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CAMILA MITIE CARRASCO NAKAGAWA
TRATAMENTO DE LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS
ASSOCIADAS À RECESSÃO GENGIVAL:
RELATO DE CASO
Londrina 2016
CAMILA MITIE CARRASCO NAKAGAWA
TRATAMENTO DE LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS
ASSOCIADAS À RECESSÃO GENGIVAL:
RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infatil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do diploma de graduação em Odontologia. Orientadora: Profª. Dra. Priscila Paganini Costa Tiossi.
Londrina 2016
CAMILA MITIE CARRASCO NAKAGAWA
TRATAMENTO DE LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS
ASSOCIADAS À RECESSÃO GENGIVAL:
RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infatil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do diploma de graduação em Odontologia. Orientadora: Profª. Dra. Priscila Paganini Costa Tiossi.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Orientadora: Profª. Dra. Priscila Paganini Costa Tiossi
Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________ Profª. Dra. Fernanda Akemi Nakanishi Ito Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, _____de ___________de _____.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais Shirley e Nilton pelo apoio, confiança, pela
oportunidade que sempre me deram de crescer, pelos bons exemplos de caráter,
integridade, esforço e amor. A minha irmã Nathalia pela amizade e risadas em todos
os momentos.
Ao meu amigo, namorado e dupla, Christopher, agradeço pelo
companheirismo, carinho e apoio dedicados a mim.
A minha amiga e companheira de apartamento, Beatriz Gallo, pela
amizade, ajuda, conselhos e pela constante presença em momentos bons e ruins.
Agradeço a minha orientadora Profª Drª Priscila Paganini Costa
Tiossi, pela constante dedicação na orientação deste trabalho, por sua paciência,
amizade e por todos os conhecimentos compartilhados.
À Residente em Periodontia Aline Campos pela amizade e
indispensável ajuda em toda a elaboração deste trabalho.
A todos os professores que contribuiram para o meu crescimento,
transmitindo conhecimentos necessários para minha formação acadêmica e pessoal.
Aos amigos que me acompanharam durante os cinco anos de curso,
não teria sido a mesma coisa sem a presença de cada um.
“O sucesso nasce do querer, da
determinação e persistência em se
chegar a um objetivo. Mesmo não
atingindo o alvo, quem busca e
vence obstáculos, no mínimo fará
coisas admiráveis.”
José de Alencar
NAKAGAWA, C.M.C. Tratamento De Lesões Cervicais Não Cariosas Associadas
À Recessão Gengival: Relato De Caso. 2016. 43 folhas. Trabalho de Conclusão de
Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina,
2016.
RESUMO
A Recessão Gengival, conceituada como o deslocamento da margem gengival
apicalmente à junção cemento-esmalte, acontece, em muitos casos, associada a
Lesões Cervicais Não Cariosas (LCNC), que são definidas como a perda de estrutura
dentária ao longo da margem gengival do dente. Essas condições podem causar
sintomas como hipersensibilidade dentinária e insatisfação quanto ao aspecto
estético, decorrentes da exposição radicular. Nesses casos as opções terapêuticas
podem incluir os tratamentos restauradores, cirurgias periodontais de recobrimento
radicular ou uma combinação dos dois. O objetivo desse trabalho é discutir, por meio
do relato de um caso clínico, o tratamento de LCNC associadas à recessão gengival,
por meio de procedimento combinado de cirurgia periodontal e tratamento
restaurador. O relato de caso apresentado é de um paciente que procurou
atendimento na Clínica Odontológica Universitária da UEL devido à presença de
LCNC, associada à recessão gengival, no arco superior, que foram diagnosticadas
como combinação de abrasão e abfração. O paciente foi submetido inicialmente a
tratamento periodontal básico e orientações de higiene bucal, seguida de tratamento
oclusal para estabilização das LCNC. A partir das características anatômicas das
LCNC, optou-se pela combinação de tratamento restaurador e cirúrgico. Foram então
realizados os procedimentos restauradores com resina composta na região de coroa
das LCNC e os procedimentos de cirurgia plástica periodontal para recobrimento das
raízes. A combinação dos tratamentos restaurador e cirúrgico foi eficaz para o
tratamento das LCNC associadas à recessão gengival, alcançando os resultados
almejados sem intercorrências.
Palavras-chave: Abrasão Dentária. Retração Gengival. Restauração Dentária
Permanente. Periodontia.
NAKAGAWA, C.M.C. Treatment of Non-Carious Cervical Lesions Associated with
Gingival Recession: Case Report. 2016. 43 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso
(Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2016.
ABSTRACT
Gingival Recession is considered to be the displacement of the gingival margin apically
to the cementum-enamel junction, is in many cases associated with Non-Carious
Cervical Lesions (NCCL), which are defined as the loss of tooth structure along the
gingival margin of the tooth. These conditions may cause symptoms such as dentin
hypersensitivity and aesthetic dissatisfaction due to root exposure. In these cases the
therapeutic options may include restorative treatments, periodontal surgeries of root
coverage or a combination of both. The aim of this study is to discuss the treatment of
NCCL associated with gingival recession by means of a combined procedure of
periodontal surgery and restorative treatment. The case report presented is from a
patient who sought care at the State University of Londrina’s Dental Clinic due to
presence of NCCL, associated with gingival recession, in the upper arch, which were
diagnosed as a combination of abrasion and abfraction. The patient was initially
submitted to basic periodontal treatment and oral hygiene guidelines, followed by
occlusal treatment to stabilize NCCL. Based on the anatomical characteristics of
NCCL, a combination of restorative and surgical treatment was chosen. The restorative
procedures were performed with composite resin in the crown region of NCCL and the
procedures of periodontal plastic surgery to cover the roots. The combination of
restorative and surgical treatments was effective for the treatment of NCCL associated
with gingival recession, achieving the desired results without complications.
Key words: Tooth abrasion. Gingival Recession. Permanent Dental Restoration.
