relação a este dado, observou-se qualitativamente, nas entrevistas, que
os pacientes com transtorno depressivo relataram perceber esta instabilidade como
algo que permanece mesmo fora dos episódios. Enquanto os indivíduos com TAB
pareciam associar esta labilidade apenas aos períodos de crise, e não como algo
que os constitui e faz parte da sua personalidade. Embora tais relatos qualitativos
não sejam o objeto específico deste estudo, eles foram observados e podem ser
relevantes de alguma forma.
O fator Extroversão, oposto à dimensão Distanciamento, apresenta
achados menos consistentes quando comparados com a dimensão Neuroticismo
[135] e sua relação com os transtornos de humor é mais controversa [120]. Ainda
assim, alguns estudos apontam para a existência de correlações negativas entre a
Extroversão e a depressão [64, 135-137].
Altos índices em Distanciamento sugerem evitação de interações e
capacidade de obtenção de prazer particularmente limitada. Na presente pesquisa,
a dimensão Distanciamento foi a única capaz de evidenciar diferenças presentes
entre os três grupos, corroborando estudos que indicam que esta parece ser uma
dimensão estável e capaz de diferenciar pessoas com transtornos bipolar e
unipolar [132,138].
Os dados encontrados mostram que os pacientes com transtorno depressivo
apresentaram os maiores escores e que o grupo controle teve a menor pontuação
- 59 -
neste domínio. Nossos dados estão de acordo com os achados de Sariusz-Skapska
et al [132] que também identificaram níveis significativamente inferiores em
Extroversão no transtorno depressivo em relação ao TAB, mas se mostram
contrários aos resultados de Jylhä et al [62] que não identificaram diferenças
relevantes entre estes dois grupos. Entretanto, ambos os estudos [62,132]
encontraram resultados convergentes quanto ao fato de as pessoas com
transtornos do humor apresentarem escores mais baixos em relação aos
participantes sem transtornos psiquiátricos nesta dimensão.
O estudo de Barnett et al [119] apontou que os sintomas maníacos podem
estar associados ao aumento nos níveis de Extroversão. Pode-se entender esta
alteração citada pelo autor como sendo relacionada à falta de insight do paciente
durante a vigência da mania ou hipomania. Particularmente no caso da Extroversão,
alguns sintomas presentes no momento poderiam ser percebidos, pelo paciente,
como características compatíveis com as de uma pessoa extrovertida.
Dados como este nos obrigam a refletir a respeito da interpretação de
resultados de avaliações de autorrelato em pacientes que se encontram em fase
maníaca, depressiva ou em remissão. De acordo com Goodwin e Jamison [8] as
avaliações de personalidade feitas durante os episódios refletem a impactante
influência das oscilações de humor e das alterações comportamentais causadas
pelos transtornos afetivos, não revelando de fato algo permanente na personalidade
desses indivíduos.
Muitos estudos apontam que não existem diferenças consideráveis entre
TAB em remissão e controles saudáveis em Extroversão [8,139,140]. Coulston et al [141]
sugeriram que esta dimensão poderia estar associada a resultados clínicos mais
favoráveis, a estilos mais adaptativos de enfrentamento e que comumente se
mostra mais prevalente em indivíduos com TAB do que nas pessoas com transtorno
depressivo.
Dados como este sugerem que o TAB parece ser uma condição mais
"funcional" durante a remissão e reforçam a importância de serem associadas
estratégias não farmacológicas ao tratamento dos pacientes unipolares [141].
- 60 -
Destaca-se que, na presente pesquisa, o número de indivíduos com TAB ativos
laboralmente (n=20) foi superior ao encontrado no grupo com transtorno depressivo
(n=13), o que também remete à questão da funcionalidade.
Facetas do domínio Distanciamento que diferenciaram estes dois grupos,
como Anedonia, Retraimento e Tendência à Depressão, que foram mais elevadas
no transtorno depressivo, indicam que estes indivíduos tendem a apresentar menor
interesse, envolvimento e energia para as atividades, preferência por estar sozinho,
além de vivenciar mais frequente e intensamente sentimentos de desânimo,
vergonha, culpa, desvalia e dificuldade de se recuperar dessas experiências. Ou
seja, traços que acentuados tendem a impactar negativamente em diversas esferas
da vida, seja no tratamento, nas relações interpessoais ou na busca e permanência
em um emprego.
Diante destes achados, a dimensão Distanciamento merece atenção e mais
investigações, uma vez que por meio dela foi possível evidenciar diferenças
importantes na personalidade dos pacientes unipolares e bipolares que parecem
estar relacionadas com aspectos relevantes do tratamento e funcionalidade destas
pessoas.
