TRATAMENTOBernardo e Felipe

Ambulatório de NeurologiaDr. Milton Marchioli

4° ano – medicina- Famema

GLUTAMATO

Principais receptores:NMDA e AMPA. São mais abundantes no córtex, nos gânglios da base e nas vias sensoriais.NMDA - contribuem como um componente lento para o potencial sináptico excitatório.AMPA - atuam na transmissão excitatória rápida no SNC.

GLUTAMATO

• Degradação1- Recaptação na fenda sináptica2- glutamato → glutamina3- transporte até o neurônio pré-sináptico4- glutamina → glutamato5- liberação na fenda sináptica

GLUTAMATO

Gama-aminobutirato (GABA)• principal neurotransmissor inibitório do SNC.• atua hiperpolarizando a membrana de

neurônios.• dificulta a propagação de impulsos nervosos.• quando se liga ao seu receptor na membrana,

muda a conformação do receptor e induz a abertura dos canais de cloro da célula.

• Entrada de íons cloro tornam a célula mais negativa.

• membrana hiperpolarizada.

GABA

Receptores:• GABAA, GABAB e GABAC

Recaptação:• realizada através de transportadores

específicos, localizados na membrana dos terminais pré-sinápticos e células gliais.

Gama-aminobutirato (GABA)

Canais Iônicos

Tendência em considerar algumas síndromes epilépticas como canalopatias.

• Principais canais envolvidos: Ca+2, Na+, K+ e Cl-.

Canais de Na+

• Os canais de Na+ dependentes de voltagem são um dos principais responsáveis pela rápida despolarização da membrana neuronal.

• presente amplamente e de forma desordenada nos processos epilépticos.

• importante sítio de ligação para várias drogas antiepilépticas.

• Ex: mutações na subunidade SNC2A dos canais de Na+ voltagem dependentes estão envolvidas na epilepsia neonatal familiar benigna.

Canais de Ca+2

• reduções acentuadas na concentração extracelular desse íon pode criar atividade epiléptica em tecidos cerebrais.

• Ex: giro denteado e outras áreas hipocampais.• São descritos seis subtipos de canais de Ca+2

dependentes de voltagem: L, N, P, Q, R e T.Pelo menos três desses subtipos (N, P e Q) tem sido implicados no controle da liberação de neurotransmissores nas sinapses.

Canais de Ca+2

• Exemplos:A) bloqueio dos canais tipo T (está associado ao tratamento das crises de ausência); B) bloqueio dos canais tipo L (está associado ao controle de crises parciais); C) o bloqueio de canais de Ca+2 pode prevenir a liberação de neurotransmissores excitatórios como o glutamato.

Canais de K+

• Participam da repolarização e hiperpolarização da membrana que seguem as alterações paroxísticas da despolarização, evitando a repetição do potencial de ação.

• Exemplo:• canais de K+ do tipo Maxi-K, em células GH3:

sua ativação pode contribuir com a redução da excitabilidade neuronal e reduzir a capacidade epileptogênica.

Canais de Cl– associados a GABA

• Exercem rápido efeito inibitório através de canais de Cl–.

• Mutações da subunidade γ2 do receptor GABAA foram identificadas na epilepsia com crises de ausência na infância e convulsões febris generalizadas.

Carbamazepina

• É um iminodibenzil que inibe os disparos neuronais corticais repetitivos, através do bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependente. Também possui uma discreta ação anticolinérgica.

Carbamazepina - Indicações

• Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais com ou sem generalização secundária.

• Crises TCG em pacientes com mais de 1 anos de idade.

Carbamazepina – Esquemas de Administração

• Comprimidos de 200mg, xarope de 20mg/ml.

• Dose inicial:• - Adultos: 200mg/dia• - Crianças de 6 – 12 anos: 100 mg/dia• - Crianças abaixo de 6 anos: 5-10mg/kg/dia

• Dose Máxima:• - Adultos: 1800mg/dia• - Crianças de 6 a 12 anos: 600-1000mg/dia• - Crianças abaixo de 6 anos: 35mg/kg/dia

• Intervalo de dose: 2 a 3 administrações por dia.

Carbamazepina – Efeitos Adversos

• Sedação, cefaleia, diplopia, visão turva, rash cutâneo, transtornos gastrintestinais, ataxia, tremor, impotência, hiponatremia, neutropenia.