Periodontics.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Aspecto inicial......................................................................................... 26
Figura 2 – Vista aproximada .................................................................................... 26
Figura 3 – Aspecto da arcada superior após a etapa restauradora ......................... 27
Figura 4 – Retaçho de espessura parcial sem englobar as papilas interdentais ..... 27
Figura 5 – Descolamento do retalho ........................................................................ 28
Figura 6 – Acabamento e polimento das restaurações .......................................... 28
Figura 7 – Escarificação das papilas ...................................................................... 29
Figura 8 – Área doadora de tecido conjuntivo ........................................................ 29
Figura 9 – Enxerto de tecido conjuntivo ................................................................. 30
Figura 10 – Adaptação do enxerto na região dos dentes 22, 23 e 24 .................... 30
Figura 11 – Sutura do enxerto com fio reabsorvível ............................................... 31
Figura 12 – Reposicionamento coronal do retalho ................................................. 31
Figura 13 – Aspecto final do sorriso no momento final da cirurgia ......................... 32
Figura 14 – Aspecto do sorriso após 7 dias..............................................................32
Figura 15 – Remoção das suturas após 15 dias, vista frontal ................................. 33
Figura 16 – Remoção das suturas após 15 dias, vista lateral ................................. 33
Figura 17 – Aspecto do sorriso após 1 mês, vista frontal ........................................ 34
Figura 18 – Aspecto do sorriso após 1 mês, vista lateral ........................................ 34
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
RG Recessão Gengival
LCNC Lesão Cervical Não Cariosa
UEL Universidade Estadual de Londrina
COU-UEL Clínica Odontológica da Universidade Estadual de Londrina
CAF Retalho Reposicionado Coronalmente
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 10
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................... 12
2.1 LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS ................................................................ 12
2.1.1 Definição ................................................................................................... 12
2.1.2 Etiologia .................................................................................................... 12
2.1.3 Fatores de Risco ....................................................................................... 13
2.1.4 Erosão ....................................................................................................... 13
2.1.5 Abrasão ..................................................................................................... 14
2.1.6 Abfração .................................................................................................... 15
2.2 RECESSÃO GENGIVAL ................................................................................... 15
2.2.1 Definição ................................................................................................... 15
2.2.2 Classificação de Miller (1985) ................................................................... 16
2.2.3 Etiologia .................................................................................................... 16
2.3 LCNC ASSOCIADAS ÁS RECESSÕES GENGIVAIS .............................................. 17
2.3.1 Tratamento ................................................................................................ 17
3 RELATO DE CASO CLÍNICO .................................................................. 23
4 DISCUSSÃO ............................................................................................. 35
5 CONCLUSÃO ........................................................................................... 37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 38
10
1 INTRODUÇÃO
A recessão gengival (RG) é conceituada pela American Academy of
Periodontology (2001) como o deslocamento da margem gengival apicalmente à
junção cemento-esmalte, sendo que essa condição está muitas vezes associada a
irregularidades anatômicas na superfície dentária exposta. A exposição da raiz do
dente ao meio bucal pode causar, além de condição estética desfavorável,
hipersensibilidade dentinária, lesões cariosas e não cariosas, e é uma condição
prevalente tanto em pacientes com alto ou pobre padrão de higiene (CHAMBRONE;
CHAMBRONE, 2006).
Dentre as irregularidades anatômicas encontradas associadas à
recessão gengival estão as chamadas lesões cervicais não cariosas. As lesões
cervicais não cariosas (LCNC) são definidas como a perda de estrutura dentária ao
longo da margem gengival do dente (BARLETT & SHAH, 2006). Nas LCNC, a perda
da estrutura ocorre a partir da superfície externa do elemento dental, sem
envolvimento bacteriano (CARDOSO, 2007; CONCEIÇÃO et al., 2007; SANTAMARIA
et al., 2009).
As LCNC são descritas e classificadas como: decorrentes de
processos crônicos de dissolução ácida (erosão), do desgaste mecânico repetitivo
provocado pela força da escovação (abrasão) e de microfraturas provocadas pela
ação de forças mastigatórias excessivas na oclusão traumática (abfração) (TERRY et
al., 2003; BARTLETT & SHAH, 2006; HOEPPNER et al., 2007; CARVALHO, 2010).
No entanto sabe-se que a perda de estrutura cervical pode ter origem na combinação
das três, visto que podem acontecer simultaneamente e ser uma agravante da outra
(BARTLETT & SHAH, 2006; HOEPPNER et al., 2007; CARVALHO, 2010). Uma lesão
cervical pode envolver a coroa do dente (esmalte e/ou dentina), somente a superfície
da raiz (cemento e/ou dentina), ou pode atingir coroa e raiz simultaneamente. Quando
a LCNC envolve a raiz, geralmente está associada à recessão gengival (ZUCHELLI
et al., 2011).
Devido ao aumento da expectativa de vida, maior acesso à saúde
bucal, implementação da Odontologia Preventiva e ao controle de cáries, os dentes
se mantém funcionais por maior período de tempo e isso os expõe a condições que
não a carie e a doença periodontal (WOOD et al., 2008). Por esse motivo, a RG e as
11
LCNC têm se tornado mais frequentes, sendo suas incidências relacionadas com o
avanço da idade (LÖE et al., 1992).
A presença de LCNC e RG simultaneamente em um ou mais dentes
levanta a discussão de qual é a melhor conduta terapêutica a ser adotada. Caso opte-
se apenas pela restauração adesiva, a recessão gengival permanece e todos os seus
aspectos negativos e antiestéticos também (TERRY et al., 2003; SANTAMARIA et al.,
2007). O mesmo acontece nas situações em que somente o recobrimento radicular
cirúrgico é realizado. Nesses casos, o tratamento pode não ter resultados ideais se
não for combinado ao procedimento restaurador, devido à perda da junção cemento-
esmalte e à profundidade da lesão cervical (SANTAMARIA et al., 2007).