Em relação à dimensão Antagonismo, oposta à Amabilidade, os achados
do presente estudo mostraram que os indivíduos com TAB apresentaram escores
significativamente superiores quando comparados com os pacientes com transtorno
depressivo e o grupo controle. Na mesma direção destes resultados, um estudo
com uma amostra expressiva de pacientes bipolares que utilizou o NEO-PI [38] para
avaliar a personalidade, encontrou baixos escores em Amabilidade nesses
indivíduos [119]. Outras pesquisas encontraram associação entre baixos níveis de
Amabilidade e a ocorrência de episódios maníacos [25,128,1137].
No presente estudo, pode-se afirmar com certa segurança que, de modo
geral, no momento da avaliação, os pacientes com TAB não se apresentavam em
episódio maníaco. Assim, estes altos índices em Antagonismo, que se relacionam
com a presença de comportamentos pouco empáticos e inadequados socialmente,
podem sugerir que estes traços sejam de alguma forma estáveis na personalidade
- 61 -
destes pacientes e não estejam somente associados à vigência dos episódios.
Porém, por ser um estudo transversal, temos que considerar que nos faltam
elementos para afirmar de forma categórica que se trata de um traço estável e
permanente, e que estes altos escores podem, na verdade, estar associados a
sintomas residuais, não identificados por nós, dos episódios maníacos.
Este é um domínio que também deve ser mais amplamente investigado, por
meio de diferentes instrumentos e em momentos distintos do transtorno, uma vez
que revelou diferenças importantes dos participantes com transtorno de humor,
ainda que estas sejam passíveis de questionamento.
Sobre o domínio Psicoticismo, o presente estudo encontrou que o grupo
formado pelas pessoas com transtornos do humor apresentou escores
significativamente mais elevados nesta dimensão quando comparados ao grupo
controle. Contrário a isto, Sariusz-Skapsdka et al [132] não encontraram diferenças
significativas entre pacientes e controles. Já Lewis et al [140], através do EPQ,
encontraram escores aumentados em pacientes sindrômicos e subsindrômicos com
TAB, o que não ocorreu com os eutímicos.
Em relação a isto, ressalta-se novamente que a amostra clínica foi composta
por indivíduos que apresentavam formas graves da doença. Talvez amostras
provenientes de outros contextos, onde a gravidade seja menor, possam apresentar
resultados diferentes.
É válido ampliar esta questão e tentar identificar o quanto estas diferenças
encontradas nos estudos se devem a uma limitação das avaliações que são feitas
por meio de instrumentos de autorrelato e com pacientes com diferentes níveis de
gravidade e sintomatologia [119]. Esta discussão se torna pertinente neste tipo de
investigação, pois a relação entre os transtornos do humor e personalidade ainda é
permeada por muitas divergências e questões metodológicas que devem ser
esclarecidas e aprofundadas.
Sobre a dimensão Desinibição, que se opõe ao fator Conscienciosidade,
encontrou-se que ela diferenciou significativamente as pessoas com transtorno de
humor dos controles saudáveis, de forma que os pacientes mostraram ter maior
- 62 -
tendência para comportamentos impulsivos e orientados para gratificação imediata,
do que as pessoas que não tinham esses transtornos psiquiátricos.
Estes dados corroboram estudos que apontam que indivíduos com TAB e
transtorno depressivo tendem a apresentar escores mais baixos em
Conscienciosidade do que controles saudáveis [119,130,142]. Além disso, baixos níveis
de Conscienciosidade já foram relatados como sendo uma característica estável
dos pacientes com transtorno depressivo, que parece ser relativamente
independente do estado de humor [142].
Por fim, destaca-se que o presente estudo, através da análise de regressão
logística multivariada, encontrou que o aumento na dimensão Desinibição associou-
se tanto com o transtorno depressivo quanto com o TAB. Além disso, o aumento na
faceta Anedonia esteve associado ao transtorno depressivo. Isto significa dizer que
pessoas com redução da capacidade de sentir prazer, ter interesse e engajar-se em
diferentes aspectos e atividades da vida estão mais propensas a pertencer ao grupo
com transtorno depressivo.
Este dado, embora seja um achado importante da pesquisa, desperta
questionamentos pela aproximação do construto traço de personalidade Anedonia
com o construto psicopatológico sintoma anedonia, que é considerado um sintoma
importante dos quadros depressivos.
Os traços apresentam mais consistência em relação aos sintomas que
tendem a surgir e desaparecer com mais facilidade [1], mas não é possível afirmar
se estes pacientes avaliados apresentam de fato estas características de anedonia,
como algo estável, ou se após a manifestação do transtorno depressivo ficam com
sintomas residuais persistentes que passam a se “confundir” com traços. Estudos
longitudinais talvez possam esclarecer tal dúvida.
Ressalta-se que os pacientes foram repetida e enfaticamente orientados a
responder às perguntas com base na sua forma de pensar, sentir e se comportar
ao longo do tempo e não apenas considerando o atual momento ou fase da vida.