Clobazam (Benzodiazepínico)

• Age no receptor pós sináptico do GABA. Ao ligar-se ao receptor GABAA, aumenta a frequência de aberturas destes receptores, aumentando o índice de correntes inibitórias no cérebro.

Clobazam - Indicações

• Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas refratárias.

• Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais)

Clobazam – Esquema de Administração

• Comprimidos de 10 e 20 mg.• Dose inicial: 5 – 10 mg/dia• Dose máxima: 40mg/dia• Intervalo de dose: 1 adm/dia (à noite)

Clobazam – Efeitos Adversos

• Sonolência, efeitos cognitivos e comportamentais, desenvolvimento de tolerância.

Etossuximida

• Bloqueia os canais de cálcio, com consequente inibição do circuito tálamo-cortical, que está intimamente interligado à geração das crises de ausência.

Etossuximida - Indicações

• Tratamento de crises de ausência em pacientes com 3 anos de idade ou mais.

• Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astáticas e certos tipos de epilepsias mioclônicas.

Etossuximida – Esquema de Administração

• Xarope de 50mg/ml• Dose inicial: 250mg/dia• Dose máxima: 1500mg/dia• Intervalo de dose: 2-3 adm/dia.

Etossuximida – Efeitos Adversos

• Transtornos gastrintestinais, sonolência, perda de peso, fotofobia, euforia, soluços, cefaleia, transtornos comportamentais.

Fenitoína

• Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes.

Fenitoína - Indicações

• Tratamento das crises TCG, focais complexas, ou combinação de ambas, em crianças, adolescentes e adultos.

• Prevenção e tratamento de crises epiléticas durante ou após procedimento neurocirúrgico.

Fenitoína – Esquema de Administração

• Comprimidos de 100mg, suspensão oral 25mg/ml

• Dose inicial: 100 mg/dia• Dose máxima: 500mg/dia• Intervalo de dose: 1-2

administrações/dia

Fenitoína – Efeitos Adversos

• Ataxia, sonolência, letargia, sedação e encefalopatia (dose-dependentes), hiperplasia gengival, hirsutismo e dismorfismo facial (uso crônico)

Fenobarbital

• Possui um largo espectro de ação• Seu principal mecanismo de ação é o

prolongamento da abertura dos canais de cloro , dos GABAA e consequente hiperpolarização da membrana pós-sináptica. Pode bloquear os canais de sódio e potássio, reduzir o influxo de cálcio pré-sináptico e, provavelmente, reduzir as correntes mediadas pelo glutamato.

Fenobarbital - Indicação

• Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade, inclusive recém-nascidos.

Fenobarbital – Esquema de Administração

• Comprimido de 100mg e solução oral 40 mg/ml

• Dose inicial: 50mg/dia• Dose máxima: 300mg/dia• Intervalo de dose: dose

única diária

Fenobarbital – Efeitos Adversos

• Tontura, sedação, depressão, transtornos comportamentais, prejuízo cognitivo e da concentração, hiperatividade em crianças.

Gabapentina

• Apresenta uma estrutura semelhante à do GABA, mas não tem interação com os receptores GABAA e GABAB. Seu sítio de ligação é a proteína alfa2-Gama, uma subunidade dos canais de cálcio voltagem-dependentes.

Gabapentina - Indicação

• Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 3 anos de idade.

Gabapentina – Esquema de Administração

• Cápsulas de 300 e 400 mg• Dose inicial: 15mg/kg/dia ou no máximo

300mg/dia• Dose Máxima: 3600mg/dia (50-100mg/kg/dia)• Intervalo de dose: 3 administrações/dia

Gabapentina – Efeitos Adversos

• Aumento do apetite, ganho de peso, tontura, ataxia, nistagmo, cefaleia, tremor, fadiga, diplopia, náusea, comportamento agressivo em crianças.

Primidona

• Não pode ser considerada um barbitúrico, mas muito de seu efeito clínico está associado à biotransformação hepática de suas moléculas em fenobrabital.

Primidona – Indicação

• Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratários ou intolerantes aos fármacos de primeira linha.

Primidona – Esquemas de Administração

• Comprimidos de 100 e 250mg• Dose inicial: 100mg/dia• Dose máxima: 750mg/dia• Intervalo de dose: 3 administrações/dia

Primidona – Efeitos Adversos

• Semelhantes aos do fenobarbital.