Para realizar o planejamento correto para o tratamento dessas
condições, é necessário realizar avaliação criteriosa de fatores como: características
anatômicas locais, altura e profundidade da lesão cervical não cariosa, extensão das
áreas de coroa e raiz afetadas, altura da recessão gengival, presença de tecido
queratinizado apical ao defeito e exigências estéticas do paciente (SANTAMARIA et
al., 2007; SANTAMARIA et al., 2013). Para assim definir o melhor tipo de tratamento,
seja ele restaurador, cirúrgico ou uma combinação dos dois.
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é apresentar e discutir as
possibilidades terapêuticas para lesões cervicais não cariosas associadas às
recessões gengivais, por meio de um caso clínico desenvolvido na Clínica
Odontológica Universitária da Universidade Estadual de Londrina (COU-UEL).
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS
2.1.1 Definição
As LCNC são caracterizadas por perda de tecido dental duro próximo
ao nível cervical dos dentes, promovendo a exposição de dentina ao meio externo
(TERRY et al., 2003; BARTLETT & SHAH, 2006; SANTAMARIA et al., 2008; WOOD
et al., 2008).
2.1.2 Etiologia
Atualmente não existe consenso e entendimento total a respeito das
causas, prevenção e tratamento das lesões cervicais não cariosas. É muito importante
ter em mente que o primeiro passo para recomendar o tratamento adequado é realizar
um processo de diagnóstico correto e reconhecimento dos fatores etiológicos
(LYTTLE et al., 1998). Para que fossem entendidas didaticamente, as LCNC foram
divididas e conceituadas como abrasão, erosão e abfração, embora existam estudos
que sugerem que esses conceitos coexistam e apareçam juntos na formação de uma
mesma lesão cervical (BARTLETT & SHAH, 2006; WOOD et al., 2008).
As LCNC são classificadas como: decorrente de processos crônicos
de dissolução ácida (erosão), do desgaste mecânico repetitivo provocado pela força
da escovação (abrasão) e de microfraturas provocadas pela ação de forças
mastigatórias excessivas na oclusão traumática (abfração) (TERRY et al., 2003;
BARTLETT & SHAH, 2006; HOEPPNER et al., 2007; CARVALHO, 2010).
Para identificar o tipo de lesão cervical, depende-se de informações
coletadas do paciente durante a anamnese, sendo elas referentes à idade, dieta,
hábitos de higiene bucal, história médica e odontológica e interferências oclusais.
Essas informações são essenciais para identificação etiológica da LCNC e,
consequentemente, na escolha correta para realizar prevenção e tratamento da
condição da melhor maneira possível (TERRY et al., 2003).
13
2.1.3 Fatores de Risco
A literatura sobre LCNC que classifica e estuda os pacientes pela
idade, mostra que o acometimento dessa condição aumenta com a idade
(ANTONELLI; HOTTEL; GARCIA-GODOY, 2013). Conforme o esmalte do dente se
torna mais envelhecido, ele está mais suscetível à microfratura, fazendo com que sua
rigidez seja menor e haja maior predisposição de ocorrência de lesões cervicais. Além
disso, a idade poder ser causa secundária a contribuir para o aumento do estresse
oclusal, pois pessoas com mais idade tendem a perder a guia canina, como resultado
do desgaste dental e, por isso, podem estar sujeitas a forças laterais que, em muitos
casos, leva o indivíduo a desenvolver LCNC (LEE & EAKLE, 1996).
Lussi e Schaffner (2000) realizaram um estudo com duração de seis
anos sobre fatores de risco para LCNC e concluíram que a idade e a frequência de
escovação dos dentes são os dois fatores de risco mais significantes para a
progressão das LCNC. Em geral, a idade está associada a maiores períodos de
escovação, redução da inserção periodontal e maior exposição de superfícies
radiculares ao ataque ácido; por isso, ela é diretamente associada com a incidência
das lesões cervicais.
Alguns fatores de risco a serem considerados são os que favorecem
e aumentam a abrasão dentaria, sendo eles: escovação incorreta (força e técnica
errada), higiene bucal incorreta (escovação logo após a ingestão de alimentos ácidos),
presença de dentes com posição proeminente no arco, que os deixa susceptível a
forças excessivas durante a escovação (PIOTROWSKI; GILLETTE; HANCOCK,
2001). No que se diz respeito à erosão, dietas ricas em ácidos também estimulam o
desenvolvimento de LCNC, o mesmo acontece em casos de pacientes bulímicos,
alcóolatras ou com problemas gástricos (GRIPPO; SIMRING; SCHREINER, 2004;
LUSSI, 2006).
2.1.4 Erosão
A erosão é causada por meio da dissolução química dos tecidos
dentais mineralizados (esmalte e/ou dentina). Acontece pela ação de soluções ácidas
e/ou quelantes nas superfícies do dente, sem envolver presença de microrganismos.
14
O diagnóstico de áreas de erosão deve ser realizado mediante a um detalhado exame
clínico e anamnese completa (HOEPPNER et al., 2007).
Áreas dentarias com erosão podem ser encontradas em nas faces
palatina, vestibular, incisal, oclusal. Porém é mais comum no terço cervical vestibular
dos incisivos. No que tange ao aspecto clínico, tem a característica de apresentar
forma de pires ou U, com pouca profundidade, lisas e polidas, com bordas definidas,
livres de biofilme e com pouco brilho. É difícil realizar o diagnóstico da erosão quando
a lesão se encontra na face inicial, pois esta passa despercebida pelos cirurgiões-
dentistas até que a quantidade de estrutura dental erodida se torne perceptível.
Quando a área erodida atinge o tecido dentinário, a evolução é mais rápida, pois esse
tecido, por ter menor quantidade de material inorgânico, é menos resistente à
desmineralização ácida. Como sequela, o paciente pode manifestar quadro de
sensibilidade provocada a estímulos externos (HOEPPNER et al., 2007).