Porém, não temos respaldo suficiente para descartar que pode ter ocorrido uma
contaminação destas informações pela vivência dos episódios do transtorno. Ainda
- 63 -
é necessário considerar que há a possibilidade de que o transtorno seja capaz de
provocar alterações, de curta ou longa duração, em aspectos da personalidade
destes indivíduos.
O recorte transversal, ainda que seja cercado de cuidados metodológicos,
não permite responder de forma cabal se determinadas características encontradas
pelas avaliações estão exclusivamente relacionadas com o perfil de personalidade,
ou se estão associadas aos sintomas agudos e residuais dos transtornos, ou ainda
com transformações decorrentes da vivência anterior da psicopatologia.
5.3 Qualidade de Vida
A pesquisa também teve como objetivo avaliar e comparar a qualidade de
vida entre os grupos estudados e suas relações com os traços de personalidade.
Sobre isto, encontrou-se que os pacientes com transtorno do humor tiveram
resultados significativamente inferiores em todas as dimensões avaliadas pelo
instrumento. Ou seja, estes pacientes, mesmo fora dos períodos de crise, parecem
ter importantes prejuízos nos diferentes aspectos envolvidos na qualidade de vida
quando comparados aos controles saudáveis.
Estes dados corroboram os achados de uma pesquisa também realizada com
adultos brasileiros (n=1560) com transtornos do humor. O estudo encontrou
pontuações significativamente mais baixas em todos os domínios da qualidade de
vida destes pacientes quando comparados com os resultados da população geral.
O impacto na qualidade de vida foi maior entre os indivíduos com episódios mistos,
seguido por aqueles que manifestavam episódios depressivos [91].
Outro estudo, realizado na Noruega, com amostra bastante expressiva
(n=2000) encontrou que pacientes com transtornos do humor têm sua qualidade de
vida afetada e reduzida, tanto durante os episódios como em fase de remissão [101].
A qualidade de vida de pacientes com TAB parece ficar fortemente
prejudicada na vigência de episódios depressivos [102,104,143-145], inclusive,
apresentando resultados inferiores quando comparados com pacientes com
- 64 -
depressão unipolar [104]. Fatores como a intensidade dos sintomas depressivos
[104,106,143-145], ser do sexo feminino [146] e tempo de doença não diagnosticada [147]
foram identificados como preditores de pior qualidade de vida em amostras de
pacientes bipolares.
Sobre os prejuízos persistirem mesmo nos estados de remissão, muitos
autores também obtiveram achados neste sentido [90,105,145,146,148]. Os prejuízos
acarretados pelos transtornos do humor, fora dos episódios, parecem ser de fato
importantes, visto que alguns estudos encontraram que indivíduos com TAB
apresentam qualidade de vida inferior quando comparados com pacientes com
outras condições clínicas como obesidade, asma e dor lombar crônica [143,146,149].
Ainda neste sentido, um estudo com pacientes com problemas hepáticos
identificou que a presença do transtorno depressivo exerceu maior impacto negativo
na qualidade de vida do que a gravidade da doença hepática que os pacientes
estavam enfrentando [150].
Em relação a outras condições médicas crônicas, a depressão parece afetar
negativamente a qualidade de vida e o funcionamento social, acarretando um
comprometimento muito maior do que aquele causado por muitas doenças físicas
[151-154]. Além disso, identificou-se que quanto maior a intensidade dos sintomas
depressivos, pior era a avaliação de saúde nos pacientes com alguma condição
médica crônica em unidades de atendimento primário [155].
5.4 Qualidade de Vida e Traços de Personalidade
Dados que indicam que pacientes que apresentam o mesmo transtorno do
humor podem apresentar diferentes escores em qualidade de vida, revelam a
necessidade de se investigar outros fatores que podem também ser determinantes
para a qualidade de vida. Assumir que a personalidade é uma inclinação
relativamente estável para reagir de uma determinada maneira em diferentes
circunstâncias, é um dos indícios de que ela possa exercer um papel importante
neste aspecto [109].
- 65 -
De acordo com Dubayova et al [156] os traços de personalidade parecem ser
importantes na qualidade de vida na maioria das doenças crônicas. Sobre esta
relação, no presente estudo, encontrou-se uma correlação negativa moderada entre
a qualidade de vida geral e o domínio Afetividade Negativa e uma forte correlação
negativa com o domínio Distanciamento, quando analisados os resultados de
pacientes com TAB e transtorno depressivo.
Estes dados sugerem que o domínio Distanciamento foi o que mais se
associou com impacto negativo significativo na qualidade de vida dos indivíduos
com transtornos de humor e que quanto mais introvertido é o paciente, pior tende a
ser sua qualidade de vida (ou vice-versa). Em relação às facetas deste domínio,
Tendência à Depressão e Anedonia apresentaram forte correlação negativa em
ambos os grupos.