Topiramato

• Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem, modulação negativa dos canais de cálcio tipo L, ativação da condutância do potássio, potencialização da ação inibitória GABAérgica, além de antagonismo a receptores glutamatérgicos e inibição da anidrase carbônica.

Topiramato - Indicações

• Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs em pacientes com mais de 10 anos de idade com tolerância ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha.

• Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes com mais de 2 anos de idade.

Topiramato – Esquemas de Administração

• Comprimidos de 25, 50 e 100mg• Adultos: • - Dose inicial:25mg/dia• - Dose máxima:400mg/dia• - Intervalo de dose: 2 administrações/dia

• Crianças 6-16 anos:• - Dose inicial: 1-3mg/kg/dia• - Dose máxima: 9mg/kg/dia• - Intervalo de dose: 2 administrações/dia

• Crianças de 2-6 anos:• - Dose inicial: 1,5-1mg/kg/dia• - Dose máxima: 9mg/kg/dia• - Intervalo de dose: 2 administrações/dia

• Obs: Pacientes com insuficiência renal, recomenda-se utilizar a metade da dose.

Topiramato – Efeitos Adversos

• Sonolência, anorexia, fadiga, nervosismo, pensamento lento, dificuldade de encontrar palavras, dificuldade de concentração, perda de peso, parestesias, dores abdominais, acidose metabólica, nefrolitíase, miopia, e glaucoma de ângulo fechado.

Lamotrigina

• Inibe os canais de sódio voltagem-dependentes.

Lamotrigina – Indicações• Monoterapia para crises focais com ou sem

generalização secundária em pacientes com mais de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade a medicamentos e primeira linha.

• Monoterapia para crises primariamente generalizadas em pacientes com mais de 12 anos de idade em situação de intolerância ou refratariedade a medicamentos de primeira linha.

• Terapia adjuvante para crises focais em pacientes com mais de 2 anos de idade.

• Terapia adjuvante para crises generalizadas em pacientes com Lennox-Gastaut com mais de 2 anos de idade.

Lamotrigina – Esquemas de Administração

• Monoterapia:• - Dose inicial: 25mg/dia por 2 semanas; 50 mg/dia por

mais 2 semanas• - Dose máxima: 500mg/dia• - Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia

• Terapia adjuvante com ácido valproico:• - Dose inicial: 25mg a cada 2 dias por 2 semanas;

25mg/dia por mais 2 semanas• - Dose máxima: 500mg/dia• - Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia

Lamotragina – Efeitos Adversos

• Rash cutâneo, cefaleia, diplopia, náusea, tontura, ataxia, tremor, astenia e ansiedade.

Vigabatrina

• É um análogo estrutural do GABA que inibe irreversivelmente a GABA-transaminase, aumentando os níveis sinápticos de GABA no cérebro.

Vigabatrina - Indicações

• Monoterapia no tratamento de espasmos infantis.

• Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes de qualquer idade.

Vigabatrina- Esquemas de Administração

• Comprimidos de 500mg• Dose inicial: 500mg/dia• Dose máxima: 3000mg/dia• Intervalo de dose: 1 a 2 adm/dia

Vigabatrina – Efeitos Adversos

• Defeitos no campo visual, sedação, cefaleia, tontura, ataxia, transtorno de memória e comportamentais, parestesia, ganho de peso e tremor.

Ácido Valpróico (Precursor do Íon Valproato)

• Reduz a frequência de disparos dos canais de sódio, ativação da condutância do potássio. Efeito GABAérgico através de dois mecanismos: inibição da GABAtransaminase, e aumento de enzimas sintetizadoras do GABA.

Ácido Valpróico – Indicação

• Monoterapia e terapia adjunta de pacientes de mais de 10 anos de idade e com qualquer forma de epilepsia.

Ácido Valpróico

• Comprimidos de 250, e 500mg, e xarope de 50mg/ml

• Dose inicial: 250mg/dia• Dose máxima: 3000mg/dia• Intervalo de dose: 2 adm/dia

Ácido Valpróico – Efeitos Adversos

• Sonolência, fadiga, tremor, insuficiência hepática, pancreatite hemorrágica aguda, encefalopatia hiperamonêmica, trombocitopenia, ganho de peso, alopécia.

Obrigado!