A erosão dental é decorrente de fatores extrínsecos e intrínsecos. Os
extrínsecos são ácidos de origem exógena provenientes de frutas e bebidas ácidas,
piscinas cloradas e fármacos. Já os de origem intrínseca são: a queda do pH na
cavidade bucal decorrente de processos fisiológicos crônicos como regurgitação do
suco gástrico/vômitos (refluxo gastroesofágico, vômitos relacionados ao abuso de
álcool, anorexia e bulimia nervosa), xerostomia, tratamento radioterápico, alterações
metabólicas (hipertireoidismo) e acidez local dos tecidos periodontais, consequente
da oclusão traumática (PEGORARO; SAKAMOTO; DOMINGUES, 2000; SOBRAL et
al., 2000).
2.1.5 Abrasão
A abrasão dental tem características de perda de estrutura dental. Ela
se diferencia da erosão pela etiologia; a abrasão ocorre em consequência do desgaste
mecânico dental decorrente da escovação traumática, uso de dentifrícios muito
abrasivos ou hábitos nocivos, enquanto a erosão ocorre pela a dissolução dos tecidos
dentais devido à exposição a ácidos (HOEPPNER et al., 2007).
Pode acometer diferentes áreas dos elementos dentais, mas é
comumente evidenciada no terço cervical vestibular dos que apresentam recessão
gengival, em especial os caninos e pré-molares, devido à convexidade acentuada
desses dentes. Tem as características de ser uma superfície dura, polida, rasa, com
15
contorno regular e em forma de V (GRIPPO, 1991; LEE & EAKLE, 1984).
2.1.6 Abfração
A abfração tem como característica a ocorrência de microfraturas
provocadas pela ação de forças mastigatórias excessivas na oclusão traumática
(TERRY et al., 2003; BARTLETT & SHAH, 2006; HOEPPNER et al., 2007;
CARVALHO, 2010).
As lesões por abfração apresentam-se em forma de cunha,
geralmente profundas e com margem definida. Pode-se notar maior incidência desse
tipo de lesão nos dentes inferiores, o que é esclarecido quando consideramos que
esses dentes têm característica de apresentar menor diâmetro coronário na região
cervical (HOEPPNER et al., 2007).
Na mastigação, três tipos de forças incidem sob os dentes, são elas:
compressão, tração e cisalhamento. Durante a mastigação, forças laterais são
geradas na superfície oclusal dos dentes posteriores, podendo resultar na deflexão
dos dentes. Assim, ocorrerá compressão na região cervical para o lado em que o
dente está se flexionando e tração no lado oposto. Considerando que o esmalte e a
dentina possuem elevada resistência à compressão e baixa à tração, o estresse da
deformação gera quebras das ligações químicas entre os cristais de hidroxiapatita;
com isso, há aumento da permeabilidade a substâncias nos espaços formados, o que
dificulta o restabelecimento das ligações químicas rompidas. A longo prazo, o trauma
oclusal repetitivo resulta na exposição dentinária, que por sua vez se mostra
vulnerável a dissolução ácida (erosão) e ao desgaste mecânico da escovação
(abrasão) (LEE & EAKLE, 1984; HOEPPNER et al., 2007).
2.2 RECESSÃO GENGIVAL
2.2.1 Definição
De acordo com o Glossário de Termos Periodontais, a recessão
gengival é definida como a localização da margem gengival apical à junção cemento-
esmalte (GLOSSARY OF PERIODONTAL TERMS, 2001). Essa nova posição da
margem gengival resulta em exposição da raiz do dente. Pode estar em ambos os
16
arcos, nas faces vestibulares e/ou linguais de qualquer dente. Sua etiologia é
multifatorial e sua classificação está relacionada com a severidade (YARED et al.,
2006).
2.2.2 Classificação de Miller
Dentre algumas classificações, Miller (1985) classificou as recessões
dos tecidos marginais de acordo com sua previsibilidade no recobrimento radicular:
Classe I – recessão do tecido marginal que não se estende até a
junção mucogengival. Não há perda de osso ou de tecido mole interdentais. Previsão
de 100% de cobertura radicular;
Classe II – recessão do tecido marginal se estende até ou além da
junção mucogengival. Não há perda de osso ou tecido mole interdentais. Previsão de
100% de cobertura radicular;
Classe III – recessão do tecido marginal se estende até ou além da
junção mucogengival. A perda de osso ou tecido mole interdentais é apical em relação
à junção cemento-esmalte, porém coronária à extensão apical da retração do tecido
marginal. Previsão de cobertura radicular parcial;
Classe IV – recessão marginal se estendendo além da junção
mucogengival. A perda do osso interdental se estende até um nível apical em relação
à extensão da retração do tecido marginal. Não há previsão de cobertura radicular
pelos métodos cirúrgicos convencionais (MILLER, 1985).
2.2.3 Etiologia
A recessão gengival, em muitos dos casos, tem etiologia multifatorial
e pode ser causada por fatores anatômicos, fisiológicos, patológicos e também por
traumas e hábitos incorretos de higiene bucal.
Dentre os fatores anatômicos, pode-se citar situações como a
fenestração, posição anormal do dente no arco, trajeto da erupção do dente e
deiscência óssea, o que leva o osso a ficar anatomicamente mais delgado,
propiciando sua reabsorção. Os fatores patológicos incluem sequelas da doença
periodontal, que fazem com que o osso sofra uma reabsorção por etiologia
microbiana. Dentre os traumas que ocasionam a recessão gengival, pode-se destacar
17
a escovação traumática, os traumas oclusais, tabaco (principalmente, quando se faz
uso de cachimbo), procedimentos operatórios (instalação de matrizes, restaurações
mal adaptadas, desenho inadequado de próteses parciais removíveis, dentre outros),
piercing e freio labial. O fator higiene pode ser citado como fator etiológico levando em
consideração tanto o excesso (força incorreta de escovação causando trauma),
quanto a ausência de higienização, o que leva ao acúmulo de biofilme dental e
inflamação local podendo ocasionar doenças periodontais como a gengivite e
periodontite (KASSAB & COHEN, 2003).