Em geral, estudos envolvendo pessoas saudáveis e pacientes com diferentes
condições associam a Extroversão com uma melhor qualidade de vida [109,157-159].
Ainda assim, existem divergências a este respeito, o estudo de Glavić [160], por
exemplo, não encontrou nenhuma correlação entre os aspectos da qualidade de
vida de pacientes com câncer e a Extroversão. A pesquisa de Dubayova et al [156]
encontrou que maiores pontuações em Extroversão, em pacientes com diagnóstico
de Parkinson, foram significativamente associadas a melhor bem-estar emocional
no sexo masculino, mas, surpreendentemente, com piores resultados em bem-estar
emocional no sexo feminino.
Na mesma pesquisa, Dubayova et al [156] encontraram que o Neuroticismo foi
considerado a segunda variável mais importante associada à qualidade de vida,
depois da gravidade da doença, em particular para domínios associados aos
aspectos psicológicos. Em uma pesquisa com pacientes que tiveram acidente
vascular cerebral, encontrou-se que o aumento do Neuroticismo esteve relacionado
com piores resultados em todas as dimensões avaliadas pelo Whoqol-Breve [161].
Straten et al [109] estudaram pacientes com transtorno de humor e transtorno
ansioso e concluíram que o Neuroticismo parece estar negativamente
correlacionado com os índices de qualidade de vida, independentemente do
- 66 -
transtorno ou dos sintomas estarem presentes. O estudo também encontrou que
altos escores em Amabilidade estão relacionados com melhores resultados da
saúde física. Uma possível interpretação para este dado, sugerida pelos autores, é
considerar que estas pessoas como possuem melhores relações afetivas estão
mais amparadas e cercadas por familiares e amigos, e que por isso tenderiam a
ficar menos focadas em suas possíveis dores e desconfortos físicos.
Ainda que existam aspectos pouco explorados e achados contraditórios, os
estudos convergem quanto ao fato de que são inegáveis os prejuízos na qualidade
de vida dos pacientes com transtornos do humor. O desafio que se coloca é tentar
compreender melhor o quanto este impacto negativo está vinculado ao diagnóstico,
ao estigma, a disfunções e/ou à sintomatologia que ele impõe ao paciente. E mais
do que isso, tentar também entender como os traços de personalidade atuam nesta
questão, atenuando, agravando ou sendo, de alguma forma, responsáveis mais
diretos por estas perdas.
O fato de que certos prejuízos parecem persistir mesmo em pacientes
remitidos merece atenção. Se os sintomas já não estão presentes, significa que
outros fatores estariam envolvidos nestas perdas, e a partir disso, algumas
possibilidades podem ser consideradas. No caso da influência dos traços de
personalidade, partindo do pressuposto de que eles tendem a ser estáveis,
podemos questionar se estes pacientes já teriam sua qualidade de vida prejudicada
mesmo antes do eclodir e/ou diagnóstico de transtorno do humor em função da
presença de traços desadaptativos. E assim, poderia o diagnóstico de TAB ou
transtorno depressivo ser o agravante de prejuízos já existentes e não o contrário?
Responder a perguntas como esta ainda é bastante difícil, pois os transtornos
do humor e a personalidade parecem estar relacionados de uma forma muito íntima
e complexa, o que inviabiliza estabelecer qualquer tipo de relação causal simples a
partir dos dados que dispomos. Algo que poderá auxiliar neste sentido são estudos
longitudinais com avaliações nas fases prodrômicas, e ao longo do curso total da
condição.
- 67 -
De qualquer forma, pesquisas que nos instigam tais questionamentos já nos
ajudam a ampliar o olhar direcionado a estas complexas interações e certamente
fornecem novas ferramentas para repensar estratégias, enfoques e condutas. Isto
permite aos profissionais envolvidos avançar em direção a um dos objetivos
inerentes a qualquer tratamento que é o de atuar para a melhora da qualidade de
vida dos pacientes.
5.5 Limitações e Qualidades do Estudo
Torna-se importante discutir algumas das limitações mais evidentes do
estudo que devem ser devidamente comentadas. Os grupos foram compostos por
uma maioria de mulheres e por um número pequeno de participantes. Foi também
identificada uma diferença significativa de idade entre dois dos três grupos, porém
de modo geral buscou-se controlar tal diferença através de recursos estatísticos.
A amostra clínica foi constituída integralmente por indivíduos atendidos por
serviço terciário de saúde pública, o que implica frequentemente quadros graves e
crônicos. Além disso, embora tenham sido buscados pacientes eutímicos para o
estudo, pode-se observar pela pontuação das escalas de avaliação de sintomas
que estava presente certa sintomatologia residual no momento da avaliação.
Destaca-se ainda que foi feita apenas uma avaliação transversal, logo
existem as limitações inerentes a este tipo de estudo. A avaliação da personalidade
foi baseada exclusivamente no autorrelato dos pacientes entrevistados pela autora
desta dissertação, o que não permite que outros pontos de vista (de familiares,
amigos, colegas de trabalho, etc.) sejam considerados a respeito destas
personalidades.
O estudo tentou ser criterioso em relação aos diagnósticos e descrição dos
níveis de sintomatologia. Além disso, trata-se de um estudo pioneiro, no contexto
brasileiro, por utilizar um instrumento novo que faz parte da proposta alternativa do
DSM-5 de avaliação dos transtornos da personalidade. Neste sentido, a pesquisa
- 68 -
agrega informações sobre a utilidade do instrumento e sobre a estrutura de
personalidade de pessoas com transtornos do humor.
Sobre o instrumento no contexto em que foi aplicado, percebemos que muitos
pacientes apresentaram dificuldades pela linguagem utilizada, grau de abstração
exigido e tempo envolvido. Porém, a questão que se destacou como positiva foi a
de se estudar a personalidade dessa forma, ou seja, enfocando os traços
desadaptativos e não apenas os transtornos. Entendemos que essa maneira de
avaliar mostra-se mais relevante clinicamente, pois permite uma melhor
comunicação entre as avaliações e o manejo clínico, uma vez que fornece
informações que podem auxiliar na individualização do tratamento.
- 69 -
6. CONCLUSÕES
O estudo teve como objetivo comparar os traços de personalidade e os
aspectos da qualidade de vida de pacientes com transtornos do humor e controles
saudáveis. Diante dos achados concluímos que:
Sobre o PID-5
Mostrou-se sensível para discriminar principalmente os pacientes com
transtornos do humor dos controles saudáveis
As dimensões Antagonismo e Distanciamento revelaram diferenças
significativas entre pacientes unipolares e bipolares
Distanciamento discriminou todos os grupos
Aumento na pontuação da faceta Anedonia eleva a chance de pertencer
ao grupo com transtorno depressivo
Aumento na pontuação da dimensão Desinibição eleva a chance de
pertencer tanto ao grupo de TAB quanto ao de transtorno depressivo
Pacientes com tentativas prévias de suicídio apresentam maiores
escores em Distanciamento, Anedonia, Tendência à Depressão,
Hostilidade e Impulsividade
Sobre a qualidade de Vida
O grupo controle teve escores significativamente superiores aos dos
pacientes com transtornos do humor em todos os domínios avaliados
O domínio psicológico de qualidade de vida foi o único que diferenciou
pacientes bipolares de unipolares
- 70 -
Encontrou-se forte correlação negativa entre o domínio Distanciamento
e a qualidade de vida geral nos pacientes com TAB e transtorno
depressivo
Encontrou-se moderada correlação negativa entre o domínio Afetividade
Negativa e a qualidade de vida geral nos pacientes com TAB e transtorno
depressivo
De modo geral, concluímos que os pacientes com transtorno do humor, que
participaram deste estudo, apresentaram um perfil de personalidade diferente dos
controles, sendo que os traços avaliados se mostraram mais acentuados nos grupos
diagnósticos.
Observamos, entretanto, que os perfis de personalidade dos pacientes
também mostraram peculiaridades. O grupo com transtorno depressivo pareceu
apresentar comprometimentos que se revelaram mais consistentemente na
dificuldade de estabelecer e manter vínculos interpessoais, de se interessar e
engajar em diferentes atividades, de orientar o comportamento pelos resultados e
não apenas pelo impulso do momento, além de uma maior tendência a vivenciar
instabilidades emocionais e diferentes tipos de sentimentos negativos.
Enquanto os pacientes com diagnóstico de TAB se destacaram pela maior
tendência a exibir comportamentos orientados para atrair a atenção e admiração
das pessoas, tentativas de controlar ou influenciar as pessoas se utilizando de
diferentes recursos, possíveis distorções no de relato de acontecimentos, e mais
envolvimentos desnecessários em situações arriscadas.
Dessa forma, embora esses indivíduos compartilhem o fato de ter um
diagnóstico de transtorno do humor, a análise do conjunto de traços permite marcar
particularidades relevantes que implicam comportamentos e dificuldades distintas.
Destaca-se que o grupo com transtorno depressivo, além de ter apresentado
escores elevados na maioria das facetas, também mostrou piores resultados em
qualidade de vida e número superior de tentativas de suicídio. Como foram
- 71 -
identificadas correlações importantes entre essas duas variáveis e os traços da
personalidade, podemos sugerir que esses pacientes parecem apresentar uma
psicopatologia mais contínua e que pode estar mais intimamente ancorada na
personalidade desses indivíduos, quando comparados aos pacientes com TAB.