A recessão gengival, assim como as LCNC, também pode causar
comprometimento estético, principalmente quando ocorre em dentes anteriores, e
hipersensibilidade dentinária. Pacientes que apresentam RG também tem maior risco
de cáries cervicais e radiculares devido à dificuldade de higienização do local já que
podem apresentar hipersensibilidade dentinária (que causa desconforto devido à
dentina cervical exposta) e associação às LCNC (que torna a anatomia da superfície
mais difícil de ser higienizada) impedindo, assim, que o paciente realize higiene bucal
satisfatória (MILLER et al., 2005).
2.3 LCNC ASSOCIADAS ÀS RECESSÕES GENGIVAIS
Quando as condições de recessão gengival e lesões cervicais não
cariosas ocorrem simultaneamente no mesmo elemento dental, podem provocar
queixas de hipersensibilidade dentinária e insatisfação quanto ao aspecto estético,
decorrentes da exposição radicular, levando o paciente a procurar tratamento
(LUCCHESI et al., 2007; SANTAMARIA et al., 2008). Nesses casos, as terapias mais
comuns são os ajustes oclusais, orientações sobre higienização, alimentação e
hábitos que possam causar e/ou agravar essa condição, a depender do tipo de LCNC
e sua etiologia. Além disso, pode-se lançar mão dos procedimentos restauradores e
técnicas cirúrgicas para recobrimento radicular.
2.3.1 Tratamento
As principais indicações para o tratamento da LCNC são: estética,
especialmente quando a lesão é pigmentada e/ou associada com a recessão gengival;
hipersensibilidade dentinária, que pode causar desconforto/dor ou controle de biofilme
18
dental deficiente pelo paciente; desenvolvimento de cáries; acúmulo de biofilme
devido à forma e/ou profundidade da lesão que tornam a higiene bucal ineficaz
(ZUCCHELLI, 2010).
Ainda é muito comum que o tratamento restaurador seja eleito como
terapia única no tratamento de LCNC associadas a RG, porém, para aperfeiçoar
aspectos funcionais e estéticos é possível utilizar-se de uma combinação dos
procedimentos cirúrgicos e restauradores (LUCCHESI et al., 2007; SANTAMARIA et
al., 2013).
A eliminação ou controle dos potenciais fatores etiológicos
previamente reconhecidos e associados às recessões e LCNC é o primeiro passo
para o tratamento. O sucesso e a longevidade da terapêutica dependem da
identificação e manejo desses fatores (LYTTLE et al., 1998; SANTAMARIA et al.,
2007). As formas de tratamento mais indicadas para esse tipo de condição, baseadas
na sua etiologia e severidade, variam de pequenos ajustes oclusais e re-orientações
na escovação a procedimentos restauradores e cirúrgicos para recobrir a superfície
radicular danificada (LUCCHESI et al., 2007).
Alguns estudos mostram a eficácia e a previsibilidade do tratamento
de lesões cervicais restauradas e recobertas pela técnica do retalho posicionado
coronalmente (TERRY et al., 2003; ZUCCHELLI et al., 2006; LUCCHESI et al., 2007;
SANTAMARIA et al., 2007; SANTOS et al., 2007; SANTAMARIA et al., 2008) ou
associadas ao enxerto de tecido conjuntivo (SANTAMARIA et al., 2009a).
A seleção do tratamento adequado depende diretamente das
características anatômicas da região, como: altura e profundidade da LCNC, extensão
das áreas de coroa e raiz afetadas pela LCNC, altura da recessão gengival e
quantidade de tecido queratinizado apical ao defeito (SANTAMARIA et al., 2007).
Miller et al. (2003) e Lucchesi et al. (2007) realizaram estudos que
comprovam que a restauração da lesão cervical não cariosa é capaz de proteger a
região afetada contra a sensibilidade e a futura perda de estrutura dentária. As opções
de materiais restauradores estéticos mais utilizados são a resina composta e o
ionômero de vidro modificado por resina. A escolha desses materiais é feita baseada
em características como: coeficiente de elasticidade que permite deformação elástica
do material, fazendo com que diminua o efeito das forças de tensão e compressão
(fatores que iniciam a formação da LCNC) (LYTTLE et al., 1998).
Miller et al. (2003) analisaram alterações periodontais em 309 dentes
19
com abfrações e observaram que 37% das margens apicais das LCNC estavam
localizadas na mesma altura das margens gengivais, e que 32,5% estavam
localizadas subgengivalmente. Assim, pode-se concluir que uma parte das
restaurações confeccionadas em LCNC esteja em íntimo contato com a margem
gengival. Por essa proximidade e contato das restaurações com os tecidos
periodontais é necessário que se considere a interação dos materiais restauradores
com os tecidos periodontais.
O ionômero de vidro modificado por resina apresenta
biocompatibilidade com tecidos moles e duros, demonstrando alta adaptação
marginal, rugosidade superficial reduzida e liberação de flúor, o que resulta em uma
menor infiltração marginal e reduzida retenção de microrganismos (LUCCHESI et al.,
2007; SANTOS et al., 2007). Além dessas características, pode-se acrescentar
também a insolubilidade a fluidos orais, baixa contração de polimerização e baixo
coeficiente de expansão térmica (DRAGOO, 1997). Caso estivessem presentes,
esses fatores poderiam provocar injúria ao tecido periodontal e comprometimento da
cicatrização.
A resina composta também apresenta fatores que promovem
biocompatibilidade com o tecido periodontal, como a estrutura final da superfície da
restauração. A textura da restauração após o acabamento e o polimento promovem
uma baixa aderência do biofilme dental e mínima inflamação dos tecidos moles
(LUCCHESI et al., 2007; SANTOS et al., 2007).
Independentemente do material restaurador escolhido é de suma
importância que o paciente passe por conscientização sobre higienização bem-feita
nos sítios onde foram inseridas as restaurações para que se evite o acúmulo de placa
e cálculo, o que poderia levar a inflamação periodontal e consequente falha do
procedimento (LIMA ALMEIDA et al., 2015).
Alguns estudos demonstraram a eficácia e a previsibilidade do
tratamento de lesões cervicais não cariosas restauradas e recobertas pela técnica do
retalho posicionado coronalmente (LUCCHESI et al., 2007; SANTAMARIA et al.,
2008) ou associadas ao enxerto de tecido conjuntivo (SANTAMARIA et al., 2009a),
todos apresentando ganhos de inserção clínica, ausência de sinais de inflamação
gengival e ausência de sangramento à sondagem. Porém, estudos de maior duração
e acompanhamento devem ser realizados para determinar a durabilidade das
restaurações e manutenção da saúde periodontal.
20
Lucchesi et al. (2007) avaliaram o tratamento de RG associada a
LCNC em 59 pacientes divididos em 3 grupos: 1) retalho reposicionado
coronariamente (CAF); 2) restauração com ionômero de vidro modificado por resina e
CAF; 3) restauração com resina composta e CAF. Durante os 6 meses de
acompanhamento, a análise estatística não demonstrou nenhuma diferença
significativa nas medidas clínicas de índice de placa, sangramento à sondagem,
profundidade de sondagem, redução da recessão, ganho de inserção clínico e
porcentagem de cobertura radicular com ou sem restauração. Todos os tratamentos
mostraram melhora na cobertura radicular sem danos aos tecidos periodontais,
suportando o tratamento de superfícies radiculares com CAF e restaurações com
ionômero de vidro modificado por resina ou resina composta.
Santamaria et al. (2009), em um estudo clínico controlado e
randomizado de boca dividida, avaliaram dezesseis pacientes com idades de 26 a 58
anos com recessões gengivais e lesões cervicais não cariosas bilaterais. Em um lado
foi feita cirurgia de recobrimento com a técnica de retalho reposicionado
coronariamente e no outro, além de CAF, foi feita restauração com ionômero de vidro
modificado por resina. Todos os sítios apresentaram redução da recessão gengival,
porém nenhum deles alcançou completo recobrimento. Medidas clínicas de
profundidade de sondagem, nível de inserção, tecido queratinizado e sangramento à
sondagem se mostraram estáveis e compatíveis com saúde. No tocante das
restaurações, nenhuma das dezesseis foi perdida, sete apresentaram mudança de
cor (tornaram-se mais escurecidas) e apenas uma apenas uma apresentou
discrepância marginal. O estudo concluiu que ambas as abordagens são eficientes
para o tratamento de LCNC, todavia os autores ressaltaram a importância de testar
diferentes materiais e técnicas cirúrgicas e de realizar outros estudos com amostras
maiores e com maior tempo de acompanhamento.
Com o mesmo grupo de pesquisa, Santamaria et al. (2013) trataram
40 pacientes, sendo que 36 estavam no acompanhamento de 2 anos. O grupo controle
recebeu enxerto conjuntivo e o grupo teste foi submetido ao enxerto conjuntivo mais
restauração com ionômero de vidro modificado por resina. Os resultados confirmaram
que o enxerto conjuntivo providenciaria uma melhor estabilidade no acompanhamento
de 2 anos, independente da presença ou não da restauração. Durante esse período a
quantidade de tecido mole permaneceu estável e o tecido gengival não apresentou
inflamação em nenhum dos grupos, dessa maneira, pode-se concluir que a presença
21
da restauração não interfere negativamente na saúde periodontal e na porcentagem
de recobrimento.
Estudos e evidências descritas em revisões sistemáticas indicam que
o retalho reposicionado coronariamente e o enxerto conjuntivo subepitelial, sozinho
ou combinado, são as técnicas mais previsíveis para recobrimento total (CAIRO et al.,
2008; CHAMBRONE et al., 2010; CHAMBRONE et al., 2012).
Silva et al. 2004, compararam o retalho posicionado coronalmente
sozinho ou associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial no tratamento das
recessões gengivais. Em 6 meses de acompanhamento o grupo com retalho
reposicionado coronalmente mais enxerto de tecido conjuntivo subepitelial mostrou
um aumento significativo na largura do tecido queratinizado e na espessura gengival
comparado ao grupo do retalho reposicionado coronalmente sozinho. Portanto, ambas
as abordagens cirúrgicas são efetivas no tratamento das recessões gengivais.
Entretanto, quando se deseja um aumento das dimensões gengivais, a técnica
combinada deveria ser usada.
Cairo et al. (2008) revisaram a literatura abordando o mesmo tema e
concluíram que a adição de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial melhorou os
resultados clínicos do retalho reposicionado coronalmente em termos de recobrimento
radicular completo. A técnica para o procedimento de recobrimento radicular mais
utilizada é o retalho reposicionado coronalmente associado ou não a técnica bilaminar,
devido a sua previsibilidade e menor complexidade. A associação do enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial é indicada quando se espera um aumento da espessura
gengival e ou da faixa de gengiva ceratinizada (BORGHETTI et al., 2006).
Deliberador et al. (2009), na utilização da técnica de enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial combinada com o retalho reposicionado coronalmente sobre
superfície radicular restaurada com resina composta para tratar recessões gengivais
múltiplas e adjacentes associada a abrasões cervicais profundas, alcançaram
recobrimento radicular adicional entre 8 e 18 meses como resultado de creeping
attachment, proporcionando uma cobertura radicular satisfatória em todos os dentes.
A presença de lesões cervicais não-cariosas na área da raiz onde ocorreu a recessão
gengival não prejudica o resultado da terapia mucogengival para o recobrimento
radicular. Porém, frente às situações onde as lesões cervicais não-cariosas são
profundas (maiores que 2 mm de profundidade), deve-se fazer o uso de materiais
restauradores adesivos devido ao risco de abaulamento da estrutura dentária no ato
22
de alisamento e aplainamento radicular necessários para o procedimento cirúrgico.
De acordo com os resultados da revisão sistemática publicada por
Chambrone et al. (2008), a técnica do retalho posicionado coronalmente associado ao
enxerto de tecido conjuntivo foi a que proporcionou melhores resultados no
recobrimento radicular e nos ganhos de inserção clínica e tecido queratinizado. Por
conseguinte, essa técnica foi considerada “Padrão Ouro” no tratamento de recessões
gengivais classes I e II de Miller.