- 72 -
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- 92 -
- 93 -
APÊNDICES
APÊNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Pacientes)
Titulo do estudo: “Traços de Personalidade em pacientes com diagnóstico de
Transtornos do Humor”
Você está sendo convidado a participar desta pesquisa cujo objetivo é
investigar os traços de personalidade presentes em pacientes com diagnóstico de
transtorno de humor. A participação é voluntária, isto é, ninguém é obrigado a
participar do estudo. Você poderá não concordar que os dados do atendimento e
outras informações coletadas sejam incluídos numa pesquisa, e isto não irá
prejudicar o atendimento que receberá neste serviço, agora ou no futuro.
Nesta pesquisa serão colhidos dados do prontuário médico do participante
no Hospital das Clínicas. Serão coletadas também informações sobre o diagnóstico
realizado pelo médico psiquiatra. O participante também será avaliado pela
psicóloga pesquisadora que utilizará para tanto alguns instrumentos.
Será realizado um encontro com o participante, de aproximadamente 1 hora
e 30 minutos, no ambulatório de psiquiatria do Hospital das Clínicas da Unicamp,
preferencialmente no dia de sua consulta com o médico.
Não haverá identificação do nome do participante, de seus familiares e outras
pessoas, de tal modo que o anonimato seja preservado.
A sua contribuição auxiliará os médicos e profissionais deste serviço de
saúde a oferecerem tratamento mais adequado a sua condição, além de beneficiar
outras pessoas em situação semelhante.
- 94 -
Os resultados dessa pesquisa poderão ser utilizados em trabalhos
científicos, ou apresentados e publicados em congressos e revistas científicas,
mantendo o sigilo e anonimato sobre os participantes.
Não haverá nenhum pagamento pela participação na pesquisa.
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, ou sobre este termo de
consentimento, esclareça suas questões com a pesquisadora. Ao assinar este
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias, você declara que leu,
compreendeu, tirou suas dúvidas e concordou em participar do estudo.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
FCM/UNICAMP, conforme decisão nº 234.074, CAAE 08040212.9.0000.5404
Campinas, _____ de ______________________ de 2014.
Nome do Participante Nome: _____________________________________________________
RG:______________________CPF: ______________________________
Assinatura: _________________________________________________
Responsável pela aplicação
Nome: _____________________________________________________
RG: ______________________ CPF _____________________________
Assinatura: _________________________________________________
Responsável pela pesquisa
Maíra Esteves Brito – (19) 35217514
Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria - FCM/Unicamp
Comitê de Ética em Pesquisa
CEP - FCM/Unicamp Fone: (19) 3521-8936 – Fax: (19) 3521-7187
E-mail: [email protected] Rua Tessália Vieira de Camargo, 126 Caixa Postal 6111 CEP: 13083 -887
- 95 -
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Grupo Controle)
TITULO DO ESTUDO: “TRAÇOS DE PERSONALIDADE EM PACIENTES COM
DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO HUMOR”
A presente pesquisa tem o objetivo de investigar os traços de personalidade
presentes em pacientes com diagnóstico de transtorno de humor e compará-los com
os da população em geral, ou seja, pessoas que não possuem depressão ou
transtorno afetivo bipolar.
Para o grupo que representa a população geral, serão incluídas pessoas de
ambos os gêneros (masculino e feminino), com idade igual ou superior a 18 anos,
alfabetizadas e que não sejam portadoras de distúrbios do humor.
Você está sendo convidado a participar desse estudo para compor os dados
da população geral, pois não possui transtorno de humor, tem mais de 18 anos e
foi alfabetizado.
A sua participação é voluntária, isto é, ninguém é obrigado a participar do
estudo. Se depois de consentir em sua participação, você desistir de continuar
participando, tem o direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer
fase da pesquisa.
Não haverá nenhuma despesa e também não haverá nenhuma
remuneração pela participação.
Concordando em participar, você será avaliado pela psicóloga pesquisadora
que utilizará para tanto alguns instrumentos. Será realizado um encontro com o
participante de aproximadamente uma hora.
Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua
identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo.
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, ou sobre este termo de
consentimento, esclareça suas questões com a pesquisadora. Ao assinar este
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias, você declara que leu,
compreendeu, tirou suas dúvidas e concordou em participar do estudo.
- 96 -
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
FCM/UNICAMP, conforme decisão nº 234.074, CAAE 08040212.9.0000.5404
Campinas, _____ de ______________________ de 2014.
Nome do Participante Nome: _____________________________________________________
RG:______________________CPF: ______________________________
Assinatura: _________________________________________________
Responsável pela aplicação
Nome: _____________________________________________________
RG: ______________________ CPF _____________________________
Assinatura: _________________________________________________
Responsável pela pesquisa
Maíra Esteves Brito – (19) 35217514
Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria - FCM/Unicamp
Comitê de Ética em Pesquisa
CEP - FCM/Unicamp Fone: (19) 3521-8936 – Fax: (19) 3521-7187
E-mail: [email protected] Rua Tessália Vieira de Camargo, 126 Caixa Postal 6111 CEP: 13083 -887
- 97 -
APÊNDICE 2
Entrevista de Identificação Sócio-Demográfica
IDENTIFICAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA
1. Nome: _________________________________________________________
2. Sexo: m f
3. Idade: _________
4. Situação conjugal:
solteiro casado viúvo separado
5. Cor da pele:
branco pardo negro origem oriental
6. Profissão: ______________________________________________________
7. Escolaridde: ____________________________________________________
8. Cidade: ________________________________________________________
9. Religião: _______________________________________________________
10. Diagnóstico Médico: ______________________________________________
11. Tratamento Farmacológico: ________________________________________
12. Internações Psiquiátricas: _________________________________________
- 98 -
- 99 -
APÊNDICE 3
PID-5
- 100 -
- 101 -
- 102 -
- 103 -
- 104 -
- 105 -
- 106 -
- 107 -
APÊNDICE 4
Regressão Logística Simples – Domínios PID-5
Tabela– Análise de regressão logística simples para o domínio Afetividade Negativa do PID-5
VARIÁVEL Grupo OR IC 95% OR Valor p
AFETIVIDADE NEGATIVA
1 vs 3 1.069 1.030 - 1.109 0.0004
2 vs 3 1.086 1.045 - 1.128 <.0001
2 vs 1 1.016 0.996-1.037 0.0004
Labilidade emocional
1 vs 3 1.154 1.023 - 1.302 0.0199
2 vs 3 1.301 1.142 - 1.482 <.0001
2 vs 1 1.127 1.019 - 1.247 0.0199
Ansiedade
1 vs 3 1.087 0.991 - 1.191 0.0757
2 vs 3 1.171 1.064 - 1.287 0.0012
2 vs 1 1.077 0.992 -1.170 0.0755
Insegurança de
1 vs 3 1.299 1.112 - 1.516 0.0009
2 vs 3 1.282 1.099 - 1.494 0.0015
2 vs 1 0.987 0.905 - 1.077 0.7702
Perseverança 1 vs 3 1.352 1.125 - 1.624 0.0013
2 vs 3 1.403 1.167 - 1.688 0.0003
Submissão
1 vs 3 1.333 1.064 - 1.672 0.0126
2 vs 3 1.300 1.042 - 1.621 0.0198
2 vs 1 0.975 0.813 - 1.169 0.7835
Hostilidade
1 vs 3 1.091 0.998 - 1.192 0.0547
2 vs 3 1.173 1.069 - 1.288 0.0008
2 vs 1 1.075 0.988 - 1.170 0.0910
Afetividade Restrita
1 vs 3 1.140 1.004 - 1.294 0.0435
2 vs 3 1.153 1.017 - 1.307 0.0267
2 vs 1 1.011 0.905 - 1.130 0.8417
Grupo 1 = TAB; Grupo 2= Transtorno Depressivo; Grupo 3= Controle OR= Odds Ratio A OR e o p-valor foram ajustados para idade em todas as variáveis do PID5
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Tabela – Análise de regressão logística simples para o domínio Distanciamento do PID-5
VARIÁVEL Grupo OR IC 95% OR Valor p
DISTANCIAMENTO
1 vs 3 1.059 1.021 - 1.098 0.0020
2 vs 3 1.089 1.048 - 1.132 <.0001
2 vs 1 1.028 1.008 - 1.050 0.0074
Retraimento
1 vs 3 1.127 1.035 - 1.226 0.0057
2 vs 3 1.204 1.104 - 1.313 <.0001
2 vs 1 1.068 1.003 - 1.139 0.0412
Anedonia
1 vs 3 1.286 1.099 - 1.505 0.0017
2 vs 3 1.454 1.230 - 1.718 <.0001
2 vs 1 1.130 1.036 - 1.234 0.0060
Evitação de intimidade
1 vs 3 1.079 0.930 - 1.252 0.3142
2 vs 3 1.142 0.988 - 1.321 0.0720
2 vs 1 1.058 0.928 - 1.207 0.3963
Tendência à depressão
1 vs 3 1.305 1.112 - 1.530 0.0011
2 vs 3 1.404 1.192 - 1.653 <.0001
2 vs 1 1.076 1.021 - 1.135 0.0065
Desconfiança
1 vs 3 1.075 0.955 - 1.209 0.2312
2 vs 3 1.167 1.032 - 1.321 0.0140
2 vs 1 1.086 0.964 - 1.225 0.1756
Grupo 1 = TAB; Grupo 2= Transtorno Depressivo; Grupo 3= Controle
OR= Odds Ratio
A OR e o p-valor foram ajustados para idade em todas as variáveis do PID5
- 109 -
Tabela – Análise de regressão logística simples para o domínio Antagonismo do PID-5
VARIÁVEL Grupo OR IC 95% OR Valor p
ANTAGONISMO
1 vs 3 1.134 1.049 - 1.226 0.0015
2 vs 3 1.096 1.014 - 1.185 0.0203
2 vs 1 1.034 0.990 - 1.080 0.1277
Manipulação
1 vs 3 1.278 0.998 - 1.637 0.0523
2 vs 3 0.883 0.634 - 1.230 0.4625
1 vs 2 0.691 0.507 - 0.943 0.0196
Desonestidade
1 vs 3 1.520 1.100 - 2.101 0.0112
2 vs 3 1.264 0.905 - 1.765 0.1702
1 vs 2 0.831 0.675 - 1.023 0.0807
Grandiosidade
1 vs 3 1.147 0.928 - 1.417 0.2047
2 vs 3 1.044 0.827 - 1.320 0.7153
1 vs 2 0.911 0.744 - 1.115 0.3666
Busca de atenção
1 vs 3 1.315 1.109 - 1.559 0.0016
2 vs 3 1.188 1.000 - 1.412 0.0502
1 vs 2 0.904 0.810 - 1.008 0.0690
Insensibilidade
1 vs 3 1.267 1.057 - 1.518 0.0106
2 vs 3 1.287 1.070 - 1.548 0.0074
2 vs 1 1.016 0.910 - 1.135 0.7790
Grupo 1 = TAB; Grupo 2= Transtorno Depressivo; Grupo 3= Controle OR= Odds Ratio A OR e o p-valor foram ajustados para idade em todas as variáveis do PID5
- 110 -
Tabela – Análise de regressão logística simples para o domínio Desinibição do PID-5
VARIÁVEL Grupo OR IC 95% OR Valor p
DESINIBIÇÃO
1 vs 3 1.115 1.056 - 1.176 <.0001
2 vs 3 1.133 1.072 - 1.198 <.0001
2 vs 1 1.016 0.989 - 1.045 0.2475
Irresponsabilidade
1 vs 3 1.587 1.220 - 2.065 0.0006
2 vs 3 1.668 1.277 - 2.179 0.0002
2 vs 1 1.051 0.888 - 1.243 0.5638
Impulsividade
1 vs 3 1.110 1.003 - 1.229 0.0439
2 vs 3 1.204 1.087 - 1.334 0.0004
2 vs 1 1.085 0.993 - 1.185 0.0721
Perfeccionismo Rígido
1 vs 3 1.129 1.028 - 1.241 0.0113
2 vs 3 1.121 1.020 - 1.232 0.0175
2 vs 1 0.992 0.922 - 1.068 0.8390
Distratibilidade
1 vs 3 1.428 1.203 - 1.696 <.0001
2 vs 3 1.477 1.240 - 1.759 <.0001
2 vs 1 1.034 0.953 - 1.123 0.4211
Exposição a riscos
1 vs 3 1.145 1.043 - 1.256 0.0044
2 vs 3 1.167 1.061 - 1.283 0.0015
2 vs 1 1.019 0.950 - 1.093 0.5932
Grupo 1 = TAB; Grupo 2= Transtorno Depressivo; Grupo 3= Controle OR= Odds Ratio A OR e o p-valor foram ajustados para idade em todas as variáveis do PID5
- 111 -
TABELA – Análise de regressão logística simples para o domínio Psicoticismo do PID-5
VARIÁVEL Grupo OR IC 95% OR Valor p
PSICOTICISMO
1 vs 3 1.311 1.091 - 1.576 0.0039
2 vs 3 1.332 1.107 - 1.601 0.0023
2 vs 1 1.016 0.990 - 1.043 0.2390
Experiências Incomuns
1 vs 3 1.464 1.001 - 2.141 0.0496
2 vs 3 1.540 1.050 - 2.257 0.0269
2 vs 1 1.052 0.944 - 1.172 0.3596
Excentricidade
1 vs 3 1.396 1.067 - 1.827 0.0151
2 vs 3 1.431 1.092 - 1.875 0.0094
2 vs 1 1.025 0.974 - 1.078 0.3436
Disfunção Perceptiva
1 vs 3 2.552 1.578 - 4.126 0.0001
2 vs 3 2.687 1.659 - 4.349 <.0001
2 vs 1 1.053 0.975 - 1.137 0.1885
Grupo 1 = TAB; Grupo 2= Transtorno Depressivo ; Grupo 3= Controle
OR= Odds Ratio
A OR e o p-valor foram ajustados para idade em todas as variáveis do PID5
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- 113 -
ANEXO
Anexo 1
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa – FCM/Unicamp