23
3 RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente A.F., sexo masculino, 58 anos, procurou atendimento na
Clínica Odontológica Universitária da Universidade Estadual de Londrina (COU –
UEL) queixando-se da estética do seu sorriso. Após exame clínico, verificou-se a
presença de recessões gengivais Classe I de Miller (MILLER, 1985) associadas a
lesões cervicais não cariosas nos incisivos centrais e laterais superiores, canino
superior esquerdo (dente 23) e primeiro pré-molar superior esquerdo (dente 24), além
das LCNC presentes também nos dentes inferiores (dentes 43 ao 35) (Figura 1). As
LCNC apresentavam como características: margens definidas, grande profundidade
(em média 2 mm), ângulos agudos, formato de cunha e se extendiam da coroa
dentária para a superfície radicular (Figura 2).
A presença de sobrecarga oclusal causada pela ausência de dentes
posteriores e a anamnese detalhada conduziram ao diagnóstico de desgaste cervical
causado por abfração e abrasão, provocada pelo uso de escova dental com cerdas
duras e trauma mecânico relatado pelo paciente.
Adicionalmente, na anamnese, o paciente relatou ser hipertenso e
fazer uso contínuo da medicação Losartana potássica (anti-hipertensivo), o que o
enquadra na classificação sistêmica ASA II, ou seja, com condição sistêmica leve e
compensada que não impõe limitação funcional.
O paciente passou por uma etapa de conscientização sobre a
prevenção dos principais fatores etiológicos, recebeu instruções de higiene bucal e
profilaxia profissional. O tratamento das RG associadas às LCNC só foi iniciado após
o paciente apresentar boas condições de saúde bucal e periodontal.
Devido à profundidade das lesões cervicais não cariosas e ao
tamanho das recessões gengivais, optou-se pela aplicação de uma abordagem
cirúrgico-restauradora na região superior, realizando-as em duas etapas feitas em
diferentes momentos. Inicialmente foi realizado o tratamento restaurador nas cervicais
dos dentes afetados, recobrindo as LCNC com restaurações diretas de resina
composta (Figura 3). As restaurações receberam adequado acabamento e polimento
visando evitar o acúmulo de biofilme dental e correta adaptação marginal.
A respeito da etapa cirúrgica foi optado por realizar o recobrimento
radicular por meio da técnica do retalho reposicionado coronalmente associado ao
enxerto de tecido conjuntivo.
24
Na etapa operatória, uma vez realizada a anestesia local, foi feito um
retalho de espessura parcial com incisão intrasulcular sem englobar as papilas (Figura
4), o retalho envolveu os dentes 11, 12, 21, 22, 23 e 24. O descolamento dos tecidos
foi realizado de modo cuidadoso para que fosse mantida sua integridade, o retalho foi
descolado além da linha mucogengival (Figura 5). Realizou-se raspagem e alisamento
radicular na superfícies das raízes com curetas manuais.
Brocas e pontas diamantadas de acabamento foram utilizadas para
garantir que as margem das restaurações estivessem totalmente adaptadas às
cervicais, revomendo possíveis excessos de resina composta (Figura 6). E foi
realizada a raspagem e alisamento radicular das raízes. Após esse procedimento, foi
realizada a escarificação das papilas (Figura 7).
Nos dentes 21, 11 e 12, foi realizado apenas a técnica do retalho
posicionado coronalmente, enquanto que nos dentes 22, 23 e 24, além do
reposicionamento, foi associada a técnica do enxerto subepitelial de tecido conjutivo.
O enxerto de tecido conjuntivo foi obtido região palatina, nas áreas compreendidas
entre pré-molares e molares superiores por meio de incisão linear. Foi respeitada uma
distância mínima de 2 mm da margem gengival, a fim de evitar retrações gengivais
em sítios originalmente sem alterações de contorno gengival, além de excluir do
preparo estruturas anatômicas importantes, como o nervo e a artéria palatina (Figura
8).
O enxerto de tecido conjuntivo retirado apresentava
aproximadamente 17mm de comprimento e 7mm de largura (Figura 9) e foi preparado
a partir da remoção do tecido adiposo e conservado em imersão de soro fisiológico
até ser adapatado no leito receptor (Figura 10) por meio de sutura com fio reabsorvível
Vicryl 4.0. (Figura 11). Após a remoção do tecido conjuntivo, a incisão da área doadora
foi reposicionada e coaptada às margens com sutura simples. Em seguida, o retalho
foi reposicionado coronalmente e estabilizado por suturas simples nas papilas com fio
de Nylon 4.0 (Figura 12).
Após o procedimento cirúrgico, o paciente recebeu instruções sobre
cuidados pós-operatórios (higienização do local) e prescrição do antibiótico –
Amoxicilina 500 mg – a cada 8 horas por sete dias e analgésico – paracetamol 750
mg – em caso de dor, além de bochechos com Clorexedina 0,12% para controle do
biofilme dental, por 1 minuto, duas vezes ao dia, por sete dias.
As suturas do palato foram removidas após sete dias e as suturas da
25
área receptora foram removidas após 15 dias (Figuras 15 e 16) para melhor controle
da estabilização do retalho e enxerto. Esse tempo de remoção foi possibilitado, pois
as suturas nesta região foram realizadas com Nylon e Vicryl, fios que absorvem menos
biofilme dental.
O paciente foi acompanhado semanalmente até completar o primeiro
mês (Figuras 17 e 18). E após o primeiro mês, o paciente será acompanhado de três
em três meses até completar seis meses.
O tratamento das recessões gengivais associadas às LCNC no arco
inferior será realizado posteriormente a finalização do tratamento no arco superior, de
modo a contemplar totalmente a queixa do paciente.
26
Figura 1: Aspecto inicial.
Figura 2: Vista aproximada, evidenciando as características das lesões cervicais não
cariosas.
27
Figura 3: Aspecto da arcada superior após a etapa restauradora.
Figura 4: Retalho de espessura parcial sem englobar as papilas interdentais.
28
Figura 5: Descolamento do retalho.
Figura 6: Acabamento e polimento das restaurações.
29
Figura 7: Escarificação das papilas.
Figura 8: Área doadora de tecido conjuntivo.
30
Figura 9: Enxerto de tecido conjuntivo.
Figura 10: Adaptação do enxerto na região dos dentes 22, 23 e 24.
31
Figura 11: Sutura do enxerto com fio reabsorvível.
Figura 12: Reposicionamento coronal do retalho.
32
Figura 13: Aspecto final do sorriso no momento da cirurgia.
Figura 14: Aspecto do sorriso após 7 dias.
33
Figura 15: Remoção das suturas após 15 dias, vista frontal.
Figura 16: Remoção das suturas após 15 dias, vista lateral.
34
Figura 17: Aspecto do sorriso após 1 mês, vista frontal
Figura 18: Aspecto do sorriso após 1 mês, vista lateral
35
4 DISCUSSÃO
O paciente, cujo caso foi descrito neste trabalho, apresentava lesões
cervicais não cariosas caracterizadas por apresentar margens definidas, grande
profundidade, ângulos agudos, formato de cunha e que se extendiam da coroa
dentária para a superfície radicular, o que de acordo com Hoeppner et al. (2007)
as qualificam como decorrentes de abfração e abrasão, fato também confirmado
pelo paciente durante a anamnese. Durante a anamese, o paciente também
relatou realizar escovação traumática com escova dental de cerdas duras, hábito
deletério que é fator etiológico para as lesões apresentadas pelo paciente
(HOEPPNER et al., 2007), além de apresentar inteferências oclusais, fator que
também é considerado etiologia das LCNC e RG.
Para obtenção de sucesso no tratamento de lesões cervicais não cariosas
associadas à recessão gengival é de extrema importância que o início dos
procedimentos consista em eliminação dos fatores etiológicos (SANTAMARIA et
al., 2007; SANTAMARIA et al., 2013). No presente caso clínico, o paciente
recebeu instruções de higiene bucal e foi submetido à terapia oclusal com o
objetivo de eliminar as causas da abrasão e abfração. Adicionalmente, está
sendo reabilitado proteticamente na região posterior a fim de não sobrecarregar
a região anterior na mastigação. A adesão do paciente em realizar escovação
atraumática com a técnica adequada, manter boa saúde periodontal e, na etapa
após a cirurgia, manter bom padrão de higiene bucal e seguir as orientações pós
cirúrgicas adequadamente, foi determinante para a boa evolução do tratamento.
Santamaria et al. (2007) consideram que, na presença de lesões cervicais
não cariosas de até 1,5 mm de profundidade, não é necessário restaurar. No
caso clínico exposto as lesões cervicais apresentavam-se com profundidade
maior que 2,0 mm, por isso optou-se por realizar as restaurações antes do ato
cirúrgico. Além disso, as LCNC envolviam tanto a coroa dentária como a
superfície radicular. O material de escolha para restaurar as LCNC foi a resina
composta.
A resina composta apresenta fatores que determinam sua
biocompatibilidade com o tecido periodontal, como a estrutura final da superfície
da restauração. Sua textura após o acabamento e polimento promove baixa
aderência do biofilme dental e mínima inflamação dos tecidos moles (LUCCHESI
36
et al., 2007; SANTOS et al., 2007). Em concordância com a literatura, a
restauração com resina de fato proporcinou boa lisura e acabamento, não
interferindo negativamente no recobrimento radicular e não promovendo a
retenção de biofilme.
Pesquisadores são unânimes ao dizer que o uso do enxerto de tecido
conjuntivo associado ao retalho reposicionado coronalmente provê bons
resultados, estáveis e previsíveis, sendo essa associação de técnicas
considerada “padrão ouro” para o tratamento de recessões gengivais classe I e
II de Miller associadas a lesões cervicais não cariosas (ZUCCHELLI et al., 2006;
SANTAMARIA et al., 2007; CAIRO et al., 2008; CHAMBRONE et al., 2008;
SANTAMARIA et al. 2009; PINI-PRATO et al., 2010; SANTAMARIA et al., 2011;
MCGUIRE et al., 2012).
No presente estudo, devido se tratar de uma área extensa a ser reabilitada
fez-se a opção de posicionar o enxerto epitelial de tecido conjuntivo na região
dos dentes 22, 23 e 24. Essa escolha foi feita baseada no fato de que a região
de caninos superiores apresenta uma bossa radicular mais proeminente, o que
poderia dificultar o recobrimento radicular no caso da não utilização do enxerto
nessa região.
Este estudo apresentou resultados satisfatórios de recobrimento radicular
após um mês e melhora da estética utilizando enxerto de tecido conjuntivo
associado ao retalho posicionado coronalmente, em concordância com diversos
achados clínicos publicados na literatura (SANTAMARIA et al., 2009; PINI-
PRATO et al., 2010; ZUCCHELLI et al., 2011; MCGUIRE et al., 2012). O paciente
se mostrou satisfeito com os resultados obtidos e muito colaborativo durante todo
o tratamento, o que fez diferença tanto na cicatrização satisfatória como no pós-
operatório tranquilo e sem intercorrências. A colaboração e adesão do paciente
provavelmente também fará diferença na manutenção dos resultados obtidos e
estabilização das margens gengivais.
O paciente continuará sendo acompanhado ao longo dos seis meses pós-
operatórios para controle do biofilme dental e da cicatrização.
37
5 CONCLUSÃO
A combinação de terapia restauradora e cirúrgica com a técnica do retalho
posicionado coronalmente associada ao uso de enxerto de tecido conjuntivo
demonstrou resultados satisfatórios no tratamento das LCNC associadas às RG. A
técnica cirúrgica escolhida foi eficiente para o recobrimento radicular das recessões
gengivais Classe I de Miller associada a lesões cervicais não cariosas, apresentando
resultados concordantes com a literatura existente.
38
